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INTERFACES

Acta Bioethica 2010; 16 (1): 51-60

EL ACTO MDICO: UNA CREACIN ORIGINAL?


Reflexiones sobre su esencia, surgimiento y
riesgos a los que se expone

Mauricio Besio R.*

Resumen: La medicina se constituy como una actividad enseable con metodologa propia a partir de la escuela hipocrtica.
Como actividad, se relaciona con todas aquellas que buscan la produccin de algo, en este caso la salud de los pacientes,
considerada sta como un bien particular de ellos. El mdico entonces como todo productor debe traspasar una inter-
vencin existente primero en su mente a un sujeto carente de salud o en riesgo de perderla. Este trabajo busca reflexionar
sobre cmo consigue el mdico concebir en su intelecto una accin que, plasmada en un paciente en particular, constituya
para l un efecto considerado curativo. La tesis fundamental en esta reflexin es que, adems de utilizar criterios tiles para
un hombre considerado universalmente, debe crear una intervencin diseada a la medida de un ser humano particular,
poseedor de toda una complejidad personal.
Palabras clave: tica, tica mdica, filosofa de la medicina, humanidades

MEDICAL ACT: AN ORIGINAL CREATION? Reflections on its essence, origin and


risks of exposure
Abstract: Medicine became a teaching activity with its own methodology since the Hippocratic School. As activity, it relates
to those which seek to produce something, in this case the health of patients, considering this as a particular good for them.
The physician, then as all producer must transfer an existing intervention first in his/her mind to a subject lacking health
or in risk of losing it. This study tries to reflect on how the physician achieves to imagine in his/her reasoning an action that,
performed in a particular patient, it will constitute in him/her a healing effect. The fundamental thesis in this reflection is
that, besides using useful criteria considering a universal human being, he/she must create an intervention designed to suit
a specific human being, who has a full personal complexity.
Key words: ethics, medical ethics, philosophy of medicine, humanities

O ATO MDICO: UMA CRIAO ORIGINAL? Reflexes sobre sua essncia,


surgimento e riscos a que se est exposto
Resumen: A medicina se constituiu como uma atividade, resultante de ensino com metodologia prpria, a partir da escola
hipocrtica. Como atividade, se relaciona com todas aquelas que buscam a produo de algo, neste caso, a sade dos
pacientes, considerada esta como um bem particular. Desse modo, o mdico enquanto produtor deve ultrapassar sua
viso primeira, de interveno junto a um sujeito carente de sade ou em vas de perd-la. Esse trabalho buscar refletir
sobre como o mdico consegue conceber uma ao que, plasmada em um paciente com suas particularidades, se constitua
de efeito considerado curativo. A tese fundamental desta reflexo mais que utilizar critrios teis, considerados universais,
para o ser humano, deve-se acreditar em uma interveno desenhada na medida de um ser humano particular, possuidor
de toda uma complexidade pessoal.
Palavras- chave: tica, tica mdica, filosofa da medicina, humanidades

* Mdico Cirujano. Magster en Filosofa. Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Centro de Biotica, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Chile
Correspondencia: besio@med.puc.cl

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El acto mdico: una creacin original? - Mauricio Besio R.

