Pae en Emergencias

Internado de Enfermera
Proceso de Atencin de Enfermera aplicado al paciente de Emergencia
Introduccin
El proceso de atencin de enfermera toma en consideracin todas las

dimensiones del individuo y su entorno teniendo en cuenta las necesidades
fisiolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano.
Cualquier factor que impida o dificulte la satisfaccin de tales necesidades, ya

sea interno (individual) o externo (ambiental), priva al individuo de su total
autonoma y puede requerir una actuacin de enfermera destinada al
restablecimiento de la salud en su sentido ms amplio.
Este proceso consta de cinco pasos: la valoracin ( se recolectan datos a

travs de la entrevista al paciente y a la familia o acompaantes que
complementan las averiguaciones y que en determinados casos constituyen la
nica fuente veraz disponible), el diagnstico ( corresponde al anlisis e
interpretacin de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el
problema especfico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo
provocan), planificacin ( etapa en la cual se establecen las estrategias para
reducir o solucionar los problemas identificados y se determinan los pasos
bsicos para alcanzar los objetivos propuestos y los medios necesarios para
llevar a cabo las actuaciones concretas), ejecucin ( corresponde al anlisis e
interpretacin de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el
problema especfico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo
revocan), y la evaluacin ( es una actividad continua mediante la cual se
determina hasta qu punto se han alcanzado los objetivos propuestos
previamente y los resultados del plan de cuidados, las reacciones del paciente
a los cuidados, su grado de satisfaccin )
-1-
En el presente trabajo, el Proceso de Atencin de Enfermera se realiza a

travs de la bsqueda de la satisfaccin de necesidades que la persona
requiere para alcanzar salud e independencia, la persona y la familia son vistas
como una unidad, la persona es una unidad corporal, fsica y mental, que esta
constituida por componentes biolgicos, psicolgicos, sociolgicos y
espirituales.
ndice
Cartula
-2-
Introduccin 1
ndice 3
Captulo I: Valoracin de enfermera 5

Situacin Problemtica
Recoleccin de datos
Confrontacin con la literatura
Capitulo II: Diagnstico de Enfermera 17

Identificacin de problemas
Priorizacin de problemas
Diagnstico propiamente dicho
Captulo III: Planeamiento de enfermera 20

Objetivos Generales
Plan de accin de enfermera
Captulo IV: Ejecucin y evaluacin del proceso 35

Ejecucin de enfermera
Evaluacin del plan de accin
Evaluacin del proceso de atencin de enfermera
Captulo V: Limitaciones, Conclusiones y recomendaciones 43

Limitaciones
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografa 45
-3-
Captulo I
VALORACIN DE
ENFERMERA
Captulo I: Valoracin de enfermera
A. Situacin Problemtica:
En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, en el servicio de emergencias ,

sala de reposo , en la unidad 1006, se observa un paciente adulto mayor de
-4-
aproximadamente 70 aos de edad, con diagnstico de HDA activa

Hepatopata crnica ,se encuentra en posicin semifowler, orientado, con
Glasgow 15,pupilas isocricas, piel plida y rubicunda , mucosa oral seca,
ventilando espontneamente con FIO2 de 21%, SO2 de 95%, a la auscultacin
murmullo vesicular pasa por ACP ,FR 22x,con presencia se sonda
nasogstrica a gravedad conectado a una bolsa colectora con contenido
serohemtico ++/+++ 400cc,con ruidos cardiacos rtmicos, pulso perifricos
presentes, FC de 77x ,PA de 110/60, presenta va perifrica en ambos
miembros superiores transfundiendo dextrosa 10% x1000 + 2H+1K y en el otro
ClNa 9%x1000 XXX gtas, con abdomen blando depresible , con ruido
hidroareos escasos, leve resistencia a la palpacin, dolor difuso a la palpacin
profunda, con predominio en epigastrio, no se palpan masas, no adenopatas.
Refiere familiar que paciente es bebedor crnico, estuvo bebiendo todos los
das durante la ltima semana, y a hace 19 horas cursa un cuadro con vmitos
violentos > 7 veces aprox. de color rojizo liquido con intolerancia oral a lquidos,
por lo que es llevado al servicio de emergencias de HNDAC, niega diarreas.
B. Recoleccin de Datos:
B.1. Datos Generales:
Nombres : Manuel
Apellidos : Espinosa Gallardo
Edad : 70 aos
Estado Civil : casado
Nivel de instruccin : Primaria incompleta
Religin : Catlica
Peso : 65 kgr.
B.2. Datos de filiacin:
Nmero de HC : 1315911
-5-
Fecha de ingreso : 20/02/14 (6:00 pm)

Servicio : Emergencias-Reposo
Cama:1006
Anamnesis:
Tiempo de enfermedad: 19 horas
Forma: insidioso.
Curso: progresivo
Signos y sntomas: Hematemesis
Relato cronolgico:
Hijo refiere que es un bebedor crnico (25 aos).Estuvo bebiendo todos los
das durante la ltima semana y ayer todo el da. Hace 17 horas, cuadro inicia
con vmitos violentos > 7 veces aproximadamente de color rojizo lquido con
intolerancia oral a lquidos. Hace 7 horas lo notan muy plido, con vmitos
continuos por lo que es trado al servicio de emergencia del HNDAC, niega
diarreas.
PA: 110/70 FC: 72 xmin FR: 19x min T:37 SO2: 95% FIO2: 0.21
Funciones biolgica:
Apetito Sed Sueo
Deposiciones y orina: s/alteraciones
B.3: Datos de la intervencin quirrgica:

Informe operatorio: 14/1/14
DXO preoperatorio: Derrame pleural derecha, atelectasia pulmonar derecha,
con absceso pulmonar.
-6-
DXO Posoperatorio: lbulo atelectaciado, duro y purulento, se retira pared

parietal, no responde y se realiza incisin de lbulo derecho, exenesis de 6
arco costal derecho.
Liberacin de pleura no responde, se realiza Neomotectoma derecha se busca
arteria pulmonar se secciona y se sutura.
UCI Noche 14/1/14

PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min
Paciente conocido por el servicio catalogado con prioridad IV b con evaluacin
previa por oncologa quien indica paciente Dx. Cncer pulmonar estadio IV mas
tratamiento paliativo.
Sugiere: conversar con familia acerca del estado actual del paciente y su
pronstico.
Ingresa a recuperacin 16/1/14 (2:45 pm)

DXO Medico final: Neomotectoma por atelectasia pulmonar derecha
Antecedentes personales:
HTA: Captopril c/12h + losartan c/12h
Se oper 1998 colecistectoma.
B.4: Datos de laboratorio:

Hemograma: 16/2/14
Hematocrito : 23.7% (41%-51%)
Hemoglobina : 7.6 (14 -18 gr/dl)
Glbulos rojos : 3.37 (4.5-6.0 x 106)
Leucocitos : 18.87 (5.000-10.000/mm3)
Plaquetas : 196 (150 -400 x 103 cc)
Basfilos : 0.1% (0-0.75% [15-50 mm3])
Eosinofilos : 0% (1-3% [50-250 mm3])
Neutrfilos : 83.3% (54-62% [3.000-5.800/mm3] )
Linfocitos : 6.4% (25-33% [1.500-3.000/mm3] )
Monocitos : 10.2% (3-7% [285-500 mm3])
-7-
Gas Sanguneo: 16/2/14

PH: 7.362
PCO2: 38.4 mmHg (35 -45 mmHg)
PO2: 81.6 mmHg (75 -100 mmHg)

HCO3: 33.5 mmHg (22- 26 mmHg) = (alcalosis metablica)
SO2%: 85.0 (95-100%)
HTO: 25%
Hb: 8.2 g/dl
Urea: 37 mg/dl (10-50)

Creatinina: 1.05 mg/dl (0.72-1.16)
Glucosa: 162 mg/dl (70-110)
PCR: 17.2 mg/dl (0.0-05)
Bioqumica:
Na+: 144.2 mmol/L (136 - 146 mmol/L)
K+: 3.36mmol/L (3,5 - 5,0 mmol/L)
Cl-: 114.9 mmol/dL (102 - 109 mmol/L)
Ca ++: 1.101 mmol/L (2,2 - 2,6 mmol/L)
Lac: 1.0 mmol/L
Balance hdrico:
Peso: 68kg
Ingresos:
NaCl:
EV: 400
Oral: 600
Agua oxidacin: 300
1300
Egresos: Balance: I-E: -666
-8-
Orina: 1150
Heces:
Insensible: 816
1966
B.5. Examen fsico:
Piel:
Color: plida en el rostro, ausencia de cianosis e ictericia.
Elasticidad: tersa, suave, elstica.
Temperatura: clida al tacto.
Lesiones: presenta herida operatoria en hemitrax derecho.
Higiene: uas largas con suciedad.
Crneo:
Forma: simtrica con respecto al resto del cuerpo.
Implantacin del cuero cabelludo: normal y distribuido.
Lesiones en el cuero cabelludo: no.
Cara:
Descarte de parlisis facial: simetra de movimientos.
Posicin de ojos en relacin a pabelln auricular: alineados con respecto a

pabelln auricular.
Presencia de secreciones en ojos: no.
Color de esclerticas e iris: blanco y marrn oscuro, respectivamente.
Color de conjuntiva ocular: discretamente plida
Coordinacin de los ojos: coordinados.
Implantacin pabelln auricular: normal.
Reaccin a ruidos y sonidos: s.
Permeabilidad fosas nasales: permeables.
-9-
Desviacin de tabique nasal: no.

Presencia de secreciones en nariz: no.
Aleteo nasal: no.
Estado de las encas: normal.

Estado de humedad de la lengua y mucosas: discretamente secas.
Evaluacin dental: presencia de sarro en piezas dentarias.
Cuello:
Flexibilidad de movimientos: flexibles.
Tumoraciones: no.
Trax:
Forma y simetra: cilndrico y simtrico.
Presencia de dolor: pleurtico izquierdo.
Tipo de respiracin: abdominal.
Retracciones: si
Frecuencia respiratoria: 30x.
Frecuencia cardiaca: 122x.
Presencia de soplos: no.
Pulmones: se auscultan ruidos estertores en base de lbulo izquierdo.
Presencia de drenajes: en hemitrax derecho y est clampado.
Abdomen:
Forma y distensin: simtrico y blando depresible
Presencia de tumoraciones y/o hernias: no.
Presencia de lesiones: no.
Extremidades:
Extremidades superiores: simtricas.
Polidactilia: no.
Sindactilia: no.
Edema y/o tumoraciones: no.
Lesiones: no.
- 10 -
Coloracin: no cianosis.
Movimientos: normalidad en movimientos de flexin y extensin
.
Extremidades inferiores: simtricas.
Polidactilia: no.
Sindactilia: no.
Edema y/o tumoraciones: no.
Lesiones: no.
Coloracin: no cianosis.
Movimientos: normalidad en movimientos de flexin y extensin, pero con
flacidez y cansancio al movimiento.
Aparato urogenital:
Presencia de secreciones urogenitales: no.
B.6. Datos de la entrevista: (Hija)
Mi pap est muy enfermo, el medico ya nos dijo que ya no hay esperanzas
que esperemos su muerte como ya tiene cncer. (Cae en sollozo)
B.7. Tratamiento:
Dieta completa.
Ceftriaxona 1g c/12h EV
JH ( Jeringa Heparinizada)
Nebulizacin :Berotec 5 gts
SF: 5cl c/6 x 10 min
Dolmix 60g 1 amp c/12h EV
Mucosolam fortev1 cud c/8h VO
Losartan 50 gr 1 tab/ 8am VO
Metamizol 1g. EV PRN
CFV
- 11 -
B.8. Datos de entrevista: (paciente)

.Siento un poco de dolor en el pecho.
siento que me ahogo
tengo sed, me da un poco de agua
- 12 -
C. Datos recolectados / Confrontacin con la literatura / Anlisis e interpretacin
Datos recolectados Confrontacin con la literatura Anlisis e interpretacin

Cncer al pulmn:
DATOS OBJETIVOS Segn los datos confrontados
Es una enfermedad en la cual se encuentra
Ingresa a recuperacin 16/1/14 (2:45 con la literatura el paciente
clulas cancerosas (malignas) en los tejidos del
pm) presentar esta patologa va a
pulmn. En la actualidad el cncer de pulmn es el
UCI Noche 14/1/14 presentar problemas
acusante del 22% de cncer en el hombre y el 9%
PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min respiratorios y hasta circulatorio
en mujeres.
Paciente conocido por el servicio por el dao pulmonar total que
catalogado con prioridad IV b con se da, por lo que es necesario
Radiografa de trax:
evaluacin previa por oncologa quien brindar un buen aporte de
indica paciente Dx. Cncer pulmonar Es probablemente la herramienta diagnostica en el oxigeno la cual sustituir la
estadio IV mas tratamiento paliativo. cncer de pulmn, ya que una radiografa normal capacidad pulmonar para su
Sugiere: conversar con familia acerca del descarta el diagnostico en la mayora de los funcionamiento.
estado actual del paciente y su casos. Cambios radiogrfico sugestivos de un
pronstico. proceso maligno son:
DXO Medico final: Neomotectoma por
-ndulos pulmonares.
atelectasia pulmonar derecha.
Examen fsico: -Cambios hiliares y mediastnicos
Trax:
- 13 -
Forma y simetra: cilndrico y simtrico.

-Derrames pleurales.
Presencia de dolor: pleurtico izquierdo.
Tipo de respiracin: abdominal. -atelectasias.
Retracciones: si
Tratamiento: se establece en base al estadio de
Frecuencia respiratoria: 30x. la enfermedad y la estirpe celular de la misma.
Frecuencia cardiaca: 122x.
Ciruga: se valorar si el tumor es
Presencia de soplos: no. rescatable y el paciente se encuentra en
Pulmones: se auscultan ruidos estertores condiciones ptimas para ser intervenido.
en base de lbulo izquierdo. a) Lobectoma

Presencia de drenajes: en hemitrax
b) Neomonectoma
derecho y est clampado.
c) Reseccin segmentaria y cuneiforme
DATOS SUBJETIVOS En el postoperatorio de una Neomonectoma se

.Siento un poco de dolor en el desencadena un asombroso proceso
pecho. adaptaciocin, compuesto por un importante
siento que me ahogo Nmero de cambios anatmicos y fisiolgicos. La
hiperplasia e hiperinflacin pulmonares, los
cambios cardiovasculares, el desplazamiento del
mediastino, la elevacin diafragmtica y el
Acortamiento de los espacios intercostales son
- 14 -
DATOS OBJETIVOS: ejemplos de estos fenmenos adaptativos. Segn los datos confrontados, el
paciente presenta dolor agudo
Anamnesis: Fisiologa del dolor evidenciado por facies de dolor y
Tiempo de enfermedad: 8 meses. un resultado de 8 en la E.V.A.
La doloroso, transformarlo en corriente elctrica y
Forma: insidioso. relacionado con la naturaleza
transmitirlo misin del receptor sensitivo es captar
Curso: progresivo agresiva para el organismo de la
el estmulo a las fibras nerviosas para que sea
Signos y sntomas: intervencin quirrgica, as
conducido a los centros cerebrales superiores. A
-Dolor en la espalda tipo punzadas mismo presenta incapacidad de
su vez los receptores pueden ser estimulados
-Disnea. tolerancia a las actividades por la
tanto por agentes qumicos como mecnicos.
Paciente refiere que hace 8 meses disnea y debilidad muscular que
presentan dolor tipo punzada en 1/3 y presenta.
Respecto a los primeros se sabe que, en casi
en la parte exterior del Hemotrax
todos los procesos reumticos, se producen
derecho que se irradia hasta regin
fenmenos inflamatorios que dan lugar a la
escapular del mismo lado de intensidad
liberacin de sustancias con gran capacidad para
moderada que ceda con Dolocordralan
estimular los receptores (quinina, bradiquinina,
2 meses antes del ingreso se agrega
histamina, serotonina, radicales de oxgeno,
disnea, dolor a la inspiracin por lo cual
citocinas y prostaglandinas).Principalmente las
acude a consultorio externo (11/2/14),
elongaciones excesivas y prolongadas de los
regresa para ciruga y se hospitaliza
msculos, ligamentos, articulaciones y nervios, las
actualmente dicha sintomatologa persiste
presiones exageradas sobre estas mismas
- 15 -
con mismas caractersticas, estructuras, las incongruencias articulares y los

Apetito sueo sed traumatismos.
Cuando por la accin de cualquier estmulo el

nociceptor se estimula, se origina un impulso
DATOS SUBJETIVOS: nervioso que se transmite a travs de las fibras
.Siento un poco de dolor en el sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se
pecho. transmite directamente de una fibra a otra sino que
precisa de una sustancia qumica especial que es
liberada en el extremo de una y captada por la
siguiente; a esta sustancia se la denomina
neurotransmisor (acetilcolina, noradrenalina,
dopamina, aminocidos, neuropptidos y
encefalinas). El mensaje de la sensacin dolorosa
llega a la corteza cerebral a travs de la neurona
de tercer orden y, como hemos dicho con
anterioridad, en dicha localizacin se hace
consciente.
Desarrollo del dolor
Desde un punto de vista patognico existen dos
- 16 -
mecanismos principales para el desarrollo del

dolor:
A. El dolor nociceptivo: se desencadena y se
mantiene por los mediadores de la inflamacin.
Ejemplos de este tipo de dolor son principalmente
las artropatas, el dolor miofascial, los sndromes
de columna cervical y lumbar y los dolores de
origen visceral. Su manejo clnico adecuado
requiere el empleo de antiinflamatorios y
analgsicos simples y opiceos.
B. El dolor neuroptico: est causado por la
actividad ectpica de las vas dolorosas del SNC o
perifrico y no se mantiene por la inflamacin o el
dao tisular. Su manejo requiere el empleo de
analgsicos de todo tipo, con la nica excepcin,
tal vez, de los antiinflamatorios no esteroideos.
- 17 -
Captulo II
Diagnstico de
Enfermera
- 18 -
Captulo II: Diagnstico de enfermera
Identificacin de Problemas
Paciente con alteracin del patrn respiratorio
Paciente con alteracin del intercambio gaseoso
Paciente con intolerancia a la actividad
Paciente con deterioro de la integridad cutnea
Paciente con riesgo infeccin
Paciente con desequilibrio nutricional
Priorizacin de problemas:
Paciente con alteracin del intercambio gaseoso.
Paciente con alteracin del patrn respiratorio.
Paciente con desequilibrio nutricional.
Paciente con deterioro de la integridad cutnea
Paciente con intolerancia a la actividad
Paciente con riesgo infeccin
- 19 -
Formulacin de Diagnsticos:
Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventilo-
perfusin E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg.
Patrn respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar
(Neomonectoma) E/P disnea por presencia de secreciones y
taquicardia.
Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P
niveles bajos de hemoglobina, hematocrito.
Deterioro de la integridad cutnea R/C dficit inmunitario E/P alteracin
de las superficies de la piel e invasin de las estructuras corporales.
Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurtico M/P
malestar debido al esfuerzo.
Riesgo de infeccin sobre agregada R/C procedimientos invasivos EV,
drenaje torcico M/P leucocitosis, neutrofilia.
- 20 -
Captulo III
Planeamiento de
Enfermera
- 21 -
Objetivos Generales:
Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases
Favorecer el patrn respiratorio
Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases
Favorecer el aporte nutricional.
Mejorar la integridad
Favorecer la tolerancia a la actividad
Disminuir el riesgo de infeccin sobre agregada
- 22 -
- 23 -
Plan propiamente dicho:
Problema Fundamento del Parmetro Accin de Fundamento de la Parmetro

Identificado Problema esperado enfermera Accin observado
Deterioro del La funcin principal del Pcte Cambios de Para favorecer la Pcte
intercambio de aparato respiratorio es el Saturacin O2: > posicin: expansin Satura con
gases R/C intercambio gaseoso entre 94% elevacin de pulmonar a travs 98%
desequilibrio de la el paciente y el exterior, la cabecera, del musculo
ventilo-perfusin insuficiencia respiratoria alineacin diafragma.
E/P SO2 < 90%, vendr determinada por el corporal, posicin
HCO3 >26 mmHg fallo del intercambio semifowler.
gaseoso, es decir, por fallo
de la eliminacin de C02 Monitoreo del Como medida de
y/o de la oxigenacin estado de vigilancia de la
(ingreso de 02). Estos dos oxigenacin perfusin celular
conceptos eliminacin de continuo. de oxgeno.
C02 y oxigenacin - son
las dos vertientes del
- 24 -
intercambio gaseoso, es Valorar signos de

decir, de la respiracin. cianosis distal, Permite conocer
La eliminacin C02 est disnea. los signos de
estrechamente relacionada alarma de hipoxia.
con la ventilacin (volumen Interpretacin de
Determinar los
de aire efectivo alveolar) y anlisis de gases
desequilibrios en
se determina mediante la arteriales.
los niveles de
presin parcial de C02
gases.
(PaC02, expresada en Administracin de
mmHg), mientras que la oxigenoterapia. Para otorgar al
oxigenacin tiene relacin
paciente el
con la ventilacin, la
suministro de O2
difusin y la perfusin,
necesario, si es de
midindose a partir de la Aspiracin de
alto o bajo flujo.
presin parcial de 02 secreciones.
(Pa02, tambin expresada
en mmHg). Ambos
Permite la
parmetros se determinan
remocin fsica de
mediante la gasometra en
- 25 -
sangre arterial. secreciones

Actualmente, la bronquiales,
oxigenacin tambin permitiendo el
puede valorarse de paso libre del
manera rpida y sencilla oxgeno.
mediante la pulsioximetra
Patrn respiratorio El calibre de las vas Pcte mantendr Valorar frecuencia La valoracin de Paciente
ineficaz R/C areas puede disminuir permeables las respiratoria. la funcin queda en
cambios de la como consecuencia de vas respiratorias. respiratoria, posicin semi
membrana alveolo diversos mecanismos incluye fowler con
capilar patolgicos. En los auscultacin en lateralizacin
(Neomonectoma) bronquios y bronquiolos campos de cabeza. Se
E/P disnea por los mecanismos de pulmonares en aspira
presencia de obstruccin son: bsqueda de secreciones
secreciones y Retencin de secreciones. ruidos agregados claras.
taquicardia. Su presencia con el y sus
msculo liso relajado caractersticas.
produce un pequeo
estrechamiento de las vas
- 26 -
areas. Por el contrario,

cuando existe contraccin Las secreciones
del msculo liso potencia Valorar capacidad son producto de
en forma notable el grado del paciente para la interaccin de
de obstruccin de las vas eliminar macrfagos al
areas. secreciones. encontrarse con
Contraccin del msculo microorganismos
Valorar
liso. Produce un patgenos.
caractersticas de
estrechamiento de las vas
las secreciones:
areas que vara segn el
color,
grado de acortamiento y
consistencia.
segn la presencia de
factores (engrosamiento Permite una
Elevacin y
de la pared y presencia de buena expansin
lateralizacin de
secreciones en el lumen) pulmonar y
cabeza del
que amplifican la aumenta la
paciente.
respuesta. capacidad
Engrosamiento de la pulmonar.
pared. Acta de manera
- 27 -
similar a la presencia de Para facilitar la

Aplicacin de
secreciones, aumentando movilizacin de
por s misma la resistencia masajes a nivel
secreciones.
y potenciando el efecto del de trax para
acortamiento del msculo movilizacin de
liso. secreciones.
Estenosis cicatricial, Administracin de

producto de la fibrosis de broncodilatadores.
la pared relacionada a la La aspiracin de
Aspiracin de
remodelacin de las vas secreciones
secreciones
areas causada por la permite la
inflamacin. remocin fsica y
Disminucin del soporte liberacin del
elstico de las vas areas canal areo para
intrapulmonares, debida al el correcto pasaje
enfisema pulmonar. de aire.
Desequilibrio Los pacientes quirrgicos Paciente tendr Observar Es importante Paciente
nutricional por al principio no deben apetito y subir de signos y sntomas de valorar esto ya que recibe dieta
defecto R/C ingerir alimentos slidos o peso y mejorar desnutricin: peso, permite saber la completa y las
- 28 -
disfagia e puede ser necesario signos de disfagia caquexia. incapacidad de tolera

inapetencia E/P suspenderles todo Hb: 14-18 absorber los
niveles bajos de alimento y bebida. Cuando nutrientes.
hemoglobina, el paciente vuelve a comer,
hematocrito. primero se le administran Controlar y El
lquidos claros y la evaluar los agotamiento de las
alimentacin avanza a resultados de protenas se reflejan
tolerancia. En casos de laboratorio. en los niveles bajos
obstruccin o de sntomas de albumina y suero.
crnicos, no sera posible
alimentar al paciente por
va oral y, entonces, se Determinar el Permite
recurrira a lquidos de peso basal de la detectar riesgo de
apoyo. Se puede colocar paciente y pesar desnutricin y/o
una sonda nasoenteral que diariamente. problemas
atraviesa por la nariz hasta alimentarios.
llegar al intestino delgado
a fin de administrar Vigilar la Asegura que
lquidos alimenticios
- 29 -
directamente al intestino ingesta de alimentos. la dieta cubra las

(alimentacin enteral o necesidades
sonda alimenticia). La calricas requeridas.
sonda alimenticia tambin
puede colocarse, Suplementar Mantener la
atravesando la pared los alimentos con alto ingesta de
abdominal, en el estmago contenido calrico. requerimientos
(gastrostoma endoscpica calricos mnimo.
percutnea) o en los Fomentar
intestinos medidas que mejoren Importantes
(yeyunostomaendoscpic el apetito. para mejorar el
a percutnea). Otra apetito.
alternativa es colocar un
catter venoso en una Retirar de la
venas del brazo, e infundir habitacin artculos .Asegurar el
una solucin preparada desagradables o confort de la
que contenga nutrientes alimentos mal paciente y mejorar el
bsicos y vitaminas olientes apetito.
directamente en el torrente
- 30 -
sanguneo, lo que se
conoce como nutricin
parenteral completa o
hiperalimentacin.
Deterioro de la Los hongos suelen Recuperar Valoracin de la Permite verificar el Se realiza
integridad cutnea establecerse en reas integridad piel en zona grado de mantiene seca
R/C dficit hmedas del cuerpo donde cutnea, afectada: afectacin y y limpia la
inmunitario E/P rozan dos superficies manteniendo y humedad, evaluar la mejora zona
alteracin de las cutneas: entre los dedos favoreciendo la dimensin da a da. operatoria.
superficies de la de los pies, en las ingles y cicatrizacin de la afectada,
piel e invasin de bajo las mamas. Las herida operatoria. irritacin.
las estructuras personas obesas son ms
corporales. propensas a sufrir estas Leucocitos (5.000-
infecciones porque poseen 10.000/mm3) Realizar higiene
muchos pliegues cutneos. perineal en el Mediante la

Las infecciones micticas paciente.
higiene, y
en una parte del cuerpo Mantener zona mantener la zona
pueden causar erupciones seca. seca se arrastra y
en otras partes no evita la
- 31 -
infectadas. Por ejemplo, proliferacin de

una infeccin mictica en germenes a ese
Aplicacin de
el pie puede causar una nivel.
fungicidas va
erupcin abultada y
tpica.
pruriginosa en los dedos.
Medida dirigida
Estas erupciones
(dermatoftides o principalmente a
erupciones) representan anular al agente o
reacciones alrgicas al microorganismo
hongo. daino.
Se puede sospechar de la
presencia de hongos
cuando aprecian una
erupcin roja e irritada en
una de las reas
frecuentemente afectadas
Intolerancia a la Es una limitacin del Paciente tolerar Establecer una permite que el Paciente tolera
actividad R/C movimiento independiente, movilidad fsica, relacin de empata paciente tenga los ejercicios
reposo en capa y intencionado, del cuerpo o luego de realizar con el paciente. confianza y pasivos
- 32 -
dolor pleurtico M/P de una o ms ejercicios pasivos manifieste temores. progresivamen

malestar debido al extremidades. La y activos te
esfuerzo. movilidad es vital para la progresivos. Educar al Esto le
autonoma. Todos los paciente y familia ayudara a aumentar
sistemas del cuerpo sobre ejercicios con la expansin
funcionan mejor cuando el espirmetro por lo pulmonar, el tono y la
estn activos, el desuso menos 3 veces al fuerza muscular
del sistema neuromuscular da. plerica para mejorar
causa rpidamente la funcin cardiaca y
degeneracin y prdida respiratoria.
funcional.
La fuerza y el tono de los Para que
Colocar al
msculos inmovilizados disminuya y tenga
paciente en una
pueden disminuir en un 5% una buena
posicin cmoda.
diariamente cuando no hay expansin pulmonar.
contraccin. El
restablecimiento de la Ayudar a la La
fuerza y el tono muscular deambulacin deambulacin
es un proceso lento de
- 33 -
meses o aos temprana. favorece la

regularidad del
peristaltismo y la
confianza al paciente
a movilizase por si
mismo.
Va a permitir
Cambiar de
una mejor terapia y
posicin cada 2
pronta recuperacin.
horas.
Riesgo de infeccin La piel Protege al Paciente no Paciente

sobre agregada organismo del medio presentar Lavado de Evitar la Mantuvo
R/C ambiente relacionndolo al temperatura manos. diseminacin de temperatura
procedimientos mismo tiempo con aquel. mayor a 37.5 microorganismo. menor a 37.5
invasivos EV, Sin embargo cuando esta Temperatura
drenaje torcico barrera natural sufre algn La Herida Aplicar las Permite evitar actual: 37.3
M/P leucocitosis, proceso que rompe su operatoria medidas de posibles
neutrofilia. integridad, el ser humano permanecer sin bioseguridad en infecciones directas Herida
- 34 -
se encuentra expuesto a secreciones cada procedimiento. e indirectas. operatoria sin

un sin nmero de Leucocitos (4-10 secreciones
El Metamizol
afecciones que pueden x103 ml) Administracin Y disminuye la
traer consigo Neutrfilos (40- es un antipirtico y leucocitosis y
de medicamentos:
complicaciones sistmicas 70%). ayudar a controlar neutrofilia..
Metamizol 1g. EV.
como ocurre en las la temperatura
infecciones. La infeccin
post operatoria se
acompaa de un doble Realizar la
riesgo, primero, la Evitar que se
limpieza y curacin
infeccin misma puede formen medios de
de la herida cada
originar toxemia o lesiones cultivo para las
vez que lo necesite.
hsticas extensas y quiz bacterias.
septicemia. Segundo, los

efectos locales de la Contabilizar y
infeccin, desaceleran la Poder
analizar secreciones
cicatrizacin de la incisin identificar si la
presentes en el
y pueden causar infeccin esta
drenaje.
hemorragia o dehiscencia siendo controlada.
- 35 -
de la misma, sea cual

fuere el caso se prolonga
la hospitalizacin y pone Realizar el Evitar una
en peligro la vida del balance Hdrico. deshidratacin por
paciente. procesos febriles.
- 36 -
Captulo IV
Ejecucin y
Evaluacin
- 37 -
Captulo IV: Ejecucin y evaluacin
Ejecucin:
La ejecucin del plan de accin de enfermera fue realizada segn lo propuesto

en coordinacin con el equipo de salud del HNDAC docente a cargo.
A continuacin se presenta una tabla acerca de los procedimientos que se
realizaron y los que no se llegaron a concretar.
Diagnstico Procedimiento Si No
Cambios de posicin: elevacin de
Deterioro del cabecera, alineacin corporal, posicin

X
semifowler.
intercambio de
Monitoreo del estado de oxigenacin
gases R/C X
continuo.
desequilibrio de la
Valorar signos de cianosis distal, disnea.
ventilo-perfusin X
Interpretacin de anlisis de gases
E/P SO2 < 90%, arteriales.
HCO3 >26 mmHg. Administracin de oxigenoterapia. X
Aspiracin de secreciones.
X
X
- 38 -
Patrn respiratorio Valorar frecuencia respiratoria. X

ineficaz R/C Valorar capacidad del paciente para
X
cambios de la eliminar secreciones.
membrana alveolo Valorar caractersticas de las

secreciones: color, consistencia.
capilar X
(Neomonectoma) Elevacin y lateralizacin de cabeza del
E/P disnea por paciente. X

presencia de Aplicacin de masajes a nivel de trax
para movilizacin de secreciones.
secreciones y X
Administracin de broncodilatadores.
taquicardia.
Aspiracion de secreciones. X
X
Observar signos y sntomas de X
desnutricin: peso, caquexia.
Desequilibrio
nutricional por Controlar y evaluar los resultados de X

laboratorio.
defecto R/C disfagia
e inapetencia E/P
Determinar el peso basal de la
niveles bajos de paciente y pesar diariamente.
X
hemoglobina, X
Vigilar la ingesta de alimentos.
hematocrito.
X
Suplementar los alimentos con alto
contenido calrico.
X
Fomentar medidas que mejoren el
apetito.
X
- 39 -
Retirar de la habitacin artculos

desagradables o alimentos mal olientes
Deterioro de la Valoracin de la piel en zona afectada: X

integridad cutnea humedad, dimensin afectada, irritacin.
R/C dficit
Realizar higiene perineal en el paciente.
inmunitario E/P X
alteracin de las Mantener zona seca.
superficies de la piel X
Aplicacin de cremas cicatrizantes va
e invasin de las tpica.
estructuras X
corporales.
Intolerancia a la Establecer una relacin de empata X
actividad R/C con el paciente.
reposo en capa y X
Educar al paciente y familia sobre
dolor pleurtico M/P ejercicios con el espirmetro por lo menos
malestar debido al 3 veces al da.
esfuerzo. X
Colocar al paciente en una posicin
cmoda.
X
Ayudar a la deambulacin temprana.
Cambiar de posicin cada 2 horas. X

Riesgo de infeccin Lavado de manos. X
sobre agregada R/C
procedimientos X
Aplicar las medidas de bioseguridad
invasivos EV, en cada procedimiento.
drenaje torcico X
- 40 -
M/P leucocitosis, Administracin de medicamentos:
neutrofilia. Metamizol 1g. EV.
Realizar la limpieza y curacin de la X

herida cada vez que lo necesite.
X
Contabilizar y analizar secreciones
presentes en el drenaje.
Realizar el balance Hdrico.

X
Evaluacin del plan de accin de Enfermera:
- 41 -
- En cuanto al cumplimiento de los objetivos se presenta una tabla en la

cual se especifica los objetivos cumplidos y los que no se llegaron a
concretar:
Objetivos Si No
X
X
X
X
X
- Se desarroll un plan de accin de acuerdo a los requerimientos

funcionales del paciente.
- Se realiz las coordinaciones previas con el equipo de salud para el
desarrollo de las acciones, en compaa de la enfermera tutora del
servicio.
- Se cumpli con los parmetros esperados para la aminoracin de los
problemas identificados en el paciente
Evaluacin del Proceso de Atencin de Enfermera:
La evaluacin del proceso de atencin de enfermera fase por fase:
- 42 -
Valoracin:
Primera fase del PAE y a la vez la ms importante ya que para derivar a

buenos diagnsticos se debe realizar previamente una buena recoleccin de
datos los cuales deben ser de diferentes tipos: objetivo y subjetivos, en cuanto
este punto el estudio presentado cumple con las expectativas, para la
recoleccin de estos datos se emplearon la tcnica de observacin, entrevista y
examen fsico, as mismo se extrajeron datos de vital importancia de la historia
clnica, notas de enfermera y el Kardex. Durante el desarrollo de esta fase no
se presentaron complicaciones.
Diagnstico:
En esta fase se formularon diagnsticos de enfermera que respondieran a las

necesidades identificadas durante la recoleccin de datos con la finalidad de
plantear acciones de enfermera que cubran las necesidades del paciente. Sin
embargo fue un paso muy difcil ya que requiere de una visin holstica.
Planeamiento:
En esta etapa se platearon lo objetivos a lograr durante la intervencin acorde

con los diagnsticos, se procedi a armar un plan enumerando las acciones a
realizar para cumplir los objetivos y cubrir necesidades en el paciente.
Ejecucin:
Durante el desarrollo de esta fase no se presentaron inconvenientes ya que se

realizaron las coordinaciones previas tanto con el equipo de salud como con la
- 43 -
enfermera tutora a cargo. Llevndose a cabo la mayora de las actividades

propuestas.
Evaluacin:
En esta etapa se evaluaron el cumplimiento de los objetivos planteados y el

aspecto de la cobertura de necesidades por el paciente.
En conclusin, la evaluacin del PAE es importante y permiti identificar las

complicaciones y debilidades en la elaboracin del PAE, para un futuro
reforzamiento y lograr as una mayor capacidad en el estudiante en la
elaboracin del PAE y en especial en brindar una adecuada atencin de
enfermera con calidad para la recuperacin del paciente.
- 44 -
Captulo V
Limitaciones,
Conclusiones y
Recomendaciones
Captulo v: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones.
Limitaciones:
- 45 -
El tiempo indeterminado de la estancia hospitalaria del paciente
Conclusiones:
Los pacientes requieren cuidados integrales, es decir enfocado a todas

sus necesidades.
La presencia de complicaciones post operatorias son muy comunes en

los paciente sin embargo en muchos casos retrasan el proceso de
recuperacin
El enfermero tienen oportunidad de una participacin continua y

responsable identificando y analizando los problemas que afectan el
proceso salud enfermedad, as como la solucin prevencin y
disminucin de este.
Las familias tienen un rol muy importante en el cuidado de sus pacientes
ya que de ellos depende el que el paciente desarrolle todas sus
capacidades potenciales para la recuperacin de la enfermedad.
Recomendaciones:
En todo momento debemos de demostrar a la familia y al paciente

signos de calidez amabilidad
Bibliografa:
- 46 -
Manual de procedimientos de laboratorio en tcnicas bsicas de
hematologa / Red Nacional de laboratorios de salud pblica MINSA
Per
Ciruga espaola 1998 /Rosa Cnova Fuertas, J Moix / Eficacia de una
tcnica cognitivo conductual en paciente quirrgicos Vol. 64
The leukemia & lymphoma society / Manejo del dolor alteracin de la
percepcin personal
BRUNNER, L. y Col. Manual de Enfermera. Mxico. Ed. Inter
americana. 1986
Revista de hospital general Agudos J.M. Ramoz Meja Buenos Aires

Argentina /Edicin electrnica /Volumen 8 / El dolor post operatorio
conceptos bsicos y fundamentos para un tratamiento adecuado
www.Medlineplus.com
- 47 -
Anexos
- 48 -
Anexo A
Escala Visual Anloga (EVA)
- 49 -

Pae en Emergencias

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Internado de Enfermera

Proceso de Atencin de Enfermera aplicado al paciente de Emergencia

El proceso de atencin de enfermera toma en consideracin todas las

Cualquier factor que impida o dificulte la satisfaccin de tales necesidades, ya

Este proceso consta de cinco pasos: la valoracin ( se recolectan datos a

En el presente trabajo, el Proceso de Atencin de Enfermera se realiza a

Captulo I: Valoracin de enfermera 5

Capitulo II: Diagnstico de Enfermera 17

Captulo III: Planeamiento de enfermera 20

Captulo IV: Ejecucin y evaluacin del proceso 35

Captulo V: Limitaciones, Conclusiones y recomendaciones 43

Captulo I: Valoracin de enfermera

En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, en el servicio de emergencias ,

aproximadamente 70 aos de edad, con diagnstico de HDA activa

B.1. Datos Generales:

B.2. Datos de filiacin:

Fecha de ingreso : 20/02/14 (6:00 pm)

B.3: Datos de la intervencin quirrgica:

DXO Posoperatorio: lbulo atelectaciado, duro y purulento, se retira pared

UCI Noche 14/1/14

Ingresa a recuperacin 16/1/14 (2:45 pm)

B.4: Datos de laboratorio:

Gas Sanguneo: 16/2/14

PO2: 81.6 mmHg (75 -100 mmHg)

Urea: 37 mg/dl (10-50)

PCR: 17.2 mg/dl (0.0-05)

Egresos: Balance: I-E: -666

B.5. Examen fsico:

Posicin de ojos en relacin a pabelln auricular: alineados con respecto a

Desviacin de tabique nasal: no.

Estado de las encas: normal.

B.6. Datos de la entrevista: (Hija)

B.8. Datos de entrevista: (paciente)

C. Datos recolectados / Confrontacin con la literatura / Anlisis e interpretacin

Datos recolectados Confrontacin con la literatura Anlisis e interpretacin

Forma y simetra: cilndrico y simtrico.

en base de lbulo izquierdo. a) Lobectoma

DATOS SUBJETIVOS En el postoperatorio de una Neomonectoma se

con mismas caractersticas, estructuras, las incongruencias articulares y los

Cuando por la accin de cualquier estmulo el

mecanismos principales para el desarrollo del

Captulo II: Diagnstico de enfermera

Paciente con alteracin del patrn respiratorio

Paciente con alteracin del intercambio gaseoso

Paciente con intolerancia a la actividad

Paciente con deterioro de la integridad cutnea

Paciente con riesgo infeccin

Paciente con desequilibrio nutricional

Paciente con alteracin del intercambio gaseoso.

Paciente con alteracin del patrn respiratorio.

Paciente con desequilibrio nutricional.

Paciente con deterioro de la integridad cutnea

Paciente con intolerancia a la actividad

Paciente con riesgo infeccin

Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventilo-

perfusin E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg.

Patrn respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar

(Neomonectoma) E/P disnea por presencia de secreciones y

Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P

niveles bajos de hemoglobina, hematocrito.

Deterioro de la integridad cutnea R/C dficit inmunitario E/P alteracin

de las superficies de la piel e invasin de las estructuras corporales.