Profa Gisele L. T.

de Andrade
Avaliao de leso renal: Mdulo I Cistatina C

A avaliao da funo renal de extrema importncia em ces doentes renais crnicos. Sabe-se
que a doena renal crnica (DRC) uma das principais causas de morbidade e mortalidade em
ces. Portanto, o acompanhamento clnico e laboratorial de pacientes com DRC deve ser
constante e a monitorao da funo renal decisiva na conduo ao diagnstico e
teraputica.
A determinao da taxa de filtrao glomerular (TFG) o principal parmetro para avaliao da
funo renal em pacientes com DRC. A TFG definida como o volume de fluido plasmtico que
filtrado para dentro da cpsula de Bowman por unidade de tempo. A determinao da TFG
estimada por meio da depurao plasmtica (clearance) de determinadas substncias
endgenas ou exgenas pelos rins.
Para que o clearance de uma substncia possa refletir a TFG, esta substncia deve apresentar
as seguintes caractersticas: no se ligar a protenas plasmticas, ser livremente filtrada pelos
glomrulos, possuir ritmo de produo estvel, manuteno constante do seu nvel circulante por
no ser influenciado por outras doena e no deve sofrer a interferncia tubular, como secreo
ou reabsoro. Entretanto, os mtodos disponveis para determinao da TFG nem sempre
preenchem todos esses requisitos.
Estudos realizados em humanos tm indicado a cistatina C como marcador confivel e de rpida
execuo na anlise da funo renal pelo fato de que a cistatina C no sofre influncia de
fatores extrarrenais
Assim, a cistatina C tem se tornado popular entre os nefrologistas pelo seu papel promissor
como um novo marcador sensvel de mudanas na TFG.Na medicina veterinria existem poucos
estudos a respeito da utilizao da cistatina C como marcador de funo renal.

CISTATINA C
A cistatina C uma protena inibidora das cisteno-proteases. As proteases ou proteinases so
enzimas cuja atividade regulada por seus inibidores e esto envolvidas em processos de
degradao protica intra e extracelular e em uma variedade de reaes metablicas.
As cistatinas atuam formando complexos com suas enzimas alvo na proteo dos tecidos do
hospedeiro contra a destruio proteoltica. A cistatina C considerada a inibidora
fisiologicamente mais importante das proteases endgenas da cistena, pois seu papel o de
inibir tais proteases secretadas ou vazadas dos lisossomos de clulas doentes ou rompidas,
protegendo o tecido conjuntivo.
A cistatina C sintetizada e secretada de forma constante por todas as clulas nucleadas.
Portanto, mesmo em processos infecciosos, a sua concentrao srica depende
fundamentalmente da TFG e no influenciada pela massa muscular, estado nutricional ou
febre
A cistatina C est amplamente distribuda nos fluidos biolgicos. Em ces ela foi identificada
principalmente no soro, lquido cefalorraquidiano, glndulas partidas, rins e sistema nervoso
central; tambm foi identificada nos depsitos de placas amiloides no crebro em seres
humanos.
Devido sua pequena massa molecular e sua carga positiva em pH fisiolgico, a cistatina C
livremente filtrada pelos glomrulos, sendo quase totalmente removida da circulao. Sua
metabolizao se d nos tbulos proximais distais, onde ocorre reabsoro quase completa
(99%) pelas clulas tubulares, e posterior degradao enzimtica dentro dos lisossomos. Assim,
em condies fisiolgicas, a concentrao urinria de cistatina C mnima, e por esse motivo
no pode ser utilizada para determinar o clearance da TFG.
A cistatina C, quando comparada com a creatinina srica, tem melhor acurcia e considerada
um melhor marcador para estimar a TFG, em indivduos com pequenas perdas de funo renal.
Entretanto, alguns fatores tm sido relacionados a variaes da medida da cistatina C
independente da funo renal (uso de corticides, hormnios tireoidianos, idade pacientes
idosos tem menor TFG, por isso ocorre aumento da cistatina srica); no entanto a cistatina no
sofre influncia da ingesto de protena e estado nutricional.
Alguns estudos realizados em ces apontaram a cistatina C srica como potente marcador de
TFG.
Avaliou-se a cistatina C srica em 179 ces clinicamente saudveis utilizando ensaio
imunoturbidimtrico para a cistatina C humana. O limite superior de referncia para a cistatina C
srica foi 1,3 mg/L. No mesmo estudo avaliaram 27 ces com sinais clnicos de insuficincia
renal e elevao concomitante dos nveis plasmticos de ureia e creatinina e observaram que
98% dos ces apresentaram nveis de cistatina C srica acima de 1,3 mg/L.
Nessa mesma pesquisa tambm observaram aumento nas concentraes de cistatina C em
alguns ces que apresentaram sinais clnicos de insuficincia renal e que tinham concentraes
de creatinina nos nveis normais ou discretamente aumentadas e concluram que a cistatina C
pode auxiliar a discriminar elevaes limtrofes de creatinina plasmtica quando a insuficincia
renal suspeita.
Em outro estudo, foi observado valor mdio de cistatina C srica igual a 0,93 mg/L em 24 ces
saudveis utilizando o ensaio imunoturbidimtrico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

1.INTERNATIONAL RENAL INTEREST SOCIETY IRIS, Staging of CKD [online], 2009.

Disponvel em :http://www.iriskidney.com., 2009.

2.LEVEY, A. S.; CORESH, J.; BALK, E.; KAUSZ, A. T.; LEVIN, A.; STEFFES, M. W.; HOGG, R.
J.; PERRONE, R. D.; LAU, J.; EKNOYAN, G. National kidney foundation practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification. Annals of Internal Medicine, Philadelphia, v. 139, p. 137-147, 2003.

3.SOUSA, S.N. Cistatina C: Um novo marcador precoce de funo renal. Seminrios - UFG,
2012. Disponvel em:http://ppgca.evz.ufg.br/up/67/o/Saura_Nayane_1c.pdf?1349116704, acesso
em 25/08/2014.
 Profa Gisele L. T. de Andrade - Setembro / 2014

Avaliao de leso renal: Mdulo II Enzimria

Os rins desempenham a funo de eliminao de produtos terminais do metabolismo orgnico e

de controle da concentrao de gua e da maioria dos constituintes dos lquidos orgnicos. A
filtrao glomerular, a reabsoro tubular e a secreo de diversas substncias so os principais
mecanismos por meio dos quais os rins exercem as suas funes.
O mtodo rotineiramente usado para avaliar a funo renal a mensurao da concentrao
plasmtica de substncias normalmente excretadas pelos rins, no entanto a azotemia de origem
renal ocorre quando cerca de 75% do parnquima renal perdido; dessa maneira outros
mtodos que permitam o reconhecimento mais precoce da patologia renal tornam-se
importantes para um melhor prognstico da doena renal.
Devido s diferentes pores do nfron conterem enzimas caractersticas, a avaliao dessas
enzimas pode ser utilizada para a localizao da leso renal; as enzimas urinrias tambm
podem ser usadas para avaliar o grau de leso renal atravs do aumento da sua excreo. Em
ces as enzimas urinrias tm sido primariamente utilizadas na avaliao da nefrotoxicidade
aguda por serem testes sensveis e no invasivos de leso tubular renal, permitindo deteco
precoce de leso renal. Apenas em 1980 o uso da enzimria foi ampliado no diagnstico da
Medicina Veterinria .
As principais enzimas avaliadas na urina para deteco de leso renal so GGT (gama glutamil
transferase) e NAG (N-acetil-beta-D-Glucosaminidase) . A GGT uma enzima microssomal
(localizada no retculo endoplasmtico liso) e de membrana, de vasta distribuio no organismo,
se localiza principalmente na borda em escova dos tbulos proximais renais e nas clulas dos
ductos biliares ( uma molcula muito grande para ser filtrada normalmente pelos glomrulos);
quando presente na urina indica injria de epitlio tubular ou necrose; tambm indica perda das
microvilosidades da borda em escova das cls epiteliais dos tbulos renais; isso causar
diminuio da reabsoro e aumento da excreo de protenas na urina.
A NAG est presente nas clulas epiteliais dos tbulos contorcidos proximais e quando h
maior excreo de protenas nos tbulos renais h aumento da atividade lisossomal e
conseqente excreo da NAG
A GGT urinria, em ces, considerada um marcador precoce e persistente de leso renal; em
animais com nefrotoxicidade induzida por gentamicina , a elevao da GGT urinria antecedeu o
aparecimento de proteinria e glicosria, e elevaes da uria e creatinina. Alguns estudos
demonstraram que na nefrotoxicidade induzida por corticides h elevao precoce da GGTu,
no entanto no se demonstrou eficiente para estimar o grau de injria renal. Os valores de
referncia para GGTu de caninos e felinos situam-se entre 13 a 92 UI/L e 9,1 a 29,7UI/L,
respectivamente.
Em ces, a GGTu apresenta estabilidade por at 10 dias aps a colheita, se a amostra for
acondicionada sob refrigerao. Os kits utilizados para sua determinao so os mesmos
usados para determinao da GGT srica. Alguns autores sugerem a interpretao do resultado
segundo o valor da creatinina urinria (relao GGTu/CRu) ou atravs do clculo de correo
descrito por DESCHEPPER et al. (1989) utiliza a DEU de 1025 como fator de correo para o
fluxo urinrio de uma nica amostra (X=Y x 25/Z; onde X a atividade da GGT u calculada; Y
a atividade da GGTu da amostra de urina e Z corresponde aos 2 ltimos dgitos da DEU da
amostra). Segundo AMARAL et al. (2002) os valores da relao GGTu/CRu se apresentaram
entre 0,17 a 1,7 UIL-1/mg/dL, em estudo com 20 ces saudveis.
A NAG considerada um indicador de leso tubular em estgio inicial em felinos; animais com
doena renal crnica demonstraram elevao dessa enzima antes da elevao de uria e
creatinina. No existem kits no Brasil para realizao da NAG urinria.
Outras enzimas, como ALT/TGP, LDH, AST/TGO, CPK/CK, GLDH, e FA/ALP podem ser
avaliadas na urina, mas NAG e GGTu so superiores na deteco precoce de leso renal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
AMARAL, F.F. et al. RELAO GGT URINRIA/CREATININA URINRIA EM CES (Canis
familiaris) SAUDVEIS. CONBRAVET, 2002. (resumo).
DESCHEPPER, J. et al. Urinary GGT and the degree of renal dysfunction im 75 bitches with
pyometra. Res. Vet. Sci, v.46, n.3, p.396-400, 1989.
FONSECA, L.A. et al. Nefrotoxicidade da prednisona em felinos. Cincia Animal Brasileira,
v.13, n.3, 2012.

FREITAS, G.C. et al. Testes de avaliao de injria renal precoce m ces e gatos. Cincias
Agrrias, Londrina, v.35, n.1, p.411-426, jan/fev. 2014.
 Profa Gisele L. T. de Andrade

Avaliao de leso renal: Mdulo III Proteinria

A perda urinria de protenas plasmticas, especialmente da albumina, um dos defeitos inicial

funcional ocasionado pela glomerulonefrite e pela hipertenso glomerular.
O aumento da excreo de protenas tem valor diagnstico e prognstico na deteco inicial e
confirmao de doena renal; e pode ter valor considervel na avaliao da eficcia teraputica
e da progresso da doena renal.
A avaliao da proteinria deve sempre levar em considerao a DEU (Densidade Especfica
Urinria), uma proteinria discreta (1+ ou 30 mg/dL) em uma urina com DEU 1010 significa uma
perda protica muito maior do que em uma urina com DEU 1030.
A presena de protenas na urina um forte indicador de que o paciente ter progressiva
reduo da funo renal; a proteinria acelera a progresso da doena renal e sua avaliao
auxilia na monitorao da funo renal: quanto maior a reduo da proteinria, menores as
chances de perda da funo renal.
A proteinria pode ser de origem renal e ps-renal. No primeiro caso a proteinria deriva de
leso renal, e no segundo, a origem so as vias urinrias ou rgos genitais. A proteinria renal
pode ser de carter fisiolgico (no h cilindrria, ocorre aps exerccio muscular intenso,
convulses, ingesto de grande quantidade de protenas); acredita-se que ocorra devido a um
aumento temporrio da permeabilidade glomerular, como resultado da congesto dos capilares
locais; transitria, de baixa magnitude e diminui quando a causa corrigida.
Na proteinria patolgica renal ocorre aparecimento repetido de protenas na urina, em amostras
obtidas de pacientes em repouso. Ocorre devido a alteraes da permeabilidade do capilar
glomerular (comum na hipertenso glomerular e nas glomerulonefrites); tambm pode ser
causada por reduo da reabsoro das protenas plasmticas filtradas devido s alteraes
tbulo-intersticiais. Em alguns casos a proteinria acompanhada por glicosria normoglicmica
e aumento da excreo de eletrlitos. Leses glomerulares resultam em proteinria mais
severa. A proteinria renal tambm pode ser causada por desordens inflamatrias ou
infiltrativas dos rins, como pielonefrites, leptospirose e neoplasias.
A proteinria patolgica ps-renal ocorre em associao com inflamao ou hemorragia do trato
urinrio inferior.
Os tipos de protenas excretadas na urina dependem da etiologia da doena renal: a excreo
da albumina mais frequente em paciente diabticos e em doenas renais hipertensivas e
glomerulares; a presena de protenas de baixo peso molecular mais freqente nas leses de
origem tbulo-intersticial
Mtodos para avaliao da proteinria:
-tiras reagentes (urinlise): teste rpido, fcil execuo, sensvel para albumina; em situaes de
baixa albuminria no so indicadas.
-quantificao da protena urinria: mtodo mais confivel; a razo protena-creatinina urinria
(Pu:Creatu) de uma amostra se correlaciona bem com a excreo diria de protenas e pode ser
avaliada em uma amostra aleatria de urina. Na rotina clnica a razo Pu:Creatu no deve ser
utilizada em pacientes com piria, hematria e bacteriria.

Obs: Pu:Creatu > 1,0 = sugere glomerulonefrite, glomeruloesclerose, amiloidose, proteinria

de Bence-Jones * (mieloma mltiplo) ou proteinria tubular (menos comum)
*Mieloma mltiplo 4 critrios para diagnstico = proteinria de Bence-Jones
(imunoglobulinas), infiltrao da medula ssea por plasmcitos, gamopatia monoclonal, leses
osteolticas.

-microalbuminria: detecta quantidades anormais de albumina na urina em quantidade

insuficiente para ser detectada por tiras reagentes (abaixo de 30 mg/dL); este teste tem maior
sensibilidade e especificidade e tambm menor influncia de piria e hematria oriundas do trato
urinrio inferior.
Interpretao da proteinria tira reagente (Urinlise)
-Traos ou 1+ so normais em urinas com densidade superior a 1035
-qualquer quantidade de protena potencialmente anormal em DEU inferior a 1035 = verificar
sedimento urinrio para descartar hemorragia e inflamao como causa da proteinria, (a
proteinria deve cessar aps a resoluo das causas da hemorragia e inflamao); a causa mais
comum de proteinria de origem inflamatria ITU (infeco do trato urinrio).
-sedimento urinrio inativo (livre de bactrias e clulas) com proteinria persistente = considerar
proteinria de origem glomerular (mais comum, fazer Pu:Creatu) ou de origem tubular, devido a
um defeito de reabsoro de protenas de baixo peso molecular (provenientes do filtrado
glomerular) pelos tbulos proximais (menos comum). Poteinria persistente definida como
positiva a cada 3 urinlises, em intervalos de pelo menos 2 semanas; nesses casos deve-se
obrigatoriamente quantificar a protena urinria (Pu:Creatu).

Medicamentos que podem causar proteinria:

-qualquer medicamento que cause injria tubular ou glomerular pode causar proteinria .

Doenas que podem causar glomerulonefropatia com proteinria:

-doenas parasitrias crnicas (Dirofilariose)
-doenas auto-imunes (LES)
-doenas infecciosas crnicas (FeLV, FIV, Erliquiose)
-neoplasias
-hiperadrenocorticismo

A proteinria persistente pode levar aos sinais de sndrome nefrtica, em que se observa
ascite, edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, hipertenso sistmica e
hipercoagubilidade (ocorre devido a perda urinria da anti-trombina III, alteraes na fibrinlise,
aumento na concentrao de fibrinognio e dos fatores V e VIII e hipersensibilidade plaquetria
adeso e agregao plaquetria aumentam na mesma proporo da magnitude da
hipoalbuminemia).

INTERNATIONAL RENAL INTEREST SOCIETY IRIS, Staging of CKD [online],

2009. Disponvel em :http://www.iriskidney.com., 2009.

FREITAS, G.C. et al. Testes de avaliao de injria renal precoce m ces e gatos. Cincias
Agrrias, Londrina, v.35, n.1, p.411-426, jan/fev. 2014.