CAPTULO 8

ANEMIAS HEMOLTICAS
POR ALTERACIONES DE
ENZIMAS ERITROCITARIAS
Rubn Lisker
Eliakim Armbula Meraz
Bertha Ibarra

Objetivos de aprendizaje

Conocer las principales deciencias de las enzimas eritrocitarias asociadas a anemias hemolticas
agudas o crnicas.
Comprender la fisiopatologa de la hemlisis caracterstica de estas enfermedades.
Distinguir la hemlisis asociada a anormalidades eritrocitarias del metabolismo de nucletidos

INTRODUCCIN

Las enzimopatas del eritrocito comprenden un grupo de deficiencias enzimticas de la va glucoltica

La glucosa es el sustrato me-
tablico ms importante de
los eritrocitos y se metaboli-
za por dos caminos: 1) la va
glucoltica anaerbica (pro-
ductora de energa) o ciclo de
Embden-Meyerhof, por la que
pasa ms del 90% del total, y 2)
la va de las pentosas (protecto-
ra), a travs de la cual se me-
taboliza el resto de la glucosa.
anaerbica (Embden-Meyerhof), o bien de la va de las pentosas, y pueden dar lugar a anemia hemol-
tica aguda o crnica. Estos defectos deben sospecharse cuando un paciente con hemlisis crnica tiene
algunas de las siguientes caractersticas: 1) no hay datos morfolgicos que sugieran alteracin de la
membrana del eritrocito; 2) no existe evidencia sugestiva de trastorno en la sntesis de hemoglobina, y
3) la reaccin de Coombs directa es negativa, descartando la presencia de algn fenmeno inmunitario.
Para comprender la siopatologa de estas enfermedades, es necesario recordar que los eritrocitos
maduros, a diferencia de todas las dems clulas somticas, incluyendo los reticulocitos, no tienen
mitocondrias, que son las principales productoras de energa (trifosfato de adenosina o ATP) del orga-
nismo. Adems, los eritrocitos maduros son incapaces de sintetizar protenas, por lo cual su dotacin
enzimtica al ingresar al torrente sanguneo es ja y no pueden reponer lo que se va utilizando.
La glucosa es el sustrato metablico ms importante de los eritrocitos y se metaboliza por dos
caminos: 1) la va glucoltica anaerbica (productora de energa en forma de ATP) o ciclo de Emb-
den-Meyerhof, por la que pasa ms del 90% del total, y 2) la va de las pentosas (protectora), a travs
de la cual se metaboliza el resto de la glucosa. Si bien las anormalidades enzimticas en estas dos vas
metablicas son la causa ms frecuente de anemias hemolticas (crnicas o agudas), existen adems
otras enzimas relacionadas con el metabolismo de los nucletidos cuyas alteraciones tambin pueden
producir cuadros de anemia hemoltica. Es importante recordar que cerca del 80% de las anemias
hemolticas por enzimopatas son debidas a deficiencias de las enzimas glucosa-6-fosfato-deshidroge-
nasa (va de las pentosas) y de la piruvatocinasa (va glucoltica).

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La hemlisis se debe siempre
a anormalidades de la mem-
brana eritroctica que, cuando
pierde su deformabilidad (o
sea, se vuelve rgida), impi-
den que el eritrocito se despla-
ce en forma adecuada por la
microcirculacin y producen
su muerte.
Las anemias hemolticas de-
bidas a enzimopatas de la
va glucoltica anaerbica son
muy poco frecuentes. Se han
descrito varias deficiencias y
se ha comprobado que las que
producen anemia son las de
piruvatocinasa (PC), hexoci-
nasa (HC), glucosa-6-fosfato
isomerasa (GPI), fosfofructo-
cinasa (PFC), aldolasa (A),
triosa fosfato isomerasa (TPI)
y fosfoglicerato cinasa (PGC).
HEMLISIS ASOCIADA A DEFICIENCIA DE ENZIMAS GLUCOLTICAS
Ciclo de Embden-Meyerhof (va glucoltica anaerbica)
La parte izquierda de la gura 8-1 muestra la va glucoltica eritrocitaria, por medio de la cual la glucosa
se convierte en lactato. Es la nica fuente de energa del eritrocito (sntesis de ATP) que, si bien es es-
casa, comparada con otras vas metablicas es suciente para que los eritrocitos circulantes vivan de 100
a 120 das. La disminucin de ATP parece ser la responsable de la muerte de los hemates normales y
de su destruccin prematura en los casos de anemia hemoltica. Otro aspecto de importancia en esta va
metablica es la concentracin relativamente alta de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que modula la a-
nidad de la hemoglobina por el oxgeno. Cuando los niveles de aquel son bajos, la anidad por el oxgeno
es elevada, lo que diculta su liberacin en los tejidos perifricos, mientras que ocurre lo contrario si las
concentraciones son altas.
Fisiopatologa de la hemlisis
La hemlisis se debe siempre a anormalidades de la membrana eritroctica que, cuando pierde su de-
formabilidad (o sea, se vuelve rgida), impiden que el eritrocito se desplace en forma adecuada por la
microcirculacin y producen su muerte. Se piensa que este fenmeno ocurre cuando el ATP intracelular
es insuciente para mantener las funciones de la membrana celular, lo que no necesariamente se reeja
en la disminucin del contenido de ATP en los eritrocitos circulantes. Para esto hay varias explicaciones:
1) las clulas muy decientes son destruidas y por lo tanto no circulan, y 2) el contenido de ATP de los
reticulocitos y su porcentaje durante los procesos hemolticos son altos.
Caractersticas generales de la hemlisis
Frecuencia. Las anemias hemolticas debidas a enzimopatas del ciclo de Embden-Meyerhof son muy
poco comunes. Se han descrito varias deciencias y se ha comprobado que las que producen anemia
con ms frecuencia son las de piruvatocinasa (PC), hexocinasa (HC), glucosa-6-fosfato isomerasa (GPI),
fosfofructocinasa (PFC), aldolasa (A), triosa fosfato isomerasa (TPI) y fosfoglicerato cinasa (PGC). En
algunas de estas deciencias, la alteracin enzimtica y, por lo tanto, los sntomas no se limitan a los eri-
trocitos, sino que afectan tambin otras clulas como leucocitos y plaquetas, y aun a tejidos no hemticos
como el muscular y neural.
Herencia. Por lo regular, existe un patrn autosmico recesivo de herencia, por lo que nicamente
los individuos homocigotos de ambos sexos estn afectados. La excepcin la constituye la deciencia de
PGC, que tambin se hereda en forma recesiva pero ligada al cromosoma X, por lo cual los enfermos casi
siempre son del sexo masculino.
Manifestaciones clnicas. Los sujetos afectados tienen anemia hemoltica crnica no esferoctica
(AHCNE) desde la niez, generalmente normoctica normocrmica con reticulocitosis y grados va-
riables de hiperbilirrubinemia no conjugada. La magnitud de la anemia puede aumentar cuando hay
infeccin viral concomitante, lo que ocurre por uno de dos mecanismos: 1) incremento en la hemlisis,
lo cual eleva el grado de reticulocitosis e ictericia, y 2) disminucin en la produccin de eritrocitos (crisis
aplsicas), caracterizada por una reduccin de la proporcin de reticulocitos sin cambio apreciable de
la ictericia.
Diagnstico. Se piensa en esta posibilidad diagnstica en pacientes con AHCNE no relacionada con
ingestin de frmacos o con infecciones, y reaccin de Coombs negativa. El diagnstico se basa en la
medicin espectrofotomtrica de la enzima deciente, la medicin de los metabolitos intermediarios, la
demostracin de anormalidades en las caractersticas de la enzima o bien en la identificacin de la muta-
cin en el gen. En ocasiones es necesario investigar a los padres de los enfermos, quienes son heterocigotos
para la deciencia.
Tratamiento. El manejo de estos pacientes se realiza mediante transfusiones de sangre, que se re-
servan para los casos con compromiso cardiovascular signicativo. Debe recordarse que los sujetos con
niveles elevados de 2,3-DPG toleran mucho mejor la anemia que los individuos con concentraciones bajas
de este metabolito. La administracin de hierro est contraindicada y se recomienda la ingestin de 1mg
diario de cido flico para compensar los requerimientos excesivos de esta sustancia durante la eritropo-
yesis activa. La esplenectoma es til en algunos enfermos, ya que el bazo es el sitio donde se destruyen
los eritrocitos decientes.
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Figura 8-1. Utilizacin de la glucosa dentro del eritrocito por las vas de Embden-Meyerhof y de las pentosas.

