KUESIONER KELUARGA

A. Data Demografi
1. Kepala keluarga
a. Nama KK :.............................
b. Alamat :.............................

2. Susunan anggota keluarga

Pendidika Jenis
No Umu Pekerjaa Imunisas
Nama JK Status Agama n Pendapatan askes Ket
. r n i
Terakhir
 B. Pemanfaatan kesehatan umum
1. Pelayanan Kesehatan Sarana kesehatan yang paling dekat.
a. Puskesmas b. praktek dokter c. balai pengobatan atau poliklinik d. rumah sakit e.
lain-lain.
2. Jaraknya berapa menit/jam ?
a. 20 menit b. 30 menit c. 40 menit d. 1 jam
3. Tempat berobat keluarga
a. Puskesmas b. Rumah sakit c. Dokter praktik d. Bidan/perawat e. Balai
pengobatan/poliklinik
4. Kebiasaan sebelum berobat
a. Beli obat bebas b. Jamu c. Tidak ada d. lain-lainnya
5. Penyakit yang sering di derita dalam 6 bulan terakhir
a. Batuk pilek b. Asma c. TBC d. Thypoid e. Asam urat f. Hipertensi
g. dan lain lain................................ (diisi) h. Tidak ada

C. Keamanan dan Transportasi

1. Bagaimana keamanan dilingkungan anda
a. Aman b. tidak aman
2. Kejadian kriminal yang pernah terjadi dilingkungan anda
a. Pencurian b. Penculikan c. Pembegalan d. Tidak pernah terjadi e. Dan lain-lain
(diisi)..........................
3. Sistem keamanan yang dipakai di lingkungan anda
a. Hansip b. Ronda c. Preman desa d. Tidak ada d. Dan lain-lain (diisi) ............................
4. Penanganan konflik antar penduduk
a. Musyawarah antar penduduk b. Diselesaikan di kantor polisi c. Dibiarkan saja d. Dll
(diisi)............................
5. Alat transportasi yang digunakan
a. Angkutan umum b. Kendaraan sendiri
6. Situasi jalan
a. Berlubang b. Aspal c. Tanah
7. Akses transportasi ke sarana pelayanan kesehatan
a. Dekat / mudah b. Jauh

D. Politik dan Pemerintahan

1. Organisasi yang menangani masalah kesehatan di lingkungan anda
a. Perawat b. Bidan c. Kader d. Dll (diisi) .
2. Apakah pelayanan kesehatan (posyandu, posbindu) dilingkungan anda sudah berjalan
setiap bulannya
a. Sudah berjalan b. Belum berjalan
3. Apakah lurah di lingkungan anda ikut berperan dalam pelayanan kesehatan
a. Iya b. Tidak
b. Sumber power dilingkungan anda
a. Tokoh masyarakat b. Tokoh agama
c. Dimana tempat berkumpul saat posyandu dan posbindu diadakan
a. Rumah warga b. Rumah Bidan c. Dll (diisi) .
E. Komunikasi
1. Darimana keluarga mendapatkan sumber informasi tentang kesehatan
a. TV b. Koran/majalah c. Radio d. Papan pengumuman desa e. Mulut ke mulut
2. Bahasa yang biasa digunakan dalam berkomunikasi antar warga
a. Bahasa jawa b. Bahasa indonesia c. Dll (diisi) ...............
3. Apakah dilingkungan anda ada pertemuan warga
a. Ada b. Tidak
4. Jika ada, jenis pertemuan
a. Arisan bapak-bapak b. Arisan ibu-ibu c. Pengajian d. Dll (diisi) ...............
5. Alat komunikasi yang dipergunakan untuk memberi informasi antar warga
a. Toa b. HP c. Mulut ke mulut d. Dll (diisi) ...............
6. Pendidikan kesehatan yang pernah dilakukan dilingkungan anda
a. KB b. Diare c. Darah tinggi d. DBD (kebersihan bak mandi) e. Dll (diisi) ...............

F. Pendidikan
1. Jenjang pendidikan terakhir keluarga anda
a. SD / MI b. SMP / MTS c. SMA / MA d. Perguruan tinggi e. Tidak tamat sekolah
2. Sarana pendidikan yang tersedia dilingkungan anda
a. SD, SMP / MTS, SMA / MA b. Perguruan tinggi c. Bukan salah satu dari diatas,
sebutkan .........
3. Bagaimana akses jalan untuk menuju ke sekolah
a. Dekat / mudah b. Jauh

G. Rekreasi
1. Persepsi masyarakat tentang rekreasi .............................................................
2. Tempat rekreasi yang tersedia disekitar anda
a. Wisata kuliner b. Wisata jalan-jalan c. Wisata hiburan d. Dll (diisi) ...............

3. Jenis rekreasi yang biasa dilakukan oleh keluarga

a. Nonton TV b. Jalan-jalan c. Dll (diisi) ...............
4. Keterjangkauan sarana rekreasi
a. Dekat / mudah b. Jauh
b. Sarana bermain anak - anak dilingkungan anda
Taman bermain Halaman rumah Jalanan Dll (diisi) ...............

Diisi bagi keluarga baru :

1. Ketersedian pelayanan KB di tingkat desa/kelurahan
a. Ya b. Tidak
2. Pernah mengikuti program promosi KB
a. Ya b. Tidak
3. Jika Ya, diberikan oleh siapa ?
 a. Tenaga kesehatan b. Pemuka agama
4. Pendidikan kesehatan yang pernah diikuti
a. Kesehatan reproduksi b. KB
5. Apakah anda sudah mendapat suntikan TT?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya, berapa kali ?
a. 1 kali
b. 2 kali
7. Bila belum atau tidak mendapatkan TT, alasannya?
a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberikan
c. Tidak tahu manfaatnya
d. Takut efek samping
Lain-lain, sebutkan.......................

Diisi bagi keluarga dengan ibu hamil :

1. Ketersediaan pelayanan kesehatan puskesmas berkualitas
a. Ya b. tidak
2. Fasilitas apa saja yang tersedia di puskesmas untuk melakukan persalinan
a. Rumah tunggu kelahiran
b. Ambulan
c. Lain-lain (diisi)...............
3. Jenis pelayanan yang tersedia dipuskesmas
a. ANC b. Senam bumil
4. Apakah pernah mendapatkan promosi oleh tenaga kesehatan atau kader PKK tentang
persalinan di fasilitas kesehatan
a. Ya b. Tidak
5. berapa umur kehamilannya ibu
a. Trimester I (0-3bln)
b. Trimester II (4-6bln)
c. Trimester III (7-9bln)
6. Kehamilan keberapa ?
a. Kehamilan 1
b. Kehamilan ke 2
c. Kehamilan ke 3
d. Kehamilan lebih dari 3
7. Usia ibu hamil saat ini ?
a. Kurang dari 20 tahun
b. 20-35 Tahun
c. Lebih dari 35 tahun
8. Tempat periksa kehamilan ?
a. Puskesmas
b. Bidan
c. Dokter
d. Rumah sakit
 e. Posyandu
f. Dukun
9. Frekuensi periksa kehamilan ?
a. Tidak pernah
b. 0-3 bulan
c. 4-6 bulan
d. 7-9 bulan
10. Apakah ada penyakit penyerta yang diderita ibu hamil ?
a. Hipertensi
b. Anemia
c. DM
d. Lain-lain.
11. Apakah ibu pernah keguguran ?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali mengalami keguguran?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. >3 kali
Jika pernah, anak keberapa ? Sebutkan.......
12. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, pada kehamilan keberapa ?
a. 0-3 bulan
b. 4-7 bulan
c. 7-9 bulan
Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu cara/manfaatnya
b. Tidak sempat
c. Takut akibat senam hamil
13. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak tahu caranya
c. Tidak perlu
d. Tidak sempat
e. Lain-lain, sebutkan.................
14. Apakah ibu memiliki catatan kesehatan selama kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
 Kapan ibu memulai perawatan payudara ?
a. Usia kehamilan 0-3 bulan
b. Usia kehamilan 4-6 bulan
c. Usia kehamilan 7-9 bulan
16. Apakah ibu sudah mengetahui tentang persiapan kelahiran ?
A. Ya b. Tidak
Jika ya: bagaimana caranya...............................................
17. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda persalinan?
a. Ya b.tidak
Jika ya, bagaimana ciri-cirinya.........................
18. Apakah ibu mengetahui bahaya persalinan?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan..................................................

Diisi bagi keluarga dengan anak bayi :

1. Apakah ibu melakukan kunjungan ke Posyandu ?
a. Ya b. Tidak
Jika tidak, alasannya ?
a. Kunjungannya ke PUSKESMAS b. Ke RS c. Ke dokter
d. Ke perawat e. Tidak dilakukan
2. Hasil penimbangan bayi di KMS
a. Hijau b. Di atas hijau kuning c. Di bawah titik-titik
d.Di bawah merah
3. Bulan terakhir panjang badan bayi anda (diisi) .................................................
4. Berapa lingkar lengan bayi anda (diisi) ...........................................................
5. Berapa lingkar lengan bayi anda (diisi) ...........................................................
6. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya b. Tidak
Jika tidak, alasannya ?
a. Hilang b. Merasa tidak perlu c. Tidak di beri petugas
d. Lain-lain, sebutkan...................................
7. Apakah ibu dapat membaca KMS ?
 a. Ya b. Tidak

8. Apakah ibu mengetahui tentang manfaat asi ekslusif?

a. ya b.tidak
9. Apakah ibu akan memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan ?
a. ya b. tidak

10. Ketersediaan pelayanan imunisasi dasar

a. Ya b. tidak
11. Tersedianya promosi tentang imunisasi dasar
a. Ya b. Tidak
12. Jika Ya, dilakukan oleh siapa
a. Tenaga kesehatan b. Kader kesehatan c. Pemuka agama d.kader PKK
13. Apakah pernah menguikuti kampanye nasional imunisasi lengkap
a. Ya b.tidak
14. Ketersediaan konseling ASI di puskesmas
a. Ya b.tidak
15. Ketersediaan ruang menyusui di puskesmas
a. Ya b. Tidak
16. Apakah bayi mendapatkan Vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak diberikan b. Belum cukup umur c. Tidak tahu manfaatnya
18. Imunisasi apa yang sudah di dapatkan oleh bayi? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. BCG b. DPT I c. DPT II d. DPT III e. Polio I d. Polio II e. Polio III
f. Polio IV g. Hepatitis I h. Hepatitis II i. Campak
19. Apa penyakit yang di derita oleh bayi pernah bayi alami? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Diare c. Tipus d. DBD e. Kejang deman
f. Gizi buruk g. Tidak bermasalah h. Lain-lain, sebutkan..
20. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
a. Dibiarkan b. Dirawat sendiri c. Dibawa ke petugas kesehatan
d. Lain-lain sebutkan...................................................
Diisi oleh keluarga dengan anak balita :
1. Ketersediaan posyandu balita
a. Ya b. Tidak
2. Ketersediaan supervisidan bimbingan yang teratur dari puskesmas ke posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Ketersediaan pemantauan pertumbuhan murdplay group dan taman kanak-kanak
a. Ya b. Tidak
4. Pernah mengikuti promosi pemantauan pertumbuhan balita
a. Ya b. Tidak
Jika Ya oleh siapa..............

Diisi bagi keluarga yang mempunyai anak pra sekolah (5-6th )

1. Apakah dirumah anda ada anak usia pra sekolah ...
a. 1 Orang b. 2 Orang c. 3 Orang
d. Lebih dari 3 orang ...........disebutkan
2. Berapa berat badan anak anda ........
3. Berapa tinggi badan anak anda .........
4. Apakah saat sekolah anda membawakan bekal sekolah
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak anda pernah mengalami sakit gigi
a. Pernah b. Tidak pernah
6. Berapa kali anak anda gosok gigi dalam sehari
a. 1 Kali b. 2 kali c. 3 kali d. tidak pernah
7. bagaimana kondisi gigi anak saat ini
a. Berlubang dan hitam b. gusi bengkak dan berdarah c. sariawan
d. bersih dan sehat
8. apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
a. Ya b. Tidak
9. Makanan ringan apa yang sering dibeli saat jam istirahat
a. Gorengan b. Chiki c. Gula-gula d. Mie
e. dll (diisi)..
10. Apa penyakit yang pernah diderita oleh anak anda? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Diare c. Tipus d. DBD e. Kejang deman
f. Gizi buruk g. Tidak bermasalah
11. Apakah anak pernah mendapatkan bullying ?
a. Pernah b. Tidak Jika Pernah, Sebutkan................................................
12. Apakah di sekolah ada kantin sehat sekolah ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anak di biasakan jajan tertutup?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah anak sudah tau tentang kadaluwarsa pada label makanan ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah orang tua sudah mengetahui komposisi makanan yang dimakan anak?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah anak sudah di ijinkan menggunakan Gadget?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Apakah orang tua mengetahui apa saja yang diakses anak?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah anak menyukai chanel Tv?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Chanel apa saja yang biasa di tonton anak ? sebutkan.........................
18. Bagaimana kegiatan anak dirumah ?
a. Menonton b. Bermain c. Belajar d. Lain-lain.......................
1. Apakah ada keluhan batuk lama (lebih dari 2 bulan)
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apakah sudah diperiksakan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga sudah mengenal tanda tanda TB paru ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga Tahu tentang etika batuk ?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan Caranya..
4. Apakah keluarga pernah ada yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan atau lebih,
bagaimana cara pengobatan, apakah ada pengawas minum obat?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan
5. Apakah selama minum obat ada perubahan berat badan dan batuk ?
a. Ya b. Tidak
6. Darimana keluarga mendapatkan obat itu
a. Puskesmas b. Balai pengobatan c. Rumah Sakit
7. Apakah selesai minum obat keluarga melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

Diisi bagi keluarga yang mempunyai anak usia sekolah (7-13th )

1. Apakah dirumah anda ada anak usia sekolah ...
a. 1 Orang b. 2 Orang c. 3 Orang
d. Lebih dari 3 orang...........disebutkan
2. Berapa berat badan anak anda .........
3. Berapa tinggi badan anak anda .........
4. Apa penyakit yang pernah diderita oleh anak anda? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Diare c. Tipus d. DBD e. Kejang deman
f. Gizi buruk g. Tidak bermasalah
5. Apakah anak anda pernah mengalami sakit gigi
a. Pernah b. Tidak pernah
6. Berapa kali anak anda gosok gigi dalam sehari
a. 1kali b. 2 kali c. 3 kali d. tidak pernah
7. bagaimana kondisi gigi anak saat ini
a. berlubang dan hitam b. gusi bengkak dan berdarah c. sariawan
d. bersih dan sehat
8. apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
a. Ya b. Tidak
9. Makanan ringan apa yang sering dibeli saat jam istirahat
a. Gorengan b. Chiki c. Gula-gula d. Mie
d. dll (diisi)..
19. Apakah anak sudah di ijinkan menggunakan Gadget?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Apakah orang tua mengetahui apa saja yang diakses anak?
a. Ya b. Tidak
10. Aktifitas apa yang anda sering lakukan
a. Main HP b. Belajar c. Mengaji d. Bermain
e. dll (diisi)..
11. Berapa kali anak anda berolahraga dalam seminggu
a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak pernah
d. dll (diisi)..
12. Jenis olahraga yang biasa dilakukan
a. Bersepeda b. Lompat tali c. Lari d. Tidak pernah
e. dll (diisi)..
20. Apakah anak menyukai chanel Tv?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Chanel apa saja yang biasa di tonton anak ? sebutkan.........................
21. Bagaimana kegiatan anak dirumah ?
a. Menonton b. Bermain c. Belajar d. Lain-lain.......................

22. Apakah anak pernah mendapatkan bullying ?

a. Pernah b. Tidak Jika Pernah, Sebutkan................................................
23. Apakah di sekolah ada kantin sehat sekolah ?
a. Ya b. Tidak
 24. Apakah anak di biasakan jajan tertutup?
a. Ya b. Tidak
25. Apakah anak sudah tau tentang kadaluwarsa pada label makanan ?
a. Ya b. Tidak
26. Apakah orang tua sudah mengetahui komposisi makanan yang dimakan anak?
a. Ya b. Tidak
27. Apakah ada keluhan batuk lama (lebih dari 2 bulan)
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apakah sudah diperiksakan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah keluarga sudah mengenal tanda tanda TB paru ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga Tahu tentang etika batuk ?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan Caranya..
10. Apakah keluarga pernah ada yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan atau lebih,
bagaimana cara pengobatan, apakah ada pengawas minum obat?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan
11. Apakah selama minum obat ada perubahan berat badan dan batuk ?
a. Ya b. Tidak
12. Darimana keluarga mendapatkan obat itu
a. Puskesmas b. Balai pengobatan c. Rumah Sakit
13. Apakah selesai minum obat keluarga melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

Diisi bagi keluarga yang mempunyai remaja

1. Terdapat remaja perokok dalam keluarga

a. Ya b. Tidak
Jika Ya aktif atau pasif.....
2. Apakah remaja dalam keluarga pernah melakukan kenakalan remaja
a. Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan.....
3. Ketersediaan pelayanan konseling berhenti merokok di puskesmas dan Rumah sakt
a. Ya b. Tidak
4. Penggunaan waktu luang
b. Musik/TV b. Olahraga
c. Rekreasi d. Keagamaan
e. Lain-lain..............................
5. Kebiasaan buruk remaja
a. Merokok b. Alkohol
c. Narkoba d. Penggunaan alat kontrasepsi
e. Seks bebas f. Tidak ada
6. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a.Ya b. Tidak
7. Apakah remaja mengetahui fungsi reproduksi?
 a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, dari mana?
a. Sekolah b. Majalah c. Televisi d. Orang tua
9. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya b. Tidak
10. Perlukah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Perlu b. Tidak perlu
Jika perlu apa alasannya?
a. Terhindar dari PMS
b. tidak melakukan hal-hal yang menyebabkan PMS
lain-lain (sebutkan)...........................
11. Apakah remaja aktif mengikuti kegiatan di masyarakat?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, jenis kegiatan apa?
a. Karang taruna b. Remaja masjid
c. Lain-lain, sebutkan ..............
12. Untuk remaja putri apakah sudah datang bulan (menstruasi)
a. Sudah b. Belum
13. Apakah saat menstruasi anda mengalami nyeri yang hebat (disminore)
a. Ya b.Tidak
14. Bagaimana anda mengetahui cara penanganan saat nyeri hebat (disminore)
Beli obat diwarung
Minum kunir asem
Didiamkan saja
15. Apa penyakit yang pernah derita oleh remaja? (jawaban boleh lebih dari satu)
Magh b. ISPA (batuk pilek)
c. Tipus d. DBD e. HIV
f. Tidak bermasalah
16. Apakah remaja tahu tentang program kesehatan remaja yang ada di puskesmas ? jika Iya,
sebutkan program apa saja yang diketahui
a. iya b. tidak
17. apakah remaja mengikuti kegiatan remaja di luar desa ? jika iya, sebutkan kegiatan apa yang
diikuti.
a. iya b. tidak
18. apakah di dalam keluarga mendekatkan sisi spiritual dalam pendidikan anak, jika iya/tidak,
jelaskan
a. iya b. tidak
19. apakah ada waktu keluarga berkumpul ?
a. ya b. tidak
kapan ?
kegiatan apa ?
20. kepada siapa biasanya remaja menceritakan masalahnya ?
a. ayah b. ibu c. saudara
 d. kelurga e. sahabat
f. lain-lain, sebutkan
21. apakah ada keluhan batuk lama >2 bulan ?
a. iya b. tidak
apakah sudah diperiksakan ?
a. Iya b. tidak
22. Apakah keluarga sudah mengenal tanda-tanda TB paru ?
a. Iya b. tidak
23. Apakah keluarga tahu tentang etika batuk
b. Iya b. tidak
jika iya, sebutkan !
24. Apakah pernah ada anggota keluarga yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan/lebih ?
c. Iya b. tidak
Bagaimana cara pengobatannya ? sebutkan !
Apakah ada pengawasan minum obat ?
25. Darimana keluarga mendapatkan obat itu?
d. Puskesmas b. rumah sakit
c. lain-lain, sebutkan !
26. apakah selesai berobat keluarga memeriksa kembali ke puskesmas?
a. iya b. tidak

DI isi oleh keluarga dengan usia Dewasa (21-59th)

1. Berapakah jumlah anggota keluarga anda yang berusia 20 59 tahun?
a. < 3 orang b. > 3 orang
2. Apakah anda atau keluarga anda ada yang pernah dirawat di rumah sakit?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda pernah mendapat pendidikan kesehatan atau informasi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
4. Apabila anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit, apa yang dilakukan?
a. Di bawa ke dokter/ klinik
b. Dibelikan obat di toko c. Lain-lain
5. Apa penyakit yang pernah derita oleh dewasa ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Gula b. ISPA (batuk pilek) c. Hipertensi (darah tinggi) d. Rematik e. Asama Urat
f. HIV g. TBC (batuk >2 minggu) h. Tidak bermasalah
6. Apa pekerjaan anda
a. PNS b. Buruh c. Petani d. Wiraswasta e. Tidak berkerja
7. Apakah anda mempunyai perilaku hidup yang tidak sehat ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa perilakunya?
a. Merokok b. Jarang mandi c. Minum minuman keras d. Lain-lain, sebutkan !
9. Apakah anda mengikuti kegiatan di masyarakat ?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, apa kegiatannya ?
 a. Pengajian b. Arisan c. Olah raga d. Wirausaha e. Posyandu lansia f. Lain-lain,
sebutkan....
Jika tidak, apa alasannya ?
a. Alasan kesehatan (sakit) b. Tidak tau manfaatnya c. Lain-lain, sebutkan..................
10. Apakah ada waktu berkumpul dengan keluarga ?
a. Ya b. tidak c. dalam acara apa.
11. Apakah ada keluhan batuk selama > 2 bulan?
a. Ya b. tidak
12. Jika iya, apakah sudah dipriksakan. ?
a. Ya. b. tidak
13. Apakah keluaga mengenal tanda-tanda TB paru?
a. Ya b. tidak
14. Apakah keluarga tahu tentang etika batuk ?
a. Ya b. tidak
Jika iya sebutkan !
15. Apakah pernah ada keluarga yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan atau lebih ?
a. Ya b. tidak
Jika iya bagaimana cara pengobatannya ?
16. apakah ada pengawasan minum obat ?
a. ya b. tidak
17. apakah selama minum obat adakah perubahan dan batuk?
a. Ya b. tidak
18. Darimanakah keluarga mendapatkan obat itu ?
a. Warung b. apotik c. lain-lain sebutkan !
19. Apakah selesai berobat keluarga memeriksakan kembali ke pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. tidak

di isi oleh keluarga dengan penyakit penyerta

TUBERCULOSIS
1. Ketersediaan pelayanan pengobatan TB paru di puskesmas atau rumah sakit
a. Ya b. Tidak
2.
3. sdfsdf