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TITULAR DE LA INSTALACIN
Nombre o Razn Social: D.N.I. - C.I.F.:
DATOS DE LA INSTALACIN
Emplazamiento: Nmero: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:
Empresa Distribuidora:
Organismo de Control Autorizado que ha realizado la Inspeccin Inicial: N. Notificacin: Referencia y fecha de la Inspeccin Inicial Favorable realizada:
El titular del certificado de cualificacin individual perteneciente a la empresa habilitada como instalador autorizado arriba
indicado, Certifica haber ejecutado y verificado la instalacin de acuerdo con el vigente Reglamento Electrotcnico para Baja
Tensin e Instrucciones Tcnicas aprobado mediante el Real Decreto 842/2002, as como con las normas particulares de la
empresa distribuidora oficialmente aprobadas y con la Documentacin Tcnica de la instalacin.
En ........................, a ........ de .................................... de ............