Deciencia de piruvatocinasa

La deficiencia de piruvatocinasa es la ms comn de las deciencias enzimticas del ciclo de Embden-Meyerhof,

y se han publicado algo ms de 300 casos desde su descripcin original en 1961. Se ha observado en asociacin La deficiencia de piruvatoci-
con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, esferocitosis hereditaria y anemia drepanoctica, entre otras nasa es la ms comn de las
alteraciones hemticas. Dicha enzima cataliza el paso de fosfoenolpiruvato a piruvato, generando en el proceso deficiencias enzimticas del
ciclo de Embden-Meyerhof, y
una molcula de ATP (g. 8-1). Los niveles de 2,3-DPG y otros metabolitos proximales al bloqueo estn eleva- se han publicado algo ms de
dos. La PC es un tetrmero y se han identicado cuatro isoenzimas con diferentes movilidades electroforticas 300 casos desde su descripcin
en distintos tejidos. En la deciencia clsica de PC, la enzima parece tener una cintica normal, excepto por original en 1961.
su baja actividad residual. Se pens al principio que se trataba simplemente de la disminucin en la sntesis de
una PC normal, o bien de una alteracin estructural que solo afectaba la actividad cataltica. Se sabe en la ac-
tualidad que la mayora de las PC decientes son protenas estructuralmente anormales que dieren entre s en
cuanto a movilidad electrofortica, actividad residual, anidad por sustratos, inhibicin por ATP, estabilidad al
calor y otras caractersticas bioqumicas. Dado lo poco frecuente del padecimiento, se piensa que, en ausencia
de consanguinidad, casi todos los enfermos probablemente son heterocigotos compuestos para dos mutantes
diferentes, ms que homocigotos para una de ellas. Esto podra constituir una explicacin parcial de la gran
variabilidad clnica de los pacientes, los cuales presentan desde ictericia neonatal acentuada con necesidad de
exanguinotransfusin, hasta un cuadro hemoltico compensado que se identica de manera incidental en algn
adulto. La regla, sin embargo, es que el cuadro clnico se reconoce desde la infancia. No hay datos clnicos carac-
tersticos; adems de anemia e ictericia, la esplenomegalia es frecuente. Debido a los niveles altos de 2,3-DPG,
la anemia se tolera muy bien. Como en otros cuadros hemolticos crnicos, la frecuencia de litiasis biliar es alta y
se pueden encontrar cambios seos asociados con mdula sea hiperplsica. La presencia de lceras maleolares
es infrecuente. La anemia es normoctica normocrmica con concentraciones de Hb entre 6 y 12g/dL. Las
cifras de reticulocitos antes de la esplenectoma se hallan entre 2,5 y 15%, y despus de ella pueden subir incluso
a 70%. Hay anisocitosis, poiquilocitosis y policromasia, y aparecen algunos eritrocitos nucleados. La prueba de
la autohemlisis es de tipo II (se corrige con ATP), pero no constituye un hallazgo consistente, por lo que se
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La hexocinasa es la primera
enzima de la va glucoltica y
tiene importancia estratgica
en la regulacin del consumo
de glucosa. Su actividad dis-
minuye con rapidez conforme
envejecen los eritrocitos y los
niveles de 2,3-DPG son nor-
males o bajos.
La PFC existe como una isoen-
zima tetramrica compuesta
de combinaciones variables de
subunidades de msculo (M),
hgado (L) y plaquetas (P). Los
eritrocitos contienen cantida-
des iguales de subunidades M
y L hibridizadas al azar para
formar cinco isoenzimas: M4,
M3L, M212, ML3 y L4.
requiere medicin cuantitativa de la enzima aun cuando existen algunas pruebas de tamizado bastante sensibles.
El tratamiento consiste en mantener niveles de Hb entre 8 y 10 g/dL mediante el uso de transfusiones de sangre.
Se recomienda esplenectoma despus de los 5aos de edad, lo que disminuye los requerimientos transfusionales
pero no cura a los enfermos. En perros con anemia hemoltica intensa por deciencia de PC, se ha utilizado con
xito trasplante de mdula sea, lo cual podra considerarse para algunos pacientes con esta enfermedad.
El gen de la enzima que se expresa en los eritrocitos se denomina PC-LR, se encuentra en 1q21 en un
segmento de 9,5kb con 12 exones y se han identificado alrededor de 130 mutaciones. Algunas de estas
mutaciones son frecuentes en diferentes poblaciones; por ejemplo, en la europea y americana, los alelos
1529G>A (Arg510Gln) y 1456C>T (Arg486Trp) se han observado con frecuencias de 39 y 13%, respec-
tivamente, mientras que en poblacin japonesa los alelos ms frecuentes son 1468C>T (Arg490Trp) y
1261C>A (Gln421Lys), con frecuencias de 18 y 17%, respectivamente.
Deciencia de hexocinasa
La hexocinasa es la primera enzima de la va glucoltica (vase gura 8-1) y tiene importancia estratgica en la