Introduccin de la accin de un poder mgico o algn dios. La


manera de presentarse poda dar tambin luces de su
Cuando hablamos de medicina, espontneamente
causa, para evitarla o hacerla desaparecer.
sabemos que nos referimos al cuidado de los enfermos.
Incluso, cuando se rastrean los orgenes de esta acti- Este nuevo concepto de enfermedad fue lo que permiti
vidad, se buscan evidencias en las antiguas tumbas de finalmente que se constituyera la fisiologa como ciencia
seales en los restos corporales que muestren signos de y la medicina como un saber prctico, con metodologa
intentos de curacin. As se describen piernas fractu- propia, capaz de investigar y dar razn de su actuar y,
radas que fueron alineadas, reducciones de luxaciones por tanto, de ser enseada. Se diferenci as la medicina
o heridas tratadas satisfactoriamente. Siempre se ha de la filosofa(2:87)1, de las ciencias naturales y de la
entendido al mdico como el poseedor de un cuerpo mera experiencia, esta ltima incapaz de dar explicacin
de conocimientos, terico y prctico, que puede ser de sus acciones.
usado para tratar al enfermo.
La medicina hipocrtica se estableci entonces como
Pareciera que lo afirmado en el prrafo anterior fuera un arte, separndose primero de la supersticin y de la
fcilmente materia de consenso entre aquellos que, de religin y luego tambin de la filosofa, constituyendo
una u otra manera, se vinculan con la actividad mdica. as un saber con su propio mtodo(3, cap.12)2. La in-
Desde ya, no parece muy osado afirmar que, desde la vestigacin y la enseanza del conocimiento adquirido
aparicin del ser humano como viviente racional, debe dieron fe de su estatuto de saber propio de un tekhnites
haber surgido al menos la aprehensin de algo malo que (artista, tcnico)(4:19)3, capaz de dar razn de su ac-
le ocurra con cierta frecuencia. Ese algo anormal, vi- tividad; entonces es una tkhne, porque su finalidad es
sualizado no slo en otro sujeto sino tambin padecido la obtencin de un efecto guiado por un conocimiento
personalmente, era vivido o percibido en el transcurso de tipo prctico, fundado en la ciencia (episteme). No
vital de los individuos. Era un evento no esperado y no busca un conocimiento especulativo propio de la filo-
deseado por el hombre, y tambin temido, seguramente sofa y de las ciencias particulares, pero as como todas
por constatar que, en muchos casos, su aparicin se las artes, la medicina se sirve de las dems ciencias para
asociaba gradualmente con la muerte del individuo alcanzar su propia finalidad, de modo anlogo a como
afectado o se reproduca rpidamente en otros sujetos la ingeniera utiliza el conocimiento de la ciencia mate-
de la comunidad. mtica, la agronoma el de la botnica, la navegacin de
la astronoma o la carpintera de la geometra.
Ese mal constatado en otros o experimentado personal-
mente ha sido conceptualizado no sin dificultad a travs Pero no solamente necesita de algunas ciencias particu-
de la historia del hombre. La aprehensin intelectual lares como la biologa, la anatoma o la fisiologa, sino
de ese hecho pudo ser fcil en algunos casos, como
en accidentes que provocaban un dao estructural
1 los autores del Corpus Hippocraticum van a adoptar actitudes
evidente. Sin embargo, aun el da de hoy, existen distintas. Tres grupos principales pueden sealarse entre ellos: 1. Los
otras situaciones que impactan significativamente a que pretenden hacer de la filosofa fundamento expreso e ineludible
las personas y no es fcil considerarlas en el mismo del saber mdico (Sobre las carnes, Sobre las ventosidades, Sobre la
dieta). 2. Los que, polemizando a veces con algn filsofo en nombre
gnero de afecciones. del saber mdico (contra Meloso, por ejemplo, en el caso de Sobre la
naturaleza del hombre), no vacilan en recurrir a nociones y modos de
Qu es la enfermedad? Qu tipo de realidad repre- pensar ms o menos filosficos (Sobre la naturaleza del hombre, Sobre
senta?, han sido preguntas que no slo han intrigado los lugares en el hombre). 3. Los que tratan de hacer de la medicina un
intelectualmente a la humanidad a travs de los siglos, saber independiente de la filosofa; y a la cabeza de ellos, el autor de
sino que han determinado las actitudes de los hombres Sobre la medicina antigua.
2 Lo que digo es que no se puede rechazar la medicina antigua como
hacia ella(1). inexistente o que no ha investigado correctamente, por no ser exacta
en todas sus modalidades. Ms bien creo que, por lo muy cerca que
Fue Hipcrates y su escuela, precedido por Alcmen pudo llegar de la verdad, partiendo de una gran ignorancia, son dignos
de Crotona, quien deslig la magia y la religin de la de admiracin sus descubrimientos, alcanzados por el camino correcto
enfermedad(2:74). Por primera vez se entendi a esta y no por azar.
3 La medicina, tal como se la entendi a partir de la escuela hipocr-
como un acontecimiento que poda responder a una tica, es la que corresponde a una tkhne, entendiendo esta como una
causalidad y una dinmica distintas de la arbitrariedad actividad poitica, pero dirigida por la razn, ya que la tkhne no
consiste en hacer las cosas, sino en saber hacer las cosas.

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tambin del aporte de otros saberes que no son ciencias. El objeto de la medicina
As, la experiencia que reconocemos en algunos galenos
Toda ciencia, todo arte, situndonos desde una pers-
capaces de un diagnstico o implementacin de una
pectiva aristotlica, es especificado como tal por su
terapia sin que ellos mismos puedan dar las razones
objeto. As, por ejemplo, el objeto de la biologa son
que los fundamenten atestigua que, de alguna ma-
los seres vivos, mientras el objeto de la arquitectura
nera, ese conocimiento es arma importante. Tambin
son las edificaciones. Pero tanto los seres vivos como
la prudencia entendida como aquella disposicin
las edificaciones son tambin objetos de otras ciencias o
que perfecciona al intelecto en la eleccin del mejor
artes: los vivientes de la zoologa y las edificaciones de la
medio para alcanzar un fin propuesto junto con las
ingeniera; luego, debemos distinguir el objeto material
dems virtudes morales hacen que ciertos mdicos sean
referido al sujeto en cuanto poseedor de determinados
dignos de ejemplo y de referencia para otros(5:121)4.
aspectos del objeto formal, referido slo a alguno de
Por ltimo, y siendo el hombre el objeto material de
esos aspectos o determinaciones(6:148-161).
la actividad mdica y su compleja realidad, podemos
decir que, adems de las ciencias, del conocimiento y Sin duda que el objeto material de la medicina es el
las virtudes morales, necesita de una perspectiva que hombre, el hombre completo, el hombre como viviente
logre la aprehensin esencial del ser humano, esto racional, el Homo sapiens, el hombre como sustancia,
para comprender los lmites y exigencias ticas en el sujeto de cambios accidentales desde su aparicin en
actuar del mdico. Esa aproximacin es el aporte de el ser hasta su muerte o corrupcin. Este hombre es
la filosofa. tambin objeto material de otras ciencias o artes, como
la antropologa, la anatoma, la escultura, la fisiologa,
La medicina, tal como la consideraron los griegos,
la poltica, la pedagoga etc., ahora bajo sus aspectos de
requiere de muchos saberes para su adecuado funcio-
cultura, estructura, esttica, funcionamiento, organiza-
nar, pero es esencialmente un arte, una tkhne, con su
cin social y aprendizaje, respectivamente, aspectos que
mtodo propio. Tiene una finalidad externa al agente
van especificando las distintas ciencias y artes.
y busca un efecto que pretende obtener dando razn
de los medios que utiliza. Investiga, para obtener el El objeto formal que especifica y distingue a la medi-
conocimiento prctico que le permita mejor alcanzar cina de las dems artes o tcnicas (tkhne) referidas al
el efecto que busca, y es capaz de ensear y trasmitir hombre es, como en todas ellas, un bien que de alguna
conocimientos y destrezas a otros que se inician en la manera lo perfecciona, ya que no tendra sentido que
actividad. el ser humano desarrollara un arte o tcnica que lo
degrade o corrompa. Es as, por ejemplo, que el arte
El establecimiento de la medicina hipocrtica como
de la pedagoga busca perfeccionar al hombre, permi-
un saber prctico fundado en la ciencia, diferente de
tindole que adquiera los conocimientos necesarios
otros saberes y especificado por esta nueva concepcin
para un mejor desempeo en su ambiente cultural, o
de enfermedad, tuvo como consecuencia, adems, la
el arte de la poltica busca perfeccionarlo desarrollando
constitucin de un nuevo tipo de mdico, un sujeto
aquellas disposiciones que compatibilicen sus intereses
conocedor y poseedor de los conocimientos y destrezas
individuales con el bien comn.
necesarias para realizar la labor que se le encomendaba.
As, por tanto, se obligaba a s mismo al cumplimiento El bien buscado por la medicina es la salud, entendida
de su tarea de una manera acorde con la dignidad de como una perfeccin entitativa que le corresponde
ella. Nace entonces la profesin mdica, con todo un naturalmente al hombre, y que este por alguna razn
bagaje de obligaciones intelectuales y de carcter moral, a veces no posee, ya por haberla perdido o por no
que rige sin grandes variaciones hasta nuestros das. haberla posedo nunca. Se dirige entonces la medi-
cina al hombre carente de aquel equilibrio somtico
o somtico-psicolgico que percibimos como salud,
al hombre menesteroso de salud, ens indigens en el
4 La prudencia es una virtud intermedia entre las puramente intelec- decir de Lan Entralgo(7:345), buscando mediante
tuales y las morales; se distingue de las dems virtudes intelectuales la combinacin del conocimiento, la observacin y la
y morales y tambin se distingue del arte, aun perteneciendo este al experiencia clnica, ms la prudencia necesaria que le
entendimiento prctico, porque el fin de la prudencia es intrnseco,
y el de aqul extrnseco.
confiere su sello caracterstico, entendida as a partir

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El acto mdico: una creacin original? - Mauricio Besio R.

del saber hipocrtico(3, cap.3)5 restablecer aquel e impulsa a vencerla. Es el primer lmite, en cambio,
equilibrio conocido y percibido como salud. el que marca y delimita su actuar, recalcndole que no
todo lo que puede hacer le corresponde, y que acepte
El hombre, como objeto material, y la salud a restable- que es nada ms un mdico al cual slo corresponde
cer, como su bien particular, constituyen a la medicina la salud de su paciente, siempre y cuando no vaya en
como actividad prctica. Pero no slo la constituyen detrimento de su perfeccin(8).
como tal, sino que tambin configuran los lmites de
su actividad. En efecto, el establecimiento de la me-
dicina como un arte permite distinguir dos hechos de El hombre como paciente
vital importancia para el acto mdico: en primer lugar, Hasta este momento hemos intentado un breve resu-
todo arte o tcnica cuyo objeto es el hombre puede men de lo acontecido en la historia de la medicina,
por la naturaleza de su metodologa buscar slo el haciendo hincapi en cmo se estableci este saber
bien particular de este y difcilmente puede pretender como actividad prctica con objeto propio. Hemos
alcanzar su bien total. En segundo lugar, los lmites de tratado tambin de precisar sus lmites y las razones de
su actividad estn dados por la capacidad que el avance estos. Ahora es preciso reflexionar acerca de la actividad
del arte le permite. Su actividad entonces se detiene del mdico que le es ms propia, es decir, lo que le
cuando el mtodo no logra alcanzar lo buscado, y corresponde verdaderamente hacer.
tambin cuando, pretendiendo abarcar ms all de su
salud, seguir actuando va en contra del bien total del El mdico hace medicina y su quehacer consiste en
individuo, fin ltimo al que debieran aspirar todas las realizar acciones cuyo destino es producir salud. Re-
actividades humanas. cordemos que el hombre, en cuanto paciente, es un
sujeto que percibe un impedimento en la consecucin
Los lmites de la medicina se establecen primariamente de los fines que se ha propuesto. Es un viviente pensante
por el objeto formal que la constituye como arte y slo que, en el transcurso de sus planes vitales libremente
circunstancialmente por las dificultades tcnicas. El trazados, capta que hay algo extrao e inesperado que
primer lmite es fundamental; el bien buscado por su amenaza su curso. Este impedimento no debe enten-
actividad no puede contraponerse con el bien total del derse como algo externo, como una dificultad que es
individuo. El mdico debe poseer entonces una cierta necesario sortear, sino como algo que emerge desde
idea de cul es ese bien que finaliza al hombre, ya la estructura misma de ese sujeto. Esa dolencia bien
que sin esa nocin, aun cuando sea confusa, errara pudiera ser un mal o defecto corporal, pero no es en
demasiadas veces insistiendo tercamente en restablecer cuanto tal que se percibe como enfermedad. Si causa
un mero equilibrio fisiolgico, en un hombre anhelante aquel sufrimiento que lo hace consultar, es porque lo
de un bien ms all de l. Justamente, lo complejo de entiende como una amenaza a sus proyectos vitales
esa idea de bien total explica el dilema tico del mdico: autodeterminados.
muchas veces puede no saber si la aplicacin eficaz de
su arte es todo lo bueno que merece ese hombre. Ese carcter de amenaza a los proyectos vitales establece
entonces la dolencia o enfermedad. El impedimento
La segunda limitante, referida a los medios, conoci- interno originado en el ser mismo de este sujeto sea
mientos y herramientas que el sanador posee en un o no una alteracin bioorgnica lo hace padecer, por-
momento determinado, y cuya insuficiencia le impide que teme que el despliegue de sus proyectos se pueda
muchas veces alcanzar la salud para sus pacientes, tiene frustrar. Por ello, fuertes dolores no se padecen a veces
un carcter temporal. Lo limita slo en el aqu y en el como enfermedad, muertes prximas en pacientes de
ahora, y a la vez lo estimula para seguir investigando edad avanzada no causan sufrimiento y situaciones de
y desarrollando su arte. Es una barrera que lo desafa soledad o desamparo, en cambio, se presentan y viven
como dolencias fsicas(9). Es el mdico el que debe
5 Acerca de la Medicina, pues sobre esta es mi charla, voy ahora a hacer buscar la forma de restablecer en su paciente el equili-
mi disertacin; y en primer trmino voy a definir lo que considero brio psicolgico, somtico y espiritual que entendemos
que es la Medicina: el apartar por completo los padecimientos de los como salud. Ya hemos visto que la actividad del galeno
que estn enfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades, y el no
tratar a los ya dominados por las enfermedades, conscientes de que en corresponde al terreno de lo artstico, ms especfica-
tales casos no tiene poder la Medicina. (Sobre la medicina, Tratados mente a aquellas actividades en las cuales lo producido
hipocrticos. Madrid: Editorial Gredos; 1983).

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no es un objeto artificial sino un cambio en un ser vivo, en grandes poblaciones de individuos. Si consideramos
un efecto que, en el caso de la medicina, se produce a modo de ejemplo un solo parmetro, como po-
en sujetos humanos. El mdico provoca un cambio en dra ser la presin arterial, veremos que los lmites de
su paciente y este cambio puede ser conceptualizado normalidad se establecen, por un lado, estudiando las
como una modificacin anatmica o estructural en cifras en esas grandes poblaciones, pero tambin por los
el caso de una intervencin quirrgica, una modifi- efectos nocivos que provoca cierta cantidad de presin
cacin funcional en el caso de la aplicacin de algn arterial sobre los distintos rganos del cuerpo. Es sabido
medicamento que acte sobre la actividad propia de que ciertos individuos sufren esos mismos daos con
un rgano o sistema, o una modificacin conductual cifras tensionales dentro del rango de normalidad, y
por efecto de la psicoterapia. otros no los padecen con cifras consideradas por todos
como absolutamente anormales.
El surgimiento del acto mdico
Basados en este nico criterio podemos, a pesar de los
A continuacin debemos analizar lo que el artista el reparos que posee, adelantar que el mdico s busca
mdico en nuestro caso busca provocar en el paciente restablecer esa normalidad estructural o funcional.
y cmo logra traducirlo en una o varias acciones. El cirujano muchas veces intenta reparar un rgano
El mdico debe poseer, antes que todo, una cierta afectado o el internista incrementar la funcin de un
idea de lo que pretende plasmar como cambio en el sistema juzgado como disfuncionante en compara-
sujeto que lo consulta. No es fcil de conceptualizar, cin con uno considerado normal. Pero el mdico no
pero s podemos decir que la formacin de esa idea en puede lograr una rectificacin anatmica o funcional
el intelecto del mdico est relacionada con diversos perfecta a su sola voluntad, y aunque pudiese hacerlo
aspectos o criterios. por el avance del conocimiento y de los recursos
tecnolgicos la ausencia de un patrn de normali-
dad absoluto debido a esta diversidad estructural y
El criterio de normalidad
funcional natural en la especie humana y en todos los
En primer lugar, es menester que el mdico posea una vivientes hace que este criterio sea slo relativo para
cierta concepcin de lo que es normal en un indivi- la consideracin de lo buscado en la accin mdica.
duo. La normalidad a la que debe hacer referencia el El intelecto del mdico deber encontrar entonces
galeno no es fcil de establecer; ella guarda relacin con otros parmetros en su deliberacin para elegir aquella
criterios de frecuencia estadstica, en cuanto a carac- accin particular y nica que logre restablecer el sano
tersticas fsicas y funcionales de todos los individuos equilibrio de un paciente.
pertenecientes al grupo etario y racial del paciente en
cuestin. Ahora, esta consideracin de normalidad, El criterio de funcionalidad operativa
aun siendo importante en la deliberacin del mdico
antes de su decisin y que le permite compararla con Otro criterio que el mdico utiliza como idea del efec-
los hallazgos que hace en su paciente, es sin embargo to que pretende provocar en su paciente es una cierta
slo parte de los elementos de juicio con los que l concepcin de funcionalidad u operatividad integral.
debe contar. Conocedor de lo relativo del criterio de normalidad y
tambin consciente de las limitaciones de su arte, debe
Sera por cierto completamente insuficiente la compara- saber que, a pesar de no poder llevar a su paciente a un
cin de lo encontrado en el paciente con el puro criterio estado de normalidad estructural y funcional absoluta,
de normalidad. El estudio de la estructura del cuerpo puede sin embargo intentar conseguir que vuelva a
humano y el funcionamiento de rganos y sistemas de desenvolverse satisfactoriamente como un todo.
la economa humana son parte importante del bagaje
de conocimientos para determinar las desviaciones de Muchas veces salvo quizs frente a algunas patologas,
esa norma; sin embargo, la existencia de variaciones como las provocadas por agentes infecciosos, en las
cualitativas y rangos cuantitativos de normalidad cuales el galeno s cuenta con los medios para restable-
impiden una consideracin absoluta de este criterio. cer el equilibrio somtico del enfermo el mdico es
Recordemos que lo considerado como normal se es- incapaz de revertir la situacin provocada por la noxa
tablece sobre la base de estudios de hallazgos frecuentes hasta la situacin previa del paciente, o la que debiera

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tener si nunca se hubiera visto afectado. Enfrentado a este segundo criterio sigue siendo todava insuficiente
estas situaciones, debe tener en su intelecto algn plan para comprender a cabalidad la idea o concepto del
de accin para ofrecer a su paciente. cambio que el mdico desea para su paciente.
El mdico debe plasmar en su paciente un cambio tal
que le permita superar lo que percibe como impedi- El criterio de tendencialidad
mento para el despliegue de sus planes vitales, aunque Los dos criterios anteriores se refieren a cambios en un
ese cambio no le signifique volver a ser ni estructural ni sujeto concebido como un ente dotado de una cierta
fisiolgicamente como era o como debiera haber sido. estructura considerada como normal y de un cierto
Estos cambios pueden contemplar intervenciones tan comportamiento considerado como posible y deseable.
simples en su salud como un distinto tipo de alimen- Sin embargo, nada dicen de su tendencialidad, nada
tacin, ms complejos, como la extirpacin extensa de dicen de un ser humano con un destino a alcanzar y
rganos o miembros o el reemplazo de ellos por otros enfrentado a hechos que le ayudarn y otros que difi-
donados o por artefactos mecnicos y protsicos. cultarn su camino.
La exresis o extirpacin de algn rgano comprome- El ser humano, como todo ser natural, es un ente
tido por un tumor canceroso es un ejemplo de esto. El proyectado hacia un fin, pero la interioridad que lo
mdico, ante el dolor que la tumoracin provoca en el constituye y determina ese fin es de tal condicin que
sujeto que le consulta o el sangrado de variable cuanta su destino trasciende los lmites o el ambiente natural-
y ante el pleno convencimiento de que es incapaz de biolgico comn a sus compaeros vivientes(10:18)7.
volver al paciente a sus parmetros de normalidad En efecto, la estructura corporal y sus facultades son
intenta, extirpando el rgano comprometido, que la formadas en el tiempo para ejercer operaciones que
persona afectada vuelva a una condicin que le permita lo posicionan en un pie y horizonte absolutamente
funcionar. En este caso el mdico, aunque consciente distinguible del resto de los vivos. Solamente esto y no
de que su paciente no vuelve a su normalidad, sabe sin su composicin fisicoqumica ni siquiera su estruc-
embargo que logra su curacin. tura gentica, sorprendentemente similar a especies
consideradas inferiores, segn el Proyecto Genoma
Este criterio de funcionalidad operativa implica la exis-
Humano puede dar cuenta de realidades tales como
tencia en el espritu del mdico de una idea de totalidad
la cultura, la medicina, la ciencia o la filosofa, y de
funcional que va ms all del funcionamiento propio
fenmenos como el amor donativo, la compasin, la
de cada rgano, miembro o sistema del organismo
justicia, la solidaridad o la preocupacin por la accin
humano6, y tambin de la normalidad cualitativa y
adecuada. Su conocimiento intelectual, capaz de leer
cuantitativa establecida por los datos poblacionales.
lo que son las cosas abstrayndolas de los aspectos
Esta idea de totalidad funcional le permite visualizar
sensibles, le permite estar abierto a todo el universo.
que, a pesar de ser capaz de provocar en su paciente un
Su mundo es entonces infinito, limitado slo por su
dao estructural significativo, objetivo y muchas veces
necesidad de acceder a la interioridad de lo existente a
irreversible, el cambio o efecto buscado corresponde al
travs de la sensibilidad.
mbito de la salud; por lo tanto, le corresponde reali-
zarlo. Mas, aunque por cierto le ayuda en su objetivo,
7 La pregunta sobre la existencia o no de un plan en los seres vivos ha
sido discutida desde los inicios de la biologa, discusin que se inten-
6 No debemos olvidar que, a pesar de que el paradigma reinante como sifica desde los postulados de Darwin, quien niega la existencia de la
concepto de enfermedad es el de una entidad que provoca un dao finalidad en los vivientes, y otros para quienes ese plan es evidente.
estructural o funcional de un rgano o sistema, la concepcin misma No puede negarse, ciertamente, que los seres orgnicos constituyen
de rgano o sistema no es ms que una simplificacin pedaggica, til una de tales mquinas incomprensibles para nosotros. Pero lo que
para entender cmo cada estructura hallada en la economa humana podemos comprender en ellos es el funcionamiento en un momento
participa en el funcionamiento como un todo del organismo. Es difcil dado; de momento en momento puede cambiar la mquina, pero en
hallar una separacin funcional e incluso anatmica entre, por ejem- cada momento est completa, y el engranaje de un completo rodaje
plo, el aparato circulatorio y respiratorio, y entre ellos con el sistema puede ser revelado a nuestra inteligencia. Entonces hemos descubierto
nervioso, excretor, endocrino y locomotor. Es entonces perfectamente su conformidad al plan.
posible concebir con criterios distintos sistemas separados funcionales Si intentamos investigar las variaciones que de momento en momento
diferentes a los actuales. Todo esto es tambin vlido para los rganos, sufre la mquina, nos ocupamos de la tendencia hacia el fin que desde
ya que es tambin difcil separar, por ejemplo, en el rin su funcin el huevo origina la gallina. (Von Uexkl J. Ideas para una concepcin
excretora, circulatoria o endocrina (N. del A.). biolgica del mundo. Madrid: CALPE; 1922).

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Ese conocimiento intelectual o racional, que distingue jardinero sabe que cierta cantidad de agua y de sol va
al ser humano del resto en la escala de los seres vivos, a beneficiar a las plantas del jardn a su cuidado, el
le permite decidir y por lo tanto ser libre. El sentido mdico como persona tambin sabe, sin necesidad de
de su operacin no est garantizado por una armona mayor interaccin con su paciente, que ciertos hbitos
automtica y por lo tanto infalible, propia de los seres de alimentacin o ciertas conductas sexuales lo exponen
desprovistos de intelecto, sino que todos sus impulsos no slo a un riesgo de salud, sino que atentan clara-
biolgicos estn de algn modo bajo la razn, la que mente contra lo que le corresponde como un sujeto de
debe, entendiendo el sentido de sus propias tendencias naturaleza personal.
biolgicas, buscar libremente el camino que le conduz-
ca a su plenitud. Cmo podra el mdico determinar esto sin saber lo
que es un hombre y una mujer? Cmo podra el m-
Lo que distingue al hombre es entonces lo que lo cons- dico concebir una intervencin sin una consideracin
tituye como tal, y hay que comprenderlo como un ser global e integral del sujeto humano? La consideracin
natural con capacidad de entender lo que son las cosas de la mujer y del hombre slo como una estructura y
en s mismas. Es necesario entenderlo tambin como un funcionalidad fisiolgica es insuficiente para idear
viviente terrenal con impulsos y apetencias fisiolgicas, una accin mdica. Es preciso que, en su plan de ac-
necesitado de un cuerpo y de rganos sensoriales para cin el galeno no slo conciba un efecto que acerque
acceder al mundo que le es propio. Mas la armona nuevamente a su paciente a lo que de alguna manera
de sus impulsos biolgicos no est asegurada, como se considera como normal o si eso no es posible le
decamos, por una coordinacin automtica y preesta- restablezca una funcionalidad en su desempeo, sino
blecida, sino que regida por un conocimiento racional, que adems le permita, le facilite y en ningn caso le
que le otorga libertad para buscar y elegir las maneras impida el despliegue de su naturaleza humana.
o el camino que lo actualicen completamente.
La normalidad estructural y la funcionalidad operativa
Comprender as al hombre es entenderlo como un como criterios organizativos con todas las dificultades
ser viviente con un destino abierto, que, al captar el que representan estos conceptos, y junto con ellos
sentido de cada una de sus tendencias naturales, puede esta consideracin teleolgica del sujeto humano, son
autootorgarse alcanzar su plenitud donde su razn le entonces indispensables para que el intelecto del mdi-
muestre que est. Su libertad le permite adems deter- co logre concebir un cambio que satisfaga el ansia del
minar qu le conviene y qu lo degrada y corrompe. sujeto consultante, que se percibe como salud. Sin em-
bargo, todava estos tres elementos no son suficientes,
El mdico, como persona, debe entonces poseer alguna porque no podemos olvidar que la naturaleza humana,
idea de lo que es el hombre y de lo que le conviene o lo aunque se materializa en representantes de esta especie,
perjudica para alcanzar su destino a travs del desplie- existe individuada en sujetos personales.
gue de sus potencialidades, es decir, debe tener alguna
idea de lo bueno para l. El mdico es incapaz de saber El paciente como sujeto nico y original
qu es todo lo bueno para un paciente en particular; no
Podemos afirmar que, en definitiva, todos los indivi-
puede saber cules son sus aspiraciones personales ni sus
duos de la especie humana tienden a un mismo fin
temores y requiere que l se los explicite. Sin embargo,
ltimo y que este corresponde a su felicidad plena.
no podra conceptualizar una intervencin sin tener al
Sin embargo, tambin podemos advertir que cada ser
menos suficientemente claro lo que perfecciona a los
humano busca su propio camino para alcanzarla. La
seres humanos en general.
misma racionalidad que lo constituye esencialmente le
El mdico enfrenta numerosas situaciones en las cuales permite y le obliga a determinar su andar. Cada mujer
el paciente solicita una intervencin que lo perjudicar y cada hombre le da sentido a su propia existencia
en su estructura psicosomtica. Y el mdico debe hacer tomando primero conciencia de lo que le fue legado
un esfuerzo para explicarle los alcances de su peticin. constitucin fsica, ambiente cultural, condicin de
Otras veces, el tratante percibe que ciertas conductas nacimiento, etc. y estableciendo despus su propio
de su paciente atentan contra el despliegue de lo que andar mediante sus libres decisiones, sorteando, acep-
le corresponde como sujeto humano. As como el tando o luchando con los avatares externos. Todo este

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El acto mdico: una creacin original? - Mauricio Besio R.

camino constituye su biografa, existiendo una para especialista en determinada rea de la ciencia mdica,
cada individuo. La vida humana podemos entenderla debe constituirse en especialista de ese paciente
como una historia en la cual cada individuo va to- en particular. Debe saber captar todo ese universo
mando los hechos vividos como acontecimientos, en existente en un paciente con nombres y apellidos, y
cuanto significativos para ese camino que se autotra- luego concebir una intervencin que para esa persona
z(11:142-159). en particular represente su curacin. Para ello ser
necesario que la escuche y logre el clima de confianza
Cada ser humano es entonces un universo distinto de necesario, de modo que ella pueda explicitarle todo
planes, sueos, aspiraciones y metas. Cada persona es aquello de su especial intimidad que le sirva al tratante
distinta en sus anhelos y preocupaciones. Cada una de para restablecer su salud.
ellas, adems de su realidad ontolgica como sujeto per-
teneciente a la especie humana, tiene entonces producto Es aqu y no en otra parte donde cobra sentido el llama-
de sus propias circunstancias y decisiones personales do principio de respeto por la autonoma del paciente,
roles y responsabilidades distintas. Cada uno percibe y que no debe entenderse como que el mdico deba ser
se relaciona con su medio de manera diversa. Todo lo el ejecutante tcnico de los deseos del consultante, sino
captado del mundo externo resuena en el interior de cada como la nica manera que el mdico tiene para conocer
hombre y de cada mujer de distinta manera: un mismo a cabalidad lo que es bueno para l. En consecuencia,
paisaje o una misma mirada provocan perturbaciones el mdico, aunque considere los criterios de normali-
internas diversas en cada persona, o un mismo hecho dad, funcionalidad y tendencialidad genricas del ser
puede ser inadvertido para uno y puede constituir un humano, no puede saber ipso facto lo que es bueno para
acontecimiento importante para la vida de otro. un paciente singular. Entenderlo como el sujeto nico
y original que es le permitir proponer la intervencin
Este universo de realidades humanas tambin se ideada especficamente para l.
presenta a la consideracin de un mdico. Cuando
un sujeto consulta por alguna dolencia es todo este
mundo diverso el que consulta. Es un individuo que Recapitulacin y conclusin
no slo tiene una determinada estructura fsica que Como podemos percibir en el ltimo aspecto ana-
funciona adecuadamente o no, a quien no slo lizado, el mdico se encuentra con una infinitud de
le corresponde determinar su futuro guiado por su sentimientos, aspiraciones y roles distintos, tantos
razn, sino tambin es un individuo personal que es como pacientes existen. Todos los criterios esbozados
padre, madre, hermano e hijo. Tiene una actividad o poseen, de alguna manera, un cierto patrn, una cierta
profesin, tiene responsabilidades, planes, temores y referencia a la cual el mdico puede apelar para concebir
preocupaciones; tiene experiencias, creencias, opinio- una intervencin curadora. El conocimiento cierto de
nes y certezas. Proviene de una determinada cultura varias ciencias sirve de gua al intelecto del mdico: la
con la cual se identifica. Estar, por tanto, dispuesto a anatoma, fisiologa, antropologa, etc. Mas todas ellas
someterse a ciertas acciones mdicas y no a otras, por- se refieren a un hombre concebido universalmente, es
que tiene ya formada una opinin o certeza de lo que decir, a todos los hombres y mujeres pero en definitiva
es bueno o malo para su proyecto de vida. Y es a toda a ninguno en particular. Esto sencillamente porque
esta compleja realidad a la que el mdico debe idear no hay ciencia humana de lo particular, o sea, no hay
una intervencin, para que reestablezca ese equilibrio ciencia posible que pueda guiar al mdico a idear una
que percibimos como salud. intervencin que sane a un paciente particular que est
revelando su intimidad nica y original.
Adems, cada patologa es vivida de distinta manera
entre un individuo y otro, dependiendo de sus carac- De alguna manera entonces el mdico debe crear res-
tersticas, vivencias, creencias, situaciones, perspectivas petando los parmetros de normalidad, funcionalidad
o planes personales. Cada opcin teraputica, enton- y tendencialidad un efecto en un individuo particular
ces, deber ser considerada tomando en cuenta estos que, considerando su originalidad personal, satisfaga su
aspectos. Por esto, es frecuente que un mdico decida aspiracin de salud y se perciba con este efecto sanado.
tratar de una determinada manera un trastorno espe- Una vez ya concebido este efecto, debe, aplicando las le-
cfico en un paciente y decida no hacerlo o hacerlo yes de su oficio, plasmarlo en su paciente con prontitud
de otra manera en otro. Es que el mdico, ms que y seguridad. En el acto mdico existe entonces un acto

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Acta Bioethica 2010; 16 (1)

de creacin individual, nico y personal, surgido de pacientes que presentan una neumona se les solicite
la subjetividad del mdico y dirigido especficamente los mismos exmenes de laboratorio y se les apliquen
a un paciente en particular. los mismos antibiticos. Esto se aplica tambin en
Chile con la nueva ley que modific las acciones de
Es esta creacin personal, surgida del mdico y diri-
salud, estableciendo un nmero de patologas que
gida a un paciente nico e irrepetible, lo que se olvida
tienen ciertas garantas explcitas exigibles de calidad,
cuando se intenta conceptualizar la actividad mdica
accesibilidad, oportunidad y costo(13). Las ventajas
como desvinculada del mdico, no slo como agente
buscadas son evidentes. Cuando se trata de administrar
moral, sino tambin como agente causal. La tesis de
recursos, es ms fcil hacer presupuestos y contener
la llamada medicina basada en evidencias, especial-
mente con sus corrientes ms extremas, ha penetrado costos conociendo de antemano el nmero de pacientes
lamentablemente en la teora de la enseanza de la que se estima presentar una patologa determinada,
medicina, con la pretensin de que la decisin del y cunto costar el tratamiento de cada uno de ellos.
clnico es solamente el fruto de un anlisis cuantificado El establecimiento de paquetes de atencin busca
de la experiencia recopilada en la literatura mdica en conseguir ese objetivo administrativo.
grupos de pacientes lo ms parecidos posibles al caso Estos esfuerzos, aun con indiscutible valor administrati-
particular que un mdico enfrenta(12). vo, llevan a una insatisfaccin en los pacientes respecto
Queda as en evidencia la dificultad que subyace en esta de la atencin mdica que reciben, debido a que si bien
manera de enfrentar la decisin mdica, ya que es im- mejoran ciertos aspectos deficitarios de su atencin de
posible encontrar, en toda la extensin de lo publicado salud, se descuidan otros fundamentales para lo que
en la literatura mdica, la respuesta a la pregunta que ellos aspiran. El establecimiento de estas atenciones
el mdico se hizo, pues no existe ningn buscador tipos, que encasillan a todos los pacientes en grupos,
electrnico que permita encontrar una respuesta para no considera lo que con ahnco hemos postulado y
un paciente particular. No existe ni existir jams un repetido y que han repetido hasta el cansancio a travs
trabajo metodolgicamente validado que logre respon- de generaciones los profesores de medicina, respecto
derla. Naturalmente, se puede ir acotando la bsqueda de que no hay enfermedades sino enfermos. No pueden
a trabajos clnicos en grupos de pacientes parecidos a establecerse por tanto atenciones tipos ni promedios,
la realidad del paciente en cuestin, pero no podra ya que el paciente requiere una respuesta slo para l,
existir un trabajo en pacientes exactamente iguales al en sus particulares circunstancias vitales. El nico capaz
que presenta el problema. de ofrecrsela es un mdico que la cree para l y se la
aplique utilizando la virtud de su arte.
La razn ltima de la imposibilidad para encontrar en
la literatura la respuesta a la pregunta que se hizo el Tambin vemos, en el ltimo tiempo, la implementa-
mdico radica en la originalidad e incomunicabilidad cin de medidas tendientes a reducir las llamadas listas
que un paciente nico, con nombre y apellido, presenta de espera de enfermos con patologas susceptibles de
como sujeto personal. El mdico no puede sustraerse soluciones quirrgicas. Se contratan para ello a mdicos
a ellas y, por ende, toda pregunta clnica acerca de este que viajan especialmente a realizar actos quirrgicos a
paciente se la har tomando en consideracin su com- pacientes que conocen recin en el pabelln de ciruga
pleja realidad, y naturalmente toda respuesta deber y a los que no vern ms despus de terminada la ope-
contemplarla. Como no existen tipos de pacientes, racin. Estos mdicos actan slo como ejecutores de
toda pregunta y toda respuesta deber ser a la medida, una tcnica quirrgica. A pesar de la correccin de lo
creada especialmente para esa persona en particular en daado, la insatisfaccin de esos sujetos ser inevitable.
sus especiales circunstancias. Nada impedir que cada uno de ellos sienta haber sido
tratado como una mquina a la que se le cambi una
Tambin hay intentos de establecer parmetros en el
parte descompuesta.
mbito de la salud pblica. Para disminuir o redirigir los
gastos de salud y mejorar por lo tanto la administracin Esta reflexin no es fcil de ser explicitada y/o compren-
de los recursos siempre escasos de un pas, se establecen dida, y eso explica en parte que no se consideren estos
atenciones e intervenciones tipos para las diversas temas al momento de establecer polticas sanitarias o
patologas. As, por ejemplo, los intentos para que a administrativas. Sin embargo, podemos decir que en

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El acto mdico: una creacin original? - Mauricio Besio R.

el fondo de estas polticas subyace una consideracin que ese ntimo contacto interpersonal que constituye
reducida de lo que es el paciente y por lo tanto una el acto mdico no pierda su verdadero sentido; pro-
mujer o un hombre. La naturaleza de la accin mdica curar que los valores de la profesin mdica, que se
requiere, para su comprensin, de un adecuado co- actualizan cada vez que un paciente solicita atencin,
nocimiento de la naturaleza humana, de lo que es un se mantengan aun en las intervenciones clnicas ms
paciente y en lo que verdaderamente consiste la relacin simples y cotidianas. En definitiva, que para un mdico
entre l y su mdico. Debemos entonces abogar para el paciente siempre sea un individuo con la dignidad
que le otorga su estatuto de persona.

Referencias
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11. Pea Vial J. La potica del tiempo, tica y esttica de la narracin. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 2002.
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13. Ley 19.966 de Rgimen General de Garantas en Salud. Repblica de Chile.

Recibido: 16 de enero de 2009


Aceptado: 18 de marzo de 2009

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