Manual Mutu Puskesmas Klangena

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan
BAB I
PENDAHULUAN
Arah pembanguanan kesehatan RPJMN III 2015-2019 adalah

akses pelayanan masyarakat yang berkualitas. Salah satu pokok
pembangunan kesehatan adalah meningkatnya akses dan mutu
pelayanan kesehatan dasar. Sistem kesehatan perlu disesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat di masa yang akan datang baik dari sisi kuantiatas
maupun kualitas. Salah satu tujuan Rencana Strategis Pembangunan
Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun 2013-2018 adalah tercapainya
pelayanan Kesehatan yang berkualitas.
Pelaksanaan upaya kesehatan kuratif dan rehaboilitatif serta
upaya preventif dan promosi kesehatan dilaksanakan secara terpadu,
menyeluruh dan berkesinambungan menuju program Indonesia sehat.
Program Indonesia sehat merupakan penjewantahan dari semua rencana
kerja bidang kesehatan yang terdiri dari paradigma sehat, kesehatan
primer, jaminan kesehatan. Paradigma sehat dan penguatan pelayanan
kesehatan akan mendukung terlaksananya jaminan kesehatan nasional
yang ditandai dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS). Dasar utama Progran
Indonesia Sehat adalah upaya preventif dan promotif .
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur pencapaian standar dan
pencapaian mutu yang diharapkan yaitu dengan akreditasi FKTP.
Akreditasi merupakan pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama,
klinik dokter, dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri
setelah dinilai bahwa FKTP tersebut telah memenuhi standar pelayanan
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk
meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.
1
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan

akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumen yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja
yang optimal.
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi
yang konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu
yang diterapkan pada UPT Puskesmas Klangenan. Sistem Manajemen
Mutu UPT Puskesmas Klangenan yang dijelaskan akan mencakup
Kebijakan dan Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen , Organisasi
Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses usaha yang dijalankan
organisasi.
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
enyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan
upaya kesehatan perorangan (UKP) tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan prefentif, untuk
mencapai derajat kesehatan diwilayah kerjanya (Permenkes
No. 75 Tahun 2014).
Operasional administratif dan payung Hukum UPT

Puskesmas Klangenan ini berdasarkan Peraturan Bupati
Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan kedua atas
perubahan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009 tentang
2
organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis

Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon
nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan
wilayah kerja unit pelaksana teknis Pusat kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan dan surat keputusan
Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor
050/507/TU tahun 2007 tentang penataan Wilayah Kerja
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Kriteria Puskesmas Klangenan ini termasuk Puskesmas Non

Perawatan, sebagaimana aksebilitasnya dapat digambarkan
sebagai berikut : wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan
meliputi sebagian wilayah kecamatan Klangenan yang terdiri
dari 5 desa. Lokasi gedung Puskesmas berada di Desa
Klangenan yang terletak di Km 14 jalan raya Cirebon-
Bandung. Batas wilayah kerja Puskesmas Klangenan yaitu :
sebelah Utara berbatasan dengan desa Jemaras Lor wilayah
kerja Puskesmas Jemaras, sebelah Timur berbatasan dengan
desa Bojong Wetan wilayah kerja Puskesmas wangunharja
Kecamatan Jamblang, sebelah selatan berbatasan dengan
wilayah kerja Puskesmas Palimanan, sebelah barat
berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Palimanan.
Gambar 1
Peta Posisi Wilayah Kerja Puskesmas Klangenan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
3
D D
s. s.
Gambaran posisi wilayah kerja
D
J P
Puskesmas Klangenan
Gambar 2
Peta Wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan
s.
e
Kabupaten Cirebon
e
D
m
KDs k
Wilay
s.
la
aha. a
Wilay
Wilay
Wilay
S
nDa
r
kerja n ah
ahPKMah
e
a
gna ti
kerja
Keberadaan Puskesmas Klangenan saat ini melayani
kerja
kerja
re
swi nPKM
penduduk kecamatan sebanyak 30.592 jiwa dengan proposi
Jema
penduduk Laki-laki sebanyak 14.632 jiwa dan perempuan
sebanyak 15.960 jiwa. Kepersetaan penduduk dalam Jaminan
PKMPKMa
K
rasnna g
Wang
Kesehatan Nasional sudah mencapai 20.667 Jiwa terdiri dari
Kepesertaan JKN Mandiri sebanyak 3.665 jiwa, PBI Pusat
sebanyak 15.700 dan PBI daerah sebanyak 1.376 Jiwa.
Palim
Palim
id
na
ng aunha
4
anananan
ul
g
nun n rja
Adapun sebaran penduduk perdesa dapat dilihat sebagai

berikut :
Tabel 1
Distribusi Jumlah Penduduk Di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Klangenan
Tahun 2015
No Desa Luas Jumlah KK Kepadatan Jumlah

