Formulir Pendaftaran

PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR

SEMESTER GASAL 2017/2018

Nama :

Program :

Program Pascasarjana
Institut Teknologi Sepuluh
Program Studi : Nopember Surabaya

Kampus ITS Sukolilo

Surabaya, 60111
Bidang keahlian :
Telp:
(031) 5992526, 5994251
ext.
1310. 1311. 1315. 1316
Kelas (Khusus MMT) : Fax : (031) 5947213
Website:
www.pasca.its.ac.id
E-mail: ppsits@its.ac.id
Nomor Tes :
 Formulir yang Harus Diisi
Untuk Peserta Program Magister (S2):

Tipe Pelamar
Formulir yang harus
No Halaman Pelamar Pelamar dgn Pelamar dgn
diisi
BPPS biaya instansi biaya sendiri/lain
1. Data Calon Mahasiswa 4 s/d 6
2. Formulir A 7
3. Formulir B 8
4. Formulir C 9
5. Formulir D 10
6. Formulir E 11 s/d 16
7. Formulir F 17
8. Formulir G 18
9. Lampiran 19

Untuk Peserta Program Doktor (S3):

Tipe Pelamar
Formulir yang harus
No Halaman Pelamar Pelamar dgn Pelamar dgn
diisi
BPPS biaya instansi biaya sendiri/lain
1. Data Calon Mahasiswa 4 s/d 6
2. Formulir A 7
3. Formulir B 8
4. Formulir C 9
5. Formulir D 10
6. Formulir E 11 s/d 16
7. Formulir F 17
8. Formulir G 18
9. Lampiran 19

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPPS (S2 & S3):

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan
disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulir
tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi
pelamar.
b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis /PTS harus mempunyai jabatan
akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan
dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).
Halaman 2
Informasi dan Persyaratan
Pendaftaran
1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.

2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:

a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 3 lembar (1 ditempel di formulir pendaftaran)
b. Ukuran 3x4 (warna) : 3 lembar (1 ditempel oleh panitia di kartu ujian)

3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3)
melalui :
Bank BNI
langsung ke teller Bank BNI

4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.

5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan sendiri

ke alamat:
Direktur Program Pascasarjana
Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya 60111

Khusus pendaftar MMT dialamatkan ke:

Promosi & Kerjasama

MMT-ITS
Jl. Cokroaminoto 12A
Surabaya 60264

6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:

26 Mei 2017

7. Ujian Masuk :

10 Juni 2017

8. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.

9. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website PPs ITS
atau MMT-ITS (www.mmt.its.ac.id).
 Data Calon Mahasiswa
A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)

1. Program Studi : ____________________________________________________

2. Bidang Keahlian : ____________________________________________________
3. Sumber Biaya Studi : SENDIRI INSTANSI
BPPS Lainnya _________________________
4. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *)
jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________

B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. NIP/NIPY : ________________________________________________________
3. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________
4. Alamat Surat : ________________________________________________________
________________________________________________________
Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________
Telepon : _______________________ , HP : ___________________________
E-mail : ________________________________________________________
5. Agama : _______________________ , Golongan darah : _______________
6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
7. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

1. Nama Instansi : _____________________________________________________

2. Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Kota : ______________________ , Kode Pos : ___________________
Telepon : ______________________
3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)
4. Tahun mulai bekerja : ______________________
Halaman 5

-------
*) coret yang tidak perlu
 Data Calon Mahasiswa
D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK
D.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________

2. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________
3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : ____________________
Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)
4. IPK S-1 : _____________
IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)
5. Gelar : Sarjana _____________________

D.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________

2. Jurusan / Bidang Studi S-2 : ___________________________________________________
3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________
4. IPK S-2 : _________________
5. Gelar S-2 : _________________

D.3 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)

Lama
No. Nama dan Tempat Bidang Tahun
Pendidikan

D.4 PENGUASAAN BAHASA ASING

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:
1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) `
_______
Halaman 5

2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya
3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *) di lembar Lampiran)

-------
*) coret yang tidak perlu
 Data Calon Mahasiswa
D.5 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

1. Penelitian, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana
Penelitian
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Publikasi, cantumkan :
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

E. REKOMENDASI
Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada
Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen
pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan
pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.
Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi
tersebut.

F. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.

G. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS
dapat melakukan pengecekan seperlunya.

..., ..2017

Pas Foto
Halaman 10

4x6

(....)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
 PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Dosen tetap :

NIP/NIPY :

menyatakan berminat mengikuti program :

Magister Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikan

dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan tingkat
Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________

Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian

berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________ 2017

Yang menyatakan,

( ____________________________)
 Formulir B (untuk Pemohon BPPS)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK

terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : ______________________

_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ybs

dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

___________, ______________ 2017

Dir/Ket/Rektor
Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.

( _____________________________ )
NIP/NIPY.
Halaman 10
 Formulir C (untuk Pemohon BPPS)

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)
Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur ___________________

Pembantu Rektor / Ketua / Direktur ___________________
Dekan / Direktur ___________________
Pembantu Dekan / Asisten Direktur ___________________
Ketua Jurusan ___________________
Sekretaris Jurusan ___________________
Ketua Lembaga / Pusat ___________________
Halaman 10
 Formulir D (untuk pelamar dengan
biaya instansi)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI
Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan :

Sdr. __________________________________________________________________________

Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK

terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _________________________

___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan
dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ___________________2017

Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________

Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________

( _____________________________________ )
NIP/NIPY.
Halaman 10
 Formulir E - Rekomendasi
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon:
_______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama

calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Halaman 16

__________________________________________________________________________

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir E - Rekomendasi
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Luar Biasa Baik Kurang

Uraian Baik Rata-rata
Baik Sekali baik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

Halaman 16

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir E - Rekomendasi

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon:
_______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama

calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________
Halaman 16

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir E - Rekomendasi
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Luar Biasa Baik Kurang

Uraian Baik Rata-rata
Baik Sekali baik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

Halaman 16

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir E - Rekomendasi
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon:
_______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama

calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Halaman 16

__________________________________________________________________________

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir E - Rekomendasi
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Luar Biasa Baik Kurang

Uraian Baik Rata-rata
Baik Sekali baik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

Halaman 16

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir F Usulan Topik Tesis
USULAN TOPIK PENELITIAN
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER
PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _____________________________________________________

Program Studi : _____________________________________________________

Bidang Keahlian : _____________________________________________________

Usulan Topik :

Halaman 17

-----------------------
Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
 Formulir G Usulan Topik Disertasi
RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR
PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________

Bidang Keahlian : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15 20 halaman,

sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana ITS (bisa didownload di
website PPs ITS atau datang langsung ke Sekretariat PPs ITS).

Halaman 18

-----------------------
Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
 LAMPIRAN
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya:

No Berkas Jumlah Cek *)

1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah

dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi
1 lembar
swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis
setempat

2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan

1 lembar
dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)

3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus 1 lembar per

Ilmiah sertifikat

4. Fotokopi Sertifikat TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris

1 lembar
lainnya

5. Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau

fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap
1 lembar
Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPPS atau Peserta
dengan biaya Instansi.

6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon

1 lembar
Beasiswa BPPS yang berasal dari PTS

7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat 1 set per

halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi) rekomendasi

8. Surat keterangan sehat 1 lembar

9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 1 lembar

10. Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat

1 berkas
Formulir F)

11. Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) program Doktor

3 rangkap
(lihat Formulir G)

12. Foto 3 x 4 warna

@3 lembar
Foto 4 x 6 hitam putih

*) tandai jika sudah

Halaman 19