Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
.com.mx
ANESTESIA
Y ANALGESIA
DR. JOS ANTONIO
IBANCOVICHI CAMARILLO
DR. EDUARDO
GUTIRREZ BLANCO
DR. RAFAEL
MORN MUOZ
DR. ANTONIO
ORTEGA PACHECO
No. de Sucriptores
13, 418 MVZ's
Auditado Norma CIM
vanguardiaveterinaria.com.mx
Importancia y beneficios de la
protena animal dietaria en perros
PALABRAS CLAVE > eukanuba > investigacin > protena animal > status de salud >
pollo > valor biolgico > aminocidos > digestibilidad > masa muscular magra > condi-
cin corporal > depsitos grasos > protena vegetal > gluten > cambios asociados a la
edad > condicin corporal > desempeo de producto > vidas largas > saludables
Resumen
C
de obtener ms fcilmente a partir de fuentes proteicas de
omo especie, el perro desciende del lobo, un origen animal, el valor biolgico de una protena se deter-
cazador gregario que habita principalmente en mina en base a la cantidad de aminocidos esenciales que
climas fros y que se alimenta principalmente de aporta. Gracias a investigaciones hechas por Eukanunba
rumiantes y es considerado como un carnvoro. hoy sabemos que adems de tener un mayor valor biolgi-
Si bien, el perro es el resultado de una evolucin gentica y co con respecto a la protena vegetal, la protena animal en
social vinculada al hombre y sus necesidades nutricionales general muestra una mayor digestibilidad y tiene un mejor
han cambiado, sigue siendo un animal con un requerimiento desempeo, por lo que aquellas dietas que contengan una
alto de protena en su dieta la cual es fuente de aminocidos mayor proporcin de fuentes proteicas animales con res-
y es el elemento constitutivo de una gran cantidad de es- pecto a las vegetales son ms convenientes y aportan be-
tructuras celulares y compuestos necesarios para el cumpli- neficios tangibles como los que a continuacin se enlistan.
miento de un sinnmero de procesos fisiolgicos necesarios
para el mantenimiento de su salud y correcto desarrollo a lo La Protena Animal Facilita la Formacin y
largo de sus etapas de vida. Mantenimiento de la Masa Muscular
Durante el crecimiento, la formacin de tejidos y madura- Diversos estudios han comprobado que aumentar el apor-
cin de sistemas depende en gran medida de la cantidad y te de protena de origen animal en la dieta contribuye a la
calidad de protena en la dieta, mientras que en las etapas construccin de tejido muscular en perros. Comparaciones
de mantenimiento y adulto maduro, la conservacin de la hechas en perros adultos que consumieron diferentes pro-
condicin corporal es un factor clave ligado a las caracters- porciones entre protenas vegetales y animales, quienes fue-
ticas y desempeo del alimento en el que la protena juega ron evaluados mediante tcnicas de medicin de densidad
un papel preponderante. de tejidos (DEXA) concluyeron que hay una relacin lineal
entre la cantidad de protena animal dietaria y la generacin
Importancia del Origen de la Protena de microestructuras celulares que constituyen al msculo.
Dietaria Por otro lado, estas investigaciones descubrieron que esto
es un factor muy importante para los adultos maduros, los
La protena presente en un alimento puede obtenerse a partir cuales tienen una predisposicin natural hacia la prdida de
de fuentes animales o vegetales, si bien el perro puede sobre- masa muscular (Figura 1).
vivir a partir de un aporte proteico 100% vegetal, tomando
en cuenta su origen como especie y fisiologa digestiva, esta La Protena Animal Contribuye a la
no es una opcin que la naturaleza haya diseado para ellos. Conservacin de la Condicin Corporal
75
50
25
0
Porcentaje de masa Porcentaje de grasa
muscular magra corporal
Figura 1: Composicin corporal en perros jvenes y adultos ma-
duros, datos correspondientes a una colonia de 36 perros entre
1.5 y ms 7 aos de edad. Adaptacin de Protein and Ami-
noacids for Adult Dogs: Recommendations (ver referencias)
Concluyendo
La seleccin de las materias primas como
fuente de nutrientes en un alimento es crtico Referencias:
para lograr un buen desempeo y la genera- 1. Protein and Aminoacids for Adult Dogs:
cin de beneficios. En el caso de la Protena, Recommendations; Shoveller, Atkinson,
Davenport; Department of Animal and Poultry
no solo la cantidad es un factor a evaluar, Sciences, University of Guelph, Ontario, Canada,
sino su origen y los argumentos cientficos Research and Development Division, The Iams
Company, Lewinsburgh, Ohio, USA.
que sustentan las bondades de una frmu-
la. La Protena de origen animal no solo se 2. Protein Quality Investigations; Technical Bulletin
distingue por ser un eficiente proveedor de No. 3R, The Iams Company; Lewisburg, Ohio;
USA; August 2000.
aminocidos, tambin es un elemento que
juega un papel muy importante en la con- 3. Effect of Dietary Protein on Lean Body Wasting
in Dogs: Correlations Between Loss of Lean
servacin de la masa muscular, la condicin Mass and Markers of Proteasome Dependent
corporal y el estatus de salud general. Proteolysis; Washlag, Barr, Ordway, Kallfels,
Flaherty, Christensen, Sheppard, Nydam, Davenport;
Department of Clinical Sciences, Cornell University
Qu significa esto para Eukanuba y sus and The Iams Company; Lewisburg, Ohio; USA,
Clientes? 2003.
Las frmulas de Eukanuba contienen una correcta propor- 4. Importance of Animal Based Protein in Dog
cin de protenas animales y vegetales, al contener pollo Foods; Technical Bulletin No. 23R, The Iams
Company; Lewisburg, Ohio; USA; January 2005.
como primer ingrediente, provee a los perros elementos
indispensables que se traducen en una serie de ventajas que
5. Canine & Feline Nutrition; Case, Carey, Hirakawa,
son importantes en cada etapa de desarrollo y que represen- Daristotle; Lewinsburg Ohio USA, 2000.
tan una profunda atencin a los detalles que son cruciales y
que distinguen a la marca por estar dedicados a la bsqueda
de vidas largas y saludables para aquellos que consideramos
mucho ms que una mascota, sino parte de nuestras vidas.
Portada
Edicin 80
Marzo Abril 2017
/VanguardiaVeterinaria Ao 15 Nmero 80
+12.000 Marzo Abril 2017
ISSN 2007-557X
.com.mx
ANESTESIA
Y ANALGESIA
DR. JOS ANTONIO
IBANCOVICHI CAMARILLO
DR. EDUARDO
GUTIRREZ BLANCO
No.80 Contenido
DR. RAFAEL
MORN MUOZ
DR. ANTONIO
ORTEGA PACHECO
2
No. de Sucriptores
13, 418 MVZ's
Importancia y Beneficios de la
Auditado Norma CIM
vanguardiaveterinaria.com.mx
10
Editor MVZ Fernando Domnguez Bernldez
editor@arterial.com.mx
Evaluacin Preanestsica
Consejo MVZ Carlos Santoscoy Meja Dr. Jos Antonio Ibancovichi Camarillo
Editorial Acadmico del HMVPE UNAM Colegio Mexicano de Anestesiologa y Analgesia Veterinaria
Ortopedia y Neurologa
20
MVZ Lourdes Arias Cisneros
Acadmico del HMVPE UNAM Manejo del dolor relacionado al
Imagenologa acto quirrgico
Dr Jos Antonio Dr. Marco Antonio de Paz Campos
Ibancovichi Camarillo Colegio Mexicano de Anestesiologa y Analgesia Veterinaria
Presidente del Colegio Mexicano de
28
Anestesiologa y Analgesia Veterinaria
Sedacin y analgesia
Director Lic. Joaqun Guido Mantey Dr. Carlos M. Acevedo Arcique
Publicidad joaquin@arterial.com.mx
+52 (55) 5989-3604
Dr. Eduardo Gutirrez Blanco
Dr. Antonio Ortega Pacheco
Administracin C.P. Samuel Garca Lira Colegio Mexicano de Anestesiologa y Analgesia Veterinaria
32
contables19@gmail.com
38
suscripciones@arterial.com.mx
+52 (55) 7825-9843
Farmacologa general de los
Vanguardia Veterinaria, Ao 15 Nmero 2 Marzo Abril 2017. anestsicos inhalatorios
Es una publicacin bimestral editada por Arterial, S.A. de C.V. Calle Niebla No. 2
Torre Palma Int. 108. Col. Ampliacin Vista Hermosa, Tlalnepantla, Edo Mxico, Dr. Rafael Moran Muoz
C.P. 54080. Tel. 55.7825-9843 www.vanguardiaveterinaria.com.mx Colegio Mexicano de Anestesiologa y Analgesia Veterinaria
43
Editor responsable Lic.Joaqun Ral Guido Mantey. Reserva de derechos al uso
exclusivo No. 04-2017-013114040000-102 otorgado por el Instituto Nacional
del Derecho de Autor, Licitud de Ttulo y Contenido No. 16859 Exp. CCPRI/3/
TC/17/20770. Permiso SEPOMEX No.PP15- 5086 IM 09-0111.
Monitorizacin durante la
Revista Suscrita en LATINDEX con estatus vigente.
Impresa por Grupo Grfico Editorial S.A. de C.V. Calle B No. 8 Parque Industrial
anestesia
Puebla 2000 C.P. 72225 Puebla, Pue. Este nmero se termin de imprimir el 8 de
Marzo del 2017. Con un tiraje de 13,500 ejemplares.
Dr. Carlos M. Acevedo Arcique
Dr. Eduardo Gutirrez Blanco
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura
del editor de la publicacin. Cualquier explicacin sobre los contenidos o material Dr. Antonio Ortega Pacheco
grfico rogamos a los lectores que los haga directamente con el autor responsa-
ble a su correo electrnico. Las firmas del editor sobre las pruebas de color, no
Colegio Mexicano de Anestesiologa y Analgesia Veterinaria
52
indican su aprobacin sobre lo aseverado por el autor. La firma slo se hace con
de la hiperfosfatemia en la
Queda estrictamente prohibida la reproduccin total o parcial de los contenidos
o imgenes de la publicacin sin previa autorizacin del Instituto Nacional del
Editorial 7
Evaluacin
Preanestsica
PALABRAS CLAVE > Preanestsica > historia clnica > especie > edad > deshidratacin > insuficiencia
cardaca > CAM > anestsicos inhalados > riesgo anestsico vasodilatadores > diurticos > arritmias >
hipocalemia > ASA > antiarritmicos
Introduccin
L
a especie es un punto importante a considerar an- teratognicos o aborto. Las hembras gestantes no toleran
tes de realizar cualquier procedimiento anestsi- bien la recumbencia dorsal, ya que el tero desplaza al dia-
co. El perro y el gato difieren considerablemente fragma cranealmente, comprime grandes vasos, ocasionan-
en anatoma y fisiologa (por ejemplo, concentra- do depresin ventilatoria e hipotensin.
ciones de gases sanguneos, metabolismo heptico de los
frmacos, y requerimientos nutricionales). La respuesta far-
Peso
macolgica y las tcnicas de contencin qumica son dife-
rentes en estas dos especies. El peso es utilizado para determinar la dosis del frmaco que
se planea utilizar, en el clculo de la terapia de lquidos y para
seleccionar el tipo de sistema de respiratorio. Se debe tener
Algunas razas de perros difieren de forma marcada desde cuidado de no sobreestimar las dosis de los frmacos en pa-
el punto de vista anatmico y fisiolgico, por lo que el plan cientes obesos, as como en los de talla pequea.
anestsico no siempre debe ser el mismo.
