Estandarizacion Del Soporte Nutricional Especializado SEFH 2009

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Farmacia
HOSPITALARIA
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Farmacia
HOSPITALARIA
JUNTA DE GOBIERNO
SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA
Presidente
D. Jos Luis Poveda Andrs
Vicepresidenta
Da. Mara Rosario Santolaya Perrn
Tesorera Vocal Asturias

Da. Mara Inmaculada Torre Lloveras Da. M Carmen Rosado Mara
Secretaria Vocal Castilla Y Len

Da. Ana Valladolid Walsh Da. M Pilar Gonzlez Prez
Vocal Zona I Vocal Castilla La-Mancha

Da. Reyes Abad Sazatornil Da. Paloma Moya Gmez
Vocal Madrid Vocal Galicia

D. Pilar Gomis Muoz Da. ngeles Freire Fojo
Vocal Andaluca Vocal Catalua

D. Pablo Villanueva Jimnez Da. Elisa Pascula Jimnez
Vocal Canarias Vocal La Rioja

D. Miguel ngel Wood Wood Da. Rebeca Apianiz Apianiz
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D. Roberto Marn Gil Da. Iciar Martnez Lpez
Vocal Valencia Vocal Cantabria

D. Jos Luis Marco Garbayo D. Jorge B. De La Puente Jimnez
Vocal Murcia Vocal Extremadura

D. Jos Mara Alonso Herreros D. Francisco Javier Liso Rubio
Presidentes de Honor
Dr. Felipe Gracia Dorado
Dr. Juan Manuel Reol Tejada
Dr. Manuel Ruiz-Jarabo Ferrn
Dr. Joaqun Bonal De Falgas
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Farmacia
HOSPITALARIA
Sumario
Estandarizacin del soporte nutricional especializado
Grupo de Trabajo de Nutricin
(Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria)
Volumen 33. Extraordinario 1.
Enero 2009
Editorial 1
Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte

nutricional especializado: desarrollo y criterios de evaluacin
Grupo de Nutricin. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria
Relacin de autores 3
Introduccin 5
Proceso 1. Cribado nutricional 7
Proceso 2. Valoracin nutricional 11
Proceso 3. Plan de cuidados nutricionales 23
Proceso 4. Formulacin y elaboracin 36
Proceso 5. Dispensacin 49
Proceso 6. Administracin 51
Proceso 7. Monitorizacin del soporte nutricional especializado 58
Proceso 8. Transicin y finalizacin del tratamiento 64
Proceso 9. Gestin del soporte nutricional 66
Proceso 10. tica 69
Proceso 11. Investigacin 73
Proceso 12. Formacin 75
Proceso 13. Metodologa para la evaluacin de procesos 78
Consenso espaol sobre la preparacin de mezclas nutrientes

parenterales 2008 81
D. Cardona Pera, M. Cervera Peris, M. Fernndez Arvalo, P. Gomis Muoz,
M.J. Martnez Tutor, G. Pieiro Corrales, I. Rodrguez Penn y A. Vzquez Polo,
en representacin del Grupo de Nutricin SENPE-SEFH
Este suplemento ha sido patrocinado por Fresenius Kabi.

Esta publicacin refleja conclusiones, hallazgos y comentarios propios de los
autores y se mencionan estudios clnicos que podran contener indicacio-
nes/posologas/formas de administracin de productos no autorizadas
actualmente en Espaa. Se recuerda que cualquier frmaco mencionado
deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica vigente en Espaa.
00Editorial (1).QXp 16/12/08 15:02 Pgina 1
Editorial
J.L. Poveda Andrs
Presidente de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria.
En el intenso recorrido de la farmacia hospitalaria como especia- cabe duda que este desafo slo se superar si se sigue trabajan-
lidad sanitaria, hay reas de trabajo que siempre se han relacio- do en 3 elementos que parecen bsicos.
nado con las actividades que realiza el farmacutico de hospital, En primer lugar, un mayor nmero de farmacuticos de hospital
entre las cuales el soporte nutricional tiene un lugar destacado. deben considerar la prctica del soporte nutricional como im-
En este marco, el desarrollo del nuevo modelo profesional del prescindible en las actividades clnicas. En esta lnea, debemos
farmacutico de hospital orientado a actividades ms clni- potenciar el nmero de farmacuticos que trabajen en esta rea
cas ha tenido en el soporte nutricional un referente del papel teraputica. Este es un objetivo de la Sociedad Espaola de Far-
que el farmacutico puede y debe ejercer. De hecho, los farma- macuticos de Hospital, la cual, con la constitucin y la conti-
cuticos que participan de forma activa en el soporte nutricional nuacin del grupo de nutricin, ha querido crear una red que
que reciben los pacientes han sido la punta de lanza para el abor- apoye y estimule esta actividad en el mayor nmero de farma-
daje de otras actividades clnicas llevadas a cabo por los farmacuticos hospitalarios.
cuticos en el entorno hospitalario y su mbito de influencia. En segundo lugar, es preciso aumentar nuestras capacitaciones.
Nuestra actividad ha significado un claro compromiso del far- Para este fin, se deber incrementar el grado de formacin conti-
macutico de hospital, para aportar valor aadido a todo el pro- nuada. Este hecho ha sido una constante presente en todo nuestro
ceso que supone el soporte nutricional en el paciente, teniendo colectivo, que cada vez ha asumido ms el reto de la especializa-
en cuenta su desarrollo transversal. As, la seleccin de los pa- cin en esta rea de conocimiento, como lo demuestra el nmero
cientes y del tratamiento nutricional, la validacin, la elabora- de farmacuticos que han podido superar el exigente ttulo que su-
cin, la distribucin y el seguimiento, son actividades en las que pone estar certificado y mantener esta certificacin en Nutrition
encontramos experiencia suficiente del valor que ofrece el far- Support Pharmacy por el Board of Pharmaceutical Specialities.
macutico para mejorar la efectividad y la seguridad del soporte El tercer elemento est relacionado con el desarrollo y la norma-
nutricional que reciben los pacientes. lizacin de prcticas asistenciales. En efecto, el modelo de traba-
Sin embargo, en este largo recorrido hay luces y sombras. En jo debe garantizar resultados ptimos semejantes en los pacien-
efecto, la aplicacin del soporte nutricional por parte del equipo tes. En la medida que estos procedimientos se integran en la
asistencial ha puesto de manifiesto la habilidad del farmacutico prctica de cada farmacutico, los resultados son ms plausibles
para integrarse en los equipos y su espritu de colaboracin. y se aproximan con ms probabilidad a los grados de excelencia
Ahora bien, el marco institucional ha sido muchas veces insensi- en trminos de calidad y riesgo mnimo. En este marco se encua-
ble a este hecho, y apenas se ha considerado, en el marco legal, dra esta obra.
la labor realizada por el farmacutico de hospital. Este hecho, Mi agradecimiento ms sincero a todos los autores, revisores y
alejado de la prctica, es un atavismo que los organismos regula- colaboradores por el extraordinario trabajo realizado. No cabe
dores estn obligados a resolver. duda que este manual de estndares de prctica del farmacutico
Ms all de estos hechos, el farmacutico de hospital quiere, de hospital en el soporte nutricional especializado, desarrollo y
debe y puede corresponsabilizarse del soporte nutricional que criterios de evaluacin, supone la consolidacin de un modelo de
reciben los pacientes. Ms an, debe ser una actividad propia e prctica asistencial en el cual todos debemos buscar nuestra re-
intrnseca de su cartera de servicios en todos los hospitales. No ferencia ms prxima.
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Estndares de prctica del farmacutico de hospital

en el soporte nutricional especializado:
desarrollo y criterios de evaluacin
RELACIN DE AUTORES
Coordinadoras:
M. Victoria Calvo Hernndez
Mariola Sirvent Ochando
AUTORES COLABORADORES
a
M. Victoria Calvo Hernndez M. Victoria Alonso, Beln Bardan, Nuria Barral, David
Mariola Sirvent Ochandob Berlana, Beatriz Bermejo, M. ngeles Bobis, M. Jos Bovaira,
Isabel Caba Porrasc Jos Bravo, M. Dolores Camacho, Pilar Campillos,
Mercedes Cervera Perisd Inmaculada Casas, Cristina Cirujeda, Virginia Collados, Ana
Sonsoles Garca Rodicioe de Juan, Laura Delgado, Mnica Estelrich, Marta Fernndez,
Jess M. Fernndez, Esther Fernndez, Araceli Fernndez-
Elena Gmez lvarezf
Corada, M. Jess Fernndez-Trigales, Eduardo Ford, Carmen
Pilar Gomis Muozg
Fraile, Jos Gantes, Elvira Gea, M. Victoria Gil, Josefina
M. Teresa Inaraja Boboh Gimnez, Anna Gmez, Beatriz Gonzlez, Providencia
M. del Mar Lpez Gil Oteroi Gonzlez, Susana Gonzlez, Ana M. Horta, Mercedes
M. Jos Martnez Vzquezj Iribarren, Carlos Lacasa, Pilar Lalueza, Vctor Lpez, Mnica
Javier Mateu de Antoniok Martnez, Raquel Medina, Nerea Moyano, M. Jos Muoz,
Luis Antonio Pedraza Ceznl Ana Murcia, Nieves Muro, Juncal Pardo, Sandra Prez, Juan
Guadalupe Pieiro Corralesm Carlos Prez, Inmaculada Plasencia, Montserrat Pons, Elena
Isaura Rodrguez Pennn Prado, Raquel Prieto, Eva Romn, Mercedes Ruiz, Pilar Sabin,
Mara Sagals Torrao Inmaculada Snchez, Mnica Sanmartn, Pilar Tejada, Marta
Amparo Vzquez Polop Terrn, Dulce Varea, Cristina Vzquez.
Centros de trabajo
aHospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
bClnica Vistahermosa. Alicante. Espaa.
cComplejo Hospitalario de Jan. Jan. Espaa.
dHospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa.
eHospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Espaa.
fHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. Espaa.
gHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
REVISORES hHospital Meixoeiro. CHUVI. Vigo. Espaa.

iComplejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Espaa.
Patricia Bravoq jHospital Meixoeiro. CHUVI. Vigo. Espaa.
Daniel Cardonar kHospital Universitario del Mar. Barcelona. Espaa.
lHospital del Tajo. Aranjuez. Madrid. Espaa.
Emilio Ibezs
mComplejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Espaa.
M. Jess Martnez Tutort nHospital Arquitecto Marcide. rea Sanitaria de Ferrol. La Corua. Espaa.
Carmen Ripa Ciaurrizu oHospital General de Granollers. Granollers. Barcelona. Espaa.
Juan Luis Villalobosv pHospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.
qCentro Sociosanitario de Burriana. Castelln. Espaa.
rHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.
sHospital General de Castelln. Castelln. Espaa.
tComplejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Logroo. Espaa.
uHospital Donostia. San Sebastin. Guipzcoa. Espaa.
vHospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.
Agradecimientos
La Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria agradece a
Correspondencia: M. Victoria Calvo Hernndez.
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca.
Fresenius-Kabi el firme apoyo y colaboracin con el Grupo
Paseo de San Vicente, 37-177. 37007 Salamanca. Espaa. de Nutricin en la organizacin de las jornadas anuales de
Correo electrnico: toyi@usal.es nutricin y elaboracin de documentos de consenso.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):3 3

01 Introducin (5-6).QXp 16/12/08 15:03 Pgina 5
Introduccin
M.V. Calvo y M. Sirvent
El entorno sanitario ha experimentado cambios importantes en Segn la International Organization for Standardization, la es-
los ltimos aos, los sistemas actuales de gestin priorizan la tandarizacin o normalizacin es la actividad que tiene por obje-
atencin sanitaria orientada hacia la calidad total y en la elimina- to establecer, ante problemas reales o potenciales, disposiciones
cin o correccin de prcticas inseguras para el paciente1,2. En- destinadas a usos comunes y repetidos, con el fin de obtener un
tre estas ltimas, cabe citar los errores de medicacin como grado de ordenamiento ptimo. En este contexto, los estndares
fuente potencial de dao, por lo que distintas organizaciones se de prctica profesional representan el procedimiento considera-
dedican a la promocin del uso seguro de los medicamentos3,4. do de referencia por los expertos, aunque no por ello son reglas
El soporte nutricional especializado es un tratamiento esencial inflexibles, ni constituyen requerimientos obligados de prctica.
en diversas enfermedades, para lo cual es necesario garantizar En el ao 2007, la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitala-
resultados clnicos positivos con el mnimo riesgo para el pa- ria (SEFH), a travs del Grupo de Nutricin, public los estnda-
ciente. Este tipo de tratamientos son especialmente vulnerables a res de prctica para el farmacutico en el soporte nutricional, con
los errores; as, la nutricin parenteral est considerada como un el objetivo de asegurar una atencin nutricional de calidad, segu-
medicamento con un riesgo alto de provocar daos serios en el ra y eficiente13. Los estndares se asocian a diferentes grados de
paciente cuando se utiliza de forma errnea5. El programa de no- recomendacin, correspondiendo el GR1 a una recomendacin
tificacin de errores de la United States Pharmacopoeia detect, de mxima prctica; el GR2 a una recomendacin de prctica
durante un perodo de 5 aos, un total de 2.519 errores relaciona- aconsejable, y el GR3 a una recomendacin de prctica posible.
dos con nutricin parenteral, en los que estaban implicados, fun- Estos estndares constituyen el marco de referencia para realizar
damentalmente, los procesos de prescripcin, transcripcin y el proceso de atencin nutricional. El objetivo planteado en este
administracin6. La nutricin enteral tambin es susceptible de trabajo es el desarrollo de los estndares ya publicados, inicial-
errores de medicacin que afectan la seguridad del paciente7. El mente definidos de forma global y general, para que puedan ser-
problema de los errores en el soporte nutricional reviste gran im- vir como herramienta de mejora, permitan priorizar reas de ac-
portancia, dado que, aunque la frecuencia no sea muy elevada, la tuacin y prevenir incidentes no deseables. La estandarizacin
probabilidad de producir dao en el paciente es muy superior a constituye un proceso dinmico que refleja la evolucin propia
otro tipo de medicacin6. Los errores que se han notificado no de la profesin, por lo que nuestro objetivo a medio plazo ser la
afectan exclusivamente a una poblacin determinada o un tipo adaptacin peridica de este documento a la prctica clnica.
concreto de instituciones8. La Joint Comission ha formulado ob- Los criterios incluidos en este documento reflejan de forma ex-
jetivos especficos para promover la seguridad del paciente, y al- plcita las caractersticas que, a nuestro juicio, debera reunir
gunos de ellos estn relacionados con la provisin del soporte cada uno de los estndares de prctica del farmacutico de hos-
nutricional especializado9. Recientemente, la Organizacin pital en el soporte nutricional especializado. La revisin biblio-
Mundial de la Salud ha propuesto 9 soluciones para la seguridad grfica constituy la base para el desarrollo de los diferentes cri-
del paciente, 2 de las cuales pueden aplicarse a procesos impli- terios, posteriormente, con idntica metodologa a la utilizada
cados en el soporte nutricional10. para elaborar el documento anterior13, y tras sucesivas revisio-
La elevada complejidad del soporte nutricional especializado, la nes por todos los miembros del grupo, se prepar el documento
variedad de profesionales implicados y la posibilidad de errores final, que se aprob en Junta de Gobierno de la SEFH con fecha
con dao serio para el paciente han llevado a la elaboracin de de 7 de julio de 2008.
guas de prctica clnica y recomendaciones de actuacin dirigi- La comparacin entre las caractersticas de la actividad que reali-
das a promover la calidad y disminuir el riesgo de dao provoca- zamos y los estndares de prctica facilita la identificacin de
do con este tipo de tratamiento6,11,12. El farmacutico de hospi- oportunidades de mejora, que constituye el punto de partida en
tal desempea un papel importante en el proceso de soporte los procesos de calidad de la asistencia sanitaria. Por ello, se ha
nutricional pudiendo, adems, servir de nexo de unin entre los elaborado una propuesta de metodologa para la evaluacin del
distintos profesionales implicados. grado de desarrollo de los diferentes procesos. Su aplicacin nos
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):5-6 5

01 Introducin (5-6).QXp 16/12/08 15:03 Pgina 6
Calvo MV et al. Introducccin
permitir detectar y acotar los problemas de calidad, as como 27-07-2008]. Disponible en: http://www.usp.org/pdf/EN/patientSa-
analizar sus causas probables. Este es un requisito imprescindible fety/capsLink2004-02-01.pdf
7. The Joint Comission [sede web]. Sentinel event alert. Tubing mis-
para poder plantear acciones orientadas a mejorar el desempeo connectionsa persistent and potentially deadly occurrence. Issue
de nuestra actividad, acercndola a los estndares de referencia. 36-April 3, 2006. [Acceso: 30-07-2008]. Disponible en: http://www.
En este nmero especial de Farmacia Hospitalaria, en consonan- jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_36.
htm
cia con la estandarizacin, se publica tambin un documento de 8. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. ISMP-Espaa. Pre-
consenso que puede servir como gua de referencia actualizada vencin de errores relacionados con la nutricin parenteral. Boletn 27,
para la elaboracin de nutriciones parenterales14. 2008 [revista en internet] [Acceso: 28-07-2008]. Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2027%20Ju-
nio%202008.pdf
Bibliografa 9. The Joint Commission [sede web]. Patient Safety. National Patient Sa-
fety Goals. 2006 Disease-specific care national patient safety goals.
1. Joint Comission International Center for Patient Safety [sede web]. Pa- [Acceso: 22-08-2005]. Disponible en: http://www.jcaho.org
tient Safety Solutions. World Alliance for Patient Safety. [Acceso: 01- 10. World Health Organization. Soluciones para la seguridad del paciente
08-2008]. Disponible en: http://www.jcipatientsafety.org/14685/ [revista en internet]. Mayo 2007. [Acceso: 28-07-2008]. Disponible en:
2. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practi- http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSPANISH.
ces. Summary. July 2001. AHRQ Publication No. 01-E057. Agency for pdf
Healthcare Research and Quality, Rockville, MD [Acceso: 01-08-2008]. 11. ASPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Guide-
Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/summary.htm lines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
3. Institute for Safe Medications Practices [sede web]. About us. Impact of patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26 Suppl:1SA-138SA.
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portFinal2005-11-29.pdf dares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte nutricional es-
5. Institute for Safe Medication Practices [sede web]. ISMPs List of pecializado. Farm Hosp. 2007;31:177-91.
High-Alert Medications. [Acceso: 25-07-2008]. Disponible en: 14. Cardona D, Cervera M, Fernndez M, Gomis P, Martinez MJ, Rodri-
http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf guez I, et al; en representacin del Grupo de Nutricin de la SENPE-
6. The US Pharmacopeia Center for the Advancement of patient Safety. SEFH. Consenso espaol sobre preparacin de mezclas nutrientes pa-
MEDMARX and the Medication Errors Reporting Program. [Acceso: renterales 2008. Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):81-107.
6 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):5-6

02 Proceso 1 (7-10).QXp 16/12/08 15:04 Pgina 7
Proceso 1. Cribado nutricional

M. Sagals, M. Sirvent, M.V. Calvo, M. Cervera, S. Garca-Rodicio, M.J. Martnez-Vzquez, E. Gmez,
P. Gomis, M.T. Inaraja, M.M. Lpez-Gil, J. Mateu, L.A. Pedraza, G. Pieiro, I. Rodrguez,
A. Vzquez e I. Caba
OBJETIVOS El proceso de cribado elegido debe cumplir las caractersti-

cas siguientes4-7:
Definir las actuaciones del farmacutico relacionadas con el
proceso de cribado nutricional (CN) que facilitan la deteccin
a) Ser rpido, fcil y eficiente.
de pacientes desnutridos o con riesgo de desnutricin, con el
fin de establecer la indicacin de un tratamiento nutricional es- b) Tener validez predictiva y de contenido, incluyendo los com-
pecfico. ponentes relevantes del problema que quiere solucionar.
c) Ser reproducible, con escasas variaciones interobservador.
d) Conducir a protocolos de actuacin.
DESARROLLO DE ESTNDARES e) Ser adecuado para la edad del paciente y el grupo de pobla-
cin al que ste pertenece.
Estndar de prctica CN.1
Participar en el equipo multidisciplinario de soporte Participar en el seguimiento peridico del alcance del proce-
nutricional para el desarrollo y la implantacin de sis- so de cribado.
temas de CN en el ingreso. (GR 1) Promover la evaluacin peridica de la reproducibilidad de
los mecanismos de cribado.
Fomentar que los pacientes que ingresan en el hospital se so-
metan a un cribado de riesgo de desnutricin en las primeras Estndar de prctica CN.3
24 h despus del ingreso, los 7 das de la semana1-3. Medir e interpretar los parmetros antropomtricos y bioqu-
En pacientes institucionalizados en centros sociosanitarios, micos relevantes para determinar el riesgo nutricional. (GR 2)
fomentar la realizacin del CN en los primeros 7 das tras el in-
greso y cada vez que experimenten un cambio significativo en Los mtodos de cribado consideran, al menos, los siguientes
su estado de salud. aspectos2-4,8 (anexos I-III):
Promover que en la historia clnica de todos los pacientes in-
gresados figure el peso y la talla3. a) Edad.
Incluir en los protocolos de cribado el empleo de mtodos b) Evolucin ponderal del paciente en un perodo concreto de
alternativos para determinar el peso y la talla3. Como ejem- tiempo.
plo puede servir el mtodo que utiliza la distancia olecra- c) Valoracin de la ingesta alimentaria.
non-estiloides, desarrollado por la BAPEN (British Associa- d) ndice de masa corporal (IMC).
tion for Parenteral and Enteral Nutrition; (www.bapen.org. e) Presencia de alteraciones gastrointestinales: diarreas, nu-
uk). seas o vmitos.
f) Gravedad de la enfermedad.
Estndar de prctica CN.2 g) Parmetros analticos que, por orden de prioridad, son la al-
Participar en la evaluacin de los mecanismos de CN. bmina9, linfocitos totales y colesterol total.
(GR 3)
El mtodo de cribado puede incluir, adems, la identifica-
Fomentar que los criterios y los procedimientos de CN estn cin de cdigos especficos (CIE9-MC) de determinados diag-
formalizados y documentados. nsticos de riesgo.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10 7

Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional
Estndar de prctica CN.4 Estndar de prctica CN.5

Documentar o verificar el registro del riesgo nutricional Recomendar sistemas de reevaluacin del riesgo nutri-
del paciente en la historia clnica. (GR 3) cional de los pacientes, con criterios previamente esta-
blecidos. (GR 2)
Fomentar la elaboracin de un informe de riesgo nutricional
con el resultado del cribado. Fomentar la implantacin de un proceso de reevaluacin pe-
Documentar el resultado del cribado nutricional o verificar ridica del riesgo de desnutricin de todos los pacientes ingre-
su registro en la historia clnica del paciente10, as como la adop- sados11,12.
cin de las medidas apropiadas ante la deteccin de pacientes
en riesgo de desnutricin3.
ANEXO I. Parmetros subjetivos y objetivos utilizados en la deteccin de dficit nutricional

Parmetros subjetivos Parmetros objetivos
1. Historia mdica en adultos 2. Historia mdica en pediatra a) Antropometra
a) Enfermedades agudas o crnicas a) Historia de salud maternal y prenatal b) Composicin corporal
b) Procedimientos diagnsticos y/o quirrgicos b) Historia perinatal c) Parmetros analticos
c) Frmacos: interaccin con nutrientes c) Edad gestacional d) Test especficos
d) Cambios en el apetito o peso d) Prematuridad e) Pediatra: peso al nacer/edad gestacional
e) Hipotona/hipertona f) Pediatra: talla y circunferencia craneal
f) Alteraciones en el desarrollo
ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional
1. MNA (Mini Nutritional Assessment) abreviado

Incluye solamente 6 preguntas del cuestionario utilizado para la valoracin nutricional13.
Es el mtodo ms adecuado para su utilizacin en pacientes geritricos14.
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin
en los ltimos 3 meses?
0 = Anorexia grave
1 = Anorexia moderada
2 = Sin anorexia
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)?
0 = Prdida de peso > 3 kg
1 = No lo sabe
2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = No ha habido prdida de peso
C. Movilidad.
0 = De la cama al silln
1 = Autonoma en el interior
2 = Sale de domicilio
D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses?
0 = S
2 = No
E. Problemas neuropsicolgicos.
0 = Demencia o depresin grave
1 = Demencia o depresin moderada
2 = Sin problemas psicolgicos
8 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional (continuacin)
F. ndice de masa corporal (IMC).

0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
Evaluacin del cribado (mximo 14 puntos)
12 puntos o ms: normal, no es necesario continuar con la evaluacin
11 puntos o menos: posible desnutricin, continuar con la evaluacin
2. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)

Consta de una primera parte con 4 preguntas, si alguna de ellas tiene respuesta afirmativa, debe realizarse la segunda parte que considera tanto aspectos re-
lativos al estado nutricional, como la gravedad de la enfermedad del paciente. Se obtienen, por tanto, dos puntuaciones: una que refleja el estado nutricional
y otra que valora la gravedad de la enfermedad. Posteriormente estas puntuaciones se suman para obtener la puntuacin final. Si la puntuacin final es igual
o superior a 3, se considera que el paciente tiene riesgo de desnutricin8.
2.1.
1. IMC < 20,5? S No
2. Prdida de peso en los ltimos 6 meses? S No
3. Disminucin de la ingesta en la ltima semana? S No
4. Enfermedad grave? S No
Si se responde afirmativamente alguna pregunta, continuar con la evaluacin.
Si la respuesta es NO en todas las preguntas, revaluar a la semana.
2.2.
Estado nutricional Gravedad de la enfermedad
Ausente Estado nutricional normal Sin enfermedad Requerimientos nutricionales normales
0 puntos 0 puntos
Leve Prdida de peso > 5% en 3 meses o Leve Fractura de cadera, pacientes crnicos
1 punto ingesta 50-75% requerimientos 1 punto (cirrosis, EPOC, hemodilisis, diabticos,
en la ltima semana oncolgicos)
Moderado Prdida de peso > 5% en 2 meses o Moderada Ciruga mayor abdominal, ictus, neumona
2 puntos IMC 18,5-20,5 + deterioro estado general o 2 puntos grave, neoplasias hematolgicas
ingesta 25-60% requerimientos
ltima semana
Grave Prdida de peso > 5% en 1 mes Grave TCE, TMO, pacientes crticos
3 puntos (> 15% en 3 meses) o IMC < 18,5 3 puntos
+ deterioro estado general o ingesta
0-25% requerimientos en la
ltima semana
Edad: si es 70 aos, aadir 1 punto a la suma total
Puntuacin global 3: paciente en riesgo nutricional, iniciar plan de cuidados nutricionales
< 3: revaluacin semanal
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IMC: ndice de masa corporal; TCE: traumatismo craneoenceflico; TMO: trasplante de mdula sea.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10 9

ANEXO III. Filtros informticos de cribado nutricional
Se basan en la seleccin de datos analticos de las determinaciones realizadas a los pacientes ingresados en el hospital, que puede llevarse a cabo a travs de
la base de datos de la institucin.
Filnut15: incluye la albmina srica (< 3,5 g/dl) y/o protenas totales (< 5 g/dl) y/o prealbmina (< 18 mg/dl) con linfocitos totales (< 1.600 clulas/ml), con
o sin colesterol total (< 180 mg/dl).
Conut16: considera las cifras de albmina srica, linfocitos y colesterol para establecer unos rangos de alerta.
Albmina9,17: consiste en seleccionar los pacientes en los que se ha realizado una analtica sangunea y que presentan cifras de albmina srica 3,5 g/dl.
BIBLIOGRAFA 20-05-2008]. Disponible en: http://www.sedom.es/99_pdf/senpe-sedom.

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10 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

03 Proceso 2(11-22).QXp 16/12/08 15:05 Pgina 11
Proceso 2. Valoracin nutricional

M. Sirvent, M. Cervera, M.V. Calvo, S. Garca-Rodicio, M. Sagals, A. Vzquez, M.T. Inaraja,
M.M. Lpez-Gil, M.J. Martnez-Vzquez, J. Mateu, L.A. Pedraza, G. Pieiro,
I. Rodrguez, P. Gomis, I. Caba y E. Gmez
OBJETIVOS 4. Exploracin fsica

a) Realizar un examen fsico orientado a detectar la posible pr-
Definir la secuencia de actuaciones concretas orientadas a reali- dida de grasa subcutnea y/o masa muscular, la existencia de ca-
zar la valoracin nutricional (VN) de un paciente y establecer quexia, edemas maleolares o sacros, ascitis, sequedad de piel y
los objetivos del tratamiento nutricional.
mucosas, y lceras de decbito.
b) Valorar tambin la presencia de signos y sntomas fsicos de
DESARROLLO DE ESTNDARES dficits nutricionales concretos (vitaminas, minerales, cidos
grasos) (anexo II).
Estndar de prctica VN.1 c) Finalmente, realizar una valoracin subjetiva de la capacidad
Realizar una valoracin objetiva y subjetiva del estado funcional del individuo (capacidad para desempear su actividad
nutricional actual del paciente. (GR 2) diaria: mantenida, trabajo limitado, deambula o est encamado).
Realizar una valoracin nutricional de todos los pacientes so- 5. Antropometra y parmetros bioqumicos
metidos al proceso de cribado del riesgo de desnutricin y que Considerar, como mnimo, los parmetros antropomtricos y los
han presentado resultados positivos. datos de laboratorio siguientes:
Obtener la siguiente informacin en la valoracin nutricional a) Parmetros antropomtricos
(anexo I)1-7: Porcentaje de prdida de peso con respecto al tiempo.
ndice de masa corporal.
1. Historia clnica b) Parmetros bioqumicos
Valorar la existencia de enfermedad intestinal, renal, heptica, Albmina.
diabetes, hipertensin, dislipemias o insuficiencia cardaca y/o Recuento de linfocitos.
pulmonar. Colesterol.
2. Historia nutricional Estndar de prctica VN.2

a) Valorar los problemas mdicos que puedan tener una repercu- Documentar o verificar el registro de la valoracin nu-
sin en el estado nutricional del paciente, considerando la evolu- tricional en la historia clnica del paciente. (GR 2)
cin temporal de stos. Deben revisarse los aspectos siguientes:
Situaciones asociadas con una absorcin inadecuada de nu- Los parmetros utilizados en la valoracin nutricional del pa-
trientes. ciente quedan registrados en la historia clnica (anexo III).
Situaciones relacionadas con una ingesta inadecuada de nu- La situacin nutricional del paciente, codificada de acuer-
trientes (cantidad o calidad). do a la CIE 9-MC, queda registrada en la historia clnica8 (ane-
Presencia de problemas mdicos o quirrgicos que pudieran xo IV).
afectar a los requerimientos nutricionales, a la ingesta diettica o
a las prdidas de nutrientes. Estndar de prctica VN.3
Alergias a nutrientes o alimentos. Valorar de forma objetiva y subjetiva la informacin dis-
b) Analizar la existencia de cambios recientes en la ingesta y la ponible para prevenir o identificar las interacciones nu-
duracin de stos. triente-nutriente, medicamento-nutriente, medicamen-
c) En pacientes institucionalizados, realizar un registro de inges- to-medicamento y nutriente-enfermedad. (GR 1)
ta diettica reciente de varios das.
Con la informacin obtenida durante la valoracin nutricional,
3. Historia farmacolgica en lo referente al tratamiento farmacolgico, tipo de alimenta-
a) Valorar todo el tratamiento farmacolgico crnico del paciente, cin y posible tratamiento nutricional del paciente, se valorarn
incluido el tratamiento de parafarmacia y las hierbas medicinales. y anticiparn las posibles interacciones entre medicamentos, nu-
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22 11

Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional
trientes y enfermedad, a travs de las bases de datos disponibles ta de la cintica y los efectos farmacolgicos de los medicamentos.
(anexo V). La historia clnica permitir prevenir o tratar las posi- Evaluar las interacciones entre nutriente y nutriente y entre
bles interacciones. medicamento y medicamento.
Elaborar la historia farmacoteraputica previa del paciente, Evaluar el posible efecto que pueda tener el estado nutricio-
incluidos tanto medicamentos como hierbas medicinales. nal del paciente en los medicamentos prescritos.
Conocer y registrar la dieta o el tratamiento diettico reciente Evaluar las posibles interferencias de los medicamentos que
del paciente (tipo y cantidad). el paciente recibe en los parmetros empleados en la valoracin
Evaluar las interacciones potenciales entre medicamentos y nu- nutricional.
trientes, tanto desde el punto de vista de los nutrientes (absorcin, Una vez identificadas todas las interacciones existentes, eva-
metabolismo, excrecin y utilizacin), como desde el punto de vis- luar su relevancia clnica, y considerar alternativas de actuacin.
ANEXO I. Factores a valorar en la interpretacin del estado nutricional
1. Situaciones asociadas con una absorcin inadecuada de nutrientes 4. Situaciones que provocan un aumento de las necesidades nutricionales
Utilizacin de medicamentos (laxantes, inhibidores de la bomba de Fiebre
protones, anticidos, antibiticos, diurticos, etc.) Sepsis
Malabsorcin (diarrea crnica, esteatorrea, sndrome de intestino corto) Ciruga
Parasitosis intestinal Traumatismos
Ciruga gastrointestinal: considerar extensin y localizacin Quemados
de la reseccin Procesos neoplsicos
Pancreatitis crnica: dficit de vitaminas liposolubles
Enfermedad inflamatoria intestinal 5. Situaciones asociadas con un incremento de las prdidas
Hepatopatas: dficit de cido flico, vitaminas B12, K y E, y cinc de nutrientes
Hemorragia
2. Situaciones relacionadas con una inadecuada ingesta de nutrientes Drenaje de abcesos
(cantidad o calidad) Fstulas de alto dbito
Regmenes dietticos Tcnicas de reemplazo renal
Problemas de denticin Vmitos recurrentes
Anorexia, depresin
Consumo importante de alcohol 6. Sntomas gastrointestinales de duracin superior a 2 semanas
Problemas econmicos Nuseas
Disfagia Diarrea
Enfermedades neurodegenerativas (demencia senil, Alzheimer, etc.) Dolor abdominal
Odinofagia
3. Cambios recientes en el aporte diettico Disfagia
Dieta slida insuficiente Vmitos
Dieta lquida hipocalrica Anorexia
Dieta triturada insuficiente
Ayuno casi completo
ANEXO II. Sntomas fsicos de dficits nutricionales

Sntomas Dficits nutricionales
Piel Palidez Hierro, cido flico, vitamina B12
Aspecto amoratado Vitamina K, vitamina C, cidos grasos esenciales
Dermatitis seborreica Vitamina B2, vitamina B6
Cabello Despigmentacin Vitamina A
Alopecia Hierro, biotina, cinc
Ojos Ceguera nocturna Vitamina A
Boca Glositis Vitamina B12, riboflavina, niacina
Encas sangrantes Vitamina C y vitamina K
Fisuras en la lengua Niacina
Abdomen Distensin abdominal Desnutricin calrico-proteica
Extremidades Edemas Hipoalbuminemia
Debilidad Vitamina B12, magnesio
Neuropata Vitamina B1, vitamina B6
Uas Coiloniquia Hierro
Falta de brillo Protenas, hierro, cinc
12 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

ANEXO III. Hoja de registro de la valoracin nutriciona

REGISTRO DE LA VALORACIN NUTRICIONAL N. historia:
Nombre y apellidos: Fecha:
HISTORIA CLNICA Enfermedad principal Enfermedades secundarias
HISTORIA NUTRICIONAL Ingesta inadecuada Factores de riesgo: ALERGIAS ALIMENTARIAS

Absorcin inadecuada Aumento de las necesidades Alergia al huevo
Aumento de prdidas Alergia a la soja
Cambios en la ingesta Otras:
HISTORIA FARMACOLGICA PREVIA ALERGIAS FARMACOLGICAS
(incluir hierbas medicinales y parafarmacia) Ltex
Heparina
Otras:
EXPLORACIN FSICA Examen fsico
Dficits vitamnicos
Capacidad funcional: Trabajo limitado Deambula Encamado
PARMETROS ANTROPOMTRICOS Porcentaje de Riesgo de desnutricin grave: ndice de masa IMC < 16: Desnutricin grave
prdida de peso corporal (IMC)
con respecto al tiempo 15% en 7-12 meses IMC 16-16,9: Desnutricin moderada
10% en 6 meses IMC 17-18,5: Desnutricin leve
7,5-10% en 3 meses IMC 18,6-25: Normalidad
5-7,5% en un mes IMC 25,1-29,9: Sobrepeso
2,5-5% en 2 semanas IMC 30-34,9: Obesidad clase I
IMC 35-39,9: Obesidad clase II
IMC 40: Obesidad clase III
PARMETROS BIOQUMICOS D. leve D. moderada D. grave
Albmina Albmina (g/dl) 3,5-2,8 2,7-2,1 < 2,1
Linfocitos Linfocitos (n./mm3) 2.000-1.200 1.200-800 < 800
Colesterol Colesterol (mg/dl) 179-140 139-100 < 100
INTERACCIONES MEDICAMENTO-NUTRIENTE ALTERNATIVAS
RESULTADO Paciente normonutrido

(cdigo diagnstico)
Paciente en riesgo nutricional
Desnutricin calrica. Marasmo (263.9)
Desnutricin proteica. Kwashiorkor (260)
Desnutricin energtico-proteica grave (262)
Desnutricin energtico-proteica moderada (263.8)
Desnutricin energtico-proteica leve (263.8)
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22 13

ANEXO IV. Clasificacin y codificacin de la desnutricin hospitalaria ANEXO IV. Clasificacin y codificacin de la desnutricin hospitalaria
Tabla 1. Clasificacin de la desnutricin8 (continuacin)
Desnutricin Desnutricin Desnutricin Tabla 3. Codificacin de los tipos de desnutricin8
calrica proteica mixta Desnutricin calrica (Marasmo)
IMC ++ Normal + Grado leve: 263.1
Porcentaje de peso habitual ++ No + Grado moderado: 263.0
Porcentaje de prdida Grado grave: 261
de peso/tiempo Grado no especificado: 263.9
1 semana ++ No + Desnutricin proteica (Kwashiorkor)
1 mes ++ No + En cualquier grado: 260
2 meses ++ No + Desnutricin mixta o proteicocalrica
3 meses ++ No + Grado leve: 263.8
Pliegues y otras medidas ++ No + Grado moderado: 263.8
antropomtricas Grado grave: 262
Albmina (g/dl) Normal ++ + Grado no especificado: 263.9
Transferrina (mg/dl) Normal ++ +
Prealbmina (mg/dl) Normal ++ +
RBP (mg/dl) Normal ++ +
ANEXO V. Fuentes bibliogrficas aconsejadas para la deteccin
Linfocitos (clulas/mm3) + ++ +
Colesterol (mg/dl) ++ No + de interacciones entre medicamentos y nutrientes
Valoracin subjetiva global B-C B-C B-C Montoro JB, Salgado A, coordinadores. Interacciones frmaco-alimentos.
NRS + + + Barcelona: Rubes Editorial SL; 1999.
MUST + + + McCabe BJ, Frankel EH, Wolfe JJ, editores. Handbook of Food-Drug
IMC: ndice de masa corporal; MUST: Malnutrition Universal Screening Tools; NRS: Nutritional Interactions. Boca Raton (Florida): CRC Press; 2003.
Risk Screening; RBP: protena ligada al retinol. Rombeau JL, Rolandelli RH. Interacciones entre nutrimentos y frmacos. En:
Nutricin Clnica. Alimentacin Enteral. 3.a Ed. Mxico DF: McGraw-Hill
Tabla 2. Criterios diagnsticos de desnutricin8 Interamericana; 1998. p. 594-610.
Valor Desnutricin Desnutricin Desnutricin Pieiro G, Oliveira R, Guindel C. Administracin de medicamentos en pacientes
normal leve moderada grave con nutricin enteral mediante sonda. Nutr Hosp. 2006; 21(Suppl 4):1-218.
Bermejo T, De Juana P, Hidalgo FJ. Interacciones entre frmacos y nutrientes.
IMC 18,5-25 17-18,4 16-16,9 < 16
En: Gil Hernndez A, editor. Tratado de Nutricin, tomo IV; Nutricion Clnica.
Porcentaje de > 95% 94,9-85 84,9-75% < 75% 1.a Ed. Madrid: Grupo Accin Mdica; 2005. p. 363-407.
peso habitual Rombeau JL, Rolandelli RH. Parenteral Formulas. En: Clinical Nutrition.
Porcentaje prdida Parenteral Nutrition. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001,
de peso/tiempo p. 118-139.
1 semana < 1% 1-2% 2% > 2% Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 12th ed. Bethesda: American Society
1 mes < 2% < 5% 5% > 5% of Health-System Pharmacists; 2003.
2 meses < 3% 5% 5-10% > 10% Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, et al; Task Force
3 meses < 7,5% < 10% 10-15% > 15% for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for
Pliegues y otras parenteral nutrition. JPEN. 2004;28(6):S39-70.
medidas > p15 < p15 < p10 < p5
Tambin se aconseja disponer de dispositivos informticos para facilitar la tarea,
antropomtricas algunos de los cuales, aunque ms especficos de interacciones medicamento-
Albmina (g/dl) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1 medicamento, a veces hacen tambin referencias a las interacciones con
Transferrina 250-350 150-200 100-150 < 100 nutrientes:
(mg/dl) Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. iMedicinas. Stockley:
Prealbmina 18-28 15-18 10-15 < 10 Interacciones farmacolgicas. [Base de datos en internet]. Barcelona: Pharma
(mg/dl) Editores, SL; 2007 [actualizacin peridica; acceso:27-06-2008].
RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 < 1,5 http://www.imedicinas.com/ST/Home.php
Linfocitos > 2.000 1.200-2.000 800-1.200 < 800 Medinteract.net [Base de datos en internet]. [actualizada: 25-06-2008; acceso:
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MUST: Malnutrition Universal Screening Tools; NRS: Nutritional Risk Screening;
RBP: protena ligada al retinol.
http://www.thomsonhc.com
14 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional
1. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)7
A. HISTORIA CLNICA
1. Peso corporal 2. Cambios en el aporte diettico