regulacin del consumo de glucosa. Se trata de una enzima cuya actividad depende de la edad de los eritrocitos;
as, los niveles son ms elevados en los reticulocitos mientras que los de 2,3-DPG son normales o bajos. Como
en el caso de la deciencia de PC, la de HC puede ser resultado de la merma en la produccin de una enzima
estructuralmente normal o de una mutacin que altere la anidad por el sustrato o alguna otra funcin impor-
tante. Se han descrito menos de 20 familias con esta deciencia, ninguna de ellas en Mxico. En el 25% de los
casos se ha observado ictericia neonatal y prcticamente en todos los pacientes la anemia se identica despus de
los 10 aos. Los enfermos ms gravemente afectados presentan esplenomegalia y requieren transfusiones peri-
dicas. La morfologa eritroctica no tiene nada de especial y la prueba de la autohemlisis es de tipo I, o sea, se
corrige de manera parcial con ATP y glucosa. El diagnstico se basa en la medicin de la actividad enzimtica,
tomando en cuenta que su concentracin depende mucho de la edad eritroctica, por lo que si hay gran cantidad
de reticulocitos, su actividad puede ser normal. La esplenectoma tiene efectos bencos pero no es curativa.
El gen HC-1 se localiza en el brazo largo del cromosoma 10 en un segmento de 130kb y se han des-
crito al menos seis mutaciones en pacientes de distintos orgenes tnicos.
Deciencia de isomerasa del fosfato de glucosa (GPI)
Desde el punto de vista cuantitativo, ocupa el tercer lugar de las deciencias enzimticas que causan
anemia hemoltica, solo por debajo de las deciencias de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y de la PC. El
gen se ubica en el brazo largo del cromosoma 19, consta de 18 exones en una extensin de 40kb, y se han
descrito al menos 27 mutaciones con un espectro muy heterogneo en el que predominan las mutaciones
sin sentido (>80%). Es interesante sealar que una de ellas, 1039C>T (Arg347Cys), ha mostrado ms
de un origen, de manera similar a lo observado con otras mutaciones como la Hb S. Los leucocitos y las
plaquetas tambin maniestan la deciencia, pero sin traduccin clnica. La gravedad del cuadro clnico
es muy variable, y hay pacientes que requieren transfusiones repetidas. El curso clnico puede complicarse
con crisis hiperhemolticas y aplsicas. Los individuos afectados a menudo presentan crisis hemolticas
despus de infecciones virales o bacterianas. Existe anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y clulas
rojas nucleadas. La reticulocitosis puede ser muy acentuada, del orden del 50 al 60%. La prueba de la
autohemlisis es de tipo I. La esplenectoma da resultados favorables en la mayora de los enfermos.
Deciencia de fosfofructocinasa
La PFC cataliza la fosforilacin de fructosa-6-fosfato a frutosa-1, 6-difosfato y su actividad se conside-
ra clave en la regulacin de la gluclisis anaerbica. Existe como una isoenzima tetramrica compuesta
de combinaciones variables de subunidades de msculo (M), hgado (L) y plaquetas (P). Los genes que
codifican para las diferentes formas se localizan en los cromosomas 12q13.3, 21q22.3 y 110p15.3. Los
eritrocitos contienen cantidades iguales de subunidades M y L hibridizadas al azar para formar cinco
isoenzimas: M4, M3L, M2L2, ML3 y L4. La estructura de la PFC vara en diferentes tejidos, lo que
explica la diversidad de sndromes que se asocian con la deciencia de esta enzima. Estos sndromes
incluyen AHCNE sola, relacionada con miopata y posiblemente miopata sola.
Los primeros sntomas musculares que se asocian con anemia hemoltica son fatiga y calambres indu-
cidos por el ejercicio. Histolgicamente, hay aumento del glucgeno de los msculos. La anemia hemo-
ltica es compensada y tanto la enfermedad hemtica como la miopata resultan de la falta completa de
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expresin de la subunidad M. Se ha descrito deciencia congnita de PFC en perros Springer Spaniel con
anemia hemoltica crnica (AHC) y crisis hemolticas asociadas con hiperventilacin. El gen que codifica
para la forma M se ubica en un segmento de 30kb distribuido en 24 exones, mientras que el de la forma
L en 28kb y 22 exones. Las mutaciones en el gen L parecen ser inocuas al eritrocito, mientras que las que
causan la deficiencia enzimtica son las mutaciones en el gen que codifica para la forma M, de las que se
han reportado al menos 20. Se reconoce que casi un tercio de los pacientes reportados con esta afectacin
son de origen judo, en quienes se han reportado con mayor frecuencia dos mutaciones: IVS5 + 1G>A, que
causa delecin del exn 5, y 2003DelC, que produce un codn de terminacin en el codn 684.

