NCLEO No.

30

Liceo Mara Jos Registro Educativo

ESPINAL-TOLIMA Preescolar: 313003
Aprobado por Resolucin Oficial Primaria: 323026
NID.373268000870 No. 6417 de 05 de Octubre de 2015.

Mediante la cual se Ampla Reconocimiento de estudios hasta el ao 2019, Nivel

Preescolar (Grados Pre jardn, Jardn, Transicin) y Nivel Bsica (1 a 9).

PSICOLOGA

REGISTRO INDIVIDUAL

Fecha y hora de consulta:

___________________________________________
Motivo de remisin: ________________________________________________

Nombres y Apellidos:
_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ Edad:
________
Direccin: ________________________________Telfono:
_______________
Vive con:
________________________________________________________

Nombre del Padre: ___________________________________ Edad:

________
Ocupacin: ________________________________Telfono: _______________
Trabaja: ____ Empresa:
____________________________________________

Nombre de la Madre: __________________________________ Edad:

________
Ocupacin: ________________________________Telfono: _______________
Trabaja: ____ Empresa:
____________________________________________

Relacin Familiar: (comunicacin, confianza, afecto, castigo).

N de Hermanos: ______, Lugar que ocupa: ______, Edad(es):
______________
La relacin con su pap es: Buena ____, Regular____, Mala____, Ninguna_____
La comunicacin con su pap: Buena___, Regular____, Mala____,
Ninguna_____
Observaciones:____________________________________________________
________________________________________________________________
La relacin con su mam es: Buena ____, Regular____, Mala____,
Ninguna_____
La comunicacin con su mam: Buena___, Regular____, Mala____,
Ninguna____
Observaciones:____________________________________________________
________________________________________________________________
La relacin con sus hermanos es: Buena___, Regular___, Mala___,
Ninguna_____
La comunicacin con sus hermanos es: Buena__, Regular__, Mala__,
Ninguna___

Calle 13 No. 4-38 TELEFONO 2484902

SEDE CAMPESTRE KM 4 VIA IBAGUE ESPINAL TOLIMA
 NCLEO No. 30

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ESPINAL-TOLIMA Preescolar: 313003
Aprobado por Resolucin Oficial Primaria: 323026
NID.373268000870 No. 6417 de 05 de Octubre de 2015.

Mediante la cual se Ampla Reconocimiento de estudios hasta el ao 2019, Nivel

Preescolar (Grados Pre jardn, Jardn, Transicin) y Nivel Bsica (1 a 9).

Observaciones:____________________________________________________
________________________________________________________________
La relacin de pareja de sus padres es: buena___, regular___, mala___,
separados_____, divorciados____, abandono total y/o muerte de un
padre_____
Observaciones:____________________________________________________
________________________________________________________________

Problemtica actual: _______________________________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Auto-descripcin: (Caractersticas, de la personalidad, fortalezas, debilidades):

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Hbitos: _________________________________________________________
________________________________________________________________
Hbitos Alimenticios: _______________________________________________
________________________________________________________________
Hbitos de sueo: _________________________________________________
________________________________________________________________

Observacin del director de grado: ____________________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Como es el proceso de socializacin en el grupo:
__________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Como es el comportamiento en el aula y con sus compaeros:
_______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Escolaridad: (Historia: grados repetidos, motivo; terapias recibidas, motivos;

reconocimientos especiales: acadmicos, disciplinarios, culturales, deportivos):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Compromisos que est dispuesto a asumir como estudiante de este colegio:

________________________________________________________________

Calle 13 No. 4-38 TELEFONO 2484902

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ESPINAL-TOLIMA Preescolar: 313003
Aprobado por Resolucin Oficial Primaria: 323026
NID.373268000870 No. 6417 de 05 de Octubre de 2015.

Mediante la cual se Ampla Reconocimiento de estudios hasta el ao 2019, Nivel

Preescolar (Grados Pre jardn, Jardn, Transicin) y Nivel Bsica (1 a 9).

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________________________________________________________________
Compromisos del padre de familia: ____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Firma del Orientador(a) Firma del Estudiante Firma del Acudiente

Escolar

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