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CIapitulo I
Introduccin ....... 1
taptulo 2
Frecuenca ........... 7
flapitulo 3
Ritnro 13
apitulo 4
Uje......... 45
flapitulo 5
Hipertrofias ........ 59
ffiapitulo 6
Isquemia - Infarto 7l
flapitulo 7
lnterualo.s ............. 91
I
apitulo
Affitmias............. 113
Xll La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
terp$tNm 9
Ola. I'lssette Cuadra N a t t e cino
Bl ele ctro c ardog ranl.d en sind,ro*i.'', Mdico lilenista mp*tutm
coronario agudo 131 fril: 15,592.690 '2
:rl)ovrr'('ll cl diagnstico de alteraciones electrolticas as como en la . I tt (n(lu {/: La onda U se produce por la re:olarizacin de las clulas
vrrlor':rt:irin de la funcin de marcapasos implantados. ll r, l)rrrhinje.
Ill siguiente es un mtodo rpido de lectura del ECG dirigido a es-
l,rrtliantes de Medicina, profesionales en enfermera, as como mdicos l,:r 'imera mitad de la onda P registra lir rlcslolirriz:r:irin rlt, lr iru-
gcncrales y mdicos especialistas no cardilogos. La experiencia ha de- ,,, rrl;r rlt'r'ccha y la segunda mitad corrcsrontlr' r lir irrtrcrtl:r izrttir.rrlrt.
nlostrado ser muy prctico ya que aquellos estudiantes que ya han te- l. ,rrrrlir de despolarizacin se diseminr r t.r'irvtis rlr, los vr,nlt'r:ttlos pt't'-
,l,,rrr;urtemente desde el endocrrclio hrcirr lir srrrct'ficic o st.lr lrrt'i:r r,l
nido bases de electrofisiologa o unos conocimientos mnimos de ECG,
, ,r,,rlrlio. La onda P es positiva t'n r:si lorl:rs lirs tlr,r'iv;rciort's, r,xct'pltr
on aproximadamente 6-8 horas integran y obtienen los elementos ms
, ,, \VIl donde siempre debe ser nogrtt.ivit, y cn Vl rlonrlc gt'ttlt'itltttcttl,t'
importantes para utilizar el ECG en su prctica diaria como herramien-
ta invaluable.
, , ,,,1fiisica.
El mtodo utilizado sigue en algunas partes al del famoso libro de l,;r lrimera centsima de segundr (0.01 scg) rlr,l r:orrrrlt'.io (lliS
Electrocardiografa del Dr. Dubin. El material que aqu se presenta es , , ;ruslda por la despolarizacin del septum il-tt,t'rvt'nt,r'icttlirt'; los
el producto de Ia enseanza de varios aos en la Universidad Nacio- rrr.ntes milisegundos del QRS se deben a la cleslolitt'izrtcirin rlcl
nal de Colombia, estimulado por mis propios alumnos, a quienes est , rr,l, r1 ;,',io de ambos ventrculos la siguiente parte so dclt, t,tt nt('t'ror'
dedicado muy especialmente. El tiempo ha demostrado que cumple su ,r,,,,,r'r'in al ventrculo derecho y en mayor proporcin rl vetrt,t't'ttlo
principal objetivo y es que eI estudiante de pregrado aprenda a leer y ',rri,'r'rlo y los ltimos milisegundos del QRS reflejan la desJrolari-
'
a interpretar Ia patologa que con mayor frecuencia se le presenta aI rr r,r (l la porcin basal del ventrculo izquierdo. En un comllc-
mdico general en la consulta diaria. Su principal ventaja es su senci- r,, (lliS la primera onda negativa se denomina Q, la primera on(lr
llez y la rapidez con la cual se desarrolla esta destreza. No se discuten r, ,,liv se denomina R y la onda negativa que es posterior a la It
los principios bsicos de la electrocardiografa como fuerzas vectoriales, , (l,,nornina S. Se usan minsculas o maysculas para describir el
potenciales elctricos, diferencias de potenciales, etctera, que aunque Lurr:uro de Ia onda
bsicos e importantes ya han sido discutido en otros textos.
l,ir onda T es producida por la repolarizacin de los ventrculos.
Con amplio del conocimiento mdico actual el autor recomienda
1o l', t;r onrla de repolarizacin se mueve desde el epicardio hacia el
que la lectura de este manual sea complementada con los textos de me- ,,,,1,,,rrr'(lio. El vector de la onda T sigue una direccin similar al
dicina interna, pediatra, cardiologa y de otros textos de electrocardio- r'r trir rlel QRS. La onda T por Io general es positiva en todas las
grafa para ampliar la informacin. ,l, rrr';rr:iones excepto en AVR, pero hay muchas variantes normales
,,,rr(| s( describe adelante.
l,rr onda IJ es una onda positiva que puede aparecer luego de la
'l' r r;i.rnpre debe ser de menor voltaje que la T. Aparece en forma
,,r;r:;rrnrrl y es ms visible en las derivaciones precordiales. Se pos-
trrl:r rrrt, las ondas IJ anormales o patolgicas no corresponden en
t,ll l,l(l(l cs un sistema que registra r,,rlrrlrrtl ir verdaderas ondas U sino que parecen ser debidas a un
lrr rcl ivirlad elctrica del corazn. ,',rrnrlo componente de una onda T interrumpida.
l,irs rrrrl:rs rlc un ECG son: l,ll electrocardiogrfico se registra en papel milimetrado,
I,r'rrzrdo
. ltt otttlo /): registra la despolari- ,, nrn rlc largo equivale a 0.04 segundos es decir 40 milisegundos;
z:rcirilr :r r rir:ulrr , r,l:r 5 nnll lparece una lnea ms gruesa de tal forma que cada 5
. r,,nr ,lr, lrrrgo r:orresponden a 0,2 segundos; adems en algunos pape-
lll, t'ttttttlt, jo QRS es la despola-
rizr rr:irin vt,n t,ricular'
l, ,l. r'r,gisl,rr cn lr parte superior aparece una marca cada 25 rnm
, ,1,,r'il r':rrl;r l-r lners gruesas. Cuando el trazado se toma a LlnI vc-
. Le tnrl.<t,7': r't,rrcsenta la repola- 1,,, 1 l;11 rlt, 2l-r rnm / sctrnclo, que es la velocidad estandarizrcla, t:ttl:t
rizci(n vcn Lricular'. ,',.,r',rrilllr surorior t,tlttivale a un segttnclo.
I
La alegria de leer el ELECTROCARDIOGBAMA Capitulo uno: INTRODUCCION
(-
0.1
mv-
0.2 segundos
t
V6
HT*,pffil
AVR
FRE HACHE TRTPLE I (F R E H r r r)
Es indispensable para eI xito de este mtodo que sea siempre as, y
por favor aunque usted sea el da de maana un experto cardilogo no
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces
simples.
I|REHIII es 1a nemotecnia para:
I
. Frecuencia
I
I
I
. Ritmo
t I
. Eje
& * * a Hipertrofias
il AVF il
a Isquemia
Bibliografa ffiwp$tm$m
i i j il
fi#
En los ejemplos anteriores en el primer caso la segunda R cae en la
segunda lnea para una FC de 150. En el segundo ejemplo la segunda R
cae en la tercera lnea gruesa despus de Ia R y por lo tanto la FC ser
100,
La alegra de leer el ELECTROCAHDIOGRAMA Captulo dos: FRECUENCTA
Estos dos
ejemplos siguientes
presentan el
procedimiento
cuando la frecuencia 300 150 100 75 60
es 75 y 60.
300 150
150 140
como se puede apreciar eI procedimiento consiste en dividir 300/1 = 130 120 110 100
300; 300/2 =150; eOO/e = 100; 300/4 = 75; 300/5 = 60 Y 300/6 = 50 v as 100 95 90 85 80 75
sucesivamente. 75 72 69 63 66 60
gruesa? 60 58
Qu hacer si eI QRS que sigue no coincide con una lnea
56 54 52 50
Note por ejemplo que por nuestro primer mtodo una frecuencia car- l<-lsegundo->l 2segundos | 3segundos I
ADVERTENCIA
Este mtodo no sirve para calcular Ia frecuencia cuando hay un ritmo
muy irregular como en Ia fibrilacin auricular (ver adelante) y tampoco En este caso contamos eI nmero de complejos QRS que hay en 5
sirve cuando la frecuencia es mayor a 150 por minuto. segundos y lo multiplicamos por 12, o en 6 segundos y lo multiplicamos
por 10 para obtener la frecuencia en un minuto. En muchos centros
Un mtodo alternativo y muy utilizado consiste en contar el nmero toman una derivacin ms larga, usualmente DII, esto facilita la toma
de cuadros milimetrados que hay entre R y R y dividir este valor por de la frecuencia.
1500. Note que 1500/5 = 300 Y que 1500/10 = 150 Y que 1500/15 = 100'
En la actualidad casi todo estudiante tiene un telfono celular con cal- En el siguiente ejemplo encontramos 7 complejos QRS en 5 segun-
culadora incorporada lo cual hace este mtodo atractivo, pero recuerde dos lo cual equivale a una frecuencia ventricular aproximada de 84
que los celulares se descargan. Iatidos x minuto.
7x12=84
Este mtodo es muy inexacto y por ello solo se reserva para casos de
fibrilacin auricular.
Ejercicio I
,,iil\\ , ,{
Cul es la frecuencia ven-
tricular en el siguiente tra-
zado?
Ritmo
Ejercicio 2
CuI es la frecuencia ven- El ritmo de base del corazn humano est dado por eI nodo sino auricular
tricular?
o nodo sinusal (NS). El NS se encuentra situado en la pared posterior de
Ia aurcula derecha. Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por
minuto, pero puede oscilar aumentando o disminuyendo su frecuencia de
disparos segn el individuo o ante factores como ejercicio, descarga adre-
Ejercicio 3
nrgica, etctera. Pero el corazn tiene automatismo y el hecho de que el
El siguiente trazado muestra un ritmo irregular debido a fibrilacin ritmo sea dado por el NS simplemente se debe a que es la estructura que
auricular Cul es Ia frecuencia ventricular? (Observe las Ineas supe- se dispara ms rpido, de tal forma que si este nodo deja de disparar por
riores) cualquier razn quien llevar el ritmo ser la estructura que le siga en
orden de frecuencia como se ve en Ia siguiente tabla:
Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas las P En esta nueva edicin se ha incluido un anexo sobre ARRITMIAS para
tienen apariencia similar. tlue eI estudiante profundice al respecto. En este captulo trataremos breve-
Si en ninguna derivacin aparecen ondas P debemos observar si los rnente las arritmias ms frecuentes en Ia consulta del mdico general.
complejos QRS tienen un intervalo regular entre cada R, se dice que el
Las arritmias se pueden clasificar en bradiarritmias o taquiarrit-
RR es regular cuando la distancia entre cada R es igual o casi igual y rnias de acuerdo a si 1a frecuencia es menor de 60 en eI primer caso o
que es variable cuando no. La ausencia de ondas P en el ECG ms RR
rnayor de 100 para eI segundo.
variable son criterios diagnsticos de fibrilacin auricular (FA). Adems
se aprecian las ondas f minsculas. Se requieren estos tres criterios De igual forma se clasifican en supraventriculares y ventriculzrrcs.
para el diagnstico y no debemos confiarnos solamente en las ondas f, Las primeras son las originadas por encima del nodo AV y las scgrtn<lirs
pues con frecuencia los estudiantes confunden un trazo vibrado con on- por debajo de este.
das f minsculas de fibrilacin.
Las taquiarritmias ms frecuentes son Ia taquicarclir sirrrrsrrl, llr l,rr"
quicardia paroxstica supraventricular, el fluter aurirlrlirr, ll ilrrilrrr:irin
f
En este captulo se estudiarn los siguientes trastornos del ritmo: La TS se presenta en condiciones fisiolgicas como en neonatls r
infantes, ejercicio, ansiedad, excitacin y emociones cotidianas, on si-
Arritm ias supraventricu lares tuaciones patolgicas como en algunos casos de infarto del miocardio,
. cstados de hiperdinamia, frebre, hipoxia, hemorragia, hipotensin , cho-
Taquicardia sinusal (TS)
que, hipertiroidismo, anemia, embolia pulmonar e insuficiencia cardia-
. Flutter auricular (FLA) ca. Otra causa importante son los frmacos como adrenalina, atropina,
. efedrina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina, hidralacina, el alcohol,
Fibrilacin auricular (FA)
Ia cafena y el cigarrillo.
. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
. Taquicardia auricular o atrial.
Todas lqs anteriores son taquiaruitmias suprauentriculares
. Extrasstoles supraventriculares (ES$
. Bradicardia Sinusal. (BS)
Ritmos de la union
. Ritmo de la unin superior
. Ritmo nodal medio
. Ritmo de la unin bajo
Arriba se aprecia una TS con una FC aproximada de 140 por mlnu-
to. Observe que eI RR es regular, y que hay ondas P de igual morfologa
ARRITMIAS SU PRAVENTRIC U LARES antes de cada QRS.
El siguiente caso de FA tiene una particularidad especial y relati- En el ejemplo anterior se aprecia una TPSV con una frecuencia
vamente frecuente: ruproximada de 187 x min (1500 / 8 = 187.5)
Se presenta en personas sanas sin cardiopata de base, posterior a
ingesta de alcohol, cafena, estrs emocional, consumo de cigarrillo. Tam-
bin se puede ver en pacientes con sndrome de Wolff Parkinson White,
'lEP, enfermedad coronaria, intoxicacin digitlica y tirotoxicosis.
El siguiente ejemplo corresponde a una TPSV, la frecuencia ventri-
cular es aproximadamente 215 x minuto, no se visualizan ondas P y los
complejos QRS son estrechos. En este caso muy posiblemente las ondas
P se encuentran ocultas en eI complejo QRS; ocasionalmente en una
El ritmo de base es una FA, sin embargo hay 2 latidos diferentes a 'IPSV puede haber ondas P visibles las cuales pueden aparecer inme-
los dems que son eI 4o y el 12" (el Itimo). Estos latidos se presentan diatamente despus del QRS.
por conduccin aberrante y se diferencian de contracciones ventricula-
res prematuras o extrasstoles ventriculares porque eI QRS es estrecho
y porqu no hay pausa compensatoria.
. La frecuencia auricular est entre 100 y 250 x minuto u la P de base, seguidas por complejos QRS de aspecto similar a los QRS
. de base. Otra caracterstica importante es Ia ausencia de pausa compen-
El RR suele ser regular
satoria la cual suele estar presente en las extrasstoles ventriculares
(iomo se ver ms adelante.
En la taquicardia auricular el foco ectpico que dispara se encuen-
tra en el msculo auricular por lo cual suele haber ondas P pero con ESV
morfologa diferente a la P del nodo sinusal. La frecuencia oscila entre
150 - 250, algo menos que la frecuencia auricular del flter.
Ejercicio 4
lln el siguiente ejemplo: [Qu arritmia es y cul es la FC?
Bradicardia Sinusal
Se diagnostica cuando hay un ritmo de base sinusal de morfologa nor-
mal y Ia frecuencia es menor de 60 latidos por minuto. Es un hallazgo
frecuente y puede ser indicador de buena salud como en deportistas
consuetudinarios. Sin embargo, puede ser la primera manifestacin de
una enfermedad del nodo sinusal por enfermedad coronaria. Es comn
en pacientes con infarto agudo del miocardio de cara inferior con una
frecuencia de 407o en las primetas 24 horas. En esta situacin la bradi-
cardia es reversible a medida que el paciente se estabiliza.
Ejercicio 6 Ejercicio 9
,Cmo se denomina esta arritmia? ;Qu se observa en el siguiente ECG?
Ejercicio 7
,Qu arritmia es?
Dil Ejercicio'10
Qu taquiarritmia es?
Ejercico 11
Ejercicio 8
arritmia predomina en este ECG? Hjercicio 12
Qu
Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?
28 I rr rlr!(,rtr (k! l(:ol cl ELECTBOCABDIOGRAMA Captulo tres: RITMO 29
ARRITMIAS VENTRICU LARES Usualmente hay una pausa compensatoria posterior a Ia CVP.
l,us Oontracciones Ventriculares prematuras (CVP) comnmente deno- Aunque no siempre, es frecuente que la extrasstole adopte una po-
minadas Extrasstoles Ventriculares se caractetiz,at por la presencia de l;rridad diferente al QRS de base esto es, si los complejos son positivos la
QRS ensanchado y distorsionado que adopta Ia morfologa de bloqueo lxtrasstole tendr polaridad de predominio negativo, o como se observa
de rama. ir continuacin, en donde eI ritmo de base tiende a ser negativo y la ex-
l,rrsstole es positiva.
Ejemplos de morfologa de bloqueo de rama
lltffil
V6
Arriba vemos un patrn de BRI en DI, V5 y V6. (Por norma gene- Las CVPs son un lnallazgo comn en la poblacin general, ya sea en
ral, tenga presente que Ia morfologa de los complejos es similar en DI personas sanas o con cardiopata de base. En monitoreo trCG de 24ho-
v v6). ras (Holter) se han detectado en cerca de 607o de individuos sanos. Las
principales entidades que cursan con CVP son la enfermedad coronaria,
Ias miocardiopatas y medicamentos como digital y quinidina.
Ritmo idiouentricular
Es un ritmo originado en los ventrculos que aparece cuando ni el nodo
sinusal ni el nodo AV disparan, por 1o tanto se le llama de escape. La
frecuencia usualmente ser muy baja, del orden de 20 a 40 latidos por
minuto. Por Io anterior se deduce que no habr onda P y los complejos
QRS sern anchos con morfologa de bloqueo de rama. Si este ritmo es
rpido (entre 60 y 120 latidos por minuto) se denomina ritmo idioven-
tricular acelerado.
36 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capilulo lres: HITMO 37
Taquicardia ventrcular
Cuando aparecen tres o ms CVPs seguidas en un trazo hablamos de
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os- En el ejemplo anterior se observa un paciente en ritmo sinusal y que
cilar entre 1,4O-25O latidos por minuto. A continuacin observe una TV trbruptamente desarrolla una TV.
con una FC de 130 x minuto. En el ejemplo que sigue el paciente est inicialmente en ritmo sinu-
Derivacin D II sal, hace 5 CVPs y regresa aI ritmo de base. Se habla de una Taquicar-
dia Ventricular no sostenida.
RITMOS DE LA UNIN ostar antes del QRS, oculto en el QRS o aparecer despus dependiendo
si el origen del impulso es en Ia parte proximal, media o distal del tejido
El tejido de la unin es la zona anatmica comprendida entre la parte
de la unin. Lo anterior se demuestra en el siguiente grfico:
baja de la aurcula derecha, el nodo aurculo ventricular ( NA$ y la
parte proximal del haz de His antes de que este se bifurque en las ramas
derecha e izquierda.
Temblor muscular
Ejercicio l6
Ejercicio 13 Qu arritmia es?
Ejercicio 17
Qu anomala identifica usted?
Ejercicio l4
iCmo denomina usted esta arritmia?
44 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGBAMA
Ejercicio 18
Cul es el diagnstico electrocardiogrfico? ;:,1tull*i*
Eje
Derivaciones bipolares
Dl =0o
Dil = 60o
Dilt = 120"
F
46 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Caplulo cuatro: EJE 47
AVL = - 30o
AVF = 90o
+ 270" \
Itu
Esto significa que DI va con AVF, DII
tl
AVL y DIII con AVR.
con
-900 ,
\ Otra nemotecnia es abusar del escritor brasileo Jorge Amado
:i3:,/ y hacer un inocente cambio en el ttulo de su novela y decir: "DOA
FLOR Y SUS 3 MARIDOS" para indicar que:
f
(
FI
LII
R III
1500 -1 -
I *l +
)
?ffi
+ 1200 il + 60o
AVF
+ 90o
(
EJE 3O'. La isobifsica es DIII y su perpendicular AVR es ne- EJE 90' La isobifsica es DI y su perpendicular AVF es positr-
gativa.
Ejercicio 19
Dnde ubicara usted el eje?
ffiffi
Observe que DI es + y AVF -, el eje va a estar entre 0o y -90'.
DI
AVF
Al marcar esta zona vemos que hay una pequea zona de coinciden- 1r
cia entre 0o y - 30o. \l JL
y^,,
AVL
TT -/
ffiff ry -t
AVF
^,ilL -t
PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la medicin del eje y
en un comienzo no ve una utilidad clara sobre la informacin obtenida.
Tome DIII y AVR los cuales son negativos. Ahora observe que solo Como el eje demuestra las fuerzas vectoriales de la masa miocrdica as
queda un ngulo de 30' situado entre 0o y - 30'. como del sistema elctrico, se puede inferir que un aumento del tejido
de leer el ELECTHOCARDOGRAMA
Captulo cuaho: EJE il
ventricular izquierdo como acontece en la hipertrofia de esta cavidad
tender a desplazar el eje a la izquierda. De igual forma el crecimiento otra situacin en ra cuar es til ra medicin der eje es en pacientes
que tienen episodios de taquicard.ia con
de1 ventrculo derecho riende a esplazar er ;e a comprejos eRs .*hr.-r,u tu-
;";;h;;-p""o quicardia ventricular usualmente desva
necesario que en este caso la hipertrofia sea extrema para q.," ". u dquie., i"rtru.
." refleje que la TPSV con conduccin aberrante no."t "j"
en el eje.
En pacientes con infarto de miocardio se produce necrosis
Finalmente con respecto al eje de la onda p, baste
solo decir que este
del tejido sisue un parrn sim,ai al eje d aRS, .ie;;
que se traducir como un silencio elctrico y por
lo tanto el eetlende a + i"'i".?i*oo.
"" una forma sim,ar al
alejarse de la zona de necrosis, por ejernpro l ien de cara i"irio.
a" !e 1sY{io^rma el eje de h nda rtauin sigue
eje del QRS.
eje izquierdo; en cambio un infrto " lateral u a""u"t o. ""
"Lru "r.""
Ejercicio 20
Dnde est el eje?
ffiffiffiffiffiffi
haber desviacin del eje a ra derecha. Este halazgo;-.-*;;:;;;rtante
en especial si se tiene un ECG previo der mismo paciente
a.rbs "r
to. Por.ejemplo un paciente que va a ser intervnido por "ven-
una prtologiu
abdominal, con un ECG antes-de Ia ciruga completamente
no'rmal, eje
entre 0 y 90o y que 24 horas despus de la ciruga a".""ro1lrluicar_
a y disnea, se toma nuvo ECCrque demuestra eje desviado a l
dere-
cJoapor ejemplo a l20",la probabilldad d.e que el
cuadro clnico se deba
a un TEP es muy alta.
Bibliografa
MEEK s' MORRIS F. ABC of crinicar electrocardiography Introduction.
I-
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ B2a;"415: OOi.---'.-'
V)LEZ D. ECG. pautas de electrocardiografa. MARBAN
2006.
GOLDMAN MJ. Principios de erectrocardiografia crinica..
Hipertrofias
Manual Moder-
no 1987.
DUBIN D. DUBIN: Interpretacin de ECG. Cover Inc. USA El ECG puede
2002. ser til en ra deteccin de crecimiento
cavidades, sin embargo, si bien es cierto que de las diferentes
GOLDBERGER clinicat Erectrocardiography A simprified
Approach, Mos- er ECG puede tener limita-
by, Inc 6th ed. 1999. ciones para detectar estas anomalas,
."'"b" ,";;;";;; ffiortur.iu
de esta herramienta si se tiene
que es de bajo costo y por lo
tanto altamente disponibre. an "rr;;;;
en argunos consultoris
queas.. De nuevo se enfatiza Ia neces"idad de
o c,ncas pe-
gos electrocardiogrficos con ros
correracionar ros haraz-
datos oterridos en ra historia clnica.
P::nl?plo- en pacientes hipertenso. r"""r"nte
encontrar signos en
el ECG que hacen sospechar cr".i*i".,t". " r" ""i""i, i;;i";x ."-"
hallazgo pteeoz sugesrlvo d".o*;;;;i;J
J" orgu.ro blanco.
De esta manera se discutirn los cambios
sugestivos de hipertrofia
en ambas aurcula y ambos ventrculos.
A/
nstico de crecimiento auricu-
lar derecho.
/\"
P normal en V1 HAD
62 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo cinco: HIPERTROFIAS 63
JL fLJL
El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 69 aos en la cual
el ecocardiograma demostr crecimiento de ambas aurculas. En eI ECG
se puede apreciar una P que mide 2,5 mm de largo y 2,5 mm de alto
compatibles con crecimiento bi-auricular.
T 1r +
V1 v2 V3 V5 V6
64 La aleqria de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo cinco: HIPERTROFIAS 65
ffiffiffiffiffi
pared del trax est ms cerca del Ventrculo izquierdo que el electrodo
de V6. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardiacas, la masa
ventricular izquierda se acercar a V6 de manera que Ia fwerza vectorial
expresada en Ia R ser igual o incluso mayor en V6.
V1 v2 v4 V5
El ejemplo anterior demuestra HVI en un varn; el ndice de Cor- CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
nell de 28 mm. IZQUIERDA
. RV6>RV5
. SV1 o SV2 (la que sea mayor) + RV5 o RV6 (Ia que sea mayor) > 35
mm (Sokolov)
a R>11 mmenAVL
a R>20mmenAVF
a RenDI>15mm
a R en DI * S en DIII > 25 mm (Gubner)
a R en AVL + S en Y3> 24 mm en hombres y > 20 mm en mujeres (Cor-
nell)
En la fi.gura se aprecia que la onda R en Por otro lado actualmente se sabe que un ECG normal en personas
DI mide 21 mm. hipertensas no descarta la presencia de HVI.
Ejercicio 22
E1 siguiente ejemplo demuestra hipertrofia auricular. De qu lado?
Ejerccio 23
Qu hipertrofia detecta usted en el siguiente grfrco?
Ejercicio 25
Qu nota usted en la onda P del siguiente ejemplo?
Ejercicio 24
Qu aurcula est hipertrofiada segn eI siguiente ECG?
70 La alegria de leer el ELECTRoCABDIOGRAMA
Ejercicio 26
A continuacin observamos que hay un signo electrocardiogrfico de i,l.ih:ri$iliu
HVI Cul es?
Isquemia - Infarto
|
,o ,,"n
Volviendo un poco atrs es importante tener en cuenta que los cam-
bios en la onda T no solamente significan isquemia, por Io tanto discuti-
remos brevemente las principales anomalas de la T.
V1 v2 V3
74 La alegria de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 75
Observe a continuacin unas T negativas simtricas profundas de- cs un hallazgo clsico solo se aprecia cuando eI embolismo es masivo; se
bido a isquemia subepicrdica: calcula que se presenta tan solo en l27o de casos.
El siguiente ejemplo se trata de un paciente con un Evento Cerebro
Vascular Agudo, en el cual se aprecian ondas T invertidas en las deri-
vaciones precordiales. El diagnstico diferencial solo se establece con
los datos clnicos. Siempre recuerde que eI ECG es una herramienta de
v4 v5
Cambios en el segmento ST
La hiperpotasemia tambin puede producir ondas T picudas: La elevacin del ST suele indicar que hay unit onda dc losi'ln nlirlt:rirrlica
como se ve en un infarto agudo en evolucin. Sin 1mllargg lr'r
pgrit:rtrditis
y un aneurisma ventriculr (complicacin de un IM) tambin prodtrcen
supradesnivel del ST.
ST SUPRADESNIVELADO
ST
ST normal ST
convexo hacia arriba
(isoelctrico) cncavo hacia arriba
ST INFRADESNIVELADO
En una lesin aguda suele verse un ST convexo hacia arriba. Los pacientes que consumen digital pueden presentar un infrades-
En cambio la pericarditis aguda generalmente presenta un ST ele- nivel del sr el cual adopta un aspecto combado .e muestra en el
vado cncavo hacia arriba: siguiente ejemplo: "orro
Pericarditis Lesin
lsquemia
La onda Q
La onda Q es la primera deflexin negativa que aparece en el complejo
QRS. Puede ser normal o patolgica segn las caractersticas quo sc
describen a continuacin.
Puede haber ondas Q normales en AVR y en Vl, incluso con morfo-
loga QS.
Lesin subendocrdica
Ejercicio 27
Describa el siguiente hallazgo presente en V4, V5 y V6 y ubique la cara
comprometida.
Ejercicio 28
A crurtinuacin observamos una elevacin patolgica del segmento ST
cn dos pacientes distintos. IJno corresponde a lesin y el otro a una
pe-
ricarditis. Cul es cual?
DurantelafaseagudadeunlAMlamayoradepacientespresentan
elevacin d.el segmento sT y en un alto porcentaje de estos pacientes
se
up...i, una dep"resin del T en Ia pur" oprre.ta al territorio infartado
a lo cual se Ie ha denominado imagen en espejo'
DI AVR
v2
V1 v2 V3
Ene|cjtlmpLoquesiguehayond.ad.elesjnencarainferiorconima.
lateral alta (DI - AVL)
gen en espe'jo on carr
86 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 87
h ]1
EI siguiente esquema resume algunos cambios descritos: Ejercicio 29
,Que anomala se encuentra en el siguiente fuazado?
ffiffiffiffiffi
Normal Lesin temprana Lesin tarda Necrosis
Las ondas Q pueden persistir por aos pero entre 15 y 257o de pa-
Necrosis antigua
ffiffiffi
Bibliografa
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A
Scientific Statement From the American Heart Association Electrocar-
diography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology;
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KHAN G. Interpretacion rapida del ECG. Mc Graw HiIl interamericana.
7997.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografia clinica.. Manual Moderno
1987.
Ejercicio 32
Cul es su diagnstico?
Interualos
La medicin de los intervalos es muy til ya que permite detectar la pre-
sencia de bloqueos auriculo - ventriculares y bloqueos intraventriculares.
[,os trastornos de Ia conduccin, se presentan en el ECG como alteracio-
nes en los intervalos y puede haber diferentes factores etiolgicos como
medicamentos, enfermedad coronaria, enfermedad estructural del cora-
zn, infecciones, entidades inmunolgicas, procesos degenerativos etc.
Haz de His
Fibras de Purkinje
lntervalo PR
Mide el tiempo de conduccin AV. Se mide desde el principio de Ia onda
P hasta el principio del complejo QRS. Su valor normal es de 0.12 aO.20
segundos, o si se prefiere 120 a200 milisegundos.
Sndrome de pre-excitacin
se produce cuando el msculo cardiaco se activa precozmente a travs
de una va accesoria anmala, es decir 1a va de conduccin normal se
Captulo siete: INTERVALOS 95
94 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
retrasa. Son patologas congnitas. Los dots tipos ms comunes son el EI caso anterior corresponde a un paciente con sndrome de pre -
Wolff - Parkinson - White WPW) y el Long - Ganong - Levine. (LGL) cxcitacin tipo Long-Ganong - Levine dado por PR de 0.9 segundos y
y se deben sospechar cuando en el ECG eI PR es corto o sea < 0,12 seg' ausencia de onda delta.
Sesenta por ciento de pacientes con sndrome d.e pre-excitacin pre-
Wolff - Pq,rhinson (WPW)
- White sentaran en algn momento de su vida una taquiarritmia especialmen-
Las caractersticas del WPW son PR corto, presencia de ondas delta, te TPSV o FA.
y QRS > de 0.11 segundos. Los pacientes con WPW suelen presentar
episodios de taquicardia paroxstica supraventricular, debido a que hay Tambin puede haber PR corto en pacientes con ritmos de Ia unin
una va acccesoria de conduccin AV (haz de Kent) el cual va paralelo como se describe en el apartado de arritmias.
al sistema de conduccin normal y es una va de conduccin ms rpida
que la va fisiolgica.
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO
lll bloqueo AV de segundo grado se clasifica en Mobitz I y Mobitz II.
En eI Mobitz I el PR se prolonga con cada latido hasta que llega un
momento en el que una onda P no conduce es decir no va seguida de un
t:omplejo QRS.
prolongar
Note como inicialmente el PR es normal, y luego se va
P bloqueada' despus
d.e manera progresiva hasta que aparece una
1o cual se reinicia eI ciclo.
EnelbloqueoAVdesegundogradotipoMobitzllelbloqueopuel Note que las ondas P no generan complejos QRS, adems la fre-
ser 2:1, 3:1 etc., esto signifi-ca que por cada dos -"t'i:"i?l::^1:']"^* cuencia ventricular es demasiado baja, aproximadamente 38 por mi-
res solo se presenta un contraccin ventricular cuando eI
bloqueo es nuto, mientras que la frecuencia auricular ronda los 120 por minuto.
puede ser ms sutil y leve y por ejemplo lueg-o de 4-contr Observe adems que Ia sexta onda P est oculta dentro del QRS.
l-. Tambin
ciones auriculares queda una bioqueada por el nodo AV y solo habr Otro dato diagnstico es que eI intervalo PP es simtrico.
hay un bloqueo 4:3' E1 PR es constant
l.o.rtra".iones ,re.rlriculares, En el siguiente caso hay un bloqueo AV completo. La frecuencia
siempre lo cual sirve para diferenciarlo del Mobitz I'
auricular es cercana a 83 contracciones por minuto (entre cada P
En este tipo de bloqueo eI dao se localiza por debajo del nodo A hay 18 mm: 1500/18 = 83), mientras que Ia frecuencia ventricular
es decir en eI sistema His- Purkinje. Se presenta en
personas con infar es de 60.
g,rdo del miocardio o tambin por lesiones degenerativas
del siste
p"o' pronstico que eI bloqueo AV
E conduccin, Io cual implica ,rtt
I
segund.o grado Mobitz @enkebach) discutido antes'
Ejercicio 33
Para una adecuada interpretacin del ECG en individuos que po- Describa que tipo de bloqueo es el que se presenta en el siguiente tya-
seen un marcapaso vea el captulo anexo a1 final del libro' zado.
Haz de His
Ejercicio 36
En eI siguiente ejemplo Cunto mide el PR y cul es su diagnstico?
El intentalo QRS
Mide el tiempo de despolarizacin ventricular y se mide desde eI princi-
pio de la onda Q si la hay o en su defecto desde el principio de la R hasta
el fin de Ia onda S.
de |eer EI ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo sieter INTERVALOS '103
ORS
ffiffiffiffiffiffi
El bloqueo de rama izquierda se presenta en mltiples enfermedades
del corazn especialmente enfermedad coronaria y patologas que cur-
sen con hipertrofia del ventrculo izquierdo. Se ven los mismos cambios
descritos en bloqueo de rama pero presentes en V4, V5 y V6 y hallazgos
similares en DI AVL y AVF.
ffiffiffiffiffiffi
Como se describi con anterioridad, la rama izquierda tiene dos
fascculos, el anterior y el posterior.
V6
Rama derecha
Fasciculo posterior
grado (PR 220 mseg), hay bloqueo completo de la rama derecha, (obser-
ve la imagen de rSR'en V1 y Ia RR'en V2 ) y por ltimo hay un hemi-
bloqueo del fascculo anterior (r chica y S grande en DII, DIII y AVF).
Estos pacientes tiene alto riesgo de evolucionar a bloqueo AV de tercer
grado o completo, por ejemplo si se les administra digital o bloqueadores
beta.
Ejercicio 37
Se puede presentar en pacientes con enfermedad coronaria, hi- Qu bloqueo es?
pertrofia ventricular izquierda, enfisema pulmonar y diversas mio-
cardiopatas.
EI hemibloqueo izquierdo posterior presenta r chica S grande
en DI yAVL. EI eje es mayor de + 110 o. El siguiente ejemplo asi
1o demuestra, con un eje a 720", ya que Ia isobifsica es AVR y su
perpendicular que es DIII est positiva.
ffiffiffiffiffiffi
Puede haber diversas combinaciones de bloqueos, por ejemplo
bloqueo de rama derecha + bloqueo de un fascculo. Al anterior caso
se le llama bloqueo bi-fascilar. Ejercicio 38
Tambin puede haber BRDHH + bloqueo de un fascculo + blo- Observe con cuidado eI siguiente trazado y describa Ias anomalas en-
queo AV de primer grado a 1o cual se le denomina bloqueo trifasci- contradas.
cular, como en el siguiente ejemplo ya que hay bloqueo AV de primer
Interualo QT
Se mide desde eI principio de Ia onda Q hasta eI final de la T.
Captulo siete: INTERVALOS 109
108 La aleqra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
V1
La siguiente tabla muestra el valor del QT mximo de acuerdo a la
frecuencia cardaca.
QT mximo de acuerdo a la frecuencia cardiaca
Ejercicio 39 Coloque una regla que una eI valor que usted encontr del QT y del
Mida el PR, QRS y QT del siguiente ejemplo. Cu1es son sus conclu- RR. El punto donde Ia regla corte la parte correspondiente al QTc dar
siones?
este valor. Por ejemplo, trace una lnea que una 0.4 del QT con 0.8 del
RR, el resultado ser 0.45 (QTc)
0.6
0.5
0.45 lnterualoQ-Tcorregdo
( en segundos)
0.4 o.2
lnteryalo R - R
NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL QT CORREGIDO 0.35
( en segundos)
o.25
0.3 0.3
o.25 0.35
o.2 0.4
lnterualoO-Tobseruado
( en segundos)
0.45
0.45
lnterualoQ-Tmrregido
0.5
( en segundos)
0-4
lntervalo R - R
035 ( en segundos)
0.6
1'4
1.2
J t.c
ic1.3
0.3 10r 11
0.8
ro'z0.e Bibliografa
o.25
o a{
o.4sfo5
l- o.4 GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
o.2
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0.5
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografla clinica. Manual Moderno
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YLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografa. MARBAN 2006.
{.J.*ituh:r
BRADIARRITMIAS
Como se describi previamente las bradiarritmias corresponden a una
fC (de los QRS) menor a 60 por minuto. Para que se produzca una bra-
diarritmia solo existen dos posibles causas, una que el nodo sinusal se
despolarice a una frecuencia menor, conocido como disfuncin sinusal
y otra que descargando a una FC adecuada el impulso no sea capaz de
Ilegar a los ventrculos y se conoce como bloqueo aurculo - ventricular
(bloqueo AV).
114 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGHAMA Captulo ocho: ARBITMIAS 115
DII, DIII y AVF y negativas AVR). En otros casos se puede presentar Cuando se produce la pausa sinusal y no hay un latido de escape
pausas sinusales en las cuales hay ausencia de ondas P y QRS por un nodal se producir un escape ventricular que se caractetiza por tener
espacio mayor a 3 segundos y que son interrumpidas por un nuevo ritmo un QRS ancho.
sinusal o por escapes nodales o ventriculares.
Se considera que un escape es nodal cuando se origina en el nodo AV
y produce un QRS estrecho. Como se origina en este sitio que est en eI
anillo tricuspdeo, la aurcula se despolariza de abajo hacia arriba por
lo que producir una onda P negativa en DII, DIII y AVF y positiva en
AVR como se demuestra en el ejemplo siguiente.
En el bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV completo las ondas del intervalo R-R en muchas ocasiones deformando la onda T o inclttso
P van a ,.ru fr".r"ncia y los QRS a otra, siempre teniendo ms ondas en el segmento ST. trn estos casos los R - R son regulares.
P que QRS V produciendo intervalos P - P regulares e intervalos R - Es comn encontrar que si la frecuencia del foco auricular es ma-
R regulares.-En estos tipos de bloqueo es comn observar las ondas P yor a 190 lpm se produzca un bloqueo AV fisiolgico, en cuyo caso se
deformando la onda T, el segmento ST o el QRS, e incluso desaparecer observan ms ondas P que QRS. En estos casos los intervalos R - R son
cuando se despolarizan eltiempo que el QRS. Los intervalos PR varia- irregulares.
rn constantemente.
En la taquicardia auricular multifocal hay varios focos auriculares
que descargan y se aprecia una taquicardia de complejo estrecho con
ondas P de diferentes morfologas (al menos 3), con PR variables (por el
origen en diferentes focos) y R - R irregulares, como se aprecia a conti-
nuacin.
TAQUIARRITMIAS
Se denominan taquiarritmias a aquellas condiciones en las cuales la
frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm. Desde el punto de vista elec-
trocard.iogrfico estas taquiarritmias pueden ser de complejo estrecho En eI flutter auricular existe una macroreentrada en Ia aurcula
(QRS de uracin menor 120 mseg) o de complejo ancho (QRS > a 120 que descarga a frecuencias entre 250 y 350 I pm, lo cual produce en el
mseg). ECG las ondas F, que en muchos casos producen la imagen de dientes
de serrucho. Esta frecuencia auricular, en Ia mayora de los casos, no
Taquiarritmias de compleo estrecho se conduce completamente el ventrculo y lo hace con bloqueo 2:L,3:7 o
Estas taquiarritmias se originarn por encima del haz de His. Anatmi- 4:1. En casos de bloqueo 2:1 solo se ve una onda F ya que la otra queda
camente se ubican en eI nodo sinusal, las aurculas o utilizan el nodo AV enmascarada en el QRS v por ello ante una taquicardia de complejo
como parte fundamental del circuito elctrico de la taquicardia. estrecho a FC de 150 lpm se debe sospechar flutter auricular. Cuando
el bloqueo es constante, Ios R - R ser regulares, sin embargo en algu-
Taquicard.ia sinusal nos pacientes el bloqueo es cambiante 2:1 o 3:1 y se observarn R - R
En esta taquicardia el ritmo se origina en eI nodo sinusal, as que elec- irregulares.
trocardiogificamente se observa una frecuencia mayor a 100 por mi-
nuto, con una onda P positiva en pared inferior (DII, DIII' aVF) y ne-
gativa en AVR. Todos los QRS son precedidos por onda P. Los R-R son
regulares.
irregularidad hacen que eI nodo AV conduzca unos estmulos y otros no Observe en el trazado anterior una taquicardia por reontrtttltt tlrxlttl,
produciendo R - R irregulares. a una frecuencia de 215 con r'en V1. No se aprecian ondas P.
En eI siguiente ejemplo la frecuencia es de 188 l/min.
AVF
Las taquicardias ventriculares son producidas por debajo del haz Observe en el anterior ejemplo una TV donde este critericl str tlt:ttlt-
de His y como se originan en clulas ventriculares conducen de miocito p1e ya que desde el inicio de la R hasta e1 nadir de la S hay 5 mnt crtti-
a miocito con una velocidad que es ms Ienta que la que se produce por valentes a 200 mseg.
las ramas derecha e izquierda y la red de Purkinje y explica 1a mayor
duracin del QRS. Si es menor a 100 mseg se aplica al tercer paso.
Las taquicardias supraventriculares normalmente producen eRS En este paso se busca disociacin A - V, 1o que implica que las au'
estrecho pero esta regla se altera en dos casos: por bloqueo de rama rculas se despolarizan independientemente de los ventrculos, y se ob-
(fijo o funcional) o por la presencia de prexcitacin tipo wolf parkinson servan ondas P ocasionales que deforman el ST, la onda T o el QRS.
White. La presencia de disociacin hace e1 diagnstico de TV y se termina el
algoritmo, como se ilustra a continuacin.
Es muy importante diferenciar una taquicardia ventricular d.e una
taquicardia supraventricular con aberrancia desde el punto de vista
electrocardiogrfico ya que el manejo y el pronstico son diferentes.
Aunque hay varios criterios que orientan a cul de los dos orgenes
corresponde, se han creado algoritmos para diferenciarlos y uno muy
usado es el de Brugada. Este algoritmo consta de 4 pasos.
En eI primero se evala si existen complejos R/S en precordiales (V1
a V6), si no se aprecia se trata de una taquicardia ventricular y termina
el algoritmo, diagnosticndose taquicardia ventricular (TV). Si se en-
cuentran R/S se aplica el segundo paso, que es determinar la duracin,
en mseg, desde el inicio de la R hasta el nadir (el punto ms inferior) de
Ia S. Si esto es mayor a 100 mseg (2,5 mm) corresponde a una taquicar-
dia ventricular y termina eI algoritmo diagnosticando TV. En el ejemplo de arriba los complejos pares tienen una muesca que
deforma eI QRS indicando disociacin AV.
il
-trl
-i- t.l -r-i -.1-t-i...1-
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128 La alegra de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo ocho: ARRITMIAS 129
:i{[ii:i:ij:i[[i:i:i:li:ill:i]:i:ir:illi:i:i:i:i:illi:i-i:i:i:rll:i:i:ii'i
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i;if: iiliitii iiilti.j i:lilii iiitrii; iil
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,'r iI. En el siguiente trazado del mismo paciente se observar que Ia ta-
-:-r l a+ quicardia supraventricular se convertir en taquicardia sinusal y se de-
:r:i:I : r[ mostrar Ia presencia de un sndrome de pre-excitacin tipo Wolf Par-
L i I Itl
-r-r-l-rrl kinson White.
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i-r i irl i -i l{ i -i: ; - i -i: ll i :i- I : I -i ; ll -i r- i -i :i: fl i -r- I - i -i- i S I i
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'130 La alegra de leet el ELECTROCARDIOGHAMA
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Efran Alonso Gmez Lpez coronario agudo
i.N.,.i ]-I:iT t v.-i.
i/i.i-: 1 i.i
:_i,ili. El electrocardiograma juega un papel fundamental en la identificactn
l r i r-l-i-i I- l-I -:-
I-L-i--l-.i-i-- -,-t-L-,- y manejo de los pacientes con sndrome coronario agudo, por tanto una
ii,i, .i, decuada interpretacin nos permitira la toma de una mas adecuada
i-l--i--i-l-i r-i-i-:- decisin especialmente en lo referente a terapias de reperfusion y tam-
i-
i,i.ijj.i
+-l-i-t-r-t ;-
i,i,il,j,l,i .i- -i-
.-'-:-,-,-'i bin nos aportara importante informacin pronostica.
:,i-i-i-i-i-r l-l--it r-l-:--l-
t-l
r-l-r--i-
Definicin de sndrome coronario agudo
En la siguiente grafica vemos como en presencia de dolor torcico algu-
nas caractersticas electrocardiogrfrcas nos permitirn hacer diagnos-
tico diferencial en el sndrome coronario agudo.
Electrocardiograma de isquemia . Otros hallazgos del EKG usualmente siguen luego en corto ticnrpo
(tome nuevo EKG).
Subendocardica . El intervalo QT usualmente es prolongado.
T hperaguda
lnfarto
anterior
asociado
a bloqueo
completo
de rama
derecha
138 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA captulo nueve: EL ELECTROCARDTOGRAMA EN SNDROME CORONARTO AGUDO 139
EKG 3
lnfarto de miocardio anterior por oclusin DA
antes de primera septal y distal a primera diagonal
DP
EKG 6 DP
EKG 5
lnfarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria coronaria derecha
1. tSTDIII>DII.
2. JST>lmvDlyAVL
(mayor AVL que V1).
. t sT v1.
4. 1 ST V4R (derivaciones
derechas) (rara vez este
hallazgo persiste en el
EKG por ms de 12 horas
posterior aI infarto).
142 La alegra de leer el ELECTROCAHDIOGRAMA
captuto nueve: EL ELECTROCARDIOGBAMA EN SiNDROME CORONARIO AGUD0 ,l43
EKG 7
lnfarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria circunfleja
t. ISTDIyAVLyV2(>0.1
mv).
2. J ST DIII YAVF.
d. ST isoelctrico en VB o J
ST < 0.1 mV.
4.JST 1mmenV4.
EKG 9
lnfarto de miocardio por
oclusin de obtusa marginal 1 proximal
l.tsTDII>DIIL
2. Isoelctrico o f ST AVL.
3. J ST V1 y V2 (tambin
se puede ver en coronaria
derecha).
4. J ST V1 - V2 siempre
implica compromiso
posterior.
EKG 8
lnfarto de mio-
1. t ST AVL y V6.
cardio 2. LeveJSTDIIIyAVF.
por oclusin de
1a diagonal - J ST V2 (< 0.1MD VB y
Y4.
r
captulo nueve: EL ELECTROCARDTOGRAMA EN SiNDROME CORONAHIO AcUDO 145
1. 1 ST> QRS
1 mm concordante 25.2 (11.6 -54.7) 5
2. I ST > 1 mm en V1, V2 o V3 6.0 (1.9 - 19.3) 3
3. I ST > 5 mm y discordante con QRS 4.3 (1.8 - 10.6) 2
Puntaje > 3
Especificidad: 90%
Sensibilidad: 78%
Valor predictivo positivo: 89%
Valor predictivo negativo: 80%
EKG II 1. tST>5mmen
EKG de infarto de miocardio en presencia BCRIHH reuniendo los tres crite- derivaciones con QRS
rios independientes para diagnstico de infarto predominantemente
negativo.
2. Cualquier J en derivacin
predominantemente
positiva.
3. J ST V1, V2 o V3.
Especificidad 82Vo para
infarto agudo.
IAM anterior
EKG 12
EKG de infarto
de miocardio
en presencia
de ritmo de
marcapaso
Ejemplo; En el caso de mxima elevacin del ST en cara anterior si Sensibilidad 12% Sensibilidad 34% Sensibilidad 6Y
Especficidad 100% Especificidad 98% Especifioidd',73plq
la mxima elevacin del ST es mayor de 4-5 mm se considera un gran
VPP = 1000/o VPP* 93o/o
' VPp *78/q
infarto y si a los noventa minutos de terapia tromboltica eI ST reduce VPN = 610 ,VpN ,68% VPN = 62%
a 2 mm o menos se considera paciente de bajo riesgo de morbilidad y
Fr
150 La alegra de leer el EI-ECTROCARDIOGRAMA Capilulo nueve: EL ElfCfnOCnnOlOCnnUA fru SiUO
Algoritmo para identificacin en EKG de la arteria relacionada Difereruciacin electrocardirtgrafa entre trom'bo em'bolisttt't
con el infarto en IAM inferior ll*or", agwd.a y sndrome coron'ario agudo con' base en Io
presencia de la Oncla T negutiua
y Vl a V4
1ST-Dilr lST-Dlr La presencia de ondas T negativas en derivaciones DIII' AVF'
v se Jncuentran mas frecuentemente en pacientes con trombo
embolismo
I ST - l, AVL o ambos (> 1 mm)
pulmonar agudo, como se muestra en Ia siguiente grfr'ca'
Adicionalmente
Arteria circunfleja
tST V1, V4R o ambos.
Sensibilidad 83%
Coronaria derecha proximal +
Especificidad 96%
infarto del ventrculo derecho
YPP = 91%
Sensibilidad 79%
Especificidad '100% VPN = 93%
VPP = 100%
VPP = Valor predctivo positivo
VPN = 88% VPN = Valor predictivo neqativo
ISTV2<0.1 mv ISTV2>0.1 mv
nsrv3.or r ISTV3>0.1 mv
Agudo
TEP = Trombo embolismo pulmonar. SCA = Sndrome Coronario
oM1
VPP * 100%
I
VPN = 98%
La presencia de T negativas en derivaciones DI, aVL y V1 a V6
oiugonrt DA proximal cs
I lu I
I vpp=gg% |
VPP = 95% mas caractersticos de snrome coronario agud.o en
pacientes con dolrr'
I
veru = roov" I
YPB = 94oA
torcico.
152 ta alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA caprulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 153
De tal forma que Ia presencia de ondas T negativas en derivaciones Estenosis critica de tronco princpal izquierdo
DIII y V1 permite aI clnico diferenciar un trombo embolismo pulmonar
del sndrome coronario agudo en pacientes con ondas T negativas en las lsquemia subendocrdica circunferencial
derivaciones precordiales.
CONCLUSIONES
El Electrocardiograma aun en la era tromboltica y de terapia de reper-
fusin mecnica, sigue siendo una herramienta til, para diagnstico
de la arteria relacionada con el infarto, y hallazgos que permiten dar
pronstico con relacin a las terapias de reperfusin instauradas.
Generador
Marcapasos transcutneo y (pila)
transvenoso. Observe sus
partes: generador de energa o
(pila) y electrodo.
,, \ Electrodo en
// \ ventriculo
/. \derecho
,"\
158 La alegra de leer el ELECTROCARDIOcRAMA Captulo diez: MARCAPASOS 159
Marcapasos bicameral
Nodo sinusal
MARCAPASOS DISFUNCIONAL
EI trmino "marcapasos disfuncional" hace referencia a la alteracin
de su funcin, por desplazamiento del electrodo (en marcapasos recin
colocados), disfuncin de Ia pila (generador de corriente), o ambos. A
continuacin daremos unos ejemplos.
En los marcapasos recientemente implantados, durante o despus
Como ya se anot, los marcapasos pueden estimular las aurculas, del procedimiento, es posibie que eI electrodo pierda contacto con el en-
los ventrculos, o ambos. su presencia puede hacerse evidente en el tra- docardio y se generen espigas sin captura, es decir, la descarga de Ia
zo electrocardiogrfico siempre y cuando sea eI aparato el que genera la pila no contrae aI ventrculo y la espiga estar formndose de manera
despolarizacin ventricular . independiente al QRS como se observa a continuacin.
-
162 u-a alegria de leer el ELECTR0CARDIOGRAMA
Captulo dez: MARCAI'Al;()1; 163
PARA F?ECORDAR
Como usted vio cada captulo tena algunos ejercicios para reforzar tros
aspectos importantes rle aquellos. En esta seccin se incluyen nuevos
ejercicios, pero sin ningn orden especial, es decir crno podra suceder
en Ia realidad. Se busca integrar 1o aprendido a lo largo del manual. Si
nota que falla en alguno, valdra la pena repasar el captulo correspon-
dien.te. Algunos estudiantes dedicados encontrarn atractivo autoeva-
Marcapasos normofuncional. Note un latido extra que no tiene es-
luarse, pero si a usted no le llarna la atencin simplemente espero que
piga y corresponde a Ia actividad elctrica del paciente que inhibe aI disfrute estos ejercicios y refuerce 1o aprendido.
rnalcapasos.
Ejercicio 40
;CuI es su diagnstico en el siguiente trazado?
Bibliografa
CUMMINS RO, FIELD JM, HAZINSKI MF, et al. AVCA Manual para Pro-
veedores, Buenos Ajres. Fundacin Interamericana de Corazn. Ameri-
can Heart Association. Asociacin Civil de Investigacin y Desarrollo en
Saiud (ACINDES); 2002: 145-156.
CUMMINS RO, ORNATO JP, ABRAMSON NS, et al. Reanimacin Cardio-
pulmonar Avanzada. Fundacin Interarneri.cana de Corazn, American
Heart Association; 199?: 3-1, 8-13,
MARCAPASOS" Texas Heart Institute at St Luke's Episcopal Hospitai" Ejercicio 41
Disponible en www.texasheartinstitute.org/HlC/Topics-Esp/Procedipa- Haga el diagnstico correcto del siguiente ejemplo:
cernake-sp"cfrn-
ALFONSO G" Bradicardia sintomtica y uso de marcapasos en el Servicio
de Urgencias. Rev. Fac. Med 2007; 55: 191-209"
UFBERG JW, CLARK JS" Bradydisrhythmias and Atrioventricular Con-
duction Blocks. Emerg Med CIin N Am 2006: 1-9"
I]
166 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capitulo once: EJEH(:l(;l()1; 167
Ejercicio 42 Ejercicio 44
Qu encuentra en este caso? Interprete los hallazgos del siguiente trazado.
Ejercicio 43
En el siguiente ECG aplique el FREHIII.
Ejercicio 45
Mida los intervalos de este ejemplo y saque sus conclusiones.
de leer el ELECTROCARDTOGRAMA Captulo once: EJERCICIOS 169
Ejercicio 46 Ejercicio 47
Aplique el FREHIII a este trazado.
Cmo se interpreta este trazado?
Ejercicio 48
Describa la anormalidad de este ECG.
il ilt
ffiffiffiffiffiffi
Ejercicio 49
;Qu anomala existe?
Ejercicio 50
Qu se observa en este fuazado?
!l
170 ta alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Gaplulo once: EJERCICIOS 171
Ejercicio 51
Ejercicio 52
Qu se aprecia en este trazado?
Ejercicio 55
Cul es el principal hallazgo?
Ejercicio 53
Que diagnstico electrocardiogrfico se puede hacer en eI siguiente
ejemplo?
Ejercicio 54 Ejercicio 56
Describa usted la siguiente imagen A qu corresponde este ECG?
Captulo once: EJERCICIOS 173
172 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 57
Que ocurri en este ECG?
Ejercicio 59
Qu anomala se detecta en este trazado?
Ejercicio 60
En el siguiente ejemplo, diga la frecuencia cardaca. Adems qu anor-
malidad encuentra?
Ejercicio 58
Cul es la principal anomala de este ECG?
I F
de lccr r.:l ELECTTTOCARDTOGRAMA
Caplulo once: EJERCICIOS 175
Ejercicio 61
Calcule el eje aproximado teniendo en cuenta que ninguna
derivacin
es isobifsica.
Ejercicio 64
Cul es el diagnstico?
Ejercicio 65
CuI es la principal anomala?
v1 v2 v3 v4 V5 V6
Ejercicio 62
ffiffiffiffiffiffi
Qu taquiarritmia es? Cunto es la frecuencia ventricular?
Ejercicio 66
,Que tipo de taquiarritmia es?
Ejercicio 63
En el siguiente e.iemplo el cuarto complejo es una extrasstole.
En su
concepto es unr contraccin prematura auricular
o ventricular?-por_
que?
l' Capitulo once: EJERCICIOS 177
Ejercicio 68
El siguiente ejemplo es una taquicardia de complejos anchos' En su con-
cepto es ventricular o supraventricular.
Ejercicio 67
De qu se trata este trazado?
E
Ejercicio 70
Haga eI diagnstico.
Ejercicio 71
ffiffiffiffiffi
Ejercicio 72
Ejercicio 69 Calcule eI eje en el siguiente eiemplo.
El siguiente trazado muestra cambios sugestivos de...
ffiffiffiffiffiffi
ffiffi
180 La alegra de leer el ELECTROCARDTOGRAMA Captulo once: EJERCICIOS 181
Ejercicio 73 Ejercicio 75
Cules son los principales hallazgos de este ECG? ,Cul es su interpretacin del siguiente caso?
Ejercicio 76
CuI es el diagnstico?
Ejercicio 77
Ejercicio 74 ,Cul es su diagnstico?
varn de 19 aos con cuadro de 4 das de marestar general y discomfort
torcico. Al tomar un ECG usted encuentra esto. cur es su primera
posibilidad diagnstica?
ffiffiffiffiffiffi
de |eer eI ELECTROCARDIOGRAMA Captulo once: EJERCICIOS 183
Ejercicio 78 Ejercicio 80
Cul es su diagnstico? El siguiente trazad.o se trata de un paciente que cursa con infarto agu'
do de miocardio. Determine Ia arteria comprometida y que regiones se
vieron afectadas.
Ejercicio 79
Qu indican las flechas marcadas en el siguiente tuazado?
Monlecino
0ro. Lissene Cue
Mdico lntemlsa
nur;,{'f9l:0!9'l
12
Respuestq,s
(DII, DIIf, AVF) debidas posiblemente a necrosis antigua de cara 37. Bloqueo de rama derecha. La clave est en la melladura do lrt rot'-
inferior, lo que causa una tendencia der eje a estar desdo. cirrascendente de Ia onde S en precordiales izquierdas'
21. El eje est aproximadamente a 10bo. DI AVF + significa que esta_ 3g. Hay bloqueo AV de primer grado; adems bloqueo de la ramu tlt-
-
r entre 90 y 180"; DII + AVL negativo sita el eje"entre 6 y 1b0., ,".iru.o-o se evidencia en V1; tambin hay bloqueo del fasccur
pero ya sabemos que est posterior a 90o, esto significa que
ei eje se anterior izquierdo d.el haz de His (r chica s grande en DII, DIII v
debe situar entre 90 y 1b0o. por ltimo DIII + aVn inicaran un AVF). Todo 1o anterior conforman un bloqueo trifascicular'
-
eje entre + 30'y + r20", pero ya se ha descartado que est entre B0
y 90, as que eI eje se debe situar en la mitad de 9b y 120", lo cual 39. El PR mide 5,5 mm es decir 0,22 segundos. E1 QRS mide 2 mm, es
promediando da un eje de 105.. decir 0,8 segundos. El QT mide 10 mm es decir 0,4 segundos' El QT
corregid,o = O,4ll 1, = 0,4. Conclusiones: PR anormal por bloqueo AV
22. Derccha. de primer grado. QRS normal y QT corregido normal'
23. Hipertrofia de ambas aurculas. La onda p mide ms de 2,b mm de 40. Hipertrofia de Ia aurcula izquierda'
largo y ms de 2,b mm de alto.
41. contracciones ventriculares prematuras bigeminadas, es decir una
24. La aurcula izquierda. observe ra p en v1 en donde el componente contraccin normal seguida de una extrasstole'
terminal (valle) es mayor que el componente inicial (montaa).
42. Bradicard.ia sinusal, con una FC de 60 x min y un bloqueo AV de
25. Es una onda P normal. primer grado. Et PR mide 0.22 seg (5,5 mm)
26. La R en V6 es > Vb. 43. FC 66 x Min. Ritmo Sinusal, sin alteraciones del ritmo' Eje: DI + AVF
27. Lesin subendocrdica en la cara anterolateral. + Est entre 0 y 90". DII +, AVL negativo: Iimita el eje entre 60'y 90';
DIII + y AVR negativo sita el eje entre 30 y 90'. se deduce que el eje
28. A Pericarditis. B. Lesin. est aproximadamente a 75o por lo tanto es normal. Hipertrofias: No
29. Necrosis antigua de cara inferior. hay hipertrofi.a auricular. La R en V6 11 mm, Io mismo que en V5'
si ios lectrodos han sido bien posicionados quizs haya hipertrofia
30. onda de lesin en cara inferior. Adems hay imagen en espejo en ventricular izquierda pero recuerde correlacionar con la clnica. En
cara lateral (DI - AVL). este caso se trtaba de un varn joven sin patologa cardiovascular.
31. Hay un supradesnivel del segmento sr en v2-v3 que indica infarto No hay ond.as T de isquemia, cambios en eI segmento sT que sugirean
agudo en evolucin en cara anterior. Hay infradesnivel del, sr en Iesin ni ondas Q patolgicas. EI intervalo PR mide 0.16 segundos, Io
V_5_ V6 por posible im-agen en espejo. Hay ondas q cual es normal; qnS ..ria" 2 mm, es decir 0,08 segundos (normal)
y el QT mide 0,4 "i
en OIi_OIII y
AVF que indican un infarto antiguo en cara inferior. v Qf corregid'o 0,4 (el RR 0,96, de donde 0,41 taz
Luadrada de 0,96 qr"
"i 0,98 = 0,4) Se concluye que el trazo es normal
32. ondas QS en v1-v2 y v3 con supradesnivel der sr de "t
aunque debe descartarse hipertrofla ventricular izquierda'
v2 a y4,ro
cual indica infarto transmural de Ia cara anteroapical.
44. Hay ondas de lesin (supradesnivel del ST en V2, VB y V4, con on-
33. Bloqueo
{v de segundo grado Mobitz LEr pR se va alargando hasta das Q profundas. Es un infarto de miocardio en evolucin de Ia cara
que una P no conduce. (Fenmeno de Wenckebach) anterior
34. Bloqueo AV de segundo grado Mobitzrr.Lafrecuencia auricular es 45. El intervalo PR mide 5 mm, equivalente a O,2O segundos' El QRS
de 79 contracciones auriculares por minuto. (entre cada p hay 19 mide 0,11 segundos. El hallazgo principal es un QT corregido de 0,5
mm, 1500/19 = 79). La frecuencia ventricular es de Bg. Entre cada segundos. Est ensanchado por hipocalcemia en este caso
QRS hay 38 mm( 1500/88 = 39,b) por lo tanto el bloqueo es 2:1.
46. FC: 60 R: Sinusal EJE: 60o Hipertrofias : NO' Isquemia No; Infarto
35. Bloq^ueo AV completo. Hay una completa discordancia entre ondas No. INTERVALOS: PR: 180 mseg QRS: SOmseg QTc:0'41 (QT: a00
P y QRS. Hay bradicardia severa co., frecuen.ia ventricular mseg. RR 960 mseg) CONCLUSION TRAZO NORMAL' Hombre
de 86.
36. O,22 segundos (5,S mm). Bloque AV de primer grado. de 82 aos con diagnstico clnico de EPOC.
188 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo doce: EJERCICIOS 189
Valvulopata mitral, 19
Ventrcu1os, 13
Va accesoria, 93