HEAT PUMP REBATE APPLICATION

Please verify that the following requirements have been met before submitting this form
Rebate Requirements
1. Applicant must be a current member of an electric co‐op participating in Wabash Valley Power's heat pump rebate 
program.
2. Qualified equipment must be installed and operable in applicant's single‐family, owner‐occupied residence located               
on co‐op lines.
3. Rebates are for replacement equipment only (equipment to be installed must be new).  Rebates cannot be paid for 
installations in new construction.
4. Member is eligible for as many rebates as qualifying electric HVAC systems located within their primary residence.  For 
example, if a member has two electric heating systems they are eligible for two heat pump rebates.  Multiple baseboard 
units in a home count only as one system.
5. All applicable fields must be completed on the form to receive a rebate (installation address is required).
6. A copy of the invoice(s) for the new equipment must be stapled to the back of this form. Invoice must be marked "paid" 
or show a zero balance.  Invoice must show the manufacturer and model number of the unit(s) installed.  If you are 
installing your own unit, you must provide a copy of the receipt for the purchase of the equipment showing the 
manufacturer and model number of the unit installed.  If the manufacturer and model number are not located on the 
invoice or receipt, provide separate documentation that shows the manufacturer and model number of the unit installed.
7. A copy of the Air‐Conditioning, Heating and Refrigeration Institute (AHRI) certificate and a copy of the heat loss/heat 
gain calucation must accompany the application.  Both should be obtained from the installing contractor.
8. Equipment must be purchased on or after March 15, 2010.  The rebate form and invoices must be postmarked                
within 30 days of the product purchase or installation.  Rebate is for equipment purchase only and does not include labor 
costs.
9. Total heat pump or geothermal rebates are limited to a maximum of 10 tons.
10. Please allow 6 to 8 weeks to receive your rebate.  Incomplete rebate forms  will  not be processed.  Rebate may be a check 
or bill credit at the sole discretion of your local electric cooperative.
11. Wabash Valley Power Association and it's member electric cooperatives reserve the right to change or terminate this 
program at any time without notice.
12. Completed and signed rebate forms with a copy of the paid invoice for equipment and proof of installation can be mailed 
or dropped off at your electric cooperative.
ATTN: Jim Clark, Energy Advisor                                                  
Tipmont REMC     403 S. Main Street    Linden, IN   47955                            
(800) 726‐3953                     www.tipmont.org

MEMBER INFORMATION
First Name Last Name

Mailing Address City State ZIP

Daytime Phone E‐mail (optional)

Address of installation (if different from above) City State ZIP

Name of electric cooperative Eletric cooperative account number

Allow 6 to 8 weeks for the processing of this rebate application
 ‐ see page 2 ‐ v. 3/26/10   
EQUIPMENT INFORMATION
Name of new equipment installer City State ZIP
Name of business from which new equipment was purchased City State ZIP

Brand and Model  Date 
Installed New Equipment Rebate Number Serial Number Efficiency Rating Installed
Air Source Heat Pump          Indoor:                              Indoor: HSPF:_______           Install date:

SPLIT SYSTEM                  SEER: _______    
Tons:___    
(at least 8.5 HSFP, 15 SEER & 12.5 
$_______ Outdoor: Outdoor: AHRI  Cert #________________   
EER)              $125/ton           
(10 ton/$1250 limit) Recommended size __________
Air Source Heat Pump          Indoor:                              Indoor: HSPF:_______           Install date:

PACKAGED SYSTEM            SEER: _______    
Tons:___    
(at least 8 HSFP, 14 SEER & 12 EER)    
$_______ Outdoor: Outdoor: AHRI  Cert #________________   
$125/ton                     
Recommended size __________
(10 ton/$1250 limit)
Ground Source Heat Pump      COP: __________     
Install date:

CLOSED LOOP                 EER: __________
Tons:___    
(at least 3.3 COP & 14.1 EER)       
$_______ AHRI  Cert #________________   
$150/ton                     
Recommended size __________
(10 ton/$1500 limit)
Ground Source Heat Pump      COP: __________     
Install date:

OPEN LOOP                   EER: __________
Tons:___    
(at least 3.6 COP & 16.2 EER)       
$_______ AHRI  Cert #________________   
$150/ton                     
Recommended size __________
(10 ton/$1500 limit)
NOTE: Attach copy of AHRI certificate, copy of heat lost/heat gain calculation showing size recommendation                 
& copy of paid invoice to this application
Age of home: Square footage of home: Number of people living in this home:
Not at all                                 Very Much                         
Did this rebate influence your decision to buy this new HVAC equipment?
1             2            3            4           5   
Brand and Model  Efficiency Rating and 
Number               Serial Number         Size                   Year Installed          
Replaced Existing Equipment (if known) (if known) (estimate if not known) (estimate if not known)
Electric furnace
Electric baseboard
Electric ceiling cable
Electric Air Source Heat Pump
Geothermal (Open Loop)
Geothermal (Closed Loop)
I certify that I have purchased equipment meeting the minimum efficiency indicated on this form and that the unit was 
installed at my primary residence, the address indicated on this form.  I agree to allow access at the address listed on this form 
so that equipment efficiency and installation may be verified.  I have read and understand the rebate requirements, eligibility 
and conditions associated with this program.  I understand that personal information provided will be treated as confidential 
to the maximum extent possible.  Wabash Valley Power and its associated cooperatives are not warranting any equipment or 
its performance, nor will either be liable for any personal injury or property damage caused by the equipment.  I certify that 
the information contained herein is accurate and complete.

Member Signature Member Printed Name Date