Prdida en los ltimos 6 meses: No
Total: ________ Porcentaje: ________ % S Duracin: ___________ semanas
Tipo:
Variaciones en las ltimas 2 semanas: Dieta oral slida insuficiente
Aumento Dieta oral triturada suficiente
Sin cambio Dieta oral triturada insuficiente
Disminucin Dieta oral lquida exclusiva
Ayuno casi completo
3. Sntomas gastrointestinales de duracin superior a 2 semanas 4. Capacidad funcional

Ninguno Disfagia Como siempre
Nuseas Vmitos Alterada: duracin: _________ semanas
Diarrea Anorexia Tipo:
Dolor abdominal Trabajo limitado
Ambulante
Encamado
5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales

Diagnstico primario:
Sin estrs Estrs moderado
Estrs bajo Estrs alto
B. EXAMEN FSICO
(Para cada opcin indicar: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave)
Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax):
Prdida de masa muscular (cudriceps, deltoides):
Edemas maleolares:
Edemas sacros:
Ascitis:
INSTRUCCIONES PARA REALIZAR LA ENCUESTA DE VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA
Prdida de peso en los ltimos 6 meses. Una prdida menor del 5% se considera mnima; entre el 5 y el 10%, significativa, y ms de un 10%, muy impor-
tante. La importancia de esta valoracin aumenta si ha habido prdida adicional en los ltimos 15 das y disminuye si se ha ganado peso en los ltimos das.
Cambios en la ingesta. Se valora en relacin con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duracin y gravedad de las alte-
raciones.
Sntomas gastrointestinales. Se consideran importantes cuando persisten ms de 2 semanas.
Capacidad funcional. Ayuda a distinguir si el paciente es una persona delgada y normal o, por el contrario, su desnutricin se asocia a una incapacidad fun-
cional importante.
La prdida de peso, la disminucin de la ingesta y de la capacidad funcional son los factores que ms influyen a la hora de clasificar el paciente en las
distintas categoras:
Clase A (normonutrido). Pacientes con menos del 5% de prdida de peso o con una prdida mayor del 5% que presentaron ganancia ponderal recien-
te, sin cambios importantes en la ingesta o con una mejora reciente de la ingesta.
Clase B (sospecha de malnutricin). Pacientes con prdida de peso entre un 5 y un 10% que no presentaron ganancia ponderal en las ltimas semanas
y que presentan sntomas que interfieren en la ingesta, o con disminucin de la ingesta oral o en situacin de estrs.
Clase C (malnutricin grave). Pacientes con prdida de peso superior al 10%, acompaada de prdida de tejido subcutneo, de masa muscular y altera-
cin marcada de la capacidad funcional.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22 15

ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional (continuacin)
2. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE (VGS-GP)

2.1. Sistema de categoras. Es el mtodo seleccionado por la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA) para realizar la valoracin nutricional en
el paciente oncolgico9-14.
2.2. Sistema de puntuacin. Es una adaptacin posterior de la VGS-GP que incorpora una escala numrica, adems de las categoras A, B y C. Cada uno de los
apartados recibe una puntuacin comprendida entre 0 y 4, en funcin del impacto que tiene sobre el estado nutricional del paciente. La puntuacin final obte-
nida sirve de gua para el tratamiento nutricional del paciente9-14.
2.1. Valoracin global subjetiva generada por el paciente (sistema de categoras)

Por favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o sealando la opcin correcta cuando se le ofrecen varias
Nombre y apellidos: _____________________________ Edad: ______ aos

Fecha: / /
Peso actual: ____________ kg Dificultades para alimentarse

S
No
Peso hace 3 meses: _______ kg
Alimentacin respecto hace 1 mes Si la respuesta es S, seale cul/cules de los problemas siguientes
Como ms presenta:
Como igual Falta de apetito
Como menos Ganas de vomitar
Vmitos
Tipo de alimentos Estreimiento
Dieta normal Diarrea
Pocos slidos Los alimentos no tienen sabor
Slo lquidos Sabores desagradables
Slo preparados nutricionales Me siento lleno enseguida
Muy poco Dificultad para tragar
Problemas dentales
Actividad cotidiana en el ltimo mes Depresin
Normal Problemas econmicos
Menor de lo habitual Dolor. Dnde? ______________
Sin ganas de nada
Paso ms de la mitad del da en cama o sentado
MUCHAS GRACIAS, A PARTIR DE AQU LO COMPLETAR SU MDICO
Enfermedades: _______________________________ Exploracin fsica:

___________________________________________ Prdida de tejido adiposo: S No Grado:
Tratamiento oncolgico: _________________________
___________________________________________ Prdida de masa muscular: S No Grado:
Otros tratamientos: ____________________________
___________________________________________ Edema y/o ascitis: S No Grado:
Albmina antes de tratamiento oncolgico:
________________________________________ g/dl lceras por presin: S No
Prealbmina despus del tratamiento
oncolgico: ______________________________ mg/dl Fiebre: S No
RESULTADO DE LA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVAa

A: buen estado nutricional
B: malnutricin moderada o riesgo de malnutricin
C: malnutricin grave
16 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Tabla 1. Parmetros para la clasificacin del estado nutricional en la VGS-GP
Dato clnico A B C
Prdida de peso < 5% 5-10% > 10%
Alimentacin Normal Deterioro leve-moderado Deterioro grave
Impedimentos para ingesta No Leves-moderados Graves
Deterioro de actividad No Leve-moderado Grave
Edad 65 > 65 > 65
lceras por presin No No S
Fiebre/corticoides No Leve/moderada Elevada
Tratamiento antineoplsico Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto
Prdida adiposa No Leve/moderada Elevada
Prdida muscular No Leve/moderada Elevada
Edemas/ascitis No Leve/moderados Importantes
Albmina (previa al tratamiento) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0
Prealbmina (despus de tratamiento) > 18 15-18 < 15
Tabla 2. Clasificacin del tratamiento antineoplsico atendiendo al riesgo de provocar alteraciones nutricionales
Quimioterapia Radioterapia Ciruga

Riesgo bajo
Alcaloides de la Vinca Trax: pulmn y mama Toda la ciruga paliativa
Metotrexato dosis bajas Sistema nervioso central Clica benigna
5-fluorouracilo en bolos seos y musculares Intestino delgado (aguda)
Utefos Melanomas
Melfaln
Clorambucilo
Gemcitabina
Temozolamida
Riesgo medio
Platinos Cabeza y cuello Esofgica benigna
Derivados del podofilino Partidas y maxilares Gstrica benigna
Antraciclinas Abdomen y pelvis Intestino delgado (crnica)
Dacarbacina Heptico-biliar
Ciclofosfamida, Ifosfamida Renal
Irinotecan, Topotecan Ovario
Taxanos rganos genitales
5-fluorouracilo infusin continua Vejiga
Fluoropirimidinas orales Prstata
Riesgo alto
Trasplante de mdula sea Cabeza y cuello Cabeza y cuello
Radioquimioterapia concomitante Boca, faringe, laringe y esfago Esofgica maligna
por cncer de cabeza-cuello y esfago Gstrica maligna
Abdomen y pelvis Pancretica
Digestivo Aparicin de complicaciones (quirrgicas o no)
en la ciruga de riesgo medio o bajo
Hematologa
Trasplante de mdula
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22 17


2.2. Valoracin global subjetiva generada por el paciente (sistema de puntuacin)11
Identificacin del paciente
HISTORIAL
(A rellenar exclusivamente por el paciente)
1. Peso: 2. Ingesta: en comparacin con mi estado habitual, calificara a mi
Consideraciones sobre mi peso actual y sobre la evolucin de mi peso alimentacin durante el ltimo mes de:
en las ltimas semanas: Sin cambios(0)
En la actualidad peso alrededor de _______ Kg Mayor de lo habitual(0)
Mido aproximadamente_______________ cm Menor de lo habitual(1)
Hace un mes pesaba alrededor de _______ Kg Ahora como:
Hace 6 meses pesaba alrededor de _______ Kg Alimentos normales pero en menor cantidad de lo habitual(1)
Durante las ltimas 2 semanas mi peso: Pocos alimentos slidos(2)
Ha disminuido(1) Solamente lquidos(2)
No ha cambiado(0) Solamente suplementos nutricionales(3)
Ha aumentado(0) Muy poco(4)
(Ver tabla 1 en la hoja de instrucciones) Solamente alimentacin por sonda o intravenosa(0)
(Indicar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin)
1
2
3. Sntomas: he tenido los problemas siguientes que me han impedido 4. Capacidad funcional: en el curso del ltimo mes calificara mi actividad
comer lo suficiente durante las ltimas 2 semanas: en general como:
No tengo problemas con la alimentacin(0) Normal y sin limitaciones(0)
Falta de apetito(3) No totalmente normal pero capaz de mantenerme activo y llevar a cabo
Nuseas(1) Vmitos(3) actividades bastante normales(1)
Estreimiento(1) Diarrea(3) Sin ganas de hacer la mayora de las cosas, pero paso menos de la mitad
Llagas en la boca(2) Sequedad de boca(1) del da en la cama o sentado/a(2)
Los alimentos me saben raros o no me saben a nada(1) Capaz de realizar pequeas actividades y paso la mayor parte del da
Problemas al tragar(2) en la cama o sentado/a(3)
Los olores me desagradan(1) Encamado/a, raramente estoy fuera de la cama(3)
Me siento lleno/a enseguida(1) (Indicar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin)
Dolor, dnde?(3) ____________________
Otros factores **(1) ___________________ 4
**Depresin, problemas dentales o econmicos
(Sumar las puntuaciones correspondientes a cada uno de los sntomas
indicados por el paciente) Suma de las puntuaciones: 1+2+3+4 = A
3
EL RESTO DEL FORMULARIO LO COMPLETAR SU MDICO. GRACIAS

5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales
(Ver la tabla 2 en la hoja de instrucciones)
Diagnstico principal (especificar) ____________________________________________________________
Estadio de la enfermedad (indicar el estadio, si se conoce, o el ms prximo a l): I, II, III, IV Otro: ____
Edad: ______________ B
6. Demanda metablica Puntuacin numrica tabla 2=
(Ver la tabla 3 en las instrucciones) C Puntuacin numrica tabla 3=
Sin estrs metablico Puntuacin numrica tabla 4=
Estrs metablico leve
Estrs metablico moderado 8. Evaluacin global (VGS A, B o C)
Estrs metablico elevado Bien nutrido
Moderadamente o sospechosamente malnutrido
7. Evaluacin fsica Gravemente desnutrido
(Ver tabla 4 en las instrucciones) D (Ver la tabla 5 en las instrucciones)
Puntuacin numrica total: A + B + C + D
(Ver recomendaciones abajo)
Firma: ___________________________________ Fecha: ______________________________
18 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Recomendaciones nutricionales segn la puntuacin obtenida en la encuesta VGS-GP

La valoracin cuantitativa del estado nutricional sirve para definir en qu casos se recomienda intervencin nutricional, incluido: educacin nutricional del pa-
ciente y familiares, manejo de sntomas, intervencin farmacolgica e intervencin nutricional apropiada de acuerdo a los sntomas del paciente.
0-1. No requiere intervencin nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento.
2-3. Pacientes y familiares requieren educacin nutricional por parte de especialista en nutricin u otro clnico, con intervencin farmacolgica segn los sn-
tomas (tabla 3) y la analtica del paciente.
4-8. Requiere intervencin de un especialista en nutricin junto con su mdico/onclogo, segn los sntomas indicados en la tabla 3.
9. Indica una necesidad crtica de mejorar el tratamiento de los sntomas del paciente y/o intervencin nutricional/farmacolgica.
INSTRUCCIONES: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS Y TABLAS PARA LA CUANTIFICACIN DE LA ENCUESTA

DE VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE (VGS-GP)11.
Tabla 1. Cuantificacin de la prdida de peso

Sumando puntos se determinan la prdida aguda y subaguda de peso.
Subaguda: si se dispone de los datos de prdida de peso durante el ltimo mes, aadir los puntos obtenidos a los puntos correspondientes a la
prdida de peso aguda. Slo incluir la prdida de peso de 6 meses si no se dispone de la del ltimo mes.
Aguda: se refiere a los cambios de peso en las ltimas 2 semanas: aadir 1 punto al marcador de subaguda, si el paciente ha perdido peso; no
aadir puntos si el paciente ha ganado o mantenido su peso durante las ltimas 2 semanas.
Prdida peso en 1 mes Puntos Prdida de peso en 6 meses

10% 4 20%
5-9,9% 3 10-19,9%
3-4,9% 2 6-9,9%
2-2,9% 1 2-5,9%
0-1,9% 0 0-1,9%
Puntuacin total: subaguda + aguda = 1.
Tabla 2. Criterios de cuantificacin de enfermedad y/o condiciones

La puntuacin se obtiene adjudicando 1 punto a cada una de las condiciones indicadas abajo que se correspondan con el diagnstico del paciente
Categora Puntuacin
Cncer 1
Sida 1
Caquexia cardaca o pulmonar 1
lcera por decbito, herida abierta o fstula 1
Existencia de trauma 1
Edad superior a 65 aos 1
Puntuacin total de la tabla 2: B
Tabla 3. Cuantificacin del estrs metablico

La valoracin del estrs metablico se determina mediante una serie de variables conocidas, cuya presencia produce un incremento de las necesi-
dades calricas y proteicas del individuo. Esta puntuacin es aditiva, de forma que un paciente con fiebre superior a 39 C (suma 3 puntos) que
est siendo tratado con 10 mg de prednisona de forma crnica (suma 2 puntos), hace un total de 5 puntos para el paciente en esta seccin.
Estrs Ninguno (0) Leve (1) Moderado (2) Elevado (3)

Fiebre Sin fiebre 37 y < 38 C 38 y < 39 C 39 C
Duracin de la fiebre Sin fiebre < 72 h 72 h > 72 h
Corticoides Sin corticoides Dosis bajas Dosis moderadas Altas dosis
(< 10 mg prednisona (> 10 y < 30 mg prednisona (30 mg prednisona
o equivalente/da) o equivalente/da) o equivalente/da)
Puntuacin total de la tabla 3: C
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22 19

Tabla 4. Reconocimiento fsico

El reconocimiento fsico del paciente incluye una evaluacin subjetiva de 3 aspectos de la composicin corporal: tejido graso, masa muscular
y estado hdrico.
Ya que se trata de una valoracin subjetiva, cada aspecto del examen es cuantificado por grado de deficiencia. Dficits musculares impactan ms
en la puntuacin final que dficits de tejido graso y stos ms que el exceso de fluidos.
Definicin de categoras: 0 = sin dficit; 1 = dficit leve; 2 = dficit moderado; 3 = dficit grave.
Las puntuaciones de estas categoras no son aditivas, pero se utilizan para establecer clnicamente el grado de la deficiencia.
Tejido graso:
Grasa en rbitas parpebrales 0 1 2 3
Pliegue tricipital 0 1 2 3
Acumulaciones de grasa en la cintura 0 1 2 3
Dficit graso global: 0 1 2 3
Estado muscular:
Msculos temporales 0 1 2 3
Clavculas (pectorales y deltoides) 0 1 2 3
Hombros (deltoides) 0 1 2 3
Msculos interseos 0 1 2 3
Escpula (trapecio, deltoides) 0 1 2 3
Cudriceps 0 1 2 3
Gastronemios 0 1 2 3
Estado muscular global: 0 1 2 3
Estado hdrico:
Edema de tobillo 0 1 2 3
Edema de sacro 0 1 2 3
Ascitis 0 1 2 3
Estado hdrico global: 0 1 2 3
Puntuacin total de la tabla 4: D
Tabla 5. Valoracin global subjetiva del estado nutricional del paciente. Categoras
Categora Bien nutrido (A) Moderada o sospechosamente Gravemente malnutrido (C)

malnutrido (B)
Peso Sin prdida de peso o sin 5% prdida de peso > 5% prdida de peso
retencin hdrica reciente en ltimo mes (o 10% en 6 meses) en ltimo mes (o > 10% en 6 meses)
Peso no estabilizado Peso sin estabilizar
Ingesta Sin dficit o mejora Disminucin significativa Dficit grave en la ingesta
significativa reciente
Impacto de los sntomas Ninguno o mejora significativa Hay sntomas que dificultan la ingesta Hay sntomas que dificultan la ingesta
(Seccin 3 de la VGS-GP) reciente permitiendo una
ingesta adecuada
Funcionalidad Sin afectacin o mejora Deterioro moderado o reciente Deterioro grave o reciente significativo
reciente
Examen fsico Sin dficit o deficiencia Prdida leve-moderada de grasa Signos evidentes de
crnica, pero con mejora y/o masa muscular malnutricin (prdida grave
reciente de masa grasa y muscular, edemas)
20 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

3. Mini Nutritional Assessment (MNA)

Cuestionario diseado especficamente para la poblacin anciana15,16
Cribado
A. Ha perdido el apetito?
Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?
0 = Anorexia grave
1 = Anorexia moderada
2 = Sin anorexia
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)?
0 = Prdida de peso > 3 kg
1 = No lo sabe
2 = Prdida de peso entre 1-3 kg
3 = No ha habido prdida de peso
C. Movilidad
0 = De la cama al silln
1 = Autonoma en el interior
2 = Sale de domicilio
D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses?
0 = S 2 = No
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = Demencia o depresin grave
1 = Demencia o depresin moderada
2 = Sin problemas psicolgicos
F. ndice de masa corporal (IMC)
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
Evaluacin del cribado (mximo 14 puntos)
12 puntos o ms: normal, no es necesario continuar con la evaluacin
11 puntos o menos: posible desnutricin, continuar con la evaluacin
Evaluacin del estado nutricional
G. El paciente vive independiente en su domicilio?
0 = No 1 = S
H. Toma ms de 3 medicamentos al da?
0 = S 1 = No
I. lceras o lesiones cutneas?
0 = S 1 = No
J. Cuntas comidas completas toma al da? (Equivalentes a dos platos y postre)
0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas
K. Consume el paciente
Productos lcteos al menos una vez al da? S No
Huevos o legumbres 1 o 2 veces por semana? S No
Carne, pescado o aves, diariamente? S No
0,0 = 0 o 1 ses
0,5 = 2 ses
1,0 = 3 ses
L. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?
0 = No 1 = S
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22 21

3. Mini Nutritional Assessment (MNA) (continuacin)

M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, zumo, caf, t, leche, vino, cerveza, etc.)
0,0 = menos de 3 vasos
0,5 = de 3 a 5 vasos
1,0 = ms de 5 vasos
N. Forma de alimentarse
0 = Necesita ayuda
1 = Se alimenta solo con dificultad
2 = Se alimenta solo sin dificultad
O. Se considera el paciente que est bien nutrido? (problemas nutricionales)
0 = Malnutricin grave
1 = No lo sabe o malnutricin moderada
2 = Sin problemas de nutricin
P. En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el paciente su estado de salud?
0,0 = Peor
0,5 = No lo sabe
1,0 = Igual
2,0 = Mejor
Q. Circunferencia braquial (CB, en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 CB 22
1,0 = CB > 22
R. Circunferencia de la pantorrilla (CP, en cm)
0 = CP < 31 1 = CP 31
Evaluacin del estado nutricional (mximo 16 puntos)
Evaluacin global (cribado + evaluacin estado nutricional) (mximo 30 puntos)
Evaluacin global del estado nutricional
Mayor o igual a 24 puntos Normonutrido
De 17 a 23,5 puntos Riesgo de desnutricin
Menos de 17 puntos Desnutricin
8. lvarez J, Del Ro J, Planas M, Garca Peris P, Garca de Lorenzo A,

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22 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Proceso 3. Plan de cuidados nutricionales

S. Garca-Rodicio, M.V. Calvo, M. Sirvent, M. Sagals, M. Cervera, I. Caba, E. Gmez,
P. Gomis, M.T. Inaraja, M.M. Lpez-Gil, M.J. Martnez-Vzquez, J. Mateu, L.A. Pedraza,
G. Pieiro, I. Rodrguez y A. Vzquez
OBJETIVOS 2. Clculo de requerimientos.

Calcular los requerimientos hdricos, calricos y proteicos se-
Definir la secuencia de actuaciones especficas que constituyen gn las frmulas recogidas en los anexos I, II y III, respectiva-
el plan de cuidados nutricionales (PCN) y estn orientadas a con- mente.
seguir los objetivos nutricionales planteados a partir de la valo- Estimar las necesidades calricas seleccionando la ecuacin
racin nutricional. ms adecuada a la situacin clnica del paciente, o realizando ca-
lorimetra indirecta.
Considerar el grado de estrs metablico y la enfermedad del
DESARROLLO DE ESTNDARES paciente en el clculo de los requerimientos proteicos. Revaluar
el aporte proteico peridicamente mediante la evolucin clnica
Estndar de prctica PCN.1 del paciente o la medida de la eliminacin del nitrgeno ureico
Contribuir al desarrollo y la ejecucin del plan de cuidados (balance nitrogenado).
nutricionales, garantizando que ste incluya: (GR 1) Ajustar el aporte de micronutrientes a los requerimientos
1. Objetivos inmediatos y a largo plazo. estndar (anexos IV y V), salvo que la enfermedad o la situa-
2. El clculo de los requerimientos diarios de energa, pro- cin clnica del paciente requiera aportes individualizados.
tenas, vitaminas, minerales y lquidos. Incluir en el plan de cuidados nutricionales la presencia de
3. Duracin prevista del tratamiento nutricional. patologas que aconsejan modificaciones en el aporte estn-
4. La va de administracin y la composicin de la frmula. dar de electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
5. El tratamiento farmacolgico relacionado con el trata-
miento nutricional. 3. Duracin prevista del tratamiento nutricional.
6. El mtodo de administracin. Debe reflejarse en el PCN a fin de seleccionar la va de admi-
7. El seguimiento, la valoracin y el tratamiento de las com- nistracin ms adecuada (anexo VI).
plicaciones asociadas al tratamiento nutricional.
8. El manejo de las interacciones detectadas. 4. Va de administracin y composicin de la frmula1,2.
9. La educacin al paciente y/o su familia, respecto al pa- Seleccionar la va de acceso en nutricin enteral (NE), conside-
pel del tratamiento nutricional y a los objetivos o resultados rando la duracin estimada del tratamiento, el estado general del pa-
que se esperan alcanzar. ciente (estado funcional y esperanza de vida), la enfermedad de
10. La valoracin de aspectos econmicos del plan nutri- base, la anatoma y la funcionalidad de los diferentes tramos del apa-
cional. rato digestivo, el riesgo de aspiracin, la necesidad o no de ciruga
abdominal y las posibilidades tcnicas de cada centro (anexo VI).
1. Objetivos del tratamiento nutricional. Seleccionar la frmula de NE considerando la capacidad fun-
A. Inmediatos cional del tubo digestivo, la enfermedad de base del paciente y la
a) Evitar la desnutricin del paciente y sus complicaciones. existencia de disfuncin orgnica (anexo VII).
b) Conseguir un adecuado estado nutricional. Seleccionar la va de acceso en nutricin parenteral (NP) en
c) Intentar modular la respuesta catablica e inmunitaria. funcin de los requerimientos calricos del paciente, la osmola-
B. A largo plazo ridad de la frmula y la duracin prevista del soporte nutricional.
a) Corregir estados previos de desnutricin. Expresar la composicin de la frmula de forma cuantita-
b) Mejorar la calidad de vida del paciente. tiva:
Valorar peridicamente la consecucin de los objetivos, me-
diante el seguimiento de la evolucin clnica y estado nutricional a) La cantidad de nitrgeno, hidratos de carbono y lpidos se indi-
del paciente. ca en g/da. En nutricin peditrica se puede expresar en g/kg/da.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 23

Garca-Rodicio S et al. Proceso 3. Plan de cuidados nutricionales
b) Las cantidades de electrolitos se expresan en mEq/da, salvo Estndar de prctica PCN.2

el fsforo, que se expresa en mmol/da. En pediatra se pueden Participar en la seleccin del soporte nutricional a adminis-
expresar como mEq/kg/da o mmol/kg/da. trar, considerando aspectos psicosociales y socioeconmi-
c) En NE, la cantidad de fibra se expresa en g/da. cos que puedan influir en su seleccin. (GR 1)
5. Tratamiento farmacolgico relacionado con el tratamien- En la seleccin del soporte nutricional a administrar conside-
to nutricional. rar los aspectos siguientes1:
Reflejar en el PCN:
1. Criterios clnicos.
a) Los medicamentos utilizados para mejorar la tolerancia a la a) Enfermedad de base.
NE, como antidiarreicos, procinticos, etc. b) Situacin clnica del paciente y factores de riesgo.
b) Los suplementos electrolticos que, por incompatibilidad o c) Objetivos del tratamiento nutricional y proyeccin temporal
aumento de las necesidades, no pueden incluirse en la NP o NE. de stos (curacin, mejora o cuidados paliativos).
d) Duracin prevista del tratamiento.
6. Mtodo de administracin1,2. e) Va de administracin accesible.
Seleccionar el mtodo de administracin de la NE, conside-
rando la patologa y el estado nutricional del paciente, duracin 2. Criterios nutricionales.
del ayuno, lugar de infusin, tipo de frmula, volumen que admi- a) Composicin de la frmula a administrar.
nistrar y duracin prevista del tratamiento. Aporte proteico.
Incluir en la tcnica de administracin de NE: Aporte calrico.
Relacin kcal no proteicas/g N.
a) Tipo de infusin: continua, cclica, intermitente o bolo. Tipo de lpidos a administrar (LCT, MCT, LCT-MCT, enrique-
b) Mtodo de infusin: jeringa, gravedad o bomba. cidos en aceite de oliva, estructurados, omega-3).
c) Pauta de administracin: inicio, continuacin y retirada. Aporte de nutrientes especiales, p.ej., inmunonutrientes.
d) Medidas preventivas para disminuir el riesgo de broncoaspi- Aporte electroltico.
racin. Aporte de vitaminas y oligoelementos.
Aporte de lquidos.
Incluir en la tcnica de administracin de NP: b) Recomendaciones de las guas de prctica clnica.
a) Tipo de infusin: continua o cclica. 3. Criterios socioeconmicos y psicosociales.

b) Pauta de administracin: inicio, mantenimiento y retirada. a) Valoracin de la relacin coste-efectividad.
b) Preocupacin por la imagen externa.
7. Seguimiento, valoracin y tratamiento de las complicacio- c) Capacidad cognitiva del paciente y motivacin.
nes asociadas al tratamiento nutricional. d) Condiciones higienicosanitarias.
Contemplar en el PCN la valoracin de los parmetros nece- e) Entorno familiar (carga global de cuidados en domicilio).
sarios para detectar la aparicin de complicaciones asociadas a f) Apoyo de servicios sociales municipales y autonmicos.
la NE y la NP, y reflejar las actuaciones llevadas a cabo para la g) Anlisis de recursos y costes.
prevencin, la deteccin y el manejo de stas (ver proceso Moni-
torizacin del soporte nutricional; estndar de prctica MSN.1)3. Estndar de prctica PCN.3
Facilitar la coordinacin entre el medio hospitalario y el ex-
8. Tratamiento de las interacciones detectadas. trahospitalario cuando el paciente es dado de alta. (GR 3)
Reflejar en el PCN las acciones realizadas para prevenir o re-
solver las interacciones detectadas (ver proceso Valoracin nu- Incluir en el informe de alta del paciente los objetivos del plan
tricional; estndar de prctica VN.3)4. nutricional, el tipo de soporte nutricional, las caractersticas de la
dieta y los cuidados asociados.
9. Educacin al paciente y/o su familia.
Incluir en el PCN las actividades formativas y educativas rea- Estndar de prctica PCN.4
lizadas con el paciente y/o cuidadores, incluidas la informacin Participar en la educacin del paciente y sus cuidadores,
facilitada y la documentacin entregada (ver proceso Forma- evaluando y documentando su comprensin. (GR 2)
cin; estndar de prctica F.6 y F.7)5.
Ver proceso Formacin; estndar de prctica F.6 y F.75.
10. El PCN contempla los aspectos econmicos relacionados
con el tratamiento (ver proceso Gestin; estndar de prcti-
ca G.1)6.
24 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35

ANEXO I. Estimacin de las necesidades diarias de lquidos
En la tabla 1 se muestran las ecuaciones empleadas para estimar las necesidades diarias de lquidos en adultos y pediatra. A estos clculos hay que aadir la
reposicin de las prdidas por hipertermia, estimadas en 360 ml/24 h por cada grado centgrado que supera los 37 C.
Los datos obtenidos con el empleo de estas frmulas son adecuados en ausencia de retencin de lquidos, prdidas extraordinarias de volumen, y en pacien-
tes con funcin renal y cardaca normales.
Una estimacin ms precisa puede realizarse mediante el balance hdrico (BH) diario:
BH = [volumen total soluciones IV (ml) + aditivos IV (ml) + agua de oxidacin] [volumen orina (ml) + prdidas por fstulas, vmitos, diarreas, drenajes +
prdidas insensibles (10-15 ml/kg/da)]
La cantidad de agua de oxidacin variar en funcin de la situacin clnica del paciente, de 300 a 500 ml/da (pacientes con grado alto de catabolismo, posci-
ruga, politraumatismo).
Tabla 1. Frmulas para la estimacin de las necesidades diarias de fluidos
Adultos
Recomendacin National Research Council 1-1,5 ml/kcal ingerida
Holliday y Segar7 1.500 ml + 20 ml (peso corporal 20) < 50 aos
1.500 ml + 15 ml (peso corporal 20) > 50 aos
Recomendaciones ASPEN1 30-40 ml/kg peso/da
Segn la superficie corporal 1.500-1.700 ml/m2/da
Pediatra
Holliday y Segar7
< 10 kg 100 ml/kg
10-20 kg 1.000 + 50 ml por cada kg por encima de 10
> 20 kg 1.500 + 20 ml por cada kg por encima de 20
Es necesario realizar un balance diario de lquidos, especialmente en neonatos en los que diversos factores modifican las prdidas hdricas: la madurez de la piel y su integridad, la fototerapia, la humedad,
la temperatura de la incubadora, la polipnea, la hipertermia, etc. Los requerimientos en recin nacidos prematuros son ms elevados que en los recin nacidos a trmino.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 25

ANEXO II. Estimacin de los requerimientos energticos
GET = GER + T + FA + FE
(GET: gasto energtico total; GER: gasto energtico en reposo; T: termognesis [gasto energtico inducido por la dieta, que representa, en trminos genera-
les, un 10% del GET]; FA: factor de actividad fsica, que se calcula a partir de cuestionarios o por calorimetra y, en trminos generales, vara entre un 15 y
50% del GET; FE: factor de estrs [afectacin, directa o indirecta, del gasto energtico por la enfermedad]).
El mtodo ms exacto para conocer el gasto calrico es la calorimetra indirecta, pero requiere un utillaje del que no se dispone en la mayora de los hospi-
tales.
Disponemos de diferentes frmulas para la estimacin de los requerimientos energticos (tablas 2 y 3)8-11.
Tabla 2. Ecuaciones para la estimacin de los requerimientos calricos en adultos
Frmula Ecuacin Comentario

Rpida 20-35 kcal/kg/da1 Obesos (IMC > 30): < 21 kcal/PCA/da
TCE: 30-35 kcal/kg/da
Crtico fase aguda: 20-25 kcal/kg/da
Crtico fase recuperacin: 25-30 kcal/kg/da
Harris y Benedict (HB)12 Varn: Para estimar el gasto energtico total, debe multiplicarse
GEB = 66,47 + (4,8 altura [cm]) + (13,75 peso por un factor de correccin (1,3-1,5)
[kg]) (6,75 edad [aos]) Puede usarse en ancianos
Mujer:
GEB = 655 + (1,85 altura [cm]) + 9,56 peso
[kg]) (4,67 edad [aos])
FAO/WHO/UNU13 Slo peso (kg): Frmula general, ingresados, ambulatorios y bajo peso
Edad, varn: (IMC < 18 kg/m2)
18-30: 15,3 peso + 679
31-60: 11,6 peso + 879
60: 13,5 peso + 487
Edad, mujer:
18-30: 14,7 peso + 496
31-60: 8,7 peso + 829
60: 10,5 peso + 596
Peso y altura (m):
Edad, varn:
18-30: 15,4 peso 27 altura + 717
31-60: 11,3 peso + 16 altura + 901
60: 8,8 peso + 1,128 altura 1,071
Edad, mujer:
18-30: 13,3 peso + 334 altura + 35
31-60: 8,7 peso 25 altura + 865
60: 9,2 peso + 637 altura 302
Ireton-Jones14 Pacientes ventilados: Pacientes crticos
1.784 11 edad (aos) + 5 peso (kg) + 244 sexo Emplea peso actual
(varn: 1; mujer: 0) + 239 trauma (1: presente; 0 ausente) Puede utilizarse en obesos (ventilacin espontnea)
+ 804 quemaduras (1: presente; 0 ausente)
Ventilacin espontnea:
629 11 edad (aos) + 25 peso (kg) 609 obesidad
(1: presente; 0: ausente)
Mifflin-St. Jeor15 Varn: Adultos con normopeso u obesos (peso real) no crticos
GEB = 9,99 peso + 6,25 altura 4,92 edad + 5 Clculo del GER (gasto energtico en reposo= 1,1-1,3
Mujer: GEB)
GEB = 9,99 peso + 6,25 altura 4,92 edad 161 Ms exacta que Harris-Benedict
Penn State10 HB 0,85 + ventilacin minuto (l) 33 + temperatura Pacientes crticos en ventilacin mecnica
corporal mxima (grados centgrados) 175 6.433 (incluido obesos)
Usar peso real
26 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35

ANEXO II. Estimacin de los requerimientos energticos (continuacin)
Tabla 2. Ecuaciones para la estimacin de los requerimientos calricos en adultos (continuacin)
Frmula Ecuacin Comentario

Arligton16 GER = 15, 8 *MLG + 460 Parlisis cerebral
Varn:
%MLG = 0,735 + (suma PCT + PCP (mm)) + 1
Mujer:
%MLG = 0,610 + (suma PCT + PCP (mm)) + 5,1
Roza y Shizgal17 Varn: Bajo peso (IMC < 18 kg/m2)
13,397 peso (kg) + 4,799 estatura (cm) 5,677
edad (aos) + 88,362
Mujer:
3,098 estatura (cm) + 9,247 peso (kg) 4,330
edad (aos) + 447,593
Butte18 IMC < 20 preembarazo Embarazadas
GER = GEB + (8,8 semana gestacional)
IMC 20-26 preembarazo
IMC > 26 preembarazo
GEB: gasto energtico basal; GER: gasto energtico en reposo; IMC: ndice de masa corporal; MLG: masa libre de grasa; PCP: pliegue cutneo pantorrilla; PCT: pliegue cutneo triceps.
Tabla 3. Ecuaciones para la estimacin de los requerimientos calricos Tabla 4. Frmulas para el clculo del peso ideal20
en pediatra
Metropolitan Life Insurance Peso ideal (kg) = 50 + 0,75
Clculo segn la edad (talla [cm] 150)
Edad (aos) kcal/kg/da Hammond Varn: peso ideal (kg) = 48
Prematuros 120-150 + (1,1 [altura en cm 150])
0-1 90-120 Mujer: peso ideal (kg) = 45
1-7 75-90 + (0,9 [altura en cm 150])
8-12 60-75 Lorentz Varn: peso ideal (kg) = talla
13-18 30-60 (cm) 100 (talla [cm] 150)/4
Clculo segn el peso Mujer: peso ideal (kg) = talla
(cm) 100 (talla [cm] 150)/2
Peso (kg) kcal/kg/da
< 10 kg 100 kcal/kg
10-20 kg 1.000 kcal + 50 kcal por cada kg por
encima de 10
> 20 kg 1.500 kcal + 20 kcal por cada kg por
encima de 20
Todos los clculos se realizan con el peso actual del paciente, con las excepciones siguientes:
Pacientes obesos (peso actual > 20% del peso ideal o IMC 30 kg/m2): utilizar peso corporal ajustado (PCA), salvo en las ecuaciones en las que especfi-
camente se indique el empleo del peso real.
PCA = (peso ideal + 0,25 [peso real peso ideal])19.
Pacientes desnutridos con IMC < 18 kg/m2: utilizar peso real, hasta considerar mnimo el riesgo de sndrome de realimentacin; a partir de entonces utilizar
el peso ideal.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 27

ANEXO III. Clculo de los requerimientos proteicos
En las tablas 5 y 6 se muestran las necesidades proteicas estimadas en pacientes adultos1,13,21 y en pediatra, respectivamente.
Tabla 5. Necesidades proteicas en adultos
Requerimientos basales 0,8-1 g/kg/da

Pacientes catablicos 1-2 g/kg/da
IR 0,6-1 g/kg/da
IR + dilisis 1-1,5 g/kg/da
IR + hemodiafiltracin continua 1,5-2,5 g/kg/da
Hepatopatas 0,6-1,5 g/kg/da
Obesos (IMC 30-40 kg/m2) 2 g/kg Pideal/da
Obesos (IMC > 40 kg/m2) 2,5 g/kg Pideal/da
IMC: ndice de masa corporal; IR: insuficiencia renal.
Tabla 6. Necesidades proteicas en pediatra y neonatologa
Edad Protenas (g/kg/da)

Prematuros y bajo peso 3-3,5*
Lactantes (0-1 aos) 2,5*
Nios (2-13 aos) 1 ,5-2
Adolescentes 1-1,5
*Iniciar aporte paulatinamente desde 1-1,5 g/kg/da, aumentando 0,5-1 g/kg/da hasta aporte total.
La medida de la eliminacin del nitrgeno ureico es la gua ms exacta y prctica para calcular las necesidades de aporte proteico, mediante el clculo del ba-
lance nitrogenado (BN). ste debe realizarse cuando hayan transcurrido al menos 48 h desde que el paciente est recibiendo una formulacin con idntica
composicin22:
BN = N aportado N eliminado
N aportado = g protena ingeridos/6,25; N eliminado = (urea orina [g/l] 0,47 volumen orina de 24 h [l])+ 4 g
4 g = prdidas de N en heces y sudor + prdidas extras (aspiracin, drenajes, fstulas, etc.).
Interpretacin:
Si BN entre 2 y 4 g/da: aporte adecuado.

Si BN entre 2 y 2 g/da: situacin equilibrio.
Si BN < 2 g/da: precisa ms aporte.
En el clculo del BN en pacientes con insuficiencia renal, deber tenerse en cuenta la cantidad de nitrgeno no excretado que se acumula en forma de urea y el
incremento del peso del paciente durante la recogida de la orina de 24 h. As, N retenido = (variacin de urea plasmtica [mg/dl] 0,47 [g/l] peso inicial [kg]
0,6 [l/kg] 0,01) + (variacin del peso [kg] urea plasmtica final [mg/dl] 0,47 [g/l] 0,01).
Para alcanzar el mximo aprovechamiento de nitrgeno en los procesos de sntesis proteica, se requiere administrar 120-160 caloras no proteicas por cada
gramo de nitrgeno. En caso contrario, las protenas son utilizadas como fuente inadecuada de energa. En fases de estrs, la relacin kcal no proteicas/g de
nitrgeno se reduce a 90-100. En pacientes con insuficiencia renal, esta relacin es de 160-200.
28 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35

ANEXO IV. Requerimientos de electrolitos
Tabla 7. Requerimientos estndar de electrolitos
Electrolito Adultos Pediatraa

Sodio 70-150 mEq/da 0-5 mEq/kg/da
Cloruro y acetato Segn equilibrio cido-base Segn equilibrio cido-base
Potasiob 60-120 mEq/da 0-5 mEq/kg/da
Calcio 10-25 mEq/da 1,5-3 mEq/kg/da
Fsforo 10-15 mMol/da/1.000 kcal 0,5-1,4 mmol/kg/da
Magnesio 10-15 mEq/da 0,25-0,5 mEq/kg/da
aEn neonatologa los requerimientos dependern de la edad gestacional, del peso del recin nacido, as como de su situacin clnica. Para ms informacin, consultar el Documento de consenso
de nutricin parenteral peditrica23.
bPotasio: es necesario aportar entre 4 y 6 mEq/g N para una utilizacin correcta de la mezcla de aminocidos.
2
Tabla 8. Aportes de calcio y fsforo en NP neonatal y peditrica
RNPT (kg/da) RNT (kg/da) < 1 ao (kg/da) 1-11 aos (kg/da) 12-15 aos (kg/da)
Calcio
mg 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9
mMol 1-2,25 1-1,5 0,5-0,6 0,25-0,5 0,12-0,2
mEq 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4
Fsforo
mg 40-70 30-45 10-20 8-22 5-10
mMol 1,3-2,25 1-1,5 0,3-1 0,25-0,7 0,16-0,3
mEq 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6
RNPT: recin nacido pretrmino; RNT: recin nacido a trmino.
En la poblacin neonatal y peditrica, las necesidades de calcio y fsforo sufren grandes variaciones con la edad gestacional y posnatal, siendo mucho ms
elevadas en prematuros. Para conseguir una mejor retencin fosfoclcica, se recomienda una relacin calcio:fsforo molar de 1,1-1,3:1 o una relacin
por peso de 1,3-1,7:1.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 29

ANEXO V. Requerimientos de vitaminas y oligoelementos23-28
En NP las cantidades diarias recomendadas en adultos se administran en forma de preparados multivitamnicos y de multioligoelementos, adecuados para
este fin (tablas 9-12). En NE las formulaciones diseadas como dietas completas contienen las RDA de vitaminas y oligoelementos.
Tabla 9. Requerimientos de oligoelementos en nutricin parenteral de adultos y formulaciones comerciales disponibles
Recomendaciones Formulaciones
AMA/NAG Oligo-Plus Grifols Addamel Braun Decan
Cromo 10-15 g 10 g 11,8 g 10,4 g 8,6 g 15 g
Cobre 0,5-1,5 mg 0,76 mg 1 mg 1,27 mg 0,43 mg 0,48 mg
0,3-0,5 mg*
Manganeso 60-100 g* 550 g 300 g 214 g 170 g 200 g
Selenio 20-60 g* 24 g 10 g 31,6 g 70 g
Cinc 2,5-5 mg 3,3 mg 3 mg 6,5 mg 2,6 mg 10 mg
*Recomendaciones ASPEN.
Tabla 10. Requerimientos de oligoelementos en nutricin parenteral peditrica y formulaciones comerciales disponibles
Recomendaciones Formulacin
Oligoelemento RNPT (g/kg/da) RNT-1 ao (g/kg/da) Nios (g/kg/da) Peditrace (1 ml)
Cromo 0,2 0,2 0,2 (mx. 5 g/da)
Cobrea 20 20 20 (mx. 300 g/da) 20 g
Manganesoa 1 1 1 (mx. 50 g/da) 1 g
Selenio 2 2 2 (mx. 30 g/da) 2 g
Cincb 400 100 50 (mx. 5.000 g/da) 250 g
RNPT: recin nacido pretrmino; RNT: recin nacido a trmino.
aEn pacientes con colestasis hay riesgo de acumulacin de cobre y manganeso, por lo que se aconseja realizar una reduccin en su aporte.
bAl margen de las necesidades basales, se requieren aportes adicionales de cinc en situaciones de prdidas intestinales, a dosis de 2 mg/kg de prdidas, hasta un mximo de 6-12 mg/da.
Tabla 11. Requerimientos de vitaminas en nutricin parenteral de adultos y formulaciones comerciales disponibles
AMA/NAG FDA Soluvit + Vitalipid Cernevit
Vitaminas liposolubles
A (retinol) 3.300 UI 3.300 UI 3.300 UI 3.500 UI
D (ergocalciferol) 200 UI 200 UI 200 UI 220 UI
E (alfatocoferol) 10 mg 10 mg 9,1 mg 10,2 mg
K (filoquinona) 100 g 150 g 150 g
Vitaminas hidrosolubles
Tiamina (B1) 3 mg 6 mg 2,5 mg 3,5 mg
Riboflavina (B2) 3,6 mg 3,6 mg 3,6 mg 4,1 mg
Piridoxina (B6) 4 mg 6 mg 4 mg 4,5 mg
Cianocobalamina (B12) 5 g 5 g 5 g 6 g
C (cido ascrbico) 100 mg 200 mg 100 mg 125 mg
cido flico 400 g 600 g 400 g 414 g
Nicotinamida 40 mg 40 mg 40 mg 46 mg
cido pantotnico 15 mg 15 mg 15 mg 17,3 mg
Biotina 60 g 60 g 60 g 69 g
Volumen (ml) 10 + 10 5
30 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35

ANEXO V. Requerimientos de vitaminas y oligoelementos23-28 (continuacin)
Tabla 12. Requerimientos de vitaminas en nutricin parenteral peditrica y formulaciones comerciales disponibles
RNPT Lactante-nio Soluvit + Vitalipid Infantil Infuvite Peditrico
Vitaminas liposolubles
A (retinol) 700-1.500 UI 1.500-2.300 UI 2.300 UI 2.300 UI
D (ergocalcoferol) 40-160 UI 400 UI 400 UI 400 UI
E (alfatocoferol) 3,5 mg 7-10 mg 6,4 7 mg
K (filoquinona) 8-10 g 50-200 g 200 g 200 g
Vitaminas hidrosolubles
Tiamina (B1) 0,35-0,5 mg 1,2 mg 0,94 mg 1,2 mg
Riboflavina (B2) 0,15-0,2 mg 1,4 mg 1,35 mg 1,4 mg
Piridoxina (B6) 0,15-0,2 mg 1 mg 1,5 mg 1 mg
Cianocobalamina (B12) 0,3 g 1 g 1,88 g 1 g
C (cido ascrbico) 15-25 mg 80-100 mg 37,7 mg 80 mg
cido flico 56 g 140 g 150,8 g 140 g
Niacina 4-6,8 mg 17 mg 15 mg 17 mg
cido pantotnico 1-2 mg 5 mg 5,6 mg 5 mg
Biotina 5-8 g 20 g 22,6 g 20 g
Volumen (ml) 3,77 + 10 5
RNPT: recin nacido pretrmino.
ANEXO VI. Algoritmos de seleccin de las vas de administracin del soporte nutricional
Nutricin enteral Nutricin parenteral
Duracin > 4 semanas Duracin prevista > 7-10 das
No S No S
Sonda nasoentrica Sonda enterostoma Nutricin parenteral perifrica Nutricin parenteral total
Riesgo de aspiracin?
Osmolaridad < 800 mOsm/l Acceso venoso a cava superior:
Canalizacin percutnea
S No S No desde vena subclavia, yugular
interna o femoral (no recomendado)
Sonda Sonda Yeyunostoma Gastrostoma Catteres tunelizados
nasoyeyunal nasogstrica Catteres de insercin perifrica
Reservorios subcutneos
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 31

ANEXO VII. Algoritmo de seleccin de frmulas enterales
Pancreatitis
Sndrome de malabsorcin
Capacidad Infusin yeyunal
funcional tubo
Conservada digestivo Comprometida
Organo- S Afectacin
especfica orgnica? Polimrica Oligomrica
No
Estndar Hipercalrica Hiperproteica

S No
Permite volumen?
Sin enfermedad Saciedad
de base precoz
Dieta oral Desnutricin Necesidades Intolerancia Restriccin de Necesidades Prdidas
insuficiente calricas gstrica a volumen proteicas proteicas
volmenes (IH, IC, IR)
Crticos Quemados
Posquirrgico CM Fstulas
Situacin Estrs
de base Escaras
metablico grave
Larga duracin SIC, EII,

Crticos, diarrea
Fibra Fibra soluble
CM: ciruga mayor; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IC: insuficiencia cardaca; IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal; SIC: sndrome del intestino corto.
32 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35

ANEXO VIII. Registro del plan de cuidados nutricionales
PLAN DE CUIDADOS NUTRICIONALES (PCN)

NOMBRE Y APELLIDOS: N. HISTORIA FECHA
EDAD PESO TALLA IMC CAMA SERVICIO MDICO
INDICACIN SOPORTE NUTRICIONAL Administracin de nutrientes por otras vas:
Paciente con Propofol: g/da

Paciente en HDFVVC:
1 Objetivos
Inmediatos Evitar desnutricin y sus complicaciones
Conseguir un adecuado estado nutricional
Intentar modular la respuesta catablica e inmunitaria
Largo plazo Corregir estados previos de desnutricin
Mejorar la calidad de vida del paciente
2 Clculo de requerimientos
Necesidades hdricas:
Necesidades calricas:
Necesidades proteicas:
Electrolitos Requerimientos estndar
Otros:
Oligoelementos Requerimientos estndar
Otros:
3 Duracin prevista del tratamiento
4 Va de administracin
Nutricin enteral Oral Sonda/ostoma:______________________________________
Fecha de colocacin
Nutricin parenteral Va perifrica Va central :_________________________________________
Fecha de colocacin
Composicin de la frmula
g nitrgeno/da mmoles fsforo/da
g hidratos de carbono/da mEq calcio/da
g lpidos/da mEq magnesio/da
mEq sodio/da mEq acetato/da
mEq potasio/da Vitaminas y oligoelementos estndar
mEq cloro/da g fibra/da (nutricin enteral)
La composicin diaria de la frmula se ir adecuando a las necesidades del paciente en funcin de su evolucin, reflejndose sta diariamente
en la historia clnica
5 Tratamiento farmacolgico asociado con el soporte nutricional
Medicamentos utilizados para mejorar la tolerancia en NE
Suplementos electrolticos aadidos fuera de la NP o NE
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 33

ANEXO VIII. Registro del plan de cuidados nutricionales (continuacin)
6 Mtodo de administracin
NE Tipo de infusin Continua Cclica Intermitente Bolo
Mtodo de infusin Jeringa Gravedad Bomba
Pauta administracin Inicio: Mantenimiento:
NP Tipo de infusin Continua Cclica
Pauta administracin Inicio : Mantenimiento:
7 Prevencin de posibles complicaciones
NE Mecnicas Actuaciones desarrolladas
Infecciosas Actuaciones desarrolladas
Gastrointestinales Actuaciones desarrolladas
NP Mecnicas Actuaciones desarrolladas
Infecciosas Actuaciones desarrolladas
Hepatobiliares Actuaciones desarrolladas
8 Deteccin y manejo de interacciones

Interacciones detectadas
Actuaciones desarrolladas
9 Informacin al paciente y/o cuidadores

Informacin verbal facilitada
Informacin escrita facilitada
34 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35

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Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 35

05 Proceso 4 (36-48).QXP 16/12/08 15:08 Pgina 36
Proceso 4. Formulacin y elaboracin

P. Gomis, I. Rodrguez, M.T. Inaraja, A. Vzquez, M.J. Martnez-Vzquez,
M.V. Calvo, M. Sirvent, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, E. Gmez, M.M. Lpez-Gil,
J. Mateu, L.A. Pedraza y G. Pieiro
OBJETIVOS e) Indica la va y la duracin de la administracin.

f) Recoge los parmetros demogrficos del paciente, posibles
Estandarizar el proceso de formulacin y elaboracin (FE) para alergias, la indicacin de NP y la existencia de disfuncin org-
garantizar la eficacia del soporte nutricional, minimizando el nica que aconseje el uso de una frmula especial.
riesgo de complicaciones y errores en el proceso que pudieran g) Incluye la identificacin de la persona de contacto.
alcanzar al paciente.
No admitir rdenes verbales relativas a la composicin de la
DESARROLLO DE ESTNDARES frmula.
Siempre que sea posible, utilizar la prescripcin electrnica,
1. FORMULACIN especialmente para la poblacin peditrica y neonatal. Eliminar
las rdenes escritas reduce los errores asociados con la prescrip-
Estndar de prctica FE.1 cin2-5. Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Espao-
Asegurar que la nutricin parenteral (NP) y la nutricin en- la de Farmacia Hospitalaria (SEFH), el programa de prescrip-
teral (NE) sean adecuadas a la patologa del paciente y a la cin electrnica asistida en nutricin artificial debe incluir los
va de acceso, teniendo en cuenta la existencia de disfun- aspectos siguientes6:
cin orgnica y la administracin de cantidades significati-
vas de lquidos y nutrientes por otras vas (va oral, fluidos a) Ficha tcnica de las soluciones de macronutrientes y micronu-
intravenosos, medicacin con vehculos lipdicos y tcnicas trientes.
de reemplazo renal). (GR 1) b) Datos del usuario.
c) Informacin del paciente (identificacin, datos antropomtri-
A. Nutricin parenteral cos, datos clnicos).
Estandarizar el procedimiento de solicitud de las frmulas, d) Prescripcin.
incluido el empleo de rdenes preimpresas que sean fcilmente e) Monitorizacin farmacoteraputica.
comprensibles para todos los profesionales implicados y no den f) Validacin farmacutica.
lugar a errores de interpretacin. Esta solicitud cumple con las g) Clculo de la elaboracin.
caractersticas siguientes1,2: h) Informacin relativa a la administracin.
i) Informacin al alta hospitalaria.
a) Incluye todos los componentes con el formato y orden en que
aparecen en la etiqueta del producto terminado, y en la misma Se puede disponer de formulaciones o dietas estndar para
secuencia con que se deben introducir en la aplicacin inform- pacientes adultos y peditricos con NP1.
tica. Cuando se disponga de formulaciones estandarizadas, habili-
b) Proporciona informacin del intervalo de dosificacin estn- tar mecanismos que permitan individualizar la composicin de
dar de todos los nutrientes y aditivos en las frmulas. la frmula en determinadas poblaciones o pacientes concretos1.
c) No se utilizan porcentajes de macronutrientes. Todos los com- Validar la composicin de la frmula para detectar errores en
ponentes se expresan en cantidades totales diarias, incluido el los clculos de los componentes, principalmente electrolitos, y
volumen total. evitar frmulas incorrectas o incompletas7.
d) En caso de administrar los lpidos de forma separada, se indica Comprobar que las cantidades y distribucin de los macronu-
la concentracin, el volumen y la velocidad de administracin. trientes y micronutrientes de la frmula seleccionada se adecuan
36 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48

Gomis P et al. Proceso 4. Formulacin y eleboracin
a las caractersticas y las necesidades del paciente, considerando terminado. Estas normas deben revisarse de forma peridi-
el aporte adicional por otras vas2,5. ca y mantenerse actualizadas. (GR 1)
Clarificar, antes de la elaboracin de la NP, cualquier aporte
de nutrientes fuera del rango habitual no justificado por la situa- Asegurar que nicamente participar en la elaboracin de NP
cin o historia clnica del paciente1. personal debidamente formado, con experiencia y competencia
Comprobar que la osmolaridad de la frmula de NP es ade- demostrada9,10.
cuada para la va de administracin1. Permitir que la limpieza de las salas la realice slo personal
Comprobar la compatibilidad de los componentes de acuerdo debidamente formado y conforme con los protocolos previa-
con la concentracin final (ver estndares FE.14, FE.15, FE.17 y mente establecidos. Estos protocolos incluyen especificaciones
FE.18)2,5. relativas a la seleccin de los desinfectantes, la tcnica de lim-
Previa a la elaboracin de la frmula revisar el historial alr- pieza del mobiliario, suelo, paredes, techo y CFL, as como la re-
gico del paciente, concretamente la existencia de alergia al l- tirada de residuos (anexo I)9,10.
tex, heparina, huevo, soja o algn producto relacionado con la Disponer de un registro de limpieza de las salas9,10.
NP. Actualizar las normas y los procedimientos como mnimo con
periodicidad anual.
B. Nutricin enteral Disponer de un protocolo escrito sobre el orden de adicin de
Comprobar que la seleccin de la dieta de nutricin enteral los componentes de la NP11, que incluye adems medidas concre-
(NE) es adecuada para: tas para la prevencin de errores en la elaboracin de la NP (ane-
xo VI).
a) La enfermedad y la situacin clnica del paciente. Realizar la preparacin de cada NP segn un registro escrito
b) La va de acceso establecida. con los componentes y las cantidades a adicionar en cada uno de
c) La existencia de alguna disfuncin orgnica y/o metablica. ellos9,10.
Disponer de un algoritmo de seleccin de las dietas (vase Estndar de prctica FE.4

anexo VII del plan de cuidados nutricionales)8. La preparacin debe realizarse en CFL horizontal o verti-
Disponer de informacin actualizada de las frmulas de ali- cal (clase 100) utilizando tcnica asptica y bajo la direc-
mentos dietticos para NE existentes en el mercado farmacu- cin de un farmacutico especialista en farmacia hospi-
tico. talaria. La CFL se debe ubicar en un rea controlada
La cantidad de frmula aportada es adecuada segn las nece- (clase 10.000), de acceso limitado para disminuir el ries-
sidades del paciente, incluidos los requerimientos totales dia- go de contaminacin microbiolgica. (GR 1)
rios, las prdidas extraordinarias y los aportes por otras vas.
La sala limpia clase 10.000 dispone de presin positiva con
respecto a las salas adyacentes (10 Pa). Asimismo, se dispone de
Estndar de prctica FE.2 una antesala clase 100.000 donde el personal procede a la colo-
Registrar o verificar la documentacin de la composicin cacin de la indumentaria12.
de las frmulas en la historia clnica. (GR 2) El mobiliario de las salas es el mnimo necesario y permite su
lavado y desinfeccin10,13.
Registrar o verificar en la historia clnica/nutricional del pa-
Las salas disponen de superficies, paredes y techos lisos, con es-
ciente la composicin completa de la frmula de NP, incluidos
quinas redondeadas que permiten su limpieza y desinfeccin10,12,13.
los medicamentos adicionados a la mezcla.
En todo momento se deben evitar corrientes y movimientos
Registrar o verificar en la historia clnica/nutricional la for-
que rompan la homogeneidad del aire filtrado10.
mulacin de la dieta enteral. Este registro contiene, como mni-
Restringir el acceso a las salas a personal autorizado. Establecer
mo, la informacin siguiente: tipo de dieta, aporte calrico,
circuitos de circulacin del personal, productos para la elabora-
aporte proteico, aporte de fibra, osmolaridad, volumen de la die-
cin, la documentacin y las mezclas finales elaboradas. El nme-
ta y nombre comercial del preparado.
ro de personas en el rea de elaboracin ser el mnimo posible10,13.
Introducir en la CFL nicamente el material necesario para la
2. PREPARACIN DE NUTRICIN PARENTERAL elaboracin, y hay que evitar cartonajes innecesarios que incre-
menten el nmero de partculas10,13.
Estndar de prctica FE.3
Garantizar que las preparaciones de NP se realizan siguien- Estndar de prctica FE.5
do las normas y los procedimientos relativos a limpieza y Disponer de un plan de mantenimiento de las CFL. (GR 1)
desinfeccin del rea, empleo de tcnica asptica, utiliza-
cin de cabinas de flujo laminar (CFL), elaboracin de uni- Cambiar los prefiltros y filtros HEPA de las CFL de acuerdo
dades nutrientes (incorporacin de aditivos y secuencia de con criterios previamente definidos. Documentar los cam-
adicin de los componentes), y evaluacin del producto bios10,13.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48 37

Realizar la verificacin del funcionamiento de CFL y salas Los controles de las condiciones microbiolgicas ambientales
limpias como mnimo con periodicidad anual, y siempre que se proporcionan informacin de que los dispositivos, procesos de
produzcan cambios en la ubicacin de las cabinas10,13. desinfeccin y prcticas de trabajo crean un ambiente de nivel
La verificacin de las cabinas y salas limpias incluye (anexo V): microbiano bajo. El plan de control ambiental incluye la loca-
lizacin de las muestras, mtodo de recogida, frecuencia de
A) CFL: muestreo, volumen y nmero de muestras recogidas, momento
a) Ensayo de integridad en filtros absolutos. del da en relacin con la actividad y los niveles de accin. Se
b) Ensayo de velocidad y uniformidad de aire. incluyen las localizaciones del nivel de contaminacin ms
c) Ensayo de humo. alto9,12,13.
d) Recuento de partculas.
Realizar el muestreo del aire ambiental de la CFL, sala limpia
B) Sala limpia: y antesala por el mtodo de impactacin y/o sedimentacin
a) Recuento de partculas. como mnimo con frecuencia semestral y mensual, respectiva-
mente.
Registrar diariamente la presin de las salas limpias y de las Realizar el muestreo de superficies en la sala limpia, CFL y
CFL. antesala (placas de contacto) con frecuencia mensual.
Realizar un control microbiolgico de los guantes de al me-
Estndar de prctica FE.6 nos un trabajador (mediante presin ligera de los 5 dedos sobre
Someter al personal de elaboracin a un proceso de entre- placa de agar) con periodicidad mensual.
namiento y evaluacin peridica. Su formacin debe incluir: Registrar los resultados de todos los controles microbiolgi-
empleo de tcnica asptica y tcnica de trabajo en CFL, secos.
cuencia de incorporacin de aditivos, calibracin peri-dica Si se superan los lmites de alerta establecidos (anexo IV),
y mantenimiento de los dispositivos automatizados. (GR 1) revaluar la efectividad de los procedimientos de limpieza, las
prcticas del personal y revisar los sistemas de filtracin del
Documentar la descripcin del puesto de trabajo de cada per- aire12.
sona que participa en la elaboracin de las frmulas. Esta des-
cripcin incluye: formacin acadmica necesaria, plan de for- Estndar de prctica FE.8
macin para nuevas incorporaciones, funciones, tareas y Garantizar la calidad del producto final elaborado.
responsabilidades9,10,12. Se efectuarn controles peridicos de esterilidad y de ca-
Proporcionar al personal formacin especfica relativa al ade- lidad de las NP elaboradas. Puede realizarse control de par-
cuado lavado de manos, desinfeccin de superficies no estriles, tculas, peso, volumen y componentes. (GR 1)
indumentaria, mantenimiento de las condiciones ambientales en Previamente a la dispensacin, se debe garantizar la com-
la CFL, medida de volmenes y secuencia de adicin, manejo de posicin correcta de la mezcla elaborada. (GR 1)
equipos y materiales, conservacin de envases parcialmente usa-
dos en condiciones adecuadas e inspeccin final del producto Realizar controles de calidad visuales de las mezclas elabora-
elaborado10,12,14. das (ausencia de partculas y precipitados, integridad de la emul-
Evaluar la competencia antes de incorporar personal nuevo y, sin lipdica, coloracin de la mezcla e integridad del enva-
en cualquier caso, de forma anual9,12,15. se)9,10.
La competencia del personal se evala mediante: Disponer de un plan de muestreo de las NP elaboradas9,10.
Documentar y registrar los resultados de los controles de es-
a) Valoracin de los conocimientos tericos. terilidad y calidad realizados9,10.
b) Observacin directa, mediante lista de comprobacin de prc- Si se superan los lmites establecidos en cuanto a contamina-
ticas adecuadas (anexo VII). cin microbiolgica, revisar el procedimiento de elaboracin y
c) Verificacin de la tcnica mediante la elaboracin de una mez- adoptar acciones correctoras9,10.
cla con medios de cultivo microbiolgico lquidos en lugar de Previa a la dispensacin validar con la frmula solicitada, las
aditivos (test de simulacin del proceso). hojas de preparacin y las etiquetas2.
Al inicio o al final de la preparacin, realizar un control de los
Disponer de registros de formacin y evaluacin de la compe- frascos y viales de todos los componentes y aditivos, as como
tencia del personal10,14. comprobar la identidad y el nmero de unidades utilizadas en
cada preparacin2.
Estndar de prctica FE.7 Implantar estrategias que permitan realizar la trazabilidad de
Garantizar la realizacin de controles peridicos de las con- los lotes empleados en la elaboracin de la NP9,10.
diciones microbiolgicas ambientales del lugar de elabora-
cin. (GR 1)
38 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48

3. PREPARACIN DE NUTRICIN ENTERAL Los contenedores nunca sern bolsas que den lugar a confu-
sin con las bolsas empleadas en NP.
Estndar de prctica FE.9 Cambiar el contenedor cada 24 h.
Garantizar que las frmulas de NE las elabora personal en-
trenado, en un ambiente limpio y evitando la contamina- Estndar de prctica FE.12
cin. Se deben utilizar, siempre que sea posible, las formu- En el caso de preparados nutricionales para pediatra:
laciones comerciales listas para su uso. (GR 1) Utilizar los preparados comercializados estriles, listos
para su uso o las frmulas lquidas concentradas prepara-
Emplear frmulas comerciales listas para su uso, siempre que das con agua estril. Las frmulas en polvo (para reconsti-
sea posible, para la patologa indicada (> 90%). tuir) deberan utilizarse slo cuando no haya otra alternati-
La manipulacin de las frmulas de NE necesaria para su ad- va posible. (GR 2)
ministracin (reconstitucin, dilucin) se realiza siempre en el Disponer de una estancia separada para la prepara-
servicio de farmacia. cin de frmulas infantiles y NE. Cuando no sea posi-
Si es preciso utilizar frmulas en polvo, reconstituir con agua ble, debera disponerse de un espacio limpio con las
estril. instalaciones necesarias para realizar tcnicas aspti-
Disponer de un espacio fsico especfico para elaborar y con- cas. (GR 2)
servar las frmulas, con disponibilidad de agua corriente, que
cumpla los requisitos de limpieza. Emplear preferentemente preparados estriles en formula-
Disponer de un manual de procedimientos que contemple as- cin lquida.
pectos relativos a la limpieza, higiene y condiciones de manipu- Emplear agua estril para diluir frmulas lquidas concentra-
lacin de las frmulas. das o frmulas en polvo.
Disponer de un protocolo de capacitacin profesional del per- Disponer de un espacio fsico con condiciones adecuadas de
sonal asignado a la elaboracin de NE. limpieza para la preparacin de frmulas infantiles y NE.
Disponer de protocolos escritos sobre la tcnica de prepara-
Estndar de prctica FE.10 cin de cada producto.
Asegurar que la preparacin y el almacenamiento se
realizan de acuerdo con las recomendaciones del labo- Estndar de prctica FE.13
ratorio fabricante y los procedimientos establecidos, Desarrollar una actividad formativa en pacientes con NE
que en todo momento deben prevenir la contaminacin domiciliaria (NED), facilitando instrucciones escritas al pa-
y seguir los datos publicados y/o directivas instituciona- ciente y/o cuidador para que stos puedan llevar a cabo
les respecto a compatibilidad, estabilidad y etiquetado. correctamente la preparacin de la NE. (GR 2)
(GR 1)
Proporcionar informacin oral y escrita al paciente con NED
Disponer de procedimientos normalizados para la elabora- y/o cuidadores, incluidos los aspectos siguientes:
cin de cada tipo de preparado que contemplen aspectos de ma-
nipulacin y conservacin, de acuerdo con las recomendacio- a) Cmo se debe preparar la NE.
nes del fabricante, protocolos internos o los estudios publi- b) Cmo se debe administrar.
cados. c) Cmo se debe conservar.
d) Cmo se deben preparar los medicamentos.
Estndar de prctica FE.11 e) Cmo se deben administrar los medicamentos.
Los materiales utilizados en la preparacin, as como el f) Cmo saber si se puede administrar un medicamento.
contenedor final, deben ser higienizados de modo siste- g) Cmo actuar ante las complicaciones ms frecuentes relacio-
mtico. Las formulaciones de NE que requieran prepa- nadas con la preparacin y/o la administracin.
racin previa deben envasarse en un contenedor ade-
cuado que garantice la asepsia y la precisin de Iniciar el proceso de formacin nada ms conocerse la opcin
volumen. (GR 1) de NED y con la antelacin suficiente al alta para que puedan
consultar y resolver cualquier duda antes de salir del hospital.
Disponer de procedimientos normalizados acerca de la mani-
pulacin y la limpieza del material empleado en la preparacin 4. COMPATIBILIDAD Y ESTABILIDAD
de NE, as como recomendaciones sobre las caractersticas de DE LA NUTRICIN PARENTERAL
estos materiales.
Disponer de protocolos de uso de contenedores que incluyan Estndar de prctica FE.14
aspectos relativos a la conservacin y la caducidad de las NE en Utilizar mtodos para la deteccin y la prevencin de in-
ellos. compatibilidades en las NP. (GR 1)
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48 39

Verificar que las cantidades de macronutrientes y micronu- Disponer de protocolos escritos sobre tcnicas de administra-
trientes estn dentro de los mrgenes de seguridad11. cin de las formulaciones de NE.
Utilizar, en la medida de lo posible y siempre que se adecuen Disponer de protocolos escritos con recomendaciones sobre
a las necesidades de los pacientes, formulaciones estandarizadas la administracin de medicamentos en pacientes con NE, en los
para las que se disponga de estudios de compatibilidad y estabi- que se especifiquen medicamentos incompatibles y medicamen-
lidad. tos que no deben triturarse.
Preparar las NP minimizando el contacto con el oxgeno. Si Se recomienda no aadir aditivos (mdulos nutricionales,
no se puede evitar el paso de aire a la bolsa durante el proceso de electrolitos) a la NE fuera del servicio de farmacia.
elaboracin extraerlo lo antes posible. Habilitar un mecanismo de consulta al servicio de farmacia
Establecer la caducidad de las frmulas en funcin de la esta- acerca de la administracin de medicamentos y NE.
bilidad de la mezcla elaborada11. Aadir las vitaminas y los oligoelementos diariamente, espe-
Utilizar preferiblemente las mezclas ternarias a las binarias, cialmente en pacientes con dficit previo o con NP a largo plazo,
salvo en las circunstancias en que haya problemas de estabilidad. salvo contraindicacin expresa.
Emplear fuentes de lpidos, calcio y fosfato menos proclives Seguir estrictamente las normativas de trabajo, con las reco-
a problemas de estabilidad y compatibilidad16-18. mendaciones generales siguientes:
Usar bolsas multicapa y sobrebolsa fotoprotectora para evitar
la degradacin de vitaminas y los procesos de peroxidacin19-22. a) No mezclar directamente glucosa y lpidos, sin la presencia de
Evitar la inclusin de frmacos en la bolsa de NP si no hay es- aminocidos.
tudios que avalen su estabilidad y compatibilidad. b) No mezclar los oligoelementos y vitaminas juntos en la mis-
Emplear sistemas informatizados que detecten y alerten de ma solucin de macronutrientes.
problemas de incompatibilidad. c) Utilizar una jeringa de forma exclusiva para cada componen-
te. Nunca introducir en el mismo envase de macronutrientes los
Estndar de prctica FE.15 aportes de calcio, magnesio y fosfato.
Disponer de protocolos o guas basadas en la evidencia d) Incorporar el calcio a la bolsa siempre en ltimo lugar (antes
disponible que definan las cantidades mnimas y mximas de la emulsin lipdica).
de los nutrientes y aditivos en las frmulas de NP, que ga- e) No aadir el fosfato y el calcio de forma secuencial.
ranticen su compatibilidad y estabilidad. (GR 1) f) No aadir electrolitos a la emulsin lipdica.
Incluir en las guas o protocolos informacin sobre los aspec- Realizar controles de calidad del producto final elaborado
tos siguientes11: (vase estndar FE.8).
a) Precipitacin calcio-fosfato. Cantidades mximas compati- Estndar de prctica FE.17

bles de calcio y fosfato inorgnico y orgnico. Garantizar que los aditivos son compatibles con todos los in-
b) Estabilidad de la emulsin en mezclas ternarias. gredientes y que se incorporan de forma segura y precisa. La
c) Lmites de concentracin de electrolitos. incorporacin de aditivos se realizar en CFL horizontal bajo
d) Estabilidad de vitaminas y oligoelementos. la supervisin de un farmacutico. Se evitar este proceso
una vez que la frmula de NP se haya dispensado. (GR 1)
Definir estos lmites en el programa informtico usado para
que alerte ante cualquier desviacin, o revisar manualmente Estndar de prctica FE.18
cada frmula de NP. La incorporacin de medicamentos a la NP se realizar de
forma excepcional, y slo en el caso de medicamentos para
Estndar de prctica FE.16 los que haya evidencia documentada sobre estabilidad y
Garantizar que todos los componentes de la frmula siguen compatibilidad a las concentraciones empleadas. (GR 1)
las recomendaciones de las guas de prctica clnica en cuan-
to a requerimientos, estabilidad y seguridad del paciente. Disponer de un protocolo que incluye los medicamentos que
(GR 1) pueden aditivarse a la NP, con indicacin expresa de su estabili-
dad en las diferentes mezclas.
Verificar que las cantidades de nutrientes pautadas estn den- La incorporacin se realiza siempre en el servicio de farma-
tro de los rangos de requerimientos habituales segn la edad del cia y en la CFL.
paciente y la patologa.
Disponer de un sistema que permita identificar al 100% de los Estndar de prctica FE.19
pacientes con NE y sobre los que se aplica diariamente la moni- Cualquier desviacin de las polticas y los procedimien-
torizacin de la compatibilidad de la NE con medicamentos u tos establecidos requerir la intervencin del farmacuti-
otros aditivos nutricionales. co para valorar la compatibilidad fsico-qumica y las po-
40 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48

sibles interacciones entre medicamentos y nutrientes. Estndar de prctica FE.26

(GR 1) No deben aadirse colorantes o azul de metileno a las for-
mulaciones de NE. (GR 1)
5. COMPATIBILIDAD Y ESTABILIDAD 6. ETIQUETADO Y ACONDICIONAMIENTO

DE LA NUTRICIN ENTERAL
Estndar de prctica FE.20 Las formulaciones de NP y NE deben estar correctamente
Garantizar la seguridad, la estabilidad y la compatibilidad en etiquetadas, envasadas y almacenadas, para asegurar su
la incorporacin de aditivos a la NE. (GR 1) estabilidad. (GR 1)
Disponer de un sistema que permita identificar al 100% de los Etiquetar todas las frmulas de NP que requieran manipula-
pacientes con NE y sobre los que se aplica diariamente la moni- cin previa a la administracin y las NE elaboradas.
torizacin de la compatibilidad de la NE con medicamentos u Proteger las frmulas de NP con bolsas fotoprotectoras para
otros aditivos nutricionales. evitar la degradacin de vitaminas fotosensibles23,24.
Disponer de protocolos escritos sobre tcnicas de administra- Utilizar bolsas multicapa cuando las mezclas elaboradas de
cin de las formulaciones de NE. NP contengan vitaminas y oligoelementos, especialmente en pa-
Disponer de protocolos escritos con recomendaciones sobre cientes con NP a largo plazo y cuando la bolsa deba prepararse
la administracin de medicamentos en pacientes con NE, en los varios das antes de administrarla23,25,26.
que se especifiquen medicamentos incompatibles y medicamen- Envasar las NE elaboradas de forma que se pueda conocer el
tos que no deben triturarse. volumen preciso del preparado.
Se recomienda no aadir aditivos (mdulos nutricionales, Utilizar jeringas perfectamente diferenciadas de las emplea-
electrolitos) a la NE fuera del servicio de farmacia. das para administracin intravenosa, cuando se usen como enva-
Habilitar un mecanismo de consulta al servicio de farmacia se de acondicionamiento de la NE27.
acerca de la administracin de medicamentos y NE.
Estndar de prctica FE.21 La NP debe envasarse en recipientes que aseguren la este-
Aplicar mecanismos de deteccin y prevencin de incom- rilidad y permitan la inspeccin visual durante la prepara-
patibilidades en la formulacin. (GR 1) cin, el almacenamiento y la administracin. (GR 2).
Estndar de prctica FE.22 Los envases utilizados permiten detectar partculas contami-
Disponer de protocolos o guas basadas en la evidencia nantes, la aparicin de precipitados, la separacin de fases o ro-
disponible que definan las cantidades mnimas y mximas tura de la emulsin17.
de determinados nutrientes y aditivos a aadir en las frmu-
las de NE, que garanticen su compatibilidad y estabilidad. Estndar de prctica FE.29
(GR 1) Las formulaciones de NP y NE deben etiquetarse con los
datos siguientes: identificacin y localizacin del pacien-
Estndar de prctica FE.23 te, composicin, caloras, volumen, osmolaridad, aditivos,
Los medicamentos deben administrarse a travs de la sonda caducidad, va, velocidad y duracin de la administracin.
de forma individual, comprobando previamente su compati- (GR 1)
bilidad y empleando medidas concretas para evitar la oclu-
sin de la sonda, a fin de obtener la respuesta teraputica Estndar de prctica FE.30
deseada. (GR 1) Se especificar en la etiqueta de NE la frecuencia de adminis-
tracin y las recomendaciones necesarias para su administra-
Estndar de prctica FE.24 cin segura, como pueden ser slo para uso enteral, refri-
No deben incorporarse aditivos en envases cerrados, salvo gerar hasta su utilizacin o agitar bien antes de usar. (GR 2)
soluciones de electrolitos. (GR 1)
Emplear etiquetas con dimensiones adecuadas para el tamao
Estndar de prctica FE.25 de los envases17.
Los mdulos nutricionales pueden aadirse a las frmulas Identificar las unidades de NP antes de su preparacin; adhe-
de NE para incrementar el aporte calrico, proteico o el rir las etiquetas identificativas al envase cuando se prepare el ma-
contenido en fibra. Para su administracin debera diluirse terial para su elaboracin28.
de la manera necesaria para prevenir la oclusin de la son- Identificar al paciente con al menos 2 identificadores que no
da. (GR 1) sean el nmero de cama2.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48 41

Adherir la etiqueta a la superficie de los envases, en caso de El farmacutico responsable valida conjuntamente la hoja de ela-
frmulas parenterales listas para su uso, sin cubrir el nombre boracin y las etiquetas con la informacin contenida en la solicitud32.
registrado del producto ni el lote de fabricacin28. Hay una similitud de la informacin y formato contenida tan-
Incluir en las etiquetas la fecha de administracin2. to en la etiqueta como en la solicitud, as como las unidades uti-
En las formulaciones de NP que slo puedan administrarse lizadas en ambas30.
por va central, aadir una etiqueta con el texto EXCLUSIVA-
MENTE POR VA CENTRAL, o bien diferenciarlo con color, 7. ALMACENAMIENTO
tamao o tipo de letra2.
La etiqueta de las NE elaboradas en el servicio de farmacia Estndar de prctica FE.35
contiene advertencias especiales sobre su uso y, especialmente, Las frmulas de NP y NE elaboradas en el hospital deben
SLO PARA USO ENTERAL29. almacenarse entre 2 y 8 C y deben llevarse a temperatu-
El 100% de las NE y NP preparadas y etiquetadas se verifi- ra ambiente antes de la administracin. (GR 1)
can de acuerdo con los datos del paciente y la frmula solicita-
da30. Almacenar los productos empleados en la elaboracin de NP
Se aconseja incluir la viscosidad de la frmula de NE en la en un espacio fsico separado del resto de los medicamentos10.
etiqueta junto con una recomendacin del calibre de la sonda Conservar las frmulas de NP protegidas de la luz y en frigo-
ms apropiado para evitar obstrucciones31. rfico; evitar que permanezcan ms de 24 h a temperatura am-
biente25,33.
Estndar de prctica FE.31 En el caso de frmulas comercializadas listas para usar se-
En las NP, se incluir junto con la descripcin de los com- guir las indicaciones del fabricante.
ponentes, las cantidades totales en la formulacin y la fe- No congelar las NP para evitar la rotura de la emulsin25.
cha de administracin. (GR 1) Conservar todas las frmulas de NE elaboradas en condicio-
nes adecuadas y en frigorfico33.
Indicar las cantidades por el volumen total de la NP a admi-
nistrar diariamente, de esta forma se realizan menos clculos y Estndar de prctica FE.36
se facilita la revisin de los aportes, con lo que disminuye la pro- En el caso de NPD, debe mantenerse el control de tempe-
babilidad de errores1,17,30. ratura durante el transporte al domicilio del paciente, para
asegurar la estabilidad y la integridad de los productos, se-
Estndar de prctica FE.32 gn las recomendaciones del fabricante o los estndares
El etiquetado y la caducidad de las formulaciones de NP establecidos. (GR 1)
seguir un formato estandarizado. Cuando las emulsiones
lipdicas se administren de forma separada, stas deben Transportar las NP elaboradas al domicilio en contenedores
identificarse de forma igual. (GR 1) que mantengan la temperatura entre 2 y 8 C34.
Vigilar cambios de temperatura durante el transporte y la ex-
Fomentar el empleo de sistemas informticos que emitan de ma- posicin a ambientes calurosos y fuentes de calor25.
nera automtica la etiqueta identificativa, despus de programar
los datos del paciente y de la NP24,30. Estndar de prctica FE.37
Los envases de NE parcialmente utilizados deberan alma-
Estndar de prctica FE.33 cenarse a la temperatura recomendada por el fabricante
La etiqueta de la NP en pediatra y neonatos puede incluir durante un perodo mximo de 24 h. (GR 1)
la composicin en cantidades/kg/da, adems de las canti-
dades diarias totales. (GR 3) Almacenar los envases parcialmente utilizados segn las re-
comendaciones del fabricante, desechando cualquier resto a las
Indicar las cantidades totales de la mezcla. Opcionalmente, se 24 h.
pueden indicar las cantidades por kg. No indicar nunca cantida- Registrar la fecha y la hora de apertura de cada envase.
des por unidad de volumen. Realizar auditoras peridicas sobre las condiciones de alma-
cenamiento de la NE.
La etiqueta de la NP debe cotejarse con la solicitud. (GR 1)
42 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48

ANEXO I. Recomendaciones sobre limpieza y desinfeccin del rea de preparacin10,13
La cabina de flujo laminar (CFL) se limpiar con agua y detergente tras finalizar la jornada de trabajo. Se desinfectar con alcohol de 70 antes de iniciar
la preparacin, a intervalos regulares durante la elaboracin, cuando se produzcan derrames o salpicaduras y siempre que se sospeche contaminacin
de la superficie de trabajo.
El mobiliario, mesas de trabajo y suelos se limpiarn diariamente.
Las paredes, techos y exterior de la CFL requerirn una limpieza como mnimo mensual.
El material de limpieza ser exclusivo de la zona de elaboracin.
La retirada de los residuos generados en la zona de elaboracin se realizar diariamente tras finalizar la jornada de trabajo.
ANEXO II. Recomendaciones relativas a la higiene del personal10,12,13
A. Normas de higiene
Se prohbe comer, fumar o mascar chicle, as como realizar prcticas antihiginicas o susceptibles de contaminar el rea de elaboracin.
Separacin temporal del trabajo de preparacin de las personas con afecciones o lesiones en la piel, o que presenten cualquier enfermedad transmisible.
Se proceder al lavado quirrgico de manos, uas y antebrazos con jabn germicida durante al menos 30 s.
No utilizar cosmticos ni joyas.
B. Vestuario
Para acceder a la sala limpia siempre debe usarse como mnimo gorro y protectores de calzado.
Colocacin de la indumentaria del personal elaborador en la antesala clase 100.000 segn el orden siguiente:
Calzas.
Gorro.
Mascarilla.
Lavado quirrgico de manos y secado.
Bata.
Desinfeccin de manos con antisptico con actividad persistente. Dejar secar.
Colocacin en la cabina de flujo laminar de guantes estriles exentos de polvo. Los guantes deben sustituirse de forma peridica y cuando se
contaminen. Se recomienda la desinfeccin sistemtica de los guantes con alcohol de 70 tras contactar con objetos no estriles.
Desinfectar los guantes peridicamente con alcohol de 70.
Cuando el operador abandone la sala limpia clase 10.000, la bata puede permanecer en la antesala clase 100.000 para volver a usarse en la jornada
de trabajo. Las calzas, la mascarilla, el gorro y los guantes deben reemplazarse.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48 43

ANEXO III. Tcnica de trabajo en cabina de flujo laminar10,12,13
Encender la cabina de flujo laminar (CFL) al menos 15-30 min antes de iniciar la jornada de trabajo.
Al comienzo de la jornada de trabajo, proceder a la desinfeccin de la CFL con alcohol de 70.
Comprobar la integridad de los envases, la caducidad y la presencia de posibles defectos antes de su uso.
Descontaminar la superficie externa de los viales, los frascos y las ampollas con un desinfectante antes de introducirlos en la CFL.
Las jeringas, las agujas, los equipos de administracin y otros dispositivos estriles se situarn en la CFL en condiciones estriles retirando previamente
el embalaje exterior.
La apertura del envoltorio de las jeringas se har por el extremo donde se sitan las solapas. La apertura del envoltorio de las agujas se realizar por
el extremo opuesto a las solapas, para evitar tocar con los dedos el cono hembra de la aguja.
Situar el material dentro de la CFL de forma que no se produzca la interrupcin del flujo de aire estril sobre los puntos crticos (cono y mbolo de jeringas,
conexiones, zonas de puncin de sueros). No llenar en exceso la CFL.
Desinfectar tapones de los viales y cuello de las ampollas y dejar actuar el desinfectante al menos 30 s.
La apertura de las ampollas se realiza limpiando el cuello con gasa y alcohol de 70. El lquido se extrae sin tocar el tallo de la aguja con los dedos y con
el bisel hacia arriba, para evitar aspirar las posibles partculas de vidrio o pintura. Tambin debe evitarse tocar el cuello de la ampolla con la aguja a fin
de evitar la liberacin de partculas de vidrio. Asegurar la ausencia de medicamento en el cuello de la ampolla.
Para la adicin o extraccin de lquido de los viales, perforar el tapn de modo que la aguja forme un ngulo de 45.
No realizar movimientos bruscos en la CFL con el fin de evitar corrientes de aire que rompan la laminaridad del flujo.
Trabajar como mnimo a 15 cm del borde externo de la CFL y en el centro del rea de trabajo.
ANEXO IV. Lmites recomendados para las condiciones microbiolgicas ambientales12,13
Lmites de contaminacin
En la tabla siguiente se recogen los lmites recomendados para las condiciones microbiolgicas ambientales con los sistemas de filtracin en funcionamiento.
Impactacin Sedimentacin Superficies Guantes

(UFC/m3 de aire) (UFC/placa 90 mm de dimetro, (UFC/placa de contacto, (UFC/guante)
exposicin 4 h) 55 mm de dimetro)
Clase 100 <1 <1 <1 <1
Clase 10.000 10 5 5 5
Clase 100.000 100 50 25
UFC: unidades formadoras de colonias
Frecuencia de muestreo:
Impactacin: al menos cada 6 meses.
Sedimentacin y superficies: cada mes.
Guantes: al finalizar la formacin del personal y mensualmente.
Los lmites de contaminacin deben considerarse como una gua, ya que se deben obtener valores propios y observar tendencias en el tiempo. Si se superan los
lmites establecidos, se realizar una reevaluacin de los procedimientos de limpieza, prcticas del personal y eficiencia de los sistemas de filtracin del aire.
44 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48

ANEXO V. Criterios de aceptacin de los ensayos realizados en cabina de flujo laminar y sala limpia13,35,36
Ensayo Criterio de aceptacin

Sala limpia
Recuento de partculas Grado C, clase 10.000, ISO 7:
Partculas 0,5 micras por m3 350.000
Partculas 5 micras por m3 2.000
Tasa de renovacin > 20 renovaciones/h
Cabina de flujo laminar
Integridad de filtros 0,01%
Velocidad del aire Velocidad media = 0,45 m/s 20%
Ningn valor diferir 20% de la velocidad media
Ensayo de humo No deben existir zonas muertas en toda el rea estudiada
Recuento de partculas Grado A, clase 100, ISO 5:
Partculas 0,5 micras por m3 3.500
Partculas 5 micras por m3 1
ANEXO VI. Recomendaciones para la prevencin de errores en la preparacin de la NP 2,37-40
No situar en la cabina la heparina cerca de la insulina (confusin frecuente).

Introducir en la cabina de flujo laminar (CFL) slo los componentes de la frmula que se est elaborando.
Comprobar antes de la preparacin que los componentes introducidos son los correctos.
Revisar y validar el proceso de preparacin para asegurar la secuencia apropiada de adicin.
Emplear slo gluconato clcico para evitar errores de clculo con el cloruro clcico.
Si se utilizan dispositivos automatizados de preparacin, disponer de las instrucciones del fabricante para la secuencia de adicin.
Fomentar la utilizacin de un programa informtico para la transcripcin de rdenes y preparacin de hojas de elaboracin11.
Nunca preparar nutricin parenteral por personal no entrenado ni capacitado.
No utilizar abreviaturas peligrosas que puedan conducir a un error de interpretacin.
Redondear las dosis al nmero entero ms prximo posible.
No utilizar decimales innecesarios (p. ej., 1,0).
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48 45

ANEXO VII. Lista de comprobacin de adecuadas prcticas del personal que prepara nutricin parenteral13
Nombre del personal evaluado:
Nombre del personal evaluador:
Fecha:
Tipo de evaluacin:
I Valoracin inicial I Valoracin peridica
I Otros (especificar) ________________________________
Conseguido
Parmetro Comentarios
S/No
Higiene e indumentaria
1 Ausencia de cosmticos y joyas
2 Lavado quirrgico de manos
3 El personal se viste en la antesala
4 Vestuario personal elaborador: calzas, gorro, mascarilla, bata, guantes estriles sin polvo
5 Vestuario personal de apoyo: calzas, gorro, mascarilla, bata, guantes estriles sin polvo
6 Uso de guantes estriles exentos de polvo
7 Cambio de guantes tras contaminacin
Proceso
8 No se introducen cartonajes en sala limpia
9 No se acumulan productos dentro de la cabina
10 No se almacenan materiales en la sala limpia
11 Se limpia la cabina de flujo laminar (CFL) con detergente y se desinfecta con alcohol de 70 tras finalizar
la jornada de trabajo
12 No sale con la bata fuera de la sala limpia
13 Cada vez que sale las calzas, guantes, mascarilla y gorro son reemplazados
14 Circulacin adecuada del personal y materiales
15 Se descontamina la superficie externa de los envases con alcohol de 70 antes de su introduccin en CFL
16 No se realizan movimientos bruscos en el interior de la cabina
17 Se desinfectan con alcohol 70 el tapn de los viales y el cuello de las ampollas
18 No se toca los puntos crticos
19 Apertura del embalaje de jeringas por las solapas
20 No se toca con los dedos el cono hembra de las agujas
21 Aire procedente del filtro HEPA dirigido hacia los puntos crticos
22 Se trabaja como mnimo a 15 cm del borde externo de la CFL
23 Apertura y extraccin adecuadas del lquido de las ampollas
24 Se filtran las soluciones procedentes de ampollas
25 Se registra la fecha de apertura de viales multidosis parcialmente usados (heparina/insulina)
26 Se desinfecta la CFL a intervalos regulares durante la elaboracin
27 Control de producto final: partculas, color, sueros, volumen y etiquetado
46 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48

ANEXO VIII. Recomendaciones sobre la informacin contenida en el etiquetado10,23,24,32,41
Nutricin parenteral
A. Identificacin y localizacin del paciente: nombre, apellidos, nmero de historia, unidad de enfermera y cama.
B. Identificacin y contenido de todos los macronutrientes (aminocidos, glucosa, lpidos), expresados en gramos totales en el volumen final de mezcla.
C. Identificacin y contenido de todos los micronutrientes:
C.1. Electrolitos: en miliequivalentes totales (milimoles totales en caso del fosfato), indicando los cationes y aniones individualmente.
C.2. Vitaminas.
C.3. Oligoelementos.
C.4. Medicamentos: dosis adicionadas.
D. Contenido calrico: caloras totales y/o caloras no-proteicas.
E. Volumen final de la mezcla y osmolaridad.
F. Va de administracin, velocidad (expresada en ml/h), y duracin de administracin. Esta nunca ser inferior a 10 h ni superior a 24 h.
G. Fecha de preparacin, fecha de administracin y fecha de caducidad.
H. Condiciones de conservacin hasta su administracin.
Nutricin enteral
A. Identificacin y localizacin del paciente: nombre y apellidos, nmero de historia, unidad de enfermera y cama.
B. Tipo de frmula. Composicin de macronutrientes. Caloras. Volumen final. Viscosidad.
C. Va de administracin.
D. Tipo de administracin, continua o intermitente. Velocidad y pauta de administracin.
E. Caducidad.
F. Condiciones de almacenamiento.
12. Chapter <797> Pharmaceutical compounding-sterile preparations.

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48 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-48

Proceso 5. Dispensacin
A. Vzquez, M.V. Calvo, M. Sirvent, I. Rodrguez, P. Gomis, M.T. Inaraja,
M.J. Martnez-Vzquez, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, E. Gmez, M.M. Lpez-Gil,
OBJETIVOS El paciente debe conocer:
Normalizar el proceso de dispensacin (D) para garantizar el su- 1. NE: condiciones de conservacin del preparado, higiene en la
ministro adecuado de las frmulas de nutricin parenteral (NP) y manipulacin, temperatura de administracin, comprobacin de
enteral (NE). la fecha de caducidad y caractersticas que indiquen su buen o
mal estado, las condiciones de administracin, manejo de bom-
DESARROLLO DE ESTNDARES bas y administracin de la medicacin concomitante4,5. Ver pro-
ceso Formacin; estndar de prctica F.66.
1. DISPENSACIN A PACIENTES HOSPITALIZADOS 2. NP: caractersticas finales del producto (volumen y aspecto) y
el control visual de la bolsa antes de la administracin de la nu-
Estndar de prctica D.1 tricin, para detectar los signos que no hacen apto el producto
Dispensar diariamente, en el horario establecido, las uni- para su uso (presencia de partculas o rotura de la emulsin).
dades nutrientes parenterales y los preparados de NE ela- Tambin se les informar sobre las condiciones de conserva-
borados a partir de productos comerciales. (GR 1) cin4,7. Ver proceso Formacin; estndar de prctica F.66.
Disponer de un circuito eficaz y seguro de dispensacin y dis- Estndar de prctica D.4

tribucin1,2. Dispensar los productos segn la periodicidad fijada, exi-
Disponer de procedimientos normalizados de trabajo para la giendo la renovacin de la peticin dentro del perodo es-
dispensacin y la distribucin de las frmulas, as como para su tablecido. (GR 1)
registro, control y seguimiento1.
Garantizar que la dispensacin se realiza con la antelacin su- Establecer la periodicidad de la dispensacin, considerando
ficiente a la hora de inicio de la administracin1. la estabilidad del producto, la frecuencia de seguimiento y la lo-
Dispensar las mezclas listas para su uso ya mezcladas con gstica del servicio de farmacia1.
todos los aditivos3. Definir la validez temporal de las peticiones.
Estndar de prctica D.2 Estndar de prctica D.5

Dispensar a travs del sistema de dosis unitaria los pro- Asegurar una correcta cadencia de dispensacin y en con-
ductos comerciales de NE. (GR 2) diciones adecuadas. (GR 1)
Realizar la dispensacin tras validar la prescripcin1. En preparados de caducidad corta y que requieran mantener
Realizar la dispensacin en condiciones que garanticen su es- la cadena de fro, se utilizar el embalaje adecuado para garanti-
tabilidad1. zar su correcta conservacin hasta su administracin1.
2. DISPENSACIN DE NUTRICIN DOMICILIARIA Estndar de prctica D.6

Registrar las dispensaciones ambulatorias. (GR 2)
Estndar de prctica D.3
Antes de la dispensacin, asegurar que el paciente y el Disponer de un sistema de registro que permita controlar las
cuidador comprenden y conocen perfectamente el modo dispensaciones realizadas a cada paciente. Los datos que deben
de administracin y los requisitos necesarios. (GR 1) figurar son1:
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):49-50 49

Vzquez A et al. Proceso 5. Dispensacin
1. Identificacin y localizacin del paciente (nombre y apellidos, 2. Inaraja MT, Castro I, Martnez MJ. Formas farmacuticas estriles:
mezclas intravenosas, citostticos, nutricin parenteral. Bonal J, Do-
nmero de historia clnica, direccin). mnguez-Gil A, Gamundi MC, Napal V, Valverde E, editores. Farma-
2. Identificacin del facultativo responsable. cia hospitalaria. Tomo I. 3. ed. Madrid: Ed Doyma; 2002. p. 487-
3. Diagnstico e indicacin del soporte nutricional. 506.
3. ISMP. Medication Safety Alert. Dual-chamber IV bags. April-June
4. Identificacin del tipo de nutricin administrada (composi- 2002. [Acceso: 29-08-2008]. Disponible en: http//www.ismp.org
cin, dosificacin y volumen). 4. Recomendaciones para la prctica de la Nutricin artificial Domicilia-
5. Duracin del tratamiento. ria y Ambulatoria.Grupo NADYA. [Acceso: 02-09-2008]. Disponible
en: http://www.senpe.com/grupos/nayda.htm
6. Fecha de dispensacin. 5. Joint Comission for Accreditation of Health Care Organitations. Accredita-
7. Identificacin del farmacutico. tion Standars. 2003. [Acceso: 29-08-2008]. Disponible en: http://www.
jointcomission.org/standars/
6. Caba I, Sirvent M, Calvo MV, Garca Rodicio S, Gomis P, Inaraja MT,
BIBLIOGRAFA et al. Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte
nutricional especializado: Desarrollo y criterios de evaluacin. Proceso
1. SEFH. Normas y recomendaciones sobre el control y la distribucin de 12: Formacin. Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):75-7.
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www.sefh.es/01normas_procedimientos.php formulations. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:815-7.
50 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):49-50

Proceso 6. Administracin
I. Rodrguez, M. Sirvent, M.V. Calvo, M.J. Martnez-Vzquez , A. Vzquez,
P. Gomis, M.T. Inaraja, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, E. Gmez, M.M. Lpez-Gil,
OBJETIVOS A) Equipamiento
Administrar la NP mediante bombas de infusin2,6.
Estandarizar el proceso de administracin del soporte nutricio- Disponer de un protocolo de mantenimiento y utilizacin de las
nal (AD) con objeto de disminuir los riesgos para el paciente de- bombas de infusin. Durante la infusin, comprobar siempre
rivados del mismo. que el equipo est perfectamente colocado para evitar la cada
libre7,8.
DESARROLLO DE ESTNDARES Emplear equipos, conectores y bolsas exentos de dietilhexilfta-
lato (DEHP)2,6.
Estndar de prctica AD.1 Recomendar la utilizacin de filtros para la administracin, con
Participar en el diseo, la implantacin y el seguimiento las caractersticas siguientes2,6:
de protocolos de administracin de nutricin parenteral 1. Filtro 0,22 micras para las mezclas binarias.
(NP) que contemplen (GR 2): 2. Filtro 1,2 micras para las mezclas ternarias.
La prevencin y el tratamiento de oclusiones del acceso Si el filtro se ocluye, debe reemplazarse, pero nunca retirarlo
vascular. de forma definitiva.
La prevencin y el tratamiento de infecciones asociadas Cambiar los equipos de administracin2,6:
a catter venoso. 1. Cada 24 h cuando se administren mezclas terciarias.
Administracin de las frmulas de NP: infusin separada 2. Cada 72 h en el caso de mezclas binarias.
de emulsiones lipdicas, tiempos de infusin, administra- 3. Cada 24 h para la administracin de emulsiones lipdicas.
cin cclica.
B) Administracin
Disponer de recomendaciones escritas para la desobstruc- Retirar la NP del frigorfico 30-60 min antes de su administra-
cin de catteres venosos, con indicacin de los agentes que cin para mejorar la tolerancia2,6.
deben emplearse en funcin del origen de la obstruccin (ane- Infundir la NP en un mximo de 24 h, y descartar la porcin no
xo I). administrada en este tiempo2.
Disponer de recomendaciones escritas para prevenir infeccio- Cuando se empleen catteres multilumen, administrar la NP
nes asociadas a catter venoso que incluyan las medidas a adop- por la luz distal.
tar, tanto durante la insercin del catter, como en el manteni- En neonatos y lactantes, la emulsin lipdica intravenosa (i.v.)
miento y manipulacin diaria de ste1-5 (anexo II). puede infundirse de forma separada a la mezcla del resto de nu-
Disponer de protocolos de tratamiento de las infecciones aso- trientes. En estos casos, el contenedor de la emulsin lipdica se
ciadas a catter. emplear un mximo de 12 h, desechando al final de este pero-
Asegurar la confirmacin radiolgica de la correcta posicin do la porcin sobrante2,6,9. Antes de comenzar la administracin
del catter venoso central antes de comenzar la infusin de la de los lpidos, comprobar que la bomba est correctamente pro-
NP1,6. gramada y la velocidad coincide con la prescrita10.
Disponer de recomendaciones escritas sobre el cuidado y la Si la emulsin lipdica se ha transferido desde su envase origi-
higiene del acceso venoso1. nal a otro contenedor estril para su administracin, infundirla
Disponer de protocolos de administracin de la NP que inclu- en un mximo de 6 h6.
yan las recomendaciones siguientes:
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):51-7 51

Rodrguez I et al. Proceso 6. Administracin
C) Controles y precauciones b) Identificacin de pacientes de riesgo alto de intolerancia a NE.

Verificar la etiqueta con la prescripcin antes de proceder a ad- c) Medidas concretas para la prevencin de broncoaspiracin en
ministrar la nutricin, para asegurar que la formulacin prescri- pacientes de riesgo, incluidos aspectos relativos al control del re-
ta se administra al paciente correcto, por la va correcta y dentro siduo gstrico14 (anexo VI).
de su perodo de validez11,12. d) Algoritmos de actuacin ante situaciones de intolerancia gas-
Inspeccionar peridicamente la NP durante su administracin trointestinal, como diarrea, nuseas y vmitos14 (anexo VII).
para descartar la presencia de partculas, precipitados o desesta- e) Pautas de inicio, de progresin y retirada en funcin del tipo
bilizacin de la emulsin lipdica. de infusin (continua, intermitente o en bolo)14 (anexo VIII).
Cambiar el catter venoso en nutricin parenteral perifrica f) Estrategias que mejoren la administracin de la NE y limiten
cada 72-96 h en adultos, para prevenir flebitis y colonizacin las interrupciones innecesarias debidas a la realizacin de prue-
bacteriana2. bas diagnsticas, cuidados rutinarios o procedimientos terapu-
Aplicar medidas para disminuir el riesgo de hipoglucemia tras ticos17-19.
la retirada de la NP2. g) La administracin de NE en neonatos se realiza con bombas
especficas de NE. Si fuera necesario utilizar una bomba para ad-
Se realizan auditoras peridicas para evaluar la adherencia a ministracin i.v., la jeringa o contenedor que contiene la NE, as
los protocolos de administracin. como el equipo de administracin, se identificarn conveniente-
mente, a fin prevenir su administracin por va i.v.20,21.
Estndar de prctica AD.2
Participar en el diseo, la implantacin y el seguimiento Se realizan auditoras peridicas para valorar el seguimiento
de protocolos de administracin de nutricin enteral que de los protocolos establecidos.
contemplen (GR 2):
Cuidados de las vas de acceso. Estndar de prctica AD.3
Prevencin y tratamiento de oclusiones de las sondas. Participar en el diseo, la implantacin y el seguimiento
Disminucin del riesgo de contaminacin microbiana de protocolos que contemplen (GR 1):
de las formulaciones. Administracin en Y de medicamentos y NP.
Administracin de las frmulas de nutricin enteral Administracin de medicamentos por sonda en pacien-
(NE): disminucin del riesgo de aspiracin, actuacin ante tes con NE.
intolerancia gstrica, progresin de los aportes, disminu-
cin de interrupciones en la administracin. Se dispone de datos relativos a la compatibilidad fsica y qu-
mica de los medicamentos i.v. administrados en Y con la NP,
Disponer de recomendaciones escritas relativas al cuidado de considerando la formulacin exacta del medicamento (excipien-
la piel y las mucosas en la zona de acceso, incluidas instruccio- te, conservantes, etc.) y su concentracin. Asimismo, los datos
nes sobre limpieza e inspeccin diaria, comprobacin peridica de compatibilidad se extraen de formulaciones de NP lo ms se-
de la posicin de la sonda, movilizacin y fijacin de la sonda, mejantes a lo que queremos aplicar22.
higiene bucal y cuidados de las lesiones13 (anexo III). En ausencia de informacin de calidad relativa a la compati-
Disponer de recomendaciones escritas relativas a la preven- bilidad de un determinado medicamento infundido en Y con la
cin de la oclusin de las sondas, incluidas instrucciones sobre NP, la medicacin se administra por otra va diferente.
su mantenimiento diario, la administracin de medicamentos a Los protocolos de administracin de medicamentos por son-
travs de stas, las tcnicas de desobstruccin, as como las sida junto con NE incluyen los aspectos siguientes23,24:
tuaciones que aconsejan su sustitucin14 (anexo IV).
Disponer de una relacin de viscosidades de las dietas entera- a) Influencia de la posicin del extremo distal de la sonda en la
les, junto con el tamao de sonda apropiado para administrar absorcin de los frmacos.
cada tipo de dieta y evitar obstrucciones. b) Administracin de NE continua y medicamentos cuya absor-
Disponer de normas sobre la manipulacin y la conservacin cin se ve facilitada con el estmago vaco.
de las frmulas enterales, as como de la frecuencia de cambio de c) Influencia del empleo de procinticos en la absorcin de cier-
las nutrilneas, para disminuir el riesgo de contaminacin15,16 tos medicamentos.
(anexo V). d) Medicamentos que no deben administrarse por sonda.
El protocolo de administracin de NE contempla: e) Normas generales para la administracin de medicamentos
por sonda.
a) Confirmacin de la correcta posicin del extremo distal y del
funcionamiento de la sonda de NE antes de comenzar la infu- Se realizan auditoras peridicas de la prctica para valorar el
sin. seguimiento de los protocolos establecidos.
52 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):51-7

ANEXO I. Recomendaciones para el tratamiento de las oclusiones del acceso venoso
Oclusin por formacin de trombos: utilizacin de agente tromboltico.

Oclusin no trombtica:
a) Oclusiones por precipitados de medicamentos de carcter cido (p. ej., fosfato clcico): instilacin de ClH 0,1 N.
b) Oclusiones por precipitados de medicamentos de carcter bsico: instilacin de solucin de bicarbonato sdico.
c) Oclusiones por residuos de emulsiones lipdicas: instilacin de soluciones de alcohol de 70 o NaOH 0,1 N.
ANEXO II. Recomendaciones para la prevencin de las infecciones asociadas a catter
Insercin
Manipulacin por personal debidamente formado.
Lavado de manos con jabn antisptico.
Estandarizacin de la tcnica asptica.
Desinfeccin de la piel con solucin de clorhexidina 2% antes de la insercin del catter.
Mximas medidas de barrera: uso de gorro, mascarilla, guantes estriles, bata estril y paos estriles durante la insercin.
Manipulacin y mantenimiento
Proteccin del punto de insercin con un apsito, cambio peridico de ste y vigilancia del punto de insercin.
Lavado de manos con jabn antisptico antes de realizar cualquier manipulacin del catter.
Desinfeccin de todas las conexiones con alcohol de 70 previamente a su manipulacin.
En lo posible, limitar el uso del catter a la administracin de la NP. Si se utiliza un catter multilumen, reservar una luz exclusivamente para administrar la NP.
No se recomienda el uso de antibiticos tpicos ni solventes orgnicos sobre la piel.
ANEXO III. Recomendaciones para el cuidado de las vas de acceso enterales
Limpieza diaria de la piel y mucosas.

Nariz
a) Higiene diaria del orificio nasal.
b) Evitar la presin de la sonda en el rea nasal para prevenir necrosis. Fijar la sonda sin presionar.
c) Cambiar de forma peridica el punto de apoyo de la sonda.
d) Cuidado estricto de la piel en la zona nasal, para prevenir los efectos de la exposicin prolongada a esparadrapo y adhesivos. Se puede aplicar una
crema hidratante para evitar irritaciones.
Ostomas
a) Girar la sonda diariamente, en sentido horario y antihorario, para evitar que se adhiera a la piel.
b) Higiene de la zona periostomal.
c) Limpieza diaria con agua y jabn de la parte externa de la sonda.
d) Cambiar peridicamente el punto de apoyo de la sonda.
e) Comprobar la posicin de los topes y la longitud del segmento externo.
f) Comprobar de forma peridica el volumen del tope interno de baln.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):51-7 53

ANEXO IV. Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de oclusiones de las sondas de alimentacin
Lavar la sonda con al menos 20-30 ml de agua cada 6-8 h en infusin continua, y antes y despus de cada administracin intermitente.
Lavar la sonda con 20-30 ml de agua antes y despus de la administracin de cualquier medicamento.
Cuando se administran varios medicamentos de forma secuencial, lavar la sonda con al menos 5 ml de agua entre las distintas administraciones.
Lavar la sonda con 30 ml de agua templada antes y despus de realizar la comprobacin del residuo gstrico.
Para la desobstruccin de la sonda en caso de oclusin se utilizar preferentemente agua templada y, en caso de resistencia, enzimas pancreticas en una
solucin de bicarbonato.
ANEXO V. Disminucin del riesgo de contaminacin microbiana de las formulaciones enterales
La manipulacin de la nutricin enteral se realizar respetando los principios de control de la infeccin:
Lavar las manos previamente a cualquier manipulacin.

Evitar la manipulacin de los sistemas cerrados.
Mantener los equipos limpios y secos.
Reconstituir las frmulas en polvo para NE con agua estril.
Respetar los tiempos mximos de administracin:
a) Las frmulas en contenedores abiertos deben administrarse en un mximo de 12 h.
b) Las frmulas en contenedores cerrados se administrarn dentro del tiempo recomendado por el fabricante.
c) El tiempo de infusin de frmulas comerciales peditricas estriles listas para su uso ser de 8 h, con excepcin de pacientes crticos o inmunodepri-
midos, en los que debe ser como mximo de 4 h.
d) Las frmulas peditricas elaboradas a partir de polvos o mediante el uso de aditivos no estriles se administrarn en un mximo de 4 h.
Respetar los tiempos mximos de conservacin:
a) Adultos (frmulas listas paras su uso, envases parcialmente utilizados): temperatura recomendada por el fabricante durante un mximo de 24 h.
b) Nios (frmulas listas para su uso): 24 h frigorfico.
c) Formulaciones reconstituidas o diluidas: 24 h frigorfico.
d) Leche humana: 48 h frigorfico.
Respetar los tiempos recomendados para los cambios de los sistemas de administracin:
a) Adultos: 24 h,
b) Nios: 4 h cuando se utilizan frmulas no estriles y 8 h cuando se empleen frmulas estriles en pacientes no inmunocomprometidos.
ANEXO VI. Recomendaciones para disminuir el riesgo de aspiracin
Comprobar diariamente la posicin de la sonda.

Mantener la cabecera de la cama elevada ( 30) mientras dure la administracin y al menos hasta 30 min despus de finalizada.
Evaluar peridicamente el volumen gstrico residual:
a) Valorar el residuo gstrico antes de cada administracin intermitente y cada 4 h en administracin continua, al inicio de la administracin de la NE y
cuando se observe un retraso en el vaciado gstrico.
b) La obtencin de un nico volumen residual elevado en ausencia de otros sntomas de intolerancia gastrointestinal no debe ser motivo de suspensin
automtica de la NE.
c) Cuando el volumen gstrico residual supere los 200 ml en pacientes con sonda nasogstrica (100 ml para gastrostomas), evaluar la presencia de sn-
tomas clnicos de intolerancia (distensin abdominal, nuseas o calambres abdominales). En caso de intolerancia se recomienda suspender provisio-
nalmente la NE. En ausencia de sntomas clnicos, valorar el empleo de un procintico (metoclopramida, eritromicina).
d) Interrumpir la NE cuando se registren consecutivamente 2 volmenes residuales elevados.
En pacientes de riesgo, colocar el extremo distal de la sonda por debajo del ligamento de Treitz y practicar simultneamente descompresin gstrica cuan-
do haya retencin gstrica.
No utilizar frmulas de NE con elevada osmolaridad, ricas en grasas ni administrar a velocidad excesiva.
La administracin continua se asocia con un riesgo de aspiracin menor y una tolerancia digestiva mejor.
Si la NE se administra en bolos o intermitente, la administracin de volmenes ms pequeos y frecuentes se asocia a un riesgo de aspiracin menor.
54 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):51-7

ANEXO VII. Actuacin frente a la intolerancia gastrointestinal
Diarrea
Descartar como causas etiolgicas:
Medicamentos y sorbitol como excipiente de formulaciones lquidas.
Frmulas de elevada osmolaridad, contenido lipdico alto, presencia de lactosa.
Administracin de frmulas fras.
Infusin excesivamente rpida de la nutricin enteral.
Contaminacin de la frmula.
Infeccin por Clostridium difficile.
Nuseas y vmitos
La causa ms comn es el retraso del vaciado gstrico. Descartar como causas etiolgicas:
Infusin excesivamente rpida de la NE.
Uso de dietas hipertnicas con elevada densidad calrica, con alto contenido en grasas o enriquecidas en fibra.
Administracin de frmulas fras.
Impactacin fecal.
Migracin de la sonda.
Obstruccin distal.
ANEXO VIII. Progresin de los aportes de nutricin enteral
Administrar la frmula sin dilucin previa.

Comenzar lentamente e incrementar la velocidad segn la tolerancia:
a) Administracin en bolo: 200-400 ml en cada toma, 5-7 veces/da respetando el descanso nocturno. No superar los 20-30 ml/min.
b) Administracin intermitente: administrar 3-8 veces/da con incrementos de 60-120 ml cada 8-12 h segn la tolerancia. No administrar volmenes su-
periores a 400 ml en un tiempo inferior a 30 min.
c) Administracin continua: 10-40 ml/h y avanzar con incrementos de 10-20 ml/h cada 8-12 h segn la tolerancia.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):51-7 55

ANEXO IX. Administracin de nutricin parenteral cclica25,26

Cuando se realice el cambio de administracin continua a cclica, disminuir progresivamente el tiempo de infusin de la nutricin parenteral (NP), durante
3-4 das (tabla 1).
Para evitar cambios bruscos en la glucemia, en cada ciclo debe haber un perodo de incremento progresivo del ritmo de infusin al inicio, as como
un perodo de reduccin del ritmo al final de la infusin (tabla 2).
Realizar controles de glucemia una hora despus de alcanzar la velocidad de infusin de mantenimiento, y una hora despus de finalizar la administracin
de la NP.
Si aparece hiperglucemia al inicio o hipoglucemia tras la retirada de la NP, aumentar la duracin del perodo de aumento-disminucin del ritmo de infusin
o bien prolongar la duracin de la administracin.
Tabla 1. Ejemplo de reduccin progresiva del tiempo de infusin de la nutricin parenteral (NP)
Volumen: 2000 ml; Ritmo: 83 ml/h 24 horas
Perodo de transicin: 1 hora; Rm: Ritmo de mantenimiento
T: Tiempo total de administracin
Da 1
Tiempo de administracin: 20 h
3 p.m.: reducir el ritmo de infusin a la mitad (42 ml/h)
4 p.m.: detener la infusin de NP
8 p.m.: reiniciar la administracin a la mitad del Rm calculado para T = 20 h (53 ml/h)
9 p.m.: aumentar a Rm para T = 20 h (105 ml/h)
Da 2
11 a.m.: disminuir el ritmo a la mitad del Rm del da anterior (53 ml/h)
12 p.m.: detener la infusin de NP
8 p.m.: reiniciar la administracin a la mitad del Rm calculado para T = 16h (67 ml/h)
Da 3
8 a.m.: detener la infusin de NP
8 p.m.: reiniciar la administracin a la mitad de Rm calculado para T = 12 h (91 ml/h)
Da 4 y siguientes
8 a.m.: detener la infusin de NP
8 p.m.: reiniciar la administracin a 91 ml/h
9 p.m.: aumentar el ritmo de infusin a 182 ml/h
Tabla 2. Ejemplo de clculo del ritmo de infusin para administracin cclica de la nutricin parenteral (NP).
Opcin A Opcin B
(perodo de transicin: 1 h) (perodo de transicin: 2 h)
Rx1: primera y ltima hora del ciclo Rx1: primera y ltima hora del ciclo
Rx2: tiempo total de administracin 2h Rx2: segunda y penltima hora del ciclo
Vt= 1R + 2R (T-2) + 1R Rx4: tiempo total de administracin 4h
Vt= 2R + 2R (T-2) Vt= 1R + 2R + 4R (T-4) + 2R + 1R
Vt= 2R + 2RT 4R = 2RT 2R = R (2T-2) Vt= 6R + 4R (T-4)
R= Vt/(2T-2) Vt= 6R + 4RT 16R = 4RT 10R = R (4T-10)
R= Vt/(4T-10)
Ejemplo: (Vt= 2.000 ml; T: 12 h) Ejemplo: (Vt= 2.000 ml; T: 12 h)
R = 2000/(2 12 - 2) = 91 ml/h R = 2.000/(4 12 - 10) = 53 ml/h
Ritmo inicial y final: 91 ml/h Ritmo inicial y final: 53 ml/h
Ritmo mantenimiento: 2 91= 182 ml/h Ritmo segunda y penltima hora: 106 ml/h
8-9 p.m.: 91 ml/h Ritmo mantenimiento: 4 53 = 212 ml/h
9 p.m.-7 a.m.: 182 ml/h 8-9 p.m.: 53 ml/h
7-8 a.m.: 91 ml/h 9-10 p.m.: 106 ml/h
10 p.m.-6 a.m.: 212 ml/h
6-7 a.m.: 106 ml/h
7-8 a.m.: 53 ml/h
R: ritmo inicial o basal; T: tiempo total de administracin; Vt: volumen de la NP.
56 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):51-7

ANEXO X. Recomendaciones generales para la prevencin de errores en la administracin de nutricin enteral (NE)27
No utilizar jeringas con cono luer o luer-lock para administrar medicamentos o NE por va oral o a travs de sonda nasogstrica, dado que pueden
conectarse a dispositivos intravenosos. Emplear siempre jeringas de cono ancho (cono catter) para conexin a sondas y tubos, cuyo cono no puede
acoplarse a cnulas o catteres intravenosos.
Emplear equipos de administracin de nutricin enteral cuyos extremos distales sean incompatibles con conectores luer-macho (como las llaves
de 3 pasos) o luer-hembra (catteres intravenosos, alargaderas, reguladores de flujo).
Extremar las precauciones en las sondas peditricas, donde es frecuente que tengan conexiones proximales luer-lock, siendo necesario en estos casos el
empleo de equipos de administracin con conector luer.
No emplear prolongadores de los sistemas de administracin que dispongan de conectores luer.
No utilizar equipos de extensin intravenosos para prolongar los equipos de administracin enterales.
Nunca emplear bombas intravenosas para administrar nutricin enteral.
Nunca utilizar contenedores de nutricin enteral a los que pueda acoplarse un equipo de administracin intravenoso.
Dispensar los equipos de administracin de nutricin enteral adheridos a los contenedores abiertos.
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Proceso 7. Monitorizacin del soporte nutricional

especializado
G. Pieiro, M.M. Lpez-Gil, M. Sirvent, M.V. Calvo, I. Rodrguez, L.A. Pedraza, A. Vzquez,
P. Gomis, M.T. Inaraja, M.J. Martnez-Vzquez, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals,
I. Caba, E. Gmez y J. Mateu
OBJETIVOS c) Balance de fluidos y equilibrio cido-base.

d) Control de glucemias.
Describir las herramientas fundamentales que permitan el se- e) Protenas viscerales y marcadores inflamatorios.
guimiento o la monitorizacin del soporte nutricional (MSN) a f) Balance nitrogenado.
fin de prevenir, detectar y resolver las complicaciones asocia- g) Funcin gastrointestinal: comprobar si se producen cambios
das con el empleo de nutricin artificial, as como ajustar el so- en la funcin gastrointestinal. En pacientes con soporte nutri-
porte nutricional a la evolucin del paciente. cional enteral, investigar la aparicin de malestar abdominal
(dolor, sensacin de plenitud), volumen gstrico residual, nu-
DESARROLLO DE ESTNDARES seas y vmitos, distensin abdominal, reflujo o aspiracin,
consistencia y volumen de las deposiciones.
Estndar de prctica MSN.1 h) Pruebas de laboratorio: valoracin del estado metablico
Participar en el desarrollo y la implantacin de protocolos (respuesta a la agresin o infeccin, inflamacin), balance pro-
normalizados para la MSN. (GR 1) teico, equilibrio electroltico, dficit de micronutrientes, fun-
cin heptica y renal.
Los protocolos para monitorizar el soporte nutricional con- i) Densitometra sea en la nutricin parenteral domiciliaria.
templan:
a) El registro de la administracin de las frmulas. Estndar de prctica MNS.2

b) La inspeccin peridica visual de la frmula. Vigilar y documentar la aparicin de complicaciones aso-
c) Los parmetros necesarios para la prevencin y la deteccin ciadas con el soporte nutricional. (GR 2)
tempranas de las complicaciones, as como su tratamiento.
d) Los parmetros necesarios para valorar la tolerancia del so- Adoptar acciones preventivas para evitar la aparicin de com-
porte nutricional. plicaciones asociadas con el soporte nutricional2,3 (anexo VII):
e) Los parmetros empleados para valorar la efectividad del so-
porte nutricional administrado. A) Complicaciones de la nutricin parenteral (NP)
f) La frecuencia de determinacin de los parmetros anteriores. Complicaciones mecnicas, relacionadas con la insercin y el
mantenimiento del catter.
Los protocolos incluyen los parmetros clnicos y de labora- Complicaciones infecciosas, asociadas al catter o por conta-
torio siguientes (anexos I-VI): minacin de la bolsa de NP.
Complicaciones hepatobiliares4 (anexo VIII).
a) Examen fsico: bsqueda de signos clnicos que indiquen de- Enfermedad metablica sea.
ficiencias concretas, prdida de grasa subcutnea o masa mus-
cular, estado de hidratacin, evolucin temporal de parmetros B) Complicaciones de la nutricin enteral (NE)
antropomtricos. Ver proceso valoracin nutricional; estndar Complicaciones mecnicas: lesiones por presin, colocacin
de prctica VN.11. incorrecta de la sonda, obstruccin, perforacin vscera hueca,
b) Valoracin funcional: fuerza del brazo y apretn de mano, peritonitis, hemorragia, extraccin accidental, granulomas, pr-
resistencia fsica y grado de actividad. dida de contenido periostomal.
58 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):58-63

Pieiro G et al. Proceso 7. Monitorizacin del soporte nutricional especializado
Complicaciones infecciosas: sinusitis, otitis, infeccin del es- Estndar de prctica MNS.4
toma, peritonitis, neumona por aspiracin. Monitorizar y evaluar la influencia del tratamiento farma-
Complicaciones gastrointestinales: nuseas-vmitos, disten- colgico en el estado nutricional y metablico del pacien-
sin abdominal, gastroparesia, estreimiento, diarrea, reflujo te, e identificar posibles interacciones e incompatibilida-
gastroesofgico, necrosis yeyunal. des. (GR 1)
C) Complicaciones metablicas comunes a NP y NE. Ver el Proceso: Valoracin nutricional; estndar de prctica
Sndrome de realimentacin (anexo IX), alteraciones en la VN.31.
glucemia, alteraciones electrolticas, alteraciones del equilibrio Evaluar la posible repercusin que pueda tener el tratamien-
hdrico, dficit de vitaminas y oligoelementos. to nutricional en la situacin clnica del paciente.
Documentar en la historia clnica el tipo de complicacin, las
medidas adoptadas y su resultado. Estndar de prctica MNS.5
Asesorar en la correcta administracin de frmacos en si-
Estndar de prctica MNS.3 tuaciones especficas, como pacientes con sonda naso-
Evaluar y documentar los resultados del plan nutricional y gstrica, yeyunostoma o disfagia. (GR 1)
planificar las futuras revisiones. (GR 2)
Ver el Proceso: Administracin; estndar de prctica AD.37.
En la evaluacin de los resultados del plan de cuidados nu- Suministrar para cada frmaco la siguiente informacin m-
tricionales, emplear como mnimo parmetros antropomtricos, nima8,9:
signos fsicos de malnutricin, protenas viscerales, funcin
gastrointestinal y datos del estado funcional del paciente 5,6 a) Forma farmacutica de partida para la administracin por
(anexo X). sonda nasogstrica o nasoentrica y modo de preparacin de la
En pediatra considerar, adems, parmetros que evalan el dosis: pulverizar, dispersar, diluir o isotonizar.
crecimiento: permetro craneal, porcentaje de peso segn la ta- b) Tcnica de administracin: en presencia o ausencia de nu-
lla, porcentaje de talla segn la edad, relacin peso/talla y su trientes.
comparacin con las correspondientes tablas de percentiles. c) Formas farmacuticas alternativas: en muchas ocasiones hay
Especificar la frecuencia de revisin del plan de cuidados alternativas por va sublingual, parches transdrmicos, otras
nutricionales. presentaciones del medicamento o incluso la sustitucin por un
Documentar en la historia clnica los resultados de la evalua- equivalente teraputico con mayor biodisponibilidad.
cin del plan de cuidados nutricionales.
ANEXO I. Seguimiento de la nutricin parenteral en adultos hospitalizados
Parmetros Inicio Paciente crtico Paciente estable

Calcio, fsforo, magnesio, pruebas de funcin heptica S Diariamente 1/semana
Electrolitos (sodio, potasio y cloro), urea y creatinina S 2-3/semana Semanalmente
Recuento total de clulas sanguneas con diferencial S Semanalmente Semanalmente
Triglicridos S Semanalmente Semanalmente
Glucosa capilar 3/da 3-4/da Glucemia < 200 mg/dl: 1/da
Glucemia > 200 mg/dl: 3/da
Diabticos: 4/da
Protenas viscerales: albmina, prealbmina y/o transferrina S Variable Semanalmente
Coagulacin: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina S Semanalmente Semanalmente
Peso S Diariamente 2-3/semana
Balance de fluidos S Diariamente Diariamente o evaluacin fsica
Balance nitrogenado Variable Variable Variable
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):58-63 59

ANEXO II. Seguimiento de la nutricin parenteral en neonatos
Parmetros Periodicidad
Peso Diaria
Talla, permetro craneal Al inicio y semanal (hasta 3 meses)
Examen fsico, balance de fluidos Diaria
Sodio, potasio, cloro, dixido de carbono, glucosa Diaria, hasta que el paciente est estable. Despus 1-2/semana
Urea, creatinina, pruebas de funcin heptica, serie roja Al inicio y despus semanal
y blanca, calcio, fsforo, magnesio
Prealbmina y/o albmina Al inicio y despus semanal
Triglicridos Al inicio y despus semanal
Glucosa en orina Diaria
ANEXO III. Seguimiento de la nutricin parenteral domiciliaria
Sodio, potasio, cloro, glucosa, urea Semanal, hasta su estabilizacin
calcio, fsforo, magnesio Mensual, si est estable
Hemograma, triglicridos Mensual
Albmina, funcin heptica, coagulacin, protenas totales Cada 3 meses
Vitaminas, minerales, oligoelementos Cada 6-12 meses, segn la disponibilidad
Hierro Inicialmente cada 3 meses
Despus cada 6 meses
ANEXO IV. Seguimiento de la nutricin enteral en adultos hospitalizados
Parmetros Inicio Diariamente Semanalmente

Peso S S
Comprobacin de la posicin de la sonda y longitud del segmento externo S S
Constantes vitales, equilibrio de fluidos S S
Glucemia capilar en pacientes diabticos o con hiperglucemia de estrs S S (3/da)
Valoracin de la ingesta (aporte real de nutrientes) 2-3/semana
Valoracin residuo gstrico S S, hasta estabilizacin
Deposiciones (n. y caractersticas) S
Alteraciones funcin gastrointestinal S S
Hemograma y coagulacin S S
Glucosa, urea, creatinina, calcio y pruebas de funcin heptica S S
Triglicridos y colesterol S S
Albmina, prealbmina, transferrina y PCR S S
Sodio, potasio, fsforo y magnesio S S en pacientes con riesgo 1/semana en
de sndrome de realimentacin pacientes estables
PCR: protena C reactiva.
ANEXO V. Seguimiento de la nutricin enteral domiciliaria
Sodio, potasio, cloro, glucosa, urea Semanal el 1.er mes o hasta su estabilizacin
Calcio, fsforo, magnesio Mensual durante 3 meses, despus trimestral
Albmina, hemograma Trimestral
60 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):58-63

ANEXO VI. Seguimiento de la nutricin enteral en pacientes institucionalizados
Peso Mensual (nutricin por sonda/ostoma)
Trimestral (nutricin oral)
Comprobacin posicin de la sonda Diaria
Constantes vitales, equilibrio de fluidos Diario (nutricin por sonda/ostoma)
Parmetros analticos Trimestral
ANEXO VII. Estrategias de prevencin de complicaciones asociadas al soporte nutricional
A. Complicaciones de la nutricin parenteral

A.1. Complicaciones mecnicas
Vase proceso: Administracin, anexo I
A.2. Complicaciones infecciosas
Normalizacin de la tcnica de insercin, seleccin del material y va de acceso
Estandarizacin de los cuidados de los catteres
Empleo de filtros y frecuencia de cambio de los equipos de infusin
B. Complicaciones de la nutricin enteral
B.1. Complicaciones mecnicas. Estandarizacin de:
Cuidados de piel y mucosas
Prevencin y manejo de oclusiones de la sonda
Cuidados de las vas de acceso
B.2. Complicaciones infecciosas. Recomendaciones relativas a:
Cuidados de las vas de acceso
Prevencin de broncoaspiracin
Manipulacin de las frmulas
Cambio de los sistemas de infusin
B.3. Complicaciones gastrointestinales. Estandarizacin de
Control del residuo gstrico
Empleo de frmulas con fibra diettica
Pautas progresivas de infusin
Asepsia en los cuidados
Revisin medicacin concomitante
C. Complicaciones metablicas comunes a la NP y NE
Equilibrio hdrico y constantes vitales
Control peridico de parmetros analticos
Medidas de prevencin del sndrome de realimentacin en pacientes de riesgo
ANEXO VIII. Prevencin y tratamiento de las complicaciones hepatobiliares de la nutricin parenteral (NP)
Complicacin Posibles causas Prevencin/tratamiento

Esteatosis Excesivo aporte calrico Evitar sobrealimentacin
Excesivo aporte de hidratos de carbono Aporte glucosa: 30-50% de las kcal totales administradas
Sobrecarga lipdica Aporte lipdico: 1g/kg/da
Colestasis Administracin continua Infundir NP durante 12 h
Prolongado reposo intestinal Intentar NE/oral mnima
NP largo plazo Intentar NE/oral mnima
Alteraciones del metabolismo de los cidos biliares Administrar cido ursodesoxiclico
Sepsis, sobrecrecimiento bacteriano Tratamiento antibitico
Considerar metronidazol
Colelitiasis Deficiencia de colina Considerar suplemento
NE: nutricin enteral; NP: nutricin parenteral.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):58-63 61

ANEXO IX. Identificacin de pacientes en riesgo y prevencin del sndrome de realimentacin10-13
A. Identificacin de pacientes en riesgo

A.1. Uno o ms de los criterios siguientes:
ndice de masa corporal (IMC) < 16 kg/m2.
Prdida de peso no voluntaria > 15% en ltimos 3-6 meses.
Ingesta escasa o nula en los ltimos 10 das.
Valores bajos de potasio, fsforo o magnesio antes de iniciar el soporte nutricional.
A.2. Dos o ms de los criterios siguientes:

IMC < 18 kg/m2.
Prdida de peso no voluntaria > 10% en los ltimos 3-6 meses.
Ingesta escasa o nula en los ltimos 5 das.
Historia de abuso de alcohol o drogas.
A.3. Pacientes de riesgo en general

Anorexia nerviosa.
Desnutricin.
Poblacin geritrica.
Enfermedades crnicas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer, cirrosis, etc.).
Alcoholismo o drogadiccin.
Obesidad mrbida con prdida masiva de peso.
Alto grado de estrs metablico sin ingesta > 7 das.
Sndromes de malabsorcin (enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crnica, sndrome intestino corto).
Uso prolongado de anticidos (sales de aluminio y magnesio).
B. Prevencin del sndrome de realimentacin

B.1. Recomendaciones generales
Detectar a los pacientes en riesgo.
Tratar las alteraciones electrolticas previas al inicio del soporte nutricional.
Iniciar el soporte nutricional aportando el 25% de las necesidades calricas y proteicas el primer da, y el 100% de las necesidades de micronutrientes
desde el primer da, concretamente de tiamina, potasio, fsforo y cinc.
Aumentar los aportes lentamente de forma progresiva cada 24-48 h segn tolerancia, hasta alcanzar las necesidades en 3-5 das, y siempre calcularlos
sobre la base del peso actual, no ideal, del paciente. Recordar que poca nutricin es buena y mucha es letal.
Restringir los aporte de sodio (< 20 mEq/da) y lquidos (1.000-1.200 ml/da) en los primeros das.
Administrar suplementos de tiamina (50-100 mg/da, oral o i.v.) y cido flico (1 mg/da) en pacientes de riesgo durante los primeros 5-7 das.
Realizar controles analticos diarios de valores plasmticos de potasio, fsforo y magnesio, adems de los parmetros analticos habituales, durante la
primera semana.
B.2. Progresin de aportes
Das 1-3
Energa: iniciar con 10 kcal/kg/da e incrementar lentamente a 15 kcal/kg/da.
Electrolitos: Determinacin basal, a las 4-6 h de iniciar la nutricin y posteriormente con periodicidad diaria. Suplementar de forma profilctica con
fsforo (0,5 mmol/kg/da), potasio (1 mEq/kg/da) y magnesio (0,3 mmol/kg/da), salvo concentraciones plasmticas elevadas. Restriccin de sodio.
Fluidos: restringir aporte a 20-30 ml/kg/da.
Oligoelementos: 100% de las recomendaciones. No administrar suplementos de hierro en la primera semana.
Vitaminas: 200% de las recomendaciones. Administrar 200-300 mg de tiamina i.v. 30 min antes de iniciar la alimentacin, y posteriormente 200-300
mg/da oral o i.v. hasta el tercer da.
Das 4-6
Energa: 15-20 kcal/kg/da.
Electrolitos: suplementar igual que en das previos.
Fluidos: 25-30 ml/kg/da.
Vitaminas: igual que en das previos.
Das 7-10
Energa: 20-30 kcal/kg/da.
62 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):58-63

ANEXO X. Frecuencia de evaluacin de resultados del soporte nutricional
Parmetros Inicio Soporte nutricional Pacientes

de larga duracin institucionalizados
Signos fsicos de malnutricin Semanal Mensual Trimestral
Parmetros antropomtricos (peso, porcentaje de prdida de peso) Semanal Semanal o mensual Trimestral
Albmina y/o prealbmina Semanal Mensual Trimestral
Funcin gastrointestinal Semanal Mensual Trimestral
Estado funcional del paciente Semanal Mensual Trimestral
BIBLIOGRAFA 6. NICE Guideline: Nutrition support in adults: oral nutrition support, en-
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Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):58-63 63

Proceso 8. Transicin y finalizacin del tratamiento

M.J. Martnez-Vzquez, M.T. Inaraja, M.V. Calvo, M. Sirvent, G. Pieiro,
E. Gmez, M.M. Lpez-Gil, I. Rodrguez, A. Vzquez, P. Gomis, S. Garca-Rodicio, M. Cervera,
M. Sagals, I. Caba, J. Mateu y L.A. Pedraza
Vigilar rigurosamente la transicin en los grupos de pobla-

OBJETIVOS cin de riesgo especial: malnutridos, ancianos, oncolgicos6-8.
Definir las evaluaciones necesarias que permitan garantizar el
cumplimiento de los objetivos de la atencin nutricional, as
como los aspectos relacionados con la transicin y finalizacin Estndar de prctica TF.2
(TF) del tratamiento. Promover la comunicacin activa entre todos los miem-
bros del equipo de soporte nutricional y el propio pacien-
te, para realizar un plan de transicin del soporte nutricio-
DESARROLLO DE ESTNDARES nal especializado (SNE) a mbitos alternativos o cuidados
domiciliarios. (GR 3)
Estndar de prctica TF.1
Monitorizar y documentar la transicin de nutricin paren- Consensuar con el equipo, el mdico responsable y el pacien-
teral (NP) a nutricin enteral (NE) u oral, o de NE a oral. te el momento del inicio de la transicin del soporte nutricional
(GR 2) a mbitos alternativos o cuidados domiciliarios.
Coordinar con el resto del equipo y el mdico responsable del
Registrar en la historia nutricional las actuaciones e idonei- paciente los aspectos relativos a los pacientes que requieren SNE
dad del inicio de la transicin. a largo plazo.
Establecer y documentar el momento adecuado para indicar
la transicin de NP a NE o nutricin oral1-3:
a) Transicin en NP: revisar los signos y los sntomas del pacien- Comunicar a los profesionales implicados en el tratamien-
te que indican un tracto gastrointestinal funcional y suficiente to del paciente el plan de cuidados y los objetivos nutri-
para garantizar > 60% del aporte nutricional por esta va. cionales a largo plazo. (GR 3)
b) Transicin en NE: se acompaa de una encuesta diettica dia-
ria de macronutrientes ingeridos por va oral.
Disponer de un protocolo con los aspectos a registrar en la Participar en el desarrollo de protocolos de finalizacin del
transicin de uno a otro tipo de nutricin (parenteral, enteral o tratamiento nutricional. (GR 2)
dieta oral), que contemple los aspectos siguientes:
No finalizar el SNE si la ingesta oral es subptima.
a) Aporte de nutrientes suministrados con cada tipo de soporte Definir protocolos escritos de finalizacin del tratamiento nu-
nutricional. tricional en funcin de la causa, que puede ser:
b) Pauta de progresin definida.
c) Reacciones adversas gastrointestinales y/o metablicas rela- 1) Ausencia de objetivo teraputico.
cionadas con el cambio de dieta. a) Incluir consideraciones clnicas, ticas y legales9.
d) Registro de la medicacin que influya en la tolerancia gas- b) Seguir las evidencias de las guas clnicas7,10,11.
trointestinal. c) Asegurar el mayor bienestar posible al paciente.
e) Registro de la aceptacin del paciente de la pauta de progre- d) Proporcionar informacin al paciente o al representante legal
sin definida. de los motivos del cese del SNE.
Incluir en el protocolo de transicin las recomendaciones de 2. Objetivo teraputico alcanzado y finalizacin del SNE.
evidencia de las guas de prctica clnica en la transicin de NP a) El protocolo recoge un mtodo seguro y apropiado de finali-
y NE4,5. zacin.
64 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):64-5

Martnez-Vzquez MJ et al. Proceso 8. Transicin y finalizacin del tratamiento
b) La pauta de finalizacin de NP y NE incluye el descenso pro- 2. Improving nutritional care: Nutrition Action Plan. Jointly produced by
gresivo en el aporte. the Department of Health and the Nutrition Summit stakeholder group.
October 2007.
3. Garca de Lorenzo A, Grau T, Montejo JC, Ortiz Leyba C, Ruiz
3. Finalizacin de la nutricin cuando est indicada por la grave- Santana S. III Working Meeting SENPE-Baxter: complementary
dad o la magnitud de las complicaciones asociadas: parenteral nutrition in the critically ill patient. Nutr Hosp. 2008;23:
a) Mecnicas. 183-90.
b) Metablicas. 4. Wernerman J. Paradigm of early parenteral nutrition support in combi-
c) Infecciosas. nation with insufficient enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care. 2008;11:160-3.
5. Joint Standars Task Force of ASPEN and the American Dietetic Asso-
La pauta de finalizacin recoge las actuaciones en el caso de ciation Dietitians in Nutrition Support Dietetic Practice Group. Ame-
finalizacin repentina del SNE. Como ejemplo, finalizacin rican Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) and
de NP sin aporte oral por causas como sepsis, hiperglucemia Americann Dietetic Association (ADA): standars of practice and
grave, sobrecarga hdrica, en cuyo caso se debe administrar standars of professional performance for registered dietitians (gene-
suero glucosado 10%. Otro ejemplo, NE sin aporte oral, ralist, specialty, and advanced) in nutrition support. Nutr Clin Pract.
2007;22:558-86.
donde est indicada la fluidoterapia en funcin de las necesida-
6. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne
des. A, et al. ESPEN Guidelinnes on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin
Coordinar con el resto del equipo la realizacin de recomen- Nutr. 2006;25:330-60.
daciones dietticas y/o farmacoteraputicas al paciente tras fina- 7. Senesse P, Assenat E, Schneider S, Chargari C, Magn N, Azria D, et al.
lizar el SNE8: Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastroin-
testinal cancer: Who could benefit? Cancer Treat Rev. 2008;34:568-75.
8. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Task
a) El farmacutico es el nexo de unin entre las recomendacio-
Force for Revision of Nutrition Support Pharmacist Standards: Rollins
nes que afectan al tratamiento farmacolgico y nutricional al C, Durfee SM, Holcombe BJ, Kochevar M, Nyffeler MS, Mirtallo J.
alta. Standars os Practice for Nutrition Support Pharmacist. Nutr Clin Pract.
b) Participar en la elaboracin de un procedimiento para asegu- 2008;23:189-94.
rar la comprensin de las recomendaciones. 9. Korner U, Bondolfi A, Buhler E, MacFie J, Meguid MM, Messing B, et
al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Ethical and Legal Aspects
of Enteral Nutrition. Clin Nutr. 2006;25:196-202.
BIBLIOGRAFA 10. Monteleoni C, Clark E. Using rapid-cycle quality improvement metho-
dology to reduce feeding tubes in patients with advanced dementia: be-
1. Calvo MV, Garca-Rodicio S, Inaraja MT, Martnez-Vzquez MJ, Sir- fore and after study. BMJ. 2004;329:491-4.
vent M; en representacin del grupo de trabajo de la SEFH. Estndares 11. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review of evi-
de prctica del farmacutico de hospital en el soporte nutricional espe- dence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-
cializado. Farm Hosp. 2007;3:177-90. making process. Geriatrics. 2006;61:30-5.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):64-5 65

Proceso 9. Gestin del soporte nutricional

L.A. Pedraza, M. Sirvent, M.V. Calvo, M.J. Martnez-Vzquez, E. Gmez,
J. Mateu, M.T. Inaraja, G. Pieiro, M.M. Lpez-Gil, I. Rodrguez, A. Vzquez, P. Gomis,
S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals e I. Caba
OBJETIVOS 3. Seleccin de pacientes.

Realizar acciones encaminadas a identificar los grupos de pa-
Definir las herramientas del proceso de gestin (G) encaminadas cientes especialmente susceptibles de malnutricin:
a conseguir un soporte nutricional eficiente, que permita obtener
los mejores resultados con un coste razonable. a) Pacientes con enfermedad digestiva (enfermedad inflamatoria
intestinal, malabsorcin, pancreatitis), oncolgicos, crticos,
quirrgicos, politraumatizados, ancianos.
DESARROLLO DE ESTNDARES b) Pacientes con tratamientos que aumentan (corticoides, litio) o
disminuyen la ingesta alimentaria (nuseas o vmitos por narc-
Estndar de prctica G.1 ticos, citostticos, inhibidores de la proteasa), que modifican
Participar en el desarrollo de normas y procedimientos el sentido del gusto (metronidazol), que alteran la mucosa oral
que garanticen una adecuada relacin coste-efectividad (5-fluorouracilo, metotrexato) o que modifican la secrecin sali-
del soporte nutricional en aspectos como valoracin nutri- var (radioterapia).
cional, monitorizacin, seleccin de pacientes y vas de
administracin. (GR 3) 4. Vas de administracin.
Elaborar normas y procedimientos que ayuden a:
1. Cribado y valoracin nutricional.
Consensuar con el equipo multidisciplinario de soporte nutri- a) Seleccionar la va de acceso en cada situacin4.
cional: b) Verificar su correcta colocacin.
c) Protocolizar los cuidados de la va de administracin.
a) Los mtodos de cribado y valoracin nutricional.
b) El personal responsable del cribado y de la valoracin nutri- Estndar de prctica G.2
cional. Desarrollar normas y procedimientos sobre aspectos tc-
c) El tiempo de demora entre un resultado de cribado nutricional nicos del soporte nutricional especializado (p. ej., etique-
positivo y la consecuente valoracin nutricional completa. tado, elaboracin, dispensacin, administracin y control
de calidad). (GR-1)
2. Monitorizacin1.
Consensuar con otros profesionales responsables del pacien- 1. Etiquetado5.
te la frecuencia ptima de determinacin de los parmetros nece- Las normas y los procedimientos de etiquetado contemplan:
sarios para el seguimiento.
Identificar los medicamentos ms frecuentemente relaciona- a) El orden en que deben quedar reflejados en la etiqueta los da-
dos con interacciones medicamento-nutriente o nutriente-medi- tos del paciente y de la nutricin.
camento y desarrollar las normas para prevenirlas o minimizar- b) Las unidades en las que se expresan las cantidades de nutrien-
las2,3. tes, caloras, volumen, osmolaridad, aditivos y velocidad de ad-
Potenciar la conciliacin de los tratamientos farmacolgicos ministracin.
y el soporte nutricional, teniendo en cuenta la ventana de absor- c) El formato en que se expresa la fecha de caducidad.
cin de los frmacos. d) El formato en que se expresan las condiciones de conservacin.
66 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):66-8

Pedraza LA et al. Proceso 9. Gestin del soporte nutricional
e) La informacin relacionada con la frecuencia de administra- c) Los controles ambientales del rea de elaboracin y la fre-
cin y las condiciones para la conservacin y administracin secuencia de determinacin.
guras. d) El plan de mantenimiento de la cabina de flujo laminar y las
salas de presin controlada.
2. Elaboracin6.
Las normas y los procedimientos relacionados con la elabora- Estndar de prctica G.3
cin establecen: Participar en la seleccin y la actualizacin de los produc-
tos utilizados en la nutricin artificial para su inclusin en
a) Las caractersticas arquitectnicas y ambientales que debe tener la gua farmacoteraputica, de acuerdo a criterios de efi-
la zona de elaboracin, siguiendo la normativa vigente y, en su ciencia y seguridad. (GR-1)
defecto, las recomendaciones de fuentes de prestigio recono-
cido. Estndar de prctica G.4
b) La indumentaria especfica del personal elaborador. Participar en la evaluacin y la seleccin de dispositivos y
c) Los protocolos de limpieza de las reas de elaboracin. equipos de infusin para el soporte nutricional especiali-
d) La metdica de trabajo en las zonas de elaboracin. zado. (GR-3)
e) La secuencia de elaboracin de cada tipo de unidad nutriente.
Promover que en la seleccin de productos, dispositivos y
3. Dispensacin6. equipos de administracin se contemplen los criterios siguien-
En el circuito de dispensacin de cada institucin, se estable- tes:
ce:
a) Indicacin para la que se solicita el producto.
a) El horario de dispensacin. b) Datos de eficacia y seguridad (relacin beneficio-riesgo) en la
b) El sistema de dispensacin. indicacin solicitada, a partir de la evidencia cientfica disponible.
c) Ventajas en trminos de eficacia, seguridad o eficiencia frente
4. Administracin7. a otros productos disponibles en el hospital para la misma indi-
Las normas y los procedimientos de administracin contemplan: cacin.
d) Nmero y caractersticas de los pacientes candidatos a recibir
a) La osmolaridad mxima de unidades nutrientes administradas el tratamiento.
por va parenteral perifrica. e) Informacin econmica.
b) Las situaciones clnicas que aconsejan la administracin ccli-
ca de nutricin parenteral (NP). Cuando se cambia de proveedor, informar a todo el personal
c) Las circunstancias en las que deben separarse los lpidos del implicado en la preparacin de la frmula de las nuevas presen-
resto de nutrientes de la bolsa de NP. taciones, concentraciones, etc.
d) La manipulacin de los accesos enteral y parenteral orientada Disponer de un procedimiento de actuacin en caso de produ-
a disminuir las complicaciones de cualquier ndole: indumenta- cirse roturas de existencias de los productos empleados en la pre-
ria necesaria durante el acceso, eleccin de agentes antispticos, paracin de NP y NE.
periodicidad de las curas, lavado de sondas y catteres, guas de Promover la adquisicin de sondas y catteres diseados para
tratamiento ante obstrucciones. mejorar la seguridad y evitar conexiones incorrectas con otros
e) Los criterios que definan intolerancia gstrica a la nutricin dispositivos.
enteral (NE). Fomentar el uso exclusivo de jeringas orales para la adminis-
f) Las pautas de aporte progresivo segn la localizacin de la tracin de medicamentos orales o por sonda, y evitar el uso de
punta de la sonda de alimentacin y el mtodo de administra- adaptadores y llaves de 3 vas en la administracin oral.
cin.
g) Relacin actualizada de medicamentos compatibles con cada Estndar de prctica G.5
tipo de soporte nutricional. Participar en programas de mejora continua de la calidad
del soporte nutricional. (GR-2)
5. Control de calidad.
Las normas y procedimientos referentes a aspectos tcnicos Identificar los problemas que afectan a la calidad del proceso
del control de calidad contemplan6: de atencin nutricional1:
a) La evaluacin peridica del cumplimiento de las normas de a) Evaluar los elementos estructurales: cantidad y cualificacin
procedimiento en la elaboracin de unidades nutrientes. del personal, instalaciones, recursos materiales, recursos finan-
b) El establecimiento de los controles a realizar en las unidades cieros, procedimientos normalizados, programas de seguimien-
nutrientes elaboradas. to de los procesos y formacin continuada.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):66-8 67

Pedraza LA et al. Proceso 9. Gestin del soporte nutricional
b) Evaluar los elementos de proceso: valoracin del alcance y la BIBLIOGRAFA

adherencia a los protocolos y guas de prctica definidos tanto en 1. Poveda JL, Cercs AC. Gestin y optimizacin de la teraputica nutri-
la vertiente tcnica como en los aspectos clnicos, gestin, pre- cional. (CD-ROM). En: Textos completos del XX Congreso Nacional
vencin de riesgos, y valoracin de la calidad teraputica del so- de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral. Salamanca,
5-7 de mayo de 2004.
porte nutricional. 2. Nyffeler NS, Frankel E, Hayes E, Mighdoll S. Drug-Nutrient Interac-
c) Evaluar elementos de resultado: cumplimiento de objetivos, tions. En: Merritt R, DeLegge MH, Holcombe B, Mueller C, Ochoa J,
adecuacin del esfuerzo teraputico, opinin y satisfaccin de los Smith KR, et al, editors. The ASPEN Nutrition Support Practrice Ma-
nual. 2nd edition. Silver Spring, MD: American Society for Parenteral
pacientes y profesionales relacionados con el soporte nu- and Enteral Nutrition; 2005. p. 97-107.
tricional, quejas y reclamaciones, impacto econmico de las 3. Pieiro G, Oliveira R, Guindel C. Administracin de medicamentos en
actividades realizadas, investigacin y publicaciones cientficas8. pacientes con nutricin enteral mediante sonda. Nutr Hosp.
2006;21(Supl 4):1-218.
4. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Task
Implantar acciones correctoras de los problemas detectados y Force for Revision of Nutrition Support Pharmacist Standards. Stan-
evaluar la efectividad de estas medidas. dards of practice for nutrition support pharmacists. Nutr Clin Pract.
2008;23:189-94.
Establecer un sistema de seguimiento de indicadores de cali- 5. Kumpf VJ, Mirtallo JM, Petersen C. Parenteral Nutrition Formulations:
dad1,9. Preparation and Ordering. En: Merritt R, DeLegge MH, Holcombe B,
Definir objetivos asociados a los indicadores de calidad. Mueller C, Ochoa J, Smith KR, et al, editors. The ASPEN Nutrition
Support Practrice Manual. 2nd edition. Silver Spring, MD: American
Establecer la periodicidad de revisiones de la documentacin Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 2005. p. 97-107.
y de las normas y procedimientos relacionadas con el soporte nu- 6. Inaraja MT, Castro I, Martnez MJ. Formas farmacutias estriles:
tricional. mezclas intravenosas, citostticos, nutricin parenteral. En: Bonal J,
Domnguez-Gil A, Gamundi MC, Valverde E, editores. Farmacia
Hospitalaria. 3. ed. Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria;
Estndar de prctica G.6 2002. p. 487-506.
7. Pedraza LA, Sirvent M. Nutricin Artificial. En: Curso de Formacin
Impulsar programas orientados a evaluar y mejorar la rela- Continuada de la SEFH (mdulo IV). Sociedad Espaola de Farmacia
cin coste-efectividad del soporte nutricional. (GR-2) Hospitalaria. Arn Ediciones SL; 2007. p. 73-108.
8. Calvo MV, Gonzlez MP, Alaguero M, Prez-Simon JA. Intensive mo-
Realizar actividades orientadas a impulsar programas espec- nitoring program for oral food intake in patients undergoing allogeneic
hematopoietic cell transplantation: a cost-benefit analysis. Nutrition.
ficos en las reas siguientes: 2002;18:769-71.
9. Garca de Lorenzo, Culebras JM, Del Llano J, Garca Luna PP, Len
a) Promocin de equipos multidisciplinarios de soporte nutricio- M, Montejo JC, et al. Indicadores de calidad para las unidades de nutri-
cin clnica. Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral y
nal10-12. Fresenius Kabi. Madrid: Ed. Elsevier; 2008.
b) Formacin especfica, desarrollo de habilidades, experiencia e 10. Balet A, Cardona D. Importance of a nutrition support team to promote
implicacin de los profesionales sanitarios en anlisis econmicos. cost containment. Ann Pharmacother. 1992;26:265.
11. Calvo MV, Prez Encinas M, Nieto F, Domnguez Moronta F, Muoz
c) Valoracin peridica de la calidad teraputica del soporte nu- A. Anlisis coste-efectividad de la nutricin enteral individualizada por
tricional especializado13. un equipo de soporte nutricional en pacientes laringectomizados con
d) Disminucin de la incidencia de la desnutricin hospitalaria. cncer. Nutr Hosp. 1991;6:87-93.
12. Martnez MJ, Martnez MA, Montero M, Campelo E, Castro I, Inaraja
e) Inclusin en el informe de alta del paciente el diagnstico de MT. Hypophosphatemia in postoperative patients with total parenteral
desnutricin (apartado de diagnstico principal) y la administra- nutrition: influence of nutritional support teams. Nutr Hosp.
cin de soporte nutricional especializado (apartado de procedi- 2006;21:657-60.
13. Calvo MV, Cardona D. Atencin farmacutica en pacientes que requie-
mientos)14,15. ren soporte nutricional. Farm Hosp. 2006;30:53-8.
14. lvarez J, Monereo S, Ortiz P, Salido C. Gestin en nutricin clnica.
Nutr Hosp. 2004;19:125-34.
Estndar de prctica G.7 15. Garca de Lorenzo A, Alvarez J, Calvo MV, De Ulibarri JI, Del Ro J,
Colaborar con otros miembros del equipo en el diseo e Galbn C, et al. Conclusions of the II SENPE discussion forum on:
implantacin de protocolos de manejo global del paciente hospital malnutrition. Nutr Hosp. 2005;20:82-7.
con soporte nutricional (p. ej., vas clnicas, guas de prcti-
ca clnica) as como en los programas de mejora continua
de la calidad del soporte nutricional. (GR-2)
68 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):66-8

Proceso 10. tica

E. Gmez, M.V. Calvo, M. Sirvent, L.A. Pedraza, I. Caba,
J. Mateu, M.J. Martnez-Vzquez, M.T. Inaraja, G. Pieiro, M.M. Lpez-Gil, I. Rodrguez, A. Vzquez,
P. Gomis, S. Garca-Rodicio, M. Cervera y M. Sagals
OBJETIVOS Establecer los cauces necesarios para que el personal que se

incorpore al equipo de soporte nutricional conozca los procedi-
Desarrollar los procedimientos que faciliten la toma de decisio- mientos3.
nes ticas (E) en el soporte nutricional especializado.
Estndar de prctica E.4
DESARROLLO DE ESTNDARES Seleccionar las dietas que presenten mejor beneficio-ries-
go. (GR 1)
La toma de decisiones ha de regirse por los principios ge- Seleccionar los estudios clnicos relevantes sobre las dietas,
nerales que establece el Cdigo de tica Farmacutica, desechando los que puedan dar lugar a interpretaciones err-
adaptados al soporte nutricional. (GR 1) neas4.
Evaluar los datos sobre eficacia y seguridad, as como su apli-
Estudiar y analizar el cdigo tico en los programas de forma- cabilidad a la poblacin tratada en la institucin4.
cin de los futuros especialistas1.
Identificar potenciales conflictos de intereses, a fin de evitar Estndar de prctica E.5
la participacin en la toma de decisiones o actividades que pue- Emplear, junto con el resto del equipo de soporte nutricio-
dan verse influidas por stos. nal, los medios necesarios para conocer si el paciente tie-
Promover la participacin en congresos, reuniones, etc., cuyo ne documento de instrucciones previas y quines son sus
tema principal sean los aspectos ticos de la profesin. representantes legales. (GR 1).
Estndar de prctica E.2 Desarrollar una estrategia de trabajo para que los componen-
Promover el derecho del paciente a una alimentacin se- tes del servicio de farmacia conozcan la legislacin vigente en
gura y eficaz, teniendo en cuenta sus preferencias, condi- relacin con las instrucciones previas y la medida en que se ven
cionamientos socioculturales o entorno social. (GR 1) implicados5.
Contribuir al desarrollo y la implantacin de un protocolo de
Impulsar la implantacin de mecanismos que permitan cono- recogida de datos, para detectar a los pacientes que tienen reali-
cer, en el plazo de tiempo ms corto posible, tanto la existencia zada la declaracin de ltimas voluntades5 (anexo I).
de caractersticas socioculturales con implicaciones alimenta- En los pacientes con enfermedades crnicas y reiteradas hos-
rias, como las preferencias de los pacientes2. pitalizaciones, de los que se conoce documento de instrucciones
Fomentar el registro de la informacin obtenida en la historia previas, las decisiones se regirn siempre teniendo en cuenta que
del paciente, para que otros miembros del equipo puedan utili- ste ha podido ser modificado. Por tanto, se pondrn los medios
zarla2 (anexo I). oportunos para confirmarlo, y quedar registrado en la historia
clnica de la forma ms precisa posible5.
Velar para que todos los procedimientos cumplan las nor- Estndar de prctica E.6
mas de buena prctica clnica. (GR 1) Respetar las decisiones del paciente o de sus repre-
sentantes legales, siempre y cuando no se contradi-
Mantener actualizados los manuales de procedimientos, e implan- ga la legislacin vigente y la buena prctica clnica.
tar los mecanismos necesarios para garantizar su cumplimiento3. (GR 1)
Farm Hosp. 2008;32(Supl 1):69-72 69

Gmez E et al. Proceso 10. tica
Documentar en la historia las decisiones adoptadas por el d) Evitar los faxes y correos electrnicos, cuando se comparta in-
paciente o sus representantes legales, para que en todo mo- formacin con personas ajenas al equipo que trata al paciente.
mento pueda corroborarse esta decisin por cualquier miem- e) Restringir o vigilar el uso de las historias clnicas como fuente de
bro del equipo (p. ej., en un reingreso durante una guar- informacin para la recogida de datos en estudios de investigacin.
dia)6,10.
Participar en la elaboracin de protocolos de limitacin de es- Estndar de prctica E.9
fuerzo teraputico, consensuados con el Comit de tica, en los Consensuar las decisiones con los equipos multidisciplina-
que se contemple el soporte nutricional6,10. rios, en los que se deben integrar de forma activa. (GR 1)
Estndar de prctica E.7 Participar activamente en el Comit de tica (Biotica) Asis-

Facilitar toda la informacin que el paciente demande, de tencial a fin de resolver dilemas legales, ticos y morales relati-
forma objetiva y evitando sesgos. (GR 1) vos al soporte nutricional9,10.
Desarrollar sesiones clnicas con invitacin expresa a otros
Elaborar un documento informativo sobre el soporte nutricio- profesionales, para compartir las iniciativas y las directrices de
nal para los pacientes hospitalizados, que trate de responder a las diferentes sociedades cientficas a las que pertenezca cada
sus posibles dudas. Disponer de un documento adaptado a la miembro del equipo.
edad peditrica.
Promover el desarrollo de herramientas para la formacin de Estndar de prctica E.10
pacientes y cuidadores, especialmente en nutricin domicilia- Actualizar los conocimientos en nutricin clnica y aplicar
ria7. en la prctica diaria las ventajas evidenciadas de forma
Facilitar la participacin del paciente en la toma de decisiones cientfica11. (GR 1)
relativas a su tratamiento nutricional8 (anexo II).
Ver Procesos: Investigacin y Formacin; estndares de prc-
Estndar de prctica E.8 tica I.3 y F.212-13.
Velar para que la intervencin en el tratamiento nutricional
de un paciente no sea una va de difusin de informacin Estndar de prctica E.11
relativa a la enfermedad que presenta. (GR 1) No aceptar alternativas cuyo beneficio sea idntico a otras
de menor coste, ni aadir tratamientos que no aporten al-
De acuerdo con la Ley de Proteccin de datos de nuestra le- go positivo a la evolucin del paciente. (GR 1)
gislacin, desarrollar estrategias para mantener la confidenciali-
dad de la informacin referente al paciente2: Seleccionar las alternativas teraputicas a partir de criterios
cientficamente aceptados o con una relacin riesgo/beneficio
a) Evitar el uso del manos libres de los telfonos e interfonos. favorable.
b) Incluir toda la informacin en un sobre cerrado. Buscar el consenso del equipo y, en caso de controversia, so-
c) Proteger con contrasea de entrada las bases de datos y las car- licitar el asesoramiento de otros profesionales antes de tomar
petas de pacientes. una decisin.
70 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):69-72

ANEXO I. Documento de prevencin de conflictos ticos
Paciente y nmero de historia clnica:
Fecha:
SITUACIONES POTENCIALMENTE COMPROMETEDORAS

Prescripcin de nutricin
No indicada. Razonamiento:
Contraindicada. Razonamiento:
Omisin o retirada estando indicada. Justificacin:
Imposicin del soporte nutricional al paciente
Instauracin de soporte nutricional no indicado pero exigido por el paciente/familia
POBLACIN DE RIESGO
Paciente competente terminal.
Paciente no competente por dao neurolgico irreversible/grave, pero capaz de sobrevivir.
Paciente consciente que se niega a comer: a) anorexia nerviosa; b) huelga de hambre.
Otros
OTROS DATOS
El paciente ha sido informado de su situacin y es consciente.
Tiene documento de instrucciones previas?
S - Fecha: ____________________________ CONFIRMAR EN CADA REINGRESO
A travs de que medios se ha confirmado esta aseveracin?
Propio paciente (fecha)
Historia clnica
Dr./Dra.
Familia (nombre completo)
Persona responsable del paciente y parentesco: Tfno.:
Lo conoce el Comit de tica del hospital? Desde cundo
Otros tratamientos paliativos que recibe:
Reevaluacin de la situacin:
Fecha:
Comentarios:
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):69-72 71

ANEXO II. Consentimiento informado del paciente con nutricin parenteral domiciliaria
D./Da
DNI
DECLARO QUE:
D. , facultativo especialista en
me comunica la posibilidad de recibir tratamiento nutricional con nutricin parenteral domiciliaria. Me informa que este procedimiento consiste en la
administracin de los nutrientes por va intravenosa a travs de un catter o un reservorio subcutneo, lo que permite la alimentacin, a la vez que se limita
parcialmente o totalmente la va digestiva.
Me trasmiten los beneficios y riesgos que puedo obtener y me informan de las alternativas existentes. Comprendo que es un acto voluntario y, por tanto,
puedo revocar esta decisin en cualquier momento.
Estoy satisfecho con la informacin recibida, he podido formular toda clase de preguntas y se me han aclarado las dudas planteadas.
En , a de de 20
Firma del paciente Firma del facultativo
Se encuentra presente y corrobora lo arriba citado
Firma y DNI:
BIBLIOGRAFA 8. Gmez Rub JA. Problemas ticos en la retirada de nutricin artificial:

reflexiones desde la cultura mediterrnea. Nutr Hosp. 2000;15:169-74.
1. Cdigo de tica Farmacutica (Acceso: 7-1-2007). Disponible en: 9. Garca de Lorenzo A, Barbero J, Castao A, Celaya S, Garca Pers P, G-
http://www.sefh.es/pdfs/Cdigo tica Farmacutica.pdf mez Enterra P, et al. Conclusiones del III Foro de debate SENPE: Sopor-
2. Requena T. tica clnica. Problemas ticos en la prctica clnica del te nutricional especializado: aspectos ticos. Nutr Hosp. 2006;21:300-2.
farmacutico de hospital. En: Bonal J, Domnguez-Gil A, Gamundi 10. Position of the American Dietetic Association: Ethical and Legal Issues
MC, Napal V, Valverde E, editores. Farmacia Hospitalaria. Tomo I. 3. in Nutrition, Hydration and Feeding. American Dietetic Association. J
ed. Madrid: Ed. Doyma; 2002. p. 255-72. Am Diet Assoc. 2008;108:873-82. [Acceso: 15-06-2008]. Disponible
3. Das AK, Mulley GP. The value of an ethics history? R Soc Med. en: http://www.eatright.org/ada/files/ethicalnp.pdf
2005;98:262-6. 11. American Dietetic Association. Ethics opinion: dietetics professionals
4. MacFie. Ethics of artificial nutrition. Medicine. 2006;34:548-50 . are ethically obligated to maintain personal competence in practice. J
5. Ethics of Nutrition in End of Life and Pallitive Care. American Dietetic Am Diet Assoc. 2003;103:633-5.
Association. [Acceso: 20-06-2008]. Disponible en: http://www.ea- 12. Mateu J, Calvo MV, Sirvent M, Pieiro G, Garca Rodicio S, Rodr-
tright.org/cps/rde/xchg/ada/hs.xsl/home_12106_ENU_HTML.htm guez I, et al. Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el
6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma soporte nutricional especializado: Desarrollo y criterios de evaluacin.
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documentacin clnica. Boletn Oficial del Estado. Nm. 274. 15-11- 13. Caba I, Sirvent M, Calvo MV, Garca Rodicio S, Gomis P, Inaraja MT,
2002. et al. Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte
7. Sanz A, Clemente M, Martnez J. Servicios de Farmacia Hospitalaria nutricional especializado: Desarrollo y criterios de evaluacin. Proceso
en internet. Una asignatura pendiente? Farm Hosp. 2004;28:286-90. 12: Formacin. Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):75-7.
72 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):69-72

Proceso 11. Investigacin

J. Mateu, M.V. Calvo, M. Sirvent, G. Pieiro, S. Garca-Rodicio, I. Rodrguez,
E. Gmez, L.A. Pedraza, M.J. Martnez-Vzquez, M.T. Inaraja, M.M. Lpez-Gil, A. Vzquez, P. Gomis,
I. Caba, M. Cervera y M. Sagals
OBJETIVOS Estndar de prctica I.3

Aplicar a la prctica diaria la mejor evidencia cientfica ba-
Desarrollar los procedimientos que permitan conocer los avan- sada en estudios actualizados y de calidad. (GR 1)
ces producidos en la investigacin bsica y aplicada, con la con-
siguiente actualizacin de los conocimientos profesionales, as Identificar peridicamente los estudios publicados que pro-
como los procedimientos relacionados con el desarrollo de ta- porcionan la mejor evidencia en cuestiones relacionadas con la
reas de investigacin (I). prctica clnica diaria4,5.
Revisar de forma peridica los procedimientos y los protocolos
DESARROLLO DE ESTNDARES nutricionales para incluir en ellos la mejor evidencia clnica posible1,2.
Estndar de prctica I.1 Estndar de prctica I.4

Interpretar y analizar datos de los estudios publicados para Promover, disear, dirigir y/o participar en proyectos de in-
evaluar la evidencia cientfica en el soporte nutricional es- vestigacin bsica o clnica relacionados con el soporte
pecializado, incluidos nutrientes, tcnicas, equipos y servi- nutricional especializado. Sern de especial inters, aun-
cios. (GR 1) que no exclusivamente, las reas de atencin farmacuti-
ca en el paciente con soporte nutricional especializado.
Estndar de prctica I.2 (GR 2)
Promover la evaluacin crtica de estudios relevantes en el
soporte nutricional especializado, as como su difusin a Estndar de prctica I.5
otros profesionales sanitarios y equipos multidisciplinarios Publicar y/o participar en la difusin de los resultados de
donde participe. (GR 2) los proyectos de investigacin donde participe. (GR 1)
Acceder, ya sea de forma personal o institucional, a artculos, Participar en proyectos de investigacin o estudios adecuados al ni-
revistas cientficas, ndices de publicaciones y libros relaciona- vel del hospital, servicio o unidad. Esto incluye desde casos clnicos a
dos con el soporte nutricional especializado1. ensayos clnicos aleatorizados o estudios moleculares y genmicos6-8.
Revisar de manera peridica artculos, revistas cientfi- Potenciar y participar en los proyectos o estudios que inclu-
cas, ndices de publicaciones y libros. Documentar este pro- yan atencin farmacutica en el paciente con soporte nutricional
ceso1. especializado1.
Adquirir habilidades en la interpretacin y el anlisis crtico Publicar y difundir los resultados de los proyectos o estudios
de la bibliografa cientfica, especialmente a travs de mtodos en los que se participe1,6.
basados en la evidencia1-3 (anexos I y II).
Fomentar la difusin de estudios nutricionales relevantes a
otros profesionales sanitarios a travs de sesiones o charlas1.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):73-4 73

Mateu J et al. Proceso 11. Investigacin
ANEXO I. Niveles de evidencia9

Nivel Tratamiento/prevencin, etiologa/dao
1a Revisin sistemtica (con homogeneidad) de ECA
1b ECA individual (con estrecho intervalo de confianza)
1c Estudio todo o nada
2a Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes
2b Estudio de cohortes individual (incluidos ECA de baja calidad, p. ej., < 80% de seguimiento)
2c Investigacin de Resultados de salud, estudios ecolgicos
3a Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de casos y controles
3b Estudio de casos y controles individual
4 Series de casos (y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad)
5 Opinin de expertos sin una valoracin crtica explcita o basada en la fisiologa, la investigacin de laboratorio
o los principios fundamentales
ECA: ensayos clnicos aleatorizados.
ANEXO II. Grados de recomendacin9

Grado de recomendacin Significado
A Estudios consistentes de nivel 1

B Estudios consistentes de nivel 2 o 3 o extrapolaciones de estudios de nivel 1
C Estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3
D Estudios de nivel 5 o estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel
BIBLIOGRAFA 6. Llop J, Sabin P, Garau M, Burgos R, Prez M, Mass J et al. The impor-
tance of clinical factors in parenteral nutrition-associated hypertriglyce-
1. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Task ridemia. Clin Nutr. 2003;22:577-83.
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5. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May evidence based guidelines. Brit Med J. 2001;323:334-6.
2001). [Acceso: 07-07-2008]. Disponible en: http://www.cebm.net/in-
dex.aspx?o=1025
74 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):73-4

Proceso 12. Formacin

I. Caba, M. Sirvent, M.V. Calvo, S. Garca-Rodicio, P. Gomis, M.T. Inaraja,
G. Pieiro, J. Mateu, E. Gmez, L.A. Pedraza, M.J. Martnez-Vzquez, M.M. Lpez-Gil,
I. Rodrguez, A. Vzquez, M. Cervera y M. Sagals
OBJETIVOS Transferir el conocimiento y las habilidades a otros profesio-

nales en activo o en formacin3.
Definir las actividades relacionadas con la formacin (F) y la ac-
tualizacin de conocimientos necesarios para asegurar la provi- a) Participar en la docencia pregrado, mediante la formacin de
sin de un adecuado soporte nutricional. La formacin incluye los alumnos de la facultad de farmacia que realicen las prcticas
actividades docentes dirigidas a todos los profesionales implica- tuteladas en el hospital.
dos en la actividad, as como al propio paciente. b) Planificar y desarrollar, dentro del programa de formacin de
farmacuticos residentes en farmacia hospitalaria, las activida-
DESARROLLO DE ESTNDARES des de aprendizaje relacionadas con el soporte nutricional4,5
(anexo I).
Estndar de prctica F.1 c) Participar en la docencia de posgrado en los programas de for-
Colaborar con otros profesionales para fomentar el trabajo macin continuada.
en equipo como elemento coadyuvante a la formacin.
Participar activamente en el diseo y el desarrollo de las Participar y fomentar la creacin de cursos de formacin con-
actividades educativas relacionadas con el soporte nutri- tinuada acreditados en el propio hospital, en colaboracin con el
cional. (GR 2) equipo multidisciplinario de soporte nutricional.
Contribuir al desarrollo profesional y formativo de farma-
cuticos, estudiantes y otros profesionales de la salud, as Estndar de prctica F.2
como fomentar la realizacin y la participacin de stos Actualizar constantemente los conocimientos a fin de
en actividades docentes. (GR 2) mantener y mejorar la competencia profesional, a travs
de la participacin en programas de formacin continua-
Favorecer la puesta en marcha en el mbito hospitalario de se- da. (GR 1)
siones clnicas programadas con los profesionales implicados en
el soporte nutricional para lograr la colaboracin ptima en el Participar en programas de formacin continuada en trata-
cuidado nutricional de los pacientes1: miento nutricional y, adems, en todos los campos que amplan
la capacitacin profesional, como calidad, medicina basada en la
a) Sesiones de actualizacin bibliogrfica. evidencia, nuevas tecnologas, tcnicas de comunicacin y do-
b) Revisin de casos clnicos que, por su complejidad, deben cencia6,7.
examinarse para adoptar pautas comunes, con el aumento de la Participar en programas de autoevaluacin basados en la evi-
coordinacin y la unificacin de criterios. dencia cientfica, que permitan conocer el grado de conocimien-
c) Revisin y puesta en comn de errores que hayan afectado a la tos e identificar reas que requieren un mayor grado de aprendi-
seguridad del paciente para su anlisis y adopcin de medidas zaje8 (anexo II).
preventivas. Evaluar peridicamente la competencia profesional mediante
la revisin crtica de la prctica diaria, comparndola con los es-
Participar en el desarrollo de reuniones conjuntas con los tndares de prctica profesional, guas de prctica clnica, docu-
equipos de atencin primaria para mejorar la coordinacin y el mentos de consenso, estudios relevantes y legislacin vigente1,9.
seguimiento de los pacientes con nutricin domiciliaria1. Participar en programas de certificacin especficos en el
Participar en grupos de trabajo de sociedades cientficas y or- campo de la nutricin10,11.
ganismos oficiales del sistema sanitario pblico, con el fin de co- Conocer y acceder de forma habitual a las revistas ms impor-
laborar en actividades de formacin y desarrollo de programas tantes de nutricin, as como a las fuentes y guas de prctica cl-
de calidad2. nica basadas en la evidencia.
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):75-7 75

Caba I et al. Proceso 12. Formacin
Estndar de prctica F.3 g) Informacin sobre compatibilidad/incompatibilidad de medi-

Desarrollar y mantener la capacitacin del personal que camentos con la NP y NE.
interviene en la elaboracin de las frmulas, mediante ac- h) Precauciones y condiciones de administracin de nutrientes
tividades de informacin, adiestramiento y formacin con- individuales.
tinuada. (GR 1) i) Errores potenciales en la provisin del soporte nutricional y
Debe valorar las necesidades formativas del personal, medidas preventivas.
proporcionar educacin segn estas necesidades y eva-
luar la efectividad de la formacin impartida. Estndar de prctica F.6
El modelo formativo debe quedar plasmado en un plan Desarrollar una actividad formativa en nutricin domicilia-
documentado de formacin y desarrollo, y debe verificar- ria, personalizada e interactiva con el paciente y sus fami-
se su cumplimiento, as como realizar evaluaciones peri- liares, previa valoracin de sus necesidades educativas y
dicas del personal, para garantizar que se mantiene su capacidad de aprendizaje. Esta actividad debe basarse en
competencia. todos los aspectos relacionados con el uso seguro y eficaz
de las frmulas nutritivas, como su correcta conservacin,
Proporcionar formacin especfica a todo el personal, auxi- caducidad, inspeccin visual o administracin conjunta de
liar, tcnico o de enfermera, que participa en el proceso de ela- medicamentos. (GR 3)
boracin12.
El personal que prepara las mezclas de nutricin parenteral Estructurar y sistematizar la educacin del paciente y los cui-
(NP) o las frmulas de nutricin enteral (NE) recibe formacin en: dadores14.
Adecuar la informacin suministrada de acuerdo con las ne-
a) Tcnica asptica de elaboracin de preparados estriles. cesidades y las caractersticas del paciente y/o el cuidador.
b) Medida de volmenes. La informacin la transmite personal debidamente entrenado
c) Secuencia de adicin. y capacitado para ello.
d) Conservacin de envases parcialmente usados en condiciones Disponer de listas de comprobacin adaptadas al tipo de sopor-
adecuadas. te nutricional y va de acceso, sobre la formacin que debe recibir
el paciente. La lista de comprobacin debe contemplar informa-
Estndar de prctica F.4 cin general, un apartado dedicado a la demostracin de habilida-
Participar en programas de educacin al paciente y a pro- des y otro a la comprensin global de la informacin suministrada.
fesionales sanitarios orientados a disminuir el riesgo nutri- Informar siempre de forma verbal y escrita, y asegurarse de
cional. (GR 2) que el paciente y sus cuidadores lo comprenden. Documentar el
grado de comprensin.
Ofrecer y difundir informacin efectiva sobre interacciones Iniciar el proceso de formacin nada ms conocerse la op-cin
medicamento-nutriente, as como sus interrelaciones con snto- de nutricin domiciliaria y con la suficiente antelacin al alta.
mas y situaciones fisiopatolgicas con claras implicaciones nutri- Informar al paciente sobre los aspectos siguientes de su sopor-
cionales13, adaptada segn las caractersticas de la poblacin a la te nutricional15,16:
que va dirigida (profesionales sanitarios, pacientes o cuidadores).
a) Caractersticas, conservacin y almacenamiento de las bolsas
Estndar de prctica F.5 de NP o de las frmulas de NE.
Participar en la formacin del personal responsable de b) Inspeccin visual de la bolsa de NP y de la etiqueta antes de
la administracin del tratamiento nutricional, incluida administrarla para asegurar que es la frmula apropiada.
la administracin concomitante de medicamentos, c) Cuidados del catter, sonda u ostoma.
con objeto de prevenir problemas relacionados con sta. d) Funcionamiento de la bomba de infusin.
(GR 2) e) Funcionamiento del equipo de infusin.
f) Tcnica asptica.
Elaborar y divulgar informacin efectiva sobre los aspectos g) Tcnica de administracin
siguientes: h) Controles que debe realizarse para su seguimiento.
i) Complicaciones que pueden aparecer y actitud ante ellas.
a) Tcnicas de administracin de NP y NE. j) Periodicidad de la reposicin de las frmulas nutricionales y
b) Cuidados de las sondas y catteres. del material de soporte, as como la forma de suministro.
c) Manejo y funcionamiento de las bombas de infusin. k) Estructura sanitaria de su seguimiento.
d) Problemas relacionados con la administracin de NP y NE.
e) Administracin de mezclas binarias y terciarias. Informar, adems, sobre la medicacin que toma, forma de
f) Gua de administracin de medicamentos por sonda nasogs- administracin, incluido dosis, va, posologa, potenciales efec-
trica. tos adversos e interacciones.
76 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):75-7

Caba I et al. Proceso 12. Formacin
Estndar de prctica F.7 a) Motivo de la indicacin del soporte nutricional.

Desarrollar materiales educativos adaptados al paciente b) Tipo de soporte nutricional que recibe.
y/o familiares relacionados con el soporte nutricional, me- c) Va de administracin.
diante mecanismos que permitan valorar que la informa- d) Modo de administracin.
cin es comprensible y efectiva. (GR 3) e) Objetivos que se esperan del tratamiento.
f) Duracin prevista del tratamiento.
La informacin que debe recibir el paciente sobre su soporte g) Controles que se le realizarn para su seguimiento.
nutricional engloba los aspectos siguientes: h) Complicaciones ms frecuentes.
ANEXO I. Conocimientos que debe tener el farmacutico de soporte nutricional
Procesos bioqumicos implicados en la nutricin.

Respuesta metablica al estrs y la agresin.
Mtodos de valoracin del estado nutricional.
Procesos patolgicos en los est indicado el soporte nutricional.
Tcnicas de preparacin y control de las dietas enterales y parenterales.
Tcnicas de administracin de dietas enterales y parenterales.
Fluidoterapia, equilibrio cido-base y las pruebas de laboratorio relacionadas.
Interpretacin de pruebas de laboratorio.
Nutricin en distintas enfermedades.
ANEXO II. Programas y fuentes de formacin continuada
http://www.espen.org/npages/nlllprogramme.html
http://www.espen.org/npages/accn_program_2008.pdf
Continuing Education with ASPEN. Disponible en: http://www.nutritioncare.org/Index.aspx?id=236
Formacin Continuada en Metabolismo y Nutricin. http://www.senpe.com/publicaciones/fc_metabolismo_nutricion.htm
Educational training. http://www.bapen.org.uk/res_edu_train.html
Board Certification Specialist. American College of Clinical Pharmacy. http://www.bpsweb.org/Home.html
Becas de formacin SENPE. http://www.senpe.com/becas.htm
Mster Virtual en Nutricin Clnica. SENPE. http://www.senpe.com/master.htm, http://cevug.ugr.es/cursos_online.php
BIBLIOGRAFA 9. American Dietetic Association. Ethics opinion: dietetics professionals

are ethically obligated to maintain personal competence in practice. J
1. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Task
Am Diet Assoc. 2003;103:633-5.
Force for Revision of Nutrition Support Pharmacist Standards. Stan-
10. Dickerson RN, Rex O. Brown RO. Education and training in nutrition
dards of practice for nutrition support pharmacists. Nutr Clin Pract. support pharmacy practice. Nutrition. 2003;19:693-7.
2008;23:189-94. 11. Board of Pharmaceutical Specialties. Washington 2006. BPS [Acceso:
2. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Madrid: SEFH. [Acceso: Jun 2008]. Nutrition Support Pharmacy. Disponible en:
Jun 2008]. Grupo de Nutricin. Disponible en: http://sefh.es/conteni- http://www.bpsweb.org/03_Specialties_Current_Nutrition.html
dogrupostrabajo.php?nombregrupo=2 12. Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, BOE de 16 de marzo de
3. Girldez J, Aldaz A. Docencia en farmacia hospitalaria. En: Bonal J, 2001, por el que se aprueban las normas de correcta elaboracin y
Domnguez-Gil A, Gamundi MC, Napal V, Valverde E, editores. Far- control de calidad de frmulas magistrales y preparados oficinales.
macia Hospitalaria. Tomo I. 3. ed. Madrid: Ed. Doyma; 2002. p. 363- 13. Calvo Hernndez MV, Planas Vil M, coordinadores. Interrelacin en-
88. tre frmacos y nutrientes en situaciones fisiopatolgicas determinadas.
4. Gua de Formacin de Especialistas en. Farmacia Hospitalaria. Comi- Cmo abordar el tratamiento farmacolgico y nutricional. Barcelona:
sin Nacional de la Especialidad. Secretara de Estado de Educacin, Ed. Glosa; 2008.
Universidades, Investigacin y Desarrollo del Ministerio de Educacin 14. Feldman EB. Role of nutrition in primary care. Nutrition. 2000;16:649-51.
Cultura y Deporte. Resolucin de 20 de Mayo de 1999. 15. Sociedad Espaola de Nutricin parenteral y Enteral. Madrid: SENPE.
5. ASHP Accreditation standard for specialized Pharmacy Residency Manual de Formacin del Paciente en Nutricin Parenteral Domiciliaria.
Training. Am J Hosp Pharm. 1994;51:2034-41. Grupo NADYA-SENPE. [Acceso: Jun 2008]. Disponible en:
6. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Madrid. SEFH. [Acceso http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_preparados.p
Jun 2008]. Formacin. Disponible en: http://www.sefh.es/01todoscur- dfhttp://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_nadya_cat
sos.php?pagina=1 _externo_admciclica.pdf http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_ma-
7. Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral. Madrid SENPE nuales/senpe_nadya_cat_externo_admcont.pdf http://www.senpe.com/pu-
[Acceso: Jun 2008]. Formacin SENPE. Disponible en: blicaciones/senpe_manuales/senpe_nadya_cat_implantado.pdf
http://www.senpe.com/master.htm 16. Sociedad Espaola de Nutricin parenteral y Enteral. Madrid SENPE
8. Greiner AC, Knebel E, editors. Health Professions Education. Was- Manual de Formacin del Paciente en Nutricin Enteral en Atencin
hington: A Bridge to Quality. National Academies Press: Institute of Primaria. Grupo NADYA-SENPE. [Acceso: Jun 2008]. Disponible en:
Medicine; 2003. [Acceso: Jun 2008]. Disponible en: http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_ma-
http://www.nap.edu/books/0309087236/html/ nual_ne_attprimaria.pdf
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):75-7 77

Proceso 13. Metodologa para la evaluacin

de procesos
M. Sirvent y M.V. Calvo
Para poder evaluar el alcance de la prctica del Servicio de Far- 3. PONDERACIN DE LOS PROCESOS.
macia en el soporte nutricional especializado, mediante la com- Por ltimo, no todos los procesos tienen el mismo peso especfi-
paracin con los estndares, se propone un mtodo de cuantifica- co, en la evaluacin global del proceso de soporte nutricional es-
cin del grado de desarrollo de cada uno de los procesos definidos pecializado. Para cuantificar la importancia, todos los miembros
en este documento, y que consta de cuatro etapas, como se descri- del grupo de trabajo puntuaron cada proceso con valores com-
be a continuacin. prendidos entre1 y 10, que posteriormente fueron pasados a por-
centaje. La puntuacin media obtenida para cada proceso consti-
METODOLOGA DE EVALUACIN tuye su factor de ponderacin, como queda recogido en la tabla 3.
1. VALORACIN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO Tabla 3. Puntuacin media de cada proceso

DE LOS ESTNDARES. Proceso Ponderacin
Se propone una escala de puntuacin con 5 posibilidades, con
Cribado nutricional 7
valores comprendidos entre 0,2 y 1, cuyo significado queda re- Valoracin nutricional 10
cogido en la tabla 1. Desarrollo y ejecucin del plan de cuidados
nutricionales 13
Tabla 1. Puntuacin del nivel de cumplimiento de los estndares Formulacin y elaboracin 18
Puntuacin Interpretacin Cumplimiento Dispensacin 5
0,2 Ninguno Sin evidencia de cumplimiento Administracin del soporte nutricional 7
o caractersticas Seguimiento del soporte nutricional 10
0,4 Mnimo La prctica cumple slo con Transicin y finalizacin del tratamiento 7
elementos menores Gestin del soporte nutricional 7
del estndar tica 4
0,6 Parcial La prctica cumple con algunas de Investigacin 5
las caractersticas definidas en el Formacin 5
estndar Total 100
0,8 Significativo La prctica cumple con la mayora
de las caractersticas definidas en
4. CLCULO DE LA PUNTUACIN GLOBAL DE CADA
el estndar
1 ptimo La prctica cumple con todas las
PROCESO.
caractersticas definidas en el Finalmente, con la informacin recogida en los apartados pre-
estndar vios, se calcula la puntuacin global de cada proceso (PGP), de
acuerdo a la siguiente ecuacin:
2. PONDERACIN DE LOS GRADOS
DE RECOMENDACIN. (PC PGR )
Dado que los estndares presentan diferentes grados de reco- PGP = (- ) FPP
mendacin, se ha establecido un mtodo de ponderacin de PGR
acuerdo a su importancia, como se refleja en la tabla 2.
Tabla 2. Ponderacin de los grados de recomendacin de los estndares Donde: PGR: ponderacin del grado de recomendacin; FPP:
Grados de recomendacin Ponderacin factor de ponderacin del proceso; PC: puntuacin cumplimien-
GR 1 (mxima prctica) 3 to del estndar.
GR 2 (prctica aconsejable) 2 Una vez evaluados todos los procesos, el sumatorio de los valo-
GR 3 (prctica posible) 1 res obtenidos nos permite cuantificar el grado de desarrollo del
78 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):78-80 78

Sirvent M et al. Metodologa para la evaluacin de procesos
soporte nutricional. Esta puntuacin, sobre un valor de 100, ofre- PROCESO: FORMULACIN Y ELABORACIN
ce asimismo la posibilidad de evaluar e identificar las oportuni-
dades de mejora. GR PGR Cumplimiento Puntuacin
(A) del estndar (B) (A B)
Estndar de prctica FE.1 1 3
PLANTILLA PARA LA EVALUACIN Estndar de prctica FE.2 2 2
DE PROCESOS Estndar de prctica FE.3 1 3
A continuacin se incluye una plantilla de ayuda para el clculo Estndar de prctica FE.5 1 3
de la puntuacin global obtenida en cada uno de los procesos Estndar de prctica FE.6 1 3
contemplados en los estndares. Estndar de prctica FE.7 1 3
PROCESO: CRIBADO NUTRICIONAL Estndar de prctica FE.9 1 3
GR PGR Cumplimiento Puntuacin
(A) del estndar (B) (A B) Estndar de prctica FE.13 2 2
Estndar de prctica CN.1 1 3 Estndar de prctica FE.14 1 3
Sumatorio PGR 9 Estndar de prctica FE.19 1 3
Puntuacin total (PT) Estndar de prctica FE.20 1 3
PUNTUACIN GLOBAL
CRIBADO NUTRICIONAL = (PT/9 7).
PROCESO: VALORACIN NUTRICIONAL Estndar de prctica FE.25 1 3
(A) del estndar (B) (A B) Estndar de prctica FE.29 1 3
Estndar de prctica VN.1 2 2 Estndar de prctica FE.30 2 2
Sumatorio PGR 7 Estndar de prctica FE.33 3 1
Puntuacin total (PT) Estndar de prctica FE.34 1 3
PUNTUACIN GLOBAL Estndar de prctica FE.35 1 3
VALORACIN NUTRICIONAL = (PT/7 10). Estndar de prctica FE.36 1 3
Sumatorio PGR 104
PROCESO: PLAN DE CUIDADOS NUTRICIONALES Puntuacin total (PT)
PUNTUACIN GLOBAL
GR PGR Cumplimiento Puntuacin FORMULACIN Y ELABORACIN = (PT/104 18).
Estndar de prctica PCN.1 1 3 PROCESO: DISPENSACIN
Estndar de prctica PCN.2 1 3
Estndar de prctica PCN.3 3 1 GR PGR Cumplimiento Puntuacin
Estndar de prctica PCN.4 2 2
Sumatorio PGR 9 Estndar de prctica D.1 1 3
Puntuacin total (PT) Estndar de prctica D.2 2 2
PUNTUACIN GLOBAL Estndar de prctica D.3 1 3
Estndar de prctica D.4 1 3
PLAN DE CUIDADOS = (PT/9 13).
Sumatorio PGR 16
Puntuacin total (PT)
PUNTUACIN GLOBAL
DISPENSACIN = (PT/16 5).
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):78-80 79

Sirvent M et al. Metodologa para la evaluacin de procesos
PROCESO: ADMINISTRACIN PROCESO: TICA
GR PGR Cumplimiento Puntuacin GR PGR Cumplimiento Puntuacin

(A) del estndar (B) (A B) (A) del estndar (B) (A B)
Estndar de prctica AD.1 2 2 Estndar de prctica E.1 1 3
Sumatorio PGR 7 Estndar de prctica E.4 1 3
Puntuacin total (PT) Estndar de prctica E.5 1 3
PUNTUACIN GLOBAL Estndar de prctica E.6 1 3
ADMINISTRACIN = (PT/7 7). Estndar de prctica E.7 1 3
Estndar de prctica E.8 1 3
PROCESO: MONITORIZACIN
Sumatorio PGR 33
(A) del estndar (B) (A B) Puntuacin total (PT)
Estndar de prctica MSN.1 1 3 PUNTUACIN GLOBAL
Estndar de prctica MSN.2 2 2 TICA = (PT/33 4).
Estndar de prctica MSN.3 2 2
Estndar de prctica MSN.4 1 3
Estndar de prctica MSN.5 1 3 PROCESO: INVESTIGACIN
Sumatorio PGR 13
Puntuacin total (PT) GR PGR Cumplimiento Puntuacin
PUNTUACIN GLOBAL (A) del estndar (B) (A B)
SEGUIMIENTO = (PT/13 10). Estndar de prctica I.1 1 3
Estndar de prctica I.2 2 2
PROCESO: TRANSICIN Y FINALIZACIN Estndar de prctica I.3 1 3
DEL TRATAMIENTO Estndar de prctica I.4 1 3
Estndar de prctica I.5 1 3
GR PGR Cumplimiento Puntuacin Sumatorio PGR 14
(A) del estndar (B) (A B) Puntuacin total (PT)
Estndar de prctica TF.1 2 2 PUNTUACIN GLOBAL
Estndar de prctica TF.2 3 1 INVESTIGACIN = (PT/14 5).
Estndar de prctica TF.3 3 1
Estndar de prctica TF.4 2 2
PROCESO: FORMACIN
Sumatorio PGR 6
PUNTUACIN GLOBAL
TRANSICIN Y FINALIZACIN
DEL TRATAMIENTO = (PT/6 7). Estndar de prctica F.1 2 2
Estndar de prctica F.2 1 3
PROCESO: GESTIN Estndar de prctica F.4 2 2
GR PGR Cumplimiento Puntuacin Estndar de prctica F.6 3 1
(A) del estndar (B) (A B) Estndar de prctica F.7 3 1
Estndar de prctica G.1 3 1 Sumatorio PGR 14
Estndar de prctica G.2 1 3 Puntuacin total (PT)
Estndar de prctica G.3 1 3 PUNTUACIN GLOBAL
Estndar de prctica G.4 3 1 FORMACIN = (PT/14 5).
Estndar de prctica G.5 2 2
Sumatorio PGR 14
PUNTUACIN GLOBAL
GESTIN = (PT/14 7).
80 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):78-80

15 Consenso (81-107) 16/12/08 15:24 Pgina 81
Consenso espaol sobre la preparacin de mezclas

nutrientes parenterales 2008
D. Cardona Peraa, M. Cervera Perisb, M. Fernndez Arvaloc, P. Gomis Muozd,
M.J. Martnez Tutore, G. Pieiro Corralesf, I. Rodrguez Penng y A. Vzquez Poloh;
en representacin del Grupo de Nutricin de SENPE-SEFH.
aServiciode Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa. bServicio de Farmacia. Hospital Universitari
Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa. cServicio de Farmacia. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa. dServicio de Farmacia.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa. eServicio de Farmacia. Hospital San Pedro Logroo. Espaa.
fServicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Espaa. gServicio de Farmacia. Hospital Arquitecto Marcide.
rea Sanitaria de Ferrol. El Ferrol. La Corua. Espaa. hServicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.
INTRODUCCIN CARACTERSTICAS DEL REA

DE PREPARACIN. TCNICA ASPTICA
Las mezclas de nutricin parenteral (NP) pueden contener ms
de 50 componentes con un alto potencial de interacciones qumi- Antecedentes
cas y fisicoqumicas entre sus ingredientes, la bolsa, el oxgeno,
la temperatura y la luz. Estas interacciones son potencialmente La seguridad en la preparacin de la NP depende de la ausencia
iatrognicas y, en algunos casos, pueden incluso afectar la vida de errores en su elaboracin (seleccin adecuada de los compo-
del paciente, como en el caso de la formacin de precipitados de nentes, medida de volmenes y secuencia de aditivacin) y ca-
fosfato clcico o de partculas lipdicas superiores a 5 micras. rencia de contaminacin microbiana.
Las complicaciones relacionadas con la alteracin de la emul- La NP puede constituir un buen medio de crecimiento de mi-
sin lipdica y la compatibilidad calcio-fosfato son los proble- croorganismos. La emulsin lipdica es el componente indivi-
mas ms descritos en la bibliografa, si bien hay otros tambin dual ms proclive a la proliferacin microbiana. La NP total per-
importantes. Las vitaminas se pueden degradar por la accin de mite el crecimiento de bacterias y hongos, pero a una velocidad
la luz o por el contacto con el oxgeno, lo que es especialmente ms lenta que las infusiones lipdicas. Asimismo, las mezclas
importante en pacientes con dficit previo o con NP a largo pla- ternarias constituyen un medio de crecimiento bacteriano mejor
zo. Los procesos de peroxidacin generan radicales libres con que las binarias. Se han involucrado diferentes microorganismos
efectos deletreos para la salud, especialmente en los pacientes en la contaminacin de NP o componentes individuales de stas:
peditricos. Candida albicans en mezclas binarias, Malassezia furfur y
La preparacin de mezclas nutrientes debe desarrollarse en un Staphylococcus coagulasa negativo en emulsiones lipdicas y
servicio de farmacia, por personal cualificado y entrenado para Staphylococcus saprophyticus y Enterobacter cloacae en mez-
ello, para garantizar la esterilidad, la estabilidad y la compatibi- clas ternarias1.
lidad, as como, la composicin y las dosis establecidas. La temperatura de conservacin, el pH de la mezcla, el tiempo de
Este documento pretende ser una gua prctica de recomenda- administracin y la osmolaridad son factores que condicionan la
ciones para la preparacin de NP. proliferacin microbiana en la NP, pero los factores ms influ-
yentes en la prevencin de la contaminacin son los relativos al
proceso de elaboracin, incluidas las caractersticas del rea de
elaboracin y el empleo de una tcnica adecuada.
Recomendaciones
Correspondencia: Dra. P. Gomis Muoz.
Servicio de Farmacia. Hospital 12 de Octubre.
El rea de elaboracin debe cumplir los estndares establecidos
Av. Andaluca, s/n. 28041 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: pgomis.hdoc@salud.madrid.org sobre:
Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):81-107 81

15 Consenso (81-107) 16/12/08 15:24 Pgina 82
Cardona Pera D et al. Consenso espaol sobre la preparacin de mezclas nutrientes parenterales 2008
Caractersticas del rea. CARACTERSTICAS DE LA BOLSA

Mantenimiento de la cabinas de flujo laminar y salas limpias. DE NUTRICIN PARENTERAL
Control ambiental.
Limpieza. Antecedentes
La preparacin de NP debe realizarse siguiendo estrictamente Hay muchos factores que afectan a la compatibilidad fisicoqu-
una normativa de trabajo. En los estndares de prctica del far- mica y a la estabilidad de las NP, incluidas las caractersticas de
macutico de hospital se desarrollan las recomendaciones de to- los envases y los equipos de infusin2.
dos estos aspectos. La transferencia de los distintos componentes desde su envase
original a otro puede favorecer la alteracin del producto. Se ha
TCNICAS DE LLENADO descrito un aumento en el dimetro de las partculas de las emul-
siones lipdicas al pasar de sus envases originales de vidrio a
Antecedentes otros de polivinil clorhidrato (PVC). Por tanto, se recomienda
mantener los productos en sus envases originales hasta el mo-
La elaboracin de las NP puede realizarse por: mento de utilizarlos2-5.
Los envases de PVC que contienen el plastificante di(2-etil-he-
Gravedad. xil-eftalato) (DEHP) se han sustituido por materiales como el
Bombas de vaco o peristlticas que no miden volmenes. etilenvinilacetato (EVA) u otras sustancias menos reactivas. El
Dispositivos automatizados de llenado, en los que se trabaja DEHP demostr ser carcinognico en animales de laboratorio.
mediante una programacin individualizada de macronutrientes. Los lpidos contenidos en la NP liberan el DEHP, que puede al-
canzar concentraciones txicas en el paciente. Por otro lado, el
La eleccin de la tcnica de llenado depende fundamentalmente DEHP facilita la degradacin de ciertas vitaminas y la desestabi-
del nmero de NP elaboradas de adultos y pediatra, y de los recur- lizacin de la emulsin lipdica2.
sos humanos y presupuestarios. Un factor importante que valorar El oxgeno y la luz causan las principales reacciones de degrada-
en la seleccin de la tcnica de llenado es el grado en que se puede cin de los productos, especialmente vitaminas y emulsiones li-
evitar o limitar el contacto de los componentes de la NP con el pdicas5,6.
aire2-4. El oxgeno presente en la bolsa de NP proviene de la transferencia
Los dispositivos automatizados de llenado se utilizan para facili- de los productos de un compartimiento a otro, del aire residual de
tar la elaboracin de soluciones estriles, al transferir con gran los envases y del que se permeabiliza a travs de las paredes de la
precisin y eficiencia volmenes de fluidos de un contenedor a bolsa durante su almacenamiento. Las bolsas EVA presentan
otro. Hay varios tipos, dependiendo de la clase de bomba utiliza- la desventaja de no ser totalmente impermeables al oxgeno7,8.
da: peristltica, de diafragma, de flujo lineal, volumtrico y gra- Las bolsas multicapa estn formadas por 3 o ms capas, de las cua-
vimtrico. Con estos dispositivos se puede eliminar la mayora les las 2 internas son hechas de un material qumicamente inerte y
de adiciones manuales realizadas en la elaboracin de NP4. la externa, de un polmero impermeable al oxgeno, al vapor de
Para mejorar la utilizacin de estos dispositivos, sera necesaria agua y fotoprotector. Este efecto no es completo, por lo que se
la fabricacin por parte de la industria de grandes volmenes de aconseja utilizar bolsas fotoprotectoras que retienen las radiaciones
soluciones de macronutrientes y micronutrientes, especialmente ultravioletas, para evitar reacciones de degradacin, como la pero-
de electrolitos. xidacin lipdica y la degradacin de vitaminas fotosensibles7-11.
Las ventajas de los dispositivos automatizados de llenado son la La aparicin de nuevos envases de NP multicompartimentales,
mejora de la eficiencia y la seguridad del proceso de elaboracin, la listos para usar, posibilita la conservacin en compartimientos
disminucin de la carga de trabajo, tanto del farmacutico como del separados de los distintos componentes hasta su mezclado antes
personal elaborador, y la reduccin de los residuos generados y las de su uso, con lo que se evitan los procesos de degradacin, y as
prdidas de materias primas utilizadas en la elaboracin2-4. se aumenta su estabilidad2, lo que permite un tiempo de conser-
En el anexo I se pueden ver las caractersticas de estos dispositivos. vacin mayor, sin necesidad de refrigeracin.
Recomendaciones Recomendaciones
La eleccin de la tcnica de llenado se debe hacer teniendo en Se recomienda la utilizacin de bolsas multicapa para evitar
cuenta las caractersticas de cada hospital y la carga de trabajo. la oxidacin de vitaminas y prevenir la peroxidacin lipdica, es-
Debe haber normativas de trabajo que incluyan el funciona- pecialmente en los casos siguientes:
miento de estas tcnicas.
La posibilidad de contacto con el aire de la mezcla de NP en a) NP a largo plazo.
cada tcnica de llenado es una caracterstica importante que valo- b) NP que no se administren en el mismo da de su preparacin y
rar. vayan a ser almacenadas.
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c) NP peditricas en las que se administran los lpidos separada- Por tanto, la composicin de las soluciones de aminocidos afec-
mente. ta a la estabilidad de las emulsiones grasas y por ello no se debe
extrapolar la estabilidad de una solucin de aminocidos a otra.
PRINCIPALES CAUSAS DE INESTABILIDAD
O INCOMPATIBILIDAD Concentracin de glucosa: la glucosa cuando se aade di-
rectamente a la emulsin lipdica puede causar un aumento
ESTABILIDAD DE LA EMULSIN LIPDICA del dimetro de las gotculas de grasa posiblemente debido a
su carcter cido. Sin embargo, en presencia de aminocidos,
Antecedentes las soluciones de glucosa de baja concentracin influyen ne-
gativamente en la estabilidad, al igual que ocurre con el agua
Las emulsiones grasas intravenosas (i.v.) pueden desestabilizar- y las de elevada concentracin, a pesar de su pH cido, estabi-
se por alteraciones en el pH, temperatura o potencial Z de la lizan la emulsin. Se ha indicado que esto puede estar relacio-
emulsin, aumentando el tamao de partcula grasa con posibili- nado con el aumento de la viscosidad, que reduce la movilidad
dad de embolia grasa pulmonar, si se generan partculas superio- de las partculas y las colisiones adhesivas subsiguientes.
res a las 5 micras. El proceso de desestabilizacin comienza con Concentracin de electrolitos: la superficie exterior de las go-
la agregacin de partculas o floculacin, que se puede revertir tculas lipdicas es aninica, por lo que sustancias catinicas
agitando la emulsin. Estos agregados pueden desplazarse hacia neutralizan la carga negativa y facilitan la desestabilizacin de la
la parte superior por su menor densidad formando el llamado emulsin. Los cationes con mayor carga, trivalentes (hierro) y
creaming. Cuando las gotculas lipdicas agregadas se fusionan divalentes (calcio y magnesio), tienen un efecto ms deletreo,
para formar gotas de mayor tamao se produce el proceso de co- ya que actan de puente entre glbulos de grasa y facilitan su
alescencia, ya irreversible, que lleva a la rotura de la emulsin unin. Por ello, no se recomienda aadir hierro a las mezclas ter-
(cracking). narias. La mayora de las soluciones comerciales de oligoele-
Los factores que ms influyen en la estabilidad de la emulsin li- mentos contienen hierro, pero en pequeas cantidades estables
pdica son2,4,6,10,12-16: en mezclas ternarias.
Concentracin de lpidos: se ha observado que concentracio-
pH de la solucin: la disminucin del pH reduce la estabilidad nes muy pequeas de lpidos en mezclas ternarias tambin pue-
de la emulsin. den desestabilizar la emulsin.
Concentracin de aminocidos: los aminocidos estabilizan Orden de adicin: se recomienda mezclar primero los ami-
las mezclas ternarias frente a los efectos floculantes de los elec- nocidos y la glucosa e introducir en ltimo lugar las grasas,
trolitos y la glucosa. El efecto protector de los aminocidos pa- para disminuir el efecto desestabilizante del pH cido de la glu-
rece tener varios mecanismos: cosa.
Tipo de lpidos: diferentes estudios verifican que las emulsio-
a) Los aminocidos forman complejos con cationes divalentes y nes de LCT al 100% son menos estables que las que incluyen
reducen la actividad de estos iones. La formacin de estos com- MCT en diferentes proporciones, las que contienen lpidos es-
plejos est influida por la concentracin de cada aminocido y la tructurados, o las basadas en el aceite de oliva17. Cardona et al
cantidad de aminocidos acdicos, neutros y bsicos. observaron que las nuevas emulsiones lipdicas que incluyen
b) Los aminocidos, principalmente neutros, se adsorben a la su- cidos grasos omega-3, MCT y LCT parecen ser igual de esta-
perficie de la gotcula de grasa, lo que aumenta su estabilidad. bles que las de MCT/LCT (comunicacin personal).
c) Los aminocidos tienen una capacidad buffer (tampn), la Temperatura: temperaturas extremas pueden disminuir la es-
cual disminuye los efectos deletreos del pH bajo de la glucosa. tabilidad.
A mayor concentracin, mayor capacidad buffer.
d) Los aminocidos bsicos (arginina, lsina e histidina) incre- Recomendaciones
mentan la barrera mecnica de las gotculas lipdicas. Al pH de
las NP (5,4-6,5), estos aminocidos tienen un punto isoelctrico Se recomienda mezclar primero aminocidos y glucosa y,
superior a 7 y estn cargados positivamente, por lo que incre- posteriormente, y en ltimo lugar, la emulsin lipdica para faci-
menta la barrera mecnica de las gotas de emulsin cargadas ne- litar la inspeccin visual.
gativamente. Los aminocidos acdicos (cistena, cido asprti- No mezclar directamente glucosa y lpidos, sin la presencia
co y glutmico) estn cargados negativamente en la mezclas de aminocidos para evitar desestabilizar la emulsin.
ternarias de NP con un pH > 5,5 y pueden tener un efecto deses- No aadir nunca electrolitos directamente a la emulsin lipdica.
tabilizante en el sistema por repeler las gotas de la emulsin y Utilizar como fuente lipdica las emulsiones ms estables
permitir a los cationes interaccionar con el grupo fosfato del (evitar en la medida de lo posible el uso de emulsiones de 100%
agente emulsificante cargado negativamente. Esto disminuye el soja).
potencial de superficie con el resultado de prdida de repulsin No preparar NP ternarias con concentraciones de glucosa me-
electrosttica. nores a 3,3% ni aadir agua al final para completar volumen.
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No utilizar mezclas ternarias cuando haya riesgo de desesta- de la preparacin. La precipitacin en solucin de NP sin lpidos
bilizacin. No hay informacin de cmo predecir de forma exac- puede ser vista por inspeccin visual en algunos casos, aunque
ta la estabilidad de una emulsin. Algunos autores dan las reco- en otros es necesaria iluminacin especial, o no es posible detec-
mendaciones siguientes: tarla. La presencia de lpidos impide la deteccin de precipitados
por inspeccin visual. Al pH fisiolgico de 7,4, el 60% del fosfa-
a) Los distintos laboratorios de productos de NP tienen disponi- to debera estar en la forma dibsica y aunque este pH elevado
bles estudios de estabilidad con distintos aportes de macronu- podra favorecer la formacin de fosfato clcico dibsico, la pre-
trientes y electrolitos. Aunque lo ptimo es guiarse por estas re- cipitacin en contacto con el lecho sanguneo es improbable por
comendaciones segn los productos utilizados, los siguientes su rpida hemodilucin. En la NP las cantidades de la forma di-
valores, en general, podran considerarse seguros: bsica son mucho ms bajas y el riesgo de precipitacin de fos-
fato clcico es menor. El uso de sales orgnicas de fosfato, como
Aminocidos: 2-5%. glicerofosfato sdico, reduce el riesgo de precipitacin, aun en
Glucosa: 5-35%. presencia de concentraciones superiores finales de calcio21-24.
Lpidos: 1,5-5%. La precipitacin de fosfato clcico est favorecida por los facto-
res siguientes4,14,25-27:
b) Que las cantidades mximas de electrolitos no superen18:
Mayor concentracin de calcio y fosfato.
Sodio: 154 mEq/l. Aumento del pH de la solucin, ya que se aumenta la forma
Potasio: 80 mEq/l. dibsica de fosfato que es la ms propensa a precipitar.
Magnesio: 20 mEq/l. Composicin y concentracin de la solucin de aminocidos,
Fosfato inorgnico (mmol/l) + calcio (mEq/l) 30 (si la ya que presentan diferentes capacidades tampn.
concentracin de aminocidos es > 1,5%). Bajas concentraciones de glucosa y aminocidos. Hay un
efecto beneficioso de la glucosa que favorece un pH acdico y de
c) Recomendaciones para mezclas ternarias de concentraciones los aminocidos que pueden formar complejos con el calcio y el
mximas de electrolitos19: fosfato, hacindolos menos accesibles y que actan como tam-
pn, impidiendo que el pH aumente.
Sodio: 180 mEq/l. Aumento de la temperatura. Cuando aumenta la temperatura,
Potasio: 100 mEq/l. aumenta la disociacin de las sales orgnicas de calcio y la posi-
Magnesio: 15 mEq/l. bilidad de equilibrio entre las diferentes especies de fosfato. Con
Calcio (mEq/l) + fosfato (mmol/l) 30 mEq/l. ms calcio libre y cambios en el equilibrio de la sal monobsica
Cloro: 180 mEq/l. a dibsica de fosfato, aumenta la probabilidad de precipitacin y
Acetato: 85 mEq/l (no incluye acetato de las soluciones de se incrementa el peligro de la infusin. Las mezclas de NP de
aminocidos). neonatos se infunden en condiciones de temperatura ambiente
elevadas (> 37 C) comparadas con la temperatura ambiente de
PRECIPITACIN CALCIO-FOSFATO una habitacin y aumenta el grado de disociacin de las sales de
calcio y fosfato, las cuales estn disponibles para interaccionar.
Antecedentes Orden de adicin: se ha visto experimentalmente que la pre-
cipitacin es mayor si se adiciona primero el calcio y luego el
La precipitacin de fosfato clcico es uno de los principales pro- fosfato, aunque se desconocen las causas.
blemas de compatibilidad que se puede producir en una frmula Largo tiempo de almacenamiento y velocidad de infusin
de NP. Sus consecuencias pueden ser fatales, ya que la adminis- lenta, ya que hay ms tiempo para la cristalizacin de la sal.
tracin intravenosa de precipitados mayores de 5-6 micras pue- Fuente de calcio: el cloruro clcico se disocia ms que otros
de desencadenar embolia pulmonar en el paciente15,20. En las compuestos, como el gluconato clcico o glubionato clcico.
mezclas de NP, se pueden encontrar fosfato monobsico Fuente de fosfato: los fosfatos orgnicos tienen muy poca
(H2PO4) y dibsico (HPO42). El fosfato clcico monobsico probabilidad de precipitar. Si se utiliza fosfatos inorgnicos, es
Ca(H2PO4)2, tiene una solubilidad de 18 g/l y la forma dibsica mejor el fosfato monobsico en vez del dibsico.
CaHPO4, de 0,3 g/l10. A los pH tpicos de la NP (menos de 6,4) Presencia de otros iones, como el magnesio, que tiene un efec-
predomina el ion fosfato monobsico, que dara lugar al fosfato to positivo en la solubilidad de las sales de fosfato-calcio cuando
clcico monobsico, forma ms soluble y con menor riesgo de aumenta el pH y la relacin molar de magnesio/calcio es < 2.
precipitacin, sin que se haya visto involucrado en complicacio-
nes o muerte de pacientes con NP. A pH superiores aumentan las La utilizacin de fosfatos orgnicos aumenta la compatibilidad
cantidades del in fosfato dibsico, que se une a los iones calcio del calcio y del fosfato, ya que la concentracin de fosfato diso-
libres formando fosfato clcico dibsico casi insoluble. La for- ciado es menor y adems el glicerofosfato contribuye a la capa-
macin de fosfato clcico puede tardar entre 24 y 48 h despus cidad buffer total de la solucin. Actualmente, est disponible en
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Espaa el glicerofosfato sdico que aporta 1 mmol/ml de fsfo- Con concentraciones de aminocidos < 0,5%29: lmites igual
ro y 2 mmol/ml de sodio. En soluciones de NP con concentracio- a los de los fosfatos inorgnicos.
nes de aminocidos habituales, las concentraciones de calcio y Con concentraciones de aminocidos 0,5-1,25%23,30:
fosfato orgnicas necesarias para precipitar son muy superiores 20 mmol/l (40 mEq/l) de calcio y 25 mmol/l de fosfato.
a las concentraciones utilizadas en clnica. Slo hay que tener es- Con concentraciones de aminocidos 1,25-2,5%22:
pecial precaucin en NP con concentraciones muy bajas de ami- 35 mmol/l (70 mEq/l) de calcio y 30 mmol/l de fosfato.
nocidos, como NP perifricas o NP peditricas al inicio. Con concentraciones 2,5% de aminocidos16: 56 mmol/l
(112 mEq/l) de calcio y 48 mmol/l de fosfato.
Recomendaciones
Administrar las mezclas ternarias con filtros de 1,2 m y las
Aadir los aportes de fosfato al inicio, junto a la solucin de binarias con filtros de 0,2 m que, adems de ser esterilizantes,
aminocidos. evitan el paso de posibles precipitados.
Agitar bien y evitar introducir oxgeno para alcanzar la homo-
geneidad despus de la adicin de cada ingrediente y comprobar DEGRADACIN DE AMINOCIDOS
la aparicin de posibles precipitados.
Se recomienda utilizar jeringas distintas para cada compo- Antecedentes
nente. No introducir nunca en el mismo frasco aportes de calcio
y fosfato. Lavar la lnea entre la adicin de cualquier componen- Algunos aminocidos son fotosensibles y se deterioran si se ex-
te incompatible. ponen a la luz por perodos prolongados. El aminocido ms l-
Introducir el calcio en ltimo lugar o cerca del final, para te- bil es el triptfano y su deterioro es fcilmente reconocible por el
ner la concentracin de fosfato lo ms diluida posible. En mez- tinte azulado o prpura que desarrolla en la solucin de amino-
clas ternarias, se recomienda aadirlo antes que la emulsin lip- cidos, en presencia del antioxidante bisulfito sdico. Se ha des-
dica para poder observar posibles precipitados; sin embargo, crito que la riboflavina incrementa la fotodegradacin del tript-
esto tiene el inconveniente de que la concentracin mxima de fano y que la vitamina C inhibe este proceso. La presencia de
calcio y fosfato hay que calcularla con el volumen sin lpidos. riboflavina en una mezcla ternaria incrementa la fotooxidacin
Utilizar fuentes orgnicas de fosfato y calcio: de algunos aminocidos, como el triptfano, la histidina, la me-
tionina, y posiblemente tambin de la tirosina y la cistena. Sin
a) La probabilidad de precipitado es mayor para el cloruro clci- embargo, se ha descrito que expuestos a luz ultravioleta, lo que
co que para el gluconato clcico o sales orgnicas de calcio; por es frecuente en los servicios de neonatologa, las NP son estables
tanto, no se recomienda utilizar fuentes inorgnicas de calcio. al menos 28 das.
Cuando la glucosa y aminocidos se almacenan a temperatura
b) Igual ocurre con el glicerofosfato sdico, que tiene mucha ambiente, o si se esterilizan por calor conjuntamente, puede te-
menos probabilidad de precipitar que el fosfato monosdico o el ner lugar la formacin de productos de la reaccin de Maillard,
fosfato dipotsico. con la disminucin de las concentraciones de los aminocidos
afectados de forma significativa. La descomposicin debida a la
Si se utiliza una fuente inorgnica de fosfato, se recomienda reaccin de Maillard es visible como un cambio de color que va
el empleo del fosfato monosdico o monopotsico en lugar del desde el claro, amarillo plido de las soluciones refrigeradas, a
fosfato dipotsico. amarillo, a rojo o marrn oscuro. El aminocido que participa en
No superar los aportes mximos de calcio y fosfato. Recordar una reaccin de Maillard se pierde desde el punto de vista nutri-
que el volumen para el clculo de la compatibilidad calcio-fosfa- cional, con lo que disminuye la calidad nutricional de la mezcla.
to debe ser en el que se aade el calcio. Para fosfatos inorgni- Su repercusin es importante si afecta a los aminocidos esen-
cos, estos aportes mximos se pueden encontrar en nomogramas ciales. La lisina es el ms susceptible, aunque pueden afectarse
o recomendaciones. Aqu incluimos algunas de ellas: otros aminocidos como los aminocidos bsicos, la arginina, la
histidina y el triptfano. La degradacin de aminocidos se rea-
a) Con fuentes inorgnicas de fosfato y calcio orgnico, hay ta- liza antes de que se desarrollen los pigmentos que proporcionan
blas segn el tipo fosfato y de aminocidos27,28 o ecuaciones se- color y slo se requieren condiciones relativamente suaves para
gn la concentracin de aminocidos18: la prdida de nutrientes, en especial de lisina31. Las variables que
influyen en esta reaccin incluyen temperatura, pH, humedad,
> 1,5%: calcio (mEq/l) + fsforo (mmol/l) 30 presencia o ausencia de cationes metlicos y la propia estructura
1-1,5%: calcio (mEq/l) + fsforo (mmol/l) 20 del azcar. El control de esta reaccin es importante no slo por
< 1%: slo calcio o slo fsforo. el efecto psicolgico de la alteracin del color, sino tambin por
prevenir los efectos antinutricionales, especialmente la prdida
b) Con glicerofosfato sdico los lmites mximos de calcio y fos- de aminocidos esenciales, como la lisina, y porque la adminis-
fato acordes con la bibliografa disponible seran: tracin intravenosa de productos de la reaccin de Maillard se ha
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asociado con aumento en la excrecin urinaria de cinc, cobre y sin de las soluciones de neonatos, la fotoproteccin debe exten-
hierro, y tambin se conoce que atraviesan la barrera placentaria derse a los equipos de infusin.
con efectos desconocidos en el feto y que pueden llevar a la for- La cantidad de perxidos formados en las soluciones lipdicas
macin de nitrosaminas. es proporcional al contenido de cidos grasos poliinsaturados
(AGPI), por lo que se produce mayor peroxidacin en las emul-
Recomendaciones siones de triglicridos de cadena larga a base de aceite de soja,
que en las de los lpidos estructurados, en las mezclas de trigli-
No almacenar las soluciones de aminocidos fuera de sus ca- cridos de cadena larga y media (MCT/LCT) o en los lpidos
jas y expuestos a la luz por largos perodos. basados en el aceite de oliva39,40. El -tocoferol, a concentra-
Almacenar las NP en frigorfico hasta su administracin. ciones pequeas, tiene un efecto antioxidante, pero a grandes
Proteger de la luz las preparaciones que contienen aminoci- concentraciones puede mostrar un efecto prooxidante41. La for-
dos, especialmente cuando se administran a neonatos que por su macin de perxidos se puede disminuir aadiendo las solucio-
hiperbilirrubinemia reciben tratamiento con luz ultravioleta. nes multivitamnicas a las emulsiones lipdicas en las mezclas
ternarias42. Se requiere el contacto de la NP con el oxgeno para
OTROS PRECIPITADOS Y PARTCULAS generar perxidos, por lo que se debe limitar el contacto de la
EN SUSPENSIN NP con el aire, tanto en la preparacin, como a travs de la bol-
sa y durante la infusin con equipos con toma de aire43. Otros
Antecedentes factores que tambin pueden influir en la peroxidacin son la
concentracin de iones, fundamentalmente hierro y cobre, y la
Las soluciones utilizadas para la elaboracin de la NP pueden tener temperatura44.
pequeas cantidades de partculas en suspensin; sin embargo,
donde ms partculas se generan es en la manipulacin de ampo- Recomendaciones
llas, viales y frascos durante la preparacin32-34. Se ha observado
por microscopa la existencia de partculas de cristal de las ampo- Almacenar las bolsas de NP a 2-8 C y protegidas de la luz
llas, goma y metal de los tapones, fibras de algodn provenientes de para evitar la peroxidacin.
las gasas con las que se desinfectan los tapones, etc., que pueden Proteger la NP y el sistema de administracin de la luz, espe-
pasar al paciente35. Para evitar este paso, se recomiendan filtrar las cialmente en pediatra.
NP, ya sea en el momento de la preparacin, o posteriormente en la Utilizar bolsas multicapa diariamente para evitar la peroxida-
administracin. Se ha descrito la precipitacin de complejos con cin y la prdida de vitamina C. Si no fuera posible, utilizarlas
oligoelementos a altas dosis y con algunos medicamentos. Por ello, cuando la NP no se administre el mismo da de la preparacin y
es fundamental no mezclar ni administrar en Y con la NP ningn cuando los lpidos se administren separados.
medicamento del que no conozcamos su estabilidad. Utilizar lpidos con bajo contenido en AGPI y administrar las
vitaminas junto a los lpidos en mezclas ternarias, o cuando van
Recomendaciones separados.
Evitar en la medida de lo posible el contacto con el aire en la
Seguir estrictamente la normativa de preparacin de NP. preparacin de la NP.
Usar filtros de al menos 0,45 micras durante la preparacin al
incorporar cada componente, especialmente los de pequeo vo- DEGRADACIN DE VITAMINAS
lumen y/o utilizar filtros en la administracin de la NP.
No incorporar medicamentos cuya estabilidad no est testada. Antecedentes
PROCESOS DE PEROXIDACIN Las vitaminas son sustancias muy sensibles a diferentes factores,
como la luz, la temperatura, la presencia de oligoelementos y bi-
Antecedentes sulfitos, y el tipo de material del envase utilizado. En la dcada
de 1980 se publicaron varios estudios en los que describan estos
El incremento de perxidos se ha relacionado con aumento de problemas de estabilidad. Los principales problemas estudiados
morbilidad, principalmente en nios prematuros11,36,37. La ge- fueron la oxidacin de la vitamina C y su catalizacin por el co-
neracin de perxidos en soluciones de nutricin parenteral total bre, la reduccin de la tiamina en presencia de bisulfitos, la foto-
(NPT) es el resultado de una reaccin entre el oxgeno y diferen- degradacin de vitaminas, como la riboflavina, y la degradacin
tes donadores de electrones (cidos grasos poliinsaturados, vita- de la vitamina A debida a la luz y a procesos de adsorcin en las
minas) en presencia de la luz. Su formacin aumenta de manera paredes de las bolsas y los sistemas. A raz de estos estudios, se
importante en ausencia de fotoproteccin y todava mucho ms instaur la prctica de administrar los oligoelementos y las vita-
con fototerapia38. Ya que la luz es la principal inductora de la ge- minas a das alternos y recomendar que su inclusin en las bol-
neracin de perxidos, y debido a las bajas velocidades de infu- sas de NP se realizase en el momento de la administracin o al
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menos ese mismo da. En la actualidad, muchos de los condicio- En el caso de realizar la elaboracin a partir de soluciones
nantes de la degradacin de las vitaminas, como el contenido de multielectrolticas ya comercializadas, aadir a la bolsa multica-
bisulfitos de las soluciones de aminocidos, el material de las pa de 3 entradas la solucin de aminocidos (a la que anterior-
bolsas de NP y la fotoproteccin, han cambiado45. La cataliza- mente se le ha aadido la fuente de fosfato), glucosa (donde se ha
cin de la oxidacin de vitamina C por el cobre disminuye con el aditivado previamente vitaminas o oligoelementos) y la solucin
uso de bolsas multicapa46-48, por lo que es posible administrar polielectroltica. Por ltimo, la emulsin lipdica, para poder ob-
vitaminas y oligoelementos en la misma bolsa si se conserva de servar posibles precipitados5. Recordar que el clculo de la can-
forma adecuada. El perodo de administracin a temperatura am- tidad de calcio y fosfato que se puede aadir se debe hacer en el
biente no debera superar las 24 h para evitar reacciones de co- volumen sin lpidos. Si se quiere aadir calcio y fosfato en canti-
precipitacin, como la que sucede con el cido ascrbico que dades superiores para el volumen total con lpidos, el vial multie-
puede degradarse a cido oxlico, el cual reacciona con los iones lectroltico que contiene calcio debe aadirse al final.
de calcio libres formando oxalato clcico insoluble. La degrada- En el caso de adicionar los electrolitos de forma separada,
cin de vitamina A es considerable y muy variable en las distin- puede realizarse de varias formas, a partir de las recomendacio-
tas publicaciones45, pero la administracin en mezclas ternarias nes de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral
y la fotoproteccin aumentan considerablemente su estabilidad (SENPE)8,9, donde el fosfato y el calcio se adicionan en solucio-
y parece no haber diferencias entre introducir con anterioridad la nes distintas, y el resto de electrolitos en los frascos restantes.
vitamina dentro de la bolsa o inmediatamente antes de la admi- Tambin puede realizarse mezclando primero las soluciones de
nistracin de la NP49. La tiamina es estable si se utilizan solucio- aminocidos y glucosa. A estas mezclas se les aaden los elec-
nes de aminocidos exentas de bisulfitos47,50. La fotoproteccin, trolitos y los oligoelementos, teniendo en cuenta que el calcio se
adems de disminuir la peroxidacin lipdica, minimiza la de- aadir al final y nunca de forma consecutiva con el fosfato51. El
gradacin de vitaminas fotosensibles y disminuye la oxidacin orden de aditivacin recomendado de los electrolitos, cuando s-
de varios aminocidos. tos se aaden al final51, es el siguiente:
Recomendaciones a) Primero los monovalentes (sodio, potasio),

b) A continuacin el fosfato y el magnesio (debido a que el mag-
Almacenar y administrar las NP protegidas de la luz, con el nesio forma complejos ms solubles y estables con el fosfato,
uso de sobrebolsas fotoprotectoras, para evitar la degradacin de con disminucin de la concentracin del fosfato capaz de reac-
vitaminas fotosensibles. cionar con el calcio, que disminuye el riesgo de precipitado),
Utilizar bolsas multicapa y evitar en la medida de lo posible c) En ltimo lugar el calcio, lo ms alejado posible del fosfato
el contacto con el oxgeno, para prevenir principalmente la oxi- para evitar el fenmeno de concentracin localizado que incre-
dacin de la vitamina C. menta el riesgo de precipitado, adems de esta manera puede
Durante la elaboracin de la NP, utilizar diferentes jeringas aadirse con el mximo volumen posible4,10.
para cada componente. Nunca se deben introducir oligoelemen- d) Agitar suavemente tras cada adicin de cada electrolito para
tos y vitaminas en la misma solucin de glucosa o aminocidos garantizar una adecuada homogenizacin de stos.
para evitar la interaccin cobre-vitamina C.
Durante la elaboracin de la NP no aadir las vitaminas a so- La emulsin lipdica se incorpora a la mezcla de aminocidos, glu-
luciones de glucosa de mayor concentracin del 40% para evitar cosa, electrolitos y oligoelementos. No se debe aadir nunca di-
el efecto deletreo de su bajo pH en la estabilidad de vitaminas. rectamente a la solucin glucosada, ni a los electrolitos, ni oligoe-
Preparar mezclas ternarias siempre que sean estables, para lementos, por riesgo de desestabilizacin, adems de esta manera
disminuir la degradacin de la vitamina A. se favorece la inspeccin visual de la mezcla; sin embargo, el cal-
Almacenar las mezclas de NP bajo refrigeracin. cio y el fosfato se debe calcular a partir del volumen sin lpidos.
Aadir las vitaminas junto a los oligoelementos de forma dia- En ltimo lugar, se aditivan las vitaminas, para facilitar el control
ria en bolsas multicapa para evitar su dficit fundamentalmente visual.
en pacientes con dficit previo o con NP a largo plazo. En todos los casos se deber:
ORDEN DE ADICIN Lavar la lneas de transferencia entre la adicin de componen-

tes incompatibles.
Recomendaciones Extraer el aire remanente de la bolsa de NP.
Homogenizar la NP mediante doble inversin para evitar fe-
El orden de adicin de los distintos componentes a la mezcla fi- nmenos de floculacin.
nal es un factor muy importante a tener en cuenta para garantizar Realizar una inspeccin visual durante toda la elaboracin
la estabilidad de la emulsin lipdica y evitar incompatibilidades para detectar signos de precipitacin, partculas de gran tamao
entre los componentes. y/o rotura de la emulsin.
Como norma general, se recomienda: Utilizar jeringas individuales para cada componente.
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En el caso de las frmulas comercializadas compartimentales, En la composicin deber especificarse la cantidad total de todos
deben seguirse las especificaciones del laboratorio, teniendo en los macronutrientes, micronutrientes, oligoelementos, vitaminas
cuenta la adicin secuencial de los electrolitos, y aditivando lo y aditivos de la bolsa. Los macronutrientes se especificaran en
ms alejados posible el fsforo y el calcio6,26. gramos y los electrolitos en miliequivalentes, a excepcin del
fsforo, que se etiquetar en milimoles. Las vitaminas y los oli-
PREPARACIONES COMERCIALES goelementos se registrarn en las unidades de medida habituales.
COMPARTIMENTALES Si se adiciona algn medicamento en la NP, debe especificarse la
cantidad total que se ha introducido en la bolsa de NP (p. ej., ra-
En el mercado hay varias NP comercializadas que tienen dis- nitidina 100 mg o insulina 20 U).
tintos compartimentos que contienen aminocidos, glucosa y Las cantidades expresadas en la etiqueta de NP deben representar
lpidos. Estas preparaciones tienen la ventaja de una gran esta- las cantidades que se aportaran diariamente en el volumen total.
bilidad a temperatura ambiente. Algunas de ellas contienen De esta forma se facilita la revisin de los aportes y se disminuye
electrolitos y ninguna lleva vitaminas y oligoelementos. Para la probabilidad de error. En pediatra, adems de las cantidades
utilizarlas hay que unir los compartimentos y, si hace falta, totales, se pueden indicar las cantidades por kg de peso.
aadir electrolitos y micronutrientes. Es importante que el far- La identificacin de las bolsas de NP se realizar al inicio de la
macutico supervise el uso de estas mezclas, ya que su utiliza- preparacin; por ello, las etiquetas identificativas debern pegar-
cin sin manipulacin solamente estara indicado en perodos se al envase una vez introducida en la campana y antes de co-
breves. Por otra parte, es necesario que si la unin de los com- menzar a aditivar los componentes de la NP.
partimentos se hace en las unidades de hospitalizacin, se haga Las etiquetas de las formulaciones listas para su uso, si se
por personal entrenado para evitar problemas de estabilidad. han reconstituido en el servicio de farmacia y se les ha adi-
cionado algn componente, deben cumplir las mismas reco-
ADITIVACIN DE FRMACOS mendaciones de las etiquetas de NP y, al pegarlas, debe que-
dar visible el nombre registrado del producto y el lote de
No se debe utilizar la mezcla NP como va de frmacos, excepto fabricacin.
en el caso de que haya razones claramente ventajosas. Hay fr- Se recomienda utilizar programas informticos integrados que
macos que se pueden administrar conjuntamente con la mezcla dispongan de mdulos de prescripcin, valoracin, composi-
de NP, ya que existen estudios de estabilidad que avalan esta cin, elaboracin, etc., que emitan de manera automtica la eti-
prctica. Sin embargo, hay frmacos incompatibles con NP y queta identificativa y los datos para elaborar la NP.
otros de los que no existen estudios. En el Anexo 2 se adjunta un
trabajo de Nadal et al sobre la estabilidad de frmacos en mez- Conservacin
clas ternarias y en Y52.
Las NP elaboradas deben conservarse protegidas de la luz y a 2-
RECOMENDACIONES PARA LA CONSERVACIN 8 C. Nunca deben congelarse para evitar la rotura de la emul-
Y LA ADMINISTRACIN sin. Se deben vigilar los cambios de temperatura durante el
transporte y la exposicin a ambientes calurosos y fuentes de
Etiquetado calor, como incubadoras, bombas de infusin, ventanales solea-
dos e incluso el calor corporal durante la administracin, que
Las etiquetas de las formulaciones de NP deben contener como pueden causar precipitacin de fosfato clcico y/o rotura de la
mnimo los datos siguientes: emulsin. La refrigeracin retarda el crecimiento microbiano
de la mayora de los microorganismos, y se recomienda que las
1. Identificacin y localizacin del paciente. mezclas ternarias no se mantengan ms de 24 h a temperatura
2. Composicin: macronutientes, micronutrientes, oligoelemen- ambiente.
tos, vitaminas. Las bolsas de NP deben llevar una sobrebolsa protectora para
3. Caloras, volumen, osmolaridad. evitar la degradacin de vitaminas fotosensibles y los procesos
4. Aditivos: insulina, heparina, etc. de peroxidacin. Las bolsas multicapa tienen cierto efecto foto-
5. Va de administracin, velocidad y duracin de la administracin. protector.
6. Fecha de elaboracin, caducidad y condiciones de conserva- Aunque lo ptimo es administrar la NP inmediatamente despus
cin. de la preparacin, con el uso de bolsas multicapa y de fotopro-
teccin, la degradacin de vitaminas y oligoelementos es mni-
Como consecuencia de los errores descritos en la administracin ma, por lo que puede almacenarse 4 das en nevera (2-8 C) an-
de la NP53,54, la va de administracin debe rotularse de modo tes de su administracin45. Una vez fuera de la nevera, a
que ocupe un lugar preferente en la etiqueta y diferenciarlo por temperatura ambiente, se recomienda no alcanzar temperaturas
color, tamao o forma de letra (p. ej., en color rojo y/o rotulado mayores a 28 C y se aconseja infundir la mezcla en un perodo
en diagonal). mximo de 24 h.
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En el caso de frmulas comercializadas listas para usar, se se- Inspeccin visual: presencia de partculas, cambios de color,
guirn las indicaciones del fabricante. rotura de la emulsin, integridad del cierre de la bolsa.
Control de componentes: comprobacin de envases de aditi-
Administracin vos y jeringas usadas para medir aditivos.
Control gravimtrico: comprobacin de que el peso final de la
Se recomienda el uso de filtros, debido a que pueden prevenir el bolsa de NP se encuentra dentro de un margen razonable respec-
paso de posibles precipitados o gotculas lipdicas de gran tama- to al peso calculado.
o. Para mezclas ternarias, se deben utilizar filtros de 1,2 micras, Anlisis fisicoqumico: determinacin del contenido en glu-
y si la NP no lleva lpidos, se utilizarn filtros de 0,22 micras. Es- cosa, iones, osmolaridad.
tos ltimos tienen la ventaja de ser esterilizantes. Los filtros, Control microbiolgico (anexo III):
adems, pueden disminuir la embolia area y la posibilidad de
sepsis. a) Filtracin
En el mercado hay sistemas de administracin con filtros incor- b) Siembra de alcuotas en medio de cultivo lquido.
porados que disminuyen la manipulacin y el tiempo de enfer-
mera en la administracin. Los equipos de administracin en las CONTROL GRAVIMTRICO
NP de neonatos deben ser opacos, para evitar la peroxidacin li-
pdica, ya que estos pacientes son ms susceptibles y la veloci- Antecedentes
dad de administracin es menor.
Se debe vigilar la posible formacin de precipitados o creaming, Una de las estrategias establecidas para el control de calidad del
suspendiendo la infusin a la menor sospecha. producto final en la elaboracin de mezclas de NP es el control o
Si en pacientes hemodinmicamente estables aparecen snto- anlisis gravimtrico, que consiste en comparar el peso real del
mas de distrs respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis producto con el calculado segn el volumen y la densidad de
intersticial, sin otra causa que lo justifique, se recomienda dete- cada uno de sus componentes59.
ner la infusin de la NP y comprobar la ausencia de precipita- Es importante tener en cuenta que los errores cometidos con
dos si no se estn usando filtros que impidan su paso al pacien- ciertos componentes de margen teraputico estrecho, como el
te. potasio, pueden tener consecuencias clnicas graves, y puede
No se debe utilizar la mezcla nutriente parenteral como va de ser difcil detectarlos con el control gravimtrico del producto
frmacos, excepto en el caso de que haya razones claramente final.
ventajosas. Debera darse prioridad a la administracin por otra La Agencia Europea para la Evaluacin del Medicamen-
luz del catter y, en segundo lugar, en Y siempre que haya es- to (EMEA) establece que el 100% de las mezclas de NP de-
tudios que respalden esta prctica (anexo II). bern prepararse con un error gravimtrico inferior al
5%59.
CONTROL DE CALIDAD La Farmacopea de Estados Unidos (USP, en sus siglas en ingls)
establece que el error gravimtrico no debe superarse en 5%
El farmacutico ha de asegurar la calidad de las NP elaboradas o para volmenes mayores de 100 ml56,59.
manipuladas en el servicio de farmacia55. La Sociedad America- Hay tambin bibliografa que referencia un lmite para el control
na de Farmacuticos de Hospitales (ASHP) y la Sociedad Ame- gravimtrico de 3% en la preparacin de mezclas de NP60,61.
ricana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN), en sus reco- As pues, aunque hay divergencias a la hora de establecer los
mendaciones, responsabilizan al farmacutico de la correcta mrgenes permitidos para el control gravimtrico de las mezclas
preparacin de las mezclas de NP, as como del control durante de NP, lo ms seguro parece ser establecer un margen ms estre-
su procesado, y de su producto final4,56. cho para volmenes inferiores a 100 ml y quedarse con un lmi-
La garanta de calidad se basa en que todas las operaciones se lle- te algo mayor para los volmenes superiores. Pero hay que des-
van a cabo del modo previsto, y, si hace falta, hay la documenta- tacar que la utilidad de este control gravimtrico es escasa
cin necesaria para llevar a cabo una nueva evaluacin. Este con- cuando se utilizan frascos completos, ya que estos pueden tener
trol es retrospectivo, por lo que no es posible evitar las un error de 10%.
deficiencias en el proceso, pero sirve para identificar puntos con
posibilidad de error y, por tanto, susceptibles de mejora, y para Recomendaciones
evitar la dispensacin de las mezclas de NP que no cumplen con
los criterios de calidad establecidos57,58. Seguir estrictamente la normativa de preparacin de NP.
Utilizar siempre la jeringa ms pequea que se adecue a la
Control de calidad del producto terminado cantidad necesaria de cada producto.
El error gravimtrico no deber superar el margen l 5% para
Es importante hacer controles peridicos de la calidad y esterili- volmenes mayores de 100ml, y el margen 3% para volmenes
dad de las NP elaboradas: inferiores de 100 ml.
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Mtodo Cada vez hay ms sistemas automatizados que permiten gestio-

nar conjuntamente el seguimiento clnico y analtico del pacien-
El mtodo para realizar el control gravimtrico de las mezclas te, la transcripcin de la prescripcin y la elaboracin de la NP,
de NP debe realizarse con una balanza electrnica debidamente lo que mejora la calidad del proceso.
acondicionada y calibrada y siguiendo los pasos siguientes: Es conveniente tambin que el programa est integrado con el
a) Colocar la bolsa vaca que va a contener la mezcla de NP en- sistema de gestin de medicamentos del hospital, para mejorar la
cima de la balanza. gestin logstica y de los recursos, y adems, ofrezca informa-
b) Tarar la balanza y comprobar su estabilizacin. cin, tanto de los costes como de los resultados.
c) Colocar la mezcla de NP una vez elaborada encima del sopor-
te de la balanza. Recomendaciones
d) Una vez estabilizado el peso, el resultado se documenta en la
hoja de recogida de datos diseada para tal fin. Un programa informtico para la elaboracin de NP debera
cumplir una serie de requisitos que mejoren la gestin del proce-
PROGRAMAS INFORMTICOS PARA so en trminos de eficiencia, seguridad y calidad. En el anexo IV
ELABORAR NUTRICIONES PARENTERALES se enumeran las caractersticas que estos programas deberan te-
ner para validar la prescripcin y elaborar las formulaciones.
Antecedentes
La formulacin y la elaboracin de NP implica la realizacin de

clculos matemticos, seleccin adecuada de nutrientes y esta- BIBLIOGRAFA
blecimiento del orden de adicin a la bolsa. Adems, es respon-
sabilidad del farmacutico verificar que la composicin de cada 1. Kumpf VJ, Mirtallo JM, Petersen C. Parenteral Nutrition formulations:
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componentes en las cantidades prescritas, de forma que sea una
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Los programas informticos sirven de herramienta para validar las 3. Driscoll D, Silvestri A, Bistrian B, Mikrut B. Stability of total nutrient
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15 Consenso (81-107) 16/12/08 15:24 Pgina 92
ANEXO I. Dispositivos automticos de llenado
Los dispositivos automticos de llenado combinan la tecnologa de las bombas gravimtricas y volumtricas.
Las bombas volumtricas tienen una alta velocidad de llenado, y calculan el volumen de fluido a transferir segn el dimetro interno, la longitud de las lneas
de transferencias utilizadas, la viscosidad del fluido, y la precisin del mecanismo de transferencia. El dispositivo debe calibrarse antes de usarlo, as como
chequearse y ajustarse de forma peridica. Las bombas gravimtricas miden el volumen de fluido a transferir segn el peso. El fluido pesado se estima segn
el volumen previsto, multiplicado por la densidad del fluido para determinar una masa por el volumen1.
Los ACD (del ingls Automated Compounding Devices) deberan poseer las caractersticas siguientes1,2:
Una precisin del 5%.
De 10 a 24 posibles fuentes de llenado, con sistemas cerrados y esterilizados previamente.
Utilizacin de cdigos de barras (existe normativa, como la US Food and Drug Administration [FDA] Barcoding Final Rule) en la prescripcin del paciente,
en los contenedores utilizados, en los contenedores finales, lo que facilita la trazabilidad de lotes de ingredientes, caducidades y volmenes utilizados.
Sin embargo, los componentes de las NP todava no estn identificados por cdigo barra con lote y caducidad en Espaa.
Disponer de una base de datos definida por los usuarios y basada en estos parmetros:
a) Denominacin de los ingredientes.
b) Nmero NDC/ID producto.
c) Cdigo de barras.
d) Volumen del contenedor fuente utilizado.
e) Familia de componentes: aminocidos, glucosa, emulsiones lipdicas, calcio.
f) Densidad.
g) Secuencia de elaboracin.
Disponer de un interfaz grfico de usuario amigable provisto de pantalla tctil.
Disponer de un sistema grfico de avisos para informar de errores en el llenado, fallos en los sistemas de transferencia o existencia de contenedores va-
cos.
Conexin a red informtica e integracin con el sistema informtico de gestin, para disminuir errores asociados.
Los ingredientes incompatibles deberan estar situados de la forma ms separada posible.
Respetar el formato estndar del etiquetado determinado en el centro.
El programa informtico debe poseer informacin sobre compatibilidad fisicoqumica de los componentes, as como informacin clnica.
Validacin del equipo

La empresa validar el funcionamiento del programa informtico utilizado y la capacidad del llenado volumtrico y gravimtrico del equipo para asegurar el
correcto funcionamiento. Deber certificarse anualmente. Pero esta validacin no asegura que se trabaje en condiciones estriles3.
Ser necesaria la validacin de la tcnica asptica utilizada por el personal elaborador para cada ACD utilizado, segn procedimientos normalizados de tra-
bajo. Este procedimiento de verificacin debera formar parte de la certificacin anual del personal elaborador3.
Todo cambio en el equipo de elaboracin requerir nueva validacin, como por ejemplo cambio de ubicacin, etc.
Mantenimiento del equipo

Cualquier componente del equipo debe encontrarse en condiciones de mantenimiento adecuadas, y debe calibrarse de forma habitual. Un mantenimiento
o uso incorrecto puede tener un impacto importante en la calidad e integridad del producto final. Se deben seguir las recomendaciones de la empresa so-
bre el uso y el cuidado de los equipos y ante cualquier duda consultar el manual del operador2,3.
Deben haber polticas y procedimientos escritos para la utilizacin y el mantenimiento de ACD, en los que se indiquen el personal responsable de las ope-
raciones de mantenimiento, puesta en marcha y elaboracin2,3.
Debe existir un plan de contingencia que haga posible la elaboracin de las NP en el caso de que el ACS no funcione de forma correcta2,3.
La instalacin adecuada es tambin un punto crtico para una operacin correcta, tanto de las lneas de llenado, como de las condiciones externas (localiza-
cin, temperatura)1-3.
La empresa suministradora deber dar cobertura 24 h, asegurndose de mantener actualizadas de forma adecuada las versiones del programa informtico,
as como informar e instruir del adecuado funcionamiento y mantenimiento del sistema1-3.
Calibrado1-3
La calibracin del equipo es un proceso que permite que el ACD valide su tolerancia interna y asegura las condiciones de funcionamiento ptimo.
Debe existir un mtodo de calibracin y verificacin de la precisin del dispositivo. La precisin del aparato debe estar comprendida entre el 5% de las can-
tidades programadas, y debera verificarse para cada ingrediente.
La mayora de los ACD poseen sistemas que controlan los lmites de control predefinidos, y si estos lmites se exceden se activa una alarma, de forma que
estas alarmas necesitan la intervencin del operador para restituir el equipo siguiendo procedimientos preestablecidos. Si el proceso de restitucin no finali-
za de forma correcta, no es posible utilizar el sistema hasta que no lo revise personal cualificado.
Las operaciones de calibracin sern documentadas y validadas diariamente.
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ANEXO I. Dispositivos automticos de llenado (continuacin)
Formacin del personal elaborador

Se recomienda que el personal elaborador est entrenado y familiarizado con cada pieza del equipo antes de utilizarlo. Deber haber procedimientos nor-
malizados de trabajo al respecto.
Los ACD debern utilizarse segn las recomendaciones de la empresa responsable. Los manuales de utilizacin facilitados por la empresa deben estar dis-
ponibles para su revisin en caso de dudas con respecto a su adecuado cuidado, mantenimiento y funcionamiento. Este manual debera utilizarse para cre-
ar procedimientos normalizados de trabajo respecto a la formacin, en el que aparezca identificado el personal responsable, el tipo de tarea a realizar y la
descripcin de la tarea.
Toda accin formativa deber quedar registrada.
Limpieza, mantenimiento y almacenamiento1-3

El ACD debe limpiarse de forma adecuada para su funcionamiento correcto. Deber existir procedimientos normalizados de trabajo al respecto.
Los restos de productos (dextrosa, aminocidos y electrolitos) pueden daar los equipos. El mantenimiento rutinario o preventivo debera ser realizado slo
por personal adecuadamente entrenado.
En cuanto al almacenamiento, debe evitarse someter el equipo a temperaturas extremas, campos electromagnticos u otra fuente de interferencias electr-
nicas, para prevenir alteraciones en el funcionamiento del equipo.
Validacin y control de calidad1-3

Deben existir procedimientos escritos sobre el control de calidad del proceso de elaboracin y del producto final, que definan lmites para cada proceso, as
como medidas correctivas a realizar en caso de no conformidad. Se realizar y se registrar diariamente.
El responsable farmacutico debe verificar:
Los datos introducidos en el dispositivo de llenado.
La precisin del dispositivo.
Que los ingredientes sean correctos.
La correcta cantidad de los ingredientes.
La secuencia de aditivacin no podr ser alterada sin el consentimiento del farmacutico responsable.
El ACD no podr utilizarse para elaborar otro tipo de productos.
En el producto final
Pesar y verificar visualmente el producto final.
Realizar anlisis gravimtricos para valorar indirectamente la exactitud de distintos ingredientes en especial el potasio u otras sustancias con margen de
error estrecho.
En general, el farmacutico debera definir el tipo de alarmas a utilizar en los programas informticos, el umbral de variacin permitido para el volumen o la
cantidad programada, y como interpretar los informes emitidos por el equipo.
BIBLIOGRAFA of parenteral nutrition admixtures. Am J Health-Syst Pharm. 2000;

1. Kastango E. Using ACDs in the practice of Pharmacy. Int J Pharm Com- 57:1343-8.
pound. 2005;9:15-21. 3. Parenteral Nutrition Compounding: Assessing the Relationship between
2. American Society of Health-System Pharmacist. ASPH guidelines on Accuracy and Clinical Significance. A Symposium held December 8,
the safe use of automated compounding devices for the preparation 2004, in conjunction with the ASHP Midyear Clinical Meeting.
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ANEXO II. Estabilidad de frmacos con mezclas ternarias en adultos
1. Introduccin
La finalidad de esta revisin es estudiar la estabilidad fsico-qumica de los frmacos que se administran en Y o en mezclas ternarias.
Se estudian tanto la estabilidad fsica (rotura de la emulsin...) por centrifugacin, contaje de partculas, microscopia ptica, espectroscopia de correlacin fo-
tnica, como la estabilidad qumica del frmaco con el volumen de NP correspondiente, tanto en la administracin en Y como en mezclas ternarias.
Las tablas constan de los siguientes datos:
Frmaco en estudio.
pH de las ampollas o viales despus de la disolucin con su disolvente.
Concentracin final del frmaco en la mezcla ternaria cuando se incluye dentro de la NP o referida al volumen de NP administrada conjuntamente con
el frmaco cuando se administra en Y.
Mtodo de recogida de la muestra:
a) Mtodo de centrifugacin: se realiza mezclando 1:1 frmaco con la nutricin parenteral total (NPT) y centrifugacin a 15.000 xg durante 20 minutos.
b) Mtodo clnico: se realiza siguiendo el mismo proceso de administracin de enfermera. P.e. pasar en Y el microgotero con el frmaco en estudio
durante 20 minutos con la NPT, y analizar in vitro tanto fsica como qumicamente el volumen recogido en los 20 minutos de administracin.
Estudio de estabilidad realizado por mtodos tanto fsicos como qumicos.
Resultados:
Compatible, tanto fsica como qumicamente.
Precipitacin del frmaco.
Rotura de la emulsin.
Fuente de emulsin lipdica al 20% utilizada en la NPT. Todos los estudios analizados se han realizado a esta concentracin original lipdica.
Tcnica de estudio fsico en el tamao de las partculas lipdicas (han de contener 0,4% de partculas mayores de 5 micras).
Referencias bibliogrficas.
2. Tablas
Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con la NPT (tabla 1).
Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y con la NPT (tabla 2).
Frmacos compatibles en la NPT (tabla 3).
Frmacos con controversia sobre la estabilidad en la NPT (tabla 4).
3. Recomendaciones
La mejor situacin de estabilidad del frmaco administrado en Y con la mezcla ternaria se cumple cuando la muestra se ha recogido siguiendo los criterios
clnicos (se sigue la misma pauta de administracin de enfermera) y la estabilidad es tanto qumica, del frmaco mezclado con el volumen correspondien-
te de la NPT, como fsica de la emulsin.
El mtodo analtico nico de centrifugacin (mezcla de volumen de NPT y frmaco 1:1), slo analiza la posible rotura de la emulsin pero no valora estabili-
dad qumica.
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Tabla 1. Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con NPT

Concentracion Mtodo Estudio Fuente Tcnica de
Frmaco pHa final (mg/ml) recogida estabilidad Resultados lipdica 20% estudio tamao Referencia
muestra en la NPT partcula lipdica
Aciclovir Na 7,2 3,5 Centrifugacin Fsico Precipitacin Intralipid ; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
3,5 Centrifugacin Fsico Precipitacin Intralipid; Lipovenos; Examen visual 2,3
Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica
Lipofundina; Ivelip Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Ampicilina sdica 8-10 14,8 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 4
en 10 min) Qumico
10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ampicilina sdica- 8-10 10/5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
sulbactam sdico Liposyn III
Anfotericina B 6-8 0,3 Centrifugacin Fsico Precipitacin Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
convencional Liposyn III
0,3 Centrifugacin Fsico Precipitacin Intralipid; Lipovenos; Examen visual 2,3
en todas las Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica
emulsiones Lipofundina; Ivelip Espectroscopia
lipdicas Correlacin Fotnica
Albmina 6,4-7,4 100 Centrifugacin Fsico Precipitacin Intralipid; Lipovenos; Examen visual 2,3
en todas las Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica
emulsiones Lipofundina; Ivelip Espectroscopia
Aztreonam 4,5-7,5 40 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Bumetanida 6,8-7,8 0,02 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Buprenorfina HCl 3,5-5,5 0,02 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Butorfanol tartrato 3-5,5 0,02 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Carboplatino 5-7 2,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cefazolina sdica 4,5-6 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cefoperazona sdica 4,5-6,5 20 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cefonicida sdica 3,5-6,5 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cefotaxima sdica 5-7,5 14 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 4
en 20 min) Qumico
4,5-6,5 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cefotetan sdico 4,5-6,5 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cefoxitina sdica 4,2-7 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ceftazidima sdica 5-8 20 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid ; Liposyn II; Examen visual 1
(con CO3Na2) Liposyn III
Ceftazidima sdica 5-8 14,1 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 5
(con CO3Na2) en 30 min) Qumico
Ceftizoxima sdica 5-8 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ceftriaxona sdica 6,7 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
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Tabla 1. Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con NPT (continuacin)

Cefuroxima sdica 6-8,5 15 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Clorpromazina HCl 3-5 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cimetidina HCl 3,8-6 6 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ciprofloxacino 3,3-4,6 1,8 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 6
en 30 min.) Qumico
3,3-3,9 0,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Cisplatino 3,5-5,5 0,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Clindamicina fosfato 5,5-7 5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ciclofosfamida 3-7,5 5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Citarabina 5 25 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Dexametasona 7-8,5 0,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
fosfato sdico Liposyn III
Dexketoprofeno l 7,5 0,48 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Espectroscopia 7
Trometamo 0,45 en 30 min) Qumico Correlacin Fotnica
Digoxina 6,8-7,2 0,125 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Difenhidramina ClH 5-6 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Dobutamina HCl 2,5-5,5 2 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Doxorubicina HCl 3,8-6,5 1 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Doxiciclina 1,8-3 0,5 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Droperidol 3-3,8 0,2 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Enalaprilato 6,5-7,5 0,05 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Famotidina 5-5,6 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Fentanilo citrato 4-7,5 0,025 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Fluconazol 4-8 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Fluorouracilo 9,2 8 Centrifugacin Fsico Precipitado con Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III Liposyn III
Furosemida 8-9,3 1,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Galio nitrato 6-7 0,2 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ganciclovir sdico 11 10 Centrifugacin Fsico Precipitado Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Gentamicina sulfato 3-5,5 0,9 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 4
en 30 min.) Qumico
20 Clnico Fsico/ Compatible Intralipid Microscopia ptica 8
(a pasar en 6 h) Qumico
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Haloperidol 3-3,6 0,1 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Hidromorfona HCl 4-5,5 0,25 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Hidroxizina HCl 3,5-6 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ifosfamida 6 12,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Insulina 7-7,8 0,5U/mL Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual
Liposyn III
Folinato clcico 8,1 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
(Leucovorin) Liposyn III
Levorfarnol tartrato 4,3 0,25 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Lorazepamb,c 6,4 0,05 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Manitol 4,5-7 7,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Meperidina HCl 3,5-6 2 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Meropenem 7,3-8,3 10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
10 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Lipovenos; Espectroscopia 9
con todas Clinoleic; Soyacal; Correlacin
las fuentes Lipofundina; Ivelip Fotnica
lipdicas
Mesna 6,3-8,5 5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Metamizol 6,6 21,6 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Espectroscopia 10
en 30 min) Qumico 20% Correlacin Fotnica
Metotrexato sdico 8,5 7,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Metilprednisolona 7-8 2,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
sdica succinato Liposyn III
Metoclopramida HCl 3-6,5 2,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Metronidazol 4,5-7 2,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
3,5 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 5
en 30 min) Qumico
Mezlocilina disdica 4,5-8 20 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Miconazol 3,7-5,7 1,75 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Midazolam HCl 3 1 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
1 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Lipovenos; Examen visual 2,3
emulsin y gotas Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica
de aceite Lipofundina; Ivelip Espectroscopia
Correlacin Fotnica
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Micofenolato 3,3 3 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica 9
de mofetilo HCld con Ivelip Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia
y Soyacal Lipofundina; Ivelip Correlacin
Precipitado en Fotnica
todas las muestras
3,8 2,37 y 2,06 Clnico (a pasar Fsico/ Prdida Lipofundina Espectroscopia 11
en 30 min) Qumico qumica > 10% Correlacin Fotnica
Precipitacin
Nalburfina HCl 3,5 5 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Netilmicina sulfato 3,5-6 2,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Nitroglicerinac,e 3- 6,5 0,2 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Octeotrido acetato 3,9-4,5 5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Ofloxacina 3,5-5,5 2 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1+
Liposyn III
Omeprazol 10 0,3 Clinico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Espectroscopia 12
en 30 min) Qumico Correlacin Fotnica
0,4 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Lipovenos; Examen visual 2,3
con todas las Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica.
fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Ondansetron HCl 3,3-4 0,5 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Paclitaxelf 0,6 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Pamidronato 0,115 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. 9
en todas las Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia
fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Correlacin Fotnica
Pantoprazol 9-10 0,4 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Lipovenos; Examen visual 2,3
con todas las Clinoleic;Soyacal Microscopia ptica.
fuentes Lipofundina; Ivelip Espectroscopia
Paracetamol 5,28 7 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Espectroscopia 13
en 30 min) Qumico Correlacin Fotnica
Penicillina G Na 6-7,5 2.9/1,7 UI/ml Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 14
en 30 min) Qumico
Pentobarbital sdicoc,e 9,5 2,5 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Fenobarbital sdico 8,5-10,5 2,5 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Piperacilina sdica 5,5 20 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Proclorperazina edisilato 4,2-6,2 0,25 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Prometazina HCl 4- 5,5 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Propofolg 4,5-6,6 1 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica 9
en todas las Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia
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Ranitidina HCl 6,7-7,3 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Bicarbonatao sdico 7-8,5 0,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Nitroprusiato sdico 3,5-6 0,2 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Tacrolimuse,h 2-6 0,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Tetraciclina HCl 1,8-3,8 6 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Travamulsion (2) FACS flow cytometer1 15
Ticarcilina disdica- 5,5 7,5 15,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
clavulanato potsico Liposyn III
Tobramicina sulfato 3-6,5 20 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Intralipid Microscopia ptica 8
en 20 min) Qumico
2,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Tramadol HCl 6,24 1 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica 2,3
con todas las Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia
Trimetoprim- 10 0,4-4 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
sulfametoxazol Liposyn III
Vancomicina HCl 2,5-4,5 5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. 2,3
con todas las Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia
Zidovudina 5,5 2 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
apH frmaco.
bContiene polientileneglicol 400.
cContiene propileneglicol.
dContiene polisorbato 80.
eContiene etanol.
fContiene aceite de ricino polietoxilado (cremophor EL).
gDisuelto en la emulsin lipdica 100% de aceite de soja (Intralipid 10%).
hContiene aceite de ricino polioxietilenhidrogenado.
1) FACS flow cytometer: Fluorescence Activated Cell Sorter. La citometria de flujo es la caracterizacin de las clulas individuales que pasan a travs a alta velocidad a travs de un rayo lser.
2) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi); Soyacal (Grifols), Ivelip (Baxter).
3) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina (50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite crtamo). Hospira.
4) Emulsiones lipdicas que contienen aceite de oliva: Clinoleic (Baxter).
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Tabla 2. Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y con NPT

Amicacina Sulfato 3,5-5,5 5,32 Clnico (a pasar Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter 6
en 30 min) Qumico
125 Centrifugacin Fsico/ Rotura emulsin Intralipid Microscopia ptica 8
Qumico
25 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Intralipid Microscopia ptica 14
Cyclosporina Ab,c 8,05 0,16 Clinico (a pasar Fsico/ Compatible Intralipid Contaje por Coulter 16
en 12 h) Qumico
2,5 Centrifugacin Fsico Precipitado Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
depende de Liposyn III
la composicin
de la NPT
2,5 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia 2,3
en todas las Clinoleic; Soyacal; ptica
fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Espectroscopia
Formacin de gotas Correlacin
de aceite con: Fotnica
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina
0,75 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Intralipid Microscopia ptica 14
Heparina sdica 5-8 50 U/ml Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
50 U/ml Centrifugacin Fsico Compatible con Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. 2, 3
todas las fuentes Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia
lipdicas , excepto Lipofundina; Ivelip Correlacin Fotnica
Lipofundina 20%
(precipitacin
contradictoria)
250 U/ml ? Fsico No precipitacin Intralipid Microscopia ptica 14
Dopamina HCl 2,5-5 1,6 Centrifugacin Fsico Precipitacin Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
inmediata. Liposyn III
Depende de la
composicin
de la NPT.
2 Centrifugacin Fsico Compatible con Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. 2,3
todas las fuentes Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia
lipdicas , excepto Lipofundina; Ivelip Correlacin Fotnica
Soyacal (rotura de
la emulsin y f
ormacin de
gotas de aceite)
Granisetron HCl 4,7-7,3 0,75 Centrifugacin Fsico Rotura de Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. 9
la emulsin con: Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina;Clinoleic; Lipofundina;
Structolipid; Soyacal Ivelip
Compatible con: Espectroscopia
Ivelip; Intralipid Correlacin Fotnica
Liposyn III
Imipenem-cilastatina 6,5-8,5 10 Centrifugacin Fsico Precipitacin y Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. 9
sdica rotura emulsin Clinoleic; Soyacal;
con: Lipofundina Lipofundina; Ivelip
Ivelip; Clinoleic; Correlacin Fotnica
Structolipid; Soyacal;
Intralipid
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Tabla 2. Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y con NPT (continuacin)
Imipenem-cilastatina 5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
sdica Liposyn III
Morfina Sulfato 2,5-6,5 7,5 Centrifugacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
emulsin Liposyn III
Liposyn III
Piperacilina-Tazobactam 4,5-6,8 10/1,25 Centrifugacin Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica 9
con: Lipofundina; Clinoleic; Soyacal;
Structolipid; Lipofundina;
Intralipid Ivelip
Ivelip; Clinoleic; Correlacin
Soyacal Fotnica
20/2,5 Centrifugacin Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual 1
Liposyn III
Zoledronato 6,37 0,035 Centrifugacin Fsico Rotura de Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica 9
la emulsin Clinoleic; Soyacal;
y precipitacin con: Lipofundina;
Clinoleic; Structolipid; Ivelip

Lipofundina ; Soyacal ;
Ivelip
Compatible con:
Intralipid
apH del frmaco
bContiene etanol.
cContiene aceite de ricino polietoxilado (cremophor EL).
1) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi); Soyacal (Grifols; Ivelip (Baxter).
2) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina (50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite crtamo). Hospira.
3) Emulsiones lipdicas que contienen aceite de oliva: Clinoleic. (Baxter)
Tabla 3. Compatibilidad de frmacos en NPT

Concentracion Fuente Tcnica de
Frmaco pHa final (mg/ml) Resultados lipdica 20% estudio tamao Referencia
en la NPT partcula lipdica
Aminofilina 8,6-9 0,5 96 h a temperatura Intralipid Examen visual 17
ambiente y nevera 4-8 oC
0,628 y 0,283 24 h a Intralipid Contaje por Coulter 18
temperatura ambiente
0,164 5 das (96 h nevera 4-8 oC Lipofundina Turbiscan analysis (2) 19
+ 24 h a temperatura ambiente) (Multiple light scattering)
Ciclosporina Ab,c 8,05 0,120 48 h a Intralipid Contaje por Coulter 16
Cimetidina 3,8-6 0,4 y 0,9 72 h a Intralipid Contaje por Coulter 20
0,4, 0,8, 1,2 24 h a Travamulsion FACS flow cytometer 21
0,45 48 h a Intralipid LyposinIII Contaje por Coulter 22
Digoxina 6,8-7,2 0,125 g/ml 96 h a temperatura Intralipid Contaje por Coulter 23
ambiente y nevera 4-8 C
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Tabla 3. Compatibilidad de frmacos en NPT (continuacin)

Famotidina 5-5,6 20 y 40 g/ml 72 h a Intralipid Contaje por Coulter 24
20 g/ml 48 h a Intralipid LyposinIII Contaje por Coulter 22
20 g/ml Se estudi slo 24 h Intralipid Examen visual 25
a temperatura ambiente
30 y 75 g/ml 48 h (24 h a 4 oC + Intralipid FODA (Fiber-optic Doppler 26
24 h temperatura ambiente) anemometry)
HIAC particle-size analyzer (3)
Insulina 7-7,8 20 U/l 24 h a Intralipid Examen visual 27
12- 21,3 U/l Estudio slo de Intralipid Contaje por Coulter 28
24 h a 4 oC: > 92%
Simulacin de infusin
durante 24 h a temperatura
ambiente, se recupera > 92%
Metilprednisolona 5,8 25, 62,5 Estudio hasta 7 das Medialipide Contaje por Coulter 29
sdica 125 g/ml en nevera a 4-8C + 24 h
Octeotrido 3,9-4,5 0,45 g/ml 2 estudios: 24 h Intralipid Contaje por Coulter 30
y 7 das en nevera 4-8 oC
Omeprazol 10 0,04 Slo 12 h estable Lipofundina Espectroscopia 12
qumicamente a Correlacin Fotnica
Ondasetron HCl 3,3-4 0,03 48 h a temperatura Liposyn II Examen visual 31
0,3 ambiente
Ranitidina HCl 6,7-7,3 50 & Slo 12 h estable Intralipid Contaje por Coulter 32
100 g/ml qumicamente
50 & 100 g/ml 24 h Intralipid Contaje por Coulter 33
75 g/ml 24 h a temperatura Intralipid; LyposinIII Contaje por Coulter 22
ambiente
100 g/ml Estudio de slo 24 h Lipofundina Contaje por Coulter 34
a temperatura ambiente,
se recupera > 99%
apH frmaco.
bContiene etanol.
cContiene aceite de ricino polietoxilado (cremophor EL).
(2) Turbiscan, utiliza el multiple ligth scattering a travs deun rayo de luz detecta los rayos que se transmiten a travs de una suspensin y los que los reflejan. El scaner delectura es vertical y puede medir
partcula sentre 0,05-5000 micras.
(3) Fiber-optic Doppler anemometry (FODA). Ha sido utiliado para medir la velocidad de la sangre, Puede medir dimetro de partcules en sistemas polidispersos. Es parecido al contaje por Coulter.
1) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi); Soyacal (Grifols; Ivelip (Baxter).
2) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina, Medialipide (50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite crtamo). Hospira.
3) Emulsiones lipdicas que contienen aceite de oliva: Clinoleic (Baxter).
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Tabla 4. Frmacos con controversia en la estabilidad en la NPT

Somatostatin 6,22 3 g/ml Permanece estable Intralipid Examen visual 35
a 0,4-0,7 mcg/mL en vidrio
o en EVA durante 24 horas
1,91 g/ml Estable 50 das en la Intralipid Examen visual 36
nevera a 4-8C y 35 das
apH frmaco.
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15 Consenso (81-107) 16/12/08 15:24 Pgina 104
ANEXO III. Control microbiolgico de las unidades de nutricin parenteral
El volumen de la muestra que debemos analizar depender del nivel de deteccin que establezcamos como objetivo.
Para soluciones de gran volumen, las recomendaciones que ms se ajustan a la elaboracin de NP en los servicios de farmacia son las establecidas por las
farmacopeas francesa y britnica, que establecen, para soluciones de gran volumen, la toma de una muestra del 10% o un mnimo de 50 ml, sin prdida de
la unidad examinada.
Establecen 2 mtodos de control microbiolgico: a) filtracin, y b) siembra de una alcuota.
El mtodo de filtracin recomendado es el descrito por Dvaux-Goglin1 y modificado y validado por Cardona2. Consiste en tomar 2 muestras de la NP, de
50 y 20 ml. La muestra de 50 ml se utiliza para el ensayo microbiolgico y la de 20 ml se utiliza como control en el caso de crecimiento microbiano en la
muestra de 50 ml.
La muestra de 50 ml se mezcla con igual volumen de una solucin estril al 4% de polisorbato 80 (Tween 80) en agua para inyeccin. La mezcla se agita y
se filtra con ayuda de vaci a travs de un filtro de membrana de nitrato de celulosa de 0,45 m. Despus de la filtracin, el filtro se lleva a un medio agar-
sangre y se incuba en una atmsfera enriquecida con 5-7% de dixido de carbono durante 48 h, y posteriormente se lleva a 20 C en una atmsfera aerbi-
ca durante 5 das.
El mtodo de siembra, consiste en inocular la muestra de NP en un medio lquido. Se debe procurar que el volumen del medio de cultivo sea unas 10 ve-
ces superior al de la muestra, para que la osmolaridad de sta no afecte al crecimiento microbiano. Para 50 ml de muestra el volumen idneo ser 500 ml
de medio, posteriormente se incubara a 27-37 C durante un mnimo de 14 das.
Slo el estudio individualizado de cada bolsa puede evitar que llegue al paciente una NP contaminada, pero ello resulta logsticamente y econmicamente
impracticable, ya que los resultados del mtodo de filtracin se obtienen a las 48-72 h y el de siembra, a los 9-18 das. Todo ello no implica que no deba-
mos establecer medidas de control en la preparacin de NP que permita analizar el proceso para detectar deficiencias en la preparacin y validacin de me-
didas correctoras que se adopten.
Por ello, debe establecerse un mtodo de aleatorizacin prefijado. El mtodo recomendado es el denominado carta de control de sumas acumulado3. Se
define como nivel de calidad aceptable (AQL), fraccin aceptada de defectuosos y nivel rechazable (RQL), cifra superior a la anterior, como nivel de defec-
tuosos que obliga a iniciar una accin correctora. Tambin es necesario establecer una probabilidad de error que nos define la significacin estadstica y la
frecuencia de muestreo. Las cifras recomendadas por Montejo et al2 son: AQL = 5%, RQL = 12% y probabilidad de error = 0,05. Con estas cifras, el punto
de decisin (H) = 3,15 y nmero promedio de muestras (ASN) = 74,46.
Por una serie de formulas se calcula el punto de decisin H y el ASN:
A = ln (AQL/RQL)
B = ln ([1-RQL/1-AQL])
C = B/(A+B)
H = ln / A+B
ASN= ln /A(RQL) - B(1-RQL)
Siempre que estemos por debajo del valor de H, el proceso estar bajo control.
El ASN es el nmero de controles necesarios para detectar el paso de un nivel de calidad aceptable al rechazable. En funcin del numero de NP que se pre-
paren diariamente y el tiempo que tarde en ofrecer resultados el mtodo de control microbiolgico empleado, podremos conocer los das que tardaremos
en detectar el paso al nivel rechazable y, por tanto, la proteccin que nos ofrece el plan.
BIBLIOGRAFA
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ANEXO IV. Recomendaciones para los programas informticos de elaboracin de NP
1. Base de datos de pacientes

Que incluya1,2:
Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos, nmero de historia clnica, sexo, edad, ubicacin (servicio, unidad de enfermera, cama).
Datos antropomtricos: peso, talla.
Parmetros bioqumicos y clnicos ms relevantes que permitan el seguimiento nutricional del paciente y el clculo de sus necesidades nutricionales (fac-
tor de estrs, analticas).
Datos de prescripcin: facultativo prescriptor, indicacin de prescripcin, motivo de suspensin de nutricin artificial, complicaciones que ayuden al se-
guimiento del soporte nutricional.
Para una gestin ms eficiente del proceso, se recomienda que est informacin se descargue desde otras bases de datos del hospital.
2. Bases de datos de soluciones de macronutrientes y micronutrientes1

Que incluya:
Datos necesarios para la correcta identificacin de los productos: nombre comercial, principios activos, tipo de componente (aminocidos, electrolito, vi-
taminas, etc.) y vas de administracin.
Datos necesarios para la realizacin de los clculos: composicin cualitativa y cuantitativa, contenido calrico y nutricional, osmolaridad y densidad. La
composicin se definir empleando unidades de medida estandarizadas para cada nutriente. Los macronutrientes se expresarn en gramos y los electro-
litos en mEq a excepcin del fsforo, que se medir en mmol.
Datos necesarios para garantizar la trazabilidad: lote y caducidad de cada producto3.
Dosis mximas recomendadas de cada uno de los nutrientes y aditivos segn la edad, el peso y la situacin clnica del paciente de acuerdo con las evi-
dencias disponibles.
Aporte mximo recomendado de macronutrientes4,5:
Paciente peditrico Paciente adulto

Prematuro Lactante Nio
Protenas (g/kg/da) 4 3 3 2-2,5
Glucosa (g/kg/da) 16-18 16-18 10-14 6-7
Lpidos (g/kg/da) 3-4 3-4 2-3 2,5
3. Validacin farmacutica y clculo de la preparacin1,2,6

El acceso al sistema slo lo realizar personal autorizado mediante contraseas de seguridad para preservar la confidencialidad de la informacin (Ley
Orgnica 15/99 de proteccin de Datos de Carcter Personal) y se llevar un registro de la persona que realiza los clculos y valida la preparacin.
El programa informtico deber disponer de ecuaciones de estimacin de necesidades energticas y volumen en base a edad, peso, talla y factor de es-
trs del paciente.
Realizar el clculo del ndice de masa corporal y grado de desnutricin en funcin de los parmetros antropomtricos y bioqumicos.
Permitir el clculo de la frmula nutricional a partir de algoritmos preestablecidos que seleccionan las fuentes nutrientes ms adecuadas en funcin de
la edad (diferenciando entra paciente adulto y peditrico), el peso y la situacin clnica (insuficiencia renal , insuficiencia heptica).
Realizar el clculo de la distribucin calrica de macronutrientes.
Posibilitar el clculo de los aportes ajustndolos al mnimo volumen posible.
Incorporar los protocolos nutricionales consensuados, a partir de la evidencia cientfica que permitan su seleccin y flexibilidad para cambiarlos de for-
ma peridica.
Para los pacientes que no se ajusten a nutriciones estandarizadas, deber permitir la introduccin de los aportes de macronutrientes y micronutrientes
de forma individualizada, con posibilidad de dosificarlos por kg de peso, cantidad total o por especialidad farmacutica.
Permitir elegir la va de administracin de nutricin parenteral (NP): central o perifrica.
Introducir el volumen de cebado cuando sea necesario, para permitir el clculo automtico de aportes, incluido el volumen de purga.
Calcular de velocidad de administracin segn tiempo de infusin fijado (mximo de 24 h).
Calcular la caducidad de la preparacin.
Para garantizar la preparacin de frmulas seguras y adecuadas al paciente, el sistema dispondr de avisos/alertas de dosificaciones incorrectas e incom-
patibilidades en la mezcla.
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ANEXO IV. Recomendaciones para los programas informticos de elaboracin de NP (continuacin)
Alertas sobre requerimientos nutricionales1,2,7:

El programa debe permitir comparar la formulacin prescrita con la del da anterior y alertar sobre desviaciones importantes en las cantidades de deter-
minados nutrientes sin justificacin aparente.
Alerta ante omisin de nutrientes.
Adecuacin del aporte calrico y del volumen prescrito en funcin de frmulas de estimacin predefinidas.
Deteccin de aportes que superen el mximo establecido de macronutrientes y micronutrientes en funcin de la edad y situacin del paciente.
Deteccin de osmolaridad fuera de rango permitido en NP administradas por va perifrica (mximo 800 mOsm/l).
Imposibilidad de ajustar los aportes al volumen requerido.
Exceso de aluminio: el aluminio en las formulaciones de NP procede fundamentalmente de las sales de calcio, fosfato y cistena. La acumulacin de cal-
cio dificulta la remodelacin sea, lo que impide la fijacin de calcio al hueso. La Food and Drug Administration estadounidense recomienda que la can-
tidad de aluminio no exceda de 5 g/kg/da. Sin embargo, en Europa todava no hay una normativa al respecto, por lo que desconocemos el contenido
de aluminio de los distintos componentes de la NP.
Alertas sobre estabilidad y compatibilidad de la formulacin:

El sistema debe permitir introducir los parmetros de estabilidad establecidos para cada mezcla en funcin de la bibliografa revisada y advertir al usuario
cuando la prescripcin no se ajuste al rango establecido, ofrecindole alternativas. Permite detectar de forma automtica inestabilidades que pudieran surgir
en la solucin final debido a concentraciones inadecuadas de macronutrientes y micronutrientes:
Alerta sobre solubilidad calcio /fsforo: la precipitacin de calcio/fosfato es el principal problema de compatibilidad de las NP. El programa informtico,
que utiliza los valores de concentracin de calcio, fsforo y aminocidos, advertir sobre lo valores mximos de estabilidad de estos micronutrientes8,9.
Alerta de desestabilizacin de la emulsin: advertir sobre la concentracin mnima de aminocidos (2-2,5%), glucosa y lpidos (1%) que permite la pre-
paracin de mezclas ternarias.
Igualmente, debe incluir la validacin de los frmacos que pueden introducirse en la bolsa de NPT y advertir acerca de los que deben administrarse por
otra va1.
El farmacutico deber validar y actualizar est informacin a partir de las evidencias y las recomendaciones disponibles.
4. Elaboracin de las mezclas1

Una vez calculada la composicin de la nutricin parenteral, el software permitir:
A. Edicin de una hoja de preparacin encaminada a garantizar la seguridad y la calidad en el proceso de elaboracin, segn la normativa vigente. Esta hoja
debe incluir los datos siguientes:
Identificacin del paciente.
Localizacin del paciente (cama, servicio).
Fecha de elaboracin.
Volmenes de las distintas soluciones que permitan establecer el orden de adiccin a la bolsa.
Identificacin de los productos por lotes.
Incorporar cdigos de barras para garantizar la identificacin de productos y su trazabilidad.
Firma del farmacutico responsable de la validacin.
Firma del personal elaborador.
Lote de elaboracin o nmero de referencia.
B. Instrucciones de preparacin y/o conservacin

Edicin de etiquetas para la identificacin adecuada de los preparados. Cuando la emulsin lipdica se administre de forma separada, emitir una etiqueta
que incluya aporte de lpidos y velocidad de infusin (ver etiquetado en Recomendaciones para la conservacin y administracin).
5. Control de las preparaciones3

Para realizar los controles gravimtricos, el software facilita el clculo del peso terico, teniendo en cuenta el volumen y la densidad de cada componente, as
como el peso de bolsa vaca.
106 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):81-107

15 Consenso (81-107) 16/12/08 15:24 Pgina 107
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
BIBLIOGRAFA pediatric patients JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1
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mento elaborado por el grupo de Evaluacin de Nuevas Tecnologas de P, Markantonis S. Development of a software tool for computation of
la SEFH. [Acceso: 01-08-2008]. Disponible en: http//www.sefh.es/fi- parenteral nutrition in adults, and its potencial role in improving nutri-
cherosweb/peanutri.pdf tional care. Pharm World Sci. 2006;28:265-73.
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Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):81-107 107

Estandarizacion Del Soporte Nutricional Especializado SEFH 2009

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Secretaria Vocal Castilla Y Len

Vocal Zona I Vocal Castilla La-Mancha

Vocal Madrid Vocal Galicia

Vocal Andaluca Vocal Catalua

Vocal Canarias Vocal La Rioja

Vocal De Residentes Vocal Baleares

Vocal Valencia Vocal Cantabria

Vocal Murcia Vocal Extremadura

00 Sumario.QXp 16/12/08 15:01 Pgina 1

Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte

Consenso espaol sobre la preparacin de mezclas nutrientes

Este suplemento ha sido patrocinado por Fresenius Kabi.

00Editorial (1).QXp 16/12/08 15:02 Pgina 1

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):1 1

00 Comite-1.QXD 18/12/08 10:18 Pgina 3

Estndares de prctica del farmacutico de hospital

REVISORES hHospital Meixoeiro. CHUVI. Vigo. Espaa.

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):3 3

01 Introducin (5-6).QXp 16/12/08 15:03 Pgina 5

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):5-6 5

01 Introducin (5-6).QXp 16/12/08 15:03 Pgina 6

Calvo MV et al. Introducccin

6 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):5-6

02 Proceso 1 (7-10).QXp 16/12/08 15:04 Pgina 7

Proceso 1. Cribado nutricional

OBJETIVOS El proceso de cribado elegido debe cumplir las caractersti-

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10 7

02 Proceso 1 (7-10).QXp 16/12/08 15:04 Pgina 8

Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional

Estndar de prctica CN.4 Estndar de prctica CN.5

ANEXO I. Parmetros subjetivos y objetivos utilizados en la deteccin de dficit nutricional

ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional

1. MNA (Mini Nutritional Assessment) abreviado

8 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

02 Proceso 1 (7-10).QXp 16/12/08 15:04 Pgina 9

Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional

ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional (continuacin)

F. ndice de masa corporal (IMC).

2. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10 9

02 Proceso 1 (7-10).QXp 16/12/08 15:04 Pgina 10

Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional

ANEXO III. Filtros informticos de cribado nutricional

BIBLIOGRAFA 20-05-2008]. Disponible en: http://www.sedom.es/99_pdf/senpe-sedom.

10 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

03 Proceso 2(11-22).QXp 16/12/08 15:05 Pgina 11

Proceso 2. Valoracin nutricional

OBJETIVOS 4. Exploracin fsica

2. Historia nutricional Estndar de prctica VN.2

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22 11

03 Proceso 2(11-22).QXp 16/12/08 15:05 Pgina 12

Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional

ANEXO I. Factores a valorar en la interpretacin del estado nutricional

ANEXO II. Sntomas fsicos de dficits nutricionales

12 Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Nombre y apellidos: _______________________ Edad: aos

Firma: _____ Fecha: