Consenso Herpes 2014

Documento de Consenso sobre
Prevencin de Herpes Zster

y Neuralgia Post-Herptica
Intervinieron en la realizacin de este trabajo:
AUTORES
Editor / Coordinador
Dr. Ramn Cisterna Cncer
Asistentes en la Edicin
Dra. Mikele Macho Aizpurua
Dra. Lucila Madariaga
Equipo de redaccin
Dra. Mara Jos lvarez Pasqun
Dr. Carlos de Barutell Farinos
Dra. Carme Batalla Martnez
Dr. Jos Lus Caada Merino
Dr. Javier Caones Garzn
Dr. Antonio Cerrillo Cruz
Dr. ngel Gil de Miguel
Dr. Pedro Jan Olasolo
Dr. Jordi Montero i Homs
Dr. Carlos Rodrguez Pascual
2014 Asociacin de Microbiologa y Salud (AMYS)

http://www.amys-microbiologia.com/
Dpto. Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina. UPV / EHU
Barrio Sarriena s/n. LEIOA BIZKAIA
ISBN: xxx-xx-xxxxxxxx-x-x
RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
Esta publicacin no puede ser reproducido en parte o totalmente, ni memorizado en sistemas de archivo o trasmisin en cual-
quier forma o medio, electrnico, mecnico, fotocopia o cualquier otro sin previo y expreso permiso por escrito a los autores.
y Neuralgia Post-Herptica ENERO 2014
ndice
Objetivos e introduccin
05 Dr. Ramn Cisterna Cncer, Dra. Mikele Macho Aizpurua, Dra. Lucila Madariaga
Situacin actual y epidemiologa del virus Varicela - Zster

19 Dr. Antonio Cerrillo Cruz, Dr. ngel Gil de Miguel, Dra. Mara Jos lvarez Pasqun
Clnica y afectacin de la calidad de vida en Herpes Zster

35
Dr. Pedro Jan Olasolo, Dr. Carlos Rodrguez Pascual
Complicaciones infecciosas y atpicas del Herpes Zster

41 Dr. Javier Caones Garzn
Complicaciones neurolgicas
47 Dr. Jordi Montero i Homs
NeuralgIa Post - Herptica

53 Dr. Carlos de Barutell Farinos, Dr. Jordi Montero i Homs
Tratamiento del Herpes Zster

63 Dr. Jos Lus Caada Merino
Nuevos avances: la vacuna frente a Herpes Zster. Anlisis de la eficacia

71 Dra. Carme Batalla Martnez, Dr. Carlos Rodrguez Pascual
Nuevos avances: la vacuna frente a Herpes Zster.

79 La eficiencia: Coste-efectividad
Dra. Mara Jos lvarez Pasqun, Dr. Antonio Cerrillo Cruz, Dr. ngel Gil de Miguel
RECOMENDACIONES DE VACUNACIN FRENTE A HERPES ZSTER.

83 Dra. Mara Jos lvarez Pasqun, Dr. Antonio Cerrillo Cruz, Dr. ngel Gil de Miguel
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Documento de Consenso sobre Prevencin de Herpes Zster y Neuralgia Post-Herptica
Objetivos e
introduccin
OBJETIVOS
A lo largo de la historia de la medicina, el herpes tuacin de inmunocompromiso al mismo tiempo que

zster ha sido una enfermedad cuya comprensin ha se trata la enfermedad.
sido lejana al conocimiento mdico de cada tiempo.
En estos momentos en los que ms y mejor conoce- El seguimiento clnico del zster tampoco es fcil,
mos muchos aspectos de la Medicina, el herpes zster existiendo una serie de inconvenientes que en oca-
sigue siendo en varios sentidos un cuadro descono- siones dificultan el reconocimiento de que nos encon-
cido que necesita de una mejor comprensin, tanto tramos ante un cuadro tan temible como es el zster.
desde el punto de vista virolgico, patognico y de si- Por ello, y atendiendo a este compromiso de generar
tuacin inmune, como de su forma de presentacin. informacin para acercarla a quien constantemente
est implicado en el reconocimiento de situaciones
Un hecho que ha sido constante a lo largo del cono- clnicas relacionadas con el herpes zster, tanto los
cimiento del herpes zster ha sido su asociacin con mdicos de asistencia primaria como los de diferentes
el dolor, desde antes del comienzo de la erupcin has- especialidades mdicas, se ha redactado este docu-
ta meses despus de haber superado la enfermedad, mento de consenso.
siendo la neuralgia postherptica una de sus compli-
caciones ms temidas en sujetos inmunocompeten- Esta obra pretende, desde la multidisciplinaridad
tes, ya que en los inmunodeprimidos la situacin es de quienes hemos participado en el desarrollo de la
completamente distinta, debiendo atenderse esa si- misma, ofrecer una visin lo ms completa posible
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sobre el herpes zster, que facilite no slo su recono- nifestaciones clnicas de un mismo agente, el virus vari-
cimiento clnico sino tambin su comprensin, cul es cela-zster (VVZ), antes de que se descubriera el virus.
el papel de la metodologa diagnstica, cmo se pre-
senta clnicamente, cul es el impacto sobre la salud Lipschutz, en 1921, comprob que, histolgicamen-
de los distintos ciudadanos afectados, cmo aparece te, las lesiones eran idnticas; la prueba cientfica del
en la comunidad, qu hacer con los tratamientos dis- paso de infeccin aguda a crnica se obtuvo en 1950
ponibles, cul es su efectividad y, de una forma espe- por Burnet y Buddingh. El virus fue aislado y caracte-
cial, conocer las posibilidades que genera la vacuna rizado por Weller en 1952, posteriormente premio
desarrollada especficamente para herpes zster y, Nobel de Medicina.
as, contar con que se ofrece una posibilidad de pre-
vencin (1) a quienes ms riesgo presentan de padecer El agente responsable de este proceso es el virus
este tipo de infeccin, las personas mayores. Es a ellas varicela-zster, un virus nico para dos situaciones
a las que debemos prestar no slo nuestro apoyo sino clnicas diferentes, varicela y herpes zster. Este vi-
la base esencial de la prevencin, la vacuna, ofertan- rus, como otros virus herpes, son muy ubicuos, aun-
do esa posibilidad de calidad de vida, concepto inhe- que el VVZ es el ms humano, ya que la fuente de
rente a la mejora de nuestro sistema socio-sanitario, infeccin y reservorio son exclusivamente humanos.
que permite que, al mismo tiempo que las personas
vivirn ms, tambin vivirn mejor potenciando una El virus varicela-zster (VVZ), pertenece a la familia
inmunizacin para aquellos que, simplemente por Herpesviridae que agrupa entre ms de 100 virus a los
razn de la edad o por su especial riesgo, mayores 8 tipos diferentes de virus Herpes que afectan al ser
posibilidades tendrn de desarrollar herpes zster. humano. Estn agrupados en torno a tres subfamilias,
(Figura 1) de las que alfa-herpesvirus es la que integra,
INTRODUCCIN por una parte, a los virus Herpes simplex 1 y 2 (HSV-
1,HSV-2) y, por otra, al VVZ (o tambin denominado
Herpes zster (HZ) es una enfermedad neurocu- HHV-3), siendo stos los representantes ms agresivos
tnea causada por la reactivacin del virus varicela- de toda la familia Herpesviridae, por su capacidad de
zster (VVZ) a partir de una infeccin latente en los replicacin (tabla1) y por generar una infeccin pro-
ganglios sensoriales, siendo reconocido como una im- ductiva de forma muy efectiva en un gran nmero de
portante causa de morbilidad, especialmente entre las tipos celulares y tejidos afectados, destruyendo las
personas de ms edad. (2) clulas infectadas y estableciendo un fenmeno de la-
tencia. Los alfa-herpesvirus comprenden a los gneros:
El nombre de Herpes proviene del vocablo griego Simplexvirus (entre otros HSV-1 y 2,) y Varicellovirus
herpein, que hace referencia al patrn caracterstico (VVZ). Se caracterizan en el ser humano por afectar pre-
de la erupcin cutnea, aparicin sigilosa, deslizndo- ferentemente a estructuras nerviosas, mientras que los
se, reptante, deslizante, con la que pasa de la forma beta- y los gamma -herpesvirus, tienen un mayor tro-
aguda a la crnica y a la reactivacin. pismo por las clulas sanguneas, leucocitos en general
o, de forma ms restringida, monocitos (Citomegalo-
La relacin entre varicela y herpes zster fue estable- virus, CMV) o linfocitos B (Virus Epstein-Barr, EBV). (3)
cida por Von Bokay en 1892, observando casos de vari-
cela tras el contacto con un caso de herpes zster, lo que En este sentido, el VVZ presenta un tropismo eviden-
le llev a postular que zster y varicela son distintas ma- te por el tejido neuronal, como lo demuestra la elevada
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participacin de estructuras nerviosas y ganglios sen- espculas y de manera dispersa en toda la superficie.
soriales en la patogenia de la infeccin y que el genoma Son las encargadas de iniciar y estimular la respuesta
del VVZ se ha demostrado en las clulas del ganglio sen- inmune jugando, adems, un papel importante en la
sorial dorsal en adultos aos despus de una varicela. transmisin del virus a las clulas no infectadas.
Asimismo, son capaces de abarcar el espectro pa- El genoma de VVZ es el ms pequeo de todos los
tognico ms amplio de todos los herpesvirus, por su herpes virus, 125 pares de bases, 70 ORF, y est for-
capacidad de producir infecciones agudas, crnicas, mado por una molcula de DNA de doble cadena sufi-
latentes y recurrentes. ciente para codificar los, al menos, 69 genes nicos, 3
de ellos presentes en 2 copias, necesarios para la fun-
Aunque son ciertamente parecidos a Herpes sim- cionalidad y la replicacin del virus. Muchos de estos
plex (HSV), existen diferencias entre ambos ya que el genes estn muy bien conservados, no hay variacio-
VVZ tiene un espectro de husped ms reducido que nes genticas, tan habituales en otros grupos de virus.
el HSV, est programado para persistir en la especie
humana. Tambin clnicamente es muy distinto a HSV La cpside incluye al genoma, formando la nucleo-
por su elevada contagiosidad, mayor preferencia por cpside, estructura a su vez envuelta por la capa lipdi-
el tejido nervioso y porque afecta a mayor nmero de ca de procedencia celular. Entre la nucleocpside y la
personas, a mayor nmero de tejidos y de forma ms envuelta se encuentra una masa amorfa y fibrosa, el
rpida y agresiva. tegumento, distribuido asimtricamente, que incluye
a protenas virales, protenas inmediatas y precoces,
Hay que resaltar que los VVZ son homogneos en que se expresarn inmediatamente en el curso de la
su composicin antignica y que se diferencian cinco replicacin y generacin de nuevas partculas virales.
genotipos diferentes de VVZ distribuidos en deter- Tambin podra participar en la capacidad manifies-
minadas reas geogrficas. Las tcnicas genotpicas ta del VVZ de establecer tras la infeccin aguda, muy
avanzadas han demostrado que en la infancia pue- destructora, una fase de latencia con posibilidades de
de ocurrir una coinfeccin entre ms de un genoti- reactivacin de la replicacin del VVZ a nivel de los
po de VVZ, lo que dara lugar a una recombinacin ganglios nerviosos sensoriales y clulas satlites. (4, 5)
gentica entre dichos tipos de virus. Es posible que
la coinfeccin de los distintos genotipos pueda per- La partcula de VVZ es frgil, y su envuelta de natu-
manecer latente y que se reactive bajo condiciones raleza lipdica lo convierte en susceptible a los desin-
favorables, por lo que la inmunidad adquirida duran- fectantes, especialmente los que contienen solventes
te la primoinfeccin del VVZ (la varicela) no siempre orgnicos como los alcoholes, o a otro tipo de desin-
proteja en las reactivaciones posteriores del virus. [36] fectantes, como los hipocloritos.
Su morfologa por microscopa electrnica es similar El virus varicela-zster es uno de los virus ms fre-
a la de otros herpes virus, envueltos y con un dimetro cuentes en la especie humana, muy ubicuo. Antes de
entre 120-200 nm. Presenta una cpside icosahdrica los 18 aos un 95% de la poblacin ya ha sido infecta-
de 162 capsmeros y la envuelta, que proviene de la da por l. Es altamente contagioso, la transmisin se
membrana nuclear de la clula que ha infectado, est establece habitualmente mediante tracto respirato-
compuesta por una doble capa lipdica en donde estn rio y antes de la edad adulta; tambin por contacto,
ancladas las glicoprotenas superficiales, en forma de siendo un paciente contagioso desde 2 das antes de
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las primeras manifestaciones de la enfermedad hasta moria. Por otra parte, la multiplicacin del virus con-
prcticamente la desaparicin de las lesiones. La tasa tina, diseminndose de clula a clula hasta que, a
de infectividad media es del 75%, siendo mxima a las partir de la primera semana, se producen grandes
24-48 horas antes del inicio del exantema y continuan- cantidades de Interfern que limitar la replicacin
do los siguientes 3-4 das. (4,6) del virus en las clulas prximas(7,8). No obstante, se
producen dos viremias que permitirn al virus dise-
El virus se transmite habitualmente por va area a minarse a diferentes rganos lejos de la puerta de
travs de las secreciones respiratorias. Sin embargo, el entrada, con lo que el nmero de partculas vricas
ADN del virus puede permanecer en la saliva y en la producidas sobrepasa la posibilidad de neutraliza-
sangre despus de padecer herpes zster, por lo que la cin de la inmunidad innata y, as, el rash y las ve-
exposicin a estos fluidos constituye una va de trans- sculas aparecern llenas, entre otros elementos, de
misin adicional a considerar. [40] partculas virales, situacin absolutamente necesaria
para afectar a las terminaciones nerviosas sensitivas
Una vez en un sujeto susceptible, el virus afectar a del epitelio. De esta manera, el virus se desplaza a
las clulas ms superficiales de la mucosa respiratoria lo largo de los axones neuronales para llegar a los
y conjuntival, en donde comienza su primera replica- ganglios sensitivos y establecer la fase de latencia,
cin al infectar a ganglios linfticos regionales, entre habindose demostrado que entre el 1 y el 7% de las
el 2 y 4 da tras la exposicin al virus. A partir de neuronas de los ganglios sensitivos afectados por el
esta localizacin primaria, el virus ser distribuido a VVZ en fase de latencia, podran contener el genoma
travs de todo el organismo, transportado por las c- con >10 copias /clula. (9,10)
lulas mononucleares en el transcurso de una primera
viremia, que suele aparecer entre el 4 y 6 da de la En esta localizacin, afectando al tejido nervioso, el
infeccin; tras una segunda replicacin del virus en el VVZ se encuentra en el citoplasma de las clulas afec-
sistema retculo endotelial, el virus provocar una se- tadas, en forma de episoma, no integrado, descono-
gunda viremia con lo que el VVZ llega a distribuirse por cindose con certeza el mecanismo exacto por el que
todo el organismo, incluidas las clulas endoteliales de se mantiene este estado de latencia. Aos ms tarde,
los capilares de la piel, afectando a la epidermis tras 14 la reactivacin del virus en uno de estos ganglios, pro-
a 16 das de proceso infeccioso, que corresponde a su ducir una replicacin del mismo con una respuesta
periodo de incubacin. (2,4) inflamatoria importante y necrosante a nivel de las
neuronas, lo que provocar la aparicin de un sndro-
Desde el punto de vista de la patogenia, una vez me doloroso asociada a la erupcin radicular unilate-
establecida la transmisin, se vern afectadas inicial- ral caracterstica del zster.
mente la mucosa conjuntival y las clulas epiteliales de
la nasofaringe, donde se producir, de forma inmedia- Tras la primoinfeccin, el VVZ migra a travs de las
ta tras la infeccin, la replicacin inicial del virus. Esta fibras nerviosas a las clulas satlites del ganglio dorsal
se ver facilitada por la baja expresin de Interfern sensorial donde establece una infeccin latente, dur-
tipo alfa y por la falta de induccin de las molculas de miente, que puede prolongarse durante toda la vida ya
adhesin. Dado que esta zona anatmica est rodeada que, en esta situacin de latencia, la capacidad inmu-
de abundante tejido linfoide tonsilar y peritonsilar, la nolgica del husped suprime la replicacin del virus,
accesibilidad del VVZ a los ganglios linfticos est ase- aunque reteniendo tras varias dcadas la capacidad
gurada, infectando a los linfocitos TCD4, clulas me- para reactivarse de forma impredecible, asociada a:
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1. Situaciones de disminucin funcional, atenuacin la latencia y, por otra, la capacidad de contencin del
de la capacidad inmune de base celular relacionada sistema inmune, lo que le permitir desplazarse en el
con la senescencia inmune. ganglio afectado por las clulas nerviosas y, finalmen-
2. Alteracin patolgica de la inmunidad celular, te, llegar a la piel. La infeccin que aparece clnicamen-
relacionada con infeccin por otros agentes, como el te como herpes zster, es ya una infeccin ltica con
caso del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), todas sus propiedades. (13)
o por la presencia de tumores o administracin de me-
dicacin citotxica. La incidencia de herpes zster aumenta por la edad
o por otras causas de disminucin de la inmunidad ce-
En estas condiciones, relacionadas con la edad, con- lular. La estimulacin antignica por exposicin ms o
dicin mdica o con tratamiento, se va a producir la en- menos constante o incluso ocasional al VVZ, determi-
fermedad herpes zster, representada clnicamente por na el mantenimiento de una inmunidad efectiva que
una erupcin vesicular siguiendo la distribucin del der- contendr la posible reactivacin del virus, como lo
matoma afectado, de la zona cutnea inervada por las demuestra el hecho de que la incidencia de zster es
fibras nerviosas aferentes de una sola raz espinal, bien menor en adultos que trabajan habitualmente con ni-
dorsal o bien craneal. Asimismo, la afectacin de estos os, o en donde existe una exposicin natural al VVZ.
nervios provocar una alteracin funcional de los mis- Tambin es el caso de la administracin de una vacuna
mos y cambios sensoriales que, en caso de afectar tam- OKA atenuada de VVZ en sujetos mayores, que dismi-
bin a las ramas motoras, puede ampliarse a situaciones nuye de forma importante la incidencia de zster, los
de prdida de movilidad o debilidad muscular. La afec- efectos de la enfermedad y sus complicaciones, espe-
tacin menngea es rara, ocurriendo cuando hay una cialmente la neuralgia postherptica, comparado con
afectacin previa de de la rama oftlmica del trigmino. una poblacin similar placebo. (1)
Los fenmenos de latencia y reactivacin pueden su- No obstante, si algo caracteriza al herpes zster es
cederse en distintos sujetos, especialmente en aquellos el dolor, que aparece de forma previa antes que las
en los que existe cierto tipo de deterioro funcional del sis- lesiones eruptivas, antes que se sospeche la reactiva-
tema inmunolgico (11,12). Durante la latencia, el virus est cin del virus, y que puede prolongarse durante todo
presente en un lugar de privilegio inmunolgico como es el episodio e incluso despus, en forma de neuralgia
la neurona, en donde puede establecer mecanismos tc- postherptica, debido a la actividad del virus sobre las
ticos de escape a la vigilancia inmune mediante: terminaciones nerviosas, con dolor muy intenso que
1. La limitacin del nmero de genes que se expre- puede persistir meses tras resolverse el zster, y que
san, permaneciendo los genes lticos del virus trans- no se soluciona con los tratamientos antivirales.(14,15,16)
cripcional y funcionalmente quiescentes, lo que se
manifiesta porque, en estas condiciones, el virus slo Hay un aspecto que debe resaltarse en la historia
expresar determinados tipos de protenas. natural de la infeccin por VVZ, y es el hecho de que el
2. Una deficiente regulacin en la expresin de los objetivo para reducir la presencia de herpes zster en
antgenos de histocompatibilidad tipo I, (HLA 1), en la la poblacin humana est basado en la eliminacin de
superficie de las clulas infectadas. la transmisin del VVZ, no solamente en la poblacin
peditrica, sino tambin en la adulta, puesto que el
En la reactivacin, el virus sobrepasa por una par- herpes zster ser sin duda una fuente de transmisin
te el bloqueo de los genes que se producen durante cada vez ms habitual del VVZ, conforme los progra-
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mas de inmunizacin frente a varicela se hagan ms especficamente frente a las glicoprotenas superfi-
extensos. (16,17,18,19) ciales, la nucleocpside y el tegumento. A pesar de
la importante respuesta humoral, parece que la res-
Como es bien conocido, el herpes zster es ms fre- puesta inmune celular es ms importante en la pro-
cuente en personas de edad avanzada, por la disminu- teccin, probablemente debido a esa situacin del
cin de la capacidad funcional de la respuesta inmune VVZ asociado a clulas. El herpes zster aparece tras
especfica, de base celular, encargada de la contencin una reinfeccin de carcter endgeno, recurrencia o
viral durante la latencia. La capacidad inmune va des- resurgencia del virus en presencia de anticuerpos es-
vanecindose con la edad, disminuyendo su funcio- pecficos frente al VVZ, que han sido adquiridos aos
nalidad especialmente en el caso de las clulas T, lo antes, tras haber sufrido varicela; por ello es impor-
que provoca que se observe un aumento notable de tante sealar que es una enfermedad estrictamente
la incidencia en algunas infecciones conforme la edad local desde el punto de vista patognico, en donde
avanza. Asimismo, este dficit funcional sera respon- la viremia, si existe, es siempre muy dbil y de cor-
sable de un aumento de mortalidad para algunas en- ta duracin, debido precisamente a la existencia de
fermedades incluso tras ajustar la comorbilidad. (20) esos anticuerpos protectores generados en la primo-
En el caso de herpes zster, el riesgo de reactivacin infeccin.
aumenta en el caso de sujetos inmunocompetentes
de acuerdo con la edad y, en el caso de los inmuno- La seroconversin tras la infeccin primaria apare-
comprometidos, el riesgo es independiente de la edad ce entre 1 a 3 das despus del exantema. Los anti-
y motivada por su propia situacin inmunobiolgica. cuerpos producidos sern de naturaleza IgM primero
e IgG e IgA despus, cuyos ttulos persistirn durante
Existen evidencias que apoyan esta limitada activi- toda la vida ms o menos elevados, dependiendo
dad inmune en las personas de edad ms avanzada y de la exposicin al VVZ. Estos anticuerpos desarro-
que haran partcipe a alguna o a varias de las siguien- llan una importante funcin solamente en la fase
tes situaciones: precoz de la infeccin primaria, puesto que sern
- Respuesta proliferativa de las clulas T reducida los encargados de neutralizar los fenmenos inicia-
- Cambio de clulas T con respuesta tipo Th1 a les de absorcin del virus a la superficie de la clula,
clulas T de memoria con respuesta Th2 impidiendo o dificultando el acceso al interior de la
- Alteracin en la produccin de citoquinas misma y contribuyendo tambin a la destruccin de
- Reducida expresin de molculas co-estimulantes, las clulas infectadas por el virus mediante un me-
como las CD28, responsables de varias funciones canismo citotxico dependiente de la presencia de
que tienen que ver con la actividad inmunolgica estos anticuerpos (ADCC). Sin embargo, su aparicin
- Aumento de la apoptosis de las clulas T es tarda con respecto a las fases de multiplicacin
- Reducida capacidad de cambio en la produccin de del virus y slo servir para contener la diseminacin
anticuerpos, especialmente en los de elevada posterior del virus pero no en sus primeras fases, en
afinidad (21,22,23,24,25,26) donde ste apenas encuentra dificultades para su
multiplicacin y diseminacin sangunea. La funcin
En cuanto a la respuesta inmune, la primoinfec- de los anticuerpos IgG en la proteccin, parece ser la
cin por VVZ desencadena una fuerte inmunidad neutralizacin de la infeccin por VVZ en posteriores
protectora de carcter duradero con una importante exposiciones con pacientes con varicela o herpes-
produccin de anticuerpos neutralizantes dirigidos zster. [37]
10
Es la inmunidad celular quien va a jugar un papel del todo aclarado especialmente en el caso de las CD4,
esencial en la contencin del virus durante las fases clulas claves en otras infecciones por virus neurotro-
de latencia, impidiendo su reactivacin mediante con- pos. Tanto las clulas B como las NK y los macrfagos
tinuas exposiciones antignicas tanto exgenas como estn presentes en los territorios ganglionares aunque
de la propia situacin de latencia; es decir, pequeos no clulas dendrticas. Las clulas NK, como ocurre
escapes del virus mantienen alerta y funcionante el con otras infecciones por virus herpes, desarrollan
sistema de vigilancia inmunolgico. En este sentido, la asimismo un papel importante en el control de la in-
capacidad de las clulas T, las CD4 y especialmente las feccin por VVZ, en los ganglios sensoriales. En el caso
CD8, juega un papel esencial tanto en la produccin y de las clulas B, su papel en el ganglio est sin resolver
activacin de clulas memoria, como en la elaboracin aunque muy bien podran tener el mismo significado
de citoquinas esenciales para la eliminacin del virus que en otros virus neurotrpicos en donde la produc-
como es el caso del Interfern gamma y la Interleuqui- cin de anticuerpos parece ser crucial. [38]
na-2, que activarn a las clulas NK (natural killer) para
participar en la destruccin de las clulas infectadas En cualquier caso, parece que la gravedad de la
por el virus de forma conjunta con los linfocitos cito- reactivacin del VVZ y de la intensidad del dolor, tiene
txicos CD8, cuya activacin se produce despus del que ver ms con la inmunidad celular que con la pro-
reconocimiento antignico. (26,27,28,29) duccin de anticuerpos. [39]
Cuando aparece la reactivacin del virus, el caso del DIAGNSTICO DE LABORATORIO

zster, existe una respuesta de anticuerpos secunda- DE LA INFECCIN POR VVZ
ria, de recuerdo, con la produccin de importantes
niveles sobre todo de IgG e IgA, que no son capaces La infeccin por VVZ y, concretamente, el herpes
de neutralizar la presencia del virus, puesto que su zster se diagnostican mayoritariamente por la histo-
avance y su diseminacin por las neuronas es intra- ria, la exploracin y la clnica resultante. La aparicin,
celular, inaccesible a la actividad de estos anticuerpos distribucin y aspecto caracterstico de las lesiones
neutralizantes. suelen ser suficientes para un diagnstico clnico. No
obstante, existen situaciones que hacen recomenda-
Dentro del perfil de respuesta inmune tras la reac- ble la solicitud de pruebas de laboratorio que nos per-
tivacin de VVZ incluye la infiltracin en los ganglios mitan identificar la causa del proceso y establecer un
sensoriales de un nmero importante de clulas in- diagnostico virolgico exacto (Tabla 2).
munes, entre las que destacan las clulas T CD8 no ci-
tolticas como consecuencia de la permanencia en las Confirmar el diagnstico ante un caso clnicamente
clulas neuronales de antgenos relacionados con VVZ, diagnosticado de varicela o herpes zster, calificado
pudiendo persistir incluso tras la resolucin del proce- como tpico, no aportara mucho bien porque a mu-
so a pesar de la continuidad de un extenso infiltrado chas pruebas les falta especificidad y pueden confun-
de clulas inmunes, considerando que la presencia dir el diagnstico inicial o bien porque no estn dispo-
del virus en las neuronas es el principal estmulo para nibles en todos los centros asistenciales.
el inicio de la repuesta inmune tras la reactivacin.
La existencia de una erupcin anormal en el entorno
Otras clulas inmunes pueden participar asimismo de un sujeto con probable inmunodepresin, las for-
del proceso de reactivacin, aunque su papel no est mas graves de la infeccin por VVZ y la posible afec-
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tacin del SNC suelen ser las causas ms frecuentes La utilizacin y preferencia de estas pruebas en la
de demanda de un diagnstico virolgico, existiendo infeccin aguda, se establece de acuerdo a sus obje-
dos procedimientos para su uso dependiendo qu es tivos:
lo que quiere investigarse. 1. Tratar de diferenciar si las lesiones son producidas
por virus herpes simplex o por virus varicela-zster.
A. El diagnstico serolgico 2. En el caso de sujetos vacunados, determinar si
Tiene escasa relevancia en el contexto de una infec- ese exantema est producido por un virus natural o
cin aguda, ya que la respuesta serolgica con IgM e por el vacunal.
IgG especfica es lenta en aparecer y slo la mitad de
los sujetos sern positivos a los 4 das de la erupcin Por otra parte, el diagnstico de herpes zster exige
del exantema. Suele quedar reservada para el caso de inmediatez y fiabilidad, algo que las tcnicas conven-
estudios epidemiolgicos para determinar la preva- cionales no ofrecen, especialmente en el caso de con-
lencia de la infeccin en una comunidad o, de carcter siderar un posible tratamiento antiviral en sujetos con
ms clnico cuando, ante determinadas situaciones, se infecciones graves, por ello es necesario contar tanto
quiere conocer la situacin inmunitaria con respecto con la inmunofluorescencia, o tcnicas inmunoenzi-
al VVZ. En estos casos, estara indicada la determina- mticas, como con los mtodos moleculares.
cin serolgica cuando se desconoce el antecedente
de varicela o herpes zster en: Cultivo de virus
1. Embarazadas Permitir el aislamiento del VVZ a partir de una

2. Trabajadores en mbitos laborales de fcil muestra tomada de las lesiones mediante raspado o
adquisicin del virus, como pueden ser hospital, por aspiracin de lquido a partir de las vesculas. Por
centros asistenciales, guarderas, colegios, etc su especificidad del 100% permite diferenciar el virus
3. Antes del inicio de un tratamiento inmunosu- varicela-zster de cualquier otro virus herpes. Presen-
presor. ta un inconveniente ligado a las caractersticas del VVZ
y es el de su labilidad, por lo que slo pueden resultar
B. diagnosticar la infeccin aguda: positivas tomas recientes y slo durante los 2-3 pri-
Se utilizan distintos procedimientos que van desde meros das tras la aparicin de las lesiones. En cultivos
la tincin especifica de las lesiones a las pruebas mo- celulares, el efecto citoptico es lento, tarda entre 3 y
leculares pasando por el cultivo viral o deteccin de 14 das en aparecer y es poco intenso. Se caracteriza
antgeno a partir de aspirados de la vesculas preferen- porque siguiendo la direccin del crecimiento celular
temente la utilizacin de una tcnica antigua como es aparecen clulas afectadas por el virus que se presen-
la tincin de Tzanck tampoco es muy utilizada, porque tan alargadas, aumentadas de tamao y con ncleos
su sensibilidad y especificidad son bajas y se dispone picnticos junto con clulas normales. Existen varios
de tcnicas que mejoran estas limitaciones. Se basa procedimientos que aumentan la sensibilidad de este
en la obtencin de la muestra por raspado de la base procedimiento, que suele ser muy baja, (alrededor del
de las lesiones, para demostrar la presencia de clulas 20%), como es la utilizacin de tcnicas fluorescentes
que, por el efecto de un virus, aparecen tras tincin o enzimticas sobre el cultivo celular, utilizar cultivos
como clulas gigantes multinucleadas, pero que nun- en tubo con portas incluidos (shell-vial), etc. Se trata
ca nos asegurar si se trata de una infeccin por virus en conjunto de una tcnica difcil y cuya aplicabilidad
varicela-zster o por virus herpes simplex. est limitada por su sensibilidad.
12
Tcnicas inmunenzimticas y est especialmente indicada en situaciones de grave-

(deteccin de antgeno). dad, particularmente en el diagnstico de la infeccin
Inmunofluorescencia. del SNC producida por VVZ. Tambin, su utilizacin ha
estado centrada en su capacidad para diferenciar, en
La inmunofluorescencia y las tcnicas inmunoenzi- un caso de zster, si la infeccin ha sido producida por
mticas son tcnicas diagnsticas que permiten, de- un virus natural o por uno vacunal, con una fiabilidad
pendiendo de su aplicacin directa o indirecta, detec- muy superior a la de otras tcnicas, especialmente si
tar tanto antgenos como anticuerpos. En el caso de al amplificado del virus se le somete a una secuencia-
herpes zster, se han aplicado diferentes metodolo- cin del genoma, que permitir conocer e identificar
gas, la mayora de ellas tendentes a demostrar los an- las zonas que corresponden a la identidad de uno u
tgenos del VVZ en las muestras, ya sea directamente otro virus, as como sus posibles variaciones genticas.
o bien en los cultivos celulares. Cuando se utiliza con Su sensibilidad y especificidad estn prximas al 100%
fines diagnsticos directamente de la muestra, habi- lo que la convierte en una tcnica idnea por su fia-
tualmente a partir de piel, (es decir, de las vesculas), bilidad y su rapidez, especialmente en el caso de que
la tcnica presenta dos ventajas, su rapidez, dos horas se opte por una variante tcnica de la PCR, como es la
para el resultado, y su sensibilidad, superior al 80%, PCR a tiempo real, consiguiendo resultados en tiempo
con una especificidad del 70%. que oscilan entre las 2 y las 4 horas. (28,29,30,31,32,33,34,35)
Otras tcnicas semejantes a la inmunofluorescencia Asimismo, el VVZ produce en las clulas epiteliales
se han utilizado con los mismos fines, sustituyendo el un efecto por el que sufren una degeneracin baloni-
fluorocromo por una sustancia enzimtica, con resul- zante con aparicin de clulas gigantes multinuclea-
tados muy similares. das e inclusiones intranucleares eosinoflicas, con o sin
necrosis y/o hemorragia. Se pueden poner de mani-
Tcnicas moleculares fiesto estas alteraciones mediante un estudio histol-
gico (biopsia) o citolgico mediante lquido vesicular
De las disponibles, la tcnica de Polymerase Chain (citodiagnstico de Tzanck). No obstante, se requiere
Reaction (PCR) es la ms utilizada y la ms experimen- dilatada experiencia para interpretar adecuadamente
tada en un gran nmero de infecciones, incluida el las muestras y, adems, no puede establecer diferen-
herpes zster. Se trata de una tcnica que permite ser cias entre Herpes simplex tipo 1, Herpes simplex tipo 2
utilizada tanto en muestras lquidas como en biopsias, e infecciones por varicela-zster.
Tabla 1. Resumen del ciclo replicativo del VVZ dependiendo de las diferentes fases
FASE REPLICACION EFECTO
Inoculacin Mucosa respiratoria Entrada al organismo
Incubacin Ganglios linfticos Replicacin local, transfer a cel T del hgado y cel SRE
Incubacin Clulas T perifricas Viremia, transporte a piel
Fase aguda Piel Transmisin a susceptibles
Latencia Neuronas, cel satlites No eliminacin por cel T en ganglios sensoriales especificas para VVZ
Reactivacin Neuronas en ganglios sensoriales Transporte axonal a piel
Reactivacin Piel Transmisin a susceptibles
13
Tabla 2. Resumen de las indicaciones diagnsticas en la infeccin por VVZ
POSIBLES CONDUCTA TIEMPO ESPERA

COMENTARIOS
SITUACIONES CLINICAS ADECUADA RESPUESTA
Infeccin primaria
No se requiere ninguna DIAGNSTICO
por VVZ, varicela, forma
prueba diagnstica ES CLNICO
tpica de presentacin
PCR es ms sensible que

Demostrar el Ag de VVZ
la deteccin de antgeno
Antgeno directo sobre tarda entre 1 y 2 horas, su
Es la prueba de referencia
raspado, lesiones o toma rendimiento aumenta con
preferida
VVZ, forma atpica de de las mismas, la calidad de la muestra
presentacin con posibi-
Serologa (VVZ IgM)
lidad de practicar tomas PCR de una toma sobre PCR, tiempo de respues-
debe ser considerada
de muestras a lesiones lesin mucocutnea o ta es de 24 horas
como un mtodo alter-
accesibles en otra localizacin, SNC
nativo cuando las otras
(LCR) En el caso de optar por
posibilidades no estn
PCR a tiempo real la de-
disponibles para el clnico
mora es de 2 a 4 horas
No hay lesiones para Es necesario conocer

VVZ IgM e IgG
toma de muestras la fecha de infeccin
Demostrar el Ag de VVZ
Antgeno directo sobre tarda entre 1 y 2 horas, su
raspado, lesiones o toma rendimiento aumenta con
Infeccin recurrente
de las mismas, la calidad de la muestra
por VVZ, presentacin
clnica atpica,
PCR de una toma sobre PCR, tiempo de respues-
hay posibilidad
lesin mucocutnea o ta es de 24 horas
de toma de muestra
en otra localizacin, SNC
de las lesiones En el caso de optar por
(LCR)
PCR a tiempo real la de-
mora es de 2 a 4 horas
Si existe una clara historia

de varicela, la prueba
Conocer la situacin
NO debe realizarse a me-
inmunolgica respecto VVZ IgG
nos que sea necesario por
al VVZ
viajes, seguros, o antes
de inicio de un empleo
Embarazada, tras Debe facilitarse

exposicin al VVZ, informacin sobre
desconociendo VVZ IgG la semana de gestacin
su historia de varicela, y fecha de exposicin
o sin historia de varicela al VVZ
14
Fig. 1. rbol filogentico Herpesvirus. Diferencias en el gen de la cpside proteica.
HVS HHV-8
EHV-2

EBV

HSV-1
HSV-2
EHV-1
Herpesvirus no humanos
PRV
EHV = Equine herpesvirus

HVS = Herpesvirus saimiri VVZ
PRV = Pseudorabies virus
HHV-7
HHV-6
CMV
rbol filogentico realizado con el gen de la protena principal de la cpside de Herpesviridae, segn Moore et al.
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Routine use of a highly automated and internally con-
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17
18
Situacin Actual
y Epidemiologa
del Virus
Varicela-Zster
El herpes zster es la enfermedad neurolgica con Una de cada cuatro personas desarrollar HZ a lo
mayor incidencia, informndose anualmente unos largo de su vida. El riesgo promedio de vida til para
500.000 casos en los EEUU y padecindola aproxima- al menos un episodio de HZ es de aproximadamente
damente un 20% de la poblacin a lo largo de la vida(1). 25-30%. (8, 9, 10)
La incidencia y la gravedad del HZ aumentan con la
edad. Se producen complicaciones hasta en el 50% de La edad y el gnero estn relacionados con la inci-
las personas mayores con HZ (2, 3). En el caso de la neu- dencia del HZ (11, 12). Dos terceras partes de los casos
ralgia post herptica (NPH), puede desarrollarla el 10- ocurren en personas de 50 aos en adelante (13, 14, 15)
15% de los pacientes con herpes-zster, afectando al afectando a la mitad de adultos que viven hasta los 85
28% de los mayores de 70 aos [4]. Casi el 10% de estos aos (16), como tambin refleja un estudio retrospec-
pacientes, sobre todo los ms ancianos, pueden seguir tivo de Gauthier (17), se evalu el impacto del HZ y de
sufriendo dolor persistente en el dermatoma afectado la NPH en el Reino Unido utilizando la Base de Datos
durante ms de un ao [5]. para la Investigacin en Medicina General (General
Practice Research Database, GPRD). En una cohorte
Los escasos estudios epidemiolgicos sobre la incide 27.225 pacientes inmunocompetentes con HZ ma-
dencia de herpes zster en poblacin adulta realiza- yores de 50 aos, se declar una tasa de incidencia
dos en Europa (6, 7) y en los EEUU/Canad, indican que de 5,23/1.000 personas al ao (IC 95%: 5,17-5,29) y se
existe una relacin directa entre incidencia y edad (Ta- comprob que la incidencia aumentaba con la edad
blas 1 y 2). hasta los 84 aos.
19
Aunque los pacientes inmunocompetentes pueden mientras se estudia el impacto de la vacunacin fren-
sufrir uno o ms episodios de HZ, lo habitual es que te a varicela sobre la incidencia del HZ, la tendencia
slo se padezca una vez en la vida. La tasa de recurren- creciente del mismo puede deberse a otros factores
cia se sita entre el 1,5 y el 12,5% segn la literatura, como el aumento de la poblacin inmunodeprimida,
pero lo ms probable es que esta cifra se encuentre la facilidad de acceso a la asistencia mdica, etc. [18].
entre el 4 y 5% (13, 14).
Por otro lado, el HZ afecta ms a las mujeres que
En Estados Unidos, Canad y Europa la incidencia a los hombres, y esta diferencia de gnero aumenta
global del HZ se sita en torno a 3-4 casos por cada tambin con la edad. Sin embargo, no se sabe si este
1.000 personas al ao (13, 14). hecho puede atribuirse a algn mecanismo biolgico
implicado que aumente la susceptibilidad del VVZ en
En Europa, en concreto, se estima una tasa de in- las mujeres, o simplemente, a una mayor asiduidad
cidencia de herpes-zster (HZ) de 3.4 0.2/1000 ha- a la consulta mdica por parte de ellas [19]. Los estu-
bitantes; si aplicamos ese promedio en la poblacin dios que analizan el impacto de la vacunacin de la
media de Europa de unos 512 millones de habitantes, varicela sobre la aparicin del HZ, indican que las mu-
se puede esperar un clculo aproximado de 1.7 0.1 jeres presumiblemente tienen ms contacto que los
millones de nuevos casos de HZ cada ao en Europa. hombres con los nios que pueden transmitir el VVZ.
En muchos pases de Europa, se observa que la inci- Este contacto exgeno con el VVZ reforzara el sistema
dencia de HZ se incrementa con la edad, especialmen- inmune del adulto frente al virus. Sin embargo, como
te a partir de los 50 aos, siendo la edad media de se ha sealado, el HZ afecta ms a las mujeres que a
aparicin del HZ de 59.4 aos. La correlacin entre la los hombres, por lo que la diferencia de gnero en la
edad y el HZ puede explicarse por la disminucin de la incidencia del HZ puede ser un factor de riesgo ms
respuesta inmune celular que ocurre en la inmunose- importante para la reactivacin del virus que la expo-
nescencia. Los pacientes inmunocompetentes tienen sicin exgena del virus [20].
menor riesgo de sufrir HZ que la poblacin general.
Los datos existentes en nuestro pas sobre la inciden-
En los pases con una muy alta cobertura de vacu- cia de herpes zster en poblacin adulta son escasos.
nacin frente a la varicela, se puede llegar a perder Un trabajo realizado por Picazo et al., en los aos 1997
el contacto exgeno con el VVZ, impidiendo el refuer- y 1998, obtuvo una incidencia de 1,24 casos/1.000
zo inmune y facilitando la reactivacin del virus. Por personas-ao. Estudios ms recientes realizados en
lo tanto, podra observarse un incremento del HZ en Madrid y Getafe obtuvieron una incidencia de 3,09
aquellas zonas. An as, el aumento de la incidencia casos/1.000 personas-ao y de 5,28 casos/1.000 per-
del HZ con la edad es similar en todos los pases y di- sonas-ao, respectivamente. Adems, se ha descrito
cha elevacin se observa en presencia y en ausencia que 1 de cada 10 enfermos con herpes zster acuden
de los programas de vacunacin frente a la varicela [5]. a un servicio de urgencias hospitalario en Espaa, lo
De hecho, un estudio de cohorte retrospectivo que ha que representa una incidencia de 17 casos/100.000
observado la incidencia del HZ en EEUU entre 1993 habitantes-ao y de 63 casos/100.000 urgencias, que
(antes de la introduccin de la vacuna contra la varice- equivale a 1 de cada 1.587 urgencias hospitalarias (28).
la) y 2006, seala que la incidencia de HZ ha seguido
en aumento, pero que el ascenso comenz incluso an-
tes de introducir la vacuna de la varicela. Por lo tanto,
20
Tabla 1. Incidencia anual (por 1.000 personas-ao de riesgo) de herpes zster en estudios en atencin primaria
en 6 pases europeos.
EDAD
FRANCIA (6, 21) ALEMANIA (22) ITALIA (7) REINO UNIDO (23, 24) HOLANDA (25)
(AOS)
Adultos -- -- 4,1* -- --
20- 44 2,4 -- -- 2,4 --
45-64 5,4 -- -- 4,9 4,7
65-75 9,9 6,5 -- 7,1 6,5
75 12,8 >10 -- 9,2 9,1
*Mayores de 15 aos.
Tabla 2. Incidencia anual (por 1.000 personas-ao de En Reino Unido y Canad se observa, una mayor
riesgo) de herpes zster en estudios en atencin pri- tasa de hospitalizaciones entre los mayores de 65 aos
maria en los EEUU y Canad. (148 y 86 hospitalizaciones/100.000 habitantes en Rei-
no Unido y Canad, respectivamente), con un mnimo
Edad (aos) Canad (26) EEUU (1,27) de, aproximadamente, 5 das para el grupo de edad de
5-14 aos y un mximo de, aproximadamente, 20 das
20-44 1,9 2,1
para el grupo de mayores de 65 aos (26). En Espaa, la
45-64 4,2 5,4 tasa de hospitalizacin aumenta tambin con la edad
65-75 8,1 6,7 en el caso de HZ, superando a varicela en el ao 1999,
75 8,1 14,2 apareciendo el 97,4% de los casos de HZ en mayores
Tabla 3. Estimacin de la tasa de hospitalizacin por HZ en Espaa (1998-2005),

(ICD-9-CM, cdigos para HZ 053,053.0-053.9)
Cdigo 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa
Con meningitis 35 0,09 40 0,1 31 0,08 38 0,09 42 0,1 40 0,1 46 0,11 44 0,10
Otras complic
946 2.43 954 2,43 1.013 2,56 1.094 2,72 1.128 2,75 1.121 2,6 1.287 3,04 1.371 3,17
SNC
Complic
252 0,64 245 0,61 230 0,58 520 0,65 261 0,64 309 0,7 286 0,68 287 0,66
oftlmicas
Otras complic
139 0,36 134 0,34 146 0,37 173 0,43 161 0,39 173 0,4 182 0,43 201 0,46
especficas
Complic
40 0,1 27 0,07 37 0,09 27 0,07 33 0,08 47 0,1 40 0,09 49 0,11
no especificada
Sin complicacin 1.902 4,87 1.781 4,52 1.967 4,96 2.028 5,03 2.040 4,98 2.230 5,3 2.321 5,48 2.245 5,19
Poblacin* 39.055.598 39.398.117 39.689.795 40.294.505 41.001.136 41.862.723 42.333.730 43.226.359
* Poblacin corregida al 98%.

** Tasa al 100.000
21
de 14 aos (el 84,1% en mayores de 40 aos), y el 78% Centinelas de la Comunidad de Madrid).(32)

en mayores de 50 aos. Gil et al. (29)
En un estudio retrospectivo llevado a cabo en la Co-
Segn los datos recogidos en el Boletn Epidemio- munidad Valenciana durante el periodo 2007-2010 (33),
lgico de la Comunidad de Madrid, a travs de la red se estim la incidencia anual en casos nuevos de HZ/
de Mdicos Centinelas, el nmero de casos de HZ apa- personas ao, para todas las edades, utilizando el sis-
recidos en 2004 fue de 237, en 2005 de 241 y hasta tema de informacin de la Asistencia Ambulatoria de
septiembre de 2006, 138 casos. (30, 31) la Agencia Valenciana de Salud de Abucasis (SIAGAIA)
de los centros de Atencin Primaria pblicos. Esta
Los datos de prevalencia publicados recientemen- base de datos incluye una poblacin de 5,1 millones.
te en Espaa en Atencin Primaria durante el perio- Se consider caso de HZ a todo nuevo diagnstico con
do 2007-2010, notificados a travs de la Red de M- los cdigos CIE-9-MC 053.
dicos Centinelas de la Comunidad de Madrid, fue de
1.326 casos de HZ. La mayor incidencia se situ en La incidencia aument con la edad, siendo este in-
el ao 2010, superando los 400 casos por 100.000 cremento ms acusado a partir de los 50 aos. Estos
habitantes. En este periodo la incidencia fue ms datos fueron consistentes ao tras ao y son concor-
elevada en mujeres que en hombres como se refleja dantes con el resto de estudios epidemiolgicos pu-
en la siguiente figura (Adaptada de Red de Mdicos blicados. (34)
456,9 460,6
406,6 421,6
402,3
327,2
321,1
293,6
Casos por 100.000 habitantes
22
Incidencia HZ ( Casos / 1.000 habitantes )
10,59
9,05 ( IC 95%
10,42 - 10,76 )
9,76
( IC 95% ( IC 95%
6,39 8,92 - 9,19 ) 9,76 - 9,97 )
( IC 95%
6,28 - 6,50 )
Grupos de edad
Por otra parte, la tendencia de herpes zster en la vo y mantenido aumento de la incidencia anual, sin
CAM entre 1997 y 2004 (poca previa a la vacuna- evidencia de estacionalidad.
cin universal frente a varicela) fue de un significati-
INCIDENCIA DE HERPES ZSTER EN ESPAA
Poblacin Fuente de datos Periodo Aos N de casos de HZ
Conjunto Mnimo Bsi- 1997-2000 3.860 casos

Periodo estudio
Espaa (35) co de Datos al Alta 2001-2003 3.210 casos
1997-2007
Hospitalaria (CMBD) 2004-2007 4.424 casos
Periodo de estudio / Incidencia

Poblacin Fuente de datos Grupos de edad
Poblacin (100.000 habitantes)
30-49 4,13
50-59 7,44
1998-2004
Espaa (36) CMBD 60-69 16,56
23.584 casos de HZ
70-79 32,87
> 80 54,33
Periodo de estudio /
Poblacin Diseo Tasa de incidencia
Poblacin
Observacional
Getafe retrospectivo en el 2000
5,28 por 1.000 habitantes-ao
(Madrid) (37) mbito de la Atencin 106 casos de HZ
Primaria
CMBD: Conjunto Mnimo Bsico de Datos; HZ: Herpes Zster
23
Generalmente, el cuadro clnico del HZ es benigno ciones y mortalidad por herpes zster en Espaa en
y autolimitado y en pocas ocasiones se registra como el periodo 1999-2000 ampliado posteriormente has-
causa de muerte. ta 2004 (36). A travs del Conjunto Mnimo de Datos
(CMBD) identific el nmero de hospitalizaciones por
La mortalidad del herpes zster se ha estimado en- HZ durante los aos 1998-2004. Durante este periodo
tre 0,05 y 0,07/100.000 personas y ao (24, 40). En los de tiempo, se produjeron 23.584 hospitalizaciones por
mayores de 65 aos se incrementa a 0,6/100.000 HZ como diagnstico primario o secundario, en pa-
personas-ao (40). Otro autor estima unas 100 muertes cientes 30 aos, lo que signific una tasa de hospita-
por cada 150.000 HZ que, en mayores de 65 aos, es lizacin de 13,4 por cada 100.000 habitantes mayores
una muerte por cada 400 casos de HZ (41). En nuestro de 30 aos. Navarra fue la Comunidad Autnoma con
medio, segn datos del CMBD (periodo 1998-2004), la tasa ms alta de hospitalizacin por HZ (20,1 por
la tasa de mortalidad supuso 0,58/100.000 habitantes 100.000 habitantes) mientras que las Islas Canarias re-
con una letalidad del 4,8%. gistraron la tasa ms baja (6,1 por 100.000 habitantes).
En los Pases Bajos el 97% de muertes atribuibles al La tasa de hospitalizacin por HZ aument con la
HZ fueron en personas mayores de 60 aos (de Me- edad. En el grupo de pacientes de edad a partir 80
lker 2006). En otros pases como Inglaterra y Gales se aos se produjeron 54,3 hospitalizaciones por cada
atribuye un promedio de 100 muertes cada ao (10). 100.000 habitantes. Las tasas de hospitalizaciones por
grupo de edad del estudio de Gil, se representan en
Gil et al. (29) realizaron un estudio sobre hospitaliza- la Tabla 1.
Tabla 1. Hospitalizaciones debidas al Herpes Zster por grupo de edad (36)
HOSPITALIZACIONES HERPES ZSTER ( 1998 - 2004 )
Tasa de hospitalizacin
Duracin media estancia
Grupo de edad ( aos ) Nmero de casos ( Casos por 100.000
hospitalaria ( das )
habitantes, ( IC 95% ) )
30-39 3.449 4,13 ( 3,76 - 4,49 ) 12,45
50-59 2.348 7,44 ( 7,14 - 7,75 ) 13,00
60-69 4.468 16,56 ( 16,07 - 17,04 ) 13,49
70-79 7.362 32,87 ( 32,12 - 33,62 ) 12,90
>80 5.957 54,33 ( 52,95 - 55,70 ) 12,59
TOTAL 23.584 13,44 ( 13,27 - 13,61 ) 12,88
24
Durante el tiempo del estudio, se produjo una media mortalidad mayor correspondi al grupo de pacientes
anual de 156 muertes por ao (1.092 muertes en to- mayores de 80 aos (Figura 1).
tal) en los pacientes hospitalizados por HZ. La tasa de
Figura 1. Tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados por Herpes Zster en Espaa ( 1998-2004 )(36)
8,00
Rate of dead ( per 100,000 population )
7,00
6,00
Fatality rate ( % )
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Age Group ( years ) Rate of dead

Fatality rate
Estos datos coinciden con otros proporcionados por Los resultados de los estudios realizados en la Comuni-
la literatura. Edmunds indic que las personas de edad dad de Madrid y Catalua durante los aos 1998-2003 (38, 39)
avanzada con HZ, presentan doce veces ms riesgo de acerca del nmero de hospitalizaciones por HZ, se resu-
hospitalizacin que las personas jvenes (12). men en la Tabla 2. La tasa de hospitalizacin por HZ au-
ment significativamente a partir de los 50 aos de edad.
Tabla 2. Hospitalizaciones por Herpes Zster y Neuralgia Post-herptica en la Comunidad de Madrid y Catalua
( 1998-2003 )
HOSPITALIZACIONES HERPES ZSTER / NEURALGIA POST-HERPTICA ( 1998-2003 )
Comunidad de Madrid (38)
Pacientes Estancia media
Ingresos Tasa global Edad media
con ms de un hospitalizacin Mortalidad (%)
HZ/NPH hospitalizacin* paciente (aos)
ingreso (%) (das)
3.085 10,0 14,7 63 16 3,1**
Aumento de la tasa de hospitalizacin con la edad, llegando a un mximo de 86,2 por 100.000 habitantes en 85 aos.
Catalua (39)
3.561 9,7 14,8 65 11 1,4 **
Aumento significativo de tasa hospitalizacin a partir del grupo de 50 aos, llegando a una tasa mxima de 57,9
por 100.000 habitantes en 85 aos
HZ: herpes zster; NPH: neuralgia postherptica
*Tasa por cada 100.000 habitantes; **En pacientes en los que HZ/NPH se consider diagnstico principal (38, 39).
25
Existen grupos de riesgo que presentan una mayor que estudiar las mejores medidas de prevencin para
incidencia de herpes zster. De hecho, en Espaa, lle- disminuir la alta incidencia y gravedad de esta enfer-
g a representar hasta el 27% de los casos hospitaliza- medad.(42, 43)
dos que presentaban comorbilidad relacionada con el
incremento del riesgo de enfermedad o de gravedad En conclusin, varicela y herpes zster en el adulto
de la misma. (29) son una importante causa de morbilidad, especial-
mente en mayores de 50 aos y en pacientes con en-
Atencin especial merecen los pacientes adultos fermedades que causan inmunodepresin, suponien-
en situacin de insuficiencia renal susceptibles de do una tasa de ingreso y hospitalizacin de 21/100.000
trasplante, en donde los casos de infeccin por VVZ personas-ao, con una media de estancia hospitalaria
una vez trasplantados suponen un 1%, y presentan de 11 das, y alcanzando la mortalidad a 103 muertes
cuadros que evolucionan hacia formas ms graves de al ao en ese grupo. En la Tabla 4 se recogen los datos
la enfermedad, con ingreso hospitalario en el 87% de de incidencia de hospitalizaciones por grupos de edad
ellos.(41) en la Comunidad de Madrid.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intesti- Adems, la reciente incorporacin de la vacuna
nal tambin sufren una mayor incidencia de herpes frente a varicela en nuestro pas con diversas estrate-
zster respecto a la poblacin general, especialmente gias, sugiere que existe la necesidad de una red ope-
cuando se encuentran en tratamiento con terapia in- rativa de vigilancia en tiempo real para monitorizar la
munosupresora, y sera importante definir a quines incidencia de varicela y de herpes zster, y as poder
y cundo se les debera inmunizar frente al VVZ. Los ajustar las estrategias de inmunizacin ms adecuadas
pacientes con trasplante alognico de mdula sea a la poblacin, por grupos de edad y/o riesgo y, al mis-
sufren herpes zster en el 30% de los casos, constitu- mo tiempo, poder solucionar incertidumbres sobre el
yendo un grupo de alto riesgo en el que, adems de impacto de la vacunacin en la epidemiologa de estas
las medidas de deteccin y tratamiento precoz, habra dos enfermedades.(42)
Tabla 4. Nmero e incidencia de hospitalizaciones atribuibles a infecciones por herpes zster por grupos de edad
en la Comunidad de Madrid.
Grupos edad 2001 2002 2003 TOTAL
n Incidencia* n Incidencia* n Incidencia* n Incidencia*

0-14 aos 19 2,59 32 4,32 33 4,39 84 3,77
15-20 aos 5 1,41 8 2,34 12 3,64 25 2,44
21-30 aos 11 1,29 11 1,32 20 2,45 42 1,68
31-50 aos 82 5,32 81 5,14 80 4,96 243 5,14
50-64 aos 80 9,94 82 9,97 70 8,36 232 9,42
65 aos 294 34,53 348 39,94 346 41,15 988 38,54
TOTAL 491 9,65 562 10,93 561 10,82 1.614 10,47
26
Epidemiologa de la Neuralgia
Post-herptica
Dependiendo de la definicin utilizada para descri- nidad (44, 10) y al igual que ocurre con el HZ, las mujeres
bir la NPH y de la edad de la poblacin en estudio, la son ms propensas a sufrir NPH que los hombres (45).
proporcin de pacientes con HZ que desarrollan NPH Tambin se ha comprobado que las personas con HZ
vara segn los estudios disponibles en la literatura. Es que viven solos presentan ms posibilidades de pade-
por tanto complicado comparar las cifras epidemiol- cer este tipo de complicacin neurolgica (46).
gicas sobre la incidencia de la NPH proporcionadas por
distintos pases. Los pacientes de ms de 50 aos presentan un ries-
go significativamente mayor de desarrollar NPH que
La incidencia de la NPH aumenta con la edad los pacientes de menor edad (47).
posiblemente debido a la disminucin de la inmu-
Porcentaje de pacientes con Herpes Zster que desarrollan Neuralgia Post-herptica por grupo de edad (48).
Patients developing PHN (%)
Definition and Age Group
Porcentaje de pacientes con Neuralgia Post-herptica moderada a grave, por grupo de edad (49).
72%
68% 68%
63% 61% 65% 65%
62% 61%
56% 56% 57%
46%
44% 46%
42%
Grupos de edad
27
Prevalencia mundial la definicin de los tres meses) de los pacientes con

HZ. (17, 47, 50, 44, 51, 45)
En el estudio de Yawn llevado a cabo en Minneso-
ta (EEUU) con 1.669 participantes, el 82% (1.367 pa- En el estudio retrospectivo de Gauthier (17) de los
cientes) desarrollaron NPH definida como dolor de 1 27.225 pacientes iniciales, 25.002 pacientes desarro-
mes de duracin y el 10% (171 pacientes) NPH defi- llaron NPH, el 19,5% de ellos, considerando la defini-
nida como dolor de 3 meses de duracin. El resto de cin de un mes y el 13,7% considerando la definicin
pacientes (8%-131 pacientes) desarrollaron dolor con de los tres meses. Al comparar las edades de los pa-
una duracin comprendida entre los 30 y los 89 das(34) cientes, se observ que al igual que ocurre con el HZ,
.Los estudios europeos que abordan la epidemiologa la incidencia de la NPH aumentaba con la edad.
de la NPH, proporcionan un amplio margen en el por-
centaje de la incidencia de la enfermedad, oscilando Prevalencia en Espaa
desde el 6,5-38% (considerando la definicin de apa-
ricin del dolor tras un mes despus del comienzo de Cebrin-Cuenca en la continuacin de su estudio so-
la erupcin cutnea) hasta el 2,6-27% (considerando bre la epidemiologa del HZ en la Comunidad Valencia-
Datos epidemiolgicos de la Neuralgia Post-herptica en pases europeos.
PROPORCIN DE PACIENTES CON NEURALGIA POSTHERPTICA EN EUROPA
Estudio prospectivo Pacientes con HZ Pacientes con NPH

Reino Unido (47) (prctica general) (todas las edades) (definicin 3 meses)
Periodo estudio: 8 meses
186 13,4%
Estudio en Atencin Primaria Pacientes NPH NPH

Pases Bajos (44) con HZ (definicin 1 mes) (definicin 3 meses)
Periodo de estudio: 1994-1999
837 6,5% 2,6%
NPH
Estudio Prospectivo Pacientes con HZ (dolor tras 4-5 semanas de la for-
Alemania (52)
(todas las edades) macin de las costras cutneas)
Periodo de estudio: sept. 1994-marzo 1995
2.063 28%
Estudio Retrospectivo Pacientes con HZ NPH

Reino Unido (45)
Periodo de estudio: 1947-1972
321 14,3%
Pacientes con HZ NPH
Red de Mdicos Centinelas (todas las edades) (definicin 1 mes)
Francia (51)
Periodo de estudio: 1998
605 18,4%
Atencin Primaria,
Unidad de Dermatologa, NPH NPH
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Depar- (definicin 1 mes) (definicin 3 meses)
Pescara, Italia (53) tamento de Medicina del Dolor 51,2% 30%
y Cuidados Paliativos,
del rea sanitaria de Pescara
Periodo de estudio: mayo 2006- abril 2008
HZ: herpes zster; NPH: neuralgia postherptica
28
na (54), evalu la proporcin de pacientes con NPH en 9,0% a los 6 meses y el 5,9% al ao de seguimiento. (55)
130 pacientes a los que se les realiz un seguimiento
de un ao. El 47,6% de los pacientes continu expe- En la Tabla 3 se especifica la incidencia reportada en
rimentando dolor un mes despus de la aparicin de el estudio en distintos cortes del seguimiento de los
la erupcin cutnea del HZ, el 14,5% a los 3 meses, el pacientes.
Tabla 3. Tasa de incidencia de la Neuralgia Post-herptica ( por 1.000 personas ao )
NEURALGIA POST-HERPTICA ( n = 130 )
Porcentaje de pacientes Incidencia NPH

Mes de seguimiento estudio
con dolor tras erupcin cutnea (por cada 1.000 habitantes)
1 47,6 1,7
3 14,5 0,5
6 9,0 0,3
12 5,9 0,2
NPH: neuralgia postherptica (55).
Figura 2. Porcentajes de pacientes con Neuralgia Post-herptica ( segn definicin del mes y los tres meses )
por grupos de edad.
100%
PHN: Post-herpetic neuralgia (55).
90%
Patients with PHN ( % )
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PHN definition
and Groups of age < 50 years 50 - 59 years 60 - 69 years > 70 years
En la Figura 2 se detallan los porcentajes de pacien- mes) increment con la edad, del 21,4% en pacientes
tes que desarrollaron NPH segn la definicin del mes menos de 50 aos hasta el 59,2% en pacientes con 70
y tres meses y en funcin del grupo de edad. y ms aos de edad. (55)
La edad media de los pacientes con NPH basada en El riesgo de desarrollar NPH alcanza su mximo en
la definicin de un mes, fue de 66,7 aos y el 61,7% la dcada de los 60 (56) tal y como lo confirman diver-
fueron mujeres. Considerando la definicin de los tres sos estudios como el de McKendrick (57), en el que el
meses, la edad media fue de 70,1 aos y el 50% fueron 25% de los pacientes con HZ 60 aos, padecieron
mujeres. El porcentaje de pacientes con NPH (segn 1 NPH.
29
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Clnica y Afectacin
de la
Calidad de Vida
en Herpes Zster
Dr. Pedro Jan Olasolo
El herpes zster es una enfermedad que afecta la ca- CLNICA

lidad de vida de las personas que lo sufren. Las reas
que ms se afectan son la capacidad funcional y el es- En la reactivacin de la infeccin por el virus de la
tado emocional, as como la capacidad de trabajo en varicela-zster aparece la lesin cutnea caracterstica
la poblacin activa. local en forma de herpes zster. (1)
Disponemos de instrumentos para valorar la reper- El dolor y las parestesias en la metmera afectada,
cusin de la enfermedad en este rea que deben apli- preceden a las lesiones cutneas en 1-7 das (1-3 das
carse en los estudios dirigidos a la prevencin y trata- en el 90% de casos). Estos prdromos varan desde
miento del herpes zster. un prurito leve, hasta sensacin de hormigueo o ar-
dor e incluso un dolor lancinante, constante o inter-
Concretamente, el Zoster Brief Pain Inventory es mitente. Este dolor en ocasiones es acusado y puede
una adaptacin para medir el dolor e incluye tambin simular afectacin pleural, infarto de miocardio, ulcus
actividades de la vida diaria, y el Zoster Impact Ques- duodenal, colecistitis, clico renal o biliar, apendicitis,
tionnaire es una medida especfica de actividades de prolapso de disco intervertebral, glaucoma, etc., con
la vida diaria. La calidad de vida global debe medirse a los consiguientes errores diagnsticos. El dolor suele
travs del cuestionario EuroQol (EQ-5D). acompaarse de hiperestesia de la piel que rodea la
35
metmera afectada. En la edad peditrica estas mani- dad y dolor que suele ser moderado en la infancia y
festaciones no son tan frecuentes ni intensas. (2) adolescencia, pero que puede llegar a ser muy inten-
so en los ancianos, en los que puede persistir hasta
El periodo eruptivo se inicia con la aparicin de un varios meses tras el episodio agudo, de forma conti-
exantema maculopapuloso eritemato-violceo, en nua o intermitente, a veces de difcil tolerancia, con
donde rpidamente aparecen pequeas lesiones tpi- una importante alteracin de la calidad de vida. La
camente herpticas (vesculas umbilicadas y arracima- severidad de las lesiones cutneas y el dolor se rela-
das sobre una base eritematosa), con la peculiaridad cionan positivamente con la edad de los pacientes, as
de que su distribucin es metamrica y unilateral (no como con la incidencia de neuralgia post-herptica. (4)
supera la lnea media). En 24-72 horas, las vesculas se
vuelven purulentas y a los 7-10 das aparecen costras Podemos encontrar alguna lesin a distancia de la
pardo-amarillentas, que pueden persistir durante 2-3 metmera afectada sin que se considere una enferme-
semanas, dejando eritema, pigmentacin y a veces ci- dad diseminada. Suelen existir adenopatas regionales
catrices deprimidas. (3) pero slo aparece fiebre y malestar general en menos
del 15% de los casos. La sintomatologa general con
Las primeras lesiones suelen iniciarse en el punto cefalea, fiebre y mialgias es frecuente en el adulto y
ms cercano al sistema nervioso central, para en das escasa en el nio. (1, 5, 6)
sucesivos ir apareciendo las nuevas lesiones siguiendo
el trayecto del nervio (situndose en el rea de la piel Aunque puede afectar a cualquier raz nerviosa, las
inervada por una sola raz nerviosa dependiente de un localizaciones ms prevalentes son: torcica (ms del
ganglio medular sensitivo). (2) 50% de los casos), cervical (10-20%), territorio del tri-
gmino (15%, del 7-10% corresponden a la primera
rama) y lumbosacra (L1-L2). El rash suele situarse en
la misma zona donde la afectacin de la varicela previa
fue ms intensa. (3)
Debemos prestar especial atencin al herpes que

se localiza en la primera rama del trigmino, ya que
se trata de la zona que mayor nmero de complicacio-
nes ocasiona, y adems es particularmente dolorosa.
Cuando slo estn afectadas las ramas suprafrontal y
supraorbitaria, el ojo estar respetado, ocurriendo lo
contrario si se afecta la rama nasociliar. Denomina-
Figura 1. Vesculas y pstulas tpicamente arracima-
mos signo de Hutchinson a la aparicin de vesculas
das en el dermatoma afectado por el herpes zster
en el ala y/o punta nasal en un herpes zster oftlmi-
co. Indica afectacin de la rama nasociliar del trigmi-
En pacientes inmunocompetentes continan apa- no, y por lo tanto afectacin corneal en el 85% de los
reciendo lesiones nuevas durante 2 a 4 das (a veces casos. Sin embargo, el 40% de los pacientes sin este
hasta 7) evolucionando por brotes sucesivos simila- signo tambin tienen afectacin ocular, por lo que la
res a los de la varicela, con dolor paroxstico, acom- exploracin oftalmolgica debe hacerse en todos los
paado de parestesias y alteraciones de la sensibili- casos de herpes zster de la 1 rama del trigmino.
36
La afectacin de las ramas maxilar y mandibular del gicos que ste determina, y de este modo establecer
nervio trigmino puede provocar osteonecrosis del el diagnstico. La muestra recomendada para el ais-
hueso maxilar y exfoliacin espontnea de los dientes. [7] lamiento del virus es el lquido vesicular. La forma de
recogida de la muestra es similar a la de los productos
La incidencia del herpes zster del trigmino au- destinados para cultivo bacteriano. Manteniendo una
menta con la edad en relacin a las otras localizacio- estricta asepsia, el material procedente de las vescu-
nes de la enfermedad y constituye un problema relati- las se recoger en capilares finos de cristal o con aguja
vamente comn en los ancianos. (8) y jeringa si fuera posible. Los capilares se depositan en
contenedores cerrados y el contenido de las jeringas
en un frasco con medio de transporte. Las torundas
son menos tiles y aconsejables, y si se emplean deben
remitirse con medio de transporte (de tipo Vir Tran
o Vir Cell). En caso de recoger la costra como mues-
tra, sta se debe tomar con pinzas estriles y trans-
portar en seco en frascos con cierre hermtico. (9, 10)
En el caso de las biopsias hemos de recordar que se

deben transportar en recipientes con medio de trans-
porte y nunca en formol (10, 11). Las clulas epiteliales
Figura 2. Herpes Zster en 1 rama del trigmino sufren una degeneracin balonizante con aparicin de
clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranu-
Posteriormente se hablar de las complicaciones, cleares eosinoflicas con o sin necrosis y/o hemorra-
siendo las ms frecuentes la sobreinfeccin de las le- gia. Podemos poner de manifiesto estas alteraciones
siones cutneas y la neuralgia post-herptica. (2, 3) mediante un estudio histolgico (biopsia) o citolgico
(lquido vesicular). (12)
El herpes zster se presenta con mayor frecuencia
en pacientes inmunodeprimidos (en SIDA hasta el Las indicaciones y procedimientos de laboratorio se
10%), siendo en stos ms grave y con mayor tenden- recogen en el captulo I.
cia a la diseminacin hematgena y afectacin cut-
nea generalizada, y en ocasiones afectacin visceral o MEDIDAS DE CALIDAD DE VIDA
neurolgica. En estas ocasiones es difcil la diferencia-
cin clnica entre una generalizacin de una infeccin En diferentes estudios sobre herpes zster se ha
por VHS. (9) medido la repercusin de esta enfermedad en la
calidad de vida utilizando la herramienta EuroQol
DIAGNSTICO (EQ-5D) (13, 14, 15), tanto en su versin completa como
de forma aislada, (la escala analgica visual), ya que
La clnica es muy caracterstica y suele reconocerse tiene por s misma validez para medir el estado de
con facilidad, por lo que el diagnstico se hace casi salud global (16, 17), o utilizando los cuestionarios SF-
siempre en base al aspecto clnico de las lesiones cu- 36 y SF-12 (18, 19, 20). Para medir el impacto del herpes
tneas (1-3). Rara vez puede ser necesario tomar una zster se han diseado instrumentos especficos de
muestra para identificar el virus o los cambios citol- medida del estado funcional como el Zoster Impact
37
Questionnaire (ZIQ), y el derivado de los tems de ac- nirse como moderada debido a los mltiples factores
tividades de la vida diaria incluidos en el Zoster Brief independientes del dolor que influyen en la misma.
Pain Inventory (ZBPI). (21) Cuando la intensidad del dolor es leve o moderada la
afectacin en las reas funcionales es escasa, mientras
RESULTADOS DE LAS MEDIDAS que sta se hace significativa por encima de una in-
DE CALIDAD DE VIDA EN HZ (15,18, 21) tensidad de dolor mximo de 3 en una escala de 0 a
10. Coplan y cols (21) mostraron que exista una buena
Se ha demostrado una estrecha correlacin entre la correlacin entre la intensidad del dolor mximo y el
intensidad del dolor y los ndices de calidad de vida y deterioro en las actividades de la vida diaria y un em-
situacin funcional medida segn la repercusin sobre peoramiento en los ndices de calidad de vida medidos
las actividades de la vida diaria. En el estudio de Scott con los instrumentos EuroQol y SF-36.
y cols (15) se objetiv que, a pesar de una importante
variabilidad en el ndice de calidad de vida (EQ-5D), en No todas las reas que componen los ndices de ca-
la intensidad del dolor y en el estado de ansiedad y lidad de vida se afectan por igual. La actividad general,
depresin de los pacientes, estas tres grandes reas el estado anmico, el sueo y la capacidad para traba-
presentan una buena correlacin. En este estudio se jar son las reas ms afectadas en las personas que
demostr que la calidad de vida se ve globalmente sufren herpes zster.
afectada durante los tres primeros meses desde el ini-
cio del exantema (ndice EuroQol de base fue de 0,43). Estas repercusiones tambin son variables a lo largo
En el estudio de Chidiac (18) se compararon los resul- del tiempo, mostrando su repercusin ms intensa en
tados de calidad de vida percibida por los pacientes los primeros tres meses tras la aparicin del exantema.
con una poblacin de referencia ajustada al sexo y a
la edad, demostrndose que exista una afectacin en Por ltimo, la afectacin en la calidad de vida y en
todas las reas analizadas en la versin abreviada del las actividades de la vida diaria, tanto bsicas como
SF-36 (MOS SF-36). instrumentales, es proporcional a la carga de enferme-
dad, esto es, la intensidad del dolor y otras molestias y
La repercusin sobre la calidad de vida podra defi- el tiempo que permanecen.
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40
Complicaciones
Infecciosas y Atpicas
del Herpes Zster
Dr. Pedro Javier Caones Garzn
En general, se puede sospechar la presencia de La celulitis facial es una rara complicacin debida
complicaciones herpticas cuando la fiebre se prolon- tambin a la presencia de grampositivos. Es relativa-
ga ms de lo habitual o bien sigue un curso hctico. mente frecuente en ancianos diabticos (sobre todo
Esto es ms frecuente en el caso de sobreinfecciones, mujeres), en quienes las lesiones epiteliales pueden
pero no es exclusivo de ellas. (1, 2) sobreinfectarse por Pseudomonas aeruginosa, que,
por otra parte, puede desencadenar una septicemia
Se trata de situaciones clnicas que, aunque muy inde pronstico sombro en estos pacientes. (4)
frecuentes, pueden comprometer seriamente el pro-
nstico vital del paciente. Algunas de ellas son exclusi- La septicemia es una complicacin originada en una
vas del herpes zster como tal; otras pueden aparecer sobreinfeccin de lesiones epiteliales por gramposi-
durante el desarrollo de la varicela. tivos (estafilococos) o por bacterias del gnero Pas-
teurella. (5, 6)
Sobreinfecciones
Afectacin del sistema nervioso
Tras la neuralgia postherptica, el imptigo es una
de las complicaciones ms frecuentes. Se produce por La meningoencefalitis es la complicacin ms fre-
la sobreinfeccin cutnea con cocos grampositivos cuente en el sistema nervioso central. Es tpicamente
(S. aureus y S. pyogenes). (1, 2, 3) infantil, pero no se puede descartar en los adultos.
41
Ocasiona una mortalidad del 5-15%. Habitualmente de accidente cerebro-vascular, el riesgo de accidente
origina un sndrome encefaltico que aparece entre 3 isqumico era de 1,31 y el de hemorragia intracere-
y 8 das (en ocasiones hasta 3 semanas) despus de bral o subaracnoidea de 2,79, en comparacin con el
la erupcin cutnea. La forma ms habitual es la de grupo control; el riesgo era ms elevado en sujetos
encefalitis postinfecciosa no especfica, cuyos sn- de ms de 45 aos y no se encontraran diferencias
tomas son cefalea, fiebre, fotofobia, meningitis y entre hombres y mujeres. En este estudio se seala
vmitos. Es posible observar verdaderas encefalitis la posible relacin entre dichos accidentes cerebro-
con cuerpos intranucleares de inclusin; en ellas se vasculares y la vasculopata asociada al virus varicela-
puede identificar el virus en el tejido cerebral. El es- zster. Al poder replicarse en las arterias cerebrales
tudio del lquido cefalorraqudeo puede ser normal o provoca all inflamacin y trombosis. La vasculopata
mostrar pleocitosis mononuclear, normoglucorraquia asociada al VVZ afecta tanto a los pequeos como
e hiperproteinorraquia (1,2,3). El diagnstico de menin- a los grandes vasos. La vasculitis de los grandes va-
goencefalitis por el VVZ se confirma por la deteccin sos ha sido descrita previamente como causa del
del DNA del VVZ o anticuerpos anti-VVZ en el LCR. accidente-cerebro vascular. Los autores sealan,
sin embargo, que puede haber algunos otros facto-
Mucho ms rara es la afectacin cerebelosa aislada, res en la patogenia del accidente cerebro-vascular.
que se manifiesta por ataxia, nistagmo, temblor y vrti-
go. Es de aparicin tarda y de evolucin benigna. (1, 2, 3) Recientemente se han identificado tres casos de
vasculopata multifocal de la arteria temporal que se
Puede aparecer un sndrome de Guillain-Barr en asemeja tanto clnica como analticamente a la arte-
un plazo de hasta 8 semanas despus de la erupcin ritis de clulas gigantes (ACG). La infeccin del VVZ en
epitelial. Causa una parlisis flccida generalizada. Es la arteria temporal afecta de manera multifocal a las
ms frecuente entre los 40 y 60 aos. (2, 3) arterias oftlmica y/o de la retina y provoca prdida
de visin. Los pacientes que sufren dicha complica-
La hemiplejia contralateral tarda es una compli- cin en ausencia de antecedentes de herpes-zster
cacin que puede desencadenarse varias semanas presentan adems incremento de la PCR o de la VSG.
despus de un herpes zster oftlmico. De forma Sin embargo, la biopsia de la arteria temporal es inva-
brusca se desarrolla un dficit motor o sensitivo- riablemente negativa y la prdida de visin no mejora
motor al que puede acompaar o no una afasia. En con el tratamiento esteroideo. La vasculopata multi-
su origen se encuentra una angetis granulomatosa focal de la arteria temporal por VVZ se confirma con
de los segmentos proximales de las arterias cerebra- la deteccin del antgeno por inmunohistoqumica. (9)
les anterior y media, que da lugar a un infarto distal
(2, 3, 7)
. Un estudio epidemiolgico reciente (8), en el Tambin se han descrito contados casos de mielitis
que se hace el seguimiento durante un ao de 7.760 transversa o ascendente y de polineuritis. (2)
pacientes tratados contra herpes zster en compa-
racin con 23.280 sujetos control, encuentra que el Complicaciones oftalmolgicas
riesgo de accidente cerebro-vascular es un 30% ms
elevado en los pacientes que haban sufrido herpes Suelen aparecer como consecuencia de la disemina-
zster que en el grupo control. En el caso de que el cin por contigidad desde las lesiones que afectan a
herpes zster hubiera afectado a la rama oftlmica el la rama oftlmica del trigmino.
riesgo aumentaba 4 veces. Cuando se analiz el tipo
42
-- Queratitis e iridociclitis herpticas. (10, 11, 12) -- Necrosis progresiva de la retina.

En general se acompaan de dolor muy intenso en la Se debe a la separacin de las capas que componen la
zona. Su desarrollo toma tres formas clnicas diferentes: retina. Provoca prdida de campos de visin de mane-
ra indolora. Puede ser precedida por neuritis retrobul-
Queratitis epitelial dendrtica. Se trata de una bar o meningitis asptica. El tratamiento con aciclovir
placa de clulas opacas sobre la superficie epi- intravenoso no parece ser eficaz. (9)
telial, de forma dendrtica. Se asocia a hiperemia
conjuntival e inyeccin ciliar. Suele acompaarse Complicaciones viscerales
de edema moderado del estroma y de infiltrados
subepiteliales cerca de las lesiones, cuya regenera- Excepto la neumona, las dems han sido descritas
cin ocasiona la aparicin de cicatrices. Tpicamen- en contadas ocasiones:
te se caracteriza por hipoestesia corneal y suele ce-
der espontneamente antes de 3 semanas. -- Neumona
Casi el 20% de los adultos afectados por herpes zs-
Queratitis disciforme. Aparece edema en el ter presenta modificaciones en las radiografas torci-
estroma (que adopta la forma de un disco) y en cas, pero probablemente el desarrollo de esta compli-
el epitelio. Parece que su origen est relacionado cacin sea mucho ms frecuente en estos pacientes,
con una reaccin antgeno-anticuerpo. En la mem- ya que en ocasiones no hay sntomas o son mnimos,
brana de Descemet aparecen pliegues y se pueden como ocurre en uno de cada 3 de ellos. (1, 2, 3)
producir depsitos retrocorneales con iridociclitis
de diverso grado y glaucoma secundario al proceso Tpicamente, aparece antes de que se cumpla una
inflamatorio. En ocasiones aparece el llamado ani- semana desde el desarrollo de las lesiones cutneas.
llo inmunolgico de Wessely, constituido por una Hay fiebre alta, acompaada de cianosis, tos con expec-
masa de neutrfilos que rodea el edema estromal toracin hemoptoica, taquipnea y afectacin pleural.
disciforme. Es difcil detectar signos fsicos de consolidacin. (1, 2, 3)
Queratitis intersticial necrotizante. Suele ser Paradjicamente, la escasez de la clnica suele con-
consecuencia de una queratitis dendrtica y puede trastar con hallazgos radiogrficos extensos e incluso
acompaarse de iridociclitis y de glaucoma secun- bilaterales, localizados especialmente en hilios y cam-
dario. Hay intensa infiltracin inflamatoria del es- pos inferiores. El aspecto es el de infiltrado nodular,
troma corneal, necrosis, vascularizacin y, a veces, aunque la evolucin puede dar lugar a calcificacin de
ulceracin. Su curso natural puede alcanzar los 12 las lesiones, lo que le confiere un aspecto de patrn
meses. miliar permanente. (1, 2, 3)
-- Necrosis aguda de la retina. La mucosa traqueobronquial, los septos alveolares

Puede afectar tanto a pacientes inmunocompeten- y el espacio intersticial estn edematosos y presentan
tes como inmunodeprimidos y se presenta con dolor infiltracin celular de intensidad variable, en la que se
periorbitario junto con visin borrosa y prdida de la pueden observar algunas clulas gigantes y cuerpos
visin perifrica. El tratamiento consiste en aciclovir de inclusin.
intravenoso, esteroides y aspirina, seguido de aciclovir
oral. En los casos de infeccin generalizada se pueden
43
encontrar reas de necrosis focal prcticamente en gresivas y viscerales de infeccin herptica. Se produ-
cualquiera de los rganos macizos, acompaadas de cen en el 20-35% de los nios con tumores malignos
cuerpos de inclusin: y/o sometidos a quimioterapia. En ellos la mortalidad
se sita en el 7-30%. (1, 2)
La miocarditis se presenta muy raramente, es-
pecialmente en adultos de mediana edad. (13, 14) - Enfermedad de Hodgkin. Multiplica por 10 la in-
cidencia de herpes zster en quienes la padecen, si
Se han descrito algunos casos de glomerulone- se les compara con la poblacin general. Adems, el
fritis aguda secundaria a infeccin por virus vari- riesgo de desarrollar un segundo episodio se acerca al
cela-zster en pacientes diagnosticados de linfoma 10%. El curso de la enfermedad se prolonga durante
Hodgkin. (15) 3-4 semanas y se acompaa de una importante dise-
minacin cutnea. El 5-10% de estos pacientes pre-
Igualmente, se han descrito varios casos de senta, adems, diseminacin visceral. (1, 2, 3)
necrosis heptica fulminante diferida tras una
varicela. En la necropsia de estos pacientes se en- - Pacientes trasplantados. En el caso de trasplante
contraron viriones del virus varicela-zster en las renal, el riesgo de desarrollar un herpes zster es del
inclusiones intranucleares eosinfilas de los hepa- 7-9%; en estos pacientes suele tener un curso benig-
tocitos (16). Lo mismo puede decirse de varios casos no, sin diseminacin grave. (2)
de pancreatitis.
En cambio, en los trasplantados de mdula sea el
El hallazgo del antgeno del virus varicela-zs- riesgo es especialmente elevado: casi la tercera parte
ter en el citoplasma de macrfagos presentes en el de los casos aparece antes de cumplirse el primer ao
lquido sinovial de algunos casos de artritis pone del trasplante (la mitad de ellos antes de los nueve
de manifiesto su ms que probable responsabili- meses). Alrededor de uno de cada dos pacientes sufre
dad en la patognesis de la misma. (17) una diseminacin cutnea o visceral. La tasa de morta-
lidad ronda el 10%, y las complicaciones permanentes
Complicaciones en pacientes (neuralgia postherptica, sobre todo) son habituales
inmunocomprometidos en caso de infeccin precoz tras el trasplante. (3)
En ellos la posibilidad de complicaciones de tipo in- - Los pacientes inmunocomprometidos, sobre todo
feccioso se multiplica por 10 respecto de la poblacin los portadores de VIH, son especialmente susceptibles
general. a la infeccin por el virus varicela-zster. En ellos se
incrementa enormemente la posibilidad de cualquie-
Son especialmente frecuentes en: ra de estas complicaciones atpicas. De hecho, el de-
sarrollo de un herpes zster est directamente rela-
- Hemopatas malignas infantiles. Proporcionan una cionado con el grado de deterioro inmunolgico del
enorme susceptibilidad para desarrollar formas pro- paciente. (18)
44
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46
Complicaciones
Neurolgicas
Los aspectos neurolgicos de la infeccin por el vi- La reactivacin del VVZ y su subsecuente inflama-
rus varicela-zster (VVZ) ocupan un importante cap- cin son la causa de que el 70-80% de pacientes su-
tulo en las consultas hospitalarias y extrahospitalarias fran, durante algunos das, un caracterstico dolor
de la especialidad de Neurologa. Es el cuarto diagns- prodrmico en el dermatoma donde van a aparecer
tico en una consulta especfica de dolor neuroptico las lesiones (3, 4); su intensidad y forma de aparicin va-
(1)
. Por otra parte, la exploracin y atencin de estos ra de unos pacientes a otros, pero con frecuencia es
pacientes es compleja, por lo que ha sido evaluada definido con trminos a veces aparentemente exage-
como la patologa que ocupa el 7 lugar en el consumo rados y barrocos tales como quemante, pualada,
de tiempo de una consulta neurolgica (2). Mucho ms como un disparo o un perro que muerde. No es
que las complicaciones agudas en la infeccin por el raro que dicho dolor lleve a investigar posibles angi-
VVZ, son las complicaciones neurolgicas posteriores nas, colecistitis, glaucomas o litiasis renal. La aparicin
a dicha infeccin y el establecimiento de una neural- de la lesin cutnea permite llegar al diagnstico y
gia postherptica (NPH) los trastornos que requieren se produce pocos das despus del prdromo, tras el
mayor atencin por el neurlogo. En la tabla 1 est tiempo necesario para que el virus recorra el trayecto
recogida la distribucin de las complicaciones ms fre- nervioso desde el ganglio al dermatoma, y se replique
cuentes de HZ en Espaa en los ltimos aos, segn a nivel de las clulas de la piel. El eritema y las poste-
datos del CMBD. riores ppulas y vesculas se sitan sobre el dermato-
47
Tabla 1. Distribucin de las complicaciones ms frecuentes.
2000 2001 2002 2003 2004

Complic rel con HZ
N % N % N % N % N %
NPH S 124 3.6 131 3.6 138 3.8 169 4.3 160 3.8
Infecciones S 191 5.6 199 5.5 192 5.2 190 4.8 195 4.7
Alter neurolgicas S 926 27.0 996 27.5 1.037 28.3 1.051 26.8 1.230 29.6
Complic oftlmicas S 240 7.0 271 7.5 274 7.5 323 8.2 303 7.3
Otitis S 64 1.9 73 2.0 56 1.5 57 1.5 67 1.6
TOTAL 3.424 3.620 3.665 3.920 4.162
ma correspondiente a las ramas de los nervios sensi- poacusia, tinnitus, vrtigo, disfagia...) debida al mismo
tivos cutneos que dependen del ramo anterior y del virus, lo que ha llevado a la denominacin de herpes
posterior de la raz. No cruzan la lnea media y suelen ceflico para estos casos. El sndrome de Ramsay-
afectar un solo dermatoma, aunque pueden ser dudo- Hunt representa el 12% de todas las parlisis faciales
sos los lmites de dicha distribucin por la variabilidad unilaterales, afecta todas las edades y ambos sexos
individual y por la relativa certeza que tenemos en la por igual y suele dejar secuela en el 90% de pacientes
prctica de los territorios que fueron establecidos por que no han sido tratados (7). Con frecuencia, la RMN,
la anatoma clsica. El dolor es similar al del prdromo (Resonancia Magntica Nuclear), muestra captacin
y con gran frecuencia se acompaa de prurito que, a de Gadolinio en el ganglio geniculado. La aparicin tar-
veces, puede ser el sntoma principal. Se produce dfi- da de la lesin cutnea puede ser causa de retraso en
cit motor clnico, ms o menos intenso, en un 5 a 15% el diagnstico, y la no aplicacin precoz de antivirales,
de pacientes, si bien la electromiografa es capaz de lo que empeora el pronstico.
detectar denervacin en la mitad de los casos. (5)
Ocasionalmente, en pacientes inmunodeprimidos o
La reactivacin del virus herpes en el ganglio genicu- en ancianos, puede producirse cierto grado de viremia
lado, acantonado en este lugar tras la antigua viriasis y de extensin de lesiones drmicas (diseminacin
que afect al territorio orofarngeo causa parlisis fa- cutnea), que raramente puede tener implicacin
cial. Ms frecuentemente se debe a virus Herpes sim- visceral. La invasin subclnica del virus en el sistema
ple, lo que constituye la parlisis Facial de Bell. Slo nervioso central es relativamente frecuente. Un tercio
la aparicin de lesiones drmicas en el antitrago, (a de pacientes presentan pruebas biolgicas positivas
veces en el paladar, la lengua o la membrana timp- en LCR, (Lquido Cefalorraqudeo), (PCR positivo para
nica), o los estudios de laboratorio permiten implicar el virus, aumento de IgG especfica) y ha sido descrita
al VVZ (6). Este cuadro clnico, que generalmente cau- leucocitosis en LCR en el 46% de los pacientes. Estudios
sa una parlisis facial grave por dao axonal intenso, con RMN han demostrado cambios en el tronco cere-
constituye el sndrome de Ramsay-Hunt. No es rara la bral en el 53% de pacientes con herpes ceflico (8).
implicacin simultnea de otros nervios craneales (hi- En realidad se sabe que la meningitis asptica puede
48
estar causada por el VVZ y que su curso, en una o dos Algunos pacientes inmunodeprimidos, especialmen-
semanas, suele ser muy benigno. (9) te con SIDA y marcada deplecin de CD4, pueden pre-
sentar formas crnicas de encefalitis (12). El inicio puede
Existe lo que se ha llamado zster sine herpete, es producirse meses despus del episodio de herpes zster
decir, sntomas de ganglioneuritis o de radiculitis sin y un 30-40% de casos no recuerdan tal tipo de episodio.
lesin herptica cutnea. Aparece de forma subaguda con cefalea, fiebre, trastor-
nos cognitivos y crisis comiciales. Puede haber focalidad
Muchos pacientes con dolor intenso sugestivo del neurolgica del tipo de afasia, hemiplejia o alteracin
cuadro que describimos son tratados con antivirales de campos visuales. La RMN demuestra lesiones en la
an sin lesiones cutneas. Parece lgica la indicacin sustancia blanca de apariencia de placa, desmieliniza-
cuando existen pruebas de laboratorio especficas po- cin y lesiones isqumicas o hemorrgicas corticales y
sitivas, pero algunos estudios han demostrado propor- subcorticales. En el LCR se observa pleocitosis y puede
ciones semejantes de positividad (inmunoglobulinas, demostrarse ADN del virus varicela-zster amplificado
PCR en leucocitos) en el grupo control, que no presen- por PCR. Los exmenes neuropatolgicos demuestran
taba dolor. (10) una leucoencefalopata multifocal, lesiones vasculares
en el lmite entre sustancia gris y blanca, vasculitis de
Recientemente se han realizado anlisis patolgicos pequeo vaso y desmielinizacin. Es habitual un de-
y virolgicos del ganglio geniculado de un paciente terioro progresivo de estos pacientes hasta la muerte.
que sufra dolor radicular de distribucin trigeminal
de ms de un ao de evolucin. Dichos anlisis confir- Herpes zster oftlmico
maron ganglionitis activa por el VVZ. La aparicin del con hemiparesia tarda.
zster sine herpete se confirma con la deteccin del
ADN del VVZ en LCR, sangre o aumento del ttulo de Han sido descritos algunos casos de angetis tras
anticuerpos anti-VVZ en el LCR. (19) herpes zster oftlmico (primera rama del trigmino).
La infeccin de ramas sensitivas que inervan las me-
Encefalitis ninges puede invadir los vasos adyacentes y ser causa
de trombosis (13). En estos pacientes puede observarse
La encefalitis aguda por VVZ es rara, considerando unas semanas despus del cuadro agudo de herpes
como tal los cuadros que presentan delirio, confusin zster, un episodio de intensa cefalea y hemiplejia
y signos neurolgicos focales, y tambin puede aso- contralateral. Esta rara complicacin, que puede dejar
ciarse con cefalea, meningismo, fiebre, ataxia y crisis secuelas permanentes, ha sido descrita en pacientes
comiciales. En realidad, se trata de una angetis (11). inmunocompetentes e inmunodeprimidos, as como
Debe tenerse en cuenta que el 50% de pacientes con en nios. La mortalidad puede llegar al 20%.
herpes zster presentan pleocitosis en el LCR, que re-
fleja cierto grado de leptomeningitis focal. Habitual- En un reciente artculo de Kang y cols., ya comen-
mente ocurre pocos das despus de la lesin cutnea, tado en el captulo anterior, se muestra un riesgo au-
pero se han descrito casos de aparicin algunas sema- mentado de accidente cerebro vascular en pacientes
nas despus. Suele producirse en pacientes inmunode ms de 45 aos que han sufrido un ataque de her-
deprimidos y es ms frecuente en el herpes ceflico pes zster, siendo este riesgo 4 veces mayor que los
y en las formas diseminadas. La mortalidad llega alre- sujetos control si el herpes afect a la rama oftlmica
dedor del 10% de los casos. del trigmino. (14)
49
Mielitis tes consecutivos remitidos a la consulta del neurlogo

tras un herpes zster, 88 presentaban neuralgia pos-
Est causada por la invasin medular del virus tras therptica. El resto de complicaciones eran mucho
la infeccin ganglionar y nerviosa (15). Puede producir- menos frecuentes: 7 con diversos tipos de neuropata
se una o dos semanas despus de la infeccin inicial. perifrica (incluyendo sndrome de Ramsay-Hunt), 2
Es posible la lesin de diferentes tractos ascendentes meningitis, una encefalitis, una mielitis y un caso con
como los fascculos espinotalmicos o los cordones afectacin oftlmica y accidente isqumico de tronco
posteriores. Tambin puede afectarse el asta anterior cerebral.
medular y causar debilidad. La diseminacin puede
ser ms intensa y causar un sndrome hemimedular Se define NPH como la persistencia de dolor tras el
de Brown-Sequard o de transeccin medular comple- cuadro inicial, considerando un periodo de 3 meses
ta. Es ms frecuente tras herpes zster torcico y el por la mayora de autores, en cuyo caso la incidencia
segmento medular afecto es el sealado por la lesin vara entre un 7 y un 32%, segn los estudios. Otro
radicular. Ha sido descrita mayor incidencia en pacien- aspecto a considerar es evaluar la intensidad del dolor
tes inmunodeprimidos o con SIDA. En algunos casos para considerar el criterio de NPH. Los estudios que
no se documenta herpes zster previo. Los sntomas exigen una evaluacin superior a 3 en la escala de
corresponden a los de una mielopata: disfuncin de 1-10, es decir, que consideran slo pacientes con do-
esfnteres, debilidad en las extremidades inferiores, lor intenso que modifica su actividad habitual, suelen
alteraciones en los reflejos y trastornos sensoriales. identificar menos de 5% de pacientes en esta situa-
En la RMN se observan cambios de seal en la zona cin a los 6 meses. (18)
afecta. El pronstico de recuperacin es variable en
relacin a la intensidad del dao axonal medular. El picor postherptico es tambin un fenmeno re-
lativamente frecuente que, en algunos pacientes, es
La vasculopata causada por el VVZ puede provocar predominante. El mecanismo fisiopatolgico del picor
un infarto medular, del mismo modo que afecta a los implica actividad anormal en determinados axones
vasos cerebrales. (16) perifricos y tambin fenmenos de sensibilizacin
central y cognitiva. En cualquier caso, no responde a
Neuralgia postherptica ( NPH ) tratamientos antihistamnicos ni antiinflamatorios y su
enfoque debe ser como el del dolor.
Es la complicacin neurolgica ms frecuente del
VVZ. En el nico estudio retrospectivo realizado en Esta importante complicacin del herpes zster se
Espaa sobre tales complicaciones (17), de 100 pacien- tratar ampliamente en el captulo siguiente.
50
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52
Neuralgia
Post-Herptica
Dr. Carlos de Barutell Farins
La neuralgia postherptica (NPH) es la persistencia que han sido invocados son la presencia de un dficit
de dolor en el rea afectada por el herpes zster, como sensorial inicial en el dermatoma (4), la presencia de
se defini en el captulo neurolgico. Es mucho ms alodinia (5) y factores psicosociales. En este sentido, al-
frecuente en las personas ancianas; el 40% aparece en gunos opinan que los factores de alteracin afectiva o
mayores de 70 aos y, aproximadamente, el 65% en emocional en la fase de dolor prodrmico inicial, son
los pacientes mayores de 50 aos. (1, 2) los ms predictivos en la generacin de NPH.
Es una enfermedad de epidemiologa relevante por: Se han sealado algunos factores de riesgo y la in-
cidencia parece ser mayor en mujeres (6). Por edad,
1. El grupo de poblacin afectada. como ya se ha comentado, es mucho ms prevalente
2. La cronicidad del cuadro clnico. en mayores de 60 aos. Se invoca un factor gentico
3. Representar el dolor neuroptico que cada da adquiere mayor importancia. La localiza-
ms prevalente en las Unidades de Dolor. cin en el nervio trigmino, sobre todo en la rama I, es
4. La dificultad de tratamiento. un factor de riesgo. Tambin existe correlacin entre
el dolor intenso durante la infeccin aguda de herpes
Se ha relacionado la aparicin de NPH a una serie de zster y la posterior aparicin de neuralgia postherp-
factores. La mayor parte de estudios incluyen la edad tica, as como la aparicin de neuralgia es ms proba-
avanzada y una alta intensidad inicial del dolor prodr- ble cuanto mayor es la extensin de la lesin herp-
mico y de la fase de lesin cutnea (3). Otros factores tica (7). Se relaciona tambin mayor grado de alodinia
53
cuanto ms extensa es la zona de alteracin sensitiva aparicin de descargas ectpicas espontneas en axo-
(hipoestesia). nes perifricos y centrales que ocasionan una altera-
cin de los sistemas de modulacin del dolor en el seg-
Un factor de riesgo importante en la aparicin y mento lesionado con sensibilizacin de neuronas de
gravedad de la neuralgia postherptica se da en pa- los ganglios de las races dorsales, e hiperexcitabilidad
cientes inmunodeprimidos, diabticos, neoplsicos, medular con descargas espontneas y persistentes de
VIH positivos o pacientes que han sido sometidos a focos ectpicos. Hay tambin una prdida del control
tratamientos con radioterapia. inhibitorio del dolor.
Las caractersticas del dolor son variables de unos Un reciente estudio experimental explica que el VVZ
pacientes a otros, pero suelen incluir sensacin de podra provocar la NPH por el efecto que ejerce so-
quemazn constante, sensacin de pinchazo y, bre los canales de sodio voltaje-dependientes que se
en otras ocasiones, de corriente elctrica a lo largo localizan en la membrana neuronal, y que seran los
del dermatoma. No es inhabitual la queja de dolor responsables de la hiperexcitabilidad neuronal. Los
agudo o lancinante, sobre todo en relacin al con- frmacos que bloquean la actividad de los canales de
tacto o al toque (alodinia). Muchos pacientes intentan sodio, como la carbamazepina y la lidocana tienen
evitar el roce con determinada ropa o movimientos cierta eficacia en el control de la NPH, corroborando
que despiertan dolor. La vigilancia de la molestia y la as la implicacin de los canales de sodio en esta com-
influencia de la atencin sobre los sntomas son fac- plicacin. El estudio demuestra un incremento en la
tores que indudablemente influyen en su evaluacin densidad y expresin de los canales de sodio en los
cognitiva y, por tanto, en la intensidad de la queja del casos de NPH asociada al herpes zster. Adems, el
paciente. fracaso teraputico del aciclovir para disminuir la acti-
vidad de los canales de sodio de las clulas infectadas
Anatoma Patolgica indica que la NPH no se debe nica y exclusivamente
a la replicacin viral. An as, se requieren mayores
Las lesiones anatomopatolgicas afectan tanto al estudios que ayuden a aclarar el papel del VVZ en la
sistema nervioso central (SNC) como al perifrico etiopatogenia de la NPH. (10)
(SNP), lesionndose neuronas tanto de fibras perif-
ricas como de la mdula espinal. Se caracteriza por Clnica
necrosis inflamatoria del ganglio de la raz dorsal, oca-
sionalmente asociado a neuritis, leptomeningitis y de- La clnica se caracteriza por dolor continuo de ca-
generacin segmental unilateral de las races motoras racterstica quemante, urente. Pocas veces se des-
y sensitivas. (8) cribe como latido o calambre. Junto a este dolor
pueden aparecer episodios de dolor lancinante, en
Etiopatogenia crisis paroxsticas de corta duracin. El dolor se ex-
tiende a lo largo de un solo dermatoma, el mismo
La etiopatogenia (9) del dolor de la neuralgia pos- en el que aparecieron las lesiones agudas, desde la
therptica es desconocida, estando implicados el SNC, regin dorsal hasta la ventral. A pesar de que el dolor
SNP y, con cierta frecuencia, el sistema nervioso sim- permanece confinado en un solo dermatoma, puede
ptico (SNS). Hay una sensibilizacin de nociceptores extenderse en la superficie cutnea ms all del der-
perifricos con reduccin del umbral de excitacin; matoma afectado.
54
Posteriormente, pueden aparecer hiperalgesia me- blecida la neuralgia postherptica y la dificultad de

cnica y trmica, alodinia mecnica, parestesias, di- control sintomtico de dolor, se han intentado ml-
sestesia y prurito. Cambios crnicos en la piel en for- tiples tratamientos preventivos de la misma. La edad
ma de pigmentaciones y cicatrices permanecen con avanzada y la intensidad del dolor en la fase aguda
frecuencia despus de la desaparicin de las vesculas. son los factores de mayor riesgo de presentacin de
neuralgia postherptica. Por lo tanto los ancianos, es-
En ocasiones puede aparecer sintomatologa varia- pecialmente los que tiene dolor muy intenso, deben
ble como dolor continuo en algunas zonas rodeadas ser tratados con medicamentos antivirales que dis-
de reas de hipoestesia o anestesia; dolor continuo minuyen el dao tisular originado por el virus (11). Sin
diurno que no impide conciliar el sueo; o dolor conti- embargo, el efecto de los antivirales en la prevencin
nuo rodeado de reas de alodinia. de la NPH es limitado, debindose quizs al hecho de
que el tejido nervioso est lesionado con antelacin
Evolucin a la aparicin del rash eruptivo cutneo. El adecuado
alivio del dolor agudo es una buena prctica mdica y
La evolucin suele ser muy prolongada, con perio- previene el desarrollo de la sensibilizacin del sistema
dos de remisin, con dolor y molestias de gran inten- nervioso. El empleo precoz de analgsicos en el HZ es
sidad, que provocan una grave alteracin de la calidad razonable, aunque no hay estudios publicados sobre la
de vida de los afectados as como importantes reper- eficacia de los analgsicos en la prevencin de la NPH.
cusiones a nivel personal, familiar y social.
Los aspectos psicosociales deben ser tenidos en
Diagnstico cuenta en el tratamiento del zster, porque pueden
contribuir al desarrollo de la NPH.
El diagnstico se realiza fcilmente valorando el
cuadro clnico. Debe, no obstante, realizarse una ade- Los bloqueos del sistema nervioso simptico se han
cuada exploracin neurolgica, as como una correcta realizado para la prevencin de la NPH con resultados
valoracin del dolor para planificar la estrategia tera- de dudosa efectividad.
putica. No existen pruebas selectivas que confirmen
la enfermedad, debindose realizar una analtica ge- La vacuna frente al herpes zster es una nueva posibi-
neral. Se debe realizar diagnstico diferencial con lidad de reducir la carga de HZ y NPH en los adultos. (12,13)
otros cuadros lgicos.
El tratamiento sintomtico de la NPH se asienta en
Tratamiento varios principios:
No existe un tratamiento nico que mejore el do- Exploracin neurolgica completa.

lor completamente a estos pacientes. Disponemos de Diagnstico de los sntomas espontneos
gran variedad de opciones analgsicas, si bien ninguna y de los signos evocados.
es efectiva al 100%. Alivios del 30 al 70% con pocos Informacin correcta al paciente y psicote-
efectos indeseables, son cifras consideradas positivas rapia adecuada.
en esta patologa. Comienzo precoz del tratamiento.
Analgesia personalizada segn los hallazgos
Dada la virtual imposibilidad de cura una vez esta- establecidos y respuesta al tratamiento.
55
Concepto de dolor tolerable: alivio 30 al 70%. aspartato (NMDA) y bloqueo de los canales del Ca.
Procurar descanso nocturno. El efecto de los ADT en el dolor neuroptico ha sido
Minimizar los efectos indeseables de los demostrado en numerosos ensayos clnicos aleatori-
medicamentos. zados y controlados. Tambin algunos estudios han
Emplear asociaciones de frmacos y tcnicas evidenciado que otros antidepresivos inhibidores
de neuromodulacin y/o invasivas. de la recaptacin de serotonina y noradrenalina son
eficaces y, en menor medida, los antidepresivos in-
Dado que no disponemos de un tratamiento defi- hibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
nitivo para la NPH, han sido numerosos los estudios (ISRS). Los ADT aliviaran uno de cada 2-3 pacientes,
y casos clnicos que han descrito tratamientos, tanto los inhibidores selectivos de noradrenalina y serotoni-
farmacolgicos como quirrgicos, que no tienen nin- na uno de cada 4-5 y los ISRS uno de cada 7 pacientes.
gn valor cientfico al no cumplir con los requisitos de
aleatorizacin, control, nmero de casos. Los ADT tienen un NNT (Nmero Necesario a Tratar)
ms bajo que otros frmacos como gabapentina, oxi-
Los tratamientos ms recientes se han centrado en codona o tramadol.
el uso de medicamentos psictropos y antiepilpti-
cos. Los tratamientos farmacolgicos que se muestran El frmaco ms utilizado es la amitriptilina (16, 17) que,
efectivos y producen efectos beneficiosos en trminos a su vez, es el que ms efectos indeseables presenta.
de disminucin del dolor y mejora de la calidad de vida El inicio de la dosificacin debe ser siempre a dosis ba-
en el tratamiento de la NPH, incluyen los frmacos an- jas, 10-25 mg, con incrementos regulares hasta lograr
tidepresivos tricclicos (ADT), antiepilpticos (FAEs), el efecto teraputico deseado o hasta la aparicin de
analgsicos opioides y agentes tpicos. (14, 15) efectos indeseables intolerables (mxima dosis diaria
de 150/200 mg). En los ancianos debe ajustarse la do-
Los ADT son tiles en el tratamiento de sndromes sis y realizar el ascenso del frmaco ms lentamente.
de dolor crnico y, dentro de los dolores crnicos no A los 4-6 meses de tratamiento con remisin del dolor
tumorales, son ms eficaces en los cuadros de dolor debemos iniciar la retirada progresiva del frmaco.
neuroptico, debindose asociar en muchas ocasio-
nes a analgsicos y opioides al igual que en el trata- Otros frmacos de este grupo son clorimipramina,
miento del dolor oncolgico. imipramina, desipramina, nortriptilina y maprotilina.
La eleccin de uno u otro se basa en los efectos inde-
Los ADT han sido preferidos a los FAEs de primera seables de cada uno, edad del paciente, condiciones
generacin por su mayor eficacia y menor cantidad de de comorbilidad y la experiencia previa. Los efectos
efectos indeseables, pero estudios ms recientes sea- secundarios comunes de todos ellos son de carcter
lan efectos similares e incluso mejores en el control del anticolinrgico, cardiovascular y sobre el SNC. Son
dolor neuroptico de los FAEs de segunda generacin, tambin frecuentes las interacciones con otros frma-
aportando adems mejor tolerancia farmacolgica. cos con los que comparten vas de metabolizacin. La
dosis analgsica y el periodo de latencia son menores
Los ADT alivian el dolor neuroptico por su capaci- que las de los efectos antidepresivos, aunque la laten-
dad de bloquear la recaptacin presinptica de nora- cia tiene una gran variabilidad individual, pudiendo
drenalina y serotonina, pero tienen otros mecanismos aparecer el efecto beneficioso en ocasiones a los seis
de actuacin relacionados con el receptor N-metil-D- das y en otras a las seis semanas. Estn absolutamen-
56
te contraindicados en el infarto agudo de miocardio recido en el mercado es la desvenlafaxina, principal

reciente, en el bloqueo A-V y en el feocromocitoma, metabolito activo de la venlafaxina, caracterizado por
y de forma relativa en la hipertrofia de prstata, en el perfiles farmacocintico y farmacodinmico bien dife-
glaucoma de ngulo estrecho, en hepatopatas, nefro- renciados de la misma. Se distingue de los otros anti-
patas, trastornos del ritmo cardiaco y epilepsia. depresivos del grupo por su potencia de ocupacin de
los transportadores de serotonina y de noradrelanina.
Los antidepresivos inhibidores selectivos de seroto- Tiene una mayor afinidad por el transportador de no-
nina se introdujeron hace unos 20 aos, presentan- radrenalina siendo su afinidad por el de serotonina
do ventajas en relacin a los ADT, ya que son mejor menor por lo que como inhibidor de ambos transpor-
tolerados al tener menor incidencia de efectos secun- tadores (actividad dual) presenta actividad ms equili-
darios, menor interaccin con otros frmacos y dosi- brada desde las dosis iniciales. La dosis teraputica es
ficacin fcil (una vez al da). Pero carecen de efecto de 50 mg/da, no aportando beneficio dosis superio-
analgsico en dolor crnico, aunque faltan ms ensa- res, siendo adems esta dosis segura y bien tolerada.
yos clnicos. (18) El ndice de abandonos secundarios a efectos indesea-
bles es del 4 %, similar a los observados con placebo. (22)
Los antidepresivos de segunda generacin, intro-
ducidos posteriormente, inhibidores selectivos de la Los medicamentos antiepilpticos (FAEs) estn indi-
recaptacin de noradrenalina y serotonina, tienen efi- cados como analgsicos en el dolor neuroptico, sobre
cacia equivalente a los ADT y significativa disminucin todo el que se acompaa de crisis de dolor lancinante.
de efectos indeseables. El efecto analgsico de estos En ocasiones se emplean como frmacos nicos y, en
frmacos es independiente de su efecto antidepresi- otras, asociados a otros grupos farmacolgicos como
vo, siendo mayor en los que tienen actividad predo- ADT, analgsicos opioides o tcnicas de bloqueo ner-
minante noradrenrgica o dual que en los que tienen vioso.
actividad predominante serotoninrgica.
Los frmacos antiepilpticos clsicos (FAEs) de pro-
El ms estudiado de ellos es la venlafaxina .A
(19, 20)
bada eficacia analgsica en dolor neuroptico son
dosis bajas tiene un efecto similar a los ISRS y a dosis carbamacepina, fenitona, valproato y clonazepam;
altas inhibe principalmente la recaptacin de nora- sin embargo los efectos indeseables, a veces difciles
drenalina. Ha demostrado eficacia en polineuropatas de controlar, y sus interacciones con otros frmacos
perifricas pero hacen falta ms estudios para ver su utilizados en el tratamiento del dolor, han hecho su
eficacia analgsica. uso muy restringido y que hayan sido sustituidos por
la nueva generacin de frmacos.
La duloxetina, es un frmaco dual, es decir, capaz de
inhibir de forma simultnea la recaptacin de nora- Una revisin Cochrane (23) de ensayos sobre FAEs
drenalina y serotonina en el sistema nervioso central. hasta el ao 2000, en dolor agudo y crnico tanto de
Ha sido aprobada para el tratamiento de la neuropata origen maligno como no maligno, seleccion 23 ensa-
diabtica dolorosa, faltando estudios que demuestren yos de seis FAEs concluyendo que no haba evidencia
su efectividad en otros sndromes de dolor neurop- de efectividad en dolor agudo y en dolor crnico, sal-
tico. (21) vo para la neuralgia del trigmino. Sin embargo, pos-
teriores estudios multicntricos, aleatorizados, doble
El ltimo de los medicamentos de este grupo apa- ciego y controlados con placebo han demostrado que
57
los nuevos frmacos antiepilpticos gabapentina y dolor. Incluso cuando es eficaz se desconocen los ries-
pregabalina tienen efectividad para la neuralgia pos- gos sobre la inervacin epidrmica de las aplicaciones
therptica, y que pregabalina es eficaz para la neuro- repetidas por largos perodos de tiempo. (33)
pata diabtica dolorosa (13, 26, 24). Este ltimo medica-
mento se pauta por va oral 75-150 mg dos veces al Los anestsicos locales endovenosos, la mexiletina,
da o 50/100 mg tres veces al da (150/300 md/da). lorazepam y los bloqueantes de los receptores NMDA
(ketamina, dextrometorfano, memantina) han eviden-
Los analgsicos opioides, todava en discusin en ciado poca o nula eficacia.
cuanto a su efectividad en dolor neuroptico, han de-
mostrado eficacia en la NPH (25, 26). En casos de dolor Los bloqueos nerviosos (epidural, intradural y sim-
intenso se pueden asociar a tratamientos con otros ptico) tienen evidencia de beneficio en el dolor del
grupos farmacolgicos como FAEs y ADT (evidencia A). HZ y de la NPH cuando se realizan en fases precoces
de la enfermedad. (34)
En general no est indicado el tratamiento concomi-
tante con corticoesteroides, sin embargo, se sugiere Las tcnicas invasivas pueden emplearse en casos
que los esteroides pueden ser eficaces en la neuritis de falta de respuesta a los tratamientos farmacolgi-
aguda que no responde a la analgesia con opioides. [27] cos o en casos de efectos indeseables que imposibili-
tan dichos tratamientos, as como en ciertos casos en
El tramadol, opioide dbil, con su doble mecanis- relacin a las condiciones individuales de algunos pa-
mo de accin es el frmaco de eleccin al inicio, aun- cientes. Faltan evidencias cientficas de la eficacia de
que su nivel de evidencia de eficacia es menor que el dichas tcnicas (estimulacin perifrica, estimulacin
de los opioides mayores. (28, 29) medular, radiofrecuencia pulsada, DREZ (Dorsal Root
Entry Zone).
La medicacin tpica puede, en ocasiones, propor-
cionar alivio en pacientes seleccionados. La mayora Dos ensayos clnicos aleatorios sugieren que el blo-
de estudios con AAS demuestra escaso beneficio. El queo epidural en la fase precoz del herpes zster con
parche transdrmico de lidocana al 5 % es ms efec- anestsico local y esteroides disminuye el dolor y la
tivo y tiene la ventaja de ser muy bien tolerado (30). La alodinia. Otro estudio resalta que el dolor provocado
capsaicina tpica al 0,075 % (31, 32) tiene su mayor efec- por el herpes zster mejora con el bloqueo paraverte-
tividad en neuropata diabtica dolorosa, mientras bral mediante anestsico local y esteroides. De todas
que en NPH es menos efectiva. Ambas con un nivel de formas, los autores coinciden en que este tipo de in-
evidencia B (menor evidencia y eficacia). tervenciones invasivas se reserven para los pacientes
donde la farmacoterapia agresiva por va oral no haya
De ms reciente aparicin est la capsaicina tpica a sido efectiva. (35)
alta concentracin (8 %). Pero parece no ser superior
a otros tratamientos para el dolor crnico. El elevado Asimismo, la toxina botulnica ha reducido con xito
precio de la aplicacin simple y ms de las repetidas la NPH en varios casos. La estimulacin percutnea del
sugiere su empleo cuando las otras teraputicas dis- nervio perifrico parece ser el nuevo tratamiento ms
ponibles han fracasado. No se debe emplear repetida- prometedor actualmente. (6)
mente sin una sustancial y documentada mejora del
58
RESUMEN
Es necesario en la actualidad conseguir un mejor En revisiones de metaanlisis (22, 23), la evidencia apoya
control de la NPH. La complejidad de la misma requie- el tratamiento con antidepresivos tricclicos, gabapen-
re, en la mayora de pacientes, combinaciones de trata- tina, pregabalina, tramadol, opioides mayores, par-
miento para obtener un control ms adecuado de ella. ches de lidocana al 5% y capsaicina tpica al 0,075%.
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61
62
Tratamiento
del
Herpes Zster
Dr. Jos Lus Caada Merino
En los ltimos aos, hemos pasado de una etapa objetivo primordial la prevencin de posibles compli-
en la teraputica virolgica en que los antivricos con caciones, tanto agudas como crnicas, que puedan
cierta utilidad clnica eran aplicados exclusivamente surgir durante el transcurso de la infeccin, as como
por va tpica, a otra en que disponemos de antivri- evitar la diseminacin de la enfermedad.
cos de aplicacin por va sistmica con eficacia frente
a ciertos virus y con escasos efectos secundarios. En Por ltimo, es conveniente sealar cmo el uso del
la actualidad, tras la aparicin del aciclovir y la con- tratamiento antivrico previene, o al menos acorta,
solidacin de ste como antivrico efectivo y seguro la presentacin y la intensidad del dolor asociado a
en el tratamiento del herpes zster, han surgido en la neuropata postherptica. Los frmacos antivirales
el mercado farmacutico nuevas molculas con ac- conseguirn todos estos efectos mediante un acor-
tividad anti-herpes zster como son famciclovir, va- tamiento del tiempo de replicacin del virus. Es muy
laciclovir y brivudina que, al presentar algunas dife- importante tener presente cada uno de estos obje-
rencias con el aciclovir, pueden denominarse nuevos tivos al instaurar un tratamiento anti-herptico con
frmacos anti-herpes zster. antivricos, y estos objetivos deben adaptarse a las
situaciones clnicas de cada paciente ya que, depen-
El tratamiento antivrico del herpes zster en su diendo de la edad, el estado inmunolgico, o la exis-
presentacin aguda, no tiene slo como objetivo la tencia de factores clnicos y/o enfermedades asocia-
disminucin del dolor y de la intensidad de la erup- das agravantes, pueden condicionar una actuacin
cin cutnea del cuadro, sino que tambin es un mdica diferente en la aplicacin del tratamiento.
63
Indicaciones del tratamiento Herpes zster en pacientes con dermatitis

antivrico atpica de carcter grave o que presenten
eccemas extensos.
Un metaanlisis de Jackson et al, demuestra que
la administracin de frmacos antivirales por va sis- Tratamiento antivrico (TABLA 1)
tmica reduce la inflamacin, mejora el proceso de
cicatrizacin, y reduce las posibles complicaciones, La instauracin del tratamiento antivrico es bene-
tanto agudas como crnicas, y fundamentalmente la ficiosa en prcticamente la totalidad de los pacientes
aparicin de neuralgia post-herptica (1). Todos estos con infeccin aguda por herpes zster, pero resulta
hechos han sido confirmados por numerosos auto- imprescindible en los pacientes mayores de 50 aos,
res, apreciando que en personas ms mayores el gra- as como en los pacientes inmunodeprimidos con in-
do de inflamacin y el riesgo de padecer neuralgia dependencia de su edad, y en aquellos en que se vea
post-herptica aumentan. (2, 3) comprometido el nervio oftlmico. Habitualmente,
la aplicacin de dicho tratamiento resulta ms efec-
Indicaciones Relativas: tiva cuando la iniciamos en las primeras 72 horas del
Herpes zster en tronco o extremidades en pa- comienzo de la erupcin cutnea. (4)
cientes menores de 50 aos.
Como antivricos para el tratamiento del herpes
Indicaciones Urgentes: zster tenemos en la actualidad aciclovir, valaciclovir,
Herpes zster en cualquier localizacin en famciclovir y brivudina, teniendo los tres primeros
pacientes mayores de 50 aos. un mecanismo de accin antivrica similar adems
Herpes zster localizado en cabeza o cuello de poseer un excelente perfil de seguridad; tan slo
cualquiera que sea la edad del paciente. sealar que, en los pacientes renales, es necesario
Herpes zster de carcter grave en tronco modificar la dosis segn la funcin renal, de acuerdo
o extremidades. con el aclaramiento de creatinina. (5)
Herpes zster en pacientes inmunodeprimidos.
Tabla 1.
TRATAMIENTO ANTIVRICO
ACICLOVIR ORAL 800 mg x 5/d x 7 DAS

VALACICLOVIR 1.000 mg x 3/d x 7 DAS
FAMCICLOVIR 250 mg x 3/d x 7 DAS
BRIVUDINA 125 mg x 1/d x 7 DAS
ACICLOVIR iv 5 - 7,5 mg/kg x 3/d x 7 DAS
ACICLOVIR iv* 8 - 10 mg/kg x 3/d x 7-10 DAS
40 mg/kg x 3/d x 7 DAS

FOSCARNET
50 mg/kg x 2/d
* Herpes Zster en pacientes inmunodeprimidos
64
Aciclovir cia renal moderada la dosis debe reducirse a 1.000

mg/12 h y en la insuficiencia renal avanzada la dosis
Se utiliza por va oral a una dosis de 800 mg., 5 ve- ser de 500 mg/ da.
ces al da, entre 7 y 10 das (6). Diversos estudios han
demostrado que su uso acorta el tiempo de duracin Brivudina
de las lesiones en comparacin con el placebo, as
como la duracin del dolor de la fase aguda, siendo Administrado por va oral a dosis de 125 mg/da
variable el beneficio en la reduccin de la frecuencia durante 7 das ha demostrado ser superior al aciclo-
o la duracin de la neuralgia post-herptica. (7,8) vir a dosis de 800 mg, 5 veces al da. (11,12)
En pacientes con insuficiencia renal moderada, con Sin embargo, est contraindicado en inmunode-
un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min, primidos y en aquellos pacientes sometidos a qui-
la dosis debe de reducirse a 800 mg cada 12 horas. mioterapia antineoplsica, especialmente si estn
En pacientes con insuficiencia renal severa, con un tratados con 5 fluorouracilo incluyndose tambin
aclaramiento de la creatinina inferior a 15 ml/min, la sus preparaciones tpicas, sus profrmacos (capeci-
dosis debe ser de 800 mg/da. tabina, floxuridina, tegafur) y combinacin de medi-
camentos que contengan estos principios activos u
Famciclovir otras 5-fluoropirimidinas (flucitosina). Esta interac-
cin, que provoca un aumento de la toxicidad de las
Es el de mayor biodisponibilidad y el de mayor vida fluoropirimidinas, es potencialmente mortal. Recien-
media intracelular de todos los antivricos frente al temente, la AEMPS ha revisado la base de datos de
herpes zster. Tras su administracin por va oral, es notificaciones de sospechas de reacciones adversas
absorbido en el intestino proximal y convertido rpi- del Sistema Espaol de Farmacovigilancia (FEDRA), as
damente en el compuesto activo penciclovir, consi- como la base de datos anloga europea (Eudravigilan-
guiendo niveles intracelulares 100 veces superiores ce) y la bibliografa cientfica, habindose encontrado
al de los que consigue aciclovir, alcanzando una es- 29 notificaciones correspondientes a pacientes a los
tabilidad que posibilita su administracin una vez al que se les administr brivudina a pesar de estar sien-
da, pauta muy cmoda. (9) do tratados en ese momento con algn medicamento
de la familia de las fluoropirimidas. La mayora de esos
La administracin de famciclovir a dosis de 250 mg pacientes (23/29) fallecieron. Como precaucin, es
tres veces al da o 750 mg en una nica toma, duran- necesario respetar un intervalo mnimo de 4 semanas
te una semana, presenta un efecto similar o incluso entre la finalizacin del tratamiento con brivudina y el
superior a aciclovir a dosis elevadas, sin presentar comienzo del tratamiento con medicamentos 5-fluo-
efectos colaterales de importancia.(10) ropirimidnicos.(13)
Valaciclovir Eficacia de los antiherpticos
Se usa a una dosis de 1.000 mg, tres veces al da Existe un metaanlisis de ensayos clnicos rando-
durante 7 das. No se ha demostrado ningn benefi- mizados de aciclovir 800 mg 5 veces al da frente a
cio superior cuando se prolonga la duracin del tra- placebo administrado durante 7-21 das, comenzan-
tamiento de 7 a 14 das. En pacientes con insuficien- do en las primeras 72 horas de aparicin del rash.
65
Sus autores y otros evaluadores concluyen que aci- LIDOCAINA AL 5% EN CREMA O PARCHE
clovir puede reducir hasta un 46% el nmero de pa- Es un anestsico que acta mediante bloqueo de
cientes que experimentan dolor a los 6 meses (14). En los canales de sodio de la membrana celular. Se pue-
un ensayo clnico multicntrico frente a placebo, el de utilizar en forma de pomada y en forma de parche
tratamiento con famciclovir a una dosis de 500 mg/8 sin observarse niveles txicos en sangre.
horas durante 7 das mostr una reduccin significa-
tiva de 2 meses en la duracin del dolor; en el subgru- CLONIDINA EN CREMA
po de pacientes mayores de 50 aos esta reduccin Su aplicacin en forma de crema a concentracin
fue de 3,5 meses. En un ensayo clnico comparativo de 150 g/g produce un alivio importante a los pocos
valaciclovir 1 g/8 horas administrado durante 7 14 minutos de su administracin. (17)
das frente a aciclovir 800 mg 5 veces al da durante
7 das, el grupo tratado con valaciclovir present me- Otras formas de analgesia
nor prevalencia del dolor a los 6 meses. (15, 16)
Estas formas de tratamiento del dolor estaran in-
Tratamiento analgsico tpico dicadas cuando las lesiones cutneas se han resuelto
y queda en el paciente una neuralgia postherptica
La analgesia tpica es una modalidad teraputica residual.
de inters dado su carcter no invasivo, su facilidad
de administracin, su fcil aplicacin, la posibilidad Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspar-
de reducir otros medicamentos y su mnimo riesgo tato, como la ketamina o el dextrometorfano.
de efectos colaterales, aunque haya discrepancias Bloqueo de fibras nerviosas.
en cuanto a su verdadera utilidad. Este tipo de trata- Administracin intratecal de corticoides.
miento estara ms indicado para el dolor neuropti- Antagonistas del cido g-aminobutrico,
co en la neuralgia postherptica. como el beclofeno.
Aplicacin de electrodos para realizar
Como tratamiento analgsico tpico existe: estimulacin espinal.
Extirpacin quirrgica del dermatoma afectado.
CAPSAICINA EN CREMA Colocacin de catteres epidurales para la
La capsaicina es un alcaloide natural presente en administracin peridica de analgsicos.
los frutos secos del pimiento picante y guindilla. Se
cree que su accin se debe a la accin atrofiante de Manejo del dolor
las fibras nerviosas de la epidermis.
Los mdicos de AP deben conocer el manejo de los
BENCIDAMINA EN CREMA frmacos analgsicos y su rapidez en controlar el do-
La aplicacin tpica ha demostrado eficacia en el lor crnico con los frmacos ms adecuados, dentro
dolor neuroptico e incluso en la aceleracin de la del contexto global del paciente. El retraso en el ali-
curacin de las lesiones cutneas por herpes zster. vio de dolor y la derivacin a las unidades del dolor
incide en que estos pacientes pasen a ser tratados
Otros tratamientos descritos en la literatura cien- con opioides potentes.
tfica, pero no registrados ni comercializados en Es-
paa son: Pueden establecerse 3 pasos en el tratamiento
66
analgsico del herpes zster basado en las reco- das, y si fuese necesario, hasta una dosis mxima de
mendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud 600 mg al da despus de un intervalo adicional de 7
(O.M.S.) para el tratamiento del dolor oncolgico. La das. Los pacientes de edad avanzada pueden precisar
pauta analgsica se basa en el grado de intensidad una reduccin de la dosis de pregabalina debido a la
del dolor que el paciente refiere en cada caso segn disminucin de la funcin renal.
la escala del dolor. (TABLA 2)
Tabla 2.
Recomendaciones para el manejo del dolor ( OMS )
GRADO I GRADO II ( Grado 5 - 8 ) GRADO III ( Grado 9 - 10 )
I.a. Dolor Leve

OPIOIDES DE BAJA POTENCIA OPIOIDES DE ALTA POTENCIA
( Grado 1 - 2 )
AAS 500 x 3 TRAMADOL 200 - 600 mg/da

MORFINA 30 - 360 mg/da
PARACETAMOL 500 x 3 NALOXONA 300 - 600 mg/da
BUPRENORFINA 0,8 - 4 mg/da
METAMIZOL 500 x 3 CODENA 120 mg/da
I.b. Dolor Moderado

CO - ANALGSICOS
( Grado 3 - 4 )
AMITRIPTILINA 20 - 150 mg/da

METAMIZOL 3 gr. x 3 GABAPENTINA 900 - 2.4000 mg/da
NAPROXENO 500 x 3 CARMABACEPINA 400 - 1.600 mg/da
IBUPROFENO 600 x 3 CLONAZEPAM 1 - 3 mg/da
LEVOMEPROMAZINA 20 - 150 mg/da
GRADO I.a GRADO I.b GRADO II GRADO III
Un tratamiento para el dolor neuroptico coadyu- Cuando el dolor es poco intenso, puede ser suficien-
vante no incluido en la tabla de la O.M.S es la Prega- te la aplicacin de analgsicos de primer nivel como el
balina. Se puede comenzar con una dosis de 150 mg metamizol y el paracetamol o bien frmacos antiinfla-
al da, que se puede administrar dividida en dos o tres matorios no esteroideos.
tomas. En funcin de la respuesta y tolerabilidad indi-
vidual de cada paciente, la dosis se puede incrementar Un grupo de especial riesgo est constituido por las
hasta 300 mg al da despus de un intervalo de 3 a 7 personas mayores que van a ser quienes con ms fre-
67
cuencia presenten una neuralgia postherptica, ade- En estos pacientes es eficaz la administracin
ms de ser los que ms frecuentemente presenten de aciclovir va intravenosa. (4)
efectos secundarios con estos frmacos. En ellos, el Cuando los episodios son recurrentes o progre-
uso precoz de antidepresivos tricclicos como la ami- sivos, puede recomendarse, adems, tratamiento
triptilina en las fases iniciales del herpes zster puede profilctico con aciclovir por va oral durante tiem-
reducir la neuralgia postherptica. (4) pos prolongados. (18)
En casos de resistencia se usar foscarnet a dosis
Tratamiento de 120-200 mg/kg/da, dividido en 2 3 dosis,
en situaciones especiales evaluando la funcin renal. (4)
La pauta de aciclovir en inmunodeprimidos ser
HERPES ZSTER OFTLMICO
en funcin de la gravedad de la inmunodeficiencia:
El herpes zster oftlmico aparece entre el 10-25% - (> 400 cel/l) dosis estndar de 5-7,5 mg/kg/8h
de los pacientes con herpes zster, siendo esta presen- durante 7 das.
tacin la segunda en frecuencia tras la presentacin - Formas graves con lesiones extensas y sntomas
torcica. Las complicaciones oculares aparecen en ms neurolgicos aciclovir intravenoso 10mg/kg/8h. (19)
del 50% de los casos, pudiendo acarrear sustanciosas
alteraciones visuales, dejando secuelas tanto funcio- Sndrome de Ramsay - Hunt
nales como anatmicas en ms de un 10% de los casos. Se recomienda el tratamiento con antivricos, como
aciclovir o famciclovir, durante 7 a 10 das, junto con
Para prevenir las complicaciones oculares, se reco-
medicamentos antiinflamatorios como la prednisona
mienda el tratamiento antivrico en aquellos pacientes
durante 3 a 5 das (20). Luego, se disminuyen los esteroi-
que se presenten dentro de la primera semana de la
des en aproximadamente una semana, hasta suspen-
aparicin de las lesiones:
derlos. Algunas veces, tambin se necesitan analgsicos
Valaciclovir oral, 1000 mg/ 3 veces al da/7 das.
fuertes si el dolor persiste a pesar del uso de esteroides.
Famciclovir oral, 250 mg/3 veces al da 750 mg/
Durante el perodo de debilidad facial, la persona debe
1 vez al da/ 7 das.
usar un parche ocular para prevenir la abrasin cor-
Aciclovir oral, 800 mg/ 5 veces al da /7 das.
neal y el dao al ojo, si ste no cierra completamente.
Brivudina oral, 125 mg/ 1 vez al da/ 7 das.
No est indicado el tratamiento con corticoides t- Tratamiento en nios y adolescentes

picos ni sistmicos excepto bajo la supervisin de un La aparicin del herpes zster en la infancia no es,
oftalmlogo (4). por trmino general, una indicacin de tratamiento
TRATAMIENTO EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS antiviral sistmico, a excepcin de aquellos casos en
(TABLA 3) los que aparece afectado un par craneal.
Tabla 3.
Tratamiento en Inmunosuprimidos
En estos pacientes es eficaz la administracin de ACICLOVIR va intravenosa
Cuando los episodios son recurrentes o progresivos puede recomendarse, adems, tratamiento profilctico con ACICLOVIR
por va oral durante tiempos prolongados
En casos de resistencia se usar FOSCARNET a dosis de 120-200 mg/kg/da, dividido en 2 3 dosis, evaluando la funcin renal
La pauta de ACICLOVIR en inmunodeprimidos ser en funcin de la gravedad de la inmunodeficiencia
- ( > 400 cl/l ) dosis estndar de 5 - 7,5 mg/kg/8h durante 7 das
- Formas graves con lesiones extensas y sntomas neurolgicos, ACICLOVIR intravenoso 10 mg/kg/8h.
68
Tratamiento cuando se asocian Tratamiento en el embarazo

otras complicaciones neurolgicas
Todos los frmacos antivirales sistmicos estn in-
Se recomienda la administracin de aciclovir intrave- cluidos en la categora C de la FDA y, en condiciones
noso a una dosis de 10 mg/kg/8h, durante 7-10 das. (18) normales, no se aconseja su uso. Se deben usar slo
medidas locales, y evitar las sistmicas.
RECOMENDACIONES DEL INTERNATIONAL HERPES MANAGEMENT FORUM (IHMF), LA SOCIEDAD ALEMANA

DE DERMATOLOGIA (DDG) Y DEL CURRENT MANAGEMENT OF HERPES ZOSTER-THE EUROPEAN VIEW
69
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70
Vacuna frente a
Herpes Zster
Anlisis de la Eficacia
Dra. Carme Batalla Martnez
VACUNA FRENTE A HERPES ZSTER ESTUDIOS DISPONIBLES

( ZOSTAVAX )
Hasta la fecha se han publicado dos ensayos clnicos
La vacuna frente al herpes zster, est compuesta con la vacuna frente a herpes zster (2). Previamente,
por la misma cepa vacunal de la varicela, la cepa OKA, se haban publicado estudios de respuesta inmunol-
aunque con una carga viral de 19.400 unidades forma- gica a la administracin de vacuna frente a varicela y
doras de placas, frente a las 1350 UFP de la vacuna herpes zster en personas de edad avanzada. (3-5)
de la varicela. La vacuna no contiene ni mercurio ni
timerosal como excipientes. Debe de mantenerse re- DISEO DE LOS ESTUDIOS
frigerada hasta su administracin, momento en el que Y POBLACIN ESTUDIADA
se inyecta a nivel subcutneo 0,65 ml del compuesto
preferiblemente en la regin deltoidea. Ensayo para la prevencin del herpes zster
(Shingles Prevention Study) (2)
Su mecanismo de accin principal es inducir un re-
fuerzo de la respuesta inmune celular, en especial los En este estudio se analiz la eficacia de la vacuna
linfocitos T frente al VVZ, para evitar su reactivacin. (1) Oka/Merck con una potencia media de la dosis admi-
71
nistrada de 24.600 unidades formadoras de placa. Se ponerse en contacto los pacientes si presentaban cual-
trata de un ensayo doble ciego con 0,5 ml de vacuna quier signo o sntoma compatible con la aparicin de
por va subcutnea frente a placebo. la enfermedad o al menos una vez al mes y, si no era
as, el sistema se pona en contacto con ellos o con los
La poblacin estudiada fueron 38.546 individuos centros de investigacin si no se localizaba al paciente.
mayores de 59 aos que haban pasado la varicela
o llevaban viviendo en los EEUU ms de 30 aos, Cada caso potencial de herpes zster fue exhausti-
con lo que se consideraba que haban tenido contac- vamente evaluado y clasificado. Ante cualquier caso
to con el virus. La aleatorizacin se realiz en cada posible se realizaba una evaluacin clnica, y aqullos
uno de los 22 centros participantes e independien- etiquetados como herpes zster probable reciban tra-
temente en dos grupos de edad (60-69 a. y >70 a.). tamiento con famciclovir. El tratamiento del dolor se
Se incluyeron 19.270 en el grupo que recibi la va- realiz sin un protocolo prefijado, a criterio del clnico.
cuna y 19.276 en el grupo que recibi placebo. Los Estos casos eran documentados mediante fotografas,
criterios de inclusin fueron estrictos para analizar cultivo de virus y PCR. Finalmente, el diagnstico era
el efecto de la vacuna, excluyndose a personas que establecido con esta informacin por un comit de
ya haban tenido un herpes zster o haban recibido cinco miembros.
la vacuna de varicela o zster, a aquellas que tenan
dolor por cualquier causa, deterioro cognitivo, de- La valoracin del dolor y sensaciones desagrada-
terioro funcional (silla de ruedas o limitados al do- bles diferentes del dolor, como el prurito o alodinia,
micilio), hipoacusia o cualquier otro problema que se recogi mediante un cuestionario adaptado a la
pudiera interferir con el seguimiento del protocolo. enfermedad (Zoster Brief Pain Inventory) (6). Adems,
Tambin se excluy a aquellos que, por enfermeda- se analizaron otros aspectos como la repercusin en
des o tratamientos, podran tener cualquier grado actividades de la vida diaria y calidad de vida (7-8). Estas
de inmunosupresin, hubieran recibido en los lti- variables se analizaron peridicamente durante al me-
mos tres meses o fueran a recibir derivados hema- nos 182 das. Con estos datos se construy el ndice de
tolgicos y a aquellos que hubieran recibido vacunas severidad de la enfermedad, una variable que expresa
con virus vivos en los dos ltimos meses o con virus la relacin de las molestias sufridas por los pacientes y
inactivados en las dos ltimas semanas. Los pacien- su duracin. Su valor vari entre 0 (pacientes sin her-
tes que tomaban esteroides fueron excluidos salvo pes) y 1.813. Se ha demostrado una buena correlacin
que stos fueran administrados por va tpica de de este ndice con la calidad de vida y situacin funcio-
forma intermitente o inhalada en una dosis inferior nal en ancianos. (6,9)
a 800 gr de beclometasona al da o equivalente.
Se estableci un sistema especial para la vigilancia
Los objetivos primarios del estudio eran la disminu- de efectos secundarios y anlisis de seguridad. Ade-
cin de la carga de enfermedad por herpes zster y la ms del sistema automtico telefnico, se seleccion
disminucin de la neuralgia postherptica. El objetivo un grupo aleatorio de 300 casos en cada centro de in-
secundario se estableci en la disminucin de la inci- vestigacin (6.616 individuos en total) para la vigilan-
dencia de herpes zster. cia ms estrecha de efectos secundarios, que deban
hacer un informe diario en forma de una tarjeta con
Para la deteccin de casos de herpes zster exista la que se repasaban signos y sntomas especficos. Se
un sistema automtico telefnico con el que deberan recogieron todo tipo de efectos adversos durante 42
72
das tras la administracin y posteriormente slo las 2. Disminucin de la incidencia de neuralgia pos-
hospitalizaciones. therptica en un 66,5% (IC 95%: 47,5-79,2%).
3. La incidencia de herpes zster en el grupo place-
Se defini neuralgia postherptica como el desarro- bo fue de 11,2 casos por 1.000 personas-ao y en el
llo o aparicin de dolor de intensidad de 3 o ms (en grupo de vacunados de 5,42 casos por 1.000 perso-
una escala de 0 a 10) durante los 90 das siguientes al nas-ao, p<0,001, con una eficacia vacunal global del
desarrollo del exantema. 51% (IC 95%:44-58). Si se tiene en cuenta la edad, exis-
ten diferencias entre el grupo de menores de 70 aos
Estudios de respuesta inmunolgica a la vacunacin y el de mayores de 70 aos, 63,9% frente al 37,6%,
con virus varicela-zster (cepa Oka) atenuados. (3-5) respectivamente (p<0,001).
La administracin de la vacuna con virus varicela- En general, la vacuna fue bien tolerada y los eventos
zster atenuados a personas de 50 a 79 aos estimula sistmicos y graves tras la administracin de la vacuna
la inmunidad celular y desencadena una respuesta de fueron muy poco frecuentes, y similares tanto en el
anticuerpos. Los test cutneos se hacen positivos en grupo que recibi la vacuna como en el que recibi
el 92% de los individuos de 50-69 aos en los que eran el placebo. Los efectos adversos locales fueron ms
negativos y en el 87% de los de 70-79 aos. Esta positi- frecuentes en el grupo que recibi la vacuna: eritema,
vidad, reflejo de la estimulacin de la inmunidad celular, tumefaccin, calor local, dolor, prurito. Cefalea, fiebre,
se mantiene a los 4 aos (5). En otro estudio, la revacu- infeccin respiratoria, diarrea, astenia y rinitis tambin
nacin al menos 5 aos despus, de personas sanas de fueron descritos en algunos casos.
60-89 aos, desencaden una respuesta inmunolgi-
ca a las 6 semanas cuya intensidad era inversamente En algunos casos se describieron tambin episodios
proporcional al estado previo a la vacunacin (4). En un de erupciones cutneas similares al herpes zster o a
estudio previo se comprob buena respuesta de la in- varicela, en ambos grupos.
munidad celular y humoral en individuos sanos de 55
aos o ms con tres dosis diferentes de vacuna, pero La duracin de la proteccin tras la vacunacin no se
la respuesta no estaba relacionada con la dosis admi- conoce por el momento, aunque se han demostrado al
nistrada de vacuna. (3) menos 4 aos, segn los datos del seguimiento mxi-
mo del estudio. El Subestudio de Persistencia a Largo
RESULTADOS: EFICACIA Y SEGURIDAD Plazo, que est actualmente en desarrollo, propor-
cionar nuevos datos sobre la duracin de la protec-
Por tanto, parece que los individuos sanos de edad cin tras la vacunacin ms all de los cinco aos. (10)
superior a 59 aos desarrollan buena respuesta inmu-
nolgica tras la vacunacin o revacunacin. La eficacia No se ha establecido por el momento la necesidad
clnica de la vacuna (la medida en la que se previene de revacunacin.
el desarrollo de herpes zster) slo ha sido analizada
en el Shingles Prevention Study (2) y ha mostrado los POBLACIN DIANA Y GRUPOS ESPECIALES
siguientes resultados:
Indicacin
1. Descenso de la carga de enfermedad del 61,1%
(IC95%:51,1-69%). La indicacin de la vacuna Zostavax es la preven-
73
cin del herpes zster y la neuralgia post-herptica En pacientes mayores que ya han sufrido un epi-
(NPH) relacionada con herpes zster en individuos de sodio de zoster tanto el CDC como ACIP, pueden ser
50 aos de edad o mayores. vacunados, ya que parece que no se modifica la se-
guridad. (12)
Aunque la vacuna no se haya evaluado en ensa-
yos especficos para determinados grupos de riesgo Contraindicaciones, advertencias y precauciones
como son pacientes con comorbilidades (diabetes, especiales de uso que figuran en la ficha tcnica.(13)
insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica en
tratamiento con esteroides a dosis bajas) o ancianos En la ficha tcnica de la vacuna (Zostavax), aparecen
frgiles en Estados Unidos, donde la vacuna ya est las siguientes contraindicaciones:
comercializada, el ACIP (organismo asesor de vacunas
del CDC americano) en las recomendaciones vigentes Hipersensibilidad a la sustancia activa, a cualquie-
actualmente (MMRW. 2008) recomienda la vacuna- ra de los excipientes o a residuos en cantidades de tra-
cin rutinaria de todas las personas mayores de 60 zas (ej. neomicina).
aos con 1 dosis de vacuna frente a HZ. Las personas
que reporten un episodio previo de HZ y las personas Estados de inmunodeficiencia primaria o adquiri-
con enfermedades crnicas (e.g. insuficiencia renal da debidos a afecciones tales como: leucemias agudas
crnica, diabetes mellitus, artritis reumatoide y en- y crnicas; linfoma; otras enfermedades que afectan
fermedad pulmonar crnica) pueden ser vacunadas a a la mdula sea o al sistema linftico; inmunosupre-
menos que se establezcan como contraindicaciones o sin debida a VIH/SIDA; deficiencias de la inmunidad
precauciones. (11) celular.
En cuanto a los pacientes infectados por el VIH, el Terapia inmunosupresora (incluyendo altas dosis
CDC no la recomienda, aunque incluye que se puede de corticosteroides). Sin embargo, ZOSTAVAX no est
considerar la vacunacin para la prevencin de HZ en contraindicado en sujetos que estn recibiendo corti-
pacientes VIH positivos con un recuento de clulas T costeroides tpicos/inhalados o dosis bajas de corti-
CD4 mayor de 200 cl/ml, mientras que contraindica costeroides sistmicos, o en pacientes que estn re-
la vacuna en pacientes con SIDA, recuento de clulas cibiendo corticoides como terapia de sustitucin, por
T CD4 menor de 200 cl/ml o menor de 15% del total ejemplo, para la insuficiencia adrenal.
de linfocitos.
Tuberculosis activa no tratada.
Sin embargo, no existen directrices especficas ni en-
sayos clnicos publicados en cuanto a la vacunacin del Embarazo. Como ZOSTAVAX no est indicado en
HZ en pacientes infectados por el VIH. An as, el Grupo individuos menores de 50 aos, ZOSTAVAX no est
de Ensayos Clnicos de SIDA est actualmente llevan- destinado a mujeres embarazadas. En cualquier caso,
do a cabo un ensayo sobre la vacunacin del zster en debe evitarse el embarazo durante 1 mes tras la vacu-
pacientes VIH positivos con un recuento de clulas T nacin. No se han realizado estudios en mujeres em-
CD4 mayor de 200 cl/ml. Los resultados preliminares barazadas. Se desconoce tambin si ZOSTAVAX puede
indican que la administracin de dos dosis de vacuna causar dao en el feto cuando se administra a mujeres
Zostavax en este tipo de pacientes es lo suficientemen- embarazadas, o si puede afectar a la capacidad de re-
te segura e inmungena para la prevencin del HZ (11). produccin. Sin embargo, se sabe que la infeccin por
74
el virus varicela-zster que ocurre de forma natural Si bien en los ensayos clnicos con ZOSTAVAX no se
puede causar dao fetal. No se conoce si VVZ se se- ha notificado la transmisin del virus de la vacuna, la
creta en la leche humana. Sin embargo, como algunos experiencia tras la comercializacin de las vacunas de
virus son secretados en la leche humana, debe tener- varicela sugiere que puede ocurrir raramente la trans-
se precaucin si se administra ZOSTAVAX a mujeres en misin del virus de la vacuna entre vacunados que
perodo de lactancia. desarrollan una erupcin varicelosa y contactos sus-
ceptibles, por lo que este es un riesgo terico de la
En la ficha tcnica de la vacuna aparecen las siguien- vacunacin con ZOSTAVAX. El riesgo de la transmisin
tes advertencias y precauciones especiales de uso: de virus atenuados de la vacuna a un individuo sus-
ceptible debe ser sopesado frente al riesgo de desa-
Existe la posibilidad de reacciones de hipersensi- rrollar herpes zster de forma natural, que podra ser
bilidad, incluida reaccin anafilctica, no slo al prin- transmitido a un individuo susceptible.
cipio activo, sino tambin a los excipientes y residuos
en cantidades de trazas (por ejemplo, neomicina) pre- La vacuna Zostavax, puede ser administrada conjun-
sentes en la vacuna. tamente con la vacuna trivalente del virus inactivado
de la gripe aunque cada vacuna debe ser administrada
La alergia a neomicina generalmente se manifies- en lugares anatmicos diferentes.
ta como una dermatitis de contacto. Sin embargo, un
antecedente de dermatitis de contacto debida a neo- La administracin simultnea de la vacuna del HZ
micina no es una contraindicacin para recibir vacunas con la vacuna polisacrida del neumococo provoca
de virus vivos. algn grado de disminucin en la respuesta humoral
contra el VVZ. Por ello, aunque en la ficha tcnica, se
Antes de vacunar a mujeres en edad frtil, se debe recomienda administrar ambas vacunas con un inter-
descartar el embarazo y se debe utilizar anticoncep- valo de 4 semanas de separacin entre ellas (14), estu-
cin efectiva durante 1 mes tras la vacunacin. dios ms recientes parecen indicar que pueden admi-
nistrarse de forma concomitante. (15)
ZOSTAVAX no est indicado para el tratamiento de
zster o de NPH. SITUACIN ACTUAL DE LA VACUNA
En presencia de fiebre debe considerarse un apla- La vacuna fue aprobada en Estados Unidos por la
zamiento de la vacunacin. FDA en el ao 2006 (16). El Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), en octubre de 2006,
La vacunacin con ZOSTAVAX puede no proteger a recomend, siguiendo las indicaciones del estudio de
todos los vacunados, tal y como resulta de los estudios Oxman (2), la administracin de la vacuna a los mayo-
de eficacia. res de 60 aos, habindose ya publicado por el CDC
en el MMWR (17). Posteriormente, la FDA aconsej ad-
No se ha establecido la seguridad y eficacia de ministrar esta vacuna a los mayores de 50 aos, pero
ZOSTAVAX en adultos que se sabe que estn infecta- esta recomendacin no la sigui la ACIP que mantiene
dos con VIH, con o sin evidencia de inmunodepresin, que la edad de recomendacin de la vacuna frente al
siendo la inmunodepresin una contraindicacin para zoster es a partir de los 60 aos. La agencia europea
la vacunacin tal y como se ha referido anteriormente. del medicamento (EMA) aprob en 2007 la vacuna,
75
inicialmente a partir de los 60 aos, pero posterior- de recibir la vacuna, sufrieron un episodio de herpes
mente ha aprobado la administracin de la vacuna zster), durante el tiempo de seguimiento del estudio,
para los mayores de 50 aos. (13, 18) que fue de unos 3 aos de media.
La recomendacin de administrar la vacuna en Es- Publicaciones ms recientes avalan la eficacia y se-

paa, cuando est comercializada, deber ser valo- guridad de esta vacuna frente al herpes zoster, con-
rada desde distintos puntos de vista teniendo en cuen- tribuyendo a disminuir tanto la incidencia de herpes
ta todos los parmetros disponibles: epidemiologa y zster y de neuralgia post-herptica como la carga de
morbilidad de la enfermedad, eficacia de la vacuna, enfermedad, en personas de 50/60 aos. (12, 24-30)
coste, coste-efectividad, seguridad, as como la dispo-
nibilidad de la misma. (19-21) Hay para el futuro determinados aspectos que acla-
rar, como son la influencia de la vacuna frente a va-
RESUMEN - CONCLUSIONES ricela en la epidemiologa del herpes zster, la dura-
cin de la proteccin e indicaciones de revacunacin,
A mediados de 2006 fue aprobada en Estados Uni- anlisis de coste-eficacia, y la eficacia de la vacuna
dos por la FDA y en Europa por la EMA, una vacuna en pacientes de mayor riesgo: en personas de edad
frente al herpes zster, que contiene virus vivos ate- muy avanzada, mayores de 80 aos, pacientes con in-
nuados de la misma cepa (Oka) que las vacunas frente munosupresin de distinto origen en distinto grado
a la varicela, pero en cantidad muy superior (al menos (inmunomoduladores, HIV, pretrasplante, quimiote-
19.400 UFP, que equivale a unas 14 veces la dosis de rapia programada), aunque ya existen publicaciones
la vacuna de la varicela). La administracin de esta va- que han demostrado efectividad y seguridad en pa-
cuna (0,65 ml) por va subcutnea, a personas mayo- cientes con determinado inmunocompromiso como
res de 60 aos, con antecedentes de varicela, actuara es el caso de infeccin por VIH (33), pacientes con d-
como un booster para reactivar la inmunidad frente ficits en la inmunidad celular (31), en diabticos (29) en
al virus. (13, 22, 23) pacientes de ser trasplantados (32) o en sujetos de ms
de 70 aos. (27)
Los datos iniciales disponibles proceden de un en-
sayo clnico controlado, doble ciego, llevado a cabo en Asimismo, queda un importante grupo de riesgo de
EEUU y en el que se incluyeron unas 38.500 personas sufrir herpes zster y neuralgia post-herptica, los in-
con historia de varicela, o con ms de 30 aos de resi- munodeprimidos severos, fuera del alcance de la va-
dencia en el pas. Los resultados indican que se trata cuna, ya que, como toda vacuna de virus vivos atenua-
de una vacuna moderadamente eficaz para disminuir dos, est formalmente contraindicada en este grupo
la incidencia tanto de herpes zster como de neural- de poblacin.
gia post-herptica (en aquellos pacientes que, a pesar
76
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78
Coste - Efectividad
de la vacuna
frente a
Herpes Zster
en Espaa
La vacuna frente a herpes zster ha demostrado en porque en ese perodo las personas todava no se han
estudios clnicos una buena capacidad inmunognica adaptado a sus expectativas. Por otro lado, los resul-
y eficacia protectora. En personas de 60 aos de edad tados muestran que la calidad de vida disminuye a
o mayores, redujo significativamente el riesgo de de- medida que aumenta la edad, hecho presumiblemen-
sarrollar zster y neuralgia post-herptica en compa- te relacionado con la mayor prevalencia de enferme-
racin con placebo, redujo significativamente el dolor dades en las edades ms avanzadas. Para cuantificar
asociado a zster, medido mediante la escala de carga estos factores, podemos calcular el ao de vida ajusta-
de enfermedad de dolor y mostr un buen perfil de do por calidad (AVAC) que es la unidad ms empleada
seguridad y fue generalmente bien tolerado en perso- para expresar los resultados de los anlisis de coste-
nas de 50 aos edad o mayores. (1, 2, 3, 4, 5) utilidad y que es una medida de utilidad que combina
calidad y cantidad de vida, mediante procedimientos
Segn un estudio realizado en Espaa publicado en como la lotera normalizada, la escala analgica visual
el ao 2006, la calidad de vida asociada a las enferme- y la compensacin temporal. (6)
dades crnicas difiere segn cuales sean stas y ade-
ms, las dolencias, las limitaciones y las enfermedades Partiendo del hecho de que la mortalidad asociada
en los ltimos 12 meses disminuyen ms la calidad de a HZ y NPH es mnima, pero que estas patologas pre-
vida que las enfermedades crnicas, probablemente sentan un impacto continuo y substancial en la calidad
79
de vida de los pacientes, el coste por AVAC adicional es de referencia de los costes y otras diferentes premisas
la medida ms adecuada para la evaluacin econmi- consideradas en trminos de eficacia en prevencin
ca de la vacuna frente a HZ. de NPH o duracin de la proteccin, explican la diver-
gencia de los resultados de relacin coste-utilidad ob-
Tras una revisin de la literatura cientfica interna- tenidos en los distintos estudios.
cional, se localizaron varios anlisis coste-efectividad
de la vacunacin frente a HZ que concluyen que Zosta- Adems, la revisin sistemtica de Szucs (22) analiza la
vax es una intervencin sanitaria coste-efectiva. fuente de financiacin de los 11 estudios incluidos con
calidad moderada a buena, segn los criterios del British
De los 14 anlisis coste-efectividad localizados, 5 co- Medical Journal. De stos, todos encuentran el beneficio
rresponden a evaluaciones realizadas en el contexto coste-efectividad excepto el de Van Lier et al (19), estudio
de EE.UU. (7, 8, 9) y Canad (2, 10, 11) y 9 a evaluaciones desin financiacin declarada y el resto, cinco de finan-
sarrolladas en Europa. (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20) ciacin por la industria y cinco de financiacin pblica
o sin financiacin. Los estudios incluidos en esta revi-
Todos los anlisis revisados evaluaron la relacin sin varan tanto en las asunciones epidemiolgicas y
coste-efectividad de al menos una estrategia de vacu- econmicas como en los modelos utilizados, variando
nacin frente a HZ comparada con una poltica de no entre estudios y pases.
vacunacin.
El trabajo de Bresse et al (23), no incluido en el meta-
Excepto la evaluacin realizada por Edmunds y cols (14), anlisis anterior, y realizado en Francia, es muy prome-
el resto de modelos publicados emplean los datos del tedor tanto por la afirmacin coincidente con la con-
perfil clnico de la vacuna procedentes del ensayo cl- clusin previa, sino por la posible similitud con nuestro
nico pivotal en fase III de Zostavax SPS (21), sin embargo pas basado en anlisis de sensibilidad muy exhausti-
la diferencia de valores condicionada por los diferen- vos. Hara falta la publicacin de un estudio semejante
tes contextos locales en relacin a parmetros de epi- en nuestro pas para poder tomar la decisin concreta
demiologa, tasa de descuento y utilidades, as el ao respecto a Zostavax.
80
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Recomendaciones
de vacunacin
frente a
Herpes Zster
La vacuna ha sido evaluada en la EMEA, por procedi- RECOMENDACIONES DE VACUNACIN

miento centralizado y fue finalmente aprobada por la FRENTE A HERPES ZSTER DE ACUERDO CON
Comisin Europea en fecha 19 de Mayo de 2006, con CRITERIOS CLNICOS Y EPIDEMIOLGICOS:
la indicacin para la prevencin del herpes zster y la
neuralgia post-herptica (NPH) relacionada con her- A. Recomendacin de vacunacin
pes zster en personas de 60 aos de edad o mayores. en relacin con la edad
Posteriormente se ampli dicha indicacin de su uso a
personas mayores de 50 aos, tal y como ha quedado El primer factor a considerar es la edad, ya que es
reflejado en captulos anteriores. el principal factor asociado a un incremento de la inci-
dencia y gravedad clnica del herpes zster y Neuralgia
Dada la magnitud del problema clnico y social del post-herptica ( NPH ).
herpes zster, ya que esta enfermedad la puede pade-
cer prcticamente cualquier persona adulta, y sobre La incidencia de herpes zster asciende rpidamente
todo las personas mayores, con unas consecuencias a partir de los 50 aos, aproximadamente, y la de NPH,
clnicas muy relevantes, especialmente en las personas lo hace a partir de los 60 aos (1), tal y como se ha ana-
con patologa crnica de base y mltiples tratamientos lizado ampliamente en el captulo de epidemiologa.
crnicos, se ha procedido a identificar aquellos grupos
de poblacin en los que esta vacuna se debera admi- El hecho de que la complicacin ms importante
nistrar de forma prioritaria. a prevenir, la NPH aumenta a partir de los 60 aos,
83
indica que el beneficio de la vacuna tambin ser de hacer necesario el establecimiento de prioridades en
mayor magnitud y se observar ms rpidamente si se base a otros criterios epidemiolgicos y clnicos, que
vacuna preferentemente a partir de esa edad. creemos necesario valorar.
Por otro lado, la edad es un factor que tambin se Hemos realizado una revisin bibliogrfica, dirigida
asocia de manera independientemente a un mayor a identificar aquellas patologas crnicas, en las que
riesgo de enfermedades agudas y crnicas respirato- est descrito un mayor incremento de la frecuencia
rias, cardiovasculares, renales, etc. Aunque no todas y/o la gravedad del herpes zster y sus complicacio-
ellas estn relacionadas directamente con un mayor nes, as como tambin aquellos pacientes en los que,
riesgo de herpes zster, el hecho de padecer un her- desde el punto de vista clnico, consideramos que el
pes zster, puede interferir y agravar patologas de herpes zster pudiera tener un impacto especialmente
base o interaccionar con tratamientos crnicos, re- negativo, en el sentido de descompensar su situacin
presentando un compromiso adicional para el pacien- clnica basal o interferir con sus tratamientos crnicos.
te (2-6). La experiencia con otras vacunas, como la de la
gripe indica que la estrategia de vacunacin por edad, De este anlisis, surgen cuatro grupos fundamenta-
es una medida muy efectiva para mejorar la cobertura les, en los que creemos sera prioritaria la vacunacin:
en estos grupos con enfermedades crnicas. En este
sentido, la vacunacin frente a herpes zster a los 60 1. Pacientes con diabetes mellitus (tipo I o II)
aos se puede considerar como una medida preventi-
va aadida en el contexto de las vacunas habitualmen- La diabetes se asocia a lesiones microvasculares
te recomendadas en los adultos mayores de esa edad, especficas (retinopata y neuropata), enfermedad
y tambin de acuerdo a las recomendaciones recien- macrovascular por aterognesis acelerada y otras
temente publicadas por las principales sociedades de complicaciones, como neuropata y mayor susceptibi-
geriatra en el mbito europeo (EUGMS e IAGG-ER). (7) lidad a las infecciones (9, 10). Las personas mayores con
diabetes presentan una mayor frecuencia de enferme-
Por tanto, y aunque la vacuna est indicada a par- dades concomitantes, como hipertensin, insuficien-
tir de los 50 aos, se considera recomendable la va- cia cardiaca o alteraciones funcionales, as como un
cunacin frente a herpes zster de adultos a partir de riesgo aumentado de episodios cerebro-vasculares,
los 60 aos de edad. depresin, alteraciones cognitivas, incontinencia uri-
naria, traumatismos y dolor persistente (polineuropa-
B. Recomendaciones de vacunacin ta diabtica), por lo que suelen ser frecuentemente
en relacin con la patologa de base pacientes con mltiples tratamientos crnicos (9, 10).
La presencia simultnea en un paciente de dos de las
- Grupos prioritarios de vacunacin: causas principales de dolor neuroptico persistente,
como son la neuralgia post-herptica y la polineuropa-
Si bien organismos como el ACIP, en EEUU, han con- ta diabtica, tiene importantes consecuencias para la
siderado de forma exclusiva la edad como criterio para salud del paciente. (11)
sus recomendaciones de vacunacin (en base a ser la
edad el principal factor asociado a HZ y NPH, como Se ha descrito que como consecuencia de la dia-
se ha comentado anteriormente) (8), las limitaciones betes, se producira una alteracin de la inmunidad
econmicas y de disponibilidad de la vacuna, pueden celular especfica frente a zster (5, 12, 13). Existen varios
84
estudios que indican que las personas con diabetes con obstruccin crnica del flujo respiratorio debido a
presentan una mayor frecuencia y/o gravedad de her- bronquitis crnica, enfisema o ambos. Habitualmente
pes zster y neuralgia post-herptica (12-18). En uno de siguen un tratamiento ambulatorio crnico, que sue-
ellos se describe un caso de herpes zster diseminado le incluir medidas generales (fisioterapia respiratoria,
en un paciente con diabetes tipo 2 sin otro factor de hbitos, nutricin etc.), oxigenoterapia y tratamiento
riesgo adicional. (12) farmacolgico (metilxantinas, beta-dos adrenrgicos,
etc.). En muchas ocasiones presentan patologas con-
Recientemente, Heyman et al. (19) han realizado un comitantes, como insuficiencia cardiaca. El objetivo
estudio de poblacin en Israel sobre 22.294 personas principal de salud en estos pacientes es evitar las rea-
diagnosticadas de herpes zster frente a 88.895 per- gudizaciones de su proceso crnico, evitando los ml-
sonas en el grupo control. En este trabajo se estudi tiples factores capaces de descompensar la frgil si-
en cada persona, la historia de diabetes mellitus, linfo- tuacin de equilibrio que presentan. Entre ellos estn
ma, leucemia o SIDA. Los resultados muestran que la los factores ambientales, las dietas hipercalricas, los
diabetes mellitus se asocia a un aumento del riesgo de traumatismos torcicos, la fiebre o las infecciones. (21)
herpes zster (OR=1,53 95% IC: 1,44-1,62).
El tratamiento farmacolgico crnico de las formas
Por otro lado, se ha demostrado en pruebas in vitro graves suele incluir varios frmacos, entre los que se
que los pacientes con diabetes mellitus presentan una incluiran los corticoides inhalados (21) de forma pre-
inmunidad celular especfica a la estimulacin con vi- ventiva, pero tambin se pueden precisar corticoides
rus varicela-zster significativamente inferior que las por va oral o parenteral durante las reagudizaciones.
personas sanas (20), lo que, dada la importancia atribui- Estos frmacos pueden generar cierto grado de com-
da a la inmunidad celular para el control de este virus, promiso inmunitario y alteracin en la inmunidad ce-
podra relacionarse con el mayor riesgo de padecer lular especfica, y estn asociados a una mayor fre-
herpes zster en pacientes diabticos. (19) cuencia y/o gravedad de herpes zster. Los esteroides
orales se consideran un factor de riesgo especfico de
Por ltimo, hay que considerar que, un episodio de herpes zster, con odds ratio que oscilan segn los es-
herpes zster en personas mayores con diabetes, que tudios entre 1.5 y 3 respecto a los grupos de control
presentan un problema de salud importante por su sin estos tratamientos. (19, 22-24)
propia patologa de base y un riesgo importante de
comorbilidad, se asociara a un compromiso adicional Adems, est demostrado que, el dolor del zster
importante para su salud. afecta significativamente las actividades fsicas diarias
de los pacientes y su salud emocional. Un episodio de
Los datos epidemiolgicos y clnicos indican que se herpes zster y/o neuralgia post-herptica en personas
debera priorizar la vacunacin frente a herpes zster mayores con esta patologa pulmonar crnica, que en
en pacientes mayores con diabetes mellitus (I o II). muchos casos es invalidante y requiere tratamiento far-
macolgico con mltiples frmacos e incluso oxigeno-
2. Pacientes con Enfermedad Pulmonar terapia, sera una causa importante de descompensa-
Obstructiva Crnica Avanzada en tratamiento cin y tendra consecuencias importantes para su salud.
con corticoides inhalados:
De acuerdo con un criterio clnico, se debera prio-
Estos pacientes presentan una patologa que cursa rizar la vacunacin frente a herpes zster en aquellos
85
pacientes con EPOC moderada-grave, especialmente rizar la vacunacin frente a herpes zster en aquellos
de aquellos en tratamiento con corticoides inhalados. pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crnica sinto-
mtica de las clases funcionales II, III y IV de la NYHA.
En cuanto al uso concomitante de la vacuna en estos
pacientes en tratamiento con corticoides inhalados, la 4. Personas inmunocompetentes en las que est
ficha tcnica seala expresamente que las dosis bajas previsto un periodo de inmunosupresin programa-
de corticoides y en concreto los corticoides inhalados da o posible en un futuro, como es el caso de pacien-
no estn contraindicados. Por tanto, los pacientes que tes que estn esperando un trasplante, pacientes
estn en tratamiento con corticoides por la va inha- que van a recibir quimioterapia o terapia inmunosu-
lada exclusivamente, no deben interrumpir su trata- presora (incluyendo altas dosis de corticoesteroides
miento previamente a la vacunacin. orales) frente a cncer, artritis reumatoide, lupus u
otras enfermedades autoinmunes:
3. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crnica
clases funcionales II, III y IV de la NYHA: El riesgo de herpes zster es especialmente impor-
tante en personas inmunocomprometidas, entre las
Estos pacientes presentan limitaciones de la activi- que se incluyen por un lado los pacientes afectados
dad en diferente grado, desde presencia de sintoma- de enfermedades que conllevan una disminucin de
tologa con la actividad fsica habitual (clase II), hasta la inmunidad de base, y por otro, las situaciones en
sintomatologa presente en reposo (clase IV). Estn en que se reduce la inmunidad debido al efecto del trata-
tratamiento farmacolgico con mltiples frmacos y miento (trasplante de rgano, quimioterapia o terapia
en muchas ocasiones presentan patologas concomi- inmunosupresora frente a cncer, artritis reumatoide,
tantes. Uno de los objetivos principales de salud en es- lupus u otras enfermedades autoinmunes). (2-3, 12, 27-36)
tos pacientes es evitar las descompensaciones. Existen
mltiples factores capaces de descompensar la frgil Las complicaciones neurolgicas ms graves del zs-
situacin de equilibrio que presentan estos enfermos, ter (meningoencefalitis o mielitis) suelen desarrollarse
que van desde un aumento de las demandas metab- en enfermos con trastornos de la inmunidad celular
licas por infecciones, el estrs emocional o fsico a los (neoplasias, linfomas, etc.) o que estn recibiendo
frmacos que retienen sodio (como los corticoides o tratamiento inmunosupresor (27, 29-31). La inmunosupre-
los antiinflamatorios no esteroideos). (25) sin facilita la diseminacin cutnea de las lesiones y
conlleva un mayor riesgo de complicaciones viscera-
El zster, la neuralgia post-herptica y/o su trata- les, como neumona, encefalitis y hepatitis. (27-31)
miento seran potenciales causas de descompensa-
cin y por tanto suponen un riesgo adicional, por in- Entre un 20-40% de los pacientes trasplantados de
terferir con la patologa de base o tratamiento crnico mdula sea presenta un herpes zster durante el pri-
y en definitiva un compromiso adicional importante mer ao despus del trasplante y en el 30% de estos
para la salud y calidad de vida de estos pacientes. Por pacientes la infeccin puede diseminarse (27-28). Tam-
otro lado, en el estudio de Kang et al. (26) se ha descrito bin se ha demostrado una mayor incidencia y grave-
la insuficiencia cardiaca como uno de los factores aso- dad de zster y neuralgia post-herptica en pacientes
ciados a herpes zster. trasplantados de hgado o rin. (27- 29, 32-33)
De acuerdo con un criterio clnico, se debera prio- En cuanto a los tratamientos ms habitualmente
86
relacionados con un riesgo incrementado para de- Si bien no est claramente documentada la mayor
sarrollar herpes zster, podemos destacar los corti- frecuencia de herpes zster en los pacientes crnicos
coesteroides orales (riesgo 1.5 a 3.1 veces superior, en general, s que es claro que la aparicin de un her-
respecto a los controles no tratados), la Azatioprina y pes zster y sobre todo, una neuralgia postherptica
ciclofosfamida (riesgo 2 a 4 veces superior), los frma- representa unas consecuencias clnicas para el pacien-
cos antirreumticos modificadores de la enfermedad te, que sern ms graves en el paciente crnico que en
(riesgo 1.4 veces superior) y los frmacos antireumti- el de una persona sana.
cos biolgicos, inhibidores del TNF-alpha (riesgo 1.4 a
1.8 veces superior). (22-24, 37-39) Este criterio, de priorizar la vacunacin en base a as-
pectos exclusivamente clnicos, de aquellas personas
Los datos epidemiolgicos y clnicos indican que se que tienen mayores probabilidades de sufrir las con-
debe priorizar la vacunacin frente a zster de perso- secuencias ms graves de la enfermedad, es el segui-
nas inmunocompetentes en las que est previsto un do en otras vacunas como la de la gripe.
periodo de inmunosupresin en un futuro, como es el
caso de pacientes que en situacin de pre-trasplante, En paralelo a las recomendaciones habituales para
pacientes que van a recibir quimioterapia o terapia la vacunacin frente a la gripe (cuando no se sigue el
inmunosupresora (incluyendo altas dosis de cortico- criterio de la edad), se consideraran como pacientes
esteroides orales) frente a cncer, artritis reumatoi- crnicos, aquellos pacientes diagnosticados de enfer-
de, lupus u otras enfermedades autoinmunes. medad crnica respiratoria, cardaca, neurolgica, me-
tablica, heptica y/o renal.
La vacuna debera ser administrada al menos 14
das antes del inicio de la terapia inmunosupresora, Las recomendaciones emitidas por el ACIP en EEUU
aunque algunos autores recomiendan alrededor de 1 para la vacunacin frente a herpes zster, si bien estn
mes en caso de que sea posible. (8) centradas en la edad (vacunacin rutinaria de perso-
nas mayores de 60 aos), incluyen expresamente en
En un 2 nivel de prioridad, otros grupos esta recomendacin a las personas con enfermedades
de pacientes en los que sera recomendable crnicas, mientras no presenten ninguna precaucin o
la vacunacin frente a herpes zster: contraindicacin para su administracin.
En este apartado incluimos otras condiciones para Por tanto, para estos pacientes con enfermedad
las que tambin se han encontrado algunos datos li- crnica se podra plantear su vacunacin en base a
mitados, que sugieren un aumento de la incidencia de un mayor riesgo potencial evitado con la vacunacin
herpes zster. Sin embargo, la recomendacin para es- respecto al paciente no crnico, siempre y cuando
tos grupos es dbil y no existen ensayos comparativos no presenten ninguna precaucin o contraindicacin
ni de incidencia ni de vacunacin. Por lo tanto, en estos para su administracin.
casos, consideramos que habra que individualizar la
prioridad de vacunacin en base a otros criterios, como - Ciruga mayor programada
la edad avanzada o el estado de salud basal del paciente. (antes de la intervencin)
- Pacientes con enfermedad crnica, no incluidos Histricamente se han comunicado algunas series
en los grupos anteriores. de casos que indicaban que los traumatismos mecni-
87
cos podran ser un factor de riesgo para el desarrollo de un herpes zster, podra interferir o descompensar
de herpes zster. El mecanismo se desconoce, pero se gravemente su patologa psico-emocional de base.
piensa que la estimulacin del nervio, podra hacer de
desencadenante de la reactivacin desde el ganglio Se realiz un estudio de casos-controles con el ob-
dorsal. (40-42) jeto de determinar si los acontecimientos cruciales
de la vida y en particular aquellos negativos, eran
En un estudio se investig la relacin entre trauma- factores de riesgo para el desarrollo de herpes zster.
tismos importantes (aquellos capaces de provocar al Se incluyeron 101 pacientes diagnosticados de herpes
menos un hematoma) o procedimientos quirrgicos zster en la comunidad (regin correspondiente a la
en los seis meses previos y el desarrollo de herpes Universidad de Duke-EEUU) en pacientes inmunocom-
zster. Se incluyeron 243 casos de herpes zster y 483 petentes y otros 101 controles aleatorios (apareados
controles. La proporcin de antecedentes traumti- por raza, sexo y edad). A todos se les aplic la escala
cos, en el sitio del rash cutneo, fue informada con geritrica de acontecimientos vitales recientes (GSR-
mayor frecuencia en los casos, calculndose un incre- LE scale), que incluye eventos vitales importantes en
mento del riesgo (odds ratio) de 8 (IC95%, 3.0-35.6) el ao anterior (i.e matrimonio, divorcio, muertes de
para ese factor de riesgo. Al analizar la proporcin de seres queridos, despidos, problemas familiares, etc.).
antecedentes traumticos en el sitio del rash cutneo El anlisis de la media de eventos vitales en el ao an-
en el mes anterior al caso de herpes zster, el odds terior no mostr diferencias significativas entre casos
ratio ajustado para dicho factor de riesgo fue de 12 y controles, pero al analizar por separado aquellos
(IC95%, 1.4-97.6). (43) eventos vitales considerados negativos o estresan-
tes, se observ un nmero significativamente mayor
Dado que el efecto protector de la vacuna frente a de eventos vitales negativos en el grupo de casos que
herpes zster, como ocurre con otras vacunas no es en los controles. Cuando se analiz solamente los me-
inmediato y puede tardar varias semanas, no se con- ses anteriores al caso de herpes zster o a la inclusin
sidera su uso para la prevencin de herpes zster tras de los controles, los eventos vitales negativos fueron
accidentes traumticos. Sin embargo, en el caso de ms frecuentes en el grupo de casos de HZ que en los
pacientes con procedimientos quirrgicos programa- controles, con valores de odds ratio entre 2.6 (6 me-
dos, s sera posible plantear la aplicacin de la vacuna, ses anteriores. IC95%, 1.1-6.4) y 2 (2 meses anteriores.
dado que adems estos pacientes, como se ha visto, IC95%, 1.04-3.9). En base a estos hallazgos, los auto-
van a tener un mayor riesgo de sufrir un herpes zster. res sugieren que los eventos vitales negativos se aso-
ciaran a un mayor riesgo de padecer un herpes zster.
- Depresin mayor.
En resumen, estos datos indican que situaciones
Est descrito que los pacientes >60 aos con depre- de tensin psquica importantes, tanto de origen ex-
sin mayor presentan una marcada disminucin de la terno (factores estresantes negativos) como internos
inmunidad celular especfica frente a VVZ, cuando se (depresin mayor) podran facilitar el desarrollo de un
comparan con personas de la misma edad sin esa pa- herpes zster en esas personas.
tologa (34-35). Por otro lado, se ha demostrado que el
dolor del zster afecta a las actividades diarias de los Podra por lo tanto, en un 2 nivel de prioridad, plan-
pacientes y a su salud psico-emocional (28, 29, 36). En el tearse la vacunacin de pacientes mayores diagnosti-
caso de pacientes con depresin mayor, la presencia cados de depresin mayor, no slo por su propensin
88
a padecer un herpes zster, sino tambin por el im- minucin en la eficacia de la vacuna. Sin embargo, no
pacto potencial de esta enfermedad en su calidad de se sabe qu mecanismos pueden estar implicados en
vida y evolucin. la reduccin de la respuesta inmune en este tipo de
pacientes. Esta relacin entre la depresin no tratada
Un subestudio observacional del SPS, ha evaluado y la eficacia de la vacuna puede tener implicaciones no
la asociacin entre la respuesta inmune que provoca slo en el cambio de la dosis y la pauta de vacunacin,
la vacuna para prevenir el herpes zster y la depresin sino tambin la falta de eficacia que puede existir con
mayor. Los resultados indican una correlacin entre la otro tipo de vacunas que se administran en los enfer-
depresin no tratada de las personas mayores y la dis- mos depresivos. (44)
Tabla-Resumen de recomendaciones de vacunacin frente a herpes zster:
CRITERIO DE RECOMENDACIN
EDAD Adultos mayores de 60 aos*
PATOLOGA DE BASE
Grupos prioritarios de vacunacin Pacientes con diabetes mellitus (tipo I o II)

Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
De acuerdo a los siguientes criterios:
Crnica Avanzada en tratamiento con corticoides
Mayor frecuencia y/o gravedad del HZ inhalados
y sus complicaciones respecto a la poblacin sana Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crnica clases
El HZ y sus complicaciones pueden afectar funcionales II, III y IV de la NYHA
negativamente el curso clnico o el tratamiento Personas inmunocompetentes en las que est previsto
de la patologa de base un periodo de inmunosupresin programada o posible
en un futuro **
Otros grupos recomendables.

2 nivel de prioridad de vacunacin

De acuerdo a los siguientes criterios:

Algunos datos sugieren una mayor frecuencia de HZ Pacientes con enfermedad crnica, no incluidos
respecto a la poblacin general en los grupos anteriores ***
En algunos casos, el HZ y sus complicaciones Ciruga mayor programada
pueden afectar negativamente el curso clnico (antes de la intervencin)
o el tratamiento de la patologa de base
Depresin mayor
* Edad de recomendacin, de acuerdo con organismos como el ACIP y sociedades de geriatra europeas.
**Pacientes que estn esperando un trasplante, pacientes que van a recibir quimioterapia o terapia inmunosupresora (incluyendo altas dosis de
corticoesteroides orales) frente a cncer, artritis reumatoide, lupus u otras enfermedades autoinmunes. El inicio de la terapia inmunosupresora
debe retrasarse al menos hasta 14 das despus de la administracin de la vacuna.
*** Enfermedad crnica respiratoria, cardaca, neurolgica, metablica, heptica y/o renal siempre y cuando no impliquen precaucin o contra-
indicacin.
89
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93
Con la Colaboracin de

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Documento de Consenso sobre

Prevencin de Herpes Zster

2014 Asociacin de Microbiologa y Salud (AMYS)

Situacin actual y epidemiologa del virus Varicela - Zster

Clnica y afectacin de la calidad de vida en Herpes Zster

Complicaciones infecciosas y atpicas del Herpes Zster

NeuralgIa Post - Herptica

Tratamiento del Herpes Zster

Nuevos avances: la vacuna frente a Herpes Zster. Anlisis de la eficacia

Nuevos avances: la vacuna frente a Herpes Zster.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN FRENTE A HERPES ZSTER.

A lo largo de la historia de la medicina, el herpes tuacin de inmunocompromiso al mismo tiempo que

Cuando aparece la reactivacin del virus, el caso del DIAGNSTICO DE LABORATORIO

1. Embarazadas Permitir el aislamiento del VVZ a partir de una

Tcnicas inmunenzimticas y est especialmente indicada en situaciones de grave-

Tabla 2. Resumen de las indicaciones diagnsticas en la infeccin por VVZ

POSIBLES CONDUCTA TIEMPO ESPERA

PCR es ms sensible que

No hay lesiones para Es necesario conocer

Si existe una clara historia

Embarazada, tras Debe facilitarse

Fig. 1. rbol filogentico Herpesvirus. Diferencias en el gen de la cpside proteica.

EHV = Equine herpesvirus

35.- Stranska R, Schuurman R, de Vos M, van Loon AM.

Tabla 3. Estimacin de la tasa de hospitalizacin por HZ en Espaa (1998-2005),

Cdigo 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa

Poblacin* 39.055.598 39.398.117 39.689.795 40.294.505 41.001.136 41.862.723 42.333.730 43.226.359

* Poblacin corregida al 98%.

de 14 aos (el 84,1% en mayores de 40 aos), y el 78% Centinelas de la Comunidad de Madrid).(32)

INCIDENCIA DE HERPES ZSTER EN ESPAA

Poblacin Fuente de datos Periodo Aos N de casos de HZ

Conjunto Mnimo Bsi- 1997-2000 3.860 casos

Periodo de estudio / Incidencia

CMBD: Conjunto Mnimo Bsico de Datos; HZ: Herpes Zster

Tabla 1. Hospitalizaciones debidas al Herpes Zster por grupo de edad (36)

HOSPITALIZACIONES HERPES ZSTER ( 1998 - 2004 )

30-39 3.449 4,13 ( 3,76 - 4,49 ) 12,45

50-59 2.348 7,44 ( 7,14 - 7,75 ) 13,00

60-69 4.468 16,56 ( 16,07 - 17,04 ) 13,49

70-79 7.362 32,87 ( 32,12 - 33,62 ) 12,90

>80 5.957 54,33 ( 52,95 - 55,70 ) 12,59

TOTAL 23.584 13,44 ( 13,27 - 13,61 ) 12,88

Age Group ( years ) Rate of dead

Grupos edad 2001 2002 2003 TOTAL

n Incidencia* n Incidencia* n Incidencia* n Incidencia*

TOTAL 491 9,65 562 10,93 561 10,82 1.614 10,47

Patients developing PHN (%)

Definition and Age Group

Prevalencia mundial la definicin de los tres meses) de los pacientes con

Datos epidemiolgicos de la Neuralgia Post-herptica en pases europeos.

PROPORCIN DE PACIENTES CON NEURALGIA POSTHERPTICA EN EUROPA

Estudio prospectivo Pacientes con HZ Pacientes con NPH

Estudio en Atencin Primaria Pacientes NPH NPH

Estudio Retrospectivo Pacientes con HZ NPH

HZ: herpes zster; NPH: neuralgia postherptica

Tabla 3. Tasa de incidencia de la Neuralgia Post-herptica ( por 1.000 personas ao )

NEURALGIA POST-HERPTICA ( n = 130 )

Porcentaje de pacientes Incidencia NPH

NPH: neuralgia postherptica (55).

El herpes zster es una enfermedad que afecta la ca- CLNICA

Debemos prestar especial atencin al herpes que

En el caso de las biopsias hemos de recordar que se

Dr. Pedro Javier Caones Garzn