ANAMNESIS

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-
Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad:
______
Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento:
_____________________
Lugar de Nacimiento-Pas: _____________ Dpto.: ____________ Prov.:
______________
Grado de Instruccin: __________________________ Estado Civil:
_________________
Condicin Socio econmica: ________________ Domicilio:
________________________
Molestias
Principales:______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________

Cambios adaptativos situacionales: Prdida de inters o gusto por las

cosas ( ) Fatiga ( )
Preocupacin exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( )
Sudoracin ( ) Cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) Parlisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( )
Agresin Fsica ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extraas ( )
Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( )
Alucinaciones ( ) Confusin ( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio (
) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Sntomas:

_____________________________
______________________________________________________________________
__
Duracin: ________________________ Atencin mdica:
_________________________
Diagnstico:
____________________________________________________________
______________________________________________________________________
_
Tratamiento:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
___
Actitud frente a la enfermedad:
______________________________________________
EDUCACION.-
Hogar: rgido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro
_____________________
Papel del padre en la crianza:
________________________________________________
Papel de la madre en la crianza:
______________________________________________

ESCOLARIDAD.-
Edad de inicio: ______ reaccin inicial: __________________ se adapt:
______________ Comportamiento:
__________________________________________________________
Relaciones sociales:
_________________________________________________________ Relaciones
con el maestro: ___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable (
)
Cambios notables ( ) Otros:
__________________________________________________
Materias preferidas:
________________________________________________________
Problemas de aprendizaje:
_________________________________________________
Estudios superiores:
______________________________________________________
Motivo de interrupcin:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( )
enfermedad ( ) economa ( ) matrimonio ( ) Otros:
_____________________________________________________

TRABAJO.-
Edad de inicio: ________ motivo:
_____________________________________________
Trabajos:
_________ motivos de cambio: _______________________________________
Relacin con jefes:
_________________________________________________________ Relacin con
compaeros: ___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza:
________________________________________________

RESIDENCIA.-
Salida del lugar natal: edad ( ) motivo:
_________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptacin:
_____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) husped ( )

HABITOS.-
Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos
del consumo:
______________________________________________________________________
_________
Medicamentos: motivo y frecuencia:
___________________________________________
______________________________________________________________________
___
Distribucin de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y
orden ( ) sueo ( ) alimentacin ( )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, pelculas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) msica (
) paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique:
___________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

________
Actitud en reuniones sociales:
_________________________________________________

VIDA SEXUAL.-
Primeros conocimientos sexuales:
_____________________________________________
Masturbacin: edad y frecuencia:
_____________________________________________
Fantasas sexuales:
_________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reaccin emocional:
______________
____________________________________________________________

_____________
Opinin de padres: oposicin ( ) indiferencia ( ) desconocimiento (
) otros: __________
Duracin: ____________ ruptura:
_____________________________________________
Otras relaciones afectivas:
___________________________________________________
______________________________________________________________________
___
Inicio de la relacin sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( )
otros:
______________________________________________________________________
________________
Impresin de la relacin:
____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin ( ) angustia ( )
remordimiento ( ) asco ( ) vergenza ( ) Otros:
_______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez:
______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( )
sadismo ( ) exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia (
) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )
Opinin sobre el sexo opuesto:
_______________________________________________
Enfermedades venreas:
____________________________________________________

INTERESES.-
Intelectuales ( ) polticas ( ) religiosas ( ) ticos ( ) otros:
________________________
______________________________________________________________________
___

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades:
________________________
Manejo de la situacin:
______________________________________________________

HISTORIA
FAMILIAR.-
Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:
___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud:
_________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos:
___________________
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( )
flexible ( ) afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:
___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud:
_________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos:
___________________
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( )
flexible ( ) afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
______________________________________________________________________
___
Estado civil de los padres:
____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad:
_________________________________
Grado de comunicacin:
_____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo:
____________________________
___________________ hermano(s):
____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________
________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos:
______________________________
Intentos de fuga de su hogar:
_________________________________________________
Desintegracin del hogar: motivo: _________________________ tiempo:
_____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( )
diferencia de niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual
( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( )
vicios ( ) agresin a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas econmicos (
) otros:
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Condicin conyugal actual de los padres:
________________________________________
Enfermedades familiares: venreas ( ) TBC ( ) glandulares ( )
orgnicas ( ) nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( )
desordenes de personalidad ( ) otros: ____________
Especifique quien lo presenta:
________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros:
___________________________________
Especifique quien lo presenta:
________________________________________________
Actitud de la familia:
________________________________________________________
______________________________________________________________________
___
Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos:
___________________________________________
______________________________________________________________________
___
El familiar ha recibido tratamientos:
___________________________________________
______________________________________________________________________
___

Fecha: ___/___/______