RT RW
. (Km) Penduduk Penduduk
1. Serang 80,3 4.491 1.748 0,08 21 8
2. Klangenan 136,1 7.070 1.363 0,05 24 7
3. Danawinangun 282 10.011 2.727 0,04 16 8
4. Jemaras Kidul 1.86 3.928 1.280 0,03 14 8
5. Pekantingan 167.3 5.092 1.040 0,02 20 4
Jumlah 880,5 30.592 8.138 0,22 95 33
Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang

Desa Siaga sudah intensif dilaksanakan untuk 5 desa di
Kecamatan Klangenan dan kegiatan Posyandu dengan kader
aktif sebanyak 195 orang kader yang terdistribusi pada 39
Posyandu. Dengan strata posyandu Pratama tidak ada,
Madya 35 posyandu, Purnama 4 posyandu, Mandri 0
posyandu keberadaan Posbindu ada 5 unit, Pos UKK ada 2
unit yaitu desa Danawinangun dan desa Serang
Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam

pelayanan kesehatan ditangani oleh pegawai yang berjumlah
47 Orang terdiri dari 21 PNS, 2 PTT Pusat, 5 PTT
Provinsi,dan 17 pegawai Honorer.
Distibusi ketenagaan pada table sebagai berikut :
Tabel 2
Distribusi Ketenagaan
UPT Puskesmas Klangenan
No. Jenis Tenaga Puskesmas
Wajib Ada
5
1. Dokter Umum 1 2
2 Dokter Gigi 1 0
3. Perawat 5 11
4. Bidan 4 23
5. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 1
6. Tenaga kesehatan lingkungan 1 1
7. Ahli teknologi Laboratorium Medik 1 1
8. Tenaga Gizi 1 1
9. Tenaga Kefarmasian 1 2
10. Tenaga Administrasi 2 1
11. Tenaga Pekarya 1 4
Jumlah 19 47
Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di

Puskesmas Klangenan yang berjumlah 47 orang yang terdiri
dari : 2 orang Dokter Umum (1 sebagai kepala Puskesmas,1
sebagai dokter pelaksana Puskesmas), tidak mempunyai
Dokter Gigi,tetapi pelayanan di Poli Gigi di laksanakan oleh
Perawat Gigi, puskesmas Klangenan mempunyai 10 orang
perawat, sebagai pemegang Program dan Pelaksana
kegiatan Pengobatan, Bidan di Puskesmas Klangenan
sejumlah 23 orang,1 orang Bidan Koordinator, 3 orang
sebagai Bidan Puskesmas, 10 orang sebagai Bidan Desa, 9
0rang sebagai bidan Poned, Tenaga Kesehatan Masyarakat 1
orang, Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 orang, Tenaga
Teknologi Laboratorium 1 orang, Tenaga Gizi 1 orang,Tenaga
Kefarmasian 2 orang, Tenaga administrasi 1 orang, Tenaga
Pekarya yang bertugas di Pendaftaran 3 orang. Dan 1 orang
sopir pusling
Sarana dan Prasaran gedung Puskesmas Klangenan memiliki

2 lantai, lantai 1 dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan
klinis, konseling maupun promosi kesehatan,PONED dan
lantai 2 dimanfaatkan untuk kegiatan manajemen dan
administrasi perkantoran termasuk sekertariat manajemen
6
pengendalian mutu dan ruang pertemuan , dan kegiatan

lainnya.
Sarana kendaraan : sarana untuk menunjang kegiatan

Puskesmas Klangenan di lengkapi kendaraan roda 2
sebanyak 5 buah, dan kendaraan Puskesmas Keliling
sebanyak 1 buah.yang digunakan untuk kegiatan rujukan,
kegiatan Posbindu, dan kegiatan luar gedung lainnya.
Sarana sistem informatik : sarana penunjang manajemen

administrasi dan sistem informatika Puskesmas memiliki 9
buah computer (1 Laptop dan PC) dengan sistem jaringan 2
WiFi, 4 Modem dan 12 kabel. Software sistem informasi
puskesmas (SIMPULS) yang tersedia saat ini ada 3 : yaitu P-
Care khusus kegiatan kepersertaan BPJS dan e-Puskesmas
yang meliputi sistem online data pelayanan dalam gedung dan
sistem SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat
Kabupaten, saat ini sistem informatika yang digunakan adalah
pengembangan dari kedua sistem tersebut, yaitu bridging
antara P-care dan e-Puskesmas dengan status on progress.
b. Visi dan Misi Organisasi

a) Visi organisasi
UPT Puskesmas Klangenan mempunyai Visi :
Terwujudnya Puskesmas Klangenan yang berkualitas
dalam memberikan pelayanan di dukung oleh sumber
daya manusia yang berkualitas dan profesional.
b) Misi organisasi
Untuk mencapai visi organisasi tersebut disusun misi
dalam 4 (empat) poin di UPT Puskesmas Klangenan
sebagai berikut :
1. Meningkatkan dan mengembangkan keterampilan
sumber daya
manusia yang berkualitas sebagai tenaga yang
profesional.
7
2. Mengembangkan pelayanan kesehatan tingkat dasar

pada masyarakat dengan tersedianya sarana dan
prasarana pelayanan kesehatan yang memadai
sesuai dengan kemajuan pengetahuan dan teknologi
yang terjangkau oleh masyarakat.
3. Meningkatkan jangkauan pelayanan masyarakat
dengan tarif yang terjangkau serta adanya kepuasan
dalam pelayanan terhadap masyarakat dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal
4. Meningkatkan partisipasi masyarakat dan keluarga
dalam rangka menuju kemandirian dalam bidang
pembangunan kesehatan.
c. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPT Puskesmas Klangenan didasarkan
kepada Keputusan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009,
tentang pembentukan organisasi Dinas Daerah Kabupaten
Cirebon.(terlampir)
d. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Klangenan adalah Masyarakat
Sehat, Harapan Kami
e. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya UPT Puskesmas Klangenan
berkomitmen tata nilai SEHAT sebagai berikut :
Memberikan Senyum dengan hati yang tulus dalam
memberikan pelayanan terhadap masyarakat
Efektif dan efisien serta ekonomis dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan standar operasional pelayanan
kesehatan dan profesionalisme kerja.
Harmonis dalam melaksanakan tugas dengan adanya
rasa kebersamaan dan kekeluargaan
Aktual dan akurat dalam memberikan data dan informasi
dalam rangka pelayanan masyarakat
8
Terampil, tepat dan cepat serta konsisten sesuai dengan

profesional dalam memberikan tindakan dan layanan
masyarakat
2. Kebijakan MUTU
Pimpinan manajemen UPT Puskesmas Klangenan telah
menetapkan suatu Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang
diketahui dan di mengerti oleh seluruh jajaran pengelola dan
seluruh karyawan Puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Kami seluruh Pegawai Puskesmas Klangenan berkomitmen
Untuk Menyelenggarakan Pelayanan Yang Berfokus Pada
Pelanggan dan Memperhatikan Keselamatan Pelanggan.
dengan motto Masyarakat Sehat,Harapam Kami
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien ada pada lampiran manual mutu ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Sistem Manajemen manual Mutu dalam Dokumen Mutu ini
diuraikan dengan menjelaskan proses pelayanan yang
berlangsung dan dijalankan oleh UPT Puskesmas Klangenan.
Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas Klangenan ini
sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 75 tahun 2014 terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama serta
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan
dan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan diatas
dilaksanakan upaya penunjang.
Adapun uraian proses bisnis di UPT Puskesmas Klangenan ini
sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu,Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit.
9
b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :

1. Pelayanan Klinik Umum Rawat Jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia dan Penyakit Tidak Menular
(PTM)
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik Anak ( MTBS)
6. Pelayanan Klinik di Puskesmas Keliling (3 titik Pusling @
3 hari)
7. Pelayanan Klinik di Poskesdes (4 Unit)
8. Pelayanan Klinik di Polindes (2 Unit)
9. Pelayanan Tindakan
10. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED
buka 24 jam)
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja (2 unit Desa Danawinangun dan Desa
Serang)
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional
9. Program Perawatan Kesehatan Masyarakat
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan Kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home
Care)
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
ISO 9001:2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi
pelayanan promosi kesehatan,pelayanan kesehatan lingkungan ,
pelayanan kesehatan ibu,anak dan keluarga berencana, pelayanan
gizi dan pelayanan pengendalian penyakit menular. Pelayanan Klinis
10
Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang

sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
Klangenan dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis (UKP).
Dokumen terkait :
- Pedoman penyelengaraan Puskesmas Kemenkes No 75 tahun
2014
- Pedomen Pengobatan Puskesmas 2007
- SOP tiap Program
- Peraturan bupati tentang stuktur organisasi puskesmas
- Profil Puskesmas Klangenan
D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini
adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran pasal 53
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintahan, Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten atau Kota
11
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5570);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Keshatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan, Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857
Tahun 2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1619
Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 122);
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);
Kriteria Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat
Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tidak Diminati
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);
12
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun

2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan ;
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 Tahun 2009
tentang Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita
(KIBBLA) (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2009
Nomor 3, seri E.3);
20. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 tahun 2010 tentang
perubahan kedua atas peraturan Bupati Cirebon nomor 36 Tahun
2009 tentang organisai tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana
teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada DInas Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon
nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah
kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada
Dinas Kesehatan;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor
050/507/TU tahun 2007 tentang Penataan Wilayah Kerja
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Acuan yang di gunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah

standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah Dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar,
ataupun tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan
yang penting dan absah.
13
2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh

target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin
besar presentase target yang di capai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk
mencapai tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan
tujuan organisasi yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu
organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh
manajemen puncak. Point dalam kebijakan ini haruslah mencakup
komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan meningkatan
keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen
mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi
keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang
muncul setelah membandingkan antara persepsi/kesannya
terhadap pelayanan yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang
member arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang dating ke Puskesmas
dengan maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk
mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan dengan baik dan
menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggarannya suatu proses (usaha, pembangunan,
proyek). Antara sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda,
karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan.
14
Untuk membedakannya,sarana lebih ditujukan kepada benda-

benda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk
benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang
jelas dan dapat ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang
diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten
mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses
pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau
program yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari
permasalahan dalam segi pelayanan media maupun program
dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan
melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting
yang dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas
dari permasalahn dalam segi pelayanan medis maupun program
dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan
melaporkannya kepada pihak manajemen.
15
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Klangenan menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. SIstem ini di susun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggara upaya puskesmas maupun
pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen
mutu yang disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan dan uraian singkat sistem
manajemen mutu UPT Puskesmas Klangenan;
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
16
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Klangenan

ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Klangenan yang dijadikan
acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Klangenan.
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi
yang sudah ada di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab
Admen di Puskesmas Klangenan dan Penanggung Jawab UKM
dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi /
perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
tidak terjadi duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka
perlu melaksanakan SOP tersebut perlu untuk dilakukan
pelatihan.
17
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala

Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim
Akreditasi sebagai Petugas pengendali Dokumen. Petugas
tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel
terkendali. Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bias juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bias melalui jejaring area local, dan
diatur kewenangan otoritas disetiap unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
18
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumwn induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel Kedaluwarsa dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut dengan
tatacara pengarsipan dokumen dalam pedoman / tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit
kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim
Mutu atau bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut., namun untuk dokumen
yang asli agar tetp disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuanretensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan criteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
19
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat

pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan
tanggal terbit Dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)
C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Klangenan :
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan
SOP terdokumentasi untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikai dan dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman
20
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
21
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan
pelanggan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kompetensi kerja yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman serta menindaklanjuti kompetensi
tersebut melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau tugas, .disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan
dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu
adanya suatu pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
dapat dievaluasi terhadap efektifitas dan efisiensi petugas demi
tercapainya kepuasan pelanggan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
22
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil
manajemen Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM
dan tanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:

1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis pada pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan
telah dipahami oleh pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan
mengangkat Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber daya
manusia yang dibutuhkan dalam pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab
dan wewenang
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar
Kompetensi semua karyawan yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
23
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan

berkesinambungan yang berhubungan dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas
Klangenan yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung
jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai
persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan
diperbaiki secara efektif dan efisiensi secara terus menerus sesuai
dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu
kepada Kepala Puskesmas
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan
pemahaman karyawan dalam sistem manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-
hal yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk
membudayakan kesadaran mutu keseluruh karyawan.
7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Pukesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh Karyawan
Puskesmas
24
10. Memastikan efektifitas pengendalian system

manajemen mutu dalam rangka persyaratan akreditasi
puskesmas
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara
Standar Prosedur Operasional (SPO) pengendalian Dokumen
dan SPO pengendalian Catatan.
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu
Puskesmas
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam
masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan
Rapat Tinjauan Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem
Manajemen Mutu melalui Audit Mutu Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses
pengukuran kepuasan pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil
audit mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan
analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutu dilaksanakan
sesuai dengan fungsi oleh masing-masing unit kerja sesuai
dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu.
25
Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan

Klinis :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem pelayanan klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan
sasaran Kinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis
dan non klinis lainnya
7. Menyusun danmengendalikan SOP serta dokumen lain yang
berkaitan dengan tanggungjawab dan aktivitas termasuk
aktifitas perubahannya .
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing masing sesuai
SOP dengan memperbaiki SOP yang sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai
dengan kebijakan mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan
di Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam
pelayanan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di masing-
masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen
Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat,
26
1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada lintas progam maupun lintas sektoral,
Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan
manajemen mutu,
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan
dengan peningkatan mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan.
F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas :
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Klangenan ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Klangenan telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu,
yang dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk
menjembatani komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
27
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop

(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
28
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait

dengan operasional kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang
disesuaikan dengan tingkat kepentingan.
b. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan
penjadwalan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknyapada mutu dan kinerja.
e. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, tindkan preventif maupun perubahan pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan
f. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya
g. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam
pertemuan
h. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu atau sistem pelayanan.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu, dan sistem pelayanan.
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber
29
daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.
Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan
Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Klangenan terlatih
dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen
sistem manajemen mutu.
a. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Klangenan dijelaskan
dalam uraian sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan
serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai dan
terdapatnya sumber air.
30
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan

mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses
dipastikan terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi
baik dan siap dioperasikan.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana
yang diperlukan untuk kepuasan pelanggan
f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan
peralatan kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya
perbaikan secara berkesinambungan untuk menjaga mutu dan
kualitas sarana tersebut
h. Ka.bag.TU bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan
kelayakan sarana kerja dengan kondisi yang baik
C. Lingkungan Kerja Puskesmas

a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan
nyaman untuk kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau
tugas dilingkungan unit masing-masing
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan
kerja senantiasa ditata ulang agar lingkungan kerja terlihat
rapih, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan
kebersihan, kerapihan dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja
masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan
yang telah ditetapkan
31
Dokumen terkait :
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
- Persyaratan kompetensi
- Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
- Prosedur penialaian kinerja
- Prosedur pelatihan
- Uraian tugas karyawan
- Data Karyawan
- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
- Daftar inventaris barang
32
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan
pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses
kegiatan yang sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan
kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya
kesehatan masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim
perencana tingkat Puskesmas agar memperoleh persamaan
pandangan dan pengetahuan dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan
memahami keadaan dan permasalahan operasinal
puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa identifikasi
masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan
melihat data situasi umum dana data khusus serta data
pencapaian target program kemudian dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya
melalui kegiatan perumeusan masalah pencapaian kegiatan
program, perumusan penyebab trjadinya masalah dan
akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas
kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan kedalam
33
format RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap dan

anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of
action (POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu
pembahasan dalam mini lokakarya pada tahun yang sedang
berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten Cirebon. RPK
disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh
pemerintah daerah ke Kabupaten. Puskesmas menelaah
ulang tentang ususlan kegiatannya dalam rangka
memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam
tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang
diinginkan oleh sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil
manajemen mutu. Tim mutu mengidentifikas persyaratan
sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri, manajemen
mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk
menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan
kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan
diserahkan kepada kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan
mendokumentasikan rencana tindak lanjut tersebut kemudian
di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU
membuat surat undangan untuk melakukan pertemuan
dengan masyarakat, saat proses pertemuan dengan
masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, masyarakat
memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
34
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya
penyelenggaraan kesehatan masyarakat, dalam keadaan
tekendali yang mencakup :
1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran
untuk memantau hasil upaya kesehatan masyarakat
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan
upaya kesehatan masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang
diverifikasi baik melalui pengukuran atau pemantauan
2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan
melakukan validasi dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang
melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
harus diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU,
Bimtek P2P, kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi
posyandu, F1, F2, kohort balita gizi buruk, kohort ASI,
daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan
dalam memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur
mengenai pelayanan
35
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas

pelayanan yang didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam
penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar,
jujur, dan serta tidak diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur
pemanfaatan pelayanan UKM demi keamanan dan
keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program
penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang
kewajiban sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana
pelayanan kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan
mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan
kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan
mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan
36
sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan

untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan
Puskesmas akibat terjadinya insiden, dan
manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
Berhubungan langsung dengan pelayanan
pasien
Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan
Kerahasian dan pemberian informasi yang
sesuai
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan
serangan
Pasien diberitahu tentang resiko
Pelayanan non diskriminatif
Perlindungan barang berharga pasien dari
kerusakan, kerugian.
- Resiko terkait staf medis
Kredensial terhadap staf medis
Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi
dan prosedur baku
Pasien dikelola dengan benar
Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
Menjaga lingkungan yang aman
Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
Melindungi asset kerugian akibat bencana
Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan
perusakan
Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi
fasilitas dari kerugian
- Resiko lain-lain
37
Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan

kimia, bahan biologis menular.
Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah
reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan
pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan
yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya
keselamatan pasien di Puskesmas., meningkatnya
akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap
pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program -
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
Assesment Resiko
Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien
Pelaporan dan analisa insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
38
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang
tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada underlying dessease atau kondisi
pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat
komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (ommission), yang dapat
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi
karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau
karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra
indikasi tetapi tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi
diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat
dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi
diketahui secara dini dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak
untuk mendapat informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
39
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus

mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien: Puskesmas harus mendisain
proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD,
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien: Pimpinan mendorong dan
menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah
menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
pasien dan program menekan atau mengurangi
KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan
komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan
sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji
dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan
mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
40
dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan

keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas
memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien: Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal Transmisi
data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
dipastikan sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
41
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan

rawat jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau
secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan unit yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
42
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab

untuk menindak lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Manajemen Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem
manajemen mutu dan program harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
43
ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring

pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari
yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi
maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan
salah satu atau beberapa cara berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan dan diproses ulang
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas
persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki
maka harus dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
44
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat /

potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil
pelayanan Tidak Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan serta
tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan
Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah
yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas
sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
f. Tindakan korektif
45
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian

dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari
terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi
adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan
untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan
yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan
tindakan koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektief dan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Klangenan menetapkan dan merencanakan agar
realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan
dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam
46
bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang

digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan
proses untuk realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap
pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan
kesesuaian dari proses-proses dan pelayanan yang
dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan
sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan
persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem
pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan
persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan
pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi
persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
47
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait

dengan pelayanan, meliputi :
Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses
pelayanan.
Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan
tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi
yang efektif dengan pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan
pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
Puskesmas Klangenan menjamin bahwa setiap barang yang
dibeli sesuai dengan persyaratan - persyaratan yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang
di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur
pengadaan barang di semua unit pelayanan.
Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan
memenuhi kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit
Pelayanan Terkait
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan
di unit pelayanan masing-masing
48
Puskesmas Klangenan dapat memenuhi kebutuhan

barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses
pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang
adalah :
Alat Medis
Alat Non Medis
Obat-obatan
Bahan habis Pakai
Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk
menetukan kebutuhan barang yang diperlukan dalam
proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi
pengadaan dan pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih
dahulu dibuat sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit
yang lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan
pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit
terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan
barang harus tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
2. Verifikasi barang yang dibeli
49
Puskesmas Klangenan menetapkan dan melaksanakan

aktifitas verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau
material yang dibeli sesuai dengan persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan
dua orang atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan
memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan
sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan
selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi
dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan
tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara
pihak-pihak yang terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian
kerjasama dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal
maupun informal. Hal ini disesuaikan dengan jenis.
4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari
masalah atau untuk menyelesaikan permasalahan yang
muncul. Namun ada beberapa hal lain yang menjadi tujuan
dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai macam
aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak
atau lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut
diantaranya adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan
oleh semua pihak yang terlibat dalam proses kerjasama,
harus mengacu pada ketentuan yang sudah diatur dalam
surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan
ketenangan semua
50
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam

surat perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai
ketentuan bagi yang sudah disepakati dalam proses
kerjasama.
Puskesmas Klangenan melakukan kontrak dengan pihak
ketiga yaitu dengan PT JASA MEDIVEST,
d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Klangenan menentukan pengendalian pelayanan
dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai
untuk proses pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila
diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria
persetujuan dari proses-proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
harus diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses
rekam medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan
program, dan sebagainya
51
4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
pperaturan yang berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban
pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit
dideritanya kepada dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
10)Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medi, tujuan tindakan medis,
alternate tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12)Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
menganggu pengguna/pasien lainnya.
13)Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas
14)Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan puskesmas terhadap dirinya
52
15)Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang

tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
16)Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas
apabila puskesmas itu di duga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
dan pidana
17)Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik
b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur
tentang masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter
gigi dan petugas Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di
Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam

medis,dsb)
a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada di
bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses
pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan
dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik
pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri,
alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau
tidak sesuai maka hal tersebut harus dilakukan
53
penanganan sesuai prosedur pengendalian

ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
d) Depinisi
adalah proses untuk menciptakan dan
mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan
kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana pfasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
e) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan
mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan
sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan
untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan
Puskesmas akibat terjadinya insiden, dan
manajemen yang tidak efektif
f) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
Berhubungan langsung dengan pelayanan
pasien
Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak
sesuai dengan yang diharapkan
Kerahasian dan pemberian informasi yang
sesuai
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan
serangan
Pasien diberitahu tentang resiko
Pelayanan non diskriminatif
Perlindungan barang berharga pasien dari
kerusakan, kerugian.
54
- Resiko terkait staf medis

Kredensial terhadap staf medis
Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi
dan prosedur baku
Pasien dikelola dengan benar
Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
Menjaga lingkungan yang aman
Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
Melindungi asset kerugian akibat bencana
kebakaran, banjir dll
Catatan rekam medik non elektronik dan
catatan keuangan dilindungi dari kerusakan
dan perusakan
Ikatan kerjasama dan asuransi untuk
melindungi fasilitas dari kerugian
- Resiko lain-lain
Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan
kimia, bahan biologis menular.
Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah
reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan
pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan
yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya
keselamatan pasien di Puskesmas., meningkatnya
akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap
55
pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak

diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program -
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
Assesment Resiko
Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien
Pelaporan dan analisa insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada underlying dessease atau kondisi
pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat
komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt
56
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi

karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau
karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra
indikasi tetapi tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi
diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat
dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi
diketahui secara dini dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk
mendapat informasi
Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan:Puskesmas menjamin keseinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien:Puskesmas harus mendisain
proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif
57
KTD, dan melakukan perubahan untuk

meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien:Pimpinan mendorong dan
menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselatan pasien dan program menekan atau
mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan
dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelasPuskesmas menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien:Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen
58
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi

kebutuhan informasi
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur
prestasi kegiatan perawat dan bidan dalam waktu tertentu.
IKK dirumuskan dalam bentuk kuantitas untuk mengukur
pelaksanaan SOP asuhan keperawatan / kebidanan.Variabel
untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak
langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis

dimana kontinum antara input output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas
untuk melakukan kegiatan antara lain :personel,
alat/fasilitas, informasi, dana, peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan
yang dilaksanakan
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup
pengetahuan, sikap, keterampilan/perubahan perilaku
yang dihasilkan dari tindakan (jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau
dampak sautu program dalam jangka panjang contoh
perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan
barang.
b. Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan
meliputi : ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana
sanitasi di wilayah pelayanan, dan menunggu proses
pelayanan.
59
c. Keselamatan, tersedianya standar keselamatan

pelayanan dalam hal institusi unit pelayanan , dalam
keadaan bencana ataupun tidak.
d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan
ketepatan pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan
obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang
sangat baik dan sangat teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara
tertib dan teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk

mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan
insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu
kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1)
menyatakan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit /
yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap
melaksanakan tugas sepanjang Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah

pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera
dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di Puskesamas. Laporan
insiden keselamatan pasien eksternal KKP-Puskesmas.
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas
setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan
Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
60
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden

dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang
(non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara
internal kepada TKP Puskesmas secara berjenjang dalam
waktu paling lambat 224 jam sesuai format laporan.
d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan

rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala Puskesmas.
Tim TKP Puskesmas harus melaporkan insiden, analisis,
rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai format
laporan
4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit
pelyanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen
dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
61
b) Hasil analisa data harus mengarah pada

pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan
dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Puskesmas
Puskesmas
yang diperlukan.
b.Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman
dan tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan
terencana
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses
pelayanan
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses
pelayanan dan menunjukkan unit pelayanan yang
dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus
klinis masing-masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan
dan ketepatan obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit
pelayanan.
5. Penerapan manajemen risiko

a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record
pasien
62
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan

identitas pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi )
di setiap unit pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan
kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi
alat serta tempat pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan
kebersihan lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Resiko terhadap Proferti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat
merusak baik zat korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan
e. Resiko terhadap hukum dan peraturan

1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai
peraturan yang terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai
peraturan yang berlaku
3. Menjalankan SOP
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
63
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP

- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
dipastikan sesuai dengan tujuan.
dipastikan sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap
pelayanan rawat jalan yang diberikan puskesmas
harus dipantau secara berkala.
Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai
dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu
serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan
dan kekritisan unit yang akan diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta
mengedepankan integritas dan independensi.
64
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur

audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-
metode yang akan digunakan dipastikan
ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit pada
unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah
ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Wakil Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem
manajemen mutu dan pelayanan harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Pelayanan
65
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a. Pemantauan dan pengukuran program
Puskesmas dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas dilaksanakan berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh
Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran
pelayanan Puskesmas harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan
yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke
proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan
dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi
persetujuan terhadap pelayanan Puskesmas tidak
sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal
dari yang mewakili.
66
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-

konsesi maka harus ditangani secara tuntas dan
efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut
ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas
persetujuan
Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah
terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil
pelayanan Tidak Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem
manajemen mutu harus dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator
Pelayanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan
dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
67
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :

Puskesmas
Puskesmas
yang diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil
audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian
dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari
terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi
adalah mencegah terulangnya masalah yang sama
dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan
hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi
disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
68
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari

masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan
tindakan koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan
efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
Inform Concent
Prosedur analisa data
Prosedur tindakan korektief dan preventif
BAB VII
69
PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi

yang konsisten tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu
ini disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan
pada UPT Puskesmas Klangenan yang mencakup Kebijakan, Sasaran
Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh karena itu dalam
penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Klangenan
kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan
mutu pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian
standar pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP).
Akreditasi ini merupakan pengakuan terhadap Puskesmas yang
memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh
lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu
proses yaitu proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang
meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar
terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan.
Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya
Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.
70

Manual Mutu Puskesmas Klangena

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu Puskesmas Klangena

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

Arah pembanguanan kesehatan RPJMN III 2015-2019 adalah

Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan

Operasional administratif dan payung Hukum UPT

organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis

Kriteria Puskesmas Klangenan ini termasuk Puskesmas Non

Peta Wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan

Adapun sebaran penduduk perdesa dapat dilihat sebagai

No Desa Luas Jumlah KK Kepadatan Jumlah

Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang

Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam

Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di

Sarana dan Prasaran gedung Puskesmas Klangenan memiliki

pengendalian mutu dan ruang pertemuan , dan kegiatan

Sarana kendaraan : sarana untuk menunjang kegiatan

Sarana sistem informatik : sarana penunjang manajemen

b. Visi dan Misi Organisasi

2. Mengembangkan pelayanan kesehatan tingkat dasar

Terampil, tepat dan cepat serta konsisten sesuai dengan

b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :

Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang

D. Landasan Hukum Dan Acuan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun

Acuan yang di gunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah

E. Istilah Dan Definisi

2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh

Untuk membedakannya,sarana lebih ditujukan kepada benda-

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Klangenan

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala

e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:

13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan

Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

10. Memastikan efektifitas pengendalian system

Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan

Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan

1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

F. Wakil Manajemen Mutu

Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop

dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan

C. Lingkungan Kerja Puskesmas

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

format RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap dan

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas

sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan

Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan

Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)