FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. :
Lahir
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah :

No. Telepon/E- :
mail

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi

Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah/ Rotasi/ Mutasi Posisi

Sakit/Unit

Mulai( bln/Tahu
n) Sampai( Bln/thn )

Bandar Lampung, 15 April

2017
 ___________________

Bagian 2 : Bukti Pendukung

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

( Diisi dengan (Diisi dengan
Bukti Pendukung Chek list Chek list ( )
( ) sebagai sebagai tanda
Keterangan
tanda Valid, Asli, harus dilengkapi)
Terkini,
Memadai )
STR

SIP

Ijazah :

Sertifikat
Pelatihan :
1. ,
2. ,
3. ,
4. ,
5. ,

Bukti Verifikasi
Ijasah dari institusi
pendidikan terkait.

Bukti sudah
menyelesaikan
program Orientasi
Rumah Sakit (Bila
sudah lulus
Rekrutmen )
Peserta Kredensial
REKOMENDASI
Nama

Tanda tangan

Tim Kredensial
Nama

Tanda Tangan :
Nama

Tanda Tangan :