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Tripanosomiasis americana

(enfermedad de Chagas)
La enfermedad conocida como tripanosomiasis americana, o
enfermedad de Chagas, constituye un grave problema de salud
en casi todo el continente americano, en donde existen 16 a 18
millones de personas infectadas y se estima que alrededor de
100 millones de ellas estn en riesgo de contraer la afeccin.
Se calcula una incidencia de 200 000 nuevos casos por
ao. Se ha observado en 18 pases de dos zonas ecolgicas: el
Cono Sur, donde se puede encontrar al insecto vector colonizando
las viviendas humanas; la regin de Norteamrica y
Centroamrica, y el norte de Sudamrica, en donde el vector
se encuentra tanto en las viviendas humanas como colonizando
hbitat peridomsticos y silvestres.
El eminente mdico e investigador brasileo Carlos Chagas
aisl por primera vez el agente causal en un paciente humano
y en 1909 describi el cuadro clnico del trastorno, denominado
en su honor como enfermedad de Chagas.

En la actualidad, la importancia de la enfermedad de


Chagas se mide por el efecto econmico que produce en los
pases afectados, los daos potenciales de vida productiva
perdidos por las personas enfermas y los costos de los servicios
de salud utilizados en su tratamiento y control, ya que
se trata de un padecimiento invalidante que impide al sujeto
llevar una vida normal a temprana edad por las alteraciones
orgnicas que ocasiona. La Organizacin Mundial de la Salud
(oms) calcul que entre 1985 y 1987 se perdieron 2 740 000
aos productivos, lo que equivale a 6 500 millones de dlares
(Estados Unidos).
En Mxico existen varios centros de investigacin que
siguen detectando casos humanos de la enfermedad, as
como reservorios infectados y transmisin por transfusiones
sanguneas. Dichos centros trabajan en el desarrollo de nuevos
y ms sensibles mtodos de deteccin; sin embargo, se
desconoce la magnitud y trascendencia de tales casos y slo
se han observado en localidades aisladas, aunque existen las
condiciones adecuadas para que ocurra la transmisin de
la enfermedad. En realidad, se considera como probable rea
endmica todo territorio que se encuentre a una altura
de entre 0 y 1 800 metros sobre el nivel del mar, lo que significa
que ms de las tres cuartas partes del territorio nacional
mexicano es endmico.
Resea histrica
Uno de los acontecimientos ms grandes en la historia de la
Microbiologa y la Parasitologa es el descubrimiento de

la enfermedad de Chagas. Para el ao de 1906, el Dr. Carlos


Ribeiro Justiniano das Chagas, mejor conocido como Carlos
Chagas, fue invitado por el Dr. Osvaldo Cruz a trabajar
con l y fue enviado como sanitarista al pueblo de Lassance
en Minas Geraes, Brasil, debido a que en ese entonces el paludismo
(malaria), entre otras enfermedades, era endmico
en la regin. Un problema particular era el bocio; de hecho,
se pensaba que el paludismo tendra algo que ver con este
padecimiento.
Como dato sorprendente cabe mencionar que cierto trabajador
del ferrocarril llamado Cantarito Motta, en una sobremesa
donde viajaban el Dr. Chagas y algunos empleados
que construan una va ferroviaria, coment a este mdico que
en ese poblado un insecto denominado barbeiro referido
despus como vinchuca pululaba en el interior de las viviendas
y, adems de ser una molestia mayor, posiblemente
tena que ver con algunas enfermedades.
A partir de esa ocasin el Dr. Chagas se dio a la tarea
de recolectar insectos y enviarlos al Dr. Cruz; ambos investigadores
observaron la presencia de tripanosomas, de modo
que procedieron a infectar a un mono y 20 das despus detectaron
la presencia del parsito en su sangre. Tras infectar
a diferentes animales como cobayos, conejos, perros y otros,
demostraron sin lugar a dudas la infeccin. Tiempo despus
el Dr. Chagas analiz la sangre de una nia que presentaba
temperatura de 40 C y detect los tripanosomas.
En 1909 Chagas public sus experiencias y describi
una nueva especie de tripanosoma a la cual llama Schyzotrypanum
cruzi, el primer vocablo porque pens que el parsito se
reproduca como el causante del paludismo, por esquizogonia
(aunque tiempo despus se demostr que no es as), en
tanto que el segundo voablo, cruzi, en honor a su maestro
Osvaldo Cruz. Cabe sealar que fue un descubrimiento peculiar
en el que antes de reconocer la enfermedad se identifica
al agente causal y su transmisor; tambin es menester sealar
que el Dr. Carlos Chagas descubri en un lapso de dos aos el
ciclo biolgico completo de Trypanosoma cruzi.
Agente causal
Trypanosoma cruzi es un parsito flagelado perteneciente a
la familia de los tripanosomatdeos, incluida en el orden de
los cinetoplstidos de la clase Zoomastigina. Esta familia
comprende parsitos de vida libre, monognicos de invertebrados,
dignicos de invertebrados y plantas, y dignicos
de invertebrados y vertebrados, como los gneros Leishmania
y Trypanosoma. Posee un ciclo de vida complejo que incluye
tres fases morfolgicas comprendidas en dos huspedes: el
vector invertebrado y el husped mamfero. Entre los estadios
existen otros intermedios que aumentan la complejidad
del ciclo. Los estadios bsicos se definen por su forma, la posicin
del cinetoplasto respecto del ncleo y la regin por
donde emerge el flagelo, a saber: epimastigote, amastigote
y tripomastigote; este ltimo puede ser metacclico o sanguneo.
Epimastigote. Es la forma replicativa, no infectiva para
el humano o mamfero, y se encuentra en el vector invertebrado.
Es de aspecto fusiforme, con 20 a 25 m de longitud.
El cinetoplasto se localiza en la posicin anterior, cerca del
ncleo, y el flagelo forma una pequea membrana ondulante.
Este estadio morfolgico se multiplica de manera profusa en
el intestino de los triatominos para dar lugar a los tripomastigotos
metacclicos; tambin es la forma de los parsitos que
se replica en medio de cultivo (figura 10-1).
Amastigote. Es la forma replicativa intracelular que se
reproduce en el husped mamfero y la que lo distingue de
otros miembros del gnero. Esta forma proviene de la diferenciacin
de los tripomastigotes, tanto metacclicos como
sanguneos, y tiene la capacidad de infectar a otras clulas.
Posee una forma redondeada llamada leishmanoide, mide de
2 a 2.5 m, su flagelo est secuestrado dentro de una bolsa
visible, segn lo revela el microscopio electrnico, y presenta
un gran ncleo y cinetoplasto (figura 10-2).

Tripomastigote metacclico. Es una forma no replicativa


pero infectiva para el humano u otros mamferos; es
producto de la diferenciacin de los epimastigotes en la porcin
distal del intestino del vector, la cual se deposita con las
heces del insecto para luego penetrar por mucosas o solucin
de continuidad en el husped e infectar clulas. Tiene forma
alargada y mide entre 20 y 25 m de longitud. Se distingue
por presentar un ncleo vesiculoso y hacia la parte posterior
de ste se halla el cinetoplasto, de forma casi siempre esfrica.
El flagelo, con su membrana ondulante, se observa a lo largo
del cuerpo del parsito y surge libremente en el extremo
posterior.
Tripomastigote sanguneo. Igual que el tripomastigote
metacclico, no es una fase replicativa e infectiva para el
insecto vector y el mamfero; es resultado de la diferenciacin
del amastigote; puede infectar a nuevas clulas o pasar
al vector invertebrado y cerrar as el ciclo de vida del parsito
(figura 10-3).
Un rasgo caracterstico de los miembros del orden kinetoplstida
es una estructura conocida con el nombre de
cinetoplasto, que se encuentra presente en su nica mitocondria
(figura 10-4). El dna del cinetoplasto o dnak de
la familia de los tripanosomatdeos es la forma de dna ms
inusual y compleja identificada en la naturaleza. El dnak
representa 10 a 25% del Ddna total en diferentes especies
de tripanosomatdeos, consiste en una red de dos tipos de
dna circulares cuyas secuencias incluyen regiones con un
alto contenido de adeninas y timinas (80% en maxicrculos
y 57% en minicrculos). Por su tamao, estos dna circulares
se denominan maxicrculos y minicrculos, los cuales estn
concatenados y organizados en un disco sumamente condensado,
en tanto que su estructura se relaciona con el cuerpo
basal de la clula.
Los maxicrculos corresponden al dna mitocondrial de
organismos eucariontes superiores, ya que en ellos se hallan
los genes que codifican a algunas subunidades de protenas
que participan en la cadena respiratoria mitocondrial y a rna
ribosmicos mitocondriales. Se considera que los minicrculos
son un elemento importante para conservar la estructura
del cinetoplasto, adems de que contienen los rna guas que
intervienen en el proceso de edicin de los genes crpticos
contenidos en los maxicrculos. Por su abundancia se han
utilizado para establecer clasificaciones de las cepas de T.
cruzi y con fines diagnsticos.
Ciclo de vida y transmisin
El ciclo biolgico del parsito (figura 10-5) se inicia cuando
un triatomino se alimenta de la sangre de un mamfero infectado
que contiene tripomastigotes sanguneos; stos pasan al
intestino del triatomino, se transforman en epimastigotes, se
multiplican por fisin binaria longitudinal y a los pocos das
se encuentran como tripomastigotes metacclicos en la por-

cin distal del intestino del insecto. Cuando el vector infectado


se alimenta, puede ingerir varias veces su peso corporal
en sangre y defecar sobre la piel o mucosas del mamfero; de
esta manera deposita junto con su excremento tripomastigotes
metacclicos infectantes. Cuando el triatomino arrastra
con sus patas la materia fecal, se introducen los tripomastigotes
metacclicos por la laceracin inducida por la probscide
del insecto al alimentarse; tambin es posible que el
mismo husped se infecte a s mismo al llevar las deyecciones
a una solucin de continuidad en la piel, hacia alguna mucosa
o a la conjuntiva ocular.
Los tripomastigotes metacclicos, una vez dentro del
mamfero y despus de pasar la barrera de la piel, mucosas o
conjuntiva ocular, se introducen a las clulas del tejido celular
cercano al sitio de penetracin, en donde se transforman
en amastigotes. Ah se multiplican por fisin binaria en numerosas
ocasiones y alcanzan la circulacin sangunea cuando
su elevado nmero causa la muerte y destruccin de la clula
infectada; tambin se ha demostrado su diferenciacin intracelular
a la forma de tripomastigote, el cual mecnicamente
provoca la lisis de la clula y su liberacin a la circulacin
sangunea. Los amastigotes pueden infectar nuevas clulas o
transformarse con rapidez en tripomastigotes sanguneos y
diseminarse por va hematgena por todo el organismo, en
donde pueden invadir cualquier clula nucleada. El ciclo biolgico
se completa cuando un triatomino se alimenta de un
mamfero infectado y adquiere al parsito que se encuentra
en el torrente sanguneo.
Se ha comprobado la existencia de varios reservorios animales
de T. cruzi desde el sur de Estados Unidos hasta Argentina,
incluida la mayor parte de los pases de Centroamrica
y Sudamrica. Los triatominos son los nicos vectores naturales
de T. cruzi, los cuales pertenecen al orden Hemipterae,
familia Reduviidae y subfamilia Triatominae. Entre los vectores
ms importantes que se han adaptado para convivir y reproducirse
en las viviendas se encuentran Triatoma dimidiata,
T. phyllosoma, T. papillidipenis, Rhodnius prolixus y T. barberi;
este ltimo es considerado el mejor transmisor de T. cruzi en
Mxico despus de R. prolixus (figura 10-6).
La transmisin de la enfermedad puede ocurrir de varias
formas. La ms importante es la que sucede directamente
por los vectores infectados, segn se ha mencionado, y es el
principal mecanismo de infeccin. Tambin puede efectuarse
por transfusiones de sangre infectada. Encuestas serolgicas

en bancos de sangre muestran una seroprevalencia variable,


desde 0.3% (ciudad de Mxico) hasta 17.5% (Puebla), lo que
representa una cifra considerable que hace necesario instituir
una prueba diagnstica en donadores. Este mecanismo de infeccin
ha aumentado en importancia en los ltimos aos,
sobre todo por el fenmeno de inmigracin que lo ha llevado
a pases en los que aos antes no se presentaba la enfermedad,
como en Estados Unidos.
Aunque en Mxico no se ha documentado de manera
adecuada la presencia de la enfermedad de Chagas congnita,
en otros pases de Latinoamrica se considera una causa
importante de transmisin de la enfermedad. La transmisin
congnita puede ocurrir durante las tres fases de la infeccin.
El producto muestra bajo peso al nacer y se puede producir la
muerte intrauterina. Se han descrito problemas respiratorios
en los nios que nacen con mal de Chagas congnito, el ms
comn de los cuales es la neumona, as como alteraciones del
sistema digestivo; por ejemplo, megaesfago y megacolon.
Tambin es posible la transmisin por la leche materna.
Aunque es innegable el beneficio de la tecnologa en
las ciencias mdicas, tambin es un factor importante para
la transmisin de enfermedades. La enfermedad de Chagas
es un ejemplo de ello, al informarse la transmisin de la
infeccin debido a un trasplante de corazn. Es importante
considerar los factores de la globalizacin en cuanto a la
importancia que tiene la historia clnica para determinar las
pruebas de diagnstico que son importantes de realizar en
concordancia con los antecedentes del paciente, del donador,
o de ambos, y pensar en enfermedades que por lo comn no
encontramos en nuestro medio.
Patogenia
Una vez que el parsito penetra a las clulas que circundan
el sitio de la infeccin, y completa uno o varios ciclos de replicacin
intracelular, pasa al torrente sanguneo, en donde
puede alcanzar diversas clulas del husped, sobre todo las de
bazo, hgado y msculo cardiaco. Tambin puede establecer
un primer contacto con los macrfagos y fagocitarse. T. cruzi
evade este primer contacto con la respuesta inmunitaria, escapa
de la vacuola fagoctica y se replica en el citoplasma de
los macrfagos.
La resistencia a la infeccin por parte del husped puede
ser de varios tipos. La respuesta celular est mediada por
macrfagos activados y por neutrfilos y eosinfilos a travs
de anticuerpos. La reaccin humoral incluye la lisis del parsito
mediante activacin de la va alterna de la cascada del
complemento mediada por inmunoglobulinas del tipo IgG;
sin embargo, la fase de tripomastigote del parsito presenta
un sistema enzimtico de membrana capaz de contrarrestar
esta respuesta e inhibir la convertasa de C3 si no se satura. Se
han descrito factores de resistencia a la infeccin propios del
husped, como los niveles sricos de hierro, que pueden tener
implicaciones en la virulencia de las cepas y la presencia de
lipoprotenas de alta densidad, que pueden interferir con el
proceso de infeccin.
Los mecanismos lesivos de T. cruzi no se han establecido
con certeza hasta el momento y son punto de controversia en
la actualidad. Se han propuesto tres teoras principales:
Dao directo. Se presupone que el dao principal ocasionado
en la enfermedad de Chagas se debe a la lesin
directa que produce el parsito al invadir a las clulas del
husped, y tambin al consiguiente proceso inflamatorio
localizado. El proceso de invasin celular, replicacin y
muerte de las clulas, con la consecuente liberacin de
los parsitos y reinfeccin de otras clulas, provoca daos
irreversibles en los rganos afectados, sobre todo en
corazn y rganos del sistema digestivo (esfago y colon
en particular). Con el paso de los aos, la extensin de
las zonas afectadas, adems del compromiso de clulas
del sistema nervioso perifrico que inervan estos rganos,

produce las alteraciones que se observan en la fase crnica


de la enfermedad.
Teora autoinmunitaria. Algunas protenas del parsito
poseen eptopos compartidos con protenas del husped.
Se han descrito anticuerpos circulantes en pacientes con
enfermedad de Chagas crnica que reaccionan contra protenas
de tejido conjuntivo, endocardio, laminina y
protenas de msculo estriado, entre otras. Se ha sugerido
que estos autoanticuerpos son los causantes del proceso
crnico de la afeccin en virtud del reconocimiento de
partculas proteicas propias o extraas, y activacin de un
proceso inmunolgico humoral y celular en contra de
los rganos del husped. Cuando muere el parsito tambin
es posible que sus componentes se depositen en la
superficie de las clulas del husped, siendo las ms afectadas
las del sistema nervioso. De esta manera, los componentes
de la respuesta inmune reaccionan contra estos
antgenos y, por consiguiente, contra el husped.
Teora neurgena. Esta teora asume que el dao del
parsito se observa principalmente en las clulas del sistema
parasimptico que inerva los rganos afectados. El
dao tiene como consecuencia una estimulacin simptica
excesiva, que a travs de los aos causa una lesin
irreversible por sobrecarga de trabajo. En esta teora se
considera el dao directo como un factor relevante de la
fisiopatogenia de la enfermedad, pero reduce la importancia
del proceso slo a las clulas del sistema nervioso
perifrico.
Como es de esperar en un padecimiento tan complejo,
es necesario pensar que el dao secundario a la enfermedad
de Chagas se debe a una gama de factores que fusiona todas
las teoras delineadas. En realidad, en fecha reciente se ha
descrito la presencia de anticuerpos activos contra receptores
adrenrgicos 1 del corazn en pacientes con enfermedad
de Chagas. El husped libera estos anticuerpos contra una
protena del parsito que semeja un eptopo presente en los
receptores cardiacos, lo que indica una reaccin autoinmunitaria.
Los anticuerpos son capaces de activar los receptores
adrenrgicos 1 y producir una estimulacin simptica
constante que simula la descrita en la teora neurgena. De
igual modo, es innegable el hecho de que el parsito invade
clulas de los rganos afectados; de esta manera, se imbrican
las tres teoras para tratar de explicar la patogenia del
trastorno.
Cuadro clnico
Los sntomas de la enfermedad de Chagas pueden variar en
gravedad segn la zona geogrfica, lo que hace pensar que
existen diferencias en la virulencia de las cepas circulantes e
incluso en la resistencia natural a la enfermedad que existiera
en algunas poblaciones; por lo regular, la enfermedad de
Chagas se divide en tres fases:
Fase aguda. Periodo que se presenta en forma ms virulenta,
sobre todo en nios menores de seis aos, en los
cuales puede causar la muerte debido en particular a alteraciones
del sistema nervioso central (snc), como meningoencefalitis,
letal en 50% de los casos, y trastornos
cardiacos como miocarditis. Por lo general, el periodo de
incubacin dura de tres a 10 das y se pueden encontrar
parsitos en la circulacin sangunea en un lapso de cuatro
a seis meses luego de la infeccin; la parasitemia es
ms intensa durante el primer mes.
En este lapso los parsitos se replican de manera
profusa en clulas epiteliales, macrfagos y fibroblastos.
Se pueden presentar algunos signos, denominados
en conjunto puerta de entrada, como el chagoma de
inoculacin, caracterizado por la presencia de un proceso
inflamatorio agudo localizado en el sitio de infeccin,
y que produce una induracin dolorosa y eritematosa o
edema unilateral bipalpebral con adenitis retroauricular
que se conoce como signo de Romaa, mismo que aparece
cuando la infeccin tiene lugar en la conjuntiva ocular
(figura 10-7)*. Ambos signos son autolimitados y desaparecen
con lentitud al cabo de 30 a 60 das.
La diseminacin de los parsitos puede ocurrir por
las vas linftica y hemtica. En la primera es factible
observar un compromiso ganglionar de consideracin,
con endurecimiento de los ganglios perifricos cercanos
al sitio de infeccin y el paciente refiere dolor al tacto.
Es posible identificar parsitos en su forma de amastigote
en el interior de las clulas ganglionares. Tambin
se presentan malestar general, fiebre continua o intermitente,
linfadenitis generalizada, dolores musculares, escalofro,
hepatosplenomegalia y esplenomegalia, adems
de que el individuo describe astenia y adinamia, lo que
ocasiona una sensacin de cansancio progresivo debido
al dao cardiaco que empieza a manifestarse desde esta
fase. Tambin se ha informado incremento de los niveles
de globulinas sricas y disminucin de los de albmina;
asimismo, en ocasiones hay alteraciones electrocardiogrficas,
en especial arritmias y taquicardias, e incluso
miocarditis, que pueden ser fatales.
En algunas regiones de Latinoamrica se han notificado
parasitemias graves en nios pequeos con pre-

sencia de hepatosplenomegalia, fiebre elevada, anasarca e


incluso afeccin del snc (meningoencefalitis), que puede
causar la muerte del paciente. Muchas veces no se establece
un diagnstico adecuado, sobre todo por la facilidad
con la que se confunden los signos y sntomas de la
enfermedad de Chagas con otros padecimientos comunes
de los pases afectados; esto hace de vital importancia
obtener un historial clnico en el que pueda establecerse
un diagnstico diferencial. Los individuos en fase aguda
pueden evolucionar a la fase crnica, pasar por las fases
subclnica o indeterminada, o curarse sin tratamiento.
Los factores que determinan la evolucin de la enfermedad
no se han dilucidado hasta el momento.
Fase subclnica (indeterminada). Es una fase silenciosa
que puede extenderse hasta 20 aos antes de presentar
el dao caracterstico de la fase crnica; en este
lapso pueden manifestarse alteraciones electrocardiogrficas
aisladas (en particular arritmias y taquicardias), y
en algunos casos puede ocurrir muerte sbita sin causa
aparente si no se establece un diagnstico oportuno de la
enfermedad. La presencia de parsitos circulantes es rara.
En general se detecta de forma accidental, es decir, se
descubre al paciente cuando presenta otro padecimiento
y al realizarse una prueba de diagnstico resulta positiva;
o bien, cuando se realiza una investigacin intencional
sobre enfermedad de Chagas en una comunidad y se encuentran
personas seropositivas a T. cruzi.
Fase crnica. Despus de 15 a 20 aos en algunos
pases incluso ms tiempo llegan a manifestarse signos
y sntomas de la enfermedad en fase crnica. En este
periodo existen alteraciones en corazn y msculo liso,
sobre todo esfago y colon. Se ha estimado que 30% de
las personas infectadas desarrolla la fase crnica, de entre
ellos, la mayora desarrolla cardiopata crnica (27%) y
alteraciones crnicas digestivas y neurolgicas (6 y 3%,
respectivamente) (figura 10-8). La afeccin cardiaca se
manifiesta como alteraciones de la conduccin, las cuales
propician bloqueos completos o incompletos de alguna
de las ramas del haz de His (en especial la derecha), en
ocasiones con bloqueos completos del nodo auriculoventricular.
El crecimiento ventricular es comn, aunque
tambin se puede observar crecimiento auricular. La
afeccin cardiaca tambin puede incluir valvulopatas, la
ms comn de las cuales es la estenosis mitral. Las arritmias
son expresiones comunes en estos pacientes.
El corazn sufre dilatacin progresiva que lleva a
una cardiomegalia visible en radiografa (ndice cardiotorcico
> 0.50) y en el ecg. Se reconocen alteraciones
del complejo qrs y las ondas P y T. Entre los signos
clnicos de esta fase que contribuyen a dificultar el diagnstico
diferencial con otras cardiopatas dilatadas, se
encuentran la insuficiencia de la vlvula mitral, angina,
falla cardiaca y aneurismas ventriculares. En los resultados
del electrocardiograma se pueden observar cambios
por necrosis o isquemia, contracciones ventriculares prematuras,
extrasistolia supraventricular, fibrilacin atrial
y taquicardia sinusal, entre otras.
Reaccin inmunitaria
La respuesta inmunitaria humoral del paciente infectado
incluye la produccin de inmunoglobulinas del tipo IgM
durante la fase aguda de la infeccin; las cuales decrecen despus
para ceder el paso a la produccin de IgG subclases 1,
2 y 3 e IgA, que pueden perdurar durante toda la vida del
paciente. Sin embargo, se ha demostrado que los ttulos elevados
de anticuerpos no se relacionan de manera directa con
la gravedad de la enfermedad de Chagas.
Los macrfagos activados son una lnea de defensa importante
durante la infeccin temprana y en algunos individuos las
clulas asesinas naturales (nk) son importantes para el control
de la infeccin. Ambos tipos de clulas se asocian para controlar
la infeccin, ya que los macrfagos T. cruzi secretan IL-12, y ello
lleva a un incremento de la produccin de ifn- y tnf-, lo
que da como resultado un control de la parasitemia.
Se ha descrito inmunidad celular mediada por linfocitos
cd4+ y cd8+ en la enfermedad de Chagas, pero no se ha
establecido cul de las dos es la importante para el control
de la infeccin.

Mecanismos para contrarrestar


la reaccion inmunitaria
La forma infectiva, el tripomastigote, puede contrarrestar el
sistema de complemento e inhibir la formacin del complejo
con la convertasa de C3 por medio de una glucoprotena que
presenta en la superficie de membrana, lo que bloquea la lisis
del parsito por la va alterna de la cascada del complemento.
Una vez dentro de las clulas del husped, el tripomastigote
evade los mecanismos lisosmicos y escapa de la vacuola
fagoctica hacia el citoplasma, en donde completa su ciclo de
diferenciacin a la fase de amastigote. Los amastigotes se replican
y pueden destruir las clulas husped e infectar clulas
vecinas o diferenciarse a la forma tripomastigote e invadir
nuevas clulas de tejidos distantes. De cualquier manera, la
sobrevivencia del parsito intracelular constituye el principal
mecanismo para contrarrestar la reaccin inmunitaria.
Diagnostico
Debido a que T. cruzi se encuentra en la circulacin sangunea
durante la fase aguda, las tcnicas de laboratorio se basan
en la utilizacin de una muestra de sangre para detectar al
parsito; se puede observar al parsito mediante frote de sangre.
Tambin es factible realizar inoculacin de sangre del
paciente en animales de experimentacin, en medios de cultivo
como nnn y lit, y el xenodiagnstico; este ltimo consiste
en utilizar triatominos no infectados con el protozoario,
que al colocarse sobre el antebrazo del paciente durante 20 a
30 minutos se alimentan con su sangre; los insectos se mantienen
en el laboratorio y los das 7, 14 y 30 despus de la
alimentacin se efectan observaciones de las heces del triatomino
bajo el microscopio en busca del parsito.
A fin de realizar un diagnstico en fase indeterminada y
crnica se pueden aplicar mtodos serolgicos; los ms utilizados
son la hemaglutinacin indirecta, la prueba elisa, la
inmunofluorescencia y la inmunodeteccin en soportes slidos
(Western blot). Estas ltimas tambin se pueden aplicar
en la fase aguda.
Las directrices de investigacin, en cuanto a diagnstico
de la enfermedad de Chagas, han conducido a la bsqueda de
nuevas protenas recombinantes para ser utilizadas en mtodos
de quimioluminiscencia automatizada o en ensayos
inmunoenzimticos ms sensibles. Por ello existen varias
protenas que han sido propuestas para tal fin; sin embargo,
un problema importante que todava no se ha solucionado
es la falta de reactividad de pacientes infectados contra antgenos
que no provienen de parsitos que circulan en sus
zonas de origen; es debido a lo anterior que los inmunoensayos
preparados con antgeno de cepas locales son todava
los ms efectivos y utilizados para realizar el diagnstico inmunoenzimtico.
Las recomendaciones de la oms al respecto
indican un escrutinio de varios kits comerciales al inicio de
la estandarizacin del diagnstico inmunolgico, para identificar
el kit adecuado de acuerdo a la zona geogrfica donde
se pretenda aplicar.
En los ltimos aos, la sensibilidad y especificidad de
los mtodos diagnsticos se han incrementado con el uso
de pruebas de deteccin molecular, como la hibridacin y la
reaccin en cadena de la polimerasa, enfocadas en secuencias
altamente repetidas dentro del genoma del parsito; estos
mtodos hacen posible una deteccin sensible y especfica.
Destacan entre los ms utilizados el dna del cinetoplasto, los
microsatlites y los espaciadores ribosmicos. Para el diagnstico
de la enfermedad de Chagas se han adaptado nuevos
mtodos ms sensibles de deteccin, como la reaccin en cadena
de la polimerasa en tiempo real, la cual permite no slo
el diagnstico oportuno, preciso y rpido de la enfermedad,
sino que tambin es de utilidad para el seguimiento de las
infecciones y reinfecciones por T. cruzi.
A causa de los sntomas inespecficos que se presentan
en la fase aguda, en el diagnstico diferencial se deben
considerar la fiebre tifoidea, esquistosomiasis, toxoplasmosis,
mononucleosis infecciosa, paludismo, brucelosis y otras
anomalas no infecciosas, como la glomerulonefritis, alergias
(por el signo de Romaa) y mordeduras de insectos (por el
chagoma).
En la fase crnica se debe considerar que la cardiopata
chagsica es una cardiomiopata dilatada que produce los
signos y sntomas de una insuficiencia cardiaca, por lo que es
preciso tenerla en cuenta para el diagnstico diferencial de
otras cardiomiopatas, por ejemplo, la reumtica, la cardiopata
congestiva idioptica, la insuficiencia cardiaca y la cardiomiopata
dilatada. Las alteraciones del sistema digestivo
se manifiestan en la forma de dilataciones del tubo digestivo,
en particular del esfago (megaesfago) y colon (megacolon).
Al parecer, la virulencia de las cepas o la sensibilidad de los
pacientes, o ambas cosas, tienen importancia para que se presenten
dichas afecciones, ya que se localizan en reas especficas
dentro de las zonas endmicas. La disfagia es el sntoma
ms comn del megaesfago y puede producir un estado de
desnutricin progresivo en los sujetos, en tanto que el estreimiento
crnico y la compactacin fecal se vinculan con el
megacolon.
Tratamiento
Cabe afirmar que hasta el momento no existe un frmaco del
todo efectivo e inocuo contra la enfermedad de Chagas, dado
que los suministrados hasta el momento no son por completo

eficaces en todas las fases de la enfermedad, producen graves


efectos secundarios, o ambas cosas (cuadro 10-1). Segn la
oms, el medicamento ideal debe alcanzar la cura parasitolgica
de los casos agudos y crnicos en todas las poblaciones
de Latinoamrica. Debe ser efectivo por las vas oral y parenteral,
en un nmero reducido de dosis diarias, y accesible
para todos los que sufren la enfermedad. No debe ocasionar
daos secundarios graves, incluidos los que slo son transitorios
o teratgenos. No debe requerir la hospitalizacin de
los pacientes, y la resistencia al frmaco no debe desarrollarse
con rapidez.
El agente ms prescrito en el tratamiento de la enfermedad
de Chagas es un derivado de la nitrofurfurilidina (3-metil-
4-5-nitrofurfurilidenamino-tetrahidrol [1,4]-tiazino-1,1-
dixido), tambin conocido como nifurtimox, el cual es eficaz
en los casos agudos y crnicos tempranos; su mecanismo de
accin es la inhibicin del desarrollo intracelular del parsito.
En los casos peditricos agudos, la dosis es de 25 mg/kg, PO,
dividida en cuatro tomas diarias durante 15 das. Despus se
administran 15 mg/kg al da, repartidos en cuatro tomas por
65 das. La dosis para el adulto en casos agudos y crnicos
es de 5 a 7 mg/kg al da, repartidos en cuatro tomas. La dosis
se incrementa 2 mg cada dos semanas hasta alcanzar 16
mg/kg por 120 das. Es un medicamento que puede ocasionar
graves efectos secundarios, entre los que se encuentran alteraciones
del SNC, como desorientacin, parestesias, insomnio,
convulsiones y polineuritis. Tambin es posible que existan
alteraciones digestivas: nuseas, vmito, anorexia, prdida de
peso y dolor abdominal. Estos efectos secundarios se pueden
presentar hasta en 70% de los casos cuando el tratamiento se
administra por periodos prolongados.
En varios pases se ha investigado el alopurinol para teraputica
de la tripanosomiasis (tripanosomosis) americana.
Aunque se ha descrito su accin tripanocida en dosis diarias
de 300 a 600 mg, cuando se administra por 30 a 60 das se
ha abandonado su uso en algunos pases de Latinoamrica por
la reaparicin de la parasitemia al trmino del tratamiento y
porque se advirtieron variaciones de su efectividad.
El benznidazol (N-bencil-2-nitro-1-imidazolacetamida)
se ha prescrito con cierto xito para el tratamiento de la enfermedad
de Chagas, aunque se puede desarrollar resistencia
al tratamiento y los pacientes pueden sufrir reacciones secundarias.
La dosis recomendada es de 10 mg/kg cada da para
los casos peditricos y de 5 mg/kg para los adultos, ambos
durante 60 das.
Prevencin
Durante la dcada de 1990-1999 se enfatiz el control del
insecto vector mediante campaas de fumigacin y el uso de
pinturas con insecticidas. La campaa tuvo xito en varios
de los pases afectados, sobre todo en Argentina, Brasil y Chile,
en donde se registr disminucin de los ndices de infestacin
hasta de 87%, con reduccin de 96% de la incidencia de
los casos agudos en 10 aos. El uso de insecticidas residuales
es el principal mtodo para prevenir la transmisin.
Desde luego, aunque ha resultado un esfuerzo exitoso
para controlar la transmisin de la enfermedad, no se ha establecido
la resistencia que pueda desarrollar el insecto a los
pesticidas empleados y persiste la duda acerca de la influencia
que pueda tener el ciclo selvtico de transmisin de la
enfermedad para la reinfestacin de las viviendas humanas,
sobre todo por el acelerado crecimiento de la poblacin y la
invasin de los ecotopos silvestres para el desarrollo de las
poblaciones humanas.
El establecimiento de sistemas de diagnstico en bancos
de sangre ha tenido un considerable efecto en el control de la
enfermedad. En muchos pases se realiza en forma sistemtica
y de manera obligatoria el diagnstico de los donadores
de sangre para la enfermedad de Chagas, como se estipula
para otras enfermedades, como el contagio por el virus de la
inmunodeficiencia humana (hiv) y la hepatitis. No obstante,
aunque en Mxico se ha aceptado una iniciativa de ley para
establecer por obligacin el diagnstico de la enfermedad de
Chagas en donadores de sangre, los escasos recursos econmicos
para realizar esto impiden que dicha accin preventiva
se lleve a la prctica de manera sistemtica. Otra medida que
ha dado buenos resultados es el tratamiento de las bolsas de
sangre con violeta de genciana a una concentracin de 125
mg por cada 500 ml de sangre.
La bsqueda de nuevos compuestos que satisfagan las normas
establecidas por la oms en numerosos laboratorios abre otra
esperanza para contar con un tratamiento eficaz, econmico e
inocuo contra este padecimiento. El tratamiento de los casos
congnitos con los medicamentos actuales es una estrategia
de control establecida por la oms, as como el mejoramiento
de las viviendas para reducir al mnimo los espacios en donde
puedan establecerse las colonias de triatominos.