III Congresso Internacional de Psicopatologia Fundamental

IX Congresso Brasileiro de Psicopatologia Fundamental

MESA REDONDA: Poder mdico e a supresso do sujeito
Ttulo do Trabalho: Primum non nocere: princpio impossvel na medicina
AUTOR: Sandra Torres Serra

Atribui-se a Hipcrates a formulao de princpios ticos bsicos que regem a prtica

mdica. Os preceitos da beneficncia (bonum facere) e da no-maleficncia (primum non
nocere) que desde a Antiguidade devem ser observados pelo mdico na sua clnica, hoje
tambm fundamentam os debates no campo da Biotica, disciplina onde se consideram por
exemplo, as questes suscitadas pelas pesquisas clnicas, que em nome dos avanos
biomdicos, colocam em risco seres humanos. Antes do desenvolvimento da teraputica atual
e da tecnologia cientfica posta a servio da medicina com seus correlatos riscos e efeitos
adversos, Hipcrates se dirigia aos mdicos alertando-os para o alcance de seu poder,
advertindo-os do dano possvel que poderiam inferir a algum, atravs de seu ato. Presume-se
que se referia sobretudo, embora no exclusivamente, aos males corporais, como as dores,
doenas, morte. Mas haveria outros danos aos quais os sujeitos poderiam estar expostos na
prtica teraputica?

Curioso notar que o principal preceito inicia com uma negao: Primum non nocere -
primeiro no... causar dano, o que nos remeteu a Freud em seu texto A negativa. Neste
trabalho de 1925, Freud observa que uma negativa um rechao de uma idia ocorrida,
demonstrando que de alguma forma a idia negada esteve presente, mesmo que
inconscientemente. Freud diz que um contedo de representao ou de pensamento
reprimido pode irromper na conscincia, na condio de se deixar negar (:253). Atravs da
negao, que na verdade um cancelamento da represso (idem), que se toma notcia do
reprimido. O texto de Freud nos esclarece que na formulao do primum non nocere, havia
notcia de que uma interveno mdica poderia conter em si algum efeito danoso.

Se o ato mdico porta em si a possibilidade de algum dano, de que dano se trata? Se

com Freud, acreditamos que algo da ordem do dano se inclui na prtica mdica, porm est
reprimido, tentaremos verificar de que forma ele se d a ver. Dirigiremos o nosso olhar para a
medicina em sua vertente clnica, para investigarmos de que forma se constituem os laos

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entre o paciente e o mdico e quais os seus efeitos subjetivos. Freud, que em seu trabalho O
mal estar na cultura (1930), aponta o relacionamento entre as pessoas como a maior causa de
sofrimento humano, na situao que nos propomos a investigar so evidentes as
manifestaes de um mal-estar.

Os laos constitudos entre os sujeitos podem ser pensados a partir da teoria dos
discursos formulada por Lacan no Seminrio17, o Avesso da Psicanlise. Ali ele formula o
conceito de discurso como uma estrutura que vai alm da palavra, constituindo o que funda e
define cada realidade. Lacan (1969-70:11) diz que o discurso sem palavras, mas no sem
linguagem: mediante o instrumento da linguagem, instaura-se um certo nmero de relaes
estveis, no interior das quais pode inscrever-se algo bem mais amplo, que vai bem mais
longe do que as enunciaes efetivas. Os discursos estabelecidos por Lacan do mestre, da
histrica, do universitrio e do psicanalista estabelecem relaes, produzem laos
especficos e promovem diferentes efeitos ou sintomas. No o objetivo deste trabalho fazer
uma anlise dos discursos, mas utilizar esta conceituao para pensarmos as manifestaes de
mal estar observado nos laos entre mdicos e pacientes.

Jean Clavreul no seu livro A Ordem Mdica (1983) no deixa dvidas quanto
filiao do discurso mdico ao discurso do mestre. Clavreul afirma que antes de tudo, a
medicina instaura uma ordem, e essa ordem do discurso. Ressalta que atravs das etapas
pelas quais se efetua o ato mdico, ou seja, o diagnstico, a teraputica e o prognstico, o que
se configura um discurso totalitrio que exclui a diferena e abole a subjetividade, tanto do
paciente quanto do mdico. Pautado nos ideais da cincia, o discurso mdico se apropria da
pluralidade de sentido, da fala singular do sujeito para transformar os significantes em signos,
em sinais clnicos que possam ser inscritos em um discurso unvoco, prprio da cincia.
Como observa Marco Antonio Coutinho Jorge no prefcio do livro: a visada de reduzir a
pluralidade de sentido prpria lngua uma manobra prpria do poder, caracterstico de
todo discurso dogmtico, como o discurso mdico, jurdico e publicitrio (1983:20).

O discurso do mdico um discurso do poder, uma vez que produz os significantes

que daro valor de existncia e sentido a um sintoma. O poder mdico notrio desde antes
do nascimento da medicina hipocrtica, quando a ao mdica se situava entre o divino e o
humano e as doenas eram vistas como castigos dos deuses. Os praticantes da medicina na
antiguidade eram sacerdotes, que, no exerccio de uma funo sagrada, curavam os doentes a

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partir das vises do deus Asclpio. De tais vises originavam-se os conselhos e tratamentos,
seguidos pelos doentes sem questionamento. Desde os primrdios, o saber mdico que
promove a cura dos sintomas no contestado. O poder da medicina de hoje no se baseia
mais na religio, mas na cincia. A partir da inaugurao de um saber cientfico sobre o
corpo, promovido pelo advento da cincia moderna e influenciado pelo positivismo, a cincia
fornece instrumentos para a medicina ser portadora de verdade.

Clavreul (idem:95), assinala que diante da doena e do doente que o mdico deve
afirmar o seu poder. O poder mdico afirmado pela prpria clnica, pelo ato mdico
propriamente dito. O diagnstico tem o poder de colocar o sofrimento do doente em um
sistema de significantes. O diagnstico opera aliviando a angstia do doente ao dar sentido, ao
nomear, o que anteriormente era puro no-senso. E sobre esse novo sentido, o mdico afirma
ter o domnio. Clavreul defende que no so os imperativos tcnicos da tecnologia que do ao
mdico o poder do mestre, mas o prprio discurso em que a medicina se constitui.

O ato de dominao expresso no diagnstico consiste em afirmar que a linguagem

mdica dar conta da dor, do sofrimento do sujeito. Ao discurso mdico conferido poder na
medida em que nomeia o real, o sofrimento do corpo e o horror pelo qual atravessado. Mas
este poder no sem conseqncias: enquanto pautada pelos paradigmas da cincia e,
portanto exigente de uma neutralidade que abole a subjetividade de seus atores mdico e
paciente , a medicina se v diante de dilemas que colocam em pauta os efeitos do discurso
do mestre sobre os sujeitos. Valendo-se da objetividade cientfica, o discurso da medicina
mascara a verdade do sujeito, pois faz da doena o seu objeto e apaga a posio do enunciador
do discurso, o doente. O discurso da cincia exige que tambm se apague a posio subjetiva
do mdico. porque a medicina invoca a cincia e porque esta se tornou sinnimo de verdade
que Clavreul diz que o seu totalitarismo suportado, como um mal do qual preciso esperar
um bem (: 49). Pois bem, ento podemos inferir que na vigncia do discurso do mestre, o
dano a que os sujeitos esto submetidos aquele que decorre do seu apagamento, que suprime
a expresso das singularidades e promove a reduo do sujeito ao organismo.

O discurso do mdico est portanto identificado ao discurso do mestre ao constituir

signos em significantes e de sua ordenao extrair uma significao. A se revela o ato de
mestria do diagnstico. Entretanto, vale lembrar que o ato de mestria do diagnstico, ao
ordenar os significantes e disso extrair uma significao no se confunde com o que

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denominamos cincia. O saber extrado desta operao de ordenao significante no
significa que da o mdico enquanto agente do discurso queira saber alguma coisa. O
mestre, como diz Lacan, no quer saber nada, quer que as coisas andem (1969-70:21).
Quando o mdico pretende a produo de um saber, ele no se situa como agente no discurso
do mestre, mas sim como agente no discurso da histrica, esse sim o discurso mais
assemelhado ao discurso da cincia, aquele que pode conduzir ao saber.

Segundo Clavreul, os mdicos participam do mito geral da cincia, de que possvel

uma acesso a um saber total sobre o corpo do doente e, portanto, enquanto submetido ao
discurso do mestre, o mdico buscar um saber totalizado sobre seu objeto, a doena.

A partir de Lacan (1969-70), no Seminrio 17, podemos dizer que h uma cincia que
se alicera no discurso universitrio (: 97). O saber ocupa o lugar de agente, instaurando a
tirania do tudo-saber, sustentados pelo mandamento Continua a saber sempre mais. Rinaldi
(2002), ao discorrer sobre a biologizao na psiquiatria e aqui podemos estender esta
caracterstica medicina em geral , diz que o produto deste discurso um sujeito dividido
em duas partes pelo saber mdico, o homem e sua doena. Pautado no saber cientfico o
homem encontra-se objetivado, e a verdade do sujeito excluda. No s o doente dividido,
como tambm o mdico, que diante da tirania de tudo saber tem as suas questes deixadas de
lado, sempre seu saber em suspenso.

A autora ressalta que a associao do discurso universitrio ao discurso capitalista

subordina a cincia aos imperativos do lucro da indstria farmacutica, alm de transformar a
assistncia em uma empresa de produtividade, na qual a eficincia do tratamento medida
por nmeros (2002:61). Mais alm do mdico-cientista e investigador, mestre do discurso, o
mdico, como todos ns, tambm est sujeito aos efeitos do discurso capitalista e isso traz
outros efeitos para a clnica. Tomaremos alguns aspectos deste discurso que nos interessam
neste trabalho. Quinet nos esclarece que Lacan em Televiso toma o discurso capitalista como
o lao social dominante de nossa sociedade. um discurso que no promove o lao social
entre os seres humanos, ele prope ao sujeito um gadget, um objeto de consumo imediato,
produzindo sujeitos insaciveis em sua demanda de consumo. Como indica a cincia no
discurso capitalista a produtora dos objetos de consumo, que operam como causa de desejo.
O saber cientfico nesse discurso capitalizado para fabricar os objetos que possam
representar os objetos pulsionais (Quinet, 2006:39). Desta forma, o sujeito acredita que

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possvel encontrar em um objeto a sua satisfao. A prpria medicina cria os objetos a serem
consumidos pelos sujeitos, vidos pelos simulacros de juventude, beleza ou virilidade.

Na conferncia proferida aos mdicos em 1966, Lacan j os alertava para os perigos

de uma submisso aos chamados do mundo cientfico, que deposita em suas mos um nmero
infinito de novos agentes teraputicos. Hoje, nas mos do mdico so depositados os gadgets
da cincia. O mdico torna-se um agente distribuidor de gadgets, avalizados pelo poder que a
cincia lhe confere. So os prprios pacientes que vem pedir ao mdico o seu ticket de
benefcio como diz Lacan, aquilo com o que poderiam satisfazer-se.

No discurso capitalista, como observa Alberti o sujeito se cr agente sem se dar conta
de que age somente a partir dos significantes mestres que o comandam. Um dos efeitos que
observamos do discurso do capitalista sobre a medicina se expressa na fala dos mdicos a
respeito de sua falta de tempo. Mesmo o aluno de medicina, desde a formao se queixa de
que no tem tempo para praticar as atividades de lazer, para namorar e se divertir, s lhe resta
tempo para estudar. Os pacientes queixam-se que os mdicos no tm tempo para ouvi-los,
sentem-se menosprezados. Esta situao se verifica tanto nos atendimentos realizados no
mbito da sade pblica quanto na esfera da medicina privada. Os mdicos no tm tempo.
A matria Irritao nos consultrios mdicos veiculada no jornal O Globo de 29/07/2008,
no por acaso editada na coluna Defesa do consumidor, expressa o que havamos
comentado sobre a situao de mal estar nas relaes estabelecidas entre os mdicos e
pacientes. A matria foi baseada em uma pesquisa do Instituto Brasileiro de Relaes com o
Cliente-IBRC e ouviu 1.800 pacientes de trs capitais brasileiras. A pesquisa concluiu que o
que mais irrita o paciente nas consultas mdicas so a desateno do mdico e a demora para
ser atendido. Segundo a pesquisa, a desateno expressa na forma como o mdico se
comunica com o paciente, como ele explica a doena e o tratamento para o paciente. A
pesquisa expressa que freqentemente os pacientes no se sentem acolhidos e se queixam
que o mdico presta mais ateno doena do que a ele mesmo. Para o coordenador da
pesquisa, Sr. Alexandre Diogo, a falta de tempo do mdico ocasionada pela exigncia de
produtividade dos planos de sade, que faz com que os mdicos realizem consultas mais
rpidas para atenderem mais pessoas. A exigncia de produtividade ditada pela empresa
mdica passa a ser interveniente na relao do mdico com seu paciente. A pesquisa revela

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uma desagradvel situao entre os consumidores da sade e seus fornecedores, as
empresas de sade, s quais o mdico est subordinado.

Na prtica mdica segue-se a lgica do capital: tempo dinheiro, o tempo possui valor
comercial. Na sade pblica isto claramente observado: o caos se instalou. O sistema de
sade encolheu enquanto as demandas de sade da populao cresceram. No h mdicos
suficientes nos servios, quando h, eles so mal remunerados. No recente movimento
promovido pelo CREMERJ (Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro),
intitulado Quanto vale o mdico? os mdicos tomaram as ruas em passeata, reivindicando
reajustes salariais e melhores condies de trabalho, dirigindo suas bandeiras tanto para o
servio pblico quanto para as operadoras de sade. O mdico sai a campo como tantos outros
trabalhadores organizados, em luta contra seus patres, sejam eles os gestores pblicos ou
privados, reivindicando salrios e condies de trabalho. Nos tempos atuais o mdico tornou-
se um proletrio da empresa mdica, seja esta pblica ou privada.

Nas condies do nosso sistema de sade, o mdico trabalha em situaes descritas

como uma guerra urbana. Esto expostos violncias de todas as espcies e gostaramos de
ressaltar aqui este fato. So cada vez mais freqentes os relatos de atos violentos praticados
contra os mdicos. Os atos ditos agressivos dos pacientes parecem ter uma conotao
reivindicatria: diante da precariedade do atendimento, querem ser ao menos tratados das
mazelas de seu corpo adoecido. Mas alm de na maioria das vezes quererem o funcionamento
de seu corpo restitudo, querem sobretudo ser ouvidos, tratados como sujeitos.
Lanamos aqui a seguinte hiptese: seriam os atos agressivos dos pacientes dirigidos
aos mdicos, uma tentativa de restabelecer entre os sujeitos os laos rompidos pelo discurso
do capitalista? Haveria a algum endereamento passvel de ser decifrado? Poderamos
considerar nestes casos, a violncia como um sintoma social? Ao invs de quebrar os laos, os
atos violentos poderiam ser uma tentativa de restitu-los? DE QUE ATOS VOC EST
FALANDO AQUI?

Lacan na Proposio de 09 de outubro (1967) diz que o primun non nocere

instvel. Quando se trata da prtica psicanaltica, no se pode optar por no causar dano. O
mal-estar sempre se far presente, o restabelecimento de um estado primrio impossvel de
se enunciar na psicanlise. Da mesma forma, existe um mal-estar inerente clnica mdica.

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Ningum pode pretender sair isento de sua relao com a medicina, quer seja mdico ou
doente.

BIBLIOGRAFIA

ALBERTI, S. Psicanlise: a ltima flor da medicina in Clnica e pesquisa em psicanlise,

Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2000.

ALBERTI, S. O discurso do capitalista e o mal estar na cultura in

http://www.geocities.com/HotSprings/Villa/3170/SoniaAlberti.htm.

CLAVREUL, J. A ordem mdica- poder e impotncia do discurso mdico, So Paulo: Ed.

Brasiliense, 1983.

FOUCAULT, M. O nascimento da clnica Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1998.

FREUD, S. La negacin in Obras Completas, v.19, Buenos Aires: Amorrortu Ed., (1925)

FREUD, S. El malestar en la cultura in Obras Completas, v.21, Buenos Aires: Amorrortu

Ed., (1930[1929]).

LACAN, J. A cincia e a verdade in Escritos, Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998 [1966]

LACAN, J. O avesso da psicanlise O Seminrio Livro 17, Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.,
1969-1970.

LACAN, J. ...mais, ainda O Seminrio, livro 20, Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.,

LACAN, J. A proposio de 9 de outubro de 1967 sobre o psicanalista da Escola in Outros

Escritos, Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2003[2001].

LACAN, J. Psicoanalisis y Medicina in Intervenciones y Textos, Buenos Aires: Manantial,

1966.

QUINET, A. A psicose e lao social esquizofrenia, parania e melancola, Rio de janeiro:

Jorge Zahar Ed., 2006.

QUINET, A. A descoberta do inconsciente Rio de janeiro: Jorge Zahar Ed., 2000.

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RINALDI, D.; JORGE, M.A.C (org) Saber, verdade e gozo Leituras do O Seminrio livro
17 de Jacques Lacan Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2002.