HISTORIA CLNICA OBSTTRICA SNC: NIEGA MAREOS, ALERTA Y UBICADA EN TIEMPO Y ESPACIO.

FECHA: 16/03/17 ANTECEDENTES FAMILIARES:

NOMBRE ALEXIS MARIA ALVAREZ ALDANA CC 1064793937 HTA, DIABETES,
EDAD 26 AOS CARNET CAJACOPI EPS FECHA.NACTO. 28 DIC 1990
NATURAL CARTAGENA RESIDENTE CARTAGENA ANTECEDENTES PERSONALES:
DIRECCION CALLE CORDOBA CRA 5 #81-B03 MEDICOS. NIEGA. PATOLOGICOS. NIEGA TRAUMAS. NIEGA
ACOMPAANTE MARIELA ALVAREZ (HERMANA) ALERGICOS. NIEGA QUIRURGICOS. NIEGA TOXICOS. NIEGA
TELEFONO 3045615289 ESTADO CIVIL UNION LIBRE FARMACOLGICOS. NIEGA Rh. O+ TRANSFUSIONES. NIEGA
ESCOLARIDAD SECUNDARIA OCUPACIN AMA DE CASA HOSPITALIZACIONES NIEGA
RELIGIN CATOLICA CONYUGE FERNEYS DAVID ANAYA IRIARTE
CONFIABILIDAD BUENA HISTORIA GINECOBSTETRICA:
MENARQUIA 12 AOS CICLOS 29 DIAS
MOTIVO DE CONSULTA: ARDOR AL ORINAR Y FIEBRE INICIO DE VIDA MARITAL 14 AOS INICIO DE VIDA OBSTTRICA 17 AOS
# DE COMPAEROS SEXUALES 3 PLANIFICACION NO
ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 10 DIAS DE NO RECUERDA CUANDO FUE SU ULTIMA CITOLOGIA, NUNCA SE H
EVOLUCION CARACTERIZADO POR SENSACION FEBRIL NO CUANTIFICADA, REALIZADO MAMOGRAFIA.
ASOCIADA A DISURIA Y CEFALEA FRONTAL DE MODERADA INTENSIDAD. G6P4A1C0-V4 FUM 18/08/16 (NO RECUERDA BIEN) FPP 24/05/17 POR
ADEMAS REFIERE DOLOR EN HIPOGASTRIO, NIEGA SANGRADO O SALIDA DE ECOGRAFIA
LQUIDO, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
FICHA OBSTETRICA:
REVISIN POR SISTEMAS: 1 EMBARAZO: EMBRION NICO, PARTO A TRMINO, FECHA 23/11/08 PARTO
PREMONITORIOS: REFIERE CEFALEA, NIEGA TINITUS, FOTOPSIAS, INSTITUCIONAL
FOSFENOS, EPIGASTRALGIA, EDEMAS. 2 EMBARAZO: EMBRION NICO, PARTO A TRMINO FECHA 10/03/10 PARTO
RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, TOS, PLEURODINIA, SIBILANCIAS. INSTITUCIONAL
MAMAS: NIEGA MASTODINIA, GALACTORREA. 3 EMBARAZO: EMBRION NICO A TRMINO FECHA 24/08/13 PARTO
GASTROINTESTINAL: NIEGA NAUSEAS, VOMITO, PIROSIS, NIEGA DIARREA, DOMICIALARIO
HABITO INTESTINAL DIA DE POR MEDIO, SU LTIMA DEPOSICION FUE AYER 4 EMBARAZO: ABORTO ESPONTNEO DE EMBRION NICO 22 SEMANAS
DE CARACTERISTICA DURA, COLOR AMBAR. FECHA 07/11/14.
OBSTETRICAS: MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, REFIERE DOLOR 5 EMBARAZO: EMBARAZO DE EMBRION NICO A TRMINO FECHA 18/11/15
HIPOGASTRICO, AUSENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA. PARTO INSTITUCIONAL
GENITO URINARIOS: REFIERE DISURIA, NIEGA COLURIA, HEMATURIA,
TENESMO VESICAL, NIEGA PLURITO, NIEGA SANGRADO O SALIDA DE LIQUIDO EMBARAZO ACTUAL:
POR GENITALES, VIDA SEXUAL SUSPENDIDA POR EMBARAZO. PACIENTE REFIERE NO HABER ACUDIDO A CONTROL PRENATAL
PARACLINICOS: NO PRESENTA PARACLNICOS. NO SE REALIZ ECOGRAFIA TACTO VAGINAL: VAGINA DE LONGITUD, AMPLITUD Y TEMPERATURA
DE PRIMER TRIMESTRE. ADECUADA, CRVIX CAUCHOSO, OCE PERMEABLE OCI CERRADO.

EXAMEN FSICO: EXTREMIDADES: EUTRFICAS, EUTRMICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES,

TA: 100/70 FC: 85 LPM FR: 18 RPM T 38,8 C TALLA: 1,59M DE BUENA INTENSIDAD, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS.
PESO: 70 KG IMC: 27,69 KG/M2 SNC: ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, GLASGOW 15/15, SIN
REGULAR ASPECTO GENERAL, FACIE DE DOLOR DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS DE FOCALIZACION.
CABEZA, CUELLO: NORMOCFALA, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS,
REACTIVAS LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, ROSADA Y SIN LESIONES, IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
DENTADURA NATURAL, EN REGULAR ESTADO, CUELLO MOVIL, SIN MASAS A EMBARAZO DE 30,3 SEMANAS POR ECOGRAFIA DE TERCER TRIMESTRE.
LA PALPACION NI MEGALIAS. TORAX: SIMTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN 1 FETO VIVO
LESIONES. MAMA: SIMTRICAS, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATIAS, INFECCION DE VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO.
INDOLORAS, SIN SALIDA DE SECRECION POR PEZONES.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, MURMULLO VESICULAR
UNIVERSAL AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN PLAN:
SOBREAGREGADOS. INGRESO PARA OBSERVAR
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, SIN LESIONES NI CICATRICES, DIETA NORMAL
ALTURA UTERINA 28CM, UTERO NORMOTNICO, ACTIVIDAD UTERINA LACTATO DE RINGER A 80 CC / HORA
AUSENTE, SE PALPA FETO UNICO, CEFALICO, LONGITUDINAL, DORSO ACETAMINOFEM 1 G
DERECHO, FETOCARDIA 170LPM, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES SE SOLICITA HEMOGRAMA, PARCIAL DE ORINA
DURANTE EL EXAMEN FSICO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS REVALORAR
DE IRRITACION PERITONEAL.

GENITOURINARIO: VELLO PBICO AUSENATE POR RASURADO, CLTORIS EN REPORTE DE PARACLNICOS:

SU CAPUCHN, LABIOS MAYORES CUBREN LABIOS MENORES, NO SE PARCIAL DE ORINA: ++ HG: 8,6 LEUCOCITOS: 18.800 NEUTROFILOS: 84,7
EVIDENCIA SALIDA DE ORINA CON MANIOBRAS DE VALSALVA, NO HAY LINFOCITOS: 8,7 MONOCITOS: 6,6
DESCENSO DE LA PARED VAGINAL ANTERIOR, NI POSTERIOR, URETRA
PERMEABLE, NO SE PALPAN GLANDULAS DE BARTHOLINO.
GENITALES EXTERNOS: NORMOCONFIGURADA,
ESPECULOSCOPIA: PAREDES VAGINALES ROSADAS CON PLIEGUES
VAGINALES CONSERVADOS, CUELLO DE ASPECTO SANO CON ESTIGMAS DE
SANGRADO, LEUCORREA EN MODERADA CANTIDAD, CRVIX DE ASPECTO DE
MULTPARA, SANO, FONDO DE SACO NO ABOMBADOS, SANGRADO TARNIER
NEGATIVO.

EVOLUCIONES:
17/03/17: SE TRATA DE PACIENTE DE 26 AOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO DE 30,4 SEMANAS POR ECOGRAFIA DE TERCER TRIMESTRE CON
FETO UNICO VIVO + INFECCION DE VIAS URINARIAS + ANEMIA MODERADA.
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, REFIERE LEVE DOLOR EN
HIPOGASTRIO, NIEGA SANGRADO, MAREO, NAUSEAS O VOMITOS.
OBJETIVO: TA: 90/60 FC 86 FR 18
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONCIENTE,
ORIENTADA, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ADENOPATIAS, TORAX SIMTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SIN SOPLOS NI AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL,
ABDOMEN SIN LESIONES NI CITATRICES, GLOBOSO POR UTERO GRVIDO,
ALTURA UTERINA 28CM, UTERO NORMOTNICO, ACTIVIDAD UTERINA
AUSENTE, SE PALPA FETO UNICO, CEFLICO, LONGITUDINAL, DORSO
DERECHO, FETOCARDIA 150LPM, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES
DURANTE EL EXAMEN FISICO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL, PUO PERCUSION NEGATIVA. GENITOURINARIO:
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SIN CAMBIOS CERVICALES,
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS. SNC SIN DEFICIT MOTOR NI
SENSITIVO.
PARACLNICOS:
PARCIAL DE ORINA: ++ HG: 8,6 LEUCOCITOS: 18.800 NEUTROFILOS: 84,7
LINFOCITOS: 8,7 MONOCITOS: 6,6
ANALISIS: PACIENTE DE 26 AOS QUE INGRESA HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, CON DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 30,4 SEMANAS POR
ECOGRAFIA DE TERCER TRIMESTRE CON FETO UNICO VIVO + INFECCION DE
VIAS URINARIAS + ANEMIA MODERADA, SIN SIGNOS DE SIRS, AFEBRIL,
CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES, SIN DINAMICA
UTERINA, NI CAMBIOS CERVICALES, SE INICIA MANEJO ANTIBIOTICO POR LO
CUAL DEBE SER HOSPITALIZADA, SE SOLICITA UROCULTIVO, PRUEBA
FERRITINA Y SICKLEMIA. SE CONTINUA VIGILANCIA MATERNOFETAL
ESTRICTA, SE EXPLICA A LA PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR Y MANIFIESTA
ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
HOSPITALIZAR
LACTATO RINGER A 80CC/HORA
CEFAZOLINA 1 G IV CADA 6 HORAS. INICIO (17/03/17)
SULFATO FERROSO 200 MG VO. TOMAR 10AM Y 4 PM
SS UROCULTIVO
SS P FERRITINA, SICKLEMIA
VIGILAR DINAMICA UTERINA Y BIENESTAR FETAL
CSV Y AC
18/03/17: PACIENTE DE 26 AOS DE EDAD QUE VIENE DEL SERVICIOS DE
URGENCIAS CON DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 30,4 SEMANAS POR
ECOGRAFIA DE TERCER TRIMESTRE CON FETO UNICO VIVO + INFECCION DE
VIAS URINARIAS + ANEMIA MODERADA.
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO, NIEGA
SANGRADO, MAREO, NAUSEAS O VOMITOS.
OBJETIVO: TA: 100/60 FC 86 FR 18
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONCIENTE,
ORIENTADA, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ADENOPATIAS, TORAX SIMTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL, ABDOMEN SIN LESIONES NI
CITATRICES, GLOBOSO POR UTERO GRVIDO, ALTURA UTERINA 28CM, UTERO
NORMOTNICO, ACTIVIDAD UTERINA AUSENTE, SE PALPA FETO UNICO,
CEFLICO, LONGITUDINAL, DORSO DERECHO, FETOCARDIA 150LPM,
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES DURANTE EL EXAMEN FISICO, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PUO
PERCUSION NEGATIVA. GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SIN
CAMBIOS CERVICALES, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS. SNC SIN
DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.
PARACLNICOS:
ANALISIS: PACIENTE DE 26 AOS PROVENIENTE DEL SERVICIO DE
URGENCIAS, QUE INGRESA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 30,4 SEMANAS POR ECOGRAFIA DE TERCER
TRIMESTRE CON FETO UNICO VIVO + INFECCION DE VIAS URINARIAS +
ANEMIA MODERADA, SIN SIGNOS DE SIRS, AFEBRIL, CIFRAS TENSIONALES
DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES, SIN DINAMICA UTERINA, NI CAMBIOS
CERVICALES, RECIBE MANEJO ANTIBIOTICO POR LO CUAL DEBE CONTINUAR
HOSPITALIZADA, PENDIENTE DE REPORTE DE UROCULTIVO, SE CONTINUA
VIGILANCIA MATERNOFETAL ESTRICTA, SE EXPLICA A LA PACIENTE
CONDUCTA A SEGUIR Y MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
HOSPITALIZAR
LACTATO RINGER A 80CC/HORA
CEFAZOLINA 1 G IV CADA 6 HORAS. DIA 2
SULFATO FERROSO 200 MG VO. TOMAR 10AM Y 4 PM
VIGILAR DINAMICA UTERINA Y BIENESTAR FETAL
CSV Y AC