La acumulacin de grasa en el mediastino, pared torcica y
1. Las razas braquiceflicas como el bulldog ingls abdomen en pacientes obesos dificulta la expansin pulmo-
son extremadamente predispuestas a presentar obs- nar, predisponiendo a hipoventilacin (PaCO2 >45 mm Hg),
truccin de las vas respiratorias altas, por lo que es por lo que la asistencia ventilatoria se vuelve necesaria.
recomendable la premedicacin, pre oxigenacin y
proporcionar una rpida recuperacin anestsica.
En los casos de caquexia o desnutricin severa, por lo gene-
ral se presenta una funcin heptica disminuida, ocasionando
2. Los lebreles, generalmente presentan un periodo de una menor tolerancia a los anestsicos. Otra consideracin
recuperacin de la anestesia muy prolongado cuan- que se debe tener en cuenta en los animales delgados o ca-
do se utilizan barbitricos. Una alternativa para la qucticos es la utilizacin de tapetes trmicos y de preferencia
induccin anestsica en estos casos es la utiliza- acojinados con el objetivo de disminuir cuadros severos de
cin de neuroleptoanalgsia, propofol y manteni- hipotermia, y evitar lesin de nervios perifricos.
miento con agentes anestsicos inhalatorios.
Historia Clnica
Edad
La edad es otro punto importante a considerar. Los animales
Anorexia
neonatos metabolizan y excretan los anestsicos de una for-
ma menos eficiente que en el caso de los animales adultos, La falta de apetito y de consumo de lquidos, se asocia con al-
por lo que la medicacin preanestsica por lo general debe teraciones electrolticas y energticas. Los pacientes con ano-
evitarse. Deber utilizarse frmacos de corta duracin o que rexia mayor a tres das, estn predispuestos a hipoglucemia
cuenten con un antagonista. Se prefiere el uso de anestsi- e hipoproteinemia, generndose as, disminucin en la tole-
cos inhalados sobre los inyectables. Es recomendable detec- rancia anestsica, y complicaciones como; sobredosis, hipo-
tar y tratar periodos de hipoglucemia durante la anestesia de tensin, hipoventilacin, tiempos prolongados en la recupera-
perros y gatos menores a 8 semanas de edad. cin, retardo en la cicatrizacin, infecciones y paro cardiaco.
Los pacientes de edad avanzada, poseen una menor reserva La ciruga, debe posponerse si es posible, hasta mejorar la
celular funcional, por lo cual las alteraciones fisiolgicas condicin fsica. Los pacientes que presentan anorexia pro-
que se presentan durante la anestesia no son bien toleradas, longada pueden presentar diminucin de las concentraciones
Como los cambios hemodinmicos y sanguneas de potasio, por lo que debe realizarse la suplemen-
las prdidas de sangre. Es recomen- tacin antes de llevar acabo la admi-
dable la utilizacin de anestsicos con nistracin de anestsicos. La alcalosis
mnimos efectos acumulativos y rpi- Algunas razas de perros respiratoria, la terapia con bicarbonato
da eliminacin. o glucosa, tienden a exacerbar la hipo-
difieren de forma marcada calemia.
desde el punto de vista
Sexo
anatmico y fisiolgico, por La hipocalemia severa, ocasiona hiper-
El sexo no tiene una importancia re- polarizacin de la clula cardiaca impi-
levante durante la anestesia, excepto lo que el plan anestsico
diendo la despolarizacin de las clulas
en las hembras gestantes. La anestesia no siempre debe ser el miocrdicas y de la red de Purkinje, ge-
deber evitarse durante la gestacin, mismo. nerando arritmias ventriculares y paro
debido al peligro de ocasionar efectos cardiaco.
Evaluacin preanestsica 11
PALABRAS CLAVE > Preanestsica > historia clnica > especie > edad > deshidratacin > insuficiencia
cardaca > CAM > anestsicos inhalados > riesgo anestsico vasodilatadores > diurticos > arritmias
Temperatura corporal
La hipertermia puede ser causa de infeccin (fiebre), exci- Antibiticos
tacin, o influencia del medio ambiente. El aumento de la Los antibiticos como la neomicina, estreptomicina, gen-
temperatura corporal ocasiona que la concentracin alveo- tamicina, kanamicina, polimixina A y B, tetraciclinas,
lar mnima (CAM) de los anestsicos inhalatorios aumente. lincomicina y clindamicina, interfieren la transmisin neu-
romuscular, prolongando la depresin respiratoria de los
bloqueadores neuromusculares y anestsicos inhalatorios.
La hipotermia se observa con frecuencia durante la anes-
tesia, sobre todo en pacientes pequeos y procedimientos
prolongados. Los aminoglucsidos, tetraciclinas y cefalosporinas pueden
ocasionar dao renal, sobre todo si se administran en con-
junto con furosemida, o en presencia de cuadros de hipoxia,
La temperatura corporal menor a 33C, provoca un mayor
hipotensin o vasoconstriccin perifrica.
tiempo de recuperacin y arritmias cardiacas. Los pacien-
tes con un peso menor a 8 kilogramos requieren de manera
especial, soporte trmico (tapetes de circulacin de agua, El cloranfenicol es un inhibidor del sistema microsomal
y administracin de soluciones a una temperatura de 25 - enzimtico P-450, prolongando el tiempo de accin de los
27C), con el objetivo de evitar hipotermia severa. Se ten- barbitricos.
dr especial cuidado con el soporte trmico a travs de
medios fsicos, como son botellas o bolsas de agua cliente, Vasodilatadores
as como evitar el soporte trmico con tapetes elctricos, Los vasodilatadores se utilizan para el tratamiento de la hi-
ya que estos suelen ocasionar quemaduras graves. pertensin, y reduccin de la poscarga en la insuficiencia
cardiaca congestiva. Su efecto sobre el sistema nervioso
La hipertermia maligna es una complicacin que comnmen- simptico potencializa los cuadros de hipotensin durante la
te tiene un origen farmacolgico en especies como el cerdo y anestesia, y por lo general la prdida de sangre no es bien
seres humanos (halotano, succinilcolina), sin embargo, es una tolerada. El tratamiento con vasodilatadores hace que los
complicacin que no suele presentarse en el perro y el gato. cuadros de hipotensin sean difciles de controlar con vaso-
presores como la efedrina, dopamina, y dobutamina.
Debe considerarse si la terapia debe o no continuar durante Una vez evaluada la condicin fsica del paciente, se deber
el periodo periopearatorio, y sobre todo conocer las princi- determinar el riesgo anestsico y quirrgico. La determina-
pales interacciones que existen con los anestsicos. cin del riesgo anestsico debe considerar todos los aspec-
tos de cada caso en particular.
Antiarrtmicos
La quinidina, procainamida, lidocana, y propanolol dis- 1. Medios para tratar los problemas existentes.
minuyen el automatismo del marcapasos del corazn, as 2. Posibles complicaciones anestsicas.
como la contractibilidad miocrdica, estos efectos son si- 3. Posibilidad de complicaciones quirrgicas.
Riesgo
Descripcin
Anestsico
I Paciente sano.
un alImEnto
100% mExIcano
Somos un alimento
Super Premium de
produccin nacional con
frmula italiana.
La mejor calidad, sabor y
nutrientes para cada etapa.
BIEN HECHO EN
MXICO
Introduccin
1. Qu caractersticas tiene el dolor En compensacin a este estado se activa una fase hiper-
quirrgico? din- mica, que puede perdurar das, caracterizada por la
activacin del eje simptico-adrenal con liberacin de ca-
E
tecolaminas y glucocorticoides, en donde el paciente entra
ste tipo de dolor es agudo, previsible, de duracin en un estado catablico que retrasa la cicatrizacin, produce
limitada y carente de funcin biolgica; segn la disminucin de la actividad gastrointestinal (generando v-
American Association of Anesthesiologists defi- mito y dolor abdominal ), retencin de orina, falta de sueo,
ne al dolor postoperatorio como el dolor que est irritabilidad (que dificultarn el manejo del paciente), alte-
presente en el paciente quirrgico debido a la enfermedad raciones ventilatorias, depresin del sistema inmunolgico
basal, al procedimiento quirrgico y sus complicaciones o a favoreciendo la aparicin de infecciones y posibilidad de
una combinacin de ambos. producir hipersensibilizacin, convirtindo el dolor agudo
en un dolor crnico refractario a los analgsicos, como se
El dolor postoperatorio vara en intensidad y depende en ha reportado que ocurre en el 50% de los pacientes humanos
gran medida del procedimiento quirrgico, encontrando que sometidos a toracotoma.
la toracotoma, mastectoma radical, amputacin de extre-
midades y ciruga ortopdica habitualmente generan dolor Otro punto a tomar en cuenta, es que un paciente con dolor
intenso a severo, sin embargo, se debe monitorear a cada rehsa el movimiento, lo que aumenta el riesgo de forma-
paciente y establecer un plan analgsico en funcin de las cin de trombos, lceras por decbito y prdida de masa
necesidades individuales. muscular.
Existen varias escalas para la valoracin del dolor previo y posterior a la ciruga en
Punto clave: perros y gatos, la mayora, son escalas modificadas del dolor, usadas en medicina
Los AINEs antes de las humana, entre las ms tiles se encuentran:
seis semanas son peligro-
La escala analgica visual (VAS en ingls)
sos, ya que la COX2 jue-
Consiste en una lnea recta de 100mm, donde un extremo es la inexisten-
ga un papel importante cia de dolor, y el otro extremo representa el peor dolor imaginable. El
en el desarrollo, asimis- clnico, realiza una evaluacin del paciente y marca sobre la lnea el lugar
mo, los antagonistas de donde cree que se encuentra el dolor. La distancia de la marca al punto de
No dolor en milmetros, es el dolor que tiene el animal.
receptores NMDA, care-
cen de eficacacia, debido
al escaso desarrollo de Inexistencia Peor dolor
de dolor. imaginable.
estos receptores.
La escala numrica (NRS)
Es similar, pero el clnico indica directamente un nmero dentro de la
4. Cmo se lleva a cabo escala marcada. Normalmente, se marca una escala del 1 al 10.
el monitoreo del
dolor? 0
Inexistencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor dolor
de dolor. imaginable.
La determinacin del grado de dolor Perros Gatos
es fundamental para su tratamiento, ya
que de la correcta valoracin depende Alteraciones fisiolgicas deben que tomarse en
cuenta: aumento en frecuencia cardaca, respi- Alteraciones fisiolgicas poco con-
la implementacin de un tratamiento ratoria, tensin arterial, midriasis e hipertermia, fiables.
analgsico adecuado, individualizado salivacin.
y eficaz. Esta tarea, no es sencilla, Se rehsa a mantenerse en una sola posicin, Posicin encorvada, oculta la cabeza y
si partimos de la idea de que el dolor inquieto. la mantiene baja.
consta de aspectos sensitivos y afec- Se puede mostrar agresivo. Entrecierra los ojos
tivo-emocionales, que lo convierten No interacta con las personas, se
Llora, aulla y ladra.
en una experiencia nica, subjetiva mantiene ajeno a su entorno.
y multidimensional, haciendo muy Se lame y muerde la herida. Se lame y muerde la herida.
difcil su cuantificacin. Si a esto su- No come, puede tomar agua
No come, ni bebe.
mamos la incapacidad de nuestros pa- compulsivamente.
cientes para comunicar el grado de do- En casos extremos se revuelca, tiembla. Resiste al movimiento.
lor, estaremos ante un verdadero reto Llora si se toca la herida o rehye el contacto, in-
Se pone agresivo a la palpacin de la
que superaremos teniendo en cuenta la cluso en zonas relativamente alejadas a la herida,
herida.
puede tornarse agresivo al contacto.
valoracin de la conducta y parme-
tros fisiolgicos (tabla 1). Tabla 1. Diferencia del comportamiento de perros y gatos con dolor agudo.
Existen otras escalas como la Melbourne o 6. Cundo se deben usar analgsicos lo-
Glasgow que se aplican sobretodo en el perro. cales en el dolor relacionado con ciruga?
5. Qu utilidad tienen las infusiones Siempre que sea posible. El uso de bloqueos loco-regionales y
intravenosas de analgsicos en el anestsicos locales debe ser considerado como una parte funda-
dolor relacionado a la ciruga? mental de nuestras tcnicas analgsicas, por esta va los frma-
cos son seguros y constituyen una de las mejores opciones en
pacientes en condiciones crticas.
La infusin intravenosa continua, es una tcnica eficaz para
brindar analgesia previa, durante y despus de la ciruga, se
debe considerar que su uso puede potencialmente reducir los Se debe utilizar desde la infiltracin previa en el sitio de incisin
requerimientos de anestsicos generales (inhalados o inyec- cutnea, administracin intra-articular durante el procedimiento
tables), por lo que se recomienda proceder con precaucin. quirrgico en la articulacin y mediante sistemas de infusin
Para iniciar una infusin intravenosa se debe inicialmente ad- local con catter tipo soaker, colocados transquirrgicamen-
ministrar una inyeccin con una dosis inicial del analgsico te en mastectomas, amputaciones de miembros, ablacin del
a infundir. Las dosis recomendadas se muestran en la tabla 2. conducto auditivo entre otros procedimientos (figura 2), hasta
tcnicas de bloqueos nerviosos regionales en crneo, plexo bra-
Ejemplo: quial, epidural, costal, pleural, etc.
Un perro adulto de 10 kg se le realizar infusin de fentani-
lo a dosis de 5 mcg/kg/hr. durante 4 horas Los frmacos ms utilizados son analgsicos locales (lidocana,
bupivacana), opioides (morfina y buprenorfina) y agonistas
1. Calcular dosis de lquido de mantenimiento (40 ml)(kg)/ alfa-2 (medetomidina y dexmedetomidina)
24 horas=(40)(10)/24=16.6 ml por hora o 0.27 ml/min.
2. Calcular la velocidad de la infusin: con microgotero
60 gotas = 1 ml, por lo tanto se requiere 17 gpm 7. Cmo se realiza la analgesia multi-
3. Colocar la cantidad de lquido deseado para el tiempo modal?
de infusin en una bureta de volmenes medios: (16.6 )
(4)=66. 6 ml
Como se mencion anteriormente, una vez que se va a some-
4. Determinar la cantidad de analgsico : dosis (5 mcg/
kg)(10)=50 mcg bolo inicial y por hora (50 mcg)(4 ho- ter a ciruga un paciente se debe evaluar el dolor de la pato-
ras)=200 mcg, considerando que la concentracin del loga basal si es que lo hay y categorizarlo en leve, moderado
fentanilo es 50 mcg/ml entonces finalmente se requeri- y severo, para despus brindar un tratamiento adecuado si-
rn 4 ml de fentanil, por lo que se extraer esta canti- guiendo la tcnica del ascensor analgsico que se continua-
dad de los liquidos a infundir. r en el posquirrgico, segn necesidades del paciente. Si el
Conclusiones: administrar primeramente 1 ml IV de fentanil paciente no presenta dolor antes de la ciruga tendremos que
lento, posteriormente, colocar 62.6 ml de solucin en una
bureta de volmenes medios, aadir 4 ml de fentanil, pasar anticiparnos a l, administrando un protocolo analgsico ade-
a una velocidad de 17 gpm , de esta forma la infusin debe cuado a la intensidad del dolor generado por la ciruga que
durar 4 horas. realizaremos.
Por ltimo cabe mencionar que se recomienda no mezclar va- La tcnica del ascensor, se fundamenta en que el dolor debe
rios analgsicos en las botellas de infusin, prctica muy en tratarse segn su intensidad, sin necesidad de ir escalando gra-
boga, ya que de esta forma se torna ms complicado el correcto dualmente en la eficacia de los analgsicos, brindando alivio
control cada uno de los elementos de la infusin. inmediato.
LEVE
AINEs +/- Metamizol
Alarma
Leve
MODERADO
AINEs +/- Metamizol Moderado
Opioides dbiles:
Tramadol Severo
Butorfanol
Nalbufina
Buprenorfina
SEVERO
AINEs +/- Metamizol
Opioides Fuertes
ADYUVANTES Morfina
Antagonistas NMDA Fentanilo
Figura 2. Catter tipo Soaker con bom- Lidocana Intravenosa
ba de administracin de anestsico local. Gabapentinoides
Agonistas alfa dos adrenrgicos
Conclusiones
El dolor generado por el acto quirrgico, siempre debe controlarse reportando beneficios directos en la
recuperacin del paciente y evitando complicaciones. Idealmente, la analgesia comienza antes del acto
quirrgico con la analgesia preventiva, contina durante ste, y se prolonga durante la convalecencia del
paciente; para conocer qu tcnicas analgsicas son las adecuadas para cada paciente se requiere realizar un
monitoreo constante, mediante escalas que determinan el grado de dolor, de la misma forma, se recomienda
la combinacin de tcnicas y frmacos analgsicos de forma racional para brindar a nuestros pacientes el
mayor bienestar.
Bibliografa
1. V.M. Williams, B.D. Lascelles, M.C. Robson. Cu- 5. A.D. Watson, A. Nicholson, D.B. Church, et al. Use
rrent attitudes to, and use of, peri-operative analgesia of anti-inflammatory and analgesic drugs in dogs and
in dogs and cats by veterinarians in New Zealand. N Z cats. Aust Vet J, 74 (3) (1996), pp. 203210
Vet J, 53 (3) (2005), pp. 193202 6. C. Sekar, S. Rajasekaran, R. Kannan, et al. Preemptive
analgesia for postoperative pain relief in lumbosacral
2. P. Hellyer, I. Rodan, J. Brunt, et al. AAHA/AAFP pain spine surgeries: a randomized controlled trial. Spine J,
management guidelines for dogs and cats. J Feline 4 (2004), pp. 261264
Med Surg, 9 (6) (2007), pp. 466480
7. A. Nunes de Moraes, D.H. Dyson, M.R. O 'Grady, et
3. A. Cambridge, K. Tobias, R. Newberry, et al. Sub- al. Plasma concentrations and cardiovascular influen-
jective and objective measurements of postoperative ce of lidocaine infusions during isoflurane anesthesia
pain in cats. J Am Vet Med Assoc, 217 (5) (2000), pp. in healthy dogs and dogs with subaortic stenosis. Vet
685690 Surg, 27 (1998), pp. 486497
4. J. Smith, S. Allen, J. Quandt, et al. Indicators of posto- 8. S.S. Reuben, A. Buvanendran. Preventing the develo-
perative pain in cats and correlation with clinical crite- pment of chronic pain after orthopaedic surgery with
ria. Am J Vet Res, 57 (11) (1996), pp. 16741678. preventive multimodal analgesic techniques. J Bone
Joint Surg Am, 89 (2007), pp. 13431358
2
Seccin Anestesiologa y Manejo del Dolor. Dept. Salud Animal y Medicina Preventiva.
FMVZ - Universidad Autnoma de Yucatn
Introduccin
Tranquilizantes / Sedantes
Derivados Fenotiacnicos Agonistas a2 adrenrgicos
S
on tranquilizantes caracterizados por un efecto suave Los agonistas a-2 adrenrgicos tienen buenas propiedades
acompaado de un grado escaso de relajacin mus- sedantes, buena relajacin muscular y grado de analgesia.
cular y falta de analgesia. La acepromacina es el ms A este grupo pertenece la xilacina, detomidina, romifidina,
utilizado en la actualidad. A nivel central bloquea medetomidina y la dexmedetomidina, que actualmente se
los receptores dopaminrgicos excitatorios induciendo efec- emplean en perros y gatos. Sus efectos sedantes y analgsi-
tos tranquilizantes, antiemticos e hipotrmicos. A dosis altas cos derivan de su accin agonista a2 adrenrgica. A nivel
origina efectos extrapiramidales. A nivel perifrico ocasionan presinptico producen una retroalimentacin negativa sobre
bloqueo a1-adrenrgico, produciendo vasodilatacin perifrica la liberacin de noradrenalina, deprimiendo el sistema ner-
e hipotensin (no suele resultar peligrosa) y previenen arritmias vioso central. A nivel postsinptico agonizan la actividad
inducidas por catecolaminas. No se recomienda en pacientes de la noradrenalina produciendo vasoconstriccin perifri-
hipovolmicos. Se aconseja su uso junto con atropina, siendo ca e hipertensin arterial y bradicardia refleja para minimi-
las razas caninas grandes las ms sensibles junto con el bxer. zar la hipertensin. Pueden observarse bloqueos cardacos.
En razas caninas pequeas y gatos resulta necesario aumentar Pueden inducir vmito en gatos y perros. Disminuyen la
las dosis a 0,05-0,1 mg/kg La dosis de 0,02 mg/kg suelen ser liberacin de insulina con lo que se debe tener cuidado en
suficientes para obtener los efectos deseados. pacientes diabticos.
Sedacin y Analgesia 29
PALABRAS CLAVE > Anestesia general quirrgica > frmacos tranquilizantes > relajacin muscular >
sedantes > dosis > premedicacin > anestesia equilibrada > benzodiacepinas > a2 adrenrgicos
Opiodes
Los opioides, son frmacos utilizados de forma habitual en el periodo de preme-
dicacin, casi siempre en combinacin con uno o ms de los agentes sedantes o
ansiolticos. Contribuyen a la sedacin y potencian los efectos tranquilizantes o
ansiolticos de estos agentes, tambin forman parte de un protocolo de aneste-
sia equilibrada en el que se busca una estrategia analgsica que sea multimodal
y preventiva. Dentro de este grupo est la morfina, metadona, remifentanilo y
fentanilo. Son agentes de eleccin en el tratamiento del dolor agudo ms severo.
Producen una buena analgesia y de actividad lineal (a ms dosis, ms analgesia).
Todos presentan la misma calidad analgsica, dependiendo de la dosis utilizada.
Sus diferencias principales son farmacocinticas.
Combinaciones frecuentes
Al combinar dos o ms frmacos de diferente clase permite potenciar los efectos
farmacolgicos deseados y permite reducir sus dosis y efectos secundarios.
Introduccin
Propofol
C
uando se habla de frmacos endovenosos, el podra ser los tiobarbitricos en los casos en que el aumento
propofol, es el agente anestsico inyectable ms de la presin puede generar daos.
utilizado para la induccin dentro de la aneste-
siologa veterinaria, propofol, es un compuesto
fenlico (2,6-disopropifenol). Trabaja generando depre-
Sistema cardiovascular
sin de la corteza cerebral y de los reflejos polisinpticos Los efectos sobre el sistema cardiovascular dependen de la
del SNC a nivel del GABA de manera dosis-dependiente, dosis, produce pocos cambios sobre la frecuencia cardiaca
puede potenciar los efectos de los bloqueantes neuromuscu- (FC), tiene un efecto inotrpico negativo sobre el miocar-
lares no despolarizantes, posee propiedades anticonvulsivas dio, la presin arterial (PAM) sufre cambios que son tran-
similares a los tiobarbitricos. El propofol se puede utilizar sitorios ya que genera vasodilatacin, lo cual genera que
en infusin continua para el mantenimiento de la anestesia, el gasto cardiaco (GC) y la resistencia vascular sistmica
se metaboliza rpidamente y su duracin es similar a la ob- (RVS) disminuya. Por lo general es un buen inductor en
tenida por el tiopental sdico. El hecho de que carece de pacientes con enfermedad cardiaca, siempre que las dosis
conservadores lo hace susceptible a la contaminacin, su sean bajas.
emulsin es a base de lecitina de huevo, aceite de soya y
conservadores, por lo que es importante considerar que una Sistema respiratorio
vez abierto el frasco debe desechar el sobrante. Similar a lo generado por los tiobarbirtricos, provocando
depresin respiratoria (Apnea), por lo que es importante te-
Una vez administrado Propofol, su efecto se presenta entre ner a la mano tubos endotraqueales por si el paciente tiene
30-45 segundos, es importante asegurar una va endovenosa que ser entubado para tener una va area permeable, otro
totalmente permeable debido a que la extravasacin gene- efecto por parte del propofol, es que genera broncodilata-
ra dolor, la administracin, la debemos realizar de mane- cin.
ra lenta, con la finalidad de evitar que el paciente presente
depresin respiratoria, el propofol, es un buena alternativa
Otros sistemas orgnicos
como inductor a otros anestsicos intravenosos, aunque la
recuperacin anestsica es rpida, se produce cierto grado En lo que respecta el propofol sobre rganos como el hga-
de desequilibrio psicomotor en el periodo del despertar. En do, el rin y el aparato gastrointestinal, los cambios son
cualquier caso la administracin de un tranquilizante previo secundarios a los cambios que se presentan en la presin
disminuye su dosis en un 20-30 %, la dosis de induccin arterial (PAM) y el flujo sanguneo hacia los rganos.
puede variar y como en el caso de otros anestsicos inyec-
tables, las dosis establecidas en perros Consideraciones
sin premedicacin son de, 4-8 mg/kg En los gatos y en los galgos, el me-
y en gatos 8 mg/kg y con premedica- El propofol se puede
tabolismo es ms lento debido a su
cin, estas fluctan entre los 2-3 mg/ utilizar en infusin continua escasa capacidad de conjugacin, con
kg en perros y 5-6 mg/kg en gatos, lo para el mantenimiento de cido glucornico, se debe tener cui-
cual puede proporcionar un tiempo de
anestesia de unos 20 minutos.
la anestesia, se metaboliza dado en los gatos cuando se maneje
en (IC), debido a que puede generar
rpidamente y su duracin hemolisis y cuerpos de heinz, otro as-
El propofol, no genera efectos acumu- es similar a la obtenida por pecto importante a considerar es que
lativos con respecto a los barbitricos, el tiopental sdico. atraviesa la barrera placentaria lo que
lo que nos permite realizar inyeccio- puede provocar depresin fetal esto
nes repetidas, cada 5 a 10 minutos o en va en funcin de la dosis. Debido a
infusin continua (IC), la cual se puede administrar a 0.5-2 que su base es lipdica se debe tener
mg/kg/min, siempre ser importante monitorizar la condi- extremada precaucin cuando se maneje en paciente con al-
cin del paciente. tos niveles de triglicridos y en pacientes con patologa de
pancreatitis dado que estas se podran exacerbar.
Usos clnicos
La utilizacin de propofol, es una buena alternativa para la
Etomidato
ciruga menor y en general en cualquier procedimiento de El etomidato, un anestsico inyectable que aparece dentro
corta duracin, otro aspecto importante es la utilizacin del de la anestesiologa en la dcada de los 70, genero gran po-
propofol para la neurociruga, debido a que no aumenta pularidad y esto debido a que presenta caractersticas que
la presin intracraneal, sin embargo, en ciruga oftlmica lo hacan hemodinamicamente estable, ya que tiene poca
no es la mejor alternativa debido a que aumenta la presin influencia sobre la parte cardiovascular y respiratoria, es un
intraocular (PIO), durante y despus de la induccin, por derivado imidazlico, el cual presenta un vehculo a base de
lo que se recomienda la utilizacin de otros agentes como propilenglicol, es un agonista del GABA.
Induccin anestsica 33
PALABRAS CLAVE > Agentes anestsicos > inyectables > frmacos endovenosos > propofol > etomidato >
usos clinicos > efectos fisiolgicos > infusin contnua > ketamina
El etomidato, se utiliza exclusivamente para la induccin anest- ciativo, antagonista de los N-metil de Aspartato (NMDA),
sica por sus propiedades hipnticas, la duracin es dosis-depen- con gran potencia anestsica, produce sus efectos analgsi-
diente, las dosis que se utilizan para la induccin en perros son cos y anestsicos por unin competitiva al receptor NMDA
de 1-3 mg/kg, sin embargo siempre es importante premedicar y en menor medida a receptores opiceos, monoaminergi-
al paciente debido a que cuando se utiliza como nico frmaco cos, muscarnicos, y canales de sodio y calcio. Cuando se
el paciente puede despertar de manera muy excitada, con mio- utiliza ketamina durante la recuperacin, se puede observar
clonias. La recuperacin, tras un bolo nico, se presenta dentro la presencia de midriasis, alucinaciones, las cuales pueden
de los 10-20 minutos, debido a la redistribucin a otros tejidos contrarrestarse con la utilizacin de un sedante.
y el metabolismo a travs de esterasas plasmticas y hepticas,
debido a su rpido a eliminacin, puede ser considerado para Su efecto, por parte de la ketamina tras la inyeccin intra-
utilizarlo en infusin continua (IC), para el mantenimiento de la venosa, se da a los 30-60 segundos, con dosis de 2-5 mg/
anestesia, es importante siempre, combinarlo con un opiceo o kg, las dosis utilizadas por va intramuscular presenta sus
analgsico debido a que no genera analgesia. El etomidato, no efectos a los 2-3 minutos, la duracin del efecto con las
atraviesa la barrera placentaria, por lo que puede considerarse dosis habituales es de aproximadamente 15-30 minutos. Su
dentro del protocolo para procedimientos de cesarea. metabolismo es heptico (Citrocromo P-450), dado que su
metabolismo es heptico y su eliminacin es renal, se debe
Se debe considerar que el etomidato, deprime la funcin adre- tener especial cuidado en pacientes que cursan con insufi-
nal durante 3 horas en perros, inhibiendo el incremento de cor- ciencia heptica y renal.
tisol durante la ciruga.
Por otro lado, la ketamina, no se recomienda en pacientes
Efectos fisiolgicos epilpticos y en pacientes con aumento de la presin intra-
craneal, ya que aumenta el consumo metablico de oxge-
Sistema cardiovascular
no y el flujo sanguneo cerebral, aunque tambin se sabe
El etomidato, es nico entre los anestsicos intravenosos, ya
que puede tener efectos neuroprotectores en algunos casos.
que provoca pocos cambios a nivel cardiovascular. A las dosis
Adems, aumenta la presin intraocular (PIO), por lo que
que se utilizan durante la induccin genera pocos cambios a
no es una buena opcin en ciruga oftlmica.
nivel del volumen sistlico (SV), presin arterial (PAM), a
nivel de la presin de oclusin de la arteria pulmonar, presin
venosa central (PVC) y resistencia vascular sistmica (RVS). Sistema cardiovascular
El etomidato no es arritmognico, no sensibiliza al miocardio a A nivel del sistema cardiovascular, la ketamina genera de-
las catecolaminas, as como no causa liberacin de histamina. presin del miocardio, parmetros como el gasto cardiaco
(GC), presin arterial pulmonar, presin arterial (PAM) y la
presin venosa central (PVC), as como la frecuencia car-
Sistema respiratorio
diaca (FC) aumentan, los efectos observados parecen estar
A nivel del sistema respiratorio presenta mnimos efectos, las
relacionados con el efecto directo del tono simptico y por
dosis de induccin pueden generar breves periodos de apnea,
la inhibicin de recaptacin de catecolaminas, especialmen-
la presin arterial de oxgeno (PaO2), generalmente, no se ve
te norepinefrina. La estimulacin cardiovascular, genera
afectada, sin embargo, cuando el etomidato se combina con
aumento del consumo de oxigeno por parte del miocardio,
frmacos que pueden afectar el sistema nervioso central, la de-
por lo que la ketamina, debe utilizarse con precaucin en
presin respiratoria se puede presentar de manera importante.
pacientes con enfermedad cardiovascular.
Efectos adversos
Produce hemolisis debido al propilenglicol. Adems y
Sistema respiratorio
La ketamina tiene pocos efectos sobre el sistema respirato-
como otros agentes utilizados en la medicacin anestsica,
rio. Produce una leve depresin respiratoria, con ligero au-
produce dolor cuando se est administrando por va endo-
mento de las concentraciones de PaCO2, cuando se maneja
venosa, otro efecto que se puede presentar, es la presencia a dosis clnicas, la ketamina, tiene efecto broncodilatador y
de nusea y vmito tanto en la induccin, como en la recu- mantiene relativamente funcionales los reflejos protectores
peracin, sobre todo, cuando se administran varios bolos. del sistema respiratorio, por otro lado, a menudo incrementa
la salivacin y las secreciones de las vas respiratorias, lo
Ketamina cual puede contrarrestarse con la utilizacin de un antimus-
El termino de anestesia disociativa, se emplea, cuando se va carnico (P. ej., la atropina).
describir un estado anestsico inducido por frmacos que
interrumpen la trasmisin ascendente, desde las partes del La ketamina en infusin continua (IC), es un excelente fr-
encfalo encargadas de las partes concientes e inconcientes. maco para el manejo del dolor en el transquirrgico, lo que
La anestesia disociativa, se caracteriza por un estado cata- favorece disminuir la concentracin alveolar mnima de los
lptico, en el cual, los ojos permanecen abiertos con presen- anestsicos inhalatorios (CAM), por lo que debe conside-
cia de nistagmos.La ketamina, es un agente anestsico diso- rarse dentro de la anestesia.
Las rutas de administracin pueden ser la va intravenosa, 4. Keith R, Branson Chapter 11: Injectable and Alterna-
as como la intramuscular, se recomienda su uso para proce- tive Anesthetic Techniques. W. Tarnquilli, J,C. Black-
dimientos cortos, tanto en perros como en gatos, se debe te- well Publishing, 2007.
ner especial cuidado cuando se consideren procedimientos
5. 5.- Lysa P. Posner and Patrick Burns. Injectable anes-
muy prolongados, hoy en da no se recomienda, y debido a thetic agents. Jim E . Rviere; Mark G. Papich, Ninth
que la analgesia que genera, es insuficiente y los despertares Edition, WILEY-BLACKWELL, 2001.
son de mala calidad, este producto tiene su lugar fundamen-
tal en el manejo de animales poco cooperadores. 6. Maney, J. K. et al. A comparisin of cardiopulmonar
and anesthesia effects of an induccin dose of alfaxo-
Los efectos son similares a los descritos para la ketamina lone or propofol in dogs. Vet Anesthesia Analg. 2013;
40 (3);237-44
en combinacin con diazepam, las dosis que comnmente
se utilizan en perros y gatos son de 6-15 mg/kg va intra- 7. Qin B, Hu H. et al. Effects of continuous of etomidate
muscular. at various dose rates on adrenal function in dogs. BMC
Anesthesiol. 2016 Jan 8:16:2.
En lo que respecta a la induccin con anestsicos inhala-
torios a travs de mascarilla, no se recomienda por ser un 8. Reed RA, Seddighi MR. et al. Effect of ketamine on
factor de estrs tanto para el perro, como para el gato, y the minimum rate of propofol needed to prevent motor
movement in dogs. Am J Vet Res 76 (12): 1022-30.
adems de las grandes prdidas del anestsico que se genera
a asi como, por parte del anestesilogo.
Induccin anestsica 35
Farmacologa general
de los anestsicos
inhalatorios
PALABRAS CLAVE > Agentes anestsicos > anestesia inhalatoria > CAM > isolflurano > sevoflurano >
farmacocinetica > farmacodinamia > coeficiente de particion
Introduccin
Agentes anestsicos
posicin. Por lo tanto, es almacenado en botellas de color
Mayor uso mbar y se le aade timol como conservador para retardar
Isoflurano su descomposicin.
Sevoflurano
Menor uso Caractersticas fsicas
La anestesia inhalada consiste en el transporte de un anes-
Oxido Nitroso
tsico desde un contenedor (vaporizador), hasta llegar a si-
Agentes Nuevos tios especficos en el sistema nervioso central. Durante este
Xenn proceso el agente debe ser diluido a una cantidad apropiada
(concentracin) y aportado al sistema respiratorio en una
Inters histrico
mezcla de gas que contenga la suficiente cantidad de O2.
Metoxiflurano Esta cadena de eventos se encuentra influenciada por las
Cloroformo caractersticas fsico-qumicas.
Ciclopropano
ter
Propiedades que determinan los mto-
Enflurano
dos de administracin
L
Gas y vapor
a estructura qumica de los anestsicos inhalados
y sus propiedades fsicas son determinantes en su Los anestsicos inhalatorios pueden encontrase en dos formas;
mecanismo de accin y en la seguridad de admi- gas o vapor. El trmino gas se refiere al xido nitroso (N2O)
nistracin. Las caractersticas fsicas y qumicas y al ciclopropano. Los cuales se encuentran en forma gaseo-
determinan e influyen en las consideraciones prcticas, sa a temperatura ambiente y a una presin a nivel del mar. El
como la forma de administracin (por ejemplo; gas o lqui- trmino vapor indica el estado gaseoso de una sustancia que a
do), resistencia de la molcula a la degradacin por factores temperatura y presin ambiente se encuentra en estado lquido.
fsicos (exposicin a la luz o calor) y estabilidad al entrar en
contacto con otros materiales (metal, plstico, cal sodada), Presin de vapor
as como en aspectos importantes como son la farmacocin- La presin de vapor de un anestsico es la capacidad que este
tica y farmacodinamia. tiene para evaporarse. La presin de vapor de un anestsico vo-
Caractersticas qumicas ltil debe ser lo suficiente para proveer la cantidad suficiente de
Todos los anestsicos inhalatorios contemporneos son molculas en estado gaseoso, y as poder generar anestesia bajo
compuestos orgnicos, excepto el xido nitroso (N2O). condiciones ambientales.
Estos agentes pueden ser clasificados como hidrocarburos
alifticos, o teres. El halotano es un hidrocarburo saturado Es importante reconocer que la presin de vapor saturado a una
aliftico y halogenado. Se comenz a utilizar a principios de atmsfera es nica para cada agente anestsico y depende de la
1950, sin embargo, se observ que la presencia simultanea temperatura. Por lo tanto, si desciende la temperatura, la presin
de halotano y catecolaminas incrementa la incidencia de tambin lo har, diminuyendo la concentracin de vapor. Y de
arritmias cardacas. El halotano, es susceptible a la descom- manera contraria, si la temperatura aumenta.
Propiedades fsico-qumicas de
los anestsicos inhalatorios
Propiedad Sevoflurano Isoflurano Desflurano Oxido Nitroso
Peso molecular 200 185 168 44
Gravedad especfica (20 C) (g/ml) 1.52 1.49 1.47 -
Punto de ebullicin (C) 59 49 23.5 89
Presin de vapor
(mmHg)
20C 160 240 700 -
24C 183 286 804 -
ml/vapor/ml lquido 20C 182.7 194.7 209.7 -
Conservador Si No No No
Estabilidad con absorbentes de CO2 Inestable Estable Estable Estable
Un bajo coeficiente de particin, significa la capacidad del anestsico para generar Eliminacin
anestesia y recuperacin en un perodo de tiempo corto (desflurano 0.42). Por La recuperacin de la anestesia inhala-
el contrario, un coeficiente de particin alto, aumenta el tiempo de induccin y da es el resultado de la eliminacin del
recuperacin (Metoxiflurano 15). anestsico a nivel cerebral. Esto requiere
un descenso en la presin parcial alveo-
Propofol no genera efectos acumulativos con respecto a los barbitricos, lo que lar, lo cual promover un descenso en la
nos permite realizar inyecciones repetidas, cada 5 a 10 minutos o en infusin concentracin sangunea y en la presin
continua (IC), la cual se puede administrar a 0.5-2 mg/kg/min, siempre ser im- parcial anestsica del cerebro. Cuando se
portante monitorizar la condicin del paciente. utilizan sistemas de respiracin en donde
existe reinhalacin de anestsico (siste-
mas de reinhalacin), la concentracin
Farmacocintica de los alveolar disminuir lentamente, sobre
anestsicos inhalatorios todo en aquellos pacientes que permane-
La farmacocintica de los anestsicos inhalatorios describe el ritmo de su absorcin cen conectados al sistema de ventilacin.
desde los pulmones hacia la sangre, as como su distribucin en el organismo y su
eliminacin. La hipoxia por difusin esta asociada con la
recuperacin despus del uso de xido ni-
La presin parcial alveolar de los anestsicos inhalatorios es igual al suministro de este troso (N2O) cuando el paciente respira aire
y la prdida generada por la absorcin de anestsico hacia la sangre y los tejidos. ambiente en lugar de O2 al 100%.
El N2O tiene la caracterstica de diluir N2O es de 104%, hacindolo el anestsi- Presin Arterial
la concentracin de oxgeno alveolar y co menos potente. Debido a que la CAM Los anestsicos inhalatorios ocasionan dis-
disminuir la presin arterial de oxge- del N2O esta por arriba del 100% no minucin del gasto cardiaco y disminuyen
no (PaO2). Por lo que debe mantenerse puede utilizarse por si solo a una presin la resistencia vascular, por lo cual pueden
el suministro de oxgeno durante 10 a atmosfrica en cualquier especie y pro- generar hipotensin, dependiendo de la do-
15 minutos despus de su administra- porcionar cantidades adecuadas de O2. sis utilizada.
cin. Consecuentemente, y asumiendo que los
valores de CAM para las combinaciones
de anestsicos inhalados son adiciona-
Factores que influyen en
Biotransformacin les, el N2O es usualmente administrado el valor de la CAM
Los anestsicos inhalatorios pasan por con otros agentes anestsico con mayor La incrementa:
diferentes grados de metabolismo, prin- potencia. Hipertermia (hasta 42C)
cipalmente en el hgado y en menor gra- Hipernatremia
do en el pulmn, y rin. El metabolis- Frmacos estimulantes
Efectos de los anestsicos del SNC:
mo puede facilitar la recuperacin de la
anestesia, sin embargo, tambin existe inhalatorios en el Anfetamina
la posibilidad de generar metabolitos organismo Efedrina
txicos. El sevoflurano reacciona con Laudanosina
Sistema nervioso central
los absorbentes de bixido de carbono, (metabolito
El mecanismo de accin de los anest-
generndose un compuesto vinil ter generado por el
sicos inhalatorios en el sistema nervioso
metabolismo del
conocido como compuesto A, el cual se central, es algo que ha sido debatido en atracurio)
asocia a dao renal en ratas. Este fen- los ltimos aos. Aunque existen varias Fisostigmina
meno no ha sido comprobado en el perro teoras, no se ha identificado la media- No hay cambios:
y el gato. cin sobre algn neurotransmisor en par- Duracin de la anestesia
ticular. La actividad sobre los receptores Hipercalemia/hipocalemia
Concentracin alveolar mnima GABA y sobre las membranas celulares Sexo
(CAM) nerviosas han sido propuestas. PaCO2 (15-95 mmHg)
El trmino potencia se refiere a la can- PaO2 >40 mmHg
tidad de anestsico inhalado que debe Sistema respiratorio Cambios en el
ser administrado para causar el efec- Todos los anestsicos inhalatorios depri- metabolismo cido-base
to deseado. La concentracin alveolar men la funcin del sistema respiratorio Anticolinrgicos
mnima (CAM), es definida como la de manera dependiente a la dosis. En (perifrico)
concentracin mnima de un anestsico general la ventilacin espontnea dismi- La disminuye:
nuye progresivamente a medida que au- Hipotermia
a una atmsfera que produzca inmovili-
Hiponatremia
dad en el 50% de los sujetos expuestos menta la dosis de anestsico. Por lo tanto,
Gestacin
a un estmulo nociceptivo (pinzamiento la monitorizacin del bixido de carbono
PaO2 <40 mmHg
del espacio interdigital). al final de la espiracin, cobra especial
PaCO2 >95 mmHg
importancia durante la anestesia. Presin sangunea < 50
Por lo tanto, la CAM corresponde a la mmHg
dosis efectiva 50 (DE50) en donde la mi- Sistema cardiovascular Edad avanzada
tad de los sujetos pueden ser anestesia- Gasto Cardiaco Frmacos depresores
dos y la otra mitad no alcanza este nivel. Los anestsicos inhalatorios de mane- del SNC:
ra dependiente a la dosis disminuyen N2O,ketamina, tio-
La concentracin alveolar es fcilmente el gasto cardiaco (GC). En general el pental, xilacina,
evaluada mediante la tecnologa contem- medetomidina,
enflurano es el anestsico que deprime midazolam, diaze-
pornea. Entre las diferentes especies la
en mayor grado el GC, y el isoflurano pam, acepromaci-
variabilidad de la CAM es mnima, sin
es el que lo hace en menor grado. na, meperidina.
embargo, en humanos la CAM para el
Las siguientes alteraciones se han asociado a la exposicin crnica de bajas con- 3. Steffy E P, Khursheed R M, Brosnan R
centraciones de anestsicos inhalatorios: J. Inhalation Anesthetics. In Veterinary
Anesthesia and Analgesia. Wiley Blac-
1. Dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad y somnolencia. kwell. 5 ed. 2015.
SERVICIOS
Todo tipo de tratamiento dental para
perros, gatos y fauna silvestre
Periodoncia
Endodoncia
Restauracin dental
Prtesis de metal y de porcelana
Ortodoncia
Ciruga bucal y maxilofacial
Radiografa digital
Anestesia Inhalada
Instalaciones y equipo de primera calidad
Tels.
55449194
53361163
55358611
Cels.
04455 29220655
04455 52175144
Direccin
Avenida Divisin del norte # 3370. Col. Xotepingo.
Del. Coyoacan, Ciudad. de Mxico. CP. 04610
odontologiaveterinaria@gmail.com
ww.odontologiaveterinaria.com.mx/
www.odontologiaveterinariamexico.com/
Monitorizacin durante
la anestesia
PALABRAS CLAVE > Agentes anestsicos > inyectables > frmacos endovenosos > propofol > etomidato >
usos clinicos > efectos fisiolgicos
2
Seccin Anestesiologa y Manejo del Dolor. Dept. Salud Animal y Medicina Preventiva.
FMVZ-Universidad Autnoma de Yucatn
Introduccin
Durante la anestesia los procesos fisiolgicos normales se ven afectados, lo que puede
alterar la homeostasis del paciente.
C
gasto cardiaco.
omo es sabido los signos de Guedel en muchos ca-
sos tienen una falta de valor predictivo por lo que
debemos utilizar otros signos clnicos para evaluar Pulso yugular
el correcto nivel anestsico del paciente. La combi- La existencia de pulso yugular muestra un aumento de la pre-
nacin de la respuesta motora y del sistema nervioso autnomo sin en la aurcula derecha por insuficiencia cardiaca congestiva
son la base de la monitorizacin de la profundidad anestsica derecha o un problema en la vlvula tricspide.
en la clnica diaria, por lo que cuando el nivel de anestesia es
insuficiente, el estmulo quirrgico o cualquier otro estmulo Pulso perifrico
externo causan una descarga simptica y como consecuencia
El pulso que se palpa es el resultado de la presin arterial sist-
observamos incremento de la presin arterial, frecuencia car-
lica menos la diastlica, conocido como presin de pulso. Las
diaca y respiratoria.
caractersticas normales deben de ser fuerte, rtmico, correspon-
diente y con una frecuencia cardiaca adecuada.
Color de las membranas mucosas
Indican de manera subjetiva la oxigenacin de la sangre arterial
y deben de tener un color rosado (cuadro 1). Para monitorizar el Auscultacin cardiaca
sistema respiratorio es poco fiable, ya que para poder detectar La auscultacin del trax nos permite evaluar los sonidos car-
cianosis clnicamente es necesario tener <75% de la hemoglo- diacos y pulmonares, la frecuencia y el ritmo cardiaco. Durante
bina oxigenada. Se necesitan al menos 5 g/dl de Hb desaturada la anestesia se puede hacer uso del estetoscopio esofgico para
o una oxigenacin <90% para poder detectar cianosis clnica- la auscultacin.
mente. Los animales anmicos pueden tener muy poco conte-
nido de oxigeno arterial y no apreciarse cianosis clnicamente. Frecuencia respiratoria (FR)
Se puede determinar con el movimiento del trax y se tiene una
Tiempo de llenado capilar idea de la profundidad de la inspiracin. Se recomienda duran-
El tiempo de llenado capilar normal (retorno de la circulacin) te la anestesia el uso de un estetoscopio esofgico que nos d
es <2 segundos. Un tiempo de llenado normal no indica ne- informacin de la FR y en cierta manera de la profundidad de
cesariamente una buena perfusin sistmica, pacientes muertos la respiracin, tambin ofrece la ventaja de evaluar al mismo
pueden conservar un tiempo de llenado capilar relativamente tiempo sonidos broncoalveolares y cardiacos.
Pulso muy marcado Fiebre, anemia, shunts arteriovenosos (conducto arterioso persistente), hipovo-
o hipercintico lemia o excesiva vasodilatacin (acepromacina, septicemia).
En medicina veterinaria es frecuente cuencia de pulso digital. Algunos equipos pueden proporcionar una imagen de
utilizar un monitor de apnea para mo- onda pletismogrfica. Durante la anestesia el sitio ms comn para colocarlo la
nitorizar la FR, sin embargo, es poco sonda es la lengua, se pueden utilizar otros sitios como labio, prepucio, vulva y
fiable y especfico, slo informa de la membrana interdigital. Existen artefactos f que lo pueden afectar como son dis-
FR y no indica si la funcin respira- minucin del pulso perifrico, vasoconstriccin, pigmentacin de las membranas
cin es adecuada. mucosas, movimiento, luces fluorescentes, entre otros.
Pulsioximetra Presin-volumen
El oxmetro de pulso mide la satura- Presin-tiempo
Muestra diferentes grficas
cin porcentual de hemoglobina en Flujo-tiempo
sangre arterial perifrica y tambin Volumen-tiempo
registra de manera continua una fre-
Cuadro 4. Parmetros obtenidos de la Espirometra y curva de presin volumen
Espirometra cientes que ventilan de modo normal so central. La CAM se define como la
Los espirmetros ms frecuentes en o hiperventilan. concentracin alveolar mnima de un
anestesia son los sensores de flujo que Presin parcial del agua (PH2O), se anestsico voltil necesaria para que el
se sitan a la salida del tubo endotra- aproxima a 47 mm Hg a 37C y el 50% de los individuos no respondan a un
queal. Dan una amplia informacin cociente respiratorio (R), se asume de estmulo doloroso. A 1.5 veces la CAM
acerca del sistema respiratorio lo cua- 0.8 a 0.9 de un anestsico, el 95% de los indivi-
les especialmente til cuando se ven- La PAO2 se calcula a travs de la duos no responder al estmulo. Se pien-
tila mecnicamente y en pacientes con ecuacin de los gases alveolares sa que es mas de uso experimental ya
enfermedad pulmonar. que nos permite comparar la potencia de
distintos anestsicos inhalados entre s,
PAO2 = FiO2 (Patm PH2O)
sin embargo, a nivel clnico incrementa
Gasometra arterial PaCO2/R
nuestra capacidad para predecir la falta
Es la tcnica para evaluar el sistema de respuesta al estmulo quirrgico.
respiratorio ms eficaz, se pueden ob- Tambin se puede estimar la PAO2
tener valores reales de O2 y CO2 en a nivel del mar como un valor de
sangre arterial. La muestra de sangre aproximadamente 5 veces la concen- Presin arterial
arterial se obtiene de arterias perifri- tracin inspirada de O2 (PAO2 = 5 x La presin arterial resulta del gasto car-
cas palpables, las ms utilizadas son 21% = 100 mm Hg). Se espera que diaco (CO) y la resistencia vascular pe-
la dorsal metatarsiana y la femoral a la PaO2 sea similar a la PAO2 cuan- rifrica (RVP). La presin arterial es un
travs de una jeringa heparinizada y do no existen problemas pulmonares indicador indirecto de perfusin tisular,
analizada de forma inmediata. de ventilacin-perfusin o de difusin ya que la presin depende del CO y de
(atelectasias, neumona, edema entre la RVP. Cuando existe vasoconstriccin
otros). La diferencia no debe ser me- perifrica el CO est reducido, la perfu-
Para interpretar las implicaciones de
nor de 15 mm Hg. Se considera que sin disminuye, pero la presin arterial
un valor particular de PaO2, se deben
existe hipoxemia cuando la PaO2 es aumenta, por lo que las presiones nor-
de considerar al mismo tiempo los si-
<70% mm Hg e hipoxemia grave can- males o altas no son siempre sinnimo
guientes factores: a concentracin ins-
do es <60 mm Hg. de una adecuada perfusin de los tejidos.
pirada de O2 (FiO2) influye en la PaO2;
la presin atmosfrica (Patm) tambin
influye ya que a nivel del mar (760 Concentracin alveolar mnima Durante la anestesia para tener una
mm Hg) los valores de PaO2 son ms (CAM) adecuada perfusin de los rganos vi-
altos que a altitudes mayores y por La concentracin de anestsico es- tales, la presin arterial media (PAM)
ltimo la eficiencia de la ventilacin, pirado, es en teora muy prxima a no deber de bajar en general de 60-70
pacientes con hipoventilacin tienen la concentracin alveolar y est a la mm Hg y la presin arterial sistlica
valores ms altos de PaCO2 que pa- concentracin en el sistema nervio- (PAS) de 80-90 mm Hg.
Altitud
Concentracin de O2 Concentracin de O2 Concentracin de O2
inspirada del 21% inspirada del 50% inspirada del 95%
Cuadro 5. Valores aproximados de PAO2 a diferentes concentraciones inspiradas de O2 y diferentes altitudes, cuando la ventilacin es
normal (PaCO2 = 40 mm Hg)
Monitor Doppler Para la medicin es necesario colocar un catter venoso central en la vena yugular
Este mtodo detecta el flujo de sangre y alojarlo en la porcin intratorcica de la vena cava craneal. Se conecta a travs
en una arteria mediante la emisin de de una extensin a una columna llena de suero graduada en cm y el valor cero se
ultrasonidos y su posterior deteccin posiciona a la altura de la aurcula derecha. La altura a la que se equilibra el suero
cuando estos son reflejados por los dentro de la columna con la presin es la PVC. Tambin se puede conectar a un
eritrocitos en movimiento. El soni- transductor y a un monitor como se hace con la presin arterial invasiva.
do audible resultante corresponde a
la onda de pulso. La sonda Doppler
Gasto cardiaco (CO)
se coloca sobre una arteria perifrica
Nos permite evaluar el sistema cardiovascular. Existen varios mtodos tanto no
como la metacarpiana o metatarsiana
invasivos como invasivos, siendo estos ltimos por lo general limitados a estudios
previo rasurado y aplicacin de gel
de investigacin.
para facilitar la transmisin de los so-
nidos. Ya localizado el pulso se coloca
un manguito conectado a un esfigmo- ndice biespectral (BIS)
manmetro y se incrementa la presin El sistema de vigilancia patentado Bispectral IndexTM (BIS) sali al mercado de
hasta que desaparezca el sonido del medicina humana desde 1994. El BIS analiza las caractersticas temporales y cua-
pulso, para despus liberar lentamen- litativas (fase, amplitud y frecuencia) del EEG y mediante frmulas matemticas
te la presin hasta que se escuche de (transformacin de Fourier) obtiene un nmero del 0 al 100, donde 0 significa nin-
nuevo el pulso, siendo la presin ar- guna actividad cerebral (EEG isoelctrico) y 100 representa el paciente despierto
terial sistlica a la que se escuch de y alerta. El BIS no vigila la analgesia y no predice movimiento reflejo o actividad
nuevo el sonido. Con este mtodo se hemodinmica en respuesta a estimulacin dolorosa.
obtiene la presin sistlica de manera
intermitente y no automtica, aunque
ofrece la ventaja de escuchar el pulso
Mtodo Tipo Ventajas/desventajas
de manera continua.
Mtodos precisos
Termodilucin
Requieren cateterizacin de una
En ambos mtodos el ancho del man- Dilucin por litio Invasivo
arteria perifrica y/o de la arteria
guito que se utiliza debe de ser del Mtodo de Fick.
pulmonar.
40% de la circunferencia de la zona
donde se montara. Reinhalacin parcial de
CO2, Mtodos menos exactos.
Presin arterial invasiva Anlisis del contorno Desarrollados para humanos por lo
No invasivo
Mtodo ms exacto, especializado e del pulso que solo se puede aplicar a pacientes
invasivo, dado que es necesario ca- Ecografa con Doppler de cierto tamao.
nalizar una arteria existe el riesgo de esofgico
complicaciones como hematomas,
trombosis e infecciones. Cuadro 6. Diferentes mtodos para medir el gasto cardiaco.
Produccin de orina.
La perfusin y funcin renal puede evaluarse de forma indi-
recta mediante la produccin de orina. La cantidad de orina
producida por unidad de peso corporal y tiempo es un in-
dicador de la funcin renal, cardiovascular y de la volemia
del paciente. La monitorizacin urinaria requiere la cate-
terizacin y vaciado de la vejiga inicialmente para poder Bibliografa
determinar la produccin durante un perodo determinado.
1. Burkitt Creedon JM, Davis H (2012). Advanced Mon-
Esta monitorizacin se recomienda en pacientes con inesta- itoring and Procedures for Small Animal Emergency
bilidad cardiovascular marcada, con insuficiencia renal o en and Critical Care. Editorial Wily-Blackwell.
casos donde la correccin de la volemia no est garantizada.
Es un mtodo de monitorizacin sencillo y barato. Se consi- 2. Haskins Steve C. (2013). Vigilancia del paciente. En:
dera oliguria con valores <0.5 ml/kg/h. Manual de Anestesia y Analgesia en Pequeas Espe-
cies. Grimm KurtA., Tranquilli William J., Lamont
Leigh A. Manual Moderno, Mxico D.F., pp 197 239.
Temperatura corporal
El control de la temperatura del paciente es un elemento 3. Gutirrez-Blanco E, Ibancovichi CJA, Del Angel CJ
(2011). Monitorizacin del paciente en estado crtico.
bsico dentro de la monitorizacin anestsica. La observa-
En: Sedacin, Anestesia y Analgesia en el Perro y el
cin continua de la temperatura corporal permite la detec- Gato en Estado Crtico. Editorial Alfil.
cin temprana de hipertermia maligna, as como las prdi-
das accidentales de calor, lo que es mucho ms frecuente. 4. Rioja Garca E, Salazar Nussio V, Martnez Fernandez
Durante la anestesia es comn que se pierda entre 1 y 4 C. M, Martnez Taboada F (2013) Monitorizacin. En:
Esta prdida moderada no conlleva efectos serios, puede Manual de Anestesia y Analgesia de Pequeos Ani-
producir letargo en el paciente, reduccin de los requeri- males, Rioja-Garca E., Salazar-Nussio V., Martnez
Fernndez M., Martnez -Taboada F. Servet editorial,
mientos anestsicos, enlentecimiento de la recuperacin y
Zaragoza Espaa, Pp 133 -156
escalofros anestsicos. Pacientes que tiritan aumentan su
consumo de O2 hasta en un 300%. 5. Thurmon J.C., Tranquilli W.J. and Benson G.J (2003).
Fundamentos de anestesia y analgesia en pequeos
La hipertermia intraoperatoria es menos comn, cuando la animales. Masson.
temperatura corporal alcanza 42-42C se empieza a produ-
cir la desnaturalizacin de los componentes proteicos del
organismo (enzimas) lo que conlleva que el paciente no
sobreviva a esas temperaturas durante mucho tiempo. La
medicin se puede hacer con sondas esofgicas que ofrecen
lecturas continuas y se prefiere sobre la temperatura rectal
que puede ser inespecfica y tiene una respuesta lenta a los
cambios en la temperatura central.
Introduccin
L
a fisiopatologa de la IRC, se puede considerar de vida del paciente y aumentar su esperanza de vida. Este
que parte de un nivel orgnico hasta un nivel sis- tratamiento consta de tres objetivos principales: Identificar
tmico. Lo que ocurre inicialmente en los riones y corregir el problema primario cuando sea posible; monito-
debido a la prdida progresiva de nefronas es la rizar y retrasar la progresin de la enfermedad y; contrarres-
disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG). Esta tar los signos clnicos asociados al padecimiento. 4
disminucin, a su vez, conduce a un aumento de las con-
centraciones plasmticas de sustancias que normalmente se Alimentar a un paciente con una dieta renal con un nivel
eliminan por va renal. de insuficiencia renal de ligero a moderado, tiene efectos
benficos sobre la uremia y la tasa de mortalidad compara-
Actualmente se acepta que la mejor forma de evaluar la da con una dieta de mantenimiento.5 En adicin a esto, la
funcin renal de modo global es mediante la determina- retencin de fosfato y un hiperparatiroidismo renal secun-
cin de la TFG, ya que est directamente relacionada con dario son complicaciones comunes en la IRC y la hiper-
la masa renal. De forma prctica los indicadores indirectos fosfatemia est asociada estrechamente con el desarrollo de
de la TFG de mayor uso, son la urea y creatinina sricas o lesiones renales en perros y gatos. 6,7
plasmticas. Aunque en general se considera que la concen-
tracin de urea es inversamente proporcional a la TFG, no El fsforo, al no poder ser secretado por los tbulos rena-
es un buen indicador porque su concentracin srica se ve les, un aumento en la excrecin solamente se puede lograr
afectada por diversos factores extra renales. Siempre que se mediante la reduccin de su reabsorcin tubular. Una forma
determina una azotemia es importante confirmar que sta que el organismo tiene para promover este mecanismo es la
sea de origen renal, en relacin con la densidad urinaria. 3 secrecin de PTH con el objetivo de causar un aumento en
la excrecin de fosfato mediante la reduccin de su reabsor-
Los signos clnicos de la enfermedad relacionados al Sn- cin tubular 8; sin embargo, cuando el nmero de nefronas
drome Urmico se deben al aumento de las concentraciones funcionales es reducido, se convierte en un factor limitante
de estos componentes en el plasma. Estos signos incluyen y si la ingesta de fosfatos en la dieta se mantiene constante,
al desequilibrio de sodio y agua, anemia, intolerancia a los se supera la capacidad de excrecin renal de fsforo favore-
carbohidratos, trastornos neurolgicos, trastornos del tracto ciendo su acumulacin. 8
gastrointestinal, osteoartritis, supresin inmune y acidosis
metablica. Adems de la excrecin de productos de dese- Inicialmente, la hiperfosfatemia se puede controlar median-
cho metablicos y el mantenimiento del equilibrio hdrico te la restriccin de fsforo en la dieta, sin embargo, cuando
y de electrolitos; los riones tambin funcionan como rga- esto no es suficiente, se recomienda la administracin oral
nos endcrinos que sintetizan varias hormonas peptdicas de agentes quelantes de fosfato intestinal. 2, 9
que desempean un papel importante en la patogenia de la
IRC. 4 Sin embargo, el retorno a los niveles sricos normales de
fsforo no garantiza que se normalicen los valores de PTH;
Algunos de los cambios fisiopatolgicos que ocurren en la ya que esta restriccin de fosfato, solo funciona en los ani-
IRC, son causados por mecanismos compensatorios. La os- males que sus riones an cuentan con una cantidad de t-
teodristofia, por ejemplo, se produce de forma secundaria al bulos renales funcionales capaces de promover la sntesis
hiperparatiroidismo que se desarrolla en un intento de man- de calcitrol una vez que se retiran los efectos inhibidores
tener las concentraciones sricas normales de calcio y fs- generados por el exceso de fsforo. La administracin de
foro. Por otro lado, la TGP de las nefronas hipertrofiadas, calcitrol, se debe reservar para aquellos casos en los que los
aumenta en un intento de mantener la funcin renal, pero valores elevados de PTH persisten incluso cuando se han
eventualmente, como resultado de este proceso de hiperfil- reducido los valores dentro del rango normal. El calcitrol,
tracin, la glomeruloesclerosis y la proteinuria aumentan el no debe ser administrado sin que antes se haya controlado
grado de lesin y da lugar a prdidas adicionales. 1 la hiperfosfatemia, ya que puede potencializar la minerali-
zacin de los tejidos blandos y tener un efecto contraprodu-
En trminos generales, la compensacin (es decir, la elimi- cente en medida que dicha hormona, aumenta la absorcin
nacin de la cantidad obligada de elementos por un nmero intestinal de fosfato. 2,8
reducido de nefronas) slo puede llevarse a cabo de dos for-
mas: Aumento de la carga filtrada por cada nefrona intacta La evaluacin de los niveles de fsforo representa una parte
y disminucin de la absorcin o aumento de la secrecin importante del tratamiento de la enfermedad renal crnica
en los tbulos. A todo esto se le denomina hipertrofia com- debido a que los efectos de la hiperfosfatemia en la progre-
pensatoria y cuando se alcanza un nivel crtico de prdida sin de la IRC en perros y gatos, ya que se ha descrito una
de nefronas, la reserva compensatoria se agota y aparece la relacin importante entre los niveles elevados de la concen-
insuficiencia renal. tracin de fsforo con un incremento importante en la mor-
talidad. Un estudio reciente en gatos con IRC concluy que
Una serie de medidas a tomar, que implican tanto dieta como por cada unidad (1mg/dl = 0.323 mmol/l) que aumentaban
el uso de algunos frmacos, puede ralentizar la progresin los niveles de fsforo, el riesgo de muerte se incrementaba
de la enfermedad renal, lo que permite mejorar la calidad un 11.8%.
Importancia del manejo de la hiperfosfatemia en la Insuficiencia Renal Crnica 53
PALABRAS CLAVE > hiperfosfatemia > insuficiencia renal crnica > IRC
Estadio
Caractersticas de la
(% de funcin Creatinina plasmtica mmol/l (mg/dl)
fase
renal residual)*
Perros Gatos
Sin azotemia, los pacientes general-
1
<125 (<1.4) <140 (<1.6) mente solo presentan poliuria poli-
(100 a 67%)
dipsia.
Azotemia renal leve, los pacientes
en ocasiones presentan prdida de
peso, apetito selectivo. Sin embargo
2 pueden presentar signos debido pie-
125 a 179 (1.4 a 2.0) 140 a 249 (1.6 a 2.8)
(33%) lonefritis aguda o nefrolitiasis o en
algunos casos se pueden presentar
signos relacionados a proteinuria se-
vera o hipertensin sistmica.
Azotemia renal moderada, los pa-
3 cientes en esta fase pueden tener
180 a 349 (2.1 a 5.0) 250 a 349 (2.9 a 5.0)
(25%) signos clinicos relacionados a la
perdida de funcin renal.
Azotemia renal, grave, esta fase tam-
bin denominada insuficiencia renal
4 crnica con frecuencia se asocia a
>440 (>5.0) >440 (>5.0)
(<10%) signos clinicos de uremia que surgen
como consecuencia de la prdida de
la funcin renal.
En concreto, los efectos negativos que la hiperfosfatemia tiene sobre la progresin El tratamiento con queladores de fos-
renal de la IRC, son debidos a la que la retencin de fsforo favorece el desarrollo fato tienen un mayor efecto sobre la
de hiperparatiroidismo renal secundario, adems de la fibrosis intersticial y atrofia hiperfosfatemia. 11
de los tbulos renales derivada de la formacin de complejos de fosfato de calcio. 10
La suplementacin oral con compo-
Debido al conocimiento de las consecuencias del hiperparatiroidismo renal se- nentes como el chitosn (producido
cundario se ha propuesto mantener las concentraciones de fsforo dentro de unos por la deacetilacin de la quitina, la
intervalos teraputicos adaptados a la severidad de la IRC; de manera general, cual es un elemento estructural del
se considera que los valores de fsforo se deben controlar a partir de una etapa exoesqueleto de crustceos y la pa-
temprana o estadio II de la enfermedad de acuerdo a la clasificacin sugerida por red celular de los hongos) carbonato
la International Renal Interest Society (IRIS) (Tabla 1). 3 de calcio y citrato de potasio ha sido
empleada para el control de la hiper-
fosfatemia, y en adicin, el chitosn
Estadio de enfermedad
mmol/l tambin es reconocido por reducir
renal segn IRIS azotemia en pacientes con IRC. 12, 13
I No aplica
II 0.81 - 1.45 Chitosn y carbonato de
III 0.81 - 1.61 calcio.
IV 0.81 - 1.94
Existen estudios relacionados con la
Tabla 2. Niveles de fosfatemia objetivo, de acuerdo al estadio de IRC utilidad teraputica de un complemen-
to alimenticio a base de carbonato de
Cuando, a pesar de la restricciones de fsforo en la dieta, la concentracin de fosfato calcio y chitosn para reducir la hiper-
en plasma se mantiene por encima de 15 mmol/l (4.6 mg/dl) se debe hacer uso de fosfatemia, cuando la dieta con res-
queladores de fosfato como hidrxido de aluminio, carbonato de aluminio, carbo- tricciones no es suficiente para reducir
nato de calcio, acetato de calcio o carbonato de lantano para reducir dichos niveles. los niveles de fsforo plasmtico.
Uno de estos estudios clnicos, donde los das 1 al 35 sin observarse ningn cambio significativo. Al principio y al fina-
se emplearon perros con promedio de lizar el tratamiento, los niveles de creatinina en sangre fueron comparables en un
6 aos, afectados con IRC, etapas II, promedio de 1.2 mg/dl (Grfica 1). 14
III y IV que fueron agrupados de ma-
nera aleatoria y durante las primeras
Nivel de absorcin de fosfatos (%)
cuatro semanas de inclusin, fueron 40 38.1
alimentados con una dieta con res-
tricciones para pacientes con IRC y al 35
finalizar este periodo, todos los perros
Conclusiones
Para pacientes con una enfermedad renal crnica, se trata de un tratamiento de por vida. La estabilizacin de estos pacientes,
debe ser demostrada evaluando los niveles de creatinina srica seriadamente en un periodo de 2 a 4 semanas, mientras que la
estabilizacin de la concentracin de fosfato en suero, tambin puede establecerse durante este periodo. Cuando se trata de
casos agudos, los pacientes deben ser controlados antes de la introduccin de mtodos para el control de las concentraciones
sricas de fsforo.
Las alteraciones de equilibrio del fosfato estn comnmente asociadas a la IRC desde estadios tempranos debido a que el
fosfato se acumula en el organismo a medida que la enfermedad reduce la TFG. En una etapa temprana (II) se recomienda una
restriccin diettica de fsforo incluso si las concentraciones sricas de fosfato se encuentran dentro del rango de referencia.
Por otro lado, en etapas ms avanzadas (III y IV) se recomienda una dieta renal as como un control de la concentracin de
fosfato mediante el uso de quelantes de fsforo.
Las propiedades del carbonato de calcio y el chitosn como quelantes de fosfato, han demostrado una eficacia clnica y han
probado de manera estadsticamente significativa y de manera independiente el efecto que tiene sobre la reduccin de los
niveles de fosfato srico en los pacientes con IRC. Por otro lado, los valores de calcio no sufren alteraciones bajo la sospecha
que se pueda generar una hipercalcemia inducida. En apoyo a esta idea, no se conocen reacciones adversas que sugieran la
relacin del suplemento a base de carbonato de calcio y chitosn con una hipercalcemia inducida. 17 Hasta el momento, no
hay datos de estudios que evalen el uso conjunto de quelantes de fosfato intestinal con calcitrol, por lo que se sugiere tomar
precauciones a travs de controles bioqumicos de los valores sricos de calcio.
Referencias
1. Nelson, RW; Couto CG. Small animal internal medicine. Fourth edition, Mosby, 2009
2. Chew DJ, DiBartola SP. Prolonging life and kidney function 32nd. Annual WSAVA Congress, Proceedings. Sydney, Australia,
2007
3. del Angel CJ, Garca GEM, Quijano HIA. Diagnstico temprano de la Enfermedad Renal Crnica. 2010
4. dos Reis FPM. Hiperfosfatemia na insuficiencia renal crnica. Servico Tcnicos, Vetoquinol Lda. 2009
5. F. Jacob, D. J. Polzin, C. A. Osborne et al., Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal
failure in dogs, Journal of the American Veterinary Medical Association, vol. 220, no. 8, pp. 11631170, 2002.
6. D. J. Polzin, C. A. Osborne, F. Jacob et al., Chronic renal failure, in Textbook of Veterinary Internal Medicine, S. J. Ettinger and
C. R. Feldman, Eds., pp. 16341662, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 5th edition, 2000.
7. http://www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_2009_Treatment_Recommendations_Summary.pdf.
8. Elliot J. Hyperphosphatemia and Chronic Kidney Disease - Outcomes of the 2006 Roundtable in Luiseville, KY (USA), State of
an art in Renal diseases in cats and dogs, Proceedings. Vetoquinol Academia, Nce, 2007
9. Elliot J, Brown S, Cowgill L. Phosphatemia management in the treatment of chronic kidney disease - a roundtable discussion,
Luisville, Proceedings. Vetoquinol Academia, 2006.
10. Boyd LM, Langston C, Thompson K y col. Survival in cats with naturally occurring chronic kidney disease(2000 2002). J Vet
Int Med 2008;22:1111-17.
11. IRIS. International Renal Interest Society. treatment Recmmendations fos CKD in Dogs (2015)
12. V. Savica, L. A. Cal ` o, P. Monardo et al., Salivary phosphate binding chewing gum reduces hyperphosphatemia in dialysis
patients, Journal of the American Society of Nephrology, vol. 20, no. 3, pp. 639644, 2009.
13. S. A. Brown, M. Rickertsen, and S. Sheldon, Effects of an intestinal phosphate binder on serum phosphate and parathyroid hor-
mone concentration in cats with reduced renal function, Journal of Applied Research in Veterinary Medicine, vol. 6, no. 3, pp.
155160, 2008.
14. E. Wagner, I. Schwendenwein, and J. Zentek, Effects of a dietary chitosan and calcium supplement on Ca and P metabolism in
cats, Berliner und Munchener Tierarztliche Wochenschrift, vol. 117, no. 7-8, pp. 310315, 2004.
15. Zatelli A, Pierantozzi M, et al. Effect of Dietary Supplements in Reducing Probability of Death for Uremic Crises in Dogs Af-
fected by Chronic Kidney Disease (Masked RCCT) The ScientificWorld Journal Volume 2012
16. Brown S, Rickertsen M, Sheldon S. Effects of an Intestinal Phosphorus Binder on serum prhosphorus and parathyroid hormone
concentration in cats with reduced renal function. Jurnal of Applied Research in Veterinary Medicine, Vol 6, No 3, 2008
17. Dados internos de farmacovigilancia. Vetoquinol S.A.