Juin 2011 N 13

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

ISSN 1112-4962
 Journal de Neurochirurgie 2011 N13

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
t_benbouzid@yahoo.fr
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Tikanouine
dE NEUROChiRURgiE
M. Sahraoui Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

SOMMAIRE
Comit Scientifique
M. Djennas Articles originaux
K. Bouyoucef
- Double localisation de tumeurs crbrales de nature
B. Abdennebi
N. Ioualalen
diffrente - A propos dun cas
H. Bedr, N. Tighilt, N. Rezine, M. Djennas............................................. 05
A. Nebbal
R. Guerbas - Approche endoscopique endonasale pour la rparation
S. Azzal
dune rhinorrhe
K. Bouaita, CH. Deliba, l. Boublata, M. Mati, M. Martani, S. Zeghlache,
Y. Amzar
M. Yazibane, Yahi, N. Ioualalen................................................................ 08
- Traitement Chirurgical du canal carpien - A propos de 23 cas
A. Mansour, M. Bouaziz, S. Belhouchet, S. Alimi................................. 15
- Irradiation interstitielle par radio-isotopes des cranio-
pharyngiomes kystiques
N. Lagha, T. Benbouzid, Tabbouche, S. Bouyoucef................................ 19

Cas cliniques

- Angiolipome pidural - A propos dun cas

Editeur A. Bertal, P. Compaor, M. Rghioui, S. Hilmani, Kh. Ibahioin,
Socit Algrienne A. Lakhdar, A. Ouboukhlik, A. Elkamar, A. Elazhari.................................... 24
de Neurochirurgie - Colobomes du nerf optique
www.sanc-dz.com B. Yacoubi, L. Berchiche, M. Ait Bachir, F. Labaci,
T. Benbouzid............................................................................................ 28

Sige
Service de Neurochirurgie Mise au point
CHU Bab El Oued
Tl. : 021.96.40.00 - Prions pour le cerveau
M. Chabour, S. Bouchachi............................................................................. 31

Agenda

Page culturelle : Tassili

 Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N13 05

DOuBLE LOcALISATION DE TuMEuRS cEREBRALES

DE NATuRE DIFFERENTE - A pROpOS DuN cAS
H. BEDR, N. TIGHILT, N. REZINE, M. DJENNAS
Service de Neurochirurgie
CHU AC Mustapha - Alger

RSuM: La dcouverte de lsions intra crniennes dhistologie diffrente est rarement

observe. La littrature na rapport que des cas isols ou des sries limites illustrant cette situation.
Notre cas sest distingu par la survenue simultane dun mningiome et dun glioblastome, ce qui
est extrmement rare. De multiples hypothses tiopathogniques ont t suggres pour expliquer
cette association curieuse. Si le dveloppement des moyens diagnostic plus performants, tels que
lIRM et la TDM, permet une identification de lsions intracrniennes multiples, il nous confronte
par ailleurs un nouveau dilemme concernant la prise en charge de ces lsions, savoir laquelle doit
tre opre en priorit et faut-il oprer les deux en mme temps ?
Mots cls : Tumeurs multiples, mningiome, glioblastome, facteurs oncognes.

ABSTRAcT: The simultaneous occurrence of tumors with different histological diagnosis is

extremely rare. Isolated cases or limited series have been rarely reported in the literature .The authors
describe a case of a double cerebral localization of different nature tumors. Several ethiopathogenic
hypothesis were suggested to explain this incidental occurrence. MRI and CT Scan are helpful to identify
intracranial multiple lesions but they raise the problem of these tumors management.
Key words : Multiple tumors, Meningioma, Glioblastoma, Oncogen factors.

OBSERVATION prsentant une fatigabilit du membre infrieur

Il sagit dune femme, ge de 59 ans, sans
antcdents particuliers, notamment pas de
notion de traumatisme crnien, ni de maladie
de Van Recklinghausen ou dexposition une
radiothrapie, qui a t admise dans notre
service en 2004 pour un tableau dhyper-
tension intracranienne, fait de cphales, flou
visuel, vertiges et vomissements.
Lexamen neurologique retrouve une patiente
consciente, lucide, sans troubles phasiques,
cognitif ou de troubles de la personnalit,
droit et un dme papillaire au fond dil.
Lexploration par TDM crbrale a rvl la
prsence de deux lsions nodulaires, situes au
niveau de lhmisphre gauche, mesurant
chacune 30 mm de grand axe. Lune est
frontale, htrogne et entoure par un
dme et la seconde est paritale, prenant le
contraste de faon homogne (Fig.1 et 2).
Si cet aspect est souvent vocateur de
lsions secondaires, il ne reste, pour le moins,
pas certain.

Fig 1 : TDM crbrale en coupe axial : Fig. 2 : Mme TDM avec coupe suprieure :
lsion frontale gauche, htrogne, lsion nodulaire paritale gauche, homogne, de
oedmatogne avec effet de masse. 30 mm de grand axe, sans dme priphrique.
06 DOUBLE LOCALISATION DE TUMEURS CEREBRALES DE NATURE DIFFERENTE
LIRM, ralise en coupes sagittale et
coronale en squence T1 et T2, montre
la prsence de 2 lsions de 30 mm de
grand axe chacune : la premire frontale,
limites irrgulires, rehausse aprs
injection de gadolinium, centre
ncrotique, entoure dun dme
pri lsionnel responsable dun effet
de masse et la seconde rolandique
gauche, prenant le contraste, sans
effet de masse ni paississement dure
mrien (Fig. 3 et 4).
Fig. 3 : IRM en coupe sagittalle en squence T1 avec
gadolinium : prsence de deux lsions, dont lune
est frontale et la seconde paritale, qui parait tre
extra axiale, sans paississement dure-mrien.
Fig. 4 : IRM crbrale en coupe axiale en T1, avec
injection de gadolinium : prsence de 2 lsions
situes dans lhmisphre gauche, lune frontale
htrogne et avec engagement sous falcoriel et
la seconde rolandique, parasagittale, homogne .
Cet aspect fait videmment voquer un
mningiome parasagittal pour la lsion
rolandique mais la seconde, qui est de
sige prfrontale reste de nature
discutable, pouvant tre aussi bien un
glioblastome quune mtastase.
La recherche dune ventuelle tumeur
primitive est reste vaine sur le
tlthorax, lchographie abdomino-
pelvienne et thyrodienne.
La patiente a t opre et a subi
lexrse chirurgicale des deux lsions
en un seul temps, travers un large volet
unique. La lsion rolandique a t
totalement enleve mais la rsection de
la lsion frontale na pu tre que
subtotale, estime 80 %.
Les suites opratoitres ont t tout
fait ordinaires. Une tomodensitomtrie
crbrale de contrle prcoce
J2 a permis destimer le reliquat
tumoral (Fig. 5), qui minime et entour
dun dme pri lsionnel. Une IRM est
ralise 1 mois postopratoire (Fig. 6)
et a rvl une volution du reliquat, qui
est devenu daspect homogne. Une
radiothrapie complmentaire est alors
institue.
Fig. 5 : TDM crbrale ralise 2 jours
aprs lintervention, rvle un petit reliquat,
entour doedme
Fig. 6 : IRM en coupe sagittale ralise 1 mois
aprs la cure chirurgicale : volution du reliquat
tumoral.
Ltude histologique de la lsion
rolandique est revenue en faveur dun
mningiome et la seconde lsion, qui est
de sige frontal, sest avre tre un
glioblastome.
 DOUBLE LOCALISATION DE TUMEURS CEREBRALES DE NATURE DIFFERENTE
DIScuSSION
La prsence simultane chez un mme
patient de multiples tumeurs primitives intra-
crniennes de ligne cellulaire diffrente, en
l'absence de neurofibromatose de Von Reck-
linghausen ou de radiothrapie antrieure, est
extrmement rare. Cette association est inf-
rieure 1% de toutes les tumeurs primitives du
cerveau. Les lignes gliales et mninges sont
les plus en cause. Leur comportement biolo-
gique est radicalement contraire, le pronostic
du glioblastome tant notoirement mauvais,
alors que celui du mningiome est habituelle-
ment bon.
Certains auteurs rapportent la production de
facteurs oncognes par le mningiome et la
prsence dune altration cytologique dans
les cellules gliales l origine dune raction
inflammatoire secondaire des tissus adjacents.
Les techniques dimagerie ayant volu, il
en rsulte que le nombre dassociations de
tumeurs intracrniennes, diagnostiques
en propratoire a sensiblement augment. la
stratgie thrapeutique doit tre planifie en
fonction de ce nombre. Dans le cas prsent,
il a t dcid de raliser lexrse des deux
lsions au cours de la mme procdure
chirurgicale, compte tenu de laccessibilit des
lsions par la mme voie.
cONcLuSION
Lincidence de lsions intracrniennes
multiples est trs faible, cette association
intressante nayant t documente que
dans des sries limites ou des cas isols.
La TDM et lIRM crbrale nous
confrontent un nouveau dilemme : traiter
ou non les lsions multiples, en fonction de
leur nombre et de leur sige et quel
moment le traitement serait le plus adquat.
Dans notre cas, la localisation contige des
deux lsions nous a permis de les aborder
dans un mme temps opratoire et par un
volet opratoire unique.
BIBLIOGRApHIE
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Ricoy Campo. Tumores en colisin:
meningioma psamomatoso y
glioblastoma multiforme. Madrid
08 Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N13

APProcHE EndoScoPIquE EndonASAlE Pour

lA rPArAtIon dunE rHInorrHEE
K. BouAItA, cH. dElIBA, l. BouBlAtA, M. MAtI,
M. MArtAnI, S. ZEGHlAcHE*, M. YAZIBAnE*, YAHI*, n. IouAlAlEn
Service de Neurochirurgie EHS AIT IDIR.
* Service d ORL EHS KOUBA

rSuM: La rhinorrhe crbro-spinale peut tre d'origine congnitale ou traumatique. La chirurgie

sous guidage endoscopique permet dans la majorit des cas son traitement. Nous avons eu prendre en
charge deux patients qui prsentent une brche ostomninge au niveau de la lame crible de lethmode.
Leur histoire clinique est marque par la survenue de mningites rptition. Une exploration radiologique
prcise, comportant une tomodensitomtrie et une imagerie par rsonance magntique, est un pralable
toute dcision chirurgicale. De mme, une discussion multidisciplinaire, en particulier entre ORL
et Neurochirurgien, est parfois utile pour envisager la voie d'abord et la technique la plus approprie.
Lvolution postopratoire pour les deux patients a t favorable.
Mots cls : Rhinorrhe, Lame crible de lthmode, Voie endoscopique trans-thmodale.

ABStrAct: Cerebrospinal fluid rhinorrhea may be traumatic or congenital. The endoscopique

endonasal technique can achieve its repair in most cases. We treated 2 patients with cranial base defect
situated in the cribriform plate, whose clinical history was characterized by repeated meningitis.
Radiological investigations including CT-Scan and MRI study identified the precise site of the
cerebrospinal fluid leakage. The surgical treatment requires a multidisciplinary collaboration and the aim
of endoscopic endonasal technique is to treat rhinorrhea by means of a minimally invasive approach.
The postoperative evolution of the two patients was good.
Keywords : Rhinorrhea, Cribriform plate, Endoscopic transethmoidal approach.

IntroductIon approches endoscopiques en fonction de

La prsence dune rhinorrhe de Liquide
Cphalo-Rachidien (LCR) sous entend une
brche durale de la base du crne ou une
ouverture de toutes les barrires qui sparent
les espaces sous arachnodiens du tractus
aro-digestif suprieur.
La prise en charge de la fistule du LCR
est sujette controverse comportant
plusieurs points de vue, la chirurgie
endoscopique ayant cependant rvolutionn
la rparation des brches durales [1, 2, 3, 4].
Le but de ce travail est dtudier le
diagnostic radio-clinique dune fistule de
LCR, les options de traitement, les
indications de la chirurgie endoscopique et
ses limites, ainsi que les diffrentes
leur sige. Cette tude est base sur deux cas
de patients ayant t pris en charge pour
rhinorrhe post traumatique.
PAtIEntS Et MEtHodES
Le premier patient est un homme g
de 20 ans, aux antcdents de mningites
rptition survenues quatre fois durant
une priode de trois ans, suite un accident
de la circulation. Une tomodensitomtrie
et une IRM crbrales ont t faites et ont
objectiv une brche ostomninge au
niveau de la lame crible de lethmode
droite avec un comblement des cellules
ethmodales antrieures. Le transit
isotopique est cependant normal.
 AppROChE ENDOSCOpIqUE ENDONASALE pOUR LA RpARATION DUNE RhINORRhE
Le 2e cas concerne une femme ge de
24 ans, prsentant galement un pass
de mningites rptition suite un
traumatisme crnien. La neuro-imagerie a
rvl une brche ostomninge allant de
la paroi postrieure du sinus frontal la lame
crible de lethmode avec une mningo-
encphalocle frontonasale droite (Fig. 1).
Le transit isotopique est galement normal.
BOM
ME
Fig. 1 : Scanner crbral en coupe frontale :
ME : mningoencphalocle,
BOM : brche ostomninge
Les deux patients ont t oprs en
collaboration avec les chirurgiens ORL de
lhpital de Kouba, par voie endoscopique
endonasale trans-ethmodale ipsilatral
droite.
Le but de la technique endoscopique
endonasale est la rparation de la fistule de
LCR, donc la rparation durale permanente
selon une approche miniinvasive vitant une
craniotomie.
lA ProcdurE cHIrurGIcAlE
Le patient est opr sous anesthsie
gnrale et sous hypotension artrielle
contrle durant toute lintervention.
La conduite de lanesthsie est aussi
primordiale que le droulement de la
technique chirurgicale elle-mme.
Le patient est plac en dcubitus dorsal,
tte surleve pour amliorer le retour
veineux, avec une lgre extension de la tte
pour faciliter lexposition de ltage crbral
antrieur.
La face antrolatrale de la cuisse est
prpare pour prlever la plastie de fascia
lata en cas de ncessit.
09
La conduite de lintervention va ensuite
se drouler en plusieurs tapes :
La dsinfection des cavits nasales : la
dsinfection et la dcongestion des cavits
nasales sont obtenues par des plages de
cotons imbibes de Btadine, places le long
du plancher de la cavit nasale ainsi que
dans lespace entre le septum nasal et le
cornet moyen, suivie de la dsinfection
du pourtour du nez et du front ; des cotons
longs imbibs dun vasoconstricteur sont
ensuite placs entre le cornet moyen
et le septum nasal. quelques minutes
dattente sont ncessaires avant dentamer
lintervention.
Lidentification du site de la fistule : sur
une vue endoscopique, obtenue laide dun
endoscope rigide de 0, de 18 cm de
longueur et 4 ou 2,7 mm de diamtre, les
cornets inferieur, moyen et suprieur sont
identifis.
La procdure commence par la rsection
du cornet moyen droit, aprs coagulation
de leur base dinsertion laide de la
monopolaire (Fig.2). Ce dernier sera utilis
comme greffon, os et muqueuse.
BE
SN
CM
Fig 02 : Vue endoscopique de la rsection
du cornet moyen droit.
BE : la bulle ethmodale,
SN : septum nasal,
CM : cornet moyen.
Ensuite, lincision du processus unciforme
est effectue au bistouri paralllement la
lamina papyrace afin dviter de pntrer
dans lorbite (Fig.3).
10 AppROChE ENDOSCOpIqUE ENDONASALE pOUR LA RpARATION DUNE RhINORRhE

apparait en endoscopie comme un tissu

blanchtre recouvrant la face inferieure du
lobe frontal droit et qui laisse couler le
liquide cphalo-spinal travers un dfect
osseux large.

PU

SN LM
BE
BOM
Bx

SN
LCR
Fig 03 : Vue endoscopique de lincision
du processus unciforme.
pU : processus unciforme,
BE : bulle ethmodale,
SN : septum nasal,
Bx : bistouri (lame en faux)
Fig 05 : Vue endoscopique de lidentification
et la prparation du dfect osto-dural.
Le processus unciforme est resqu de son SN : septum nasal,
LM : lamina papyrace,
attache antrieure, ce qui permet dexposer LCR : liquide cphalo-rachidien,
la paroi antrieure de la bulle ethmodale, BOM : brche ostomninge.
qui sera rsque par la suite (Fig. 4).

La prparation du dfect pour recevoir

le greffon : la prparation du dfect est
variable en fonction de la technique de
fermeture choisie. pour nos deux malades,
la technique overlay tant retenue, la
muqueuse nasale est rsque tout autour du
EA
dfect de quelques millimtres laide de
BE dissecteurs droit et courbes, afin dexposer
SN ce dfect et de prparer la place au greffon
qui doit adhrer la base du crne.
En prsence dune mningo-encphalocle,
RF la rsection du matriel herni est pratique
avant la mise en place de la plastie durale.
La technique de fermeture du defect de la
Fig 04 : Vue endoscopique de lthmodectomie. base du crane : plusieurs techniques sont
BE : bulle ethmodale, possibles, dont celle dite overlay que nous
SN : septum nasal, avons utilise.
EA : ethmode antrieur,
RF : rhinoforce. Cette technique de multicouches a t
dcrite la premire fois par Amine Kassem
pour la reconstruction de la base du crne
Lthmodectomie antrieure et postrieure aprs une chirurgie endoscopique [6, 7, 9,
est ensuite entame afin didentifier 12]. Elle commence par la mise en place
et localiser le site de la fistule (Fig. 5). Celle- dun greffon de dure mre synthtique
ci est retrouve au niveau de la face coupe en morceaux mesurs en fonction de
antrieure de la lame cribl de lethmode, la largeur du dfect ostomning et qui doit
avec une mningoencphalocle, qui le dpasser de quelques millimtres (Fig. 6).
 AppROChE ENDOSCOpIqUE ENDONASALE pOUR LA RpARATION DUNE RhINORRhE
DMS
SN
D
Fig 06 : Vue endoscopique de la rparation
du dfect osto-dural.
DMS : dure mre synthtique,
SN : septum nasal,
D : dcolleur
Le greffon est fix sous la lame crible
en extra crnien, suivi par la mise en place
de la muqueuse du cornet moyen qui
a t prlev auparavant puis de los de ce
dernier (Fig. 7).
MCM
SN
Fig 07 : Vue endoscopique de la mise en place
de la muqueuse du cornet moyen.
SN : septum nasal,
MCM : muqueuse du cornet moyen.
On termine par le renforcement de cette
barrire par lapplication de la muqueuse
septale dtach du septum nasal du
cot droit et qui est pdicule vers le
bas (Fig. 8). La muqueuse du septum nasal
est donc incise au bistouri de faon
rectangulaire avec un pdicule infrieur.
11
MN
SN
Fig 08 : Vue endoscopique de lincision
et application de la muqueuse septale.
La colle de fibrine ou tissucol est applique
uniquement lextrieur des tissus de greffe
et ce, la fin de la constitution de la barrire,
et le tout est ensuite maintenu par un
ballon de stent qui exerce une certaine
pression contre cette barrire. Nous utilisons
le ballon dune sonde urinaire. Ceci permet
de stabiliser les greffons et minimise la
migration des couches. Le ballon et son
cathter sont passs dans la narine droite et
Le ballon sera plac lextrieur de la
barrire comme support de la reconstruction
pour viter la compression et le traumatisme
du lobe frontal droit. Le placement et le
gonflement du ballon travers le cathter
est excut sous une vue endoscopique
en utilisant au maximum 05 ml de srum
physiologique et laiss en place durant
03 05 jours.
rESultAtS
pour les deux malades, lvolution est
favorable, en particulier pas de rhinorrhe
et ce aprs une anne de recul pour le premier
et trois mois pour le deuxime. Un scanner
de contrle a t effectu trois mois aprs
lintervention montrant le dispositif en place.
dIScuSSIon
La rhinorrhe est dfinie comme tant
une communication entre lespace sous
arachnodien et les narines et rsulte dun
dfect osseux avec dchirure de la dure mre
et de larachnode, en plus dun gradient de
pression.
12 AppROChE ENDOSCOpIqUE ENDONASALE pOUR LA RpARATION DUNE RhINORRhE
La premire description dune fistule
de LCR revient au chirurgien Charles
Miller qui a dcrit un enfant avec une
hydrocphalie en 1826.
En 1884, Chiari montre la relation entre
une pneumatocle au niveau du lobe frontal
et le sinus thmodal, en expliquant
clairement ltiopathognie.
Le diagnostic positif dune rhinorrhe
est voqu devant un coulement nasal
de liquide clair, avec notion de mningite
rptition [1, 2, 3, 4, 11]. Ce diagnostic
sera confirm par :
Des analyses biochimiques :
- Traditionnellement un test au glucose
oxydase est ralis pour dtecter le glucose
dans la fuite nasale, ce test prsente
cependant une faible sensibilit et
spcificit.
- Le dosage de B2 transferine dans le
liquide nasal a largement remplac la
technique prcdente. Cest un polypeptide
qui se trouve seulement dans le LCR.
Cest un test sensible a 100 % et spcifique
dans 95 %. De plus il est rapide et require
seulement 0,3 0,5 ml de liquide, conserv
dans un tube strile [1, 2, 3, 4, 5].
- Une autre mthode rcente pour la
dtection dune rhinorrhe implique le
dosage de B-trace protine (prostaglandine
D synthse). Cest une mthode trs
sensible, trs spcifique et rapide compare
la B2 transferine.
LImagerie radiologique :
- La tomodensitomtrie crbrale : en
coupes coronales, sagittales et en fentres
osseuses permet lanalyse de lanatomie
chirurgicale des structures osseuses,
lindicateur de la fistule du LCR tant la
fracture osseuse ou la dhiscence au niveau
de la base du crane avec ou sans mningo-
encphalocele ou hernie mninge.
- LIRM crbrale : elle a pour grand
avantage de fournir un contraste entre
le liquide cphalo-rachidien et les structures
adjacentes en T2. Il est essentiel de
diffrencier le liquide du tissu paren-
chymateux et de diagnostiquer une
pathologie intracrnienne, une mningocle
ou mningo-encphalocele. LIRM de flux
permet une tude dynamique du LCR et de
mettre en vidence la fistule.
Lvaluation endoscopique de fluorescine
nasal : cest un test invasif qui permet
lidentification directe de la fistule du
LCR. Une fois que le liquide est color
par la fluorescine, ce dernier est observ
directement travers lendoscope
lintrieur de la cavit nasale. Ce test
est ralis par linjection en intra-thcal
via une ponction lombaire de la fluorescine
pure (solution injectable alcon 10 %,
alcon pharma, freiburg, Germany) quelques
heures avant lexploration endoscopique
[1,2, 3, 4, 5, 7, 11].
Les tiologies de la stule sont scindes
en 02 groupes selon la classification
propose en 1968 par Ommaya [11] :
Les fistules post-traumatiques : ce groupe
inclus les fistules dorigine accidentelle ou
par un dommage iatrogne. Une fracture de
la base du crane aprs un traumatisme
crnien est la cause la plus commune dune
rhinorrhe. Lincidence de fistule du LCR
aprs la chirurgie pituitaire et mme
endoscopique du sinus est de 0,5%.
Les fistules non traumatiques : appeles
aussi fistules spontanes, elles peuvent tre
la premire prsentation dune malformation
occulte de la base du crne antrieure ou
dune anomalie congnitale due une fusion
prmature ou incomplte de los normal.
La prise en charge de la fistule du LCR
reste un sujet controverse, toutefois,
jusqu' 70% dentre elles se tarissent
spontanment au bout de trois semaines [1].
Il est donc de pratique courante dattendre
larrt spontane de la rhinorrhe avant de
dcider de toute intervention chirurgicale.
Lhistoire de la rparation de la fistule
de LCR commence avec Walter Dandy qui
a fait la premire rparation trans-crnienne
en 1926 [8]. En 1948, Dohlman a dcrit
la premire approche extra-crnienne de
la rhinorrhe en utilisant une incision
naso-orbitaire [3, 5]. En 1952, laustralien
Oskar hirsch est le premier avoir utilis
lapproche trans-septale pour rparer la
fistule sphnodale.
La chirurgie endoscopique a t
dveloppe dabord pour le traitement des
lsions inflammatoires des sinus, puis pour
la pathologie pituitaire, ensuite son
utilisation a t largie pour la chirurgie de
la base du crane et la rparation des fistules
 AppROChE ENDOSCOpIqUE ENDONASALE pOUR LA RpARATION DUNE RhINORRhE
de LCR. Cette technique endoscopique
permet la rparation des brches durales
avec une morbidit minime et prservation
de lodorat. La technique endoscopique t
diffuse dans le monde par Stammberger qui
est chirurgien ORL luniversit de Graz.
La graisse abdominale libre a commenc
tre utilise comme greffon ds 1992 par
bon nombre dauteurs [7, 10, 11].
Les approches endoscopiques endonasales
sont en fonction du sige du dfect
osto-dural :
La fistule au niveau de la paroi latrale
du sinus sphnodal : lapproche
endoscopique est dans ce cas endonasale
trans-ethmoido-ptrygo sphnodale [2, 4, 5,
7]. Aprs une thmoido-sphnoidotomie et
une large antro-stomie moyenne, il est
possible didentifier la paroi postrieure du
sinus maxillaire et lapophyse ptrygode.
Lartre ptrygo-palatine est identifie est
coagule. Il est alors possible de fraiser la
paroi antrieure du sinus sphnodal et
lapophyse ptrygode jusqu' lexposition de
la paroi latrale du sinus sphnodal et du
plancher de la fosse crbrale moyenne.
La fistule du sinus frontal peut toucher le
recessus frontal, los frontal ou le sinus
frontal. La fistule au niveau du recessus
frontal est accessible par une approche para
septale directe du tractus olfactif avec une
dmolition des structures anatomiques
ethmodales [2, 10, 11].
Les fistules du sinus thmodal et la lame
crible de lethmode : ce sont les plus
prcoces et ncessitent une approche trans
thmodale avec rsection du cornet moyen
homolatral suivi dune thmodectomie
antrieure et postrieure pour obtenir
un accs suffisant pour un placement
optimal du greffon [1, 2, 4]. Les dfects
du sinus thmodal sont gnralement
daccs facile mais ne sont pas facilement
aisments contrls.
La fistule au niveau du sinus sphnodal :
dans le cas dune fistule sphnodale isole,
laccs au sinus sphnodal se fait
directement travers lostium sphnodal ou
le recessus sphno-ethmodal [1, 2, 4, 7].
Louverture est largie afin dobtenir une
exposition adquate, dans le but de donner
13
un maximum despace pour le support
antrieur du greffon.
Une fois le dfect identifi, la muqueuse
restante est resque doucement denviron
05mm dans toutes les directions laide
dun petit forceps coupant.
Certains auteurs ferment le dfect avec le
fascia lata et bourrent le sinus sphnodal
avec de la graisse abdominale et la colle
biologique. Un support additionnel base
dune fine couche de silastique peut tre
plac dans la cavit nasale pour maintenir la
partie infrieure du greffon [2, 6, 9].
Lavantage de ce silastique est le moindre
cout, une trs bonne compatibilit et son
lasticit permet de plaquer la graisse
contre le toit de lethmode ou du sphnode.
Ce support silastique est enlev en
post opratoire, aprs un mois et sous
anesthsie locale.
Le suivi postopratoire doit tre rigoureux,
nanmoins, des complications sont toujours
possibles. Certaines mesures facilitent la
gurison du dfect et doivent tre
appliques :
- Eviter lactivit qui augmente la pression
intracrnienne : la tension, la position
penche vers le bas, action de soulever un
poids de 15 kg ou plus.
- Eviter lternuement avec une bouche
ouverte, viter de souffler dans le nez ou
aspiration aveugle, pas de lifting [1, 2, 3, 4].
- La tte de patient doit tre sur un lit
surlev 30.
- Lutilisation prophylactique danti-
biotiques pour la prvention de la mningite.
- La surveillance de la fistule de LCR en
postopratoire est souvent un challenge
car la distinction demeure difficile entre
la rhinorrhe de LCR et la rhinorrhe de
mucus et les gouttes post nasales
expectores qui sont le rsultat dune
inflammation mucosale et nettoyage du
matriel synthtique.
- Un drainage lombaire est utilis pendant
07 jours aprs la chirurgie par certains
auteurs [1, 2, 4, 6, 8, 9, 12].
- Le ballon est dgonfl et la sonde urinaire
est retire aprs 04 - 05jours [6, 8, 12].
- Un control endoscopique de la
reconstruction de la base du crne est
effectue une semaine aprs la chirurgie.
14 AppROChE ENDOSCOpIqUE ENDONASALE pOUR LA RpARATION DUNE RhINORRhE

concluSIon flap: surgical results and comparison

La chirurgie endoscopique endonasale with previous reconstructions.
a pris une place incontestable dans le Neurosurg Rev. 2010 ; 33 (2) :
traitement des lsions de la base antrieure 235-41; discussion 241.
du crane et surtout pour les rhinorrhes. Epub 2010 Mar 2.
Cest une chirurgie mini invasive, sans [8] IBRAhIM CUKUROVA, ERDEM
morbidit par comparaison aux voies ATALAY CETINKAYA, LKER
endocrniennes et devrait tre de pratique BURAK ASLAN DOGAN
courante OZKUL: Endonasal endoscopic
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Endoscopic endonasal skull base
reconstruction using a nasal septal
 Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N13 15

traIteMent chIrurgIcal du canal carpIen

a propos de 23 cas
a. Mansour*, M. BouazIz*, s. Belhouchet **, s. alIMI*
* Service de Neurochirurgie - CHU Annaba
** Laboratoire dAnatomie Clinique - Facult de Mdecine-Annaba
e-mail : abdelkrimmansournch@yahoo.fr

rsuM: Les auteurs rapportent une srie de 23 mains opres pour canal carpien.
Les acro paresthsies, sont les symptmes quasi constants motivant la consultation. LEMG est le seul
examen complmentaire qui confirme latteinte. Une neurolyse du nerf mdian par section complte du
ligament annulaire antrieur du carpe est le traitement de choix. Le rsultat post opratoire est excellent
et la douleur a totalement rgress dans 87 % des cas. Le traitement chirurgical du canal carpien en
neurochirurgie reste cependant peu pratiqu.
Mots cls :Canal carpien, Nerf mdian, Ligament annulaire antrieur du carpe.

aBstract: A series of 23 patients operated for carpal tunnel syndrome is reported by the authors.
Acroparesthesias are the almost constant symptom motivating the consultation. The EMG (nerve
conduction study) is the only exam to confirm the diagnosis. Neurolysis of the median nerve by complete
section of the volar carpal ligament is the treatment of choice. The postoperative result is excellent. Pain
has completely regressed in 87% of cases. The surgical treatment of carpal tunnel syndrome remains of
little practice in neurosurgery.
Keywords : Carpal tunnel syndrome, Medial nerve, Volar carpal ligament.

IntroductIon Le signe de Phalne tait prsent dans tous

Le syndrome du canal carpien est le
syndrome canalaire le plus frquent. Il a
t dcrit la premire fois par Sir James
Paget en 1854 [3]. En 1913, Pierre Marie
et Charles Foix recommandent la section
du ligament transverse pour dcomprimer
le nerf mdian [8, 10]. La premire
dcompression chirurgicale a t ralise
par Learmonth en 1929 chez un patient
qui prsentait une compression post
traumatique. Lre chirurgicale du tunnel
carpien dbute avec la publication de Phalen
en 1966 dune srie de 654 cas [7].
MatrIel et Mthodes
Il sagit dune tude rtrospective portant
sur 23 cas de canal carpien chez 22 patients,
oprs sur une priode de 5 ans entre 2004
et 2008 au service de neurochirurgie
dAnnaba. La population tait compose de
20 femmes et seulement 2 hommes, lge
variant entre 23 ans et 58 ans avec une
moyenne de 46 ans.
La clinique est domine par des acro
paresthsies intressant le territoire du nerf
mdian.
les cas et une hypotrophie des muscles
thenariens a t retrouve chez 2 patients.
Une lectromyographie du nerf mdian a
t systmatiquement ralise et a confirm
latteinte ainsi que son degr de gravit.
23 mains ont t opres, soit sous
anesthsie gnrale, soit locale, le geste
chirurgical consistant en une section du
ligament annulaire. Les patients sont sortis
le lendemain avec port dune attelle pendant
quelques jours.
Les rsultats postopratoires ont t
excellents dans 20 cas avec disparition de la
douleur, alors que 03 cas ont gard des
douleurs rsiduelles.
dIscussIon
Le canal carpien est un tunnel osto fibreux
inextensible. Cest un axe de passage qui
permet au nerf mdian de se rendre la main
et dinnerver le pouce, lindex, le majeur
et partiellement lannulaire. Le ligament
annulaire antrieur du carpe constitue le
plafond du canal carpien [1, 5, 6, 8].
Le syndrome du canal carpien (SCC) est
un syndrome canalaire intressant le nerf
16 TrAITEMENT ChIrUrGICAL dU CANAL CArPIEN - A PrOPOS dE 23 CAS
mdian dans sa traverse du canal carpien
au poignet. Cest ce niveau qu'il est irrit
donnant sa symptomatologie typique. Sa
frquence est de 1 % de la population
gnrale et de 5 % de la population active.
Les symptmes les plus classiques sont les
acro paresthsies des 3 ou 4 premiers doigts,
prdominance nocturne ou au rveil.
dautres symptmes de type engour-
dissement des doigts ou maladresse peuvent
galement exister. Le syndrome du canal
auteurs nombre
de patient /main homme Femme
Proubasta 611/643
Oertel 411/334
Notre srie 22/23
tab. 01 : donnes pidmiologiques
La chirurgie se fait frquemment en
ambulatoire et se rsume en une section
du ligament annulaire antrieur du carpe.
Elle peut se raliser sous anesthsie
locale ou gnrale. L'utilisation du garrot est
optionnelle.
Le type de l'incision cutane a t largement
dbattu. L'incision doit rpondre quelques
exigences, savoir viter les branches
nerveuses cutanes et permettre la section du
ligament annulaire antrieur du carpe. Cette
section doit tre complte afin de librer
Fig. 1 : schma montrant le trac
de lincision cutane
carpien peut tre idiopathique ou secondaire.
Le SCC idiopathique est de loin le plus
frquent. Il ny a pas de cause bien
identifie, contrairement aux syndromes
secondaires une pathologie mdicale, dont
la liste est loin dtre exhaustive [2, 6].
Il existe une nette prdominance fminine,
dont lge de survenue tourne autour de la
mnopause, rapporte dans toutes les sries
suggrant un facteur hormonal [2, 6]. dans
notre srie lge moyen est de 46 ans.
sexe age
tranche Moyenne
45 566 32-76 58,2
130 281 24-83 56
2 20 23-58 46
totalement le nerf mdian [1, 13]. La plupart
des auteurs recommandent une incision
cutane dans laxe mdian du quatrime doigt
qui parait la moins susceptible de lser les
branches nerveuses sous cutanes, lorigine
des douleurs cicatricielles post opratoires
(Fig. 1). Par ailleurs, elle permet de mieux
exposer le nerf mdian [1, 10,12]. Cest la
technique que nous pratiquons, en ralisant
une incision en billon nette de 4 cm dans
laxe du 4e doigt (Fig. 2).
Fig. 2 : Vue per opratoire
(nerf mdian)
 TrAITEMENT ChIrUrGICAL dU CANAL CArPIEN - A PrOPOS dE 23 CAS
Schuind en 1990 a dmontr que la
synovectomie est inutile. Jacobsen [9], ainsi
que dumontier [4] dans leur deux tudes
comparatives entre chirurgie ciel ouvert et
chirurgie endoscopique deux voies selon
la technique dcrite par Chow en 1989 [3],
ont conclu quil y a pas de diffrence
significative entre les deux techniques.
La mobilisation post opratoire est
possible. Il ny a pas de preuve dans la
littrature sur lefficacit du port dattelle en
postopratoire ni de la rducation post
opratoire. Certains auteurs plaident en
faveur de la mobilisation prcoce pour
conserver le plan de glissement du nerf
mdian [7]. dans notre srie, nous avons
prconis le port dune attelle dans un but
antalgique pendant sept dix jours.
La disparition des acro paresthsies dans
notre srie est de 87 %, elle varie entre 85-90%
des cas dans la littrature (Tab. 2).
srie persistance des douleurs
Proubasta 0,5 %
Oertel 0,97 %
Notre srie 13 %
tableau 2. persistance des acro paresthsies
La persistance des douleurs est due
probablement une section incomplte du
LAAC, ce que nous avons d effectuer au
dbut de notre exprience.
Tous nos patients ont t mis sortants le
lendemain, parfois le jour mme en cas
dintervention sous anesthsie locale.
conclusIon
Le but de ce travail est dinciter les
neurochirurgiens sintresser la chirurgie
du canal carpien. Elle est faite souvent en
ambulatoire.
Bien que modeste, notre srie contribue
mettre en relief la bnignit du geste
chirurgical ainsi que son efficacit, chez des
patients souvent auparavant handicaps
fonction-nellement pas les douleurs. Cette
pathologie, gnralement boude par les
neuro-chirurgiens, devraient faire partie de
notre activit rgulire.
17
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 Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N13 19

IrrAdIAtIon InterStItIelle pAr rAdIo-ISotopeS

deS crAnIophAryngIomeS kyStIqueS
n. lAghA*, t. BenBouzId*, m. tABBouche **, S. Bouyoucef***
* Service Neurochirurgie ,** Service Radiologie, *** Service Mdecine nuclaire.
CHU Bab El-Oued , Alger

rSum: Le craniopharyngiome est une tumeur dont la nature peut tre solide, kystique ou mixte.
Les formes purement kystiques peuvent en particulier bnficier dun traitement endocavitaire laide
de produits radio-actifs. Entre 2006 et 2007, nous avons pris en charge 10 cas de craniopharyngiomes de
forme kystique, que nous avons traits par des produits radio-isotopes : lyttrium 90 a t utilis dans 9
cas et le Rhnium186 dans 1 cas. Linjection du radio-isotope a t faite systmatiquement par voie
strotaxique, sauf dans un cas de craniopharyngiome extension temporale, aisment accessible sans
guidage. Cette srie comporte 6 hommes et 4 femmes, lge variant entre 4 et 37 ans. Antrieurement,
3 patients avaient t traits chirurgicalement et oprs par voie transphenoidale et 4 autres ont eu une
drivation ventriculo-pritonale pour hydrocphalie associe. Les rsultats ont t plutt satisfaisants :
4 kystes ont totalement disparus, 5 ont diminus de 80 % et 1 est rest stationnaire, ce dernier cas ayant
t trait par rhnium186, puis dcd un an aprs. Le craniopharyngiome kystique, qui reprsente la
forme la plus frquente de cette pathologie, trouve dans le traitement isotopique une option thrapeutique
peu invasive avec des rsultats probants.
Mots cls : Craniopharyngiome kystique, Radio-isotope, Yttrium90.

ABStrAct : Craniopharyngioma is a histological benign tumor that can be solid, cystic on mixed.
Purely cystic type may benefit from an endocavitary treatment. Between 2006 and 2007, 10 cases of
cystic craniopharyngiomas have been treated with intracavitary instillation of a beta-emitted radioisotope :
9 cases with Yttrium90 and 1 case with Rhenium186. Stereotactic procedure was used in all cases
except one. There were 6 females and 4 males, with age ranging 4 - 37 years. 6 patients had undergone
previous surgery : 3 transphenoidal and 4 ventriculo-peritoneal shunt. 4 of them had antehypophyseal
deficit and diabete insipidus. Post operative results were satisfactory : 4 cysts have totally disappeared,
5 decreased up to 80 %, and 1 remained unchanged. This last one was huge, treated with Rhenium186,
and died one year after. Intracystic instillation of radio isotope such as Yttrium90 is an effective treatment
in purely cystic craniopharyngioma.
Keywords : Cystic craniopharyngioma, Radio-isotope, Yttrium90.

IntroductIon Bien que bnigne, cette tumeur prsente

Le craniopharyngiome est une tumeur
histologiquement bnigne qui reprsente
environ 3 % de toutes les tumeurs
crbrales. Les formes kystiques
reprsentent 60 % de tous les cranio-
pharyngiomes, 30 % se prsentant comme
une petite tumeur charnue avec un ou
plusieurs kystes et 10% sont totalement
solides. Le liquide kystique du cranio-
pharyngiome est huileux, il est compos par
la desquamation des cellules pithliales
qui forment la membrane du kyste, riche
en lipides membranaires notamment le
cholestrol et en kratine venant du squelette
des cellules desquames.
des rapports troits, parfois inextricables
avec les structures crbrales, nerveuses,
vasculaires et avec laxe hypothalamo-
hypophysaire. De ce fait, elle a toujours pos
un problme thrapeutique et son traitement
chirurgical reste dcevant de part la rcidive
frquente.
Le traitement interstitiel par radionuclide
est pratiqu depuis quil a t propos
par Leksell dans les annes 60, aprs quil
ait tudi les rsultats de 105 malades oprs
par olivecrona entre 1927 et 1960. Avec
Backlund, il commence ce programme de
traitement endocavitaire en utilisant de
lYttrium90, du Rhenium186 et du
20 IRRADIATIoN INTERSTITIELLE PAR RADIo-ISoToPES DES CRANIoPhARYNgIomES kYSTIquES
hosphore32, tel que cit par Lunsford [1].
Ces radio-isotopes ont t choisis pour leur
faible pntration tissulaire et leur demi-vie
courte. LYttrium 90 est le produit le plus
utilis. La longueur de pntration de son
rayonnement beta est de 3,6mm, donc
courte, ce qui na par consquent pas deffet
sur la tumeur solide, ni sur les structures
anatomiques environnantes. Sa demi-vie
tant galement courte, de 2,5 jours, son
utilisation doit tre effectue le plutt
possible. La quantit injecte doit couvrir 5
demi-vies. La dose dlivre est calcule en
milliuries (mCi) mais la dose dirradiation
est exprime en gray (gY). La quantit
dirradiation dans la littrature va de 100
300gY.
mAtrIel et mthodeS
Notre srie comporte donc 10 patients ayant
un craniopharyngiome kystique, oprs sur
une priode de 2 ans entre 2006 et 2007.
- Lge stale entre 4 et 37ans.
- Le volume des kystes varie de 11
120cc.
- Les radio-isotopes utiliss ont t
lYttrium90 chez 9 patients et le
Rhenium186 une fois.
- La tumeur a t purement kystique dans
quatre cas et comportait une portion
solide dans 6 cas.
Cinq patients avaient t oprs
auparavant : 3 avaient subi une chirurgie
tumorale par voie transphenoidale et quatre
dentre eux avaient eu une drivation
ventriculo-pritonale pour hydrocphalie
associe.
Sur le plan clinique, la baisse de lacuit
visuelle est frquente et tous les patients
prsentaient un dficit anthypophysaire,
dont quatre prsentaient en plus un diabte
insipide (Tab. 1).
Acuit visuelle
- Normale
- Diminue
- Ccit unilatrale
fonction endocrinienne
- Normale
- Atteinte de laxe thyroidien et cortisolique
- Atteinte de laxe antrieur et diabete insipide
cphales
Apathie
tab. n1 : clinique propratoire
Linjection intracavitaire a t systma-
tiquement effectue aprs reprage
strotaxique, sauf pour un cas qui avait un
gros kyste temporal. La mise en place du
cadre de Leksell se fait sous anesthsie
locale y compris pour les enfants. une
tomodensitomtrie avec injection de produit de
contraste est faite le jour mme, cadre en place,
puis, le sige et le volume du kyste sont
dtermins. La dose de radio-isotopes est
ensuite calcule en mdecine nuclaire et a t
value une quantit de 0,66 2,9 mCi, pour
une irradiation de 100gY la surface interne
du kyste. Le patient est ensuite emmen en
salle opratoire ou linjection du radio-isotope
se fait travers un trou de trpan pr coronal
laide dune aiguille de Backlund de fin
diamtre afin dviter la propagation du radio-
isotope hors du kyste (Fig. 1). En fin
dintervention, tout le matriel utilis
est adress en mdecine nuclaire pour
dcontamination.
fig. 1 : Aiguille de Backlund
une scintigraphie crbrale est faite
systmatiquement le lendemain afin de vrifier
ltanchit kyste (Fig. 2).
2
7
1
3
4
3
5
5
fig. 2 : Scintigraphie kystique de contrle :
absence de fuite
 IRRADIATIoN INTERSTITIELLE PAR RADIo-ISoToPES DES CRANIoPhARYNgIomES kYSTIquES
cAS IlluStrAtIfS
Le premier cas (n1) est un enfant
qui prsente une apathie depuis quelque
semaines, sans troubles neurologiques
dficitaires et dont lexamen retrouve un
tat hypotrophique voire cachectique
avec au fond dil un dme papillaire.
LIRm montre une lsion kystique
suprasellaire, faisant voquer un cranio-
pharyngiome (Fig. 3). La procdure dcrite
prcdemment est suivie et le contrle IRm
effectu 6 mois plus tard montre une
disparition du kyste (Fig. 4). le fond dil
sest normalis et lapathie a disparue.
fig. 3 : Irm en coupe axiale : image de kyste
supra sellaire
fig. 4 : Irm de contrle 6 mois :
disparition du kyste
Le deuxime cas (n6), est une femme de
25 ans, qui nous a t adress dun autre
service de neurochirurgie o elle avait dj
subi une intervention chirurgicale pour
craniopharyngiome un an auparavant. elle
prsente des cphales intermittentes, une
apathie, un syndrome endocrinien dficitaire
corticotrope et thyrotrope, ainsi qu un
dme papillaire stade II au fond dil.
21
LIRm montre la prsence dune tumeur
kystique (Fig. 5). un traitement
par Yttrium90 a t ralis. Aprs une
augmentation post opratoire transitoire de
son volume, le kyste a ensuite diminu de
faon trs importante en une anne, avec un
aspect dpaississement de sa paroi (Fig. 6).
Trois ans aprs, la patiente est cliniquement
trs amliore et le fond dil normalis.
fig. 5 : Irm en coupe coronale : tumeur
supra sellaire essentiellement kystique
fig. 6 : Irm de contrle 1 an : rgression
du kyste par paississement de sa paroi
rSultAtS
Les patients oprs ont t suivis
radiologiquement 3 mois, 6 mois et 1an et
le volume du kyste calcul sur la console de
radiologie. Tous les malades sont pris en
charge en endocrinologie pour corriger le
dficit hormonal. Lacuit visuelle et le fond
dil sont contrls priodiquement.
Le kyste a totalement disparu dans 4 cas, a
rgress 5 cas et rest stationnaire chez le
dernier.
La majorit de ces kystes ont amorc une
diminution de volume 3 mois ; 6 mois
ce volume diminu de plus de 50 %,
puis a continu sa dgression jusqu 1 an
22 IRRADIATIoN INTERSTITIELLE PAR RADIo-ISoToPES DES CRANIoPhARYNgIomES kYSTIquES
patients Age Volume du kyste
Cas1 4ans 15cc
Cas2 11 ans 11cc
Cas3 10 ans 32cc
Cas4 09 ans 15cc
Cas5 09 ans 120cc
Cas6 25 ans 17cc
Cas7 12 ans 11,69cc
Cas8 37 ans 12,5cc
Cas9 32 ans 12,6cc
Cas10 10 ans 60cc
tab n2 : evolution post thrapeutique des kystes
aprs lintervention. un cas na disparu
que 2 ans aprs le traitement isotopique
(n 10), alors quun autre cas a augment
transitoirement de volume 3 mois (patiente
n6) puis a diminu progressivement avec
une nette rgression au bout dune anne.
Sur le plan visuel, 3 patients se sont
amliors en quelque mois, 6 cas ont gard
leur vision dj altre. un cas, opr au
stade ddme papillaire grade II avec une
diminution de lacuit visuelle 1/10e
gauche et 9/10e droite a malheureusement
volu vers laggravation, nanmoins, la
tomodensitomtrie de contrle effectue
un an, a montr une disparition de son kyste
dIScuSSIon
Le traitement isotopique du cranio-
pharyngiome vient complter larsenal
thrapeutique ddi cette pathologie, en
plus de la chirurgie exrse, la radiothrapie
conventionnelle et plus rcemment la radio
chirurgie. Les diffrents radio-isotopes
utiliss dans la littrature donnent des
rsultats quivalents, sauf pour le
Rhenium186. Voges [3], sur une srie de 78
kystes traits par yttrium 90 (66 cas),
phosphore32 (8 cas) et Rhenium186 ( 4 cas),
avec un dosage de 200 gY, trouve que les
kystes traits par lyttrium90 et par le
phosphore32 ont disparus ou diminus dans
79,5 % des cas alors que les cas traits par
Rhnium186 nont pas rgresss. Derrey [4]
a rapport lusage de Rhnium186 chez 39
patients, avec un dosage plus important, de
400gY : le kyste a disparu chez 17 patients
et chez 17 autre autres il a diminu jusqu
70 %, alors quil a augment dans 5 cas.
Irradiation rsultat
2mCi Disparition
0,66mCi Disparition
2,2mCi Diminu
Diminu
2,59mCi Stationaire
2,9mCi Diminu
2,1mCi Disparu
2,47mCi Diminu
2,1mCi Diminu
2,54mCi Disparu
De plus, les kystes qui se sont fortement
rduits ont un volume de 10cc environ.
Dans notre srie, le seul cas trait par le
Rhenium186 (cas n5), avec un dosage de
100gY, na pas rgress ; il tait de trs
grand volume et le Rhnium a t choisi
pour sa faible pntration tissulaire par
rapport lyttrium90, le kyste tant trs
basal au contact du polygone de Willis ; son
volution a t dfavorable, aboutissant au
dcs 1 an aprs linjection de rhnium.
Deux facteurs ont donc contribu lchec :
le volume du kyste et le faible dosage de
lirradiation, qui doit tre le double de celle
par lYttrium. Par ailleurs, les bons rsultats
se sont maintenus sur une priode de 3 ans
pour 7 patients, soit soit 80 % des cas, avec
un kyste totalement disparu ou franchement
diminu. Chez un des patients (cas n4), il y
eu rapparition dun nouveau kyste au bout
de 18 mois, aprs une nette diminution
initiale suivant un traitement par yttrium.
Deux rservoirs de Rikham ont t placs
chez les patients n5 et n10 prsentant des
kystes inchangs environ 9 mois aprs
linjection du radio-isotope. Ces rservoirs
permettent deffectuer des ponctions ainsi
quune injection thrapeutique ultrieure.
En effet, une IRm de contrle du cas no 10
montre une disparition du kyste 2 ans aprs
linstillation du radio-isotope.
Julow [2] a, en 2007, rapport que sur les
60 cas traits par yttrium 90 et suivis sur
une priode de 30 ans, la dose dirradiation
tant de 300gy, 80 % des kystes ont
disparus ou diminus de taille. Nos
rsultats nen sont pas trs loins, bien que la
dose administre soit nettement infrieure,
de 100 gY seulement.
 IRRADIATIoN INTERSTITIELLE PAR RADIo-ISoToPES DES CRANIoPhARYNgIomES kYSTIquES 23

concluSIon
Le craniopharyngiome kystique a bnfici
depuis la deuxime moiti du sicle
dernier du traitement radioactif par voie
strotaxique. Linjection du radio-isotope,
lyttrium 90 en particulier, donne de bons
rsultats. La rptitivit du geste est possible
avec une bonne innocuit pour le patient.
quelque prcautions doivent nanmoins tre
prises : une vacuation du kyste doit tre
faite dans les deux semaines suivant
linjection si lacuit visuelle est diminue
et le patient doit avoir un endocrinologue
rfrant afin de parer toute insuffisance
hypophysaire. un contrle clinique et
radiologique doit tre systmatique
1 mois, 3 mois, 6 mois et 1an.

BIBlIogrAphIe
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24 Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N13

angIolIpoMe pIduRal
a pRopos dun cas
a. beRTal, p. coMpaoR, M. RghIouI, s. hIlManI, Kh. IbahIoIn,
a. laKhdaR, a. oubouKhlIK, a. elKaMaR, a. elazhaRI
Service de Neurochirurgie
CHU Ibn Rochd Casablanca Maroc

RsuM: Langiolipome rachidien est une lsion bnigne, rare, pouvant se rvler par un syndrome
de compression mdullaire lente. Il est plus frquent au niveau du rachis dorsal moyen, la localisation
lombaire est trs rare. Nous rapportons un cas dangiolipome de la charnire dorso-lombaire chez une
femme de 52 ans, rvl par des paresthsies des membres infrieurs, compliques dune paraparsie
sans troubles sphinctriens. LIRM mdullaire a objectiv une lsion pidural en regard de T12, L1 en
isosignal T1 et hypersignal T2. Aprs laminectomie T12-L1, une lsion extradurale t retire en bloc.
Lvolution postopratoire tait favorable avec une disparition des troubles neurologiques et reprise dune
marche normale un mois aprs la chirurgie.
Mots cls : Angiolipome rachidien, Lsion pidurale rachidienne, Compression mdullaire.
absTRacT: Spinal angiolipoma is a rare benign tumor that most commonly occurs in the thoracic
spine. It can lead to a cord compression. Lumbar localisation is extremely rare. We report a case of 52
year-old women who presented paraparesis and paresthesia. The dorso-lumbar MRI revealed a dorsal
epidural lesion at the T12, L1 level. Laminectomy was performed and an epidural tumor was totally
removed. One month after surgery, the patient was improved and recovered the walk
Keywords : Angiolipoma, Spinal epidural lesion, Cord compression.

InTRoducTIon LIRM dorso-lombaire a montr une

Langiolipome pidural est une tumeur lsion intracanalaire, de sige postrieur,
bnigne rare, comportant des lments en regard de T12 L1, dallure extradurale.
lipomateux matures et angiomateux Cette lsion est daspect fusiforme,
anormaux. Il reprsente 0,04 1,2 % de mesurant 56 mm de longueur et 13 mm
toutes les tumeurs du canal vertbral [1]. Il de diamtre, se prsentant en isosignal T1
affecte plus les femmes que les hommes et hypersignal T2 (Fig. 1, 2, 3). Elle est
autour de la 5e dcennie [2]. La localisation responsable dune compression du cne
au niveau du rachis dorsal moyen est mdullaire, sans atteinte de larc postrieur,
la plus habituelle et reprsente 82 % des cas, ni denvahissement des parties molles
alors que la localisation lombaire est en regard.
trs rare [3, 4]. Nous rapportons un cas
dangiolipome pidural de la charnire
dorso-lombaire chez une patiente de 52 ans
rvl par un syndrome de compression du
cne mdullaire. Lvolution dans cette
localisation est plus favorable lorsque le
diagnostic est prcoce et lexrse complte.

obseRvaTIon
Une femme de 52 ans, sans antcdents
pathologiques particuliers, prsente depuis
6 mois des paresthsies des deux membres
infrieurs compliques dune difficult la
marche, sans troubles sphinctriens.
Lexamen neurologique retrouve une
Fig. 1: IRM dorsale en coupe sagittale en
paraparsie cote 4, sans troubles sensitifs squenceT1 non injecte, montrant la lsion
objectifs. pidural postrieure iso-intense comprimant
fortement le cne mdullaire.
 ANgIOLIpOME pIdURAL - A pROpOS dUN CAS
Fig. 2 : IRM en squence T2, la lsion est
hyper-intense, sans signes dinfiltration durale
Fig. 3 : IRM en coupe axiale, squence T2,
la lsion comble en grande partie le canal
vertbrale, sans atteinte osseuse ni des
parties molles adjacentes
La patiente a t opre, en dcubitus
ventral, une laminectomie de T12 et L1
a t ralise aprs un reprage de
la charnire dorso-lombaire lampli-
ficateur de brillance. Une tumeur pidurale
graisseuse, bruntre, lgrement hmor-
ragique comprimant le cne mdullaire a t
retrouve, offrant un bon plan de clivage par
rapport la dure-mre, sans signes
dinfiltration des structures adjacentes. Elle
a t enleve en totalit sans incident.
Lexamen histologique conclut un
angiolipome pidural sans signes de
25
malignit. Lvolution postopratoire tait
trs favorable, avec une disparition complte
des paresthsies, La sortie domicile
a t autorise J4 postopratoire. Lexamen
clinique de contrle un mois retrouve une
marche normale et une rcupration totale
de la motricit.
dIscussIon
Langiolipome est une tumeur bnigne
rare, qui sige surtout dans les reins, les
muscles, les tendons ou les capsules
articulaires, la localisation au niveau
du systme nerveux central est rare [1, 3].
Elle se localise frquemment au niveau du
rachis dorsal moyen et cervical bas, les
localisations dorso-lombaire et lombaires
pures sont beaucoup plus rare [5]. depuis la
premire description dun angiolipome
pidural par Berenbruch en 1890, une
centaine de cas de localisation dorsale
et seule une dizaine de localisation lombaire
ont t rapports dans la littrature
sous forme de cas clinique [1, 2, 6, 7].
En effet contrairement aux lipomes qui
ont une localisation habituellement lombo-
sacre que dorsale, ainsi que lassociation
frquente des dysraphysmes lombaires,
la localisation lombaire des angiolipomes
ne reprsente que 9 % de toutes les
localisations spinale rapportes dans la
littrature [1, 2]. Les femmes sont plus
affectes que les hommes, avec un ge
moyen de survenu de 45 ans [2, 7].
Langiolipome peut tre subdiviss en
deux groupes : les angiolipomes infiltrants
et les angiolipomes non infiltrants [8]. Les
formes infiltrantes ont habituellement une
localisation antrieure par rapport la
moelle pinire avec une agressivit locale
par une rosion osseuse, musculaire ou une
infiltration des structures nerveuses rendant
leur pronostic plus dfavorable [8]. Les
angiolipomes non infiltrants ont plutt
une localisation postrieure ou postro-
latrale [9], cest le cas de notre patiente qui
prsentait une localisation postrieure, sans
stigmates dinfiltration ou denvahissement
des structures adjacentes.
La prsentation clinique habituelle est un
tableau de compression mdullaire lente
avec des rachialgies et des paresthsies.
Les radiculalgies sont souvent observes
dans ces localisations lombaires, ainsi que
26 ANgIOLIpOME pIdURAL - A pROpOS dUN CAS
les troubles sphinctriens dans les stades
volus [1]. Raghavendra [9] a rapport par
contre un cas de compression mdullaire
aigu suite un angiolipome pidural avec
une hmorragie sous arachnodienne. Ces
tableaux aigus sont dus soit un saignement
intra tumoral ou des thromboses des
vaisseaux dans langiolipome. [7, 10].
La physiopathologie reste peu
connue ; certains auteurs soutiennent que les
angiolipomes sont issus de cellules
msenchymateuses pluri potentielles qui se
diffrencient en cellules lipomateuses et
angiomateuses la suite dun stimulus
inconnu [6, 10]. dautres [5] les considrent
simplement comme une malformation
congnitale, ou comme un hamartome
bnin. plus rcemment Bardosi [in 1], aprs
une tude en microscopie lectronique,
conclut quils sont issus dadipocytes ayant
une activit scrtrice et contenant des
lments lipid-like dans des granules pri
vasculaires [6, 10].
La raret de la localisation lombaire des
angiolipomes et leur prdilection au niveau
dorsale serait due la vascularisation
relativement pauvre ce niveau, la no
vascularisation dans les zones relativement
ischmiques pourrait tre lorigine de la
constitution des angiolipomes [10].
La radiographie standard du rachis est
souvent normale, mais elle peut montrer
dans les formes invasives une rosion
vertbrale avec un largissement de lespace
inter pdiculaire. LIRM mdullaire est le
meilleur examen pour le diagnostic. Sur les
squences T1 la lsion apparat iso-intense,
hypo-intense ou hyper-intense en fonction
du pourcentage des composants lipomateux
et vasculaires [4]. Le plus souvent une
prise de contraste est observe et le signal
est variable sur les squences T2.
Le traitement est exclusivement chirurgical,
une exrse totale en bloc est possible pour la
plupart des angiolipomes non infiltrants,
ils sont encapsuls et non adhrents
la dure-mre. pour les angiolipomes
hypervasculariss, une artriographie avec
embolisation pr opratoire peut tre
envisage [1]. dans les formes infiltrant la
moelle, une exrse partielle est acceptable
pour ne pas aggraver ltat neurologique. Un
traitement complmentaire nest pas
ncessaire aprs la chirurgie, nanmoins
certains auteurs prconisent une radiothrapie
compl-mentaire dans ces formes infiltrantes,
mais cela reste un sujet de controverse [1, 5,
6]. Radek [in 6] recommande, lorsque
lexrse du tissu graisseux mdullaire est
difficile, lutilisation du laser microchirurgical
qui faciliterait lablation de la graisse sans
endommager le tissu nerveux. dans les formes
infiltrantes avec atteinte du corps vertbral, les
avis sont galement partages; certains les
considrent comme des angiomes vertbraux,
pour lesquels il ny a donc pas lieu de faire
un geste, tandis que dautres prconisent
une vertbrectomie avec arthrodse [1].
Lvolution aprs chirurgie est bonne avec une
rcupration neurologique mme aprs une
exrse partielle. Les rcidives sont trs rares,
un seul cas a t dcrit dans la littrature [3]
et aucune transformation maligne nt pas
rapporte.
bIblIogRaphIe
[1] MIgUEL gELABERT-
gONzALEz, ALFREdO
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Journal of Clinical Neuroscience
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28 Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N13

coloBoMEs du nErF oPtIQuE

B. YacouBI, l. BErchIchE, M. aIt BachIr, F. laBacI, t. BEnBouzId
Service de Neurochirurgie
CHU Bab El Oued - Alger

rsuM: Au cours du dveloppement embryonnaire, le contenu de la cavit orbitaire peut tre le

sige danomalies malformatives qui sont dues des facteurs endognes ou exognes. Le colobome est
une anomalie rare, due un dfaut de fermeture de la fente colobomique. Son sige est variable, liris, la
choroide, la rtine ou le nerf optique. Nous rapportons lobservation dun nourrisson de 4 mois, qui a
t amen en consultation pour malvoyance de lil droit. Lexamen a retrouv une exophtalmie axile,
non inflammatoire. Limagerie par rsonance magntique a montr une cavit kystique intra orbitaire
intra conique droite, remplaant le nerf optique dans sa totalit. Le traitement chirurgical, travers un
abord latral de kronlein, a permis lablation dun volumineux kyste contenant un liquide clair hypertendu.
Lexamen anatomopathologique a conclu un tissu neuro-rtinien entour de tissu glial.
Mots cls : Exophtalmie, Nerf optique, Colobome, Orbite.

aBstract: Many malformative anomalies may develop within the orbital cavity during the
embryonic development. The coloboma is a rare congenital ocular abnormality due to failure of the
embryonic choroid fissure to close properly. There are many places a coloboma can occur, the iris, the
choroid, the retina or the optical nerve. We report the observation of a 4 month old child who was referred
for examination because of a vision alteration in the right eye. The ophtalmological exam found an axil,
non inflammatory exophtalmos. The magnetic resonance imaging showed an intra orbital cystic cavity,
replacing the optical nerve. The surgical treatment, through a side access of kronlein, allowed the removal
of a bulky cyst filled with clear fluid. Histopathologically concluded a retinal epithelium surrounded
by glial tissue.
Keywords : Exophtalmos, Optical nerve, Coloboma, Orbit.

IntroductIon et radiologiquement mais les colobomes

Le colobome du nerf optique est d une volumineux doivent par contre tre oprs car
anomalie congnitale, secondaire un dfaut le dveloppement du contenu orbitaire peut
de fermeture de la fente colobomique. Cette tre compromis par le volume du kyste. La
fermeture dbute vers la 5e semaine de la vie chirurgie permet lablation du kyste colo-
intra utrine, ce qui correspond un embryon bomateux et le rtablissement dune bonne
de 7 14 mm. Cette anomalie peut tre isole esthtique.
ou associe dautres malformations oculaires
MatrIEls Et MthodEs
et gnrales [6]. Le colobome est retrouv au
niveau du secteur infro-nasal, endroit o la Nous rapportons lobservation dun
vsicule se ferme sur elle-mme. La fermeture nourrisson de 4 mois, qui a prsent depuis
commence au niveau du centre du globe la naissance une exophtalmie droite axile,
oculaire et se prolonge en avant et en arrire. non inflammatoire, associe une ccit
Par consquent, les fermetures antrieures homolatrale (Fig. 1).
et postrieures sont deux vnements spars,
lun pouvant se faire sans lautre [2], ce qui
explique la possibilit dun colobome du nerf
optique sans colobome de liris.
Le dveloppement dun colobome peut tre
d une agression externe au ftus pendant
la grossesse, ou le rsultat dune mutation
gntique, autosomique dominante, gne Pax,
qui est responsable des colobomes bilatraux.
Les colobomes de petite taille doivent
seulement tre surveills cliniquement Fig. 1 : Exophtalmie droite
 COLOBOMES DU NERF OPTIQUE
Limagerie par rsonance magntique a
mis en vidence une lsion en hypo signal
en T1, hyper signal en T2 correspondant
une cavit kystique retro bulbaire intra
conique droite remplaant le nerf optique
dans sa totalit (Fig. 2).
Fig. 2 : IrM pr opratoire en coupe axile
t1 et t2 : volumineux kyste intra orbitaire
rtro-bulbaire
Le traitement chirurgical, travers un
abord latral de Kronlein (Fig. 3), a permis
lablation en bloc dun volumineux kyste
entre deux ligatures du nerf optique
pathologique (Fig. 4).
Fig. 3 : trac de lincision cutane
Le kyste contient un liquide clair hyper
tendu. Lexamen atomopathologique tait en
faveur dun tissu neurortinien entour de
29
tissu glial. La fermeture cutane (Fig. 5) en
surg a permis une bonne cicatrisation de la
plaie opratoire.
Fig. 4 : ligature du nerf optique kystique
Fig. 5 : Fermeture cutane
Le contrle clinique 3 mois a montr une
bonne motilit palpbrale et oculaire.
Le contrle tomodensitomtrie est
satisfaisant, montrant la diminution de la
saillie oculaire et la prsence dune petite
cavit rsiduelle (Fig. 6).
Fig. 6 : tdM de contrle en coupe axiale.
absence de kyste
30 COLOBOMES DU NERF OPTIQUE

conclusIon [7] PyHTINEN J. LINDHOLM EL.

Le colobome du nerf optique est Imaging in optic nerve coloboma.
une malformation congnitale rsultant Neuroradiology. 1996 ; 38 : 171-4.
dun dfaut de fermeture de la fente [8] RECUPERO SM, LEPORE GF,
embryonnaire. Elle peut tre isole ou PLATEROTI R, ABDOL
associe dautres anomalies oculaires ou RAHIMzADEH S. Optic nerve
systmiques [5]. Le colobome est transmis aplasia associated with macular
le plus souvent selon le mode autosomal 'atypical coloboma'.
dominant, la forme autosomale rcessive est Acta Ophthalmol (Copenh). 1994
plus rare [5, 9]. Lincidence des colobomes Dec ; 72 (6) : 768-70.
est de 0,5 0,7 pour 10 000 personnes [3]. [9] zOGRAFOS L. tumeurs et pseudo-
Le plus souvent les kystes sont unilatraux, tumeurs de lpithlium pigmentaire
de couleur bleut, de taille variable, et non pigment. Rapport de la
plusieurs classifications ont t proposes socit franaise dophtalmologie
selon la taille du kyste et de ltat du globe 2002 chap 11, 413-429.
oculaire [3]. Le premier rapport histologique
d'un colobome situ dans les gaines du nerf
optique est celui de Von Hippel en 1898.
La prsence dune exophtalmie volutive,
inesthtique chez notre patient nourrisson, a
oblig les parents consulter. Le bilan
radiologique a montr une cavit orbitaire
dforme avec la prsence dun volumineux
kyste rtro bulbaire en faveur dun
colobome du nerf optique. Lindication
opratoire tait vidente et a permis
lablation totale du kyste colobomateux et le
rtablissement dune bonne esthtique.

BIBlIoGraPhIE
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optic area. MPS.1989 ; 12(4):100-2.
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NEELAM P, MRIDULA MEHTA,
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nerve coloboma (morning glory
syndrome) : CT findings.
[6] MURATET J. Les colobomes
chorio-rtiniens. Thse de Mdecine
Toulouse 1957

PrIons Pour le cerveau
M. cHabour, s. boucHacHI
Service de Neurologie
CHU Bab El-Oued
IntroductIon
Sous le titre quelque peu provocateur
de prions pour le cerveau, nous nous
proposons de voir comment le concept
de prion sest dvelopp.
Les maladies prions, car il faut
dsormais les appeler ainsi, sont des
affections communes lhomme et
lanimal et ont en commun un certain
nombre de caractres:
Caractres neuro-pathologiques : ce sont :
- Des encphalopathies spongieuses
touchant le cortex, le cervelet et les noyaux
gris centraux ;
- Des encphalopathies o lon retrouve
la prsence de plaques amylodes,
- Des encphalopathies caractrises par
labsence de ractions de dfense inflam-
matoires ou immunitaires.
Caractres cliniques : elles sont
caractrises par leur longue priode
dincubation et leur volution rapidement
fatale.
Caractres gntiques : ce sont des
affections qui peuvent tre gntiques ou
acquises, et dans les deux cas sporadiques
ou transmises.
HIstorIque et volutIon
des Ides
Les premires affections dcrites :
la maladie de Creutzfeldt-Jakob (C-J)
1920-1921 et la maladie de Gerstmann-
Strassler-Scheinker (G-S-S) 1936 ont t
classes comme affections dgnratives
sur des critres neuro-pathologiques et
gntiques. La troisime affection dcrite en
1955 par Zigas et Gadjuzik dans une ile de
Nouvelle Guine est le kuru, terme qui
Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N13 31
dans la langue locale signifie trembler de
peur : trembler est une allusion faite au
syndrome crbelleux que comporte cette
affection et de peur, est galement une
allusion faite au pronostic fatal notoire de
cette affection. En 1965, Gadjuzik sur les
conseils de Bill-Hadlow un neuro-
pathologiste spcialiste de la tremblante du
mouton, que lon savait transmissible
et dont les lsions neuro-pathologiques
taient en tous points identiques celles
du kuru, prouve la transmissibilit de
cette maladie. Ces affections prennent alors
le nom dencphalopathies spongieuses
transmissibles (E-S-T). Ainsi se trouve
explique la transmissibilit du kuru par
le cannibalisme rituel des populations de
Nouvelle Guine. Emerge alors la notion de
maladies dgnratives transmissibles.
Pour expliquer la transmissibilit et la
longue priode dincubation, se dveloppe
le concept de slow-virus (virus lents).
Ces affections prennent alors le nom
dencphalopathies spongieuses virus
lents. On sest alors efforc disoler et de
purifier cet agent mais il est rsistant tous
les agents viricides physiques ou chimiques
et notamment aux protases et aux
nuclases : ce nest donc pas un virus, et de
plus il est dpourvu dacides nucliques
c'est--dire de matriel gntique puisquil
est rsistant aux protases. Cest donc un
agent transmissible non conventionnel
(A.T.N.C). Ces affections prennent alors le
nom dencphalopathies spongieuses
agents transmissibles non conventionnels
(E.S.A. T.N.C). Mais cela soulve une autre
interrogation : comment concevoir la
rplication dun agent infectieux sans acides
nucliques ? Mais les faits exprimentaux
taient l, incontournables. Cest leffon-
32 PriONS POur LE CErvEAu
drement de tout ldifice thorique de la
biologie molculaire. La rponse est venue
dun mathmaticien ingnieux et gnial
du nom de Grifith passionn de biologie.
Celui-ci propose le modle thorique
suivant : la mise en prsence de deux
particules M et M (une version modifie
de M) provoquerait par un mcanisme
physico-chimique X un changement
conformationnel de M en M, on passerait
ainsi de M + M 2M. La rplication
deviendrait alors possible sans passer par
la rplication au sens gntique du terme
et les bases thoriques de la biologie
molculaire resteraient intactes.
Prusiner, un spcialiste de ces affections
est sduit par cette hypothse. il russit en
1981 isoler et purifier la protine
qui reprsente le support de linfectivit
partir de dpts amylodes de cerveaux de
moutons atteints de tremblante. Cest donc
une protine infectieuse quil a appel prion,
acronyme de protine infectieuse form
partir des 3 premires lettres du mot
protine, c'est--dire pro et des deux
premires lettres du mot infectieuse c'est--
dire in ; cela a donn initialement proin ; le
mot obtenu ne sonnant pas bien, il a permut
le o de pro et le i de in ce qui a donn prion.
Ces affections prennent alors le nom de
maladies prions. Paralllement, Prusiner
isole partir de cerveaux de moutons sains,
indemnes de la tremblante, une protine
ayant la mme constitution en acides amins
mais diffrentes sur le plan de la confi-
guration spatiale. Ce sont donc deux
protines isomorphes quil faut diffrencier :
le prion pathogne : a t appel
protine prion scrapie (P.Pr.sc). La
tremblante du mouton est caractrise
cliniquement par un syndrome crbelleux
et un prurit intense qui oblige les moutons
se gratter. La littrature franaise a surtout
retenu le syndrome crbelleux, et a appel
laffection tremblante du mouton ; la
littrature anglo-saxonne a surtout retenu
le grattage a cause du prurit, et se gratter se
dit en anglais to scrape do le terme
de P.Pr.sc.
le prion normal : cest une protine
membranaire cellulaire spcifique des
mammifres. Elle nexiste pas chez les
autres vertbrs et dfinit lespce par le
nombre de ses acides amins, qui sont au
nombre de 253 chez lhomme, 256 chez le
mouton et de 269 chez la vache il a t
appel protine prion cellulaire (P. Pr. c).
Sur le plan de la configuration spatiale
P.Pr.c a une structure en hlices alpha (40 %
dhlices alpha, 3 % de feuillets beta),
P.Pr.sc a une structure en feuillets
beta plisss (30 % dhlices alpha, 45 %
de feuillets beta). Cette modification
de structure spatiale saccompagne de
modifications des proprits physiologiques
de la protine. P.Pr.c est soluble, elle est
sensible aux protases, elle a une dure
de vie courte, de 3 6 heures et slimine
donc rapidement. Son rle serait de
rguler les mouvements du cuivre
des cellules nerveuses. P.Pr.sc est insoluble
et est rsistantes aux protases, elle a une
dure de vie longue et saccumule dans
le cytoplasme.
Lhypothse prion permet de rendre
compte des faits suivants :
Neuro-pathologiques :
- Les plaques amylodes : ce sont des
dpts de P.Pr.sc
- Laspect de spongiose : il rsulte de
la destruction neuronale rsultant de
laccumulation des prions dans la cellule
nerveuse laissant de vastes vacuoles donnant
laspect de spongiose.
- Labsence de ractions de dfenses
inflam-matoires ou immunitaires : le prion
tant un constituant cellulaire normal de part
sa composition en acide amins, cela
explique labsence de ractions de dfense
Cliniques : la longue priode dincubation
sexplique par la lenteur de la synthse de
P.Pr.sc, la lenteur de la transformation
de P.Pr.c en P.Pr.sc et le fait quune particule
P.Pr.sc ne peut contaminer quune seule
particule P.Pr.c.
Biologiques : le changement de forme
(hlices alpha en feuillets beta plisss) fait
que les protases nont plus accs leurs
sites daction habituels ce qui les rend
inefficaces et explique la rsistance de
P.Pr.sc aux protases. La maladie peut tre
la consquence dune mutation du gne du
prion situ sur le bras court du chromosome
20 chez lhomme et se transmet alors sur le
mode autosomal dominant, cest le mode de
transmission vertical. Elle peut rsulter de la
conversion spontane de P.Pr.c en P.Pr.sc ou
 PriONS POur LE CErvEAu 33

dune contamination de P.Pr.c de lhte par conclusIon

la P.Pr.sc trangre (cette forme ncessite la Le prion introduit un concept nouveau en
prsence de P.Pr.c) cest le mode de pathologie, lagent pathogne ne lest pas
transmission horizontal. par ses acides nucliques mais par sa
Comme il est prsent possible de dtecter configuration spatiale.
les maladies prions par la mise en vidence
de mutations au niveau du gne codant pour
P.Pr.c. et par la dmonstration immuno-
chimique de la prsence de la protine
P.Pr.sc dans le tissu crbral, dautres
affections ont t rcemment reconnues,
portant le nombre des maladies humaines
prions 7 : La maladie de Creutzfeldt-
Jakob, la maladie de Gerstmann-Strassler
Scheinker, le Kuru, linsomnie fatale
familial, la gliose sub-corticale progressive,
angiopathie amylode protines prions et
la nouvelle variante de Creutzfeldt-Jakob
(secondaire lencphalopathie spongieuse
bovine ESB).
Pour arriver au concept de prion, il a fallu
un demi sicle de recherches marqu par
deux faits positifs : lattribution du prix
Nobel de mdecine Gadjuzik en 1976 et
Pruziner en 1997 et deux faits ngatifs qui
ont offusqus la conscience collective, ces
maladies ayant en effet t mdiatises par
deux formes de cannibalisme : un
cannibalisme humain loccasion de la
dcouverte du kuru et un cannibalisme
animal (bovins nourris par des farines
animales) loccasion de la description de
la nouvelle variante de Creutzfeldt-Jakob.
 Journal de Neurochirurgie 2011 N13

Congrs annuel de la Socit Franaise Juin 24-25, 2011

de Chirurgie rachidienne
Palais du Pharo Marseille
www.sfcr.fr

Third international MASSIN congress Jul 13-15, 2011

W. Hotel, Seattle
www.massin2011.org

Third ESMINT Congress : European Society Sept 8-10, 2011.

of Minimally Invasive Neurological Therapy
Nice France

The WFNS interim meeting, Recife - Brazil Sept 14-17, 2011.

EANS 2011 : 14th European Congress Oct 9-14, 2011

of Neurosurgery, Rome, Italy

World Society for Stereotactic and Functional Nov 20-23, 2011

Neurosurgery - Interim Meeting, Cape Town
BOE conference centre, V&A Waterfront,
Cape Town, South Africa
www.wssfn2011.org
 Journal de Neurochirurgie 2011 N 13

LE TASSILI AZJER

SITE CLASSE PAR L'UNESCO

PATRIMOINE DE L'HUMANITE EN 1982
RESERVE DE LA BIOSPHERE - MAB - EN 1986

Nadjib Ferhat
Archologue - Prhistorien
CNRPAH - Alger

L'rosion conjugue du vent et de l'eau, pendant plusieurs millions d'annes,

a sculpt de vritables arches dans les grs qui constituent l'essentiel des paysages du Tassili

Au cur de Sahara central, plus de
2 000 kilomtres d'Alger, se trouve le
grandiose paysage des Tassili Azjer1, vaste
de 120 000 km. Il est situ aux confins du
Sud-est de l'Algrie, limit par la Libye
l'Est et le Niger au Sud. C'est une forteresse
une altitude moyenne de 500 plus de
2 000 mtres marque par d'immenses
falaises de roches de grs pouvant atteindre
800 m de haut et ne pouvant tre franchies
qu'en de rares points.
Seules quelques Akba2 permettent d'y
accder : l'akba Assakaou, l'akba Tafilalet,
l'akba Aghoum, et l'akba Abdenfok.
Le Tassili prsente des paysages
spectaculaires avec de vritables canyons
comme ceux des rgions de Tamrit et d'Iherir,
ou encore ceux qui, la faveur de
l'clatement des grs dgagent une multitude
de pitons rocheux, ce qui leur donne un
vritable aspect d'une fort de pierre comme
c'est le cas Sfar et Tissouka.
Le Tassili est surtout une vritable
mmoire vivante de l'Humanit. On y trouve
les empreintes des grands vnements
gologiques et climatiques qui ont affect la
Terre depuis sa cration il y a plus quatre
milliards d'annes.
L'eau d'abord et le vent ensuite, par les effets
successifs de l'rosion, ont contribu la mise
en vidence de ces merveilles. L'corce de la
Terre est ainsi mise nue par l'rosion.
 LE TASSILI AZJER
D'autre part les ergs3 comme Admer,
offrent un contraste total avec le massif
rocheux des falaises grseuses.
La grande aridit actuelle que traverse le
Tassili est l'aboutissement d'un asschement
progressif commenc il ya plus 6 000 ans.
Le climat du Tassili est conditionn par de
grands carts de temprature entre le jour et
la nuit, une pluviosit faible et surtout
irrgulire.
Les Adjelmam ou Aguelman4, constituent
un milieu favorable au dveloppement
d'espces vgtales et animales. Ce sont des
abreuvoirs naturels pour les animaux
sauvages et un port d'attache pour les
nomades qui viennent s'alimenter en eau et
abreuver leur cheptel.
En raison de son isolement, le Tassili
conserve beaucoup d'espces vgtales qui
lui sont endmiques comme le myrte, l'olivier
et la lavande. Cette flore qui atteste des
variations climatiques du pass a survcu la
dsertification par ses qualits de rsistance
et d'adaptation aux bouleversements de
l'environnement.
La vgtation reste rare et souvent
absente des vastes superficies. Pourtant dans
les lits d'oueds, au fond des gorges
encaisses, elle y est plus dense.
Le Tarout5 est le plus clbre, avec
230 espces vivant dans la partie la plus
leve du plateau. Vritable fossile vivant, cet
arbre est plusieurs fois millnaires et
tmoigne d'un climat antrieur plus humide.
Le tarout du Tassili est, depuis 1984, class
parmi les douze espces reliques au monde
sauvegarder.
Les animaux aussi se sont adapts
aux conditions extrmes d'aridit. Les
mammifres sont prsents ; si les grandes
antilopes ont disparu rcemment, le mouflon
manchettes se maintient bien dans les
rgions les plus escarpes.
Bien que menaces, surtout dans les ergs,
les gazelles dorcas sont encore nombreuses
dans les grands oueds du Tassili. Le gupard,
quant lui, est aussi prsent dans de
nombreuses rgions.
On rencontre souvent un petit passereau
noir gorge blanche et parfois portant une
calotte blanche sur sa tte dit "moula
moula6", qui recherche la proximit de
l'homme.
D'assez nombreux reptiles et scorpions
vivent dans cette rgion ; comme le
fouette-queue, le varan, plusieurs agames et
vipre cornes, ainsi que le gecko.
Le crocodile a disparu, au milieu du sicle
dernier, des cours d'eau, mais quelques
espces de poisson survivent dans certaines
gueltas, principalement Iherir o barbeaux
et silures abondent.
En priode de grande scheresse,
l'altitude, relativement leve, et la nature
poreuse de la roche des massifs du Tassili, ont
contribu favoriser les prcipitations et
retenir l'humidit crant ainsi des refuges
prcieux pour des populations fuyant les
rgions inhospitalires des grandes tendues
sableuses des ergs environnants.
L'eau, omniprsente au Tassili, par
d'abondantes sources et gueltas, permet
la fixation des populations grce aux pturages
et une petite agriculture vivrire ainsi que
le maintient de la faune sauvage, nombreuse
dans ces oasis du Sahara central
Ces populations tassiliennes ont laiss tout
au long de la Prhistoire de nombreux
vestiges qui tmoignent d'un climat plus
clment dans le pass. Les grottes et diverses
cavits rocheuses sont souvent recouvertes de
peintures et gravures, que l'on retrouve aussi
sur des dalles ou et divers blocs. Nous y
trouvons aussi de nombreux outils faonns
par cet homme prhistorique dont les plus
anciens remontent l'Aube de l'Humanit
jusqu' des ges fort rcents tmoignant ainsi
d'un quasi continuum du peuplement du
Tassili grce aux zones refuges qu'il
renferme. Ces divers vestiges ainsi que les
nombreux tumulus7 attestent de l'activit
des hommes des diffrentes cultures qui s'y
sont succd pendant des millnaires.
 LE TASSILI AZJER
Le Tassili est un des foyers initiaux au
monde de la sdentarit de l'Homme, de
l'invention de l'Agriculture et de l'Elevage.
Le nombre de tessons de poterie, de matriel
de broyage : meules et molettes, de
matriel de chasse comme les haches, les
pointes de flche, les enclos ainsi que les
reprsentations de bovids tmoignent
du passage de l'homme, il y a une dizaine de
millnaires, d'une conomie de cueillette et
de chasse une conomie base sur
la slection des plantes annonant le dbut
de l'agriculture, de la domestication et
de l'levage.
Le Tassili est surtout clbre par ses
milliers de peintures et de gravures rupestres.
L'inventaire zoologique et les scnes de vie
quotidienne des hommes prhistoriques
releves sur les parois peintes ou graves font
du Tassili le plus grand muse ciel ouvert
dans le monde.
Peinte l'ocre rouge et brune il y a 7 000 ans
Sfar sur le plateau du Tassili Azjer, cette scne de
la priode bovidienne traduit une danse
qu'excutent quelques membres de cette
communaut prhistorique du Tassili au moment
o d'autres entravent un buf.
1 - Nom jug plus proche de l'appellation locale
du Tassili, " plateau des vaches " transcrit
souvent N'Ajjer.
2 - Cols avec des passages troits.
3 - Grandes tendues et amas de dunes
4 - Gueltas
5 - Cyprs ; cyprs de Dupres dit Cupressus
dupreziana dont le tronc peut atteindre 6 m
de diamtre.
Ces uvres et tmoins iconographiques
rupestres se traduisent au Tassili leur stade
final en criture ; le Tifinagh8.
La ville de Djanet, vritable capitale du
Tassili, est une oasis pittoresque en rive
gauche de l'oued Edjeriou avec ses maisons
de pierre, fondues dans le paysage, qui
partent du pied de la falaise l'assaut de deux
pitons.
En ville, le socle africain, affleure avec
des pitons granitiques aux flancs couverts
d'normes boules, montrant une partie de
l'corce terrestre.
A proximit de l'oasis, les points attractifs
sont nombreux : le volcan ventr du Tin
Taoussin, les tombes anciennes aux formes
varies dont un monument dit "en trou de
serrure" Tin Amali, les belles gravures
de bufs Tegharghart9 et In Debiren,
gravures diverses et peintures Teratimine.
Du costume au bijou, travers les danses
et l'expression musicale, le Patrimoine
tassilien matriel et immatriel, visible et
invisible, prsente une richesse et une
diversit rarement gales.
A l'occasion de l'Achoura, la "Sebiba",
fte traditionnelle, probablement lie de trs
vieux rites agraires, runit un jour durant, les
deux plus anciens ksour de Djanet, El Mihan
et Adjahil, dans une suite de tableaux de
danses et de chants au milieu d'un cercle
figurant le cycle de l'anne.
Aujourd'hui, l'Homme du Tassili a su,
travers le temps, fixer par la production
artisanale et exprimer par la cration
artistique, l'intimit de son imaginaire et
le fond de son pistm.
6 - C'est un traquet porteur de bonne augure
et messager de porte bonheur pour les touareg
7 - Tombes ou adebni en Tamahaq
8 - Caractres valeurs phontiques l'origine de
l'actuel berbre
9 - Dit souvent station de " la vache qui pleure "

RECOMMANDATIONS
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est consacre la publication de travaux
dans le domaine de la Neurochirurgie
et des disciplines voisines : Neurologie,
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et endocrinologie.
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gnrales. Elle peut galement publier des
lettres adresses en rponse des articles
parus dans la revue.
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activits de la Socit Algrienne de
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Journal de Neurochirurgie Juin 2011 N 13
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 RECOMMANDATIONS ET INSTRUCTIONS AUX AUTEURS
Tout ce qui est dans le rsum doit se
trouver dans l'article lui-mme.
Les mots cls devront tre en nombre
suffisant mais limits six.
INTRODUCTION
Elle est tablie sur une page et doit
exposer brivement les connaissances
actuelles. L'objet du sujet est voqu ainsi
que la manire dont la question est aborde.
PATIENTS ET METHODES
Les critres de slection doivent tre
indiqus. L'observation doit comporter les
faits ncessaires la discussion.
Les mthodes antrieurement dcrites
seront mentionnes avec leur rfrence (un
bref expos des principes peut tre
rapport).
RESULTATS
Seuls les rsultats rapports peuvent faire
l'objet d'un commentaire. Ne seront
exprims que les rsultats dcoulant
directement du travail constituant le sujet de
l'article.
COMMENTAIRES - DISCUSSION
Les commentaires doivent tre spars
des autres parties de l'article.
Les conclusions et les avis exprims dans
le Journal de Neurochirurgie sont ceux des
auteurs. Ils engagent leur responsabilit et
non celle du rdacteur ou de l'diteur.
ILLUSTRATION (FIGURES ET TAbLEAUX)
Les tableaux avec leurs lgendes sont
prsents chacun sur une feuille spare.
Le corps d'un tableau ne doit comporter
que des nombres.
Les tableaux doivent tre dactylo-
graphis avec le mme caractre que dans le
texte et seront rappels dans celui-ci avec un
numro d'ordre en chiffres romains.
Les lgendes seront suffisamment
dtailles pour dispenser le lecteur de se
reporter au texte.
Certains documents mriteront pour
une meilleure comprhension d'tre accom-
pagnes de schmas explicatifs.
Les figures reprsentes sous forme
de dessins, de photographies doivent tre
de trs bonne qualit. Il est souhaitable de
garder l'anonymat mais en cas de personne
identifiable sur une photographie, son
autorisation crite doit tre adresse avec
l'article l'diteur.
REFERENCES bIbLIOGRAPHIQUES
Les rfrences seront rapportes par
ordre alphabtique avec une numrotation
permettant leur rappel dans le texte. La
bibliographie sera limite aux articles faisant
l'objet d'une mention dans te texte.
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Ils sont placs en fin d'article avant les
rfrences et seront raisonnablement brefs.