LOS MSCULOS TONICIDAD - PATRONES DE ACTIVACIN MUSCULAR

Dr. Arturo Justes (Zaragoza)

SEGN VLADIMIR JANDA

Nadie duda que los msculos sean el nico tejido activo que protege las articulaciones,
y a pesar de que tampoco se duda que articulaciones y msculos actan como una unidad
funcional; en la prctica clnica la correlacin msculo-articulacin est ampliamente
descuidada.

Aunque incluso hoy en da hablamos de medicina musculoesqueltica, los msculos no

se consideran como factor esencial en la patognesis del dolor en el sistema
musculoesqueltico. En lugar de su funcin activa, el papel de los msculos se limita a sus
aspectos pasivos; como los sndromes miofasciales y/o los puntos gatillo.

En la patognesis del dolor lumbar fue Hans Kraus, quin ya en los aos cincuenta y al
inicio de los sesenta (1970) not que en aproximadamente el 80% de los pacientes con dolor
lumbar podan demostrarse insuficiencias o debilidad de los msculos del tronco.

El papel de los msculos en los variados sndromes dolorosos del sistema

musculoesqueltico puede ser visto desde diferentes aspectos (individualmente):

1. El papel de los msculos en el sndrome del dolor agudo, tanto en la patogenia como en su
tratamiento.

2. El papel de los msculos en el desarrollo de los sndromes dolorosos crnicos.

3. El papel de los msculos como presumible disfuncin del sistema articular.

4. El papel de los msculos en la prevencin de los sndromes dolorosos agudos recurrentes.

5. La mejora de la funcin muscular como base para un programa de tratamiento racional.

6. La alteracin de la funcin muscular como reaccin a la disfuncin articular y su mutua

influencia (retroalimentacin).

Probablemente el factor ms importante que contribuye a la aparicin del sndrome

de dolor agudo es un aumento del tono muscular en un msculo con una relacin anatmica o
funcional con una articulacin en disfuncin (bloqueo articular).

El bloqueo articular es esencialmente indoloro. Entender un bloqueo articular como

doloroso precisa de otro factor adicional y este es comnmente la presencia o aumento del
tono muscular. Este factor se ignora frecuentemente cuando se efecta una escasa
exploracin del tono muscular.

En medicina musculoesqueltica se entiende la hipertonicidad como el resultado de

una disfuncin (no de una lesin estructural) de los diferentes niveles del sistema nervioso.
Estos tipos de hipertonicidad se describen habitualmente como espasmo muscular, sin
embargo la terminologa no est unificada y diferentes autores usan trminos distintos para el
mismo fenmeno. En ningn caso deben mezclarse los trminos espasmo y espasticidad.

La valoracin del tono muscular es cuestionable, como todas las tcnicas de

evaluacin, no es especfica; y mide no solo la tensin de las fibras musculares sino la de todos
los tejidos incluidos la piel y el subcutneo. Por ello la evaluacin del tono muscular en la
practica (y a pesar de esto subjetiva) es la palpacin de las capas profundas y el examen de la
percepcin propioceptiva.

Los cinco tipos de incremento de tono muscular (Janda 1.990) pueden ocurrir debido a:

1- Disfuncin del sistema lmbico.

2- Disfuncin en un nivel segmentario de la mdula espinal evidentemente debida a una

alteracin en la funcin de las interneuronas.

3- Al deterioro o disminucin de la coordinacin en la activacin de las unidades motoras que

puede dar como resultado final los trigger points.

4- Irritacin dolorosa del sistema musculoesqueltico as como de las vsceras.

5- Tensin muscular, que de cualquier manera es ms el resultado de una elasticidad alterada

que discutiremos ms tarde en la descripcin del balance muscular.

El tratamiento local para disminuir la hipertonicidad muscular debida a la disfuncin

lmbica no es vlido en principio. El tratamiento de eleccin son tcnicas orientadas al estado
psquico como el entrenamiento autnomo de Schulze; los principios de Alexander; algunas
tcnicas de Yoga o incluso las de Feldenkreis.

Para disminuir la hipertonicidad de los otros tipos existen varias tcnicas utilizables
muchas de ellas basadas en los principios de inhibicin postfacilitacin seguidas de relajacin
muscular y eventualmente liberacin muscular.

La evaluacin de los msculos puede realizarse desde distintos aspectos:

1- Evaluacin individual de los msculos con relacin a la articulacin en disfuncin. Ello

concierne principalmente a la palpacin y confirmacin del espasmo muscular, inhibicin
(patrn muscular), trigger points y otros sndromes miofasciales.

2- Evaluacin de la tensin y debilidad de los msculos dentro del armazn del desequilibrio
muscular resultando una alteracin en la biomecnica de las articulaciones, con defectuosa
transmisin de presiones en la articulacin y perjuicio para su funcin con dolor como
consecuencia.

3- Evaluacin simple de los patrones de movimiento cuyo principal inters concierne a la

coordinacin fina muscular y a la secuencia en la que principalmente los msculos son
activados.
 Dado que la evaluacin del espasmo muscular debe formar parte de la regla de
evaluacin de un sndrome de dolor agudo el examen del desequilibrio muscular y de los
patrones de movimiento, solo ser fiable cuando el dolor agudo haya remitido y el paciente
est libre de dolor o casi sin l.

El desequilibrio muscular debe ser considerado como uno de los principales factores
con adversa influencia en la biomecnica de la articulacin, contribuyendo al deterioro de la
funcin articular. El desequilibrio muscular describe la situacin en la que algunos msculos
inicialmente inhibidos y debilitados, mientras otros se vuelven tensos, lo que disminuye su
extensibilidad y se vuelven hiperenrgicos.

Los msculos moderadamente tensos son a menudo ms fuertes de lo normal, sin

embargo un exceso de tensin provoca una disminucin de fuerza (potencia). Este descenso
de potencia muscular se llama debilidad tensional (Janda 1.993).

El principal problema de la tensin muscular no estriba tanto en el acortamiento de las

fibras contrctiles musculares como en la alteracin de las propiedades elsticas del tejido
conectivo en la unidad miofascial y en la disminucin de la irritabilidad del umbral del msculo
tenso.

MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN

Triceps sural
Recto femoral
Isquiotibiales
Adductores del muslo (en especial el adductor corto)
Iliopsoas
Tensor fascia lata
Cuadrado lumbar
Pectoral mayor
Pectoral menor
Extensores paravertebrales
Trapecio superior
Elevador de la escpula
Esternocleidomastoideo

MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN EN MENOR INTENSIDAD

Suprahioideos (en particular el digstrico)

Maseteros
Temporales
Flexores en la extremidad superior
 MUSCULOS PROPENSOS A LA INHIBICIN O DEBILIDAD

Dorsiflexores del pie

Vasto medial
Glteo mximo
Glteo medio
Glteo mnimo
Algunos msculos abdominales
Estabilizadores bajos de la escpula
Flexores profundos del cuello (Largo del cuello)
Deltoides
Extensores de la extremidad superior

MUSCULOS IGNORADOS

Aunque el desequilibrio muscular es una repuesta sistmica de diferentes grupos

musculares bien reconocida durante dcadas, existen controversias con algunos msculos casi
ignorados. Por ejemplo, no se conoce bastante la diferencia entre los msculos abdominales.
Evidentemente el recto tiene mayor tendencia a la inhibicin, mientras que el oblicuo tiene
mayor propensin a la hiperactividad. Otro msculo que ha escapado durante largo tiempo a
la atencin es el transverso del abdomen, que ahora se considera como un importante
msculo postural (Richardson .999). Similar importancia tiene el latsimo del dorso
infravalorado a menudo. Despus de todo, el desequilibrio muscular involucra los msculos de
todo el cuerpo, se desarrolla gradualmente y es predecible en la regin plvica y en el cuello.

Hablaremos del sndrome plvico o cruzado distal; y en el hombro y regin del

cinturn del cuello del sndrome cruzado proximal o sndrome hombro-cuello (Janda 1979).

Si se inicia en la regin de la cadera y pelvis y se extiende hacia la parte superior del

cuerpo, hablaremos de desarrollo distal-proximal de desequilibrio muscular.

Si se inicia primero en el rea del hombro y cuello y gradualmente se extiende hacia la

parte inferior del cuerpo hablaremos de generalizacin proximal-distal de desequilibrio
muscular.

Correlacin entre el tipo de generalizacin de desequilibrio muscular y sntomas

clnicos: los pacientes con el sndrome proximal-distal sufren primero problemas de hombro y
cuello, por el contrario los que desarrollan el sndrome distal-proximal sufren ms dolor
lumbar.

Si el desequilibrio muscular inicia su desarrollo en nios empieza habitualmente en la

direccin proximal-distal. Ello se corresponde con la experiencia clnica (Gutmann 1984) de los
sntomas originados en el cuello como origen de cefaleas escolares en nios, que son mucho
ms frecuentes que los dolores lumbares.
 SNDROME PROXIMAL CRUZADO

Se caracteriza por el desarrollo de tensin en:

Trapecio superior
Elevador de la escpula
Esternocleidomastoideo
Pectorales (mayor y menor)

Y desarrollo de inhibicin en:

Flexores profundos del cuello

Largo del cuello

Estabilizadores inferiores de la escpula

Serrato anterior
Romboides
Trapecio medio
Trapecio inferior

Topogrficamente, cuando se conectan los msculos inhibidos y los tensos forman un

cruce. Este tipo de desequilibrio provoca una alteracin de la postura en la parte superior del
cuerpo. Se puede apreciar una postura tpica adelantada de la cabeza.

Ello provoca un aumento de estrs en tres segmentos crticos:

En la unin craneocervical
En la transicin cervicocervical (C4-C5)
En T4 cuando se inicia la flexin del cuello.

Los hombros se elevan y protraen alterando el apoyo de la posicin de la escpula.

Esto provoca la alteracin de la posicin del eje de la glenoides que se vuelve ms
perpendicular. Ello aumenta el stress en la cpsula articular y disminuye la estabilidad de la
articulacin. Como consecuencia se desarrollaran patrones de movimiento alterados en la
regin del cuello y hombro. Esta situacin puede considerarse como presuncin del desarrollo
de los tpicos sndromes dolorosos que surgen de esta regin (Janda 1994).

Todos estos cambios no solo se reflejan en una alteracin de la postura sino que
influencian la cualidad de todos los movimientos del cuerpo, y al ms importante, la marcha.
 SNDROME DISTAL CRUZADO

Se caracteriza por el desarrollo de tensin en:

Flexores de la cadera.

Erectores del tronco.

Y desarrollo de inhibicin en:

Glteos mayor, medio, menor.

Abdominales (recto y tranverso) .

Otra vez, la conexin entre msculos tensos e inhibidos forma una encrucijada.

El desequilibrio desemboca en una pelvis inclinada anterior, un aumento de la flexin

de las caderas y una hiperlordosis compensadora. De nuevo resulta un aumento de estrs no
solo en las caderas sino en la zona lumbar.

SNDROME POR CAPAS (ESTRATIFICATION)

A estos dos sndromes podramos aadir otro reconocible. En principio es una

combinacin de los dos anteriores y puede ser considerado como una respuesta del sistema
muscular a la larga duracin de la disfuncin. Su aparicin muestra en general una mala
prognosis y no deben esperarse resultados teraputicos muy optimistas.

Como se ha mencionado anteriormente, los msculos representan el nico tejido

activo que protege las articulaciones. La cuestin estriba en conocer cuales son los
mecanismos que permiten a los msculos proteger a las articulaciones.

En la actualidad parece evidente que no es el msculo fuerte el que protege a la

articulacin. Los programas de fortalecimiento no tienen influencia sobre la frecuencia en las
recurrencias del dolor agudo ni lo explican.

Por ello es necesario contemplar otras posibilidades. El equilibrio muscular es uno de

ellas. Ekstrand (1982) demostr convincentemente en una serie de estudios de un grupo de
jugadores de ftbol que su tendencia al desequilibrio muscular provocaba por lo menos diez
veces ms frecuentemente lesiones de tejidos blandos frente a los que mantenan un
razonable y buen balance muscular. Cuando introdujo un programa orientado a la reduccin
del desequilibrio muscular la frecuencia de las lesiones de tejidos blandos redujo su promedio
habitual.

De acuerdo con estas observaciones Ekstrand concluy que la mejor prevencin de las
lesiones de tejidos blandos en la prctica deportiva precisaba de la restauracin de un buen
razonable balance muscular.

La mayora de los casos de dolor lumbar pueden compararse a la lesin de tejidos

blandos y llegar a una conclusin similar.
 Sin embargo el equilibrio muscular no se considera el nico factor protector.

Probablemente el mayor peligro para una lesin articular es el descontrol o el pobre

control del movimiento en la articulacin, ms all de la barrera fisiolgica de su movimiento.

En estos casos la funcin protectora de los msculos, estriba en prevenir un excesivo

rango de movimiento. Y ello depende de la habilidad del sistema nervioso central para activar
rpidamente el necesario nmero de unidades motoras.

En otras palabras, uno de los ms importantes factores de la funcin protectora de los

msculos es la mejora (buen estado) del patrn de activacin muscular. La habilidad del
msculo para activar rpidamente las unidades motoras y que se logre la necesaria intensidad
de contraccin muscular parece ser el ms importante y esencial proceso. Llegar a alcanzar
una buena activacin de las unidades motoras es una parte substancial de un programa de
ejercicio racional. Alcanzar una rpida activacin parece ser el mtodo (camino) ms efectivo
para prevenir las recurrencias del sndrome doloroso agudo.

La velocidad en la activacin de las unidades motoras se considera como un aspecto

importante no solo en el tratamiento sino tambin en la patognesis de varios sndromes
dolorosos.

PATRONES MUSCULARES

El concepto de los patrones musculares con relacin a la disfuncin articular es ms

bien nuevo, de todas formas hace mucho tiempo se asocia la disfuncin o la lesin estructural
articular con los cambios en los msculos que cruzan la articulacin.

Estos cambios se consideran no obstante como una reaccin de un msculo aislado.

Probablemente el mejor ejemplo es el del vasto medial sobradamente asociado a la

patologa de la rodilla. Actualmente sabemos que las reacciones de este msculo no ocurren
aisladamente sino envuelto en un tpico patrn muscular de un grupo de msculos.

La reaccin muscular no es tan solo inhibicin, atrofia y debilidad sino adems

espasmo muscular. Ello no es solo cierto para las articulaciones perifricas sino tambin para
las articulaciones de la columna vertebral. Cuando aparece una restriccin de movimiento
articular (bloqueo), hallamos que algunos msculos intrnsecos desarrollan espasmo mientras
que otros desarrollan inhibicin.

Como estos msculos estn situados profundamente es difcil estimar con exactitud
que msculos responden de que manera. Este conocimiento facilitara en particular el
tratamiento de la inestabilidad segmentaria y mejorara a largo plazo los resultados de la
movilizacin/manipulacin del segmento.

En medicina musculoesqueltica probablemente el ms importante patrn es el

asociado a la disfuncin de la articulacin sacroilaca.
 En el lado del bloqueo se instaura un espasmo del piriforme y del Iliopsoas junto a una
inhibicin del glteo mximo. En el lado contralateral se desarrolla una inhibicin del Glteo
medio y del Glteo mnimo. Como principal disfuncin sacroilaca aparece una torsin plvica
que provoca tensin cortante en la snfisis pbica que dar como resultado una irritacin de
los cuadrantes bajos del recto abdominal provocando su espasmo y ternura.

La cuestin permanece en como y cuando aparece primero la disfuncin, en el

msculo o en la articulacin.

Sin embargo la mejora del patrn muscular (y ello sin excepciones) puede corregir la
disfuncin articular.

Es necesaria una mayor investigacin en esta rea ya que la mejora del patrn
muscular puede llevar a menudo a la correccin de la disfuncin articular.
 CONCLUSIN

La propuesta est en sealar la enorme importancia de los msculos en la patognesis

de las condiciones musculoequelticas y en la necesidad de analizar los msculos con mucho
mayor detalle. No solo desde la perspectiva de los trigger points sino tambin en los trminos
de funcin.

El anlisis de la funcin-disfuncin de un msculo aislado es importante no obstante la

accin coordinada de todo el sistema muscular es en muchas situaciones ms crtico.

Cualquier cambio de posicin de una articulacin tanto en movilidad activa como

pasiva normal o patolgica, es inmediatamente seguido por cambios dentro del sistema
muscular.

Cualquier cambio en el sistema nervioso central tambin se asocia a cambios en el

sistema muscular.

Los msculos se pueden considerar como una encrucijada en la que cada funcin se
refleja en la periferia o en el sistema nervioso central.

Los msculos se incluyen en el sistema de los ms sobreestresados del cuerpo.

No siempre somos conscientes de que incluso la actividad mental se asocia con

cambios en el sistema muscular.

Adems no se entiende que los msculos no son solo efectores sino tambin son una
importante fuente de informacin necesaria para la regulacin del movimiento del sistema
nervioso central, el trabajo fuera de los patrones de movimiento y su comportamiento motor
en general.

Este factor puede verse reflejado en el tratamiento de los desrdenes

musculoesquelticos como una mejora de la propiocepcin, la activacin de las estructuras
que regulan la postura y el equilibrio (como el cerebelo y el sistema vestibular) as como la
activacin de las estructuras del tallo cerebral (usando la locomocin primitiva).