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Artigo de Reviso

Terapias no farmacolgicas no alvio da dor neuroptica


diabtica: uma reviso bibliogrfica

Nonpharmacologic therapies in diabetic neuropathic pain: a review

Terapias no farmacolgicas en el alivio del dolor neuroptico diabtico: una revisin bibliogrfica

Letcia Cunha Franco1, Layz Alves Ferreira Souza2, Ana Paula da Costa Pessoa3,
Llian Varanda Pereira4
RESUMO
A neuropatia diabtica dolorosa caracteriza-se pela dor de difcil controle. O objetivo do estudo foi analisar a produo bibliogrfica a
respeito das terapias no farmacolgicas utilizadas no alvio dessa dor. Pesquisa bibliogrfica, por meio de seis (6) fontes de dados, nos ltimos
12 anos (1998 a 2010), utilizando os descritores diabetes, diabetes mellitus, neuropatia dolorosa, dor neuroptica, tratamento e similares.
Foram selecionados 13 artigos, que abordaram o uso de acupuntura, reike, fotoestimulao, estimulao eletromagntica neural, estimulao
eltrica, terapia a laser. As terapias no farmacolgicas esto sendo utilizadas com o propsito de aliviar a dor neuroptica diabtica, no
entanto, ainda no h consenso sobre a eficincia desse tipo de tratamento na reduo dessa dor. A produo de conhecimento sobre a
temtica escassa, especialmente, no Brasil.
Descritores: Neuropatias diabticas; Diabetes mellitus; Dor; Teraputica

ABSTRACT
Painful diabetic neuropathy is characterized by intense pain. The objective was to conduct a literature review regarding the pharmacologic
therapies used to relieve that pain. A literature search was conducted of six (6) data sources, in the last 12 years (1998 to 2010) using the
keywords: diabetes, diabetes, painful neuropathy, neuropathic pain, treatment, and other similar terms. Thirteen articles were selected that addressed
the use of acupuncture, reiki, photic stimulation, electromagnetic stimulation of neural electrical stimulation, laser therapy. The non-
pharmacological therapies are being used to alleviate diabetic neuropathic pain, however, there is no consensus about the effectiveness of
such treatment in reducing this pain. The knowledge base on the subject is scarce, especially in Brazil.
Keywords: Diabetic neuropathies; Diabetes mellitus; Pain;Therapeutics

RESUMEN
La neuropata diabtica dolorosa se caracteriza por el dolor de difcil control. El objetivo del estudo fue analizar la produccin bibliogrfica
respecto a las terapias no farmacolgicas utilizadas en el alivio de ese dolor. Se trata de una investigacin bibliogrfica, por medio de seis (6)
fuentes de datos, en los ltimos 12 aos (1998 a 2010), utilizando los descriptores diabetes, diabetes mellitus, neuropata dolorosa, dolor
neuroptico, tratamiento y similares. Fueron seleccionados 13 artculos, que abordaron el uso de acupuntura, reike, fotoestimulacin,
estimulacin electromagntica neural, estimulacin elctrica, terapia con laser. Las terapias no farmacolgicas estn siendo utilizadas con el
propsito de aliviar el dolor neuroptico diabtico, mientras tanto, aun no hay consenso sobre la eficiencia de ese tipo de tratamiento en la
reduccin de ese dolor. La produccin de conocimiento sobre la temtica es escasa, especialmente, en el Brasil.
Descriptores: Neuropatas diabticas; Diabetes mellitus; Dolor; Teraputica

1
Mestre em Enfermagem, Professora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ceres - Ceres (GO), Brasil.
2
Acadmica de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem (FEN), Universidade Federal de Gois UFG Goinia (GO), Brasil; Bolsista do Programa
de Iniciao Cientfica (PIBIC), pelo CNPq.
3
Acadmica de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem (FEN), Universidade Federal de Gois UFG Goinia (GO), Brasil; Bolsista do PET
Enfermagem (Programa de Educao Tutorial).
4
Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem (FEN), Universidade Federal de Gois UFG Goinia (GO), Brasil.

Autor Correspondente: Lilian Varanda Pereira Artigo recebido em 28/08/2009 e aprovado em 14/10/2010
R. 28, n. 27 - Setor Central - Goinia - GO - Brasil
Cep: 74020-130 E-mail: lvaranda@terra.com.br
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INTRODUO publicaes dos ltimos 12 anos (1998 a 2010), sobre as


teraputicas analgsicas no farmacolgicas utilizadas para
A neuropatia diabtica dolorosa (NDD) uma o alvio da dor na NDD. As fontes bibliogrficas
complicao da Diabetes mellitus, que se caracteriza pela investigadas foram: LILACS (Literatura Latino-Americana
degenerao dos nervos somticos e/ou autonmicos, e do Caribe em Cincias da Sade), MEDLINE
podendo acometer qualquer nervo do corpo humano(1). (Literatura Internacional em Cincias da Sade), SCIELO
Estima-se que mais de 50% dos diabticos desenvolvero (Scientific Electronic Library Online), Cochrane e
neuropatia, aps 25 anos de doena(2) e, ainda que essa Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes da Universidade
complicao seja apenas subclnica, em quase 100% dos casos, de So Paulo (USP) e os descritores de assunto: diabetes,
as alteraes eletrofisiolgicas indicativas de neuropatia esto diabetes mellitus, neuropatia dolorosa, dor neuroptica,
presentes(3). Ademais, quando h neuropatia, 10% das pessoas tratamento, pain, neuropathy, neuropathic pain, painful
com Diabetes tipo 1 e 20% tipo 2, apresentam dor grave(3-4). diabetic neuropathy.
A dor neuropatia diabtica tem intensidade moderada- Inicialmente, foram identificados 189 estudos. Em
grave(4-5) e descrita como formigamento, queimao, primeira anlise, excluram-se os artigos encontrados em
contnua, lacerante, com sensao de agulhadas, localizada mais de uma fonte de informao ou duplicados e aqueles
distal, bilateral e simtricamente, com alteraes sensoriais que tratavam de terapia farmacolgica, resultando em
anormais, como a alodinia ou hiperagelsia(4,6). uma seleo de 21 artigos. Aps segunda anlise, foram
O tratamento da dor complexo, muitos frmacos selecionados 13 estudos, aqueles que atenderam aos
antineurticos como os antidepressivos tricclicos, critrios de incluso estabelecidos pelos autores para esta
anticonvulsivantes, simpatomimticos e agentes tpicos tm reviso, ou seja, tratar-se de publicaes primrias, nos
sido utilizados, buscando melhora da funcionalidade idiomas portugus, ingls ou espanhol e com textos
nervosa e bloqueio da transmisso dos impulsos dolorosos, disponveis on-line, na ntegra.
porm, os resultados ainda so pouco satisfatrios(7-9). A localizao dos artigos deu-se por meio de consulta
Associado a isso, os efeitos adversos dos diferentes s fontes de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS),
frmacos motivam a busca por novas abordagens, que Portal de Peridicos da Capes e sistema de busca Google.
possam contribuir no manejo adequado da dor nessa O servio de comutao bibliogrfica das bibliotecas
populao, uma vez que essa experincia interfere nacionais no foi utilizado.
diretamente na qualidade de vida das pessoas, levando-as A avaliao dos artigos selecionados envolveu a leitura
frequentemente incapacidade e invalidez(10-11). analtica e anotao dos dados referentes ao peridico
Nesse sentido, as terapias no farmacolgicas como, a (ttulo, idioma, data de publicao) e ao estudo
acupuntura, fototerapia com infravermelho monocromtico, (delineamento, resultados, limitaes) em instrumento
terapia a laser de baixa intensidade, neuroestimulao eltrica padronizado. Em seguida, os dados foram organizados
trans e percutnea, reike e estimulao eletromagntica por meio do programa microsoft Word. Dvidas sobre
(FREMS) tm sido utilizadas(12-19). Entretanto, ainda no h os dados foram discutidas entre os autores, buscando
consenso sobre a utilizao dessas terapias, como recurso concordncia quanto incluso do estudo na reviso.
efetivo no tratamento da NDD.
Isto posto, ressalta-se a importncia de estudos a RESULTADOS
respeito do manejo da dor neuroptica diabtica, com
vistas a evitar sofrimento desnecessrio e reduzir custos O tipo de estudo predominante foi o duplo cego,
diretos e indiretos para o indivduo, famlia e servios de randomizado, placebo controlado e as modalidades
sade. Ademais, conhecer e produzir conhecimentos teraputicas incluram a acupuntura(17,20), o reike(19,21), a
sobre as terapias no farmacolgicas para alvio da dor estimulao eltrica(22), estimulao eletromagntica neural
pode contribuir com a construo do corpo de de frequncia modulada (FREMS) (12,23), os campos
conhecimentos prprios da Enfermagem e tornar os eletromagnticos pulsados (PEMF)(24), o laser de baixa
profissionais da rea mais autnomos na resoluo de intensidade(18) e o infravermelho monocromtico(15,25-26),
problemas advindos da experincia dolorosa. Assim, este estimulao eltrica percutnea (PENS)(27).
estudo foi proposto, buscando contribuir com os
conhecimentos nesta rea e teve como objetivo analisar a DISCUSSO
produo bibliogrfica a respeito do tratamento no
farmacolgico da dor neuroptica diabtica. Entre as teraputicas no farmacolgicas utilizadas com
o objetivo de aliviar a dor em pessoas com neuropatia
MTODOS diabtica, a acupuntura foi citada em dois dos estudos
selecionados. Em um deles(17), do tipo randomizado e
A reviso da literatura foi conduzida com foco nas controlado, empregou-se duas modalidades de acupuntura

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- Medicina Tradicional Chinesa (TCM) e acupuntura Os autores do estudo ressaltaram que, embora os
japonesa, em uma amostra de sete (7) pessoas com mecanismos precisos da analgesia por PENS ainda que
NDD, maiores de 18 anos, com escores de dor acima no totalmente claros, parecem guardar relao com a
de quatro (4) na escala VAS (0-10), trs pessoas foram modulao neural e aumento de opioides endgenos(16).
submetidas TCM e quatro acupuntura japonesa. Cada Assim, mediante o efeito cumulativo da PENS ao longo
grupo recebeu dez tratamentos de cada modalidade, do tempo, estudos prospectivos mais longos podem
sendo um por semana. Clinicamente, os sujeitos que se resultar em melhores resultados, corroborando achados
submeteram acupuntura japonesa relataram maior experimentais(14) envolvendo eletroacupuntura e TENS,
reduo nos escores dirios de dor, no mantida ao em animais com diabetes induzida por medicamentos.
longo do tempo; no entanto, no houve diferena Por outro lado, a estimulao eltrica tambm foi
significativa na reduo da dor com o uso das duas utilizada para alvio da dor neuroptica diabtica em
modalidades. Num segundo estudo(20), a acupuntura estudo controlado e randomizado, do qual participaram
chinesa foi utilizada para tratamento de 44 pessoas com 40 pessoas com tempo mdio de diabetes de 14,5 anos
NDD, sendo 32 do sexo masculino, com mdia de idade e de neuropatia diabtica de 4 anos. Os resultados no
de 57,2 anos e durao mdia de diabetes de 13,2 anos. alvio da dor no foram melhores que aquele obtido
Os participantes receberam seis aplicaes de acupuntura por meio de tratamento convencional(22).
em ambas as pernas por 10 semanas. Os resultados Outra terapia utilizada para alvio da dor foi o Reike.
mostraram que, embora 77% dos participantes tivessem Em estudo(21) randomizado, semiduplo-cego, placebo
referido melhora dos sintomas, apenas 21% alcanaram controlado, realizado com 207 sujeitos com Diabetes
completo alvio. Mellitus tipo 2, observou-se que a diferena entre o alvio
Os autores(17,20) ressaltam que, quando a acupuntura da dor referido pelos componentes dos dois grupos
usada de forma responsvel, pode constituir-se em no foi significativa. O Reike constitui-se em terapia
opo teraputica para aqueles que no respondem ou manual, baseada na teoria da existncia de uma
sofrem efeitos adversos advindos dos frmacos bioenergtica intrnseca ao corpo humano que pode ser
utilizados para alvio da dor. Tambm alertam para a alterada por praticantes da terapia, proporcionando o
necessidade de estudos randomizados, duplo-cegos, alvio de sintomas desagradveis(19).
placebo controlados. Mas apontam as razes que Houve reduo significativa da dor, mediante
dificultam a realizao desse tipo de pesquisa, como as estimulao eletromagntica neural por modulao da
questes ticas, dificuldade em manter profissionais e frequncia (FREMS) quando utilizada em pessoas com
pacientes cegados, dadas as caractersticas da acupuntura, NDD, com idades entre 18 e 70 anos, que participaram
e uso de sham (acupuntura incorreta), que sempre causam de estudo placebo controlado. Ademais, os autores
alguma estimulao sensorial aferente quando as agulhas apontaram melhoria na funo de nervos perifricos e
so introduzidas no corpo. alertaram sobre a necessidade de pesquisas adicionais
A estimulao nervosa eltrica percutnea (agulhas para confirmao dos benefcios dessa terapia (23).
com estimulao eltrica em frequncia alternada de 15 Estudo (12) randomizado, duplo-cego, placebo
e 30 Hz) foi utilizada para reduo da dor em 50 controlado, realizado com amostra de 31 diabticos,
pacientes adultos com neuropatia diabtica dolorosa com mdia de idade de 63,1 anos e tempo mdio de
perifrica, em estudo randomizado, placebo controlado doena de 15,9 anos, apontou aumento do fluxo
(sham - somente agulhas) por 3 semanas(27). Cada srie sanguneo cutneo em situao de repouso, aps duas
de tratamento foi administrada por 30 min, trs vezes sries de dez sesses de tratamento com estimulao
por semana. Os resultados mostraram que a diferena neural eletromagntica por frequncia modulada
entre os escores de intensidade da dor (medida por meio (FREMS), aplicada em sequncia aleatria, no prazo
de escala VAS) entre o grupo tratamento (intensidade mximo de 3 semanas.
de dor no inicio: M=6,2; dp=1,3 e na terceira semana A exposio repetitiva e cumulativa dos campos
M=2,6; dp=0,9) e o grupo controle (shan) (intensidade eletromagnticos pulsados em baixa frequncia (PEMF)
de dor incio: M=5,2; dp=1,6 e aps 3 semanas: M=4,8; tambm foi utilizada com o objetivo de verificar
dp=1,2), foi significativa. Diferena significativa tambm eficincia na reduo da dor neuroptica, em estudo(24)
foi observada entre intensidade de dor e solicitao de multicntrico, randomizado, duplo-cego, placebo
analgsicos ao longo do tempo, mostrando que o grupo controlado, do qual participaram 225 indivduos com
tratamento necessitou de menos analgsicos e obteve idades entre 18 e 87 anos, que apresentavam NDD
melhor alvio da dor. Os autores concluram que PENS (intensidade de dor moderada a grave (4 ou mais em
uma modalidade teraputica no farmacolgica til Escala Analgica Visual de 0-10), com durao de 6
para alvio da dor na NDD, alm de melhorar a atividade meses ou mais. Cada paciente utilizou dispositivos
fsica, a sensao de bem-estar e a qualidade do sono. idnticos, gerando PEMF ou sham (placebo) durante 2

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horas por dia nos ps, durante 3 meses, com dosimetria concluram que o tratamento com infravermelho
de 1800-G. Concluram que no houve efeito positivo monocromtico melhora a sensao nos ps de
na modulao da dor na dosimetria e tempo utilizados; indivduos com neuropatia perifrica e,
no entanto, alertaram para a necessidade de novas concomitantemente, reduz a dor neuroptica. Vale
pesquisas com dosimetria maior (3000-5000G) e maior lembrar que em estudo longitudinal de coorte com 2.239
tempo de exposio, para investigar a influncia da participantes (mdia de idade igual a 73 anos), o
PEMF na regenerao nervosa infravermelho monocromtico (MIRE) proporcionou
Entre outras terapias no farmacolgicas para o reduo da dor em 4,8 pontos (escala VAS) e melhora
alvio da dor na NDD, apontamos o laser de baixa clnica significativa na sensao dos ps(15).
intensidade, que tem sido usado para o tratamento da Terapias no farmacolgicas que proporcionam a
dor crnica; no entanto, em um estudo realizado com melhora na sensibilidade dos ps e resultam em alvio
50 sujeitos com dor neuroptica diabtica no houve significativo da dor neuroptica devem ser mais
alvio significativo da dor mediante o uso dessa terapia, investigadas com o objetivo de elucidar seu mecanismo
apesar da diminuio de um ponto (+/- 0,4) no escore de ao, avaliar a efetividade em diferentes populaes
de dor, medida por meio da Escala Visual Analgica, com e sem NDD, avaliar os resultados das diferentes
aps 4 semanas de tratamento(18). dosimetrias e a durao do tratamento, para que tais
A fotoestimulao tambm tem sido utilizada como opes teraputicas possam ser utilizadas com segurana.
opo teraputica em pessoas com neuropatia diabtica Nesta rea, novos estudos contribuiro com o
dolorosa perifrica. Em estudo randomizado, duplo- cego, abandono de terapias no efetivas de tratamento,
placebo controlado, realizado com o objetivo de avaliar evitando exposio desnecessria a custos diretos e
os resultados dessa teraputica na intensidade, qualidade indiretos para o cliente, famlia e servios de sade e
e alvio da dor e qualidade de vida, o grupo tratamento expectativas irrealistas que podem gerar frustrao, falta
(n=63) recebeu quatro aplicaes de fotoestimulao com de adeso ao tratamento, e repercusso negativa na
o C3 DPN BiFhase, foto estimulador e o grupo controle recuperao e enfrentamento da condio por estas
(n=58), placebo. A dor foi avaliada por instrumento de pessoas.
autorrelato (escala numrica de 0-10), o alvio por escala Ademais, os estudos apresentam limitaes
tipo Likert (0-5), a sensibilidade por meio de relacionadas ao mtodo, como representatividade da
monofilamentos e a qualidade de vida por meio do SF- amostra, tempo de exposio ao tratamento, dosimetria
36. Os autores concluram que quatro aplicaes de utilizada e forma de medida da dor. No entanto,
fotoestimulao, com infravermelho resultaram em encorajador observar que muitas pessoas com dor
diferena significativa no alvio da dor (p<0,0005) e refratria relatam melhora na qualidade de vida com o
melhora na sensibilidade e qualidade de vida dos sujeitos uso das terapias no farmacolgicas, com reduo do
do grupo tratamento(27). O mecanismo pelo qual a foto estresse, melhoria na circulao, sensibilidade e padro
estimulao produz efeitos biolgicos, ainda no so bem do sono (15,17,26-27), o que certamente repercute no
conhecidos, contudo, evidncias apontam estimulao de enfrentamento da situao, reduo da morbidade e
citocromos mitocondriais que resultam em aumento da adeso ao tratamento.
atividade celular e cura(26).
Os efeitos do infravermelho monocromtico, CONCLUSO
tambm foram investigados em estudo(25) duplo-cego,
placebo controlado. Os sujeitos receberam ativos do Os estudos mostraram que as terapias no
infravermelho monocromtico ou um fictcio durante farmacolgicas vm sendo usadas para alvio da dor
2 semanas e tiveram a sensibilidade nas extremidades neuroptica diabtica; no entanto, ainda falta consenso
avaliada por meio de Monofilamentos Semmes sobre sua utilizao, como opo teraputica aos
Weinstein (SWM) de 5,07 e 6,65 e o Michigan Neuropathy frmacos. Muitas pessoas com dor de difcil controle,
Screening Instrument (MNSI). Entre as 27 pessoas que expostas ao tratamento, relataram melhora no padro
participaram do estudo, nove foram insensveis ao SWM de sono, na sensao e reduo do estresse, com impacto
6,65 e 18 sensveis, porm, insensveis ao 5,07 SWM. A na qualidade de vida. Novas pesquisas, com tratamento
dor, mensurada por meio de uma Escala Analgica por maior perodo de tempo, controle da dosimetria a
Visual, diminuiu progressivamente no grupo sensvel ao ser utilizada e amostras representativas so necessrias,
SWM 6,65, e no grupo insensvel a esse monofilamento, para que se conhea a real importncia dessas terapias
a reduo da dor no foi significativa. Os autores no alvio da dor.

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