INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS

SECCIN 1

Resumen de
beneficios
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014

Care1st health plan

Care1st
TotalDual Plan (HMO SNP)
California:
Condado de San Diego

1 H5928_14_125_TDSB_SD_SPA Accepted
INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 1
Gracias por su inters en Care1st TotalDual Plan (HMO SNP). Nuestro plan es ofrecido por CARE1ST HEALTH PLAN, un plan
de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en ingls) de la Organizacin para el mantenimiento de la salud (HMO, por
sus siglas en ingls) de Medicare Advantage, que celebra contratos con el gobierno federal. Este plan est diseado para las
personas que cumplen con criterios de inscripcin especficos.
Puede reunir los requisitos para inscribirse en este plan si recibe ayuda del estado y de Medicare.
Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid.
Llame a Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para averiguar si rene los requisitos para inscribirse. Nuestro nmero se
encuentra al final de esta introduccin.
En este Resumen de beneficios encontrar algunas de las caractersticas de nuestro plan. No se enumera cada uno de los
servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios,
pngase en contacto con Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) y solicite la Evidencia de cobertura.

USTED TIENE OPCIONES EN CMO PUEDO COMPARAR DNDE SE ENCUENTRA

SU ATENCIN MDICA
Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir
entre diferentes opciones de Medicare. Una de
las opciones es el plan Original Medicare (pago
por servicio). Otra opcin es un plan de salud de
Medicare, como Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).
Es posible que tambin tenga otras opciones. Usted
elige. Independientemente de su decisin, usted
sigue en el programa de Medicare.
Si rene los requisitos para obtener Medicare y
Medicaid (doble elegibilidad), puede inscribirse
o cancelar su inscripcin en un plan en cualquier
momento.
Para obtener ms informacin, comunquese con
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) al nmero
que figura al final de esta introduccin o al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a este nmero durante las 24 horas, los 7
das de la semana.
MIS OPCIONES?
Usted puede comparar Care1st TotalDual Plan
(HMO SNP) y el plan Original Medicare utilizando
este Resumen de beneficios. Las tablas de este
folleto enumeran algunos beneficios importantes
de salud. Para cada beneficio puede ver qu cubre
nuestro plan y qu cubre el plan Original Medicare.
Nuestros miembros reciben todos los beneficios
que ofrece el plan Original Medicare. Adems,
ofrecemos ms beneficios, que pueden cambiar ao
a ao.
DISPONIBLE Care1st
TotalDual (HMO SNP) ?
El rea de servicio para este plan abarca: condado
de San Diego, CA. Debe vivir en una de estas reas
para inscribirse en el plan.
QUIN RENE LOS
REQUISITOS PARA
INSCRIBIRSE EN Care1st
TotalDual Plan (HMO SNP)?
Puede inscribirse en Care1st TotalDual Plan (HMO
SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, se
encuentra inscrito en la Parte B de Medicare y vive
en el rea de servicio.
Sin embargo, las personas con enfermedad renal
terminal generalmente no son elegibles para
inscribirse en Care1st TotalDual Plan (HMO SNP),
a menos que sean miembros de nuestra

2
INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 1
organizacin y hayan sido desde que comenz su
dilisis.
Tambin debe recibir ayuda del estado para
inscribirse en este plan.
Comunquese con el plan para averiguar si puede
inscribirse.
PUEDO ELEGIR A MIS
MDICOS?
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) ha creado una
red de mdicos, especialistas y hospitales. Usted
solo puede utilizar aquellos mdicos que formen
parte de nuestra red. Los proveedores de salud de
nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.
Puede solicitar un directorio de proveedores actual.
Para obtener una lista actualizada, visite http://
www.care1stmedicare.com. Nuestro nmero del
Servicio al cliente se encuentra al final de esta
introduccin.
QU SUCEDE SI VOY
A UN MDICO QUE NO EST
EN LA RED?
Si usted elige visitar a un mdico que no est
en nuestra red, debe pagar usted mismo esos
servicios. Ni el plan ni el plan Original Medicare
pagarn por estos servicios, excepto en situaciones
limitadas (por ejemplo, atencin de emergencia).
DNDE PUEDO OBTENER
MIS MEDICAMENTOS CON
RECETA SI ME INSCRIBO EN
ESTE PLAN?
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) ha creado una
red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia
de la red para recibir los beneficios del plan. Es
probable que no paguemos sus medicamentos
con receta si utiliza una farmacia fuera de la red,
excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra
red pueden cambiar en cualquier momento. Puede
solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro
sitio web en http://www.care1stmedicare.com.
Nuestro nmero del Servicio al cliente se encuentra
al final de esta introduccin.
QU SUCEDE SI MI MDICO
ME RECETA UN SUMINISTRO
PARA MENOS DE UN MES?
En una consulta con su mdico o farmacutico, es
posible que reciba un suministro de determinados
medicamentos para menos de un mes. Adems,
si usted vive en un centro de atencin a largo
plazo, recibir un suministro de determinados
medicamentos de marca [y genricos] para menos
de un mes. Proporcionar menos medicamentos a
la vez puede ayudarlo a reducir los costos y el uso
indebido en el programa de la Parte D de Medicare,
cuando es mdicamente apropiado.
El monto que usted paga en estas circunstancias
depender de si usted es responsable de pagar un
coseguro (un porcentaje del costo del medicamento)
o un copago (un monto fijo en dlares para el
3
medicamento). Si usted es responsable de pagar un
coseguro para el medicamento, continuar pagando
un porcentaje del costo del medicamento que
corresponda. Si usted es responsable de pagar un
copago para el medicamento, se aplicar un costo
compartido diario. Si su mdico decide continuar
con el medicamento luego del perodo de prueba,
no debe pagar ms por un suministro para un mes
de lo que de otro modo hubiera pagado.
Pngase en contacto con su plan si tiene alguna
pregunta acerca de los costos compartidos cuando
se entrega un suministro para menos de un mes.
MI PLAN CUBRE LOS
MEDICAMENTOS DE LA
PARTE B O PARTE D DE
MEDICARE?
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) cubre tanto
los medicamentos con receta de la Parte B de
Medicare como los medicamentos con receta de la
Parte D de Medicare.
QU ES UN FORMULARIO
DE MEDICAMENTOS CON
RECETA?
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) utiliza un
formulario. El formulario es una lista de los
medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer
las necesidades de los pacientes. En forma
peridica podemos agregar, eliminar o hacer
cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos
medicamentos o cambiar el monto que usted paga
INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 1
por un medicamento. Si hacemos algn cambio en
el formulario que limite la capacidad de nuestros
miembros para obtener sus medicamentos con
receta, les informaremos a los miembros afectados
antes de implementar el cambio. Le enviaremos un
formulario, y tambin podr acceder al formulario
completo en nuestro sitio web
http://www.care1stmedicare.com.
Si actualmente toma un medicamento que no
se encuentra en nuestro formulario o que est
sujeto a requisitos o limitaciones adicionales,
es posible obtener un suministro temporal del
medicamento. Puede comunicarse con nosotros
para solicitarnos una excepcin o para cambiarse
a un medicamento alternativo que aparezca en
nuestro formulario con la ayuda de su mdico.
Para averiguar si puede obtener un suministro
temporal del medicamento o para conocer ms
detalles sobre nuestra poltica de transicin de
medicamentos, comunquese con nosotros.
CMO PUEDO OBTENER
AYUDA ADICIONAL CON
LOS COSTOS DE MI PLAN
DE MEDICAMENTOS CON
RECETA O CON OTROS
COSTOS DE MEDICARE?
Usted puede obtener ayuda adicional para pagar
las primas y los costos de los medicamentos
con receta y obtener ayuda con otros costos de
Medicare. Para saber si rene los requisitos para
recibir ayuda adicional, llame a cualquiera de los
siguientes nmeros:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048,
durante las 24 horas, los 7 das de la semana.
Consulte la seccin Programs for People with
Limited Income and Resources (Programas para
personas con ingresos y recursos limitados) en la
publicacin Medicare & You (Medicare y Usted) en
el sitio web http://www.medicare.gov.
La Administracin del Seguro Social al
1-800-772-1213, de 7:00a.m. a 7:00p.m., de lunes
a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
1-800-325-0778 o
La Oficina de Medicaid de su estado.
CULES SON MIS
PROTECCIONES EN
ESTE PLAN?
Todos los planes Medicare Advantage se
comprometen a estar en el programa durante un
ao calendario completo por vez. Los beneficios
y la distribucin de costos de los planes pueden
cambiar de un ao calendario a otro. Cada ao, los
planes pueden decidir si continan participando
con Medicare Advantage. Un plan puede continuar
en toda el rea de servicio (rea geogrfica donde
el plan acepta miembros) o elegir continuar solo
en ciertas reas. Adems, Medicare puede decidir
poner fin a un contrato con un plan. Si su plan
Medicare Advantage deja el programa, usted
no perder la cobertura de Medicare. Si un plan
decide no continuar durante otro ao calendario
adicional, debe enviarle una carta, al menos,
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90 das antes de que finalice la cobertura. En la
carta, le explicarn las opciones de cobertura de
Medicare disponibles en su rea.
Como miembro de Care1st TotalDual Plan (HMO
SNP), tiene derecho a solicitar una determinacin
de la organizacin, lo que incluye el derecho a
presentar una apelacin si se le niega la cobertura
para un artculo o servicio y el derecho a presentar
un reclamo formal. Tiene derecho a solicitar una
determinacin de la organizacin si desea que
le proporcionemos o le paguemos un producto o
servicio que usted considera que debera estar
cubierto. Si le negamos la cobertura del producto
o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar
y a solicitarnos que revisemos nuestra decisin.
Puede solicitarnos una apelacin o determinacin
de cobertura acelerada (rpida) si considera que
la espera de una decisin podra poner su vida o
su salud en grave peligro o afectar su capacidad
de recuperarse al mximo. Si su mdico realiza
o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar
nuestra decisin. Por ltimo, usted tiene derecho
a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de
problema, con nosotros o con uno de nuestros
proveedores de la red, que no est relacionado
con la cobertura de un producto o servicio. Si
su problema est relacionado con la calidad de
la atencin, tambin tiene derecho a iniciar un
reclamo ante la Organizacin para la mejora de la
calidad (QIO, por sus siglas en ingls) de su estado.
Para obtener la informacin de contacto de la QIO,
consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus
siglas en ingls).
Como miembro de Care1st TotalDual Plan (HMO
SNP), tiene derecho a solicitar una determinacin
INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 1
de cobertura, lo que incluye el derecho a solicitar
una excepcin, el derecho a presentar una
apelacin si se le niega la cobertura para un
medicamento de venta con receta mdica y el
derecho a presentar un reclamo formal. Usted tiene
derecho a solicitar una determinacin de cobertura
si desea que cubramos un medicamento de la Parte
D que usted considera que debera estar cubierto.
Una excepcin es una clase de determinacin de
cobertura. Puede solicitarnos una excepcin si
considera que necesita un medicamento que no
se encuentra en nuestra lista de medicamentos
cubiertos o que debera obtener un medicamento
no preferido a un costo menor que paga de su
bolsillo. Tambin puede solicitar una excepcin a
las normas de utilizacin de costos, como un lmite
en la cantidad de un medicamento. Si considera
que necesita una excepcin, debe comunicarse con
nosotros antes de intentar obtener su medicamento
con receta en la farmacia. Su mdico debe
proporcionar una declaracin que respalde su
solicitud de excepcin. Si le negamos la cobertura
de sus medicamentos con receta, usted tiene
derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos
nuestra decisin. Por ltimo, usted tiene el derecho
a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase
de problema, con nosotros o con alguna de las
farmacias de nuestra red, que no est relacionado
con la cobertura de un medicamento con receta.
Si su problema est relacionado con la calidad
de la atencin, tambin tiene derecho a iniciar un
reclamo ante la Organizacin para la mejora de la
calidad (QIO, por sus siglas en ingls) de su estado.
Para obtener la informacin de contacto de la QIO,
consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus
siglas en ingls).
QU ES UN PROGRAMA DE
MANEJO DEL TRATAMIENTO
FARMACOLGICO (MTM, por
sus siglas en ingls)?
El Programa de manejo del tratamiento
farmacolgico (MTM, por sus siglas en ingls) es
un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que
se lo invite a participar en un programa diseado
para satisfacer sus necesidades especficas de salud
y farmacia. Puede decidir no participar, pero se
recomienda que aproveche al mximo este servicio
cubierto, si es seleccionado. Pngase en contacto
con Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para obtener
ms detalles.
QU TIPOS DE
MEDICAMENTOS PUEDEN
TENER LA COBERTURA DE
LA PARTE B DE MEDICARE?
Puede que algunos medicamentos con receta para
pacientes externos estn cubiertos por la Parte B de
Medicare. Entre otros, se encuentran los siguientes
tipos de medicamentos. Pngase en contacto con
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) para obtener
ms detalles.
-- Algunos antgenos: si estn preparados por
un mdico y administrados por una persona
debidamente capacitada (que podra ser el
paciente) bajo la supervisin del mdico.
-- Medicamentos para la osteoporosis:
medicamentos inyectables para la osteoporosis
5
para determinadas mujeres.
-- Eritropoyetina: por inyeccin, si padece
enfermedad renal terminal (insuficiencia renal
permanente que requiere dilisis o trasplante) y
necesita este medicamento para tratar la anemia.
-- Factores de coagulacin para hemofilia: factores
de coagulacin autoadministrados si tiene hemofilia.
-- Medicamentos inyectables: la mayora de los
medicamentos inyectables administrados como
parte del servicio de un mdico.
-- Medicamentos inmunosupresores: tratamiento
con medicamentos inmunosupresores para
pacientes trasplantados si el trasplante se llev
a cabo en un centro certificado por Medicare y
fue pagado por Medicare, o por un seguro privado
como pagador principal de la cobertura de la Parte
A de Medicare.
-- Algunos medicamentos orales contra el cncer:
si el mismo medicamento est disponible en forma
inyectable.
-- Medicamentos orales contra las nuseas: si
usted est bajo un rgimen de quimioterapia contra
el cncer.
-- Medicamentos de infusin o inhalacin
administrados a travs de equipos mdicos duraderos
DNDE PUEDO ENCONTRAR
INFORMACIN SOBRE LAS
CALIFICACIONES DEL PLAN?
El programa Medicare califica qu tan bien los planes
prestan servicio en diferentes categoras (por ejemplo,
INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 1
en la deteccin y prevencin de enfermedades, las
calificaciones de pacientes y el Servicio al cliente). Si
tiene acceso a Internet, puede encontrar informacin
sobre las calificaciones del plan utilizando las
herramientas en lnea Find Health and Drug Plans
(Buscar Planes de salud y de medicamentos) en
http://www.medicare.gov para comparar las
calificaciones de los planes de Medicare en su rea.
Tambin puede llamarnos directamente para obtener
una copia de las calificaciones del plan para este plan
especfico. Nuestro nmero del Servicio al cliente
figura ms abajo.
Para obtener ms informacin
sobre Care1st TotalDual
Plan (HMO), llame a Care1st
Health Plan.
Vistenos en http://www.care1stmedicare.com o
llmenos:
Horario del Servicio al cliente desde el 1 de octubre
hasta el 14 de febrero: domingo, lunes, martes,
mircoles, jueves, viernes y sbado de 8:00a.m. a
8:00p.m., hora del Pacfico.
Horario del Servicio al cliente desde el 15 de
febrero hasta el 30 de septiembre: lunes, martes,
mircoles, jueves y viernes de 8.00a.m. a
8.00p.m., hora del Pacfico. Los miembros actuales
pueden llamar al nmero gratuito (800)544-0088
si tienen preguntas relacionadas con el programa
Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al
(800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas con O visite nuestro sitio web en
el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) http://www.medicare.gov.
Los miembros actuales pueden llamar en el rea al Este documento puede estar disponible en otros
(800) 544-0088 si tienen preguntas relacionadas con formatos, como braille, tamao de letra grande u
el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) otros formatos alternativos.
Los miembros potenciales pueden llamar en el rea al Este documento puede estar disponible en otro
(800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas con el idioma que no sea ingls. Para obtener ms
programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) informacin, llame al Servicio al cliente al nmero
Los miembros actuales pueden llamar sin cargo de telfono que aparece arriba.
al (800)544-0088 si tienen preguntas relacionadas
con el programa de medicamentos con receta de la
Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales pueden llamar sin cargo
al (800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas
con el programa de medicamentos con receta de la
Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Los miembros actuales pueden llamar en el rea al
(800)544-0088 si tienen preguntas relacionadas con
el programa de medicamentos con receta Medicare
Parte D. (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales pueden llamar en el rea
al (800)847-1222 si tienen preguntas relacionadas
con el programa de medicamentos con receta
Medicare Parte D. (TTY/TDD 711)
Para obtener ms informacin sobre Medicare, llame
a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048. Puede llamar durante las 24 horas, los 7 das
de la semana.
6
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2
Resumen de beneficios
- Seccin 2 -
Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comunquese con Care1st
Health Plan para obtener ms detalles.

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

INFORMACIN IMPORTANTE

1 El monto correspondiente al costo compartido de Medicare General

Prima y otra puede variar en funcin de su nivel de elegibilidad para
informacin Medicaid.
importante En 2013, la prima mensual de la Parte B era de $0 o
$104.90 y es posible que cambie en 2014. El monto del
deducible anual de la Parte B era de $0 o $147, y es posible
que cambie en 2014.*
Si un mdico o proveedor no acepta la asignacin, por lo
general, sus costos son mayores, lo que significa que usted
paga ms.
* Segn su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible
que no tenga que pagar ningn costo compartido por los
servicios de Original Medicare
Prima mensual del plan de $26.90, adems de la prima
mensual de la Parte B de Medicare.*
Dentro de la red
Lmite de $1 de lo que paga de su bolsillo por servicios
cubiertos por Medicare.*

7
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

INFORMACIN IMPORTANTE (continuacin)

2 Usted puede consultar con cualquier mdico, Dentro de la red

Eleccin del especialista u hospital que acepte Medicare. Debe ver a mdicos, especialistas y hospitales de la red.
hospital y del Se requiere remisin para hospitales y especialistas de la red
mdico (para ciertos beneficios).
[Para obtener ms
informacin, consulte las
secciones Atencin de
emergencia (N. 15)
y Atencin de urgencia
(N. 16)]
ATENCIN PARA PACIENTES INTERNADOS

3 En 2013, los montos para cada perodo de beneficios fueron Dentro de la red
Atencin para de $0 o: No existen lmites para la cantidad de das cubiertos por el plan
pacientes Das 1 a 60: $1,184 en deducibles* para la hospitalizacin.
internados en un Das 61 a 90: $296 por da*
hospital Das 91 a 150: $592 por da de reserva de por vida* Copago de $0.
Estos montos pueden cambiar en 2014.
(Incluye servicios por
abuso de sustancias Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener Salvo en casos de emergencia, su mdico debe informar al plan
txicas y servicios de informacin sobre los das de reserva de por vida. que usted ingresar al hospital.
rehabilitacin) Los das de reserva de por vida solo se pueden utilizar
una vez.

8
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

ATENCIN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuacin)

3 Un perodo de beneficios comienza el da en que usted

Atencin para ingresa al hospital o centro de atencin de enfermera
pacientes especializada. Termina cuando se cumplen 60 das
internados consecutivos sin recibir atencin en un hospital o
en un hospital atencin de enfermera especializada. Si usted ingresa al
hospital despus de que finaliza un perodo de beneficios,
(Incluye servicios por comenzar un nuevo perodo de beneficios. Usted debe
abuso de sustancias pagar el deducible para pacientes internados por cada
txicas y servicios de perodo de beneficios. No hay lmites para la cantidad de
rehabilitacin) perodos de beneficios que usted puede tener.

4 En 2013, los montos para cada perodo de beneficios fueron
Atencin de $0 o:
psiquitrica Das 1 a 60: $1,184 en deducibles*
para pacientes Das 61 a 90: $296 por da*
internados Das 91 a 150: $592 por da de reserva de por vida*
Estos montos pueden cambiar en 2014.
Obtiene hasta 190 das de por vida de atencin
psiquitrica para pacientes internados. Solo si se cumplen
determinadas condiciones, los servicios de hospital
psiquitrico para pacientes internados se tienen en cuenta
para el lmite de 190 das de por vida. Este lmite no se
aplica a servicios de psiquiatra para pacientes internados
proporcionados en un hospital general.
Dentro de la red
Obtiene hasta 190 das de por vida de atencin psiquitrica
para pacientes internados. Solo si se cumplen determinadas
condiciones, los servicios de hospital psiquitrico para pacientes
internados se tienen en cuenta para el lmite de 190 das de
por vida. Este lmite no se aplica a servicios de psiquiatra para
pacientes internados proporcionados en un hospital general.
Copago de $0.
Salvo en casos de emergencia, su mdico debe informar al plan
que usted ingresar al hospital.

9
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

ATENCIN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuacin)

5 En 2013 los montos para cada perodo de beneficios General

Centro de atencin despus de una estada mnima de 3 das cubierta por Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
de enfermera Medicare en un hospital eran:
Das 1 a 20: $0 por da* Dentro de la red
especializada
(SNF, por sus siglas Das 21 a 100: $0 o $148 por da* El plan cubre hasta 100 das por cada perodo de beneficios.
en ingls) Estos montos pueden cambiar en 2014.
No se requiere hospitalizacin previa.
(en un centro de El plan cubre hasta 100 das por cada perodo de beneficios.
Copago de $0 para los servicios de SNF.
atencin de enfermera Un "perodo de beneficios" comienza el da en que usted
especializada certificado ingresa al hospital o centro de enfermera especializada.
por Medicare) Termina cuando se cumplen 60 das consecutivos sin
recibir atencin en un hospital o atencin de enfermera
especializada. Si usted ingresa al hospital despus de
que finaliza un perodo de beneficios, comenzar un nuevo
perodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para
pacientes internados por cada perodo de beneficios. No
hay lmites para la cantidad de perodos de beneficios que
usted puede tener.

10
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

ATENCIN PARA PACIENTES INTERNADOS (continuacin)

6 Copago de $0. General

Atencin mdica a Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
domicilio Dentro de la red
(Incluye atencin Copago de $0 para consultas de atencin mdica a domicilio
intermitente de enfermera cubiertas por Medicare*
especializada mdicamente
necesaria, servicios de un
auxiliar de atencin mdica
a domicilio, servicios de
rehabilitacin, etc.)

7 Usted paga parte del costo de los medicamentos para General

Hospicio pacientes externos y de los cuidados paliativos para Debe recibir atencin en un hospicio certificado por Medicare.
pacientes internados. Usted debe consultar con su plan antes de elegir un hospicio.
Debe recibir atencin en un hospicio certificado por Medicare.

ATENCIN PARA PACIENTES EXTERNOS

8 Coseguro del 0 % o 20 %. General

Consultas en el Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
consultorio del Dentro de la red
mdico
Copago de $0 para cada consulta con un mdico de atencin
primaria cubierta por Medicare.*
Copago de $0 para cada consulta con un especialista cubierta por
Medicare.*

11
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2
BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE
ATENCIN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)
9 No se cubre la atencin de rutina complementaria.
Servicios de Coseguro del 0 % o 20 % para la manipulacin manual
quiroprctica de la columna vertebral para corregir una subluxacin
(desplazamiento o falta de alineacin de una articulacin
o parte del cuerpo) si la recibe de un quiroprctico u otros
proveedores calificados.
10 No se cubre la atencin de rutina complementaria.
Servicios de Coseguro del 0 % o 20 % para el cuidado mdicamente
podiatra necesario de los pies, incluida la atencin de afecciones
mdicas que comprometen las extremidades inferiores.
11 Coseguro del 0% o 20% para la mayora de los servicios
Atencin de psiquiatra para pacientes externos.
psiquitrica Coseguro del 0 % o 20% del monto aprobado por Medicare
para pacientes para cada servicio que usted obtiene de un profesional
externos calificado como parte de un programa de hospitalizacin parcial.
12
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
General
Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
Dentro de la red
Copago de $0 para consultas de quiroprctica cubiertas por
Medicare.*
Las consultas de quiroprctica que cubre Medicare son para
manipulacin manual de la columna vertebral para corregir
una subluxacin (desplazamiento o falta de alineacin de una
articulacin o parte del cuerpo).
General
Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
Dentro de la red
Copago de $0 para consultas de podiatra cubiertas por
Medicare.*
Consultas de podiatra de rutina complementarias
Las consultas de podiatra que cubre Medicare son para el
cuidado mdicamente necesario de los pies.
General
Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
Dentro de la red
Copago de $0 por:
- Cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.*
- Cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare.*
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

ATENCIN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)

11 El programa de hospitalizacin parcial es un programa Copago de $0 por:

Atencin estructurado de tratamiento psiquitrico ambulatorio - Cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta
psiquitrica activo para pacientes externos que es ms intenso que la por Medicare.*
para pacientes atencin que se brinda en el consultorio de su mdico o - Cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra
externos terapeuta. Adems, es una alternativa a la hospitalizacin cubierta por Medicare.*
del paciente. Copago de $0 para servicios del programa de hospitalizacin
parcial cubiertos por Medicare.*

12 Coseguro del 0 % o 20 %. General

Atencin por abuso Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
de sustancias Dentro de la red Copago de $0 para:
txicas para
pacientes externos - Cada consulta individual cubierta por Medicare para el
tratamiento de pacientes externos
por abuso de sustancias.*
- Cada consulta grupal cubierta por Medicare para el tratamiento
de pacientes externos por abuso de sustancias.*

13 Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de mdicos. General

SERVICIOS PARA Copago especificado para servicios del centro hospitalario
PACIENTES EXTERNOS para pacientes externos. El copago no puede superar el
deducible para pacientes internados de la Parte A.
Coseguro del 0% o 20% para los servicios de centros
quirrgicos ambulatorios.
Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
Dentro de la red
Copago de $0 para cada consulta al centro quirrgico ambulatorio
cubierta por Medicare.*
Copago de $0 para cada consulta cubierta por Medicare a un
centro hospitalario para pacientes externos.*

13
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

ATENCIN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)

14 Coseguro del 0 % o 20 %. General

Servicios de ambulancia Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
(servicios de ambulancia Dentro de la red
mdicamente necesarios) Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por
Medicare.*

15 Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de mdicos. General

Atencin de emergencia Copago especificado para servicios de emergencia del centro Copago de $0 por las visitas a la sala de emergencias
(Usted puede asistir a una sala hospitalario para pacientes externos. cubiertas por Medicare.*
de emergencias si, en forma El copago de los servicios de emergencia no puede superar el Lmite de $25,000 de cobertura del plan para servicios de
razonable, cree que necesita deducible para pacientes internados de la Parte A por cada emergencia complementaria fuera de los EE.UU. y sus
atencin de emergencia) servicio brindado por el hospital. territorios por ao.
Usted no debe pagar el copago de la sala de emergencias
si ingresa al hospital como paciente internado por la misma
afeccin dentro de los 3 das de la consulta en la sala de
emergencias.
No se cubre fuera de los EE.UU., excepto en circunstancias
limitadas.
16 Coseguro del 0 % o 20 %. General
Atencin de urgencia Si es ingresado en el hospital en un plazo de 3 das por la misma Copago de $0 para consultas de atencin de urgencia
(Esta NO es atencin de afeccin, usted paga $0 por la consulta de urgencia. cubiertas por Medicare.*
emergencia, y en la mayora de NO se cubre fuera de los EE.UU., excepto en circunstancias
los casos, est fuera del rea de limitadas.
servicio)

14
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

ATENCIN PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)

17 Coseguro del 0 % o 20 %. General

Servicios de Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
rehabilitacin para patologa del habla y del lenguaje mdicamente necesarios Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patologa
pacientes externos estn cubiertos. del habla y del lenguaje mdicamente necesarios estn cubiertos.
(Terapia ocupacional, Dentro de la red
fisioterapia y terapia del
habla y del lenguaje) Copago de $0 para consultas de terapia ocupacional que cubre
Medicare.*
Copago de $0 para consultas de fisioterapia o patologa del habla
y del lenguaje cubiertas por Medicare.*

SUMINISTROS Y SERVICIOS MDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS

18 Coseguro del 0 % o 20 %. General

Equipo mdico Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
duradero Dentro de la red
(entre otros, silla de Copago de $0 para equipos mdicos duraderos cubiertos por Medicare.*
ruedas, oxgeno, etc.)

15
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SUMINISTROS Y SERVICIOS MDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)

19 Coseguro del 0 % o 20 %. General

Dispositivos Coseguro del 0% o 20% para suministros mdicos Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
protsicos relacionados con dispositivos protsicos, entablillados Dentro de la red
(entre otros, aparatos y otros dispositivos cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare:
ortopdicos, prtesis para
miembros y oculares, etc.) - Dispositivos protsicos*
- Suministros mdicos relacionados con dispositivos protsicos,
entablillados y otros dispositivos*

20 Coseguro del 0% o 20% para la capacitacin para el General

Suministros y autocontrol de la diabetes Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
programas para la Coseguro del 0% o 20% para los suministros para la Dentro de la red
diabetes diabetes
Copago de $0 para la capacitacin para el autocontrol de la
Coseguro del 0% o 20% para zapatos teraputicos o diabetes cubierta por Medicare*
plantillas para personas con diabetes Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare:
- Suministros para el control de la diabetes*
- Zapatos o plantillas teraputicos*

16
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SUMINISTROS Y SERVICIOS MDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)

21 Coseguro del 0 % o 20 % para exmenes de diagnstico y General

Exmenes de radiografas. Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
diagnstico, Copago de $0 para servicios de laboratorio cubiertos por Dentro de la red
radiografas, Medicare.
servicios de Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare:
Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios
laboratorio de laboratorio de diagnstico mdicamente necesarios - Servicios de laboratorio*
y servicios de indicados por el mdico que lo atiende, cuando son - Procedimientos y anlisis de diagnstico*
radiologa proporcionados por un laboratorio certificado por las - Radiografas*
Enmiendas a la Ley de Mejora de Laboratorios Clnicos
- Servicios radiolgicos de diagnstico (no se incluyen
(CLIA, por sus siglas en ingls) que participe en Medicare.
radiografas)*
Los servicios de laboratorio de diagnstico se proveen
para ayudar a su mdico a diagnosticar o descartar una - Servicios radiolgicos teraputicos*
enfermedad o afeccin sospechadas. Medicare no cubre el
costo de la mayora de las pruebas de deteccin de rutina
adicionales, como el control del colesterol.
22 Coseguro del 0% o 20% para los servicios de General
Servicios de rehabilitacin cardaca Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
rehabilitacin Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de Dentro de la red
pulmonar y rehabilitacin pulmonar
cardaca Copago de $0 por:
Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios intensivos de - Servicios de rehabilitacin cardaca cubiertos por Medicare*
rehabilitacin cardaca - Servicios intensivos de rehabilitacin cardaca cubiertos por
Medicare*
- Servicios de rehabilitacin pulmonar cubiertos por Medicare*

17
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SERVICIOS PREVENTIVOS

23 Sin coseguro, copago ni deducible para lo siguiente: General

Servicios - Prueba de deteccin de aneurisma artico abdominal Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
preventivos -M  edicin de la masa sea. Se cubre una vez cada Dentro de la red
24 meses (con ms frecuencia si es mdicamente
necesario) si rene ciertas afecciones mdicas. Copago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por
Original Medicare a cero de costo compartido.
- Prueba de deteccin cardiovascular
- Prueba de deteccin de cncer de cuello de tero y de Todo servicio preventivo aprobado por Medicare a mitad de ao
vagina ser cubierto por el plan o por Original Medicare.
Se cubre una vez cada 2 aos. Se cubre una vez al ao
para las mujeres que tienen Medicare y que corren un Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
riesgo alto.
- Prueba de deteccin de cncer colorrectal El plan cubre un examen fsico por ao.
- Prueba de deteccin de diabetes
- Vacuna contra la gripe
- Vacuna contra la hepatitis B para personas con
cobertura de Medicare que estn en riesgo
- Prueba de deteccin de VIH. Copago de $0 para la
prueba de deteccin de VIH, pero, en general, debe
pagar el 20% del monto aprobado por Medicare para
las consultas mdicas. La prueba de deteccin de VIH
est cubierta para personas embarazadas o personas
con mayor riesgo de infeccin que tienen Medicare,
incluida cualquier persona que solicite la prueba.
Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o
hasta tres veces durante el embarazo.

18
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SERVICIOS PREVENTIVOS (continuacin)

23 - Prueba de deteccin de cncer de mama (mamografa)

Servicios Medicare cubre las mamografas de control una vez cada
preventivos 12 meses para todas las mujeres de 40 aos o ms que
(continuacin) tienen Medicare. Medicare cubre una mamografa inicial
para las mujeres de entre 35 y 39 aos.
- Servicios de terapia mdica nutricional. El tratamiento
nutricional es para personas que tienen diabetes o
enfermedad renal (pero no se someten a dilisis ni han
recibido un trasplante de rin) con la remisin de un
mdico. Estos servicios pueden ser brindados por un
nutricionista certificado y pueden incluir una evaluacin
y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar la
diabetes o enfermedad renal.
- Servicios personalizados del plan de prevencin (consultas
anuales de bienestar)
- Vacuna contra el neumococo. Es posible que solo necesite
aplicarse la vacuna contra la neumona una vez en la vida. Para
obtener ms informacin, pngase en contacto con su mdico.
- Prueba de deteccin de cncer de prstata
- Anlisis del antgeno prosttico especfico (PSA, por sus
siglas en ingls) nicamente. Se cubre una vez al ao para
todos los hombres mayores de 50 aos que tienen Medicare.
- Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco
(asesoramiento para dejar de fumar y de consumir tabaco).
Cubierto si ha sido indicado por un mdico. Incluye dos
tentativas de orientacin dentro de un perodo de 12
meses. Cada tentativa de orientacin incluye hasta cuatro
consultas personales.

19
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SERVICIOS PREVENTIVOS (continuacin)

23 - Pruebas de deteccin e intervenciones de asesoramiento

Servicios conductual en atencin primaria para reducir el abuso de
preventivos alcohol
(continuacin) - Prueba de deteccin de depresin en adultos
- Prueba de deteccin de enfermedades de transmisin
sexual (ETS) y asesoramiento conductual de alta intensidad
para prevenir las ETS
- Asesoramiento conductual intensivo para enfermedades
cardiovasculares (bianual)
- Tratamiento conductual intensivo para obesidad
- Consultas preventivas Bienvenido a Medicare (examen
fsico preventivo inicial). Cuando se inscribe en la Parte B
de Medicare, usted rene los requisitos para recibir los
siguientes beneficios. Durante los primeros 12 meses de
su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener consultas
preventivas Bienvenido a Medicare o una consulta anual
de bienestar. Despus de los primeros 12 meses, puede
realizar una consulta anual de bienestar cada 12 meses.
24 Coseguro del 0% o 20% para la dilisis renal General
Enfermedad y Coseguro del 0% o 20% para los servicios educativos sobre Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
afecciones renales enfermedades renales Dentro de la red
Copago de $0 para dilisis renal cubierta por Medicare*
Copago de $0 para servicios educativos sobre enfermedad
renal cubiertos por Medicare*

20
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2
BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA
25 La mayora de los medicamentos no estn cubiertos
Medicamentos por Original Medicare. Puede agregar la cobertura
con receta para para medicamentos con receta a Original Medicare si
pacientes externos se inscribe en un plan para medicamentos con receta
de Medicare, o puede obtener toda la cobertura de
Medicare, incluida la cobertura para medicamentos con
receta, si se inscribe en un plan Medicare Advantage
o un plan Medicare de costo que ofrece cobertura para
medicamentos con receta.
21
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare
General
Deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte
B de Medicare.*
Copago de $0 para medicamentos de la Parte B de Medicare.
Copago de $0 para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B
y otros medicamentos de la Parte B.*
Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare
General
Este plan utiliza un formulario. El plan le enviar el formulario.
Tambin puede acceder al formulario en nuestro sitio web www.
care1stmedicare.com.
Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para
personas que
- tengan ingresos limitados,
- vivan en centros de atencin a largo plazo, o
- tengan acceso a proveedores indgenas/tribales/urbanos (Servicios
de salud para indgenas).
El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta
dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito
de Columbia). Esto significa que usted pagar el mismo monto
correspondiente al costo compartido para los medicamentos con
receta si los adquiere en una farmacia de la red y fuera del rea de
servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja).
Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de
los medicamentos que pag tanto usted como el plan y Medicare.
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuacin)

25 El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para

Medicamentos tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa
con receta para afeccin.
pacientes externos Algunos medicamentos tienen lmites de cantidad.
(continuacin) Su proveedor debe obtener autorizacin previa de Care1st
TotalDual Plan (HMO SNP) para ciertos medicamentos.
El plan pagar determinados medicamentos de venta libre
como parte de su programa de administracin de la utilizacin.
Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los
medicamentos con receta y son igual de eficaces. Comunquese
con el plan para obtener detalles.
Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un nmero
muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de
manejo, coordinacin de proveedores o instruccin de pacientes
que la mayora de las farmacias de su red no pueden cumplir.
Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, en el
formulario y en los materiales impresos, como as tambin en el
Buscador de planes de medicamentos con receta de Medicare, en
Medicare.gov.
Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal
del costo compartido para ese medicamento, usted pagar el
costo real y no el monto ms alto del costo compartido.
Dentro de la red
Usted paga un deducible anual de $0.

22
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuacin)

25 Cobertura inicial
Medicamentos Segn cul sea su ingreso y su situacin institucional, usted paga
con receta para lo siguiente:
pacientes externos Para los medicamentos genricos (incluidos los medicamentos de
(continuacin) marca considerados genricos):
- un copago de $0
- un copago de $1.20; o
- un copago de $2.55
Para todos los dems medicamentos:
- un copago de $0
- un copago de $3.60; o
- un copago de $6.35.
Farmacia minorista
Pngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca
de los costos compartidos o la facturacin cuando se entrega un
suministro para menos de un mes.
Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras:
- Suministro para un mes (30 das)
- Suministro para tres meses (90 das)
No todos los medicamentos de este nivel estn disponibles
en este suministro extendido. Para obtener ms informacin,
comunquese con el plan.

23
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuacin)

25 Farmacia de atencin a largo plazo

Medicamentos Las farmacias de atencin a largo plazo deben entregar
con receta para medicamentos de marca en suministros para menos de 14 das a
pacientes externos la vez. Tambin pueden entregar un suministro para menos de un
(continuacin) mes de medicamentos genricos a la vez. Pngase en contacto
con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos
compartidos o la facturacin cuando se entrega un suministro
para menos de un mes.
Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras:
- Suministro para un mes (31 das) de medicamentos
Pedido por correo
Pngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta
acerca de los costos compartidos o la facturacin cuando se
entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los
medicamentos de las siguientes maneras:
- Suministro para tres meses (90 das)
No todos los medicamentos de este nivel estn disponibles en este
suministro extendido. Para obtener ms informacin, comunquese
con el plan.
Cobertura en situaciones catastrficas
Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de
su bolsillo lleguen a $4,550, usted paga un copago de $0.

24
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuacin)

25 Fuera de la red
Medicamentos Es posible que se cubran los medicamentos del plan en
con receta para circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad
pacientes externos cuando viaja fuera del rea de servicio del plan donde no hay una
(continuacin) farmacia de la red. Es posible que deba pagar un costo superior
al monto del costo compartido normal si obtiene medicamentos
en una farmacia fuera de la red. Adems, probablemente tenga
que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y
luego presentar la documentacin correspondiente para recibir un
reembolso de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).
Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente
manera:
- Suministro para un mes (30 das)
Cobertura inicial fuera de la red
Segn cul sea su ingreso y su situacin institucional, Care1st
TotalDual Plan (HMO SNP) le reembolsar hasta el costo del plan
por el medicamento, menos lo siguiente:
Para los medicamentos genricos comprados fuera de la red
(incluidos los medicamentos de marca considerados genricos):
- un copago de $0
- un copago de $1.20; o
- un copago de $2.55

25
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuacin)

25 Para todos los dems medicamentos comprados fuera de la red:

Medicamentos - un copago de $0
con receta para
pacientes externos - un copago de $3.60; o
(continuacin) - un copago de $6.35.
Cobertura fuera de la red en situaciones catastrficas
Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de
su bolsillo alcancen los $4,550, se le reembolsar el total de los
medicamentos comprados fuera de la red.

26
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SUMINISTROS Y SERVICIOS MDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS

26 No se cubren los servicios odontolgicos Dentro de la red

Servicios preventivos (como limpiezas). Copago de $0 o de $8 a $570 para beneficios odontolgicos cubiertos por
odontolgicos Medicare*
Copago de $8 para exmenes bucales complementarios
Copago de $8 para 1 limpieza complementaria cada seis meses como mximo
Copago de $13 para 1 tratamiento con flor complementario cada seis meses
como mximo
Copago de $8 para 1 radiografa dental complementaria cada dos aos como
mximo
El plan ofrece beneficios odontolgicos integrales complementarios adicionales.
Consulte la pgina 30 para obtener ms informacin sobre los servicios
odontolgicos.

27 No se cubren los exmenes auditivos de rutina General

Servicios auditivos complementarios ni los audfonos.
Coseguro del 0 % o 20 % para exmenes
auditivos de diagnstico.
Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
Dentro de la red
Copago de $0 por:
Exmenes auditivos de diagnstico cubiertos por Medicare*
- Hasta un examen auditivo de rutina complementario por ao
- Hasta una evaluacin para la colocacin de un audfono complementario por ao
Copago de $0 para 2 audfonos complementarios cada dos aos como mximo
Lmite de la cobertura del plan de $1,000 para audfonos complementarios por ao.

27
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SUMINISTROS Y SERVICIOS MDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)

28 Coseguro del 0% o 20% para el diagnstico y Dentro de la red

Servicios tratamiento de enfermedades y afecciones oculares,
oftalmolgicos incluido un estudio anual de glaucoma para personas
que se encuentran en riesgo.
No se cubren los exmenes de la vista de rutina
complementarios ni los anteojos (lentes y monturas).
Medicare cubre un par de anteojos o lentes de contacto
despus de una ciruga de cataratas.
Copago de $0 por:
Diagnstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares
cubiertos por Medicare, incluido un estudio anual de glaucoma
para personas que se encuentran en riesgo*
Hasta un examen de la vista de rutina complementario por ao
como mximo
Copago de $0 por:
- Un par de anteojos (lentes y monturas) o lentes de contacto
cubiertos por Medicare despus de una ciruga de cataratas*
- Hasta un par de anteojos (lentes y monturas) por ao
Lmite de cobertura del plan de $200 para anteojos
complementarios por ao
Consulte la pgina 30 para obtener ms informacin sobre los
servicios oftalmolgicos.

Bienestar/ Sin cobertura. Dentro de la red

educacin y El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar
otros beneficios complementarios:
y servicios - Educacin sobre salud
complementarios
- Lnea directa de enfermera
Consulte la pgina 30 para obtener ms informacin
sobre bienestar/educacin y otros beneficios y servicios
complementarios.

28
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 2

BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

SUMINISTROS Y SERVICIOS MDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS (continuacin)

Productos de Sin cobertura. General

venta libre Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de
productos de venta libre cubiertos.
Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en ingls)
se pueden adquirir solo para las personas inscritas.
Comunquese con el plan para obtener instrucciones especficas
sobre el uso de este beneficio.
Consulte la pgina 31 para obtener ms informacin sobre los
productos de venta libre.

Transporte Sin cobertura. General

(rutina) Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
Dentro de la red
Copago de $0 para 12 viajes de ida y vuelta, por ao como
mximo, a lugares aprobados por el plan
Consulte la pgina 30 para obtener ms informacin sobre
transporte.

Acupuntura y Sin cobertura. General

otras terapias Es posible que se apliquen normas de autorizacin.
alternativas
Dentro de la red
Copago de $0 para 15 consultas de acupuntura y otras terapias
alternativas por ao como mximo.

29
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 3
INFORMACIN ADICIONAL DEL PLAN
Esta seccin brinda informacin adicional sobre algunos de los beneficios que figuran en la Seccin 2. Los productos enumerados a continuacin corresponden
a los mismos nmeros de la Seccin 2. Para obtener ms informacin, llame a Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) a los nmeros de telfono que aparecen en la
pgina 6, o visite http://www.care1stmedicare.com.

26 Servicios odontolgicos (consulte la pgina 27)

Beneficios odontolgicos de rutina
Se aplica un copago de $8 para cada consulta adems de los copagos para los servicios brindados segn el Programa de beneficios odontolgicos. Consulte su
manual de servicios odontolgicos para obtener ms detalles. Se aplica un copago de $8 para exmenes bucales, limpiezas y radiografas en los servicios recibidos
de un dentista general. Se aplica un copago de $13 para tratamientos con flor en los servicios recibidos de un dentista general. Pueden aplicarse copagos
adicionales para el juego completo de radiografas dentales recibido con ms frecuencia que cada dos aos o radiografas de diagnstico especializadas, como
mltiples radiografas con aleta de mordida vertical. Para obtener ms detalles, consulte el manual de servicios odontolgicos para los miembros.
Beneficios odontolgicos integrales
La remisin/autorizacin del plan se aplica solo a los servicios odontolgicos cubiertos por Medicare. No se requiere remisin/autorizacin del plan para todos los
otros servicios odontolgicos integrales. Es posible que deba obtener la autorizacin previa para el beneficio de su proveedor de beneficios odontolgicos para ciertos
servicios odontolgicos. Para obtener ms detalles, consulte el manual de servicios odontolgicos para los miembros.

28 Servicios oftalmolgicos (consulte la pgina 28)

Care1st cubre el examen de refraccin una vez por ao cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados. El miembro tiene la opcin
de pagar por artculos adicionales mejorados, como lentes progresivos, revestimiento o polarizacin de lentes y monturas, que no se clasifican como estndar.

Bienestar/educacin y otros programas de beneficios complementarios (consulte la pgina 28)

No se necesita autorizacin previa para las clases de educacin sobre la salud ofrecidas por Care1st Health Plan. No hay copago para clases educativas brindadas
en lugares aprobados por el plan. No existen lmites en la cantidad de clases educativas para el ao del plan. Se aplican reglas de autorizacin para las clases de
educacin sobre la salud que no estn patrocinadas por Care1st Health Plan.

30
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 3
Transporte de rutina (consulte la pgina 29)
Care1st ofrece servicios de transporte para 12 viajes de ida y vuelta por ao a lugares aprobados por el plan, como consultorios mdicos para acceder a servicios
mdicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipacin y para hacerlo, debe llamar al Departamento de Servicio para los miembros de Care1st al
1-87-RIDEC1ST (1-877-433-2178) (TTY 1-800-735-2929), de 8:00a.m. a 6:00p.m, de lunes a viernes.

Productos de venta libre (consulte la pgina 29)

Como miembro de Care1st TotalDual Plan tiene una asignacin de $25 cada trimestre que usted est inscrito en el plan (enero, abril, julio, octubre) que puede
utilizar para comprar productos como aspirinas, vitaminas, medicamentos de venta libre, suministros de primeros auxilios, cepillos de diente/crema dental, etc. Esta
asignacin no se acumula de un trimestre a otro. El monto que no se gaste en cada trimestre se perder. Consulte el sitio web del plan (http://www.care1stmedicare.
com) para ver nuestra lista de productos de venta libre (OTC, por sus siglas en ingls).

31
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Las tablas en esta seccin muestran los beneficios que ofrece Medi-Cal para los beneficiarios elegibles. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre Original
Medi-Cal (solo Medi-Cal) y lo que cubre nuestro plan. Es posible que no rena los requisitos para todos los beneficios de Medi-Cal mencionados. Si rene los
requisitos para un beneficio de Medi-Cal que Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) no ofrece, pngase en contacto con nuestro Departamento de Servicio para los
miembros. Podemos ayudarlo a encontrar el proveedor adecuado y a coordinar los beneficios para usted. Revise la Seccin II de este Resumen de beneficios para
obtener informacin sobre los beneficios que recibir como parte de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).
Todos los miembros que renan los requisitos para todos los beneficios de Medi-Cal pueden recibir los siguientes servicios del plan de salud y Medi-Cal:
Estado de California
Programa Medi-Cal
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

1. Servicios hospitalarios para Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0.
pacientes internados

2. Servicios hospitalarios para Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 por cada consulta cubierta por Medicare
pacientes externos a un centro hospitalario para pacientes externos.

3. Servicios de clnicas de salud Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la cobertura de Original
rurales Medicare. Cubiertos por Medicare y en vigencia desde la
fecha de aprobacin de la clnica para la participacin.

4. Servicios de centros de salud Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la cobertura de Original
calificados por el gobierno Medicare.
federal

5. Servicios de laboratorio Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 por servicios de laboratorio,
procedimientos y anlisis de diagnstico cubiertos por
Medicare.

6. Radiografas. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para radiografas, servicios radiolgicos
de diagnstico (no se incluyen radiografas) y servicios
radiolgicos teraputicos cubiertos por Medicare.

7. Servicios en un centro de Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para servicios en un centro de atencin de
atencin de enfermera enfermera especializada (SNF, por sus siglas en ingls).
especializada para mayores de
21 aos: cuidados subagudos

32
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO
8. Suministros y servicios de
planificacin familiar
9. Servicios mdicos
10. Servicios odontolgicos mdicos
y quirrgicos
11. Servicios de oftalmlogos
12. Servicios de optometra
13. Servicios de enfermeros
anestesistas
14. Suministros mdicos (no incluye
cremas y lavados para la
incontinencia)
15. Equipo mdico duradero
Estado de California
Programa Medi-Cal
MEDI-CAL
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
33
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
No estn cubiertos ms all de la cobertura de
Original Medicare.
Copago de $0 por cada consulta con un mdico de
atencin primaria para los beneficios cubiertos por
Medicare.
Copago de $0 por cada consulta con un especialista
para los beneficios cubiertos por Medicare.
Para el condado de San Diego:
Copago de $8 a $570 para beneficios odontolgicos
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 para el diagnstico y tratamiento de
enfermedades y afecciones oculares y hasta 1 examen
oftalmolgico de rutina por ao.
Copago de $0 para el diagnstico y tratamiento de
enfermedades y afecciones oculares y hasta 1 examen
oftalmolgico de rutina por ao.
Copago de $0 para beneficios cubiertos por Medicare.
Copago de $0 para suministros mdicos cubiertos
por Medicare.
Copago de $0 para los artculos cubiertos por Medicare.
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Estado de California
Programa Medi-Cal
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

16. Audfonos Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para 2 audfonos como mximo cada
dos aos. Lmite de la cobertura del plan de $1,000
para audfonos por ao

17. Frmulas enterales Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para beneficios que cubre Medicare.

18. Servicios de parteras tituladas Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la cobertura de
Original Medicare.

19. Servicios de atencin domiciliaria Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para servicios de atencin mdica
en una agencia de atencin mdica a domicilio cubiertos por Medicare.
(incluidos servicios de atencin
de enfermera y de un auxiliar a
domicilio, fisioterapia y terapia
ocupacional, servicios de patologa
del habla y de audiologa, atencin
de enfermera intermitente,
atencin de un auxiliar de atencin
de la salud a domicilio, suministros,
equipos y dispositivos mdicos)

20. Fisioterapia y servicios Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para consultas de fisioterapia cubiertas
relacionados por Medicare.

21. Centros de rehabilitacin Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0.

22. Clnica (clnica organizada para Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 en consultas cubiertas por Medicare.
pacientes externos, servicios de
salud para indgenas, centros
alternativos de maternidad, centros
quirrgicos ambulatorios)

34
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO
23. Terapia ocupacional
24. Servicios farmacuticos y
medicamentos con receta
25. Dispositivos protsicos
(dispositivos ortsicos), prtesis
oculares
26. Programa de servicios
perinatales integrales (servicios
preventivos)
27. Atencin mdica diurna para
adultos
28. Servicios de dilisis crnica
Estado de California
Programa Medi-Cal
MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para medicamentos excluidos de la
cobertura de la Parte D de Medicare
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
35
Copago de $0 para consultas de terapia ocupacional
que cubre Medicare.
Cobertura inicial
Medicamentos genricos: copago de $0, $1.20 o $2.55
o coseguro del 15%
Todos los dems medicamentos: copago de $0, $3.60 o
$6.35 o coseguro del 15%
Cobertura en situaciones catastrficas
Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo
alcancen los $4,550, usted paga un copago de $0.
Copago de $0 para los artculos cubiertos por Medicare.
No estn cubiertos ms all de la cobertura de Original
Medicare.
No estn cubiertos ms all de la cobertura de Original
Medicare.
Copago de $0 para dilisis renal.
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Estado de California
Programa Medi-Cal
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

29. Servicios de rehabilitacin (servicios Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 en consultas cubiertas por Medicare.
comunitarios para adultos, dilisis
crnica, desintoxicacin de herona
para pacientes externos, salud mental
para rehabilitacin, programa para el
tratamiento por abuso de sustancias
txicas para beneficiarios de Medi-Cal,
centros de rehabilitacin independientes)

30. Institutos de enfermedades mentales Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para beneficios cubiertos por
(para menores de 21 aos y mayores Medicare.
de 65 aos, incluida la atencin
psiquitrica para pacientes internados).

31. Centro de atencin intermedia Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para beneficios que cubre Medicare.

32. Enfermera partera Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para beneficios que cubre Medicare.

33. Hospicio Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Debe recibir atencin en un hospicio certificado
por Medicare.
Copago de $0 para servicios de consulta nica de
hospicios.

34. Servicios relacionados con la Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la cobertura de
tuberculosis Original Medicare.

35. Atencin respiratoria para pacientes Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la cobertura de
que dependen de un respirador Original Medicare.

36. Enfermero practicante de medicina Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicare.
familiar
36
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO
37. Hospital rural de atencin
primaria
38. Centros de salud que no son de
naturaleza mdica
39. Servicios hospitalarios de
emergencia
40. Transporte (el estado ofrece
transporte mdico para
situaciones de emergencia
y para situaciones que no
son de emergencia. Cumple
con los requisitos federales
para garantizar el transporte
para recibir los servicios
mdicamente necesarios)
Estado de California
Programa Medi-Cal
MEDI-CAL
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
37
Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)
Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicare.
Copago de $0 para la atencin recibida una institucin
religiosa de atencin sanitaria no mdica.
Copago de $0 para consultas a salas de emergencias
cubiertas por Medicare.
Lmite de $25,000 para servicios de emergencia fuera
de los EE.UU. por ao.
Servicios de ambulancia: copago de $0 para beneficios
de ambulancia cubiertos por Medicare.
Para el condado de San Diego:
Transporte de rutina: copago de $0 para cada viaje de
ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. Hasta 12
viajes de ida y vuelta por ao.
RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Los miembros que renen los requisitos para programas de exencin de Medi-Cal o cumplen ciertos criterios de elegibilidad mdica
especficos pueden recibir los siguientes servicios de Medi-Cal*
Estado de California
Programa Medi-Cal
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

1. Servicio de enfermera privada Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Sin cobertura.
(programa de exencin nicamente)

2. Atencin a domicilio y comunitaria Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la cobertura de
para personas de edad avanzada con Original Medicare.
discapacidades funcionales (programa
de exencin nicamente)

3. Servicios de apoyo comunitario para Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Sin cobertura.
las condiciones de la vida diaria
(programa de exencin nicamente)

4. Servicios de atencin personal Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Sin cobertura.

5. Servicios para mujeres embarazadas Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la cobertura de
para tratar una afeccin que pueda Original Medicare.
afectar a la mujer o al feto (no se
especifican como beneficio, pero es
un requisito obligatorio en virtud de las
reglamentaciones federales)

6. Servicios de consejeros matrimoniales Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para servicios cubiertos por
y familiares (servicios que constan de Medicare.
exmenes de deteccin tempranos y
peridicos, diagnstico y tratamiento, y
por el programa de exencin nicamente)

*Nota: usted debe cumplir criterios de elegibilidad especficos para recibir beneficios a travs del programa de exmenes de deteccin
tempranos y peridicos, diagnstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en ingls) u otros programas de exencin de Medi-Cal.

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RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Estado de California
Programa Medi-Cal
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

7. Servicios de asistentes sociales clnicos Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la
(servicios que constan de exmenes de cobertura de Original Medicare.
deteccin tempranos y peridicos, diagnstico y
tratamiento; programa de exencin nicamente)

8. Administracin de casos (servicios que constan Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para servicios cubiertos por
de exmenes de deteccin tempranos y Medicare.
peridicos, diagnstico y tratamiento; programa
de exencin nicamente)

9. Agencia de servicios de enfermera privada Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Sin cobertura.
(servicios que constan de exmenes de
deteccin tempranos y peridicos, diagnstico y
tratamiento; programa de exencin nicamente)

10. Servicios de enfermera individuales Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Sin cobertura.
(servicios que constan de exmenes
de deteccin tempranos y peridicos,
diagnstico y tratamiento; programa de
exencin nicamente)

11. Servicios que no son de naturaleza mdica Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la
(programa de exencin nicamente) cobertura de Original Medicare.

12. Servicios en un centro de atencin de Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal No estn cubiertos ms all de la
enfermera peditrico para menores de 21 aos: cobertura de Original Medicare.
servicios subagudos (servicios que constan de
exmenes de deteccin tempranos y peridicos,
diagnstico y servicios complementarios de
tratamiento)
*Nota: usted debe cumplir criterios de elegibilidad especficos para recibir beneficios a travs del programa de exmenes de deteccin
tempranos y peridicos, diagnstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en ingls) u otros programas de exencin de Medi-Cal.

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RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Ciertos miembros elegibles para todos los beneficios de Medi-Cal tambin pueden recibir los siguientes beneficios**:

Estado de California
Programa Medi-Cal
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

1. Servicios de psicologa Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para consultas de salud mental cubiertas
por Medicare.

2. Servicios de pticos y laboratorio
ptico de fabricacin
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal Copago de $0 para un par de anteojos o lentes de
contacto despus de una ciruga de cataratas.
Copago de $0 para un par de anteojos por ao como
mximo.
Para el condado de San Diego:
Lmite de $200 por ao para anteojos.

3. Servicios odontolgicos
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Para el condado de San Diego:
Servicios preventivos (de rutina):
Copago de $8 para:
exmenes bucales ilimitados todos los aos;
*1 limpieza cada 6 meses;
*1 radiografa cada dos aos;
*1 tratamiento con flor cada 6 meses;
Copago de $8 a $415 para beneficios odontolgicos
cubiertos por Medicare.
*se pueden aplicar copagos para los beneficios
odontolgicos adicionales.

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RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN 4
Estado de California
Programa Medi-Cal
Beneficios cubiertos para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal)
CATEGORA DE BENEFICIO MEDI-CAL Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)

4. Anteojos, otros dispositivos
oculares
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medi-Cal
Copago de $0 para un par de anteojos o lentes de
contacto despus de una ciruga de cataratas.
Copago de $0 para un par de anteojos por ao como
mximo.
Para el condado de San Diego:
Lmite de $200 por ao para anteojos.

**Nota: la legislacin que se promulg en julio de 2009 incorpor la Seccin 14131.10 del Cdigo de Asistencia Social e Instituciones (Welfare
and Institutions, W&I), la cual excluye varias categoras de beneficios opcionales de la cobertura en virtud del programa Medi-Cal. Los
beneficios opcionales indicados se excluyen de la cobertura en virtud del programa Medi-Cal a partir del 1 de julio de 2009. La poltica
de exclusin de beneficios opcionales no se aplica a los beneficiarios que se especifican a continuacin: 1) beneficiarios menores
de 21 aos para los servicios prestados de conformidad con el programa EPSDT (servicios que constan de exmenes de deteccin
tempranos y peridicos, diagnstico y tratamiento); 2) beneficiarios que residen en un centro de atencin de enfermera especializada
(centros de enfermera de nivel A y nivel B, incluso centros de cuidados subagudos); 3) beneficiarias embarazadas (beneficios y servicios
relacionados con el embarazo; otros beneficios y servicios para tratar afecciones que, si no se trataran, podran generar dificultades
para el embarazo); 4) beneficiarios de Servicios Infantiles de California (California Children's Servicies); y 5) beneficiarios inscritos
en el Programa de atencin integral para las personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly). La mayora
de las reclamaciones por servicios de beneficios opcionales excluidos facturados por un mdico o grupo de mdicos se continuarn
reembolsando el 1 de julio de 2009 o con posterioridad a dicha fecha. No obstante, estas reclamaciones se denegarn si el proveedor que
presta el servicio no es un mdico sino uno de los proveedores de beneficios opcionales. Encontrar ms informacin sobre los beneficios
y servicios reducidos que se vean afectados por esta nueva legislacin en el sitio web del Departamento de California de Servicios de
Atencin Mdica, en www.dhcs.ca.gov.

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