HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre (iniciales): Fecha de Nacimiento: Religin:

Ocupacin: Nacionalidad: Direccin
Escolaridad: Lugar de residencia: Telfono:
Lugar de origen: Sexo: Correo electrnico:
Edad: Estado Civil:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Diabetes, cardiovasculares, HTA, quirrgicos, oncolgicos, infecciosos, hematolgicos, alrgicos, neurolgicos, hemorragparos, asmticos, obesidad,
psiquitricos, otros.

Especficos: Generales

Madre: Diabetes S No
Padre: Hipertensin S No
Abuelos maternos: Tuberculosis S No
Abuelos paternos: Oncolgicos S No
Hermanos: Otras
Hijos: 2 hijos varones

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Caractersticas de vivienda, servicios, Zoonosis (Fauna/Mascotas), Alimentacin (cantidad, calidad y frecuencia); Higiene (bao, cambio de ropa,
higiene oral); Actividad fsica, tipo y frecuencia; Horas de sueo, Viajes recientes (dentro y fuera del pas); Tabaquismo (cantidad, frecuencia, inicio de
consumo, ndice tabquico); Alcoholismo (cantidad, frecuencia, tipo de alcohol, porcentaje, inicio); Toxicomanas [caf, otras drogas] (cantidad,
frecuencia, tipo de droga, inicio); Tatuajes y perforaciones; COMBE, Inmunizaciones, Exposicin a biomasa y sustancias qumicas, Medicacin diaria
(medicamento, dosis, horario, aos de consumo).
HISTORIA CLNICA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Infancia:
Quirrgicos:
Traumatolgicos:
Crnico-degenerativos:
Transfusionales:
Odontolgicos anestsicos:
Hipersensibilidad/Alergias:
Hospitalizaciones previas:
Otros:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

Menarca: Pubarca*: Telarca**:

Ritmo menstrual (f/d/c): Regular/Irregular: Dismenorrea:

IVSA***: Gestas: Partos:

Abortos: Cesreas: No. de parejas sexuales:

FUM: FUAB: FUC: FUP:

MAC: ITS: PAPCaCu: Mamografa:

Infecciones ginecolgicas: Climaterio: Menopausia:

Cirugas ginecolgicas:

*Pubarca: primer signo de desarrollo puberal en la mujer

**Telarca (primer signo de desarrollo puberal en la mujer)
***Inicio de Vida Sexual Activa

PADECIMIENTO ACTUAL
En orden cronolgico, semiologa correcta y tecnicismos mdicos.

SNTOMAS GENERALES
Se refiere a sintomatologa inespecfica que no entra en interrogatorio por aparatos y sistemas

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema tegumentario (piel y anexos):

rganos de los sentidos:

Cardiovascular:

Respiratorio:

Gastrointestinal:

Genitourinario:

Msculo-esqueltico:

Dermatolgico:

Neurolgico:

Psiquitrico:

Endcrino:

Hemato-Linftico:

Alrgico-Inmunolgico:
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA

FC FR TA Temperatura Talla Peso actual Peso anterior Peso ideal

INSPECCIN GENERAL
Habitus exterior completo.

EXPLORACIN FSICA

- Cabeza
o Crneo y cara: Simetra, Lesiones, Ojos (pupilas, reflejos, movimientos, conjuntivas, fondo de ojo); Odo (pabellones, implantacin,
CAE, membrana timpnica; Nariz (permeabilidad); Boca (Mucosa, encas, lengua)

- Cuello:

- Trax:

- Abdomen y pelvis:

- Genitounitario, rectal y vaginal:

- Extremidades y columna vertebral:

o Reflejos osteotendinosos, Escala de Daniels, llenado capilar, pulsos pedios, tibiales, femoral, poplteos; edema deformidad,
simetra, tono. Integridad vertebral (lordosis, xifosis, escoliosis)

- Sistema nervioso:
o Pares craneales, escala de Glasgow, tono muscular, fuerza de coordinacin, marcha.