Deciencia de aldolasa

En mamferos se distinguen tres isoenzimas: A, B y C. En los eritrocitos se expresa la forma A y funciona

como un tetrmero; su gen se localiza en 16p11.2 y consta de 12 exones que se extienden en un segmento
de 7,5kb. La deficiencia de aldolasa-A se manifiesta como anemia hemoltica crnica moderada, mientras
que la deficiencia de aldolasa-B heptica causa intolerancia hereditaria a la fructosa. El primer caso se
encontr en un hijo de primos hermanos, lo que sugiere herencia autosmica recesiva. El enfermo tena
anemia hemoltica moderada, hepatomegalia con depsito de glucgeno y retraso psicomotor. Otros ca-
sos mostraron anemia hemoltica ms acentuada sin otras alteraciones. Se desconoce el mecanismo de la
hemlisis y se requiere mayor experiencia para conocer el verdadero cuadro clnico de esta deciencia.

Deciencia de triosa fosfato isomerasa

La deciencia de TPI se expresa en muchos tejidos, por lo que la enfermedad hemoltica solo es una de las ma-
nifestaciones de este padecimiento multisistmico. Se han descrito menos de 20 familias con dicho trastorno, La deficiencia de TPI se ex-
y una tercera parte estaba formada por negros del estado de Luisiana en Estados Unidos. Es una enferme- presa en muchos tejidos, por lo
dad progresiva y fatal. La anemia hemoltica se asocia frecuentemente con hiperbilirrubinemia neonatal con que la enfermedad hemoltica
solo es una de las manifesta-
requerimientos de exanguinotransfusin, por lo que la ictericia es de aparicin temprana, seguidas de dao ciones de este padecimiento
neural que da lugar a paraparesis e hipotona. Las infecciones intercurrentes son comunes y la muerte suele multisistmico.
ocurrir alrededor de los 5 aos de edad, debido a trastornos del ritmo cardaco. La morfologa celular muestra
proporcin baja de acantocitos, y la prueba de autohemlisis es similar a la de la esferocitosis hereditaria. Se
desconoce la siopatologa de la hemlisis. El gen se localiza en 12 p13.3 y consta de 7 exones expandidos en
5kb. Se han identificado al menos 9 mutaciones; de ellas, la mutacin sin sentido 315G>C (Glu105Asp) se ha
observado en el 74% de los pacientes estudiados. Los individuos homocigotos para esta mutacin muestran
dao neurolgico progresivo, lo que demuestra la naturaleza daina de esta mutacin.

Deciencia de fosfogliceratocinasa

Esta enzima cataliza la conversin de 1,3-difosfoglicerato a 3-fosfoglicerato, proceso en el que se gana una
molcula de ATP (vase gura 8-1). Por ser una enzima que se expresa en todos los tejidos, se considera
como una enfermedad multisistmica con tres caractersticas clnicas principales: anemia hemoltica crnica,
disfuncin del sistema nervioso central y miopata. La anemia hemoltica crnica se encuentra a menudo
compensada. Debido al efecto de inactivacin del cromosoma X (lionizacin), las mujeres pueden tener de-
ficiencia enzimtica en grados variables y, por lo tanto, algunas de las manifestaciones clnicas, mientras que
los varones afectados tienen AHCNE, que puede requerir tratamiento a base de transfusiones. Se pueden
presentar crisis de hemlisis intravascular por procesos infecciosos. Existe dao neurolgico progresivo que
suele empezar a los 4 aos e incluye afasia, labilidad emocional, convulsiones y enfermedad extrapiramidal.
Aun cuando el dao neurolgico y la AHCNE estn relacionados con la deciencia de PGC, se desconoce
su base metablica. El gen estructural est en el brazo largo del cromosoma X (Xq13.3), y lo integran 11
exones en 23kb y se han observado al menos 12 mutaciones que presentan un espectro muy heterogneo.

HEMLISIS ASOCIADA A DEFICIENCIA DE ENZIMAS

DE LA VA DE LAS PENTOSAS

Va de las pentosas

Esta va comienza con la conversin de glucosa-6-fosfato a 6-fosfogluconato (vase gura 8-1, parte superior
derecha) y es catalizada por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Aun cuando solo de 5 a 10% de
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La deficiencia de G6PD eri-
troctica es la ms comn de
las deficiencias enzimticas del
eritrocito asociada con cuadros
de anemia hemoltica. Se calcu-
la que hay ms de 400 millones
de personas con la enfermedad,
la mayora distribuidas en pa-
ses de la cuenca del Mediterr-
neo, frica y China.
Se ha informado que quienes
padecan la enfermedad co-
nocida como favismo en po-
blaciones mediterrneas (de
la que falleci Pitgoras) su-
fran exactamente la misma
deficiencia enzimtica, pero
mucho ms acentuada.
la glucosa se metaboliza por esta va, es vital para la integridad de los eritrocitos, ya que constituye la nica
fuente de nicotinamida adenina dinucletido fosfato reducido (NADPH). Esta sustancia, junto con la gluta-
tin reductasa, convierte el glutatin oxidado (GSSG) a la forma reducida (GSH). El GSH es un tripptido
(glutamilcisteinilglicina) que protege a los eritrocitos de agentes oxidantes que se producen durante algunas
infecciones o por contacto con ciertas sustancias qumicas. Estos oxidantes (O2 y H2O2) son inactivados r-
pidamente por el GSH, pero si este se deja acumular, daa las protenas eritrocticas y el hemate se destruye.
Fisiopatologa de la hemlisis
Cuando hay un defecto en la va metablica de las pentosas o del metabolismo del glutatin, la exposicin a
un agente oxidante lesiona al eritrocito. La hemoglobina se oxida primero a metahemoglobina y despus a
sulfahemoglobina, la cual se precipita intracelularmente dando lugar a los llamados cuerpos de Heinz, que se
pegan a la membrana celular. El acortamiento en la vida de los eritrocitos es consecuencia de la formacin
de los cuerpos de Heinz, que son rgidos y se destruyen en la microcirculacin del bazo. En la gran mayora
de los casos, la hemlisis inducida por oxidantes est relacionada con la deciencia de G6PD eritroctica.
Deciencia de G6PD eritroctica
Es la ms comn de las deciencias enzimticas del eritrocito asociada con cuadros de anemia hemoltica.
Se calcula que hay ms de 400 millones de personas con la enfermedad, la mayora distribuidas en pases
de la cuenca del Mediterrneo, frica y China.
Historia. Las primeras descripciones mdicas de anemia hemoltica por deciencia de G6PD apa-
recieron en el siglo XIX, aun cuando es muy probable que el padecimiento sea muy antiguo y que, por
ejemplo, Pitgoras haya muerto durante una crisis hemoltica al lado de un sembrado de habas. La iden-
ticacin bioqumica de la deciencia se hizo en el decenio de 1950, al estudiar pacientes estadounidenses
de origen africano con cuadros de anemia hemoltica aguda desencadenados por ingestin de primaquina.
Muy poco tiempo despus se inform que quienes padecan la enfermedad, conocida como favismo en
poblaciones mediterrneas (de la que falleci Pitgoras), sufran exactamente la misma deciencia enzi-
mtica pero mucho ms acentuada.
Variantes bioqumicas. Se han publicado ms de 400 variantes con caractersticas bioqumicas dis-
tintas, las cuales, de acuerdo a la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, se agrupan en
cinco clases con base en dos criterios: el primero considera su actividad enzimtica residual y la presencia
o ausencia de AHCNE, y el segundo de acuerdo a si son espordicas o polimrficas (cuadro 8-1). Las
variantes clase I son espordicas y se caracterizan por presentar AHCNE; sin embargo, las variantes clase
II y III, asociadas con hemlisis inducida por estrs oxidativo, han adquirido frecuencias polimrficas, es
decir, que se observan con una frecuencia de 1% o mayor en algunas poblaciones.
Los criterios usados hasta hace poco para denir una variante como distinta a las dems eran sus carac-
tersticas bioqumicas, como utilizacin de sustratos, Km para diferentes sustancias, estabilidad al calor,
curva de pH y otras ms. Desde 1988, sin embargo, se cuenta con la secuencia completa de nucletidos del
gen que codica para la G6PD, y esto ha revolucionado el conocimiento de las variantes enzimticas. El
gen se localiza en Xq28 en un segmento de 18,5 kb, y la regin codicadora tiene 13 exones que codican
para una cadena de 515 aminocidos. La enzima funciona como un homodmero o como un tetrmero,
dependiendo del pH de la clula. Al aplicar nuevas tcnicas al estudio de las diferentes variantes, se ha
averiguado que muchas que se haban descrito como distintas por sus caractersticas bioqumicas en dife-
rentes laboratorios en realidad son la misma, y que algunas que se crean homogneas no lo son en verdad.
Un ejemplo de la primera situacin lo constituyen ciertas variantes descritas en Mxico, que son G6PD
Castilla, G6PD Distrito Federal, G6PD Tepic y probablemente G6PD Chiapas, las cuales son iguales
entre s e idnticas a la ms comn de las variantes africanas A.
La primera variante descrita en Mxico fue la G6PD Mxico, que no produce manifestaciones clni-
cas y se pensaba hasta hace poco que era diferente a todas las dems. Sin embargo, en fecha reciente se
identic en el laboratorio del Dr. E. Beutler en California su alteracin molecular exacta, que consiste en
que el nucletido 844 tiene citosina en lugar de guanina, lo que origina el cambio de histidina por cido
asprtico en la posicin 282, que es la mutacin caracterstica de la variante conocida como G6PD Seattle.
Para los nes de este captulo se analizarn con mayor cuidado nicamente cuatro variantes:
G6PD B+. Es la enzima normal que se encuentra en la gran mayora de los individuos, tiene acti-
vidad enzimtica normal y no se asocia con problemas de hemlisis (clase IV).
 CAPTULO 8. ANEMIAS HEMOLTICAS POR ALTERACIONES
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Cuadro 8-1. Clasificacin de variantes de G6PD de acuerdo a su actividad enzimtica

y a la presencia o ausencia de AHCNE
Variante Caractersticas
Deficiencia grave (<1% de actividad residual de la enzima), asociada con anemia
Clase I
hemoltica crnica no esferoctica (AHCNE). Variantes espordicas o raras
Deficiencia grave, con una actividad residual del 1 al 10% asociada con anemia he-
Clase II
moltica aguda (AHA). Variantes polimrficas en Asia y en el Mediterrneo
Deficiencia moderada a grave, actividad residual del 10-60%. Cursa con AHA.
Clase III
G6PD A
Clase IV Actividad normal (60-100%). Asintomtica. G6PD B+, G6PD A+
Clase V Actividad incrementada > 150%. Asintomtica

GGPD A+. Se ha observado en el 20% de los estadounidenses de origen africano, tiene actividad
casi normal y no se relaciona con hemlisis. Diere de la B+ en que posee movilidad electrofortica
ms rpida, debido a que en la posicin 126 tiene cido asprtico en lugar de asparagina, como
consecuencia de que el nucletido 376 es guanina (G) en lugar de adenina (A) (clase IV).
G6PD A. Se encuentra en el 10% de los negros estadounidenses, tiene solo 15% de actividad enzi-
mtica normal y se asocia con cuadros de anemia hemoltica. Posee movilidad electrofortica igual a
la A+, pero adems del cambio del nucletido 376 tiene otro adicional, cerca de 90% de las veces en el
nucletido 202 (A en lugar de G, y por consiguiente metionina en lugar de valina en la posicin 68) y
aproximadamente el 10% de las veces en el nucletido 680 [timina (T) en lugar de G, leucina en lugar de
arginina en la posicin 227] o en el nucletido 968 [citosina (C) en lugar T, prolina en lugar de leucina
en la posicin 323] (clase III).
G6PD mediterrnea. Es la ms comn de las variantes encontradas en personas de raza blanca;
tiene movilidad electrofortica normal (B) pero solo 1% de actividad enzimtica, por lo que se asocia
con problemas hemolticos ms acentuados que la variante A. Aquella tiene fenilalanina en lugar de
serina en la posicin 188, lo que obedece a un cambio en el nucletido 563 (T en lugar de C) (clase II).

En Mxico se han descrito al menos 18 variantes de G6PD, y tres constituyen aproximadamente el

80% de las deficiencias (A 376G/202A, A 376G/968C y Santamara 376G/542T). Otras variantes En Mxico se han descrito al
descritas en Mxico en las que se ha identificado la mutacin son: Vanua Lava (383C), Tsukui (Del 561- menos 18 variantes de G6PD,
563), Ciudad de Mxico (680A), Seattle (844C), Loma Linda (1089A), Guadalajara (1159T), Nashville y tres constituyen aproxima-
damente el 80% de las de-
(1178A) y Union (1360T). ficiencias (A 376G/202A,
Naturaleza del defecto enzimtico. En los eritrocitos, la va de las pentosas es la nica fuente de NA- A 376G/968C y Santama-
DPH a travs de la reaccin catalizada por la G6PD y la 6-fosfogluconato deshidrogenasa (6PGD) (vase ra 376G/542T).
figura 8-1). El NADPH es esencial en los eritrocitos para protegerlos contra el dao provocado por el
estrs, lo cual se logra manteniendo los niveles adecuados de glutatin (GSH). El GSH protege los grupos
sulfidrilo de la hemoglobina y la membrana del eritrocito de la oxidacin. En los eritrocitos normales, la
proporcin entre el glutatin oxidado y glutatin reducido (GSSH) es de 1:100. En presencia de agentes
oxidantes en forma de radicales libres o perxidos, los niveles de GSH disminuyen y pueden ser resta-
blecidos por la accin de la glutatin reductasa, la cual necesita de un suministro adecuado de NADPH.
La G6PD es esencial para la defensa contra el estrs oxidativo. Si las concentraciones de NADPH no
pueden ser mantenidas como en la deficiencia de G6PD, los niveles de GSH caen y ocurre el dao oxidativo
y la consecuente hemlisis. En personas con algunas variantes de G6PD, la hemlisis aguda ocurre cuando
los agentes oxidantes se generan despus de la ingesta de ciertas drogas, habas o durante una infeccin
aguda. En las variantes espordicas ms graves (clase I), los agentes oxidantes producidos durante el me-
tabolismo normal de los eritrocitos causan una reduccin del GSH y esto, a su vez, una hemlisis crnica.
Por otra parte, conforme los eritrocitos envejecen, disminuye la actividad de la G6PD. En sujetos con
la variante A, hay inestabilidad de la enzima, por lo que las clulas jvenes tienen actividad relativamente
normal mientras que las viejas son decientes. La inestabilidad de la enzima en la variante mediterrnea
es ms acentuada an, y los eritrocitos de todas las edades son decientes, por lo que la totalidad de la
masa eritroctica es susceptible a los agentes oxidantes y las crisis hemolticas pueden ser muy intensas.
 FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGA
122

El gen que codifica para la
G6PD est situado en el bra-
zo largo del cromosoma X, por
lo cual los varones son hemi-
cigotos y tienen un solo tipo
de enzima, mientras que las
mujeres con un solo gen muta-
do son heterocigotas y presen-
tan dos enzimas diferentes.
Se puede sospechar de anemia
por deficiencia de G6PD en
las siguientes circunstancias:
1) hemlisis inducida por fr-
macos; 2) hemlisis inducida
por infecciones; 3) hemlisis
inducida por ingestin de ha-
bas; 4) ictericia neonatal; y 5)
anemia hemoltica crnica no
esferoctica.
Gentica. El gen que codica para la G6PD est situado en el brazo largo del cromosoma X, por lo
cual los varones son hemicigotos y tienen un solo tipo de enzima, mientras que las mujeres con un solo
gen mutado son heterocigotas y presentan dos enzimas diferentes. Como se trata de un gen recesivo, la
gran mayora de los individuos afectados son de sexo masculino y solo en ocasiones una mujer maniesta
la enfermedad. Ello ocurre cuando la mujer es homocigota para un gen anormal, o bien si es heterocigota,
por el fenmeno de lionizacin, cuando por azar se inactiva de preferencia el cromosoma X con el gen
normal. En mujeres heterocigotas para variantes clase I se ha observado una expresin preferencial del
cromosoma X con el alelo normal, en tanto que en heterocigotas para variantes clase II y III se ha docu-
mentado una expresin preferencial del cromosoma X con el alelo mutado.
Manifestaciones clnicas. La manifestacin clnica comn es la anemia hemoltica aguda, la cual
se puede compensar rpidamente y pasar desapercibida; sin embargo, se puede sospechar de anemia por
deficiencia de G6PD en las siguientes circunstancias: 1) hemlisis inducida por frmacos; 2) hemlisis
inducida por infecciones; 3) hemlisis inducida por ingestin de habas; 4) ictericia neonatal; y 5) anemia
hemoltica crnica no esferoctica. Las crisis de anemia hemoltica se generan por destruccin intravascu-
lar de eritrocitos, y producen anemia sbita, reticulocitosis, ictericia por elevacin de bilirrubina no con-
jugada, hemoglobinuria y esplenomegalia. A continuacin se describen las situaciones antes mencionadas
con mayor detalle:
Hemlisis inducida por frmacos. La hemlisis suele comenzar despus de 2 a 3 das de estar en
contacto con el medicamento (o algunas sustancias qumicas) (cuadro 8-2), empeora alrededor de
los siguientes 3 a 4 das e inicia su recuperacin a partir del da 8 a 10. Es importante sealar que
las variantes genticas involucradas en el metabolismo de los medicamentos, as como la farmaco-
cintica, pueden influir en la gravedad de la hemlisis.
Hemlisis inducida por infecciones. Se estima que en las zonas geogrficas donde no es prevalen-
te el favismo, es la causa ms comn de hemlisis por deficiencia de G6PD, y puede estar influida
por el tipo de infeccin, la administracin concomitante de medicamentos, la funcin heptica y la
edad. Se estima que muchas de las crisis hemolticas por infecciones se acompaan de ingestin de
medicamentos o sustancias oxidantes.
Hemlisis inducida por ingestin de habas (favismo). Como ya se mencion, la hemlisis por esta
causa se ha conocido desde la antigedad, aun en escala epidmica en algunos pases del Medite-
rrneo; sin embargo, es importante sealar que no todos los individuos deficientes de G6PD son
sensibles a la ingestin de habas y, adems, no todas las especies de habas tienen la misma capacidad
txica. Tpicamente, el favismo se ha observado en pacientes con la variante G6PD Mediterrneo,
pero tambin se ha observado en individuos con otras variantes como G6PD A.
Ictericia neonatal. La deficiencia de G6PD es la causa ms comn de hemlisis e ictericia neona-
tal. La ictericia aparece usualmente entre los 3 y 4 das de edad, de manera similar o ms temprano

Cuadro 8-2. Lista parcial de algunas sustancias que pueden desencadenar

crisis de anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD eritroctica
Asociacin Posible Asociacin
definitiva asociacin dudosa
Primaquina Quinacrina
Antimalricos Cloroquina
Pamaquina Quinina
Sulfonilamida
Sulfadimidina Sulfonas
Sulfacetamida
Sulfonamidas Sulfasalazina Sulfadiazina
Sulfapiridina
Glibenclamida Sulfafurazol
Sulfametaxazol
Analgsicos/ Paracetamol
Acetanilida Aspirina
antipirticos Fenacetina
cido nalidxico Ciprofloxacino
Ac. aminosaliclico
Niridazol Cloranfenicol
Doxorrubicina
Otros frmacos Azul de metileno Anlogos de vitamina K
Probenecid
Fenazopiridina cido ascrbico
Dimercaprol
Cotrimoxazol Mesalazina
 CAPTULO 8. ANEMIAS HEMOLTICAS POR ALTERACIONES
123

que la aparicin de la ictericia fisiolgica, pero posterior a la ictericia por aloinmunizacin. Se han
observado diferencias tnicas en los niveles de bilirrubina en neonatos de trmino, lo que puede ser
atribuido, al menos parcialmente, a la presencia de variantes genticas de la enzima UDP-glucuro-
niltransferasa, en particular la responsable del sndrome de Gilbert, que cursa con niveles elevados
de bilirrubinas.
Anemia hemoltica crnica no esferoctica. Este estado lo presentan particularmente los pacien-
tes con variantes de clase I, si bien pueden presentar crisis hemolticas agudas por estrs oxidativo
por medicamentos o infecciones. Cerca del 1% de los sujetos con G6PD mediterrnea cursan con
AHCNE, similar a la que se observa en pacientes con enzimopatas de la va glucoltica.
La citometra hemtica mues-
La citometra hemtica muestra, adems de los datos de anemia hemoltica, presencia de cuerpos de tra, adems de los datos de
Heinz en los eritrocitos. En los sujetos con la variante A, que es la ms comn en Mxico, dada la mag- anemia hemoltica, presencia
de cuerpos de Heinz en los
nitud de la inmigracin negra durante la Colonia, las crisis suelen ser autolimitadas, ya que solo del 20 al eritrocitos. En los sujetos con
30% de los eritrocitos estn decientes. En cambio, en enfermos con la variante mediterrnea, los cuadros la variante A, que es la ms
pueden ser mucho ms graves, puesto que todos los hemates estn afectados. Una complicacin peligrosa comn en Mxico, dada la
magnitud de la inmigracin
es la insuciencia renal aguda por necrosis tubular y el tratamiento debe buscar evitarla; adems, ha de negra durante la Colonia, las
administrarse sangre segn se requiera. Una vez pasada la fase aguda, las anormalidades clnicas ceden crisis suelen ser autolimitadas,
con rapidez y los pacientes se recuperan solos. Quiz se necesite administrar hierro, ya que este se pierde ya que solo del 20 al 30% de los
eritrocitos estn deficientes.
debido a la hemoglobinuria. Es importante que los enfermos eviten el contacto con sustancias que se co-
noce pueden ser peligrosas para ellos. En todo caso, esta posibilidad diagnstica debe tomarse en cuenta
en los sujetos de extraccin mediterrnea o negra que presenten cuadros agudos de ictericia, anemia y
orina de color oscuro. Segn la experiencia del autor (RL), se establece un diagnstico inicial equivocado
de hepatitis aguda en la mayora de los individuos afectados.
Diagnstico. El diagnstico de laboratorio de la deciencia de G6PD es relativamente sencillo, ex-
cepto justo despus de una crisis hemoltica, porque: 1) los pacientes pueden haber recibido transfusiones
de sangre, y 2) es posible que se hayan destruido los eritrocitos decientes y persistan de preferencia los
que tienen concentraciones normales de la enzima. Por estas razones, es necesario dejar pasar un tiempo
razonable para llevar a cabo las pruebas de laboratorio. Existen tcnicas de tamizado fciles de realizar y
con suciente sensibilidad para emplearse en estudios de poblacin, pero a nivel de enfermos individuales
es indispensable utilizar una tcnica cuantitativa basada en la medicin de la velocidad de reduccin de
nicotina adenin dinucletido fosforilado (NADP) en presencia de glucosa-6-fosfato.

Deciencia de glutamil-cisten-sintetasa y de glutatin sintetasa

La deficiencia de glutatin
El GSH se sintetiza en dos pasos. En el primero se forma el dipptido glutamil-cistena de cido glut- reductasa es tambin muy
mico y cistena, reaccin catalizada por la glutamil-cisten-sintetasa. En el segundo paso se aade glicina poco frecuente y se hereda en
forma autosmica recesiva.
para completar el tripptido, lo que es catalizado por la glutatin sintetasa GHS. La deciencia de esta Las concentraciones de GSH
enzima es muy poco frecuente y se hereda en forma autosmica recesiva, y puede presentarse como una son normales, pero la estabi-
anemia hemoltica aislada o en forma multisistmica caracterizada por acidosis metablica severa. Los lidad de este ltimo durante
la incubacin con agentes oxi-
eritrocitos tienen niveles muy bajos de GSH y el cuadro clnico es similar al de la deciencia de G6PD. dantes es muy baja.

Deciencia de glutatin reductasa

Esta deficiencia es tambin muy poco frecuente y se hereda en forma autosmica recesiva. Las con-
centraciones de GSH son normales, pero la estabilidad de este ltimo durante la incubacin con
agentes oxidantes (acetilfenil hidracina) es muy baja. Clnicamente, el cuadro es muy similar al de
la deciencia de G6PD, con destruccin intravascular de eritrocitos causada por algunas sustancias
qumicas.

HEMLISIS ASOCIADA A ANORMALIDADES ERITROCTICAS

El inters por el estudio del me-
DEL METABOLISMO DE NUCLETIDOS tabolismo intraeritroctico de los
nucletidos surgi por el conoci-
El inters por el estudio del metabolismo intraeritroctico de los nucletidos surgi por el conocimiento miento de que algunos de ellos,
incluyendo la inosina y la ade-
de que algunos de ellos, incluyendo la inosina y la adenosina, eran capaces de mejorar la viabilidad de la
nosina, eran capaces de mejorar
sangre almacenada en los bancos para propsitos de transfusin sangunea. Posteriormente se describie- la viabilidad de la sangre alma-
ron tres cuadros de anemia hemoltica debidos a deciencia de alguna enzima en el metabolismo de las cenada en los bancos para prop-
purinas y pirimidinas. sitos de transfusin sangunea
 FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGA
124

Deciencia de pirimidina 5-nucleotidasa

El RNA ribosmico es degradado en los reticulocitos normales a nucletidos-5. Estos catabolitos no son
difusibles y se desfosforilan por medio de la pirimidina 5-nucleotidasa (Pir 5-N) para que puedan atrave-
sar la membrana celular. Los reticulocitos con deciencia de esta enzima acumulan cantidades importantes
de RNA ribosmico parcialmente degradado, que se observa como punteado baslo grueso en extendidos
de sangre teidos con colorante de Wright. La deciencia de Pir 5-N es la ms frecuente de las enzimo-
patas en esta va metablica; se han descrito cuando menos 30 familias afectadas y en todas el patrn de
herencia ha sido autosmico recesivo. Los sujetos afectados tienen AHCNE asociada con esplenomegalia
e ictericia intermitente. Las concentraciones de Hb estn entre 8 y 10g/dL, con reticulocitos de 10%. Los
requerimientos transfusionales suelen ser bajos y la esplenectoma es de poca utilidad. El punteado baslo
de los eritrocitos constituye un hallazgo muy consistente que, en ausencia de datos de intoxicacin por
plomo, en que ocurre deciencia adquirida de Pir 5-N, debe hacer pensar en esta enfermedad.

Exceso de adenosina desaminasa

La adenosina desaminasa (ADA) es la enzima que convierte la adenosina a inosina. La deciencia de
ADA en los linfocitos produce una forma autosmica recesiva de inmunodeciencia combinada grave,
que no se acompaa de anemia hemoltica y es de las primeras enfermedades hereditarias que se han tra-
tado con xito mediante teraputica gnica. Existe una forma de anemia hemoltica muy infrecuente y la
anemia est ligada a un aumento en la cantidad de ADA en los eritrocitos. Se han descrito cuando menos
dos familias con este trastorno, en las cuales se ha encontrado incremento de 45 a 70 unidades de ADA,
y se hereda en forma autosmica dominante. La magnitud de la anemia es discreta y hay esplenomegalia
ligera e ictericia intermitente. El mecanismo por el que la enzima est incrementada no se conoce, ni
tampoco por qu produce anemia.

Deciencia de adenilatocinasa

La adenilatocinasa (AC) cataliza la interconversin de monofosfato de adenosina (AMP), difosfato de adeno-

sina (ADP) y ATP. Se han descrito varias familias con deciencia de esta enzima, que se hereda en forma auto-
smica recesiva. En todos los casos menos uno, se ha asociado con anemia hemoltica de intensidad moderada,
pero la excepcin basta para poner en duda la relacin causa-efecto entre la deciencia y la anemia, y debern
conocerse ms pacientes antes de estar ciertos de cul es la consecuencia clnica de la deciencia de AC.

CONCLUSIONES

Las alteraciones en las enzimas del eritrocito causan destruccin eritroctica que debe sospecharse en
pacientes con cuadros de hemlisis crnica.
La glucosa es el sustrato metablico ms importante de los eritrocitos, metabolizada por la va anae-
rbica y la va de las pentosas.
Las alteraciones en las enzimas del metabolismo de los nucletidos tambin producen hemlisis.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. El sustrato metablico ms importante de los eritrocitos es:

a. Galactosa
b. Fructosa
c. Glucosa

2. La vida media de un eritrocito es de:

a. 30 das
b. 120 das
c. 160 das
 CAPTULO 8. ANEMIAS HEMOLTICAS POR ALTERACIONES
125

3. La deficiencia enzimtica ms comn del ciclo de Embden-Meyerhof es:

a. Hexocinasa
b. Glucosa-6-fosfato
c. Piruvatocinasa

4. La deficiencia enzimtica ms comn del ciclo de las pentosas es:

a. Hexocinasa
b. Glucosa 6 fosfato
c. Aldolasa

5. En la crisis de anemia hemoltica, podemos encontrar:

a. Bilirrubina directa elevada

b. Bilirrubina indirecta elevada
c. Bilirrubina directa disminuida

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RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. c
2. b
3. c
4. b
5. b