UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

COMA (resumen- criterio personal)

Daniela Cristina Erazo Tern N de matrcula: 119079

MED 810-1 Enfermedades Neurolgicas y Mentales Dr. Alfredo Borrero

El presente resumen est basado en dos artculos de revisin. El primero Misas, M. et al. (2006) Coma. Revista de Ciencias
Mdicas de Cienfuegos.Vol. 11, Especial 1 y el segundo Garca S. et al. Estado de Coma y trastornos de la conciencia:
una revisin analtica desde un enfoque neurofuncional. Parte I. Rev Esp Med Quir 2013; 18:56-68. El primer
pensamiento que surgi en mi al ver dos artculos con 7 aos de diferencia fue acerca de cuan distintos sern entre s, por esta
razn, mi enfoque ser comparativo entre ambas publicaciones y con una finalidad de integrar ambos conocimientos que se
reproducen en su mayora.

Introduccin.- En todo contacto mdico-paciente, es necesario un estado de alerta integro para una interaccin mutua, sin
embargo enfrentamos todo un reto al enfrentar pacientes con un dficit de lo que conocemos como consciencia (conocimiento
inmediato que el sujeto tiene en s mismo, de sus actos, y reflexiones). Qu hacer entonces? Esto es lo que abordan
ambas publicaciones. Queda desde el inicio marcado con mpetu, la importancia de una pronta accin de nuestra parte ya que la
consciencia encierra la esencia del ser humano; su atencin, su capacidad de entendimiento y su respuesta ante la vida. Garca
et al. Describe distintas perspectivas, donde abarca el origen del vocablo, la perspectiva filosfica, y la neurobiolgica de lo que
es la consciencia. Dejando claro que un dao en la integridad fsica del cerebro, se traduce en un estado de coma o un trastorno
de la conciencia.
Definicin de coma.- Mxima degradacin del estado de conciencia. Esta caracterizado como una prdida de las funciones
de la vida de relacin, con una conservacin de las funciones vegetativas, esto a consecuencia de un disfuncin cerebral aguda y
grave.
Fisiopatologa.- La teora de la funcin enceflica global describe la necesidad de la activacin y funcionamiento normal de
todo el encfalo, y para fines didcticos se postula que un individuo sano posee dos mecanismos para poder relacionarse consigo
mismo y con el medio externo. El primero es el estado vigilia y el ciclo sueo-vigilia, con una base anatmica en el sistema
activador reticular ascendente (SARA); de esta manera se explica el proceso de despertar (vigilia) y luego entrar en el sueo
fisiolgico, cumpliendo as un ciclo fisiolgico, propio del ser en estado saludable. La serotonina juega el papel protagnico en
este proceso acompaado de muchas otras neurosustancias, cabe recalcar que es susceptible a cambios debido a influencias
externas, entre los ms conocidos, las hormonas y la luz-oscuridad. El segundo mecanismo es denominado conciencia, descrito
como un proceso complejo, desarrollado en los hemisferios cerebrales (fundamentalmente en la corteza) y en las conexiones
establecidas con el resto del sistema nervioso central. De igual manera las neurosustancias desempean un papel muy
relevante.
Una lesin hemisfrica produce coma directamente por su volumen, o indirectamente por compresin, isquemia o hemorragia;
para que las lesiones anatmicas corticales induzcan perdida de la vigilia deben ser muy amplias, o alterar directamente la
funcin del SARA, las causas extrnsecas derivan de trastornos sistmicos (insuficiencia renal, patologa heptica, hematolgica,
cardiaca, infecciones recientes.) Otros mecanismos como hipoglicemia, consumo de sustancias psicotrpicas, frmacos, o
intoxicaciones alteran el metabolismo o el flujo sanguneo reduciendo y alterando el SARA indirectamente.
Clasificacin.- Segn los criterios de Plum, Posner y Sabin unificados por Silverio y citados por Misa et al. Hay dos grupos: 1)
ESTADOS AGUDOS DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA, que agrupan las alteraciones agudas del contenido de la conciencia
(estado confuso obnubilado, delirio) y las alteraciones agudas del estado de vigilia (obnubilacin, estupor y coma). 2) ESTADOS
SUBAGUDOS O CRONICOS DE ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA, que encierra la demencia, hipersomnia, Estado vegetativo y
mutismo acintico. Tambin se describe la clasificacin segn el porcentaje de dao cerebral, el sitio y la causa del coma (Misa et
al.): 1) COMA POR LESION ANATOMICA, con dos categoras: Supratentorial 15-20%, por citar algunas: hemorragia cerebral,
tumores, hidrocefalia. 2) COMA POR LESIONES DIFUSA: toxico-metablicas, 65-75%, entre estas estn, frmacos, trastornos
fsicos, hipoxia, diabetes mellitus, infecciones, alteraciones metablicas. Garca et al. Las clasifica en la siguiente escala de los
mismos autores que cita la publicacin cubana, (Fred Plum, Posner): Somnolencia, Estupor, Coma. Y nombra al coma con una
subclasificacion en relacin a la profundidad y gravedad: Coma superficial, coma profundo. Garca et al. Describe tambin:
Sndrome de encerramiento, mutismo acintico, Estado mnimo de conciencia estado vegetativo y sndrome central de
deterioro rostro-caudal Por temas de sntesis no describir cada uno, sin embargo cada estudiante de medicina responsable
debera saber las diferencias entre cada concepto.
Diagnostico.-Se sigue poniendo hincapi en la historia clnica del paciente, y en este caso el interrogatorio por obvias razones
ser dirigido a las personas que traen al enfermo, o familiares que puedan acercarse al centro de atencin hospitalaria. La
exploracin fsica debe ser muy minuciosa ya que arroja indicios clave, por mencionar algunas: cianosis (insuficiencia cardiaca-
respiratoria), melanoderma (Addison), venopuncin (drogas) coloracin rojo-cereza (intoxicacin CO), olor etlico (alcoholismo),
taquicardia, febril (infecciones), hipotermia. La exploracin neurolgica debe ser completa, debe abarcar 5 elementos
semiolgicos: Nivel de conciencia, Pupilas, Movimientos oculares, Patrn respiratorio, Respuesta motora. Este es un punto donde
ambas publicaciones coinciden. En el primer punto la escala de Glasgow es la ms conocida y utilizada; Garca et al, menciona
ciertas limitaciones que desconoca, como el hecho de que se dise para pacientes con traumatismos craneoenceflico, y la
poca sensibilidad a cambios sutiles en el estado de conciencia. Dato a tener en cuenta ya que existen otras escalas de uso
actual, que se menciona en la publicacin del 2013, como son Glasgow Liege Score, Brain Stem Reflexes Score y Full Outline of
Unresponsiveness score.
Manejo del paciente con coma.- Misa et al. Menciona que el evento ms comn es encontrar al paciente en coma de etiologa
no conocida, y recomienda este manejo: 1) MEDIDAS GENERALES: asegurar la respiracin, Mantener la circulacin, Extraer sangre
para evaluacin toxicolgica y monitoreo, en casos de alcoholismo o desnutricin: tiamina 100 mg I.M y 20 mg I. V y luego 50 ml
Dextrosa I.V (es este orden para evitar encefalopata de Wernicke), sospecha por estupefacientes: Naloxona 0,4 a 0,8 mg I.V;
otras medidas: sonda vesical, sonda nasogstrica (vaciamiento), tratar hipotermia o hipertermia. 2) TRATAMIENTO ESPECIFICO:
(Antdotos) hipoglicemia : Glucosa 50% I.V; alcoholismo: tiamina 100 mg I.M; Intoxicacin benzodiacepinas: Flumazenilo 0,25 mg
I.V; Antidepresivos tricclicos: Fisostigmina 5ml=2 mg lentamente 1 ampolla cada 30-60 min. ; Intoxicacin por opiceos:
Naloxona 1 ml= 0,4 mg Dosis: 10 mcg/Kg o 400 mcg/dosis nica.
CONCLUSION: El estado de coma es un sndrome clnico de alarma, por lo tanto una respuesta emergente es mandatoria. En
ambas publicaciones se deja claro este punto, y me gust mucho una definicin de la publicacin mexicana que cito
Conscientia propiedad del espritu humano de reconocerse en sus atributos esenciales y en todas las
modificaciones que en s mismo experimenta realmente es imposible no entender la importancia de recuperar este estado
en cada ser humano, y ser parte del proceso en que el paciente vuelve a ser el mismo es un privilegio. La sensibilidad ante esta
condicin de gran vulnerabilidad en el ser frente a nosotros debe motivarnos a una preparacin constante en el tema; en algunos
casos ser irreversible, pero en otros podremos decidir el futuro de ese paciente, a travs de un buen diagnstico, y manejo
oportuno.