Rapport dinvestigation du coroner

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des dcs

lintention des familles,

des proches et des organismes
POUR la protection de LA VIE humaine

concernant le dcs de
Louis Benot Anctil
174551

Dr Paul G. Dionne

dificeLeDelta2
2875,boulevardLaurier,bureau390
Qubec(Qubec)G1V5B1
Tlphone:1888CORONER(18882676637)
Tlcopieur:4186436174
www.coroner.gouv.qc.ca
BUREAU DU CORONER
2016-03-14 174551
Date de l'avis No de dossier

IDENTIT
Louis Benot Anctil
Prnom la naissance Nom la naissance
1975-05-28 Masculin
Date de naissance Sexe
Gatineau Qubec Canada
Municipalit de rsidence Province Pays
Brousseau Jeannine
Nom de la mre Prnom de la mre
Anctil Marcel
Nom du pre Prnom du pre

DCS
2016-03-12
Date du dcs
Dtermin Domicile Gatineau
Lieu du dcs Nom du lieu Municipalit du dcs

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DCDE

M. Louis Benoit Anctil a t identifi visuellement et par ses empreintes digitales son
domicile.

CIRCONSTANCES DU DCS

M. Louis Benoit Anctil consomme du fentanyl intraveineux dans la soire du 11 au 12 mars

2016. Il apparat intoxiqu et retourne son domicile. Le 12 mars, il est couch et semble
dormir. On le retrouve dans la mme position le 13 mars; on sinquite peu puisquil lui
arrivait dtre dans cet tat aprs une consommation importante. Le 14 mars, en fin davant-
midi, on sapproche de lui; il est froid et prsente des signes de putrfaction. Les policiers
appels sur place constatent le dcs

EXAMEN EXTERNE, AUTOPSIE ET ANALYSES TOXICOLOGIQUES

Un examen externe a t fait le 15 mars 2016 la morgue Legault. Il a mis en vidence la

prsence de plusieurs sites dinjection aux deux membres suprieurs. Le corps montre des
changements de putrfaction avec des phlyctnes. Il ny a pas de signes de violence
suggrant lintervention dun tiers. Aucune autre lsion contributive au dcs na t
observe.

Des analyses toxicologiques ont t effectues au Centre de toxicologie de lInstitut national

de sant publique du Qubec. Lalcoolmie tait 16 mg/dL. La prsence de fentanyl
sanguin 13 ng/mL (seuil ltal 2) a t dtecte. Il y a aussi la mthamphtamine
sanguine qui est leve et qui dpasse le seuil toxique. Notons la prsence
dhydromorphone et damphtamine dose thrapeutique. Aucune autre substance na t
dtecte.

ANALYSE

Depuis plusieurs annes, M. Louis Benoit Anctil tait suivi pour des douleurs lombaires et
aux membres infrieurs la suite dun accident. Il consommait depuis longtemps de
lhydromorphone Contin et du Dilaudid.

Il tait connu des milieux policiers pour plusieurs problmes, dont toxicomanie et vente
dopiodes, et il avait 49 inscriptions au Service de police de la Ville de Gatineau pour des
larcins de vols ltalage, de bris de probation, de vols dautomobile, de bris dengagement
et de voies de fait simples. Il est aussi connu des centres de dtention du Qubec et de
lOntario. Les derniers mois, il achetait du fentanyl en Ontario quil sinjectait avec dautres
amis de faon intraveineuse. Il tait connu des policiers faisant le commerce de sa
mdication pour se payer le fentanyl. Dans sa demeure, plusieurs seringues furent
retrouves et plusieurs emballages servant lutilisation de drogues intraveineuses.

Il avait vu son mdecin traitant la dernire fois le 12 aot 2014 et celui-ci lui avait prescrit de
lhydromorphone Contin et du Dilaudid. M. Louis Benoit Anctil tait connu toxicomane et
narcodpendant depuis plusieurs annes. Le pharmacien note quelques situations o il est
difficile de contrler la mdication; il tait connu pour alerte narcotique . Le 27 janvier
2015, le mdecin traitant renouvelait par tlcopie, pour un an, la demande de la
pharmacie, sa mdication dhydromorphone Contin, de Dilaudid et de bupropion.

Les circonstances et ltat du corps suggrent quil est dcd le 12 mars 2016.

Le management mdical dun polytoxicomane est difficile et ne peut qutre fait par un travail
dquipe. Depuis plusieurs annes, le pharmacien tentait par tous les moyens de sassurer
quil utilise sa mdication de faon adquate (Dispill, mme pharmacie, obligation de se
prsenter, etc.). Quant au mdecin, il semble avoir fait des efforts pour limiter la mdication,
mais navait pas vu le patient depuis aot 2014. On sait quil vendait la majorit de sa
mdication prescrite pour soffrir le fentanyl sur le march noir. Je nai pas trouv dans les
dossiers mdicaux des dernires annes des efforts de dautres intervenants (centre de
dsintoxication, psychiatrie, CLSC, etc.).

Ce dossier montre les lacunes dun systme de sant qui, malgr certains contrles de
base, ne parvient pas endiguer les problmes dabus de substances prescrites des fins
mdicales. Il y a certainement moyen de faire mieux. Il faut, notamment, assurer un meilleur
contrle sur les prescriptions dopiodes long terme (tant pour les abus que pour les
dpendances induites). Or, en dcembre 2016, le Collge des mdecins du Qubec et
lOrdre des pharmaciens du Qubec ont exprim publiquement leur volont dunir leurs
efforts pour mieux contrler la prescription et la dispensation dopiodes. Dans le contexte de
la hausse inquitante des intoxications aux opiodes en Amrique du Nord, les efforts des
deux ordres professionnels mritent certainement dtre appuys et poursuivis.

CONCLUSION

M. Louis Benoit Anctil est dcd de polyintoxication, conscutivement une prise de

fentanyl, de mthamphtamine et dhydromorphone.
Il sagit dun dcs accidentel.

RECOMMANDATIONS

Je recommande au Collge des mdecins du Qubec de revoir les habitudes du mdecin

prescripteur de ce dossier;

Je recommande au Collge des mdecins du Qubec et lOrdre des pharmaciens du

Qubec de poursuivre leur collaboration et leurs efforts afin de mettre sur pied un
programme de surveillance des activits de prescription et de la dispensation dopiodes;

Je recommande au ministre de la Sant et des Services sociaux dappuyer le Collge

des mdecins du Qubec et lOrdre des pharmaciens du Qubec dans leurs dmarches
pour mettre sur pied un programme de surveillance des activits de prescription et de
dispensation dopiodes.

Je soussign, coroner, reconnais que la date indique, et les lieux, les causes, les
circonstances dcrits ci-dessus ont t tablis au meilleur de ma connaissance, et ce, la
suite de mon investigation, en foi de quoi jai sign, Gatineau, ce 2017-03-10.

Dr Paul G. Dionne, coroner