Pendekatan didning orbita (permukaan periosteal interna)

Underdahl et al. Menggunakan pendekatan dinding orbita ( yang memerlukan keahlian tambahan dari
dokter bedah mata) melalui insisi pada fornix- dasar transkonjungtiva, diseksi sepanjang permukaan
periosteal ( dan bukan di subperiosteal space) sampai apeks orbita. Dikarenakan pembengkakan dari
muskulus dimana berdekatan dengan periosteum di rongga orbita posterior, sehingga menjadi
prosedur ini lebih mudah dilakukan. Dilakukan pemotongan pinggir anterior muskulus yang telah
diidentifikasi, bebaskan dari jaringan lemak dan skar dan dilakukan penjahitan dengan teknik double-
arm suture dengan benang nonabsorbable di sepanjang muskulus. Klem mosquito dengan ujung
tertutup kemudian dimasukan melalui insisi di konjungtiva menyusuri jaringan lemak medial orbita
menuju peripheral surgical space, dan jahitan dijepit. Kemudian klem ditarik dan benang jahitan
dibawa (dilekatkan ke ujung muskulus) ke peribulbar space. Ujung muskulus didorong ke anterior
sejauh mungkin, tanpa menyebabkan restriksi pada saat mata rotasi pada lapangan pandang yang
berlawanan., dan jahit ke sklera. 7/7 (100%) muskulus rektus (5 medial, 1 lateral, 1 inferior sukses
direcovary. 5/7 (71%) pernah mengalami kegagalan setelah dilakukan prosedur tindakan standar
transkonjungtiva.
Saat seorang asisten dokter bedah dibutuhkan, pendekatan melalui dinding orbita melalui permukaan
periosteal lebih baik dibandingkan subperiosteal dari segi perbaikan, kemungkinan terhindar dari
terbentuknya skar di sepanjang pinggiran medial orbita dilakukan modifikasi Lynch insisi, dapat juga
digunakan untuk transeksi mukulus rektus dan kebanyak operator lebih menyukai ini.
Pineles et al. Sebelumnya melaporkan fungsi transeksi dan avulsi muskulus rektus, yang melakukan
prosedur dengan pendekatan orbiotomi n=anterior pada 11 pasien. Didapatkan perubahan yang
signifikan dengan duction (>2 U) pada pergerakan muskulus (P=0,002) dan 6/11 (55%) pasien
mencapai single binocular vision pada primary position. Yang menarik, sebagian besar pasien setelah
operasi perbaikan muskulus dalam beberapa bulan setelah injuri dan sukses single bonocular vision
recovary.
Ketika dibandingkan dengan pengurangan diplopia pada di primary position atau hanya perbaikan
ductions, lapangan pandang binocular single vision (BSV) (diplopia free field) dianggap indikasi yang
lebih baik untuk pasien mendapatkan kebutuhan pengelihatan mereka sendiri. Namun, pengukuran
lapangan BSV tidak diuji secara rutin pada klinik penulis, dan mereka tidak memiliki data untuk
menganalisis perubahan pada parameter ini yang dikaitkan dengan mendapatkan kembali muskulus
rektus. Meskipun demikian, mereka melaporkan bahwa hasil yang didapatkan sejalan dengan sejarah
penelitian dimana muskulus tidak didapatkan kembali dan dilakukan transposisi. Pada penelitian yang
lebih besar mengenai disinsersi muskulus traumatik 17/25 (68%) pasien memiliki kepuasan dan
memiliki lapangan BSV yang fungsional. Muskulus yang didapatkan kembali melalui pendekatan
standar anterior pada 12/17 (71%) pasien. 5/17 (29%) pasien membutuhkan prosedur transposisi, yang
menghasilkan lapangan BSV yang fungsional pada kelima pasien. 8/25 (32%) mendapatkan hasil
yang kurang memuaskan, terkait dengan keterlibatan muskulus rektus yang berdekatan dan atau
jaringan scar yang ekstensif. 1/8 (13%) pasien mendapatkan prosedur transposisi. Pendekatan medial
orbitotomi, yang pertama kali dilaporkan pada seorang pasien di tahun 1997, tidak digunakan pada
pasien lain di penelitian tersebut, yang mana termasuk pasien hingga bulan Desember tahun tersebut.

Pineles et al menyarankan bahwa memberikan ketersediaan operator operasi orbital untuk membantu
dengan pendekatan anterior orbitotomy untuk mendapatkan kembali muskulus rektus, merupakan
kesempatan yang beralasan untuk mendapatkan recovery dari muskulus agar kemungkinan untuk
pelebaran lapangan BSV terkait dengan kontraktilitas aktif muskulus. Pendekatan kembali juga dapat
mengurangi risiko iskemia pada bagian anterior setelah operasi transposisi, yang mana akan
memberikan dampak pada pembuluh darah siliar anterior di kedua muskulus rectus. Hal ini
direkomendasikan untuk mencoba mendekatkan kembali muskulus jika tampak kontraktilitas pada
dinamik MRI, dan apabila ujung proksimal muskulus rektus lebih panjang dari 20 mm.

Transnasal endoscopic retrieval

Pengembalian bagian proksimal MRM yang disinsersi melalui transnasal endoscopic mungkin untuk
dilakukan. Prosedur ini dilakukan dengan kombinasi bedah mata dengan tht dan lebih sulit
dibandingkan pendekatan intervensi terhadap dinding orbita sepanjang permukaan periosteal tersebut.
Transposition of extraocular muscle
Dimana secara teknik lebih mudah dan lebih dapat diprediksi dibanding operasi pemulihan
EOM hampir diseluruh kasus, prosedur transposisi EOM bagi sebagian dianggap lebih inferior
dibandingkan recovery/repair otot secara langsung dikarenakan prosedur ini memampu menyatukan
dengan area yang relatif kecil, sehingga memperlihatkan area terbatas dari BSV. Hanya dengan
recovery dan atau repair yang berhasil pada trauma, fungsional EOM dan prevensi yang berhasil atau
pelepasan scar yang restiriktif dapat memperlihatkan restorasi yang maksimal pada pergerakan normal
oculi dengan eliminasi diplopia dan maksimal lapangan BSV.
Merupakan suatu hal jarang yang disarankan untuk melakukan prosedur transposisi pada saat
terjadi akut injury dan diasumsikan kehilangan EOM.
Bagaimanapun, apabila transceted EOM tidak dapat ditemukan, maka lakukan recover atau
repair saat kapanpun, lalu dilakukan alternatif ducting forces melalui transposisi baik insersi muskulus
rectus atau obliq ke posisi baru. Dibandingkan dengan prosedur transposisi full tendon transposisi
lebar menggunakan tambahan suture, menyediakan kekuatan maksimal transposisi dan dapat
memperbaiki lapangan pandang single binocular sekitar 60% dari normal (rata rata 71
dibandingkan rata rata normal 110). Jika vertikal muskulus rectus memerlukan perubahan urutan
terhadap insersi rectus medial, dimana masing masing juga harus resected 5 mm untuk mengurangi
kekenduran dan meningkatkan efek. Bagaimana pun, sebagian pasien dengan strabismus dengan
transeksi musculus rectus akan mengalami kehilangan suppy darah anterior ciliaris. Full tendon width
transposisi dua tambahan rectus muscle akan menghasilkan risiko nyata terjadinya iskemik anterior
segemen, dan hal ini mengatur transposisi tambahan partial rectus muscle atau teknik berhemat
pembuluh darah dapat dipertimbangan.
Nishida et al baru baru ini melaporkan teknik yang mereka lakukan dengan transposisi
vertikal muscle bellies, tanpa memisahkan otot otot atau disinstering ujung distal dari otot dengan
insersinya, yang mana melepaskan arteri cilaris anterior. Pada series yang kecil dengan 9 pasien
dengan keterbatasan abduksi setelah nerves palsy pada nervus ke enam, peningkatan sejajar ( hingga
60 ketika dikombikasi dengan reseksi MRM) and peningkatan lapangan pandang BSV secara
signifikan (30 60). Prosedur yang menjanjikan ini, yang muda dilakukan, dan hanya membutuhkan
sebuah jahitan dari muscle ke sklera butuh evaluasi pada penelitian yang menggunakan pasien yang
lebih banyak dan waktu follow up yang lebih panjang. Peranan transposisi vertikal memerlukan
investigasi.
Untuk keterbatasan transposisi abduksi pada muskulus rectus superior ke spiral Tillaux diatas
muskulus rektus lareal, dikombinasikan dengan resesi MRM yang disesuaikan, menghindari operasi
muskulus rektus inferior dan dengan cara demikian memisahkan dua muskulus IR anterior arteri
siliaris. Follw up jangka panjang pada penelitian dengan jumlah pasien lebih banyak, beserta asesmen
pre dan post operative lapang pandang BSV, akan memberikan ide yang lebih baik untuk indikasi
prosedur.
Transposisi anterior dari muskulus inferior obliq pada hilangnya fungsi muskulus IR sudah
diketahui secara baik. Transposisi dari superior obliq tendon ke ujung nasal dari SR memiliki peranan
ketika fungsi medial dan muskulus rektus vertikal hilang.

Prosedur untuk mengatasi incomitance

Meskipun memuaskan keselarasan penyatuan sentral ataupun dekat sentral dapat didapatkan
dengan operasi recovery muskulus atau operasi transposisi, pada beberapa pasien dengan signifikan
incomitance dengan diplopia menetap pada persisten posisi penting pandangan.
 Lapangan pandang BSV berguna secara khusus untuk menilai efek diplopia pada pasien yang
bekerja dan rekreasi terkait kebutuhan pandangan. Untuk kebutuhan memperbaiki lebih banyak dan
lebih berguna pada lapangan pandang BSV incomitance seringkali ditujukan untuk ditambahkan
prosedur medikal atau operasi seperti terapi parsial prism, jahitan fiksasi posterior (fadenoperation),
Alan Scott menyesusaikan fiksasi posterior dengan prosedur recess-resect, atau operasi pulley.

Prosedur Tether
Apabila recovery tidak memungkinan, dan melibatkan multiple EOM yang menghalangi
transposisi, berbagai prosedur Tether dapat dipertimbangkan.

Restriksi residual
Sebelum intervensi dengan operasi, FDT harus diulang intraoperatif, dan hasilnya
dibandingkan dengan yang diperoleh di kantor dan dengan observasi klinis keterbatasan rotasi okular.
Selama operasi, setelah penyebab restriksi sudah diidentifikasi, dan sebagai contoh eksisi jaringan
fibrous atau kontraksi otot yang sudah dipasangkan kembali ke insersinya, FDT harus diulang. Hal ini
mengkonfirmasi penyebab dan efisiensi operasi dari melepaskan tahanan. Tambahan pada
keterbatasan mekanik yang dihasilkan dari symblepharon atau jaringan scar yang lain harus
dilepaskan secara operatif. Hal ini mungkin membutuhkan Z-plasty konjungtiva, pendekatan melalui
bare sklera dengan cincin conformer, atau konjungtiva, membran mucus atau graft posterior lameral
sebaik jahitan fornix deepening.

Pendekatan spesifik mengenai strabismus setelah operasi sinus

Selama 25 tahun terakhir, pengenalan dari ESS telah secara dramatis meningkat pada terapi
gangguan sinus. Bagaimanapun, beraneka macam komplikasi orbital telah terjadi termasuk kerusakan
nervus optikus dan strabismus. ESS berisiko merusak EOM, terutama ketika prosedur memanjang
hingga ke tengah atau posterior sinus etmoidalis. Dinding tulang antara sinus etmoid dan orbit
normalnya sangat tipis dan sering terkikis pada kronik sinusitis. Dikarenakan dekatnya MRM adalah
risiko dari trauma endoskopik. Tendon superior obliq, yang hanya berjarak beberapa milimeter di atas
MRS, juga dapat rusak. Rentang kerusakan dimulai dari kontusi ringan hingga hampir destruksi total
dari EOM dan dapat menyebabkan strabismus permanen dengan diplopia.
Apabila dinamik MRI memperlihatkan intak namun paresis MRM atau apabila injury MRM
minor, injeksi botolinum toksin pada ipsilaterl LR mungkin dapat mencegan kontraktur sekunder.
Intervensi operatif definitif didasarkan oleh derajat recovery MRM, 6 bulan atau lebih setelah
gangguan awal. Perbaikan segera dari laserasi MRM atau transeksi diindikasikan. Jika bagian yang
rusak MRM luas, namun fungsi proksimal segmen MRM tetap, hal ini mungkin disembuhkan dengan
insisi oribtotomi dan dilengketkan ke globe. Apabila dibutuhkan, penghubung dari fasia temporalis
antara MRM dan globe dapat digunakan. Resesi dari LR pada jahitan yang disesuaikan mungkin
dibutuhkan. Apabila dinamik MRI memperlihatkan segmen yang cukup besar kerusakan MRM dan
ujung proksimal tidak berkontraksi atau lebih pendek dari 20 mm, sparring vessel yang sesuai pada
transposisi rektus vertikal ke MRM mungkin dapat dilakukan lebih cepat dikarenakan perbaikan
spontan dari fungsi otot tidak akan terjadi.
Toksin Botulinum pada ipsilateral LR mungkin bermanfaat. Apabila superior obliq sudah
tenectomized, kesempatan untuk mendapatkan kembali ujung tendon dapat terjadi apabila
didemonstrasikan MRI dynamic, bersama dengan silicone brige. Apabila hal ini tidak memungkinkan,
maka pasien ditatalaksana sebagai superior obliq palsy dengan prosedur weakkening dari antagonis
inferior obliq dan atau operasi muskulus rektus vertikal yang sesuai. Jika terapi pertama beberapa
bulan setelah operasi sinus, scar sekunder mungkin sudah terjadi. Perlengketan sikatrik tersebut
mungkin harus dieksisi saat operasi strabismus.