Documento de reflexin no derivado de investigacin

Hermenutica y medicina

Hermeneutics and medicine

RICARDO POSADA SALDARRIAGA1

Forma de citar: Posada R. Hermenutica y medicina. Rev CES Med 2009;23(1):103-113

El mdico rara vez cura, alivia en ocasiones, pero consuela siempre

Epitafio en la tumba de Trudeau en el siglo VI

RