DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA)

YO,
,
nacionalidad peruana; con DNI N , en pleno ejercicio de mis derechos
constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de simplificacin de
la certificacin domiciliaria, conforme al artculo 1.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que mi domicilio actual se encuentra ubicado en

.,
Que la direccin antes sealado; es mi domicilio actual y verdadero donde tengo vivienda
real, fsica y permanente en caso de comprobarse falsedad declaro haber incurrido en el
delito Contra la fe Pblica, falsificacin de documentos (Art. 427 del Cdigo penal en
concordancia con el Art. IV 1.7) principio de presuncin de veracidad del Ttulo Preliminar
de la Ley de Procedimientos administrativos General, Ley N 27444.

Formulo la siguiente; DECLARACION DE CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO,

como requisito para efecto de tramite ( motivo):
.,
Para mayor constancia y validez y cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para fines legales correspondientes.

., de . Del ..

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AVISO IMPORTANTE:
1. NO PROCEDE SI SE ENCUENTRA DETERIORADO MANCHADO O BORRONEADO.
2. CARECE DE VAIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACION DE COPIA DNI Y RECIBO DE LUZ O AGUA.
3. EL FUNCIONARIO PIBLICO QUE NO CUMPLA CON LA OBLIGACION DE RECIBIR LA DSD, INCURRIRA EN
INFRACCION ADMINISTRATIVA.
4. EXCEPCIONALMENTE PARA FINES JUDICIALES O ELECTORALES SE CUMPLIRA EN LAS MUNICIPALIDADES,
NOTARIOS PUBLICOS Y FISCALIAS LEY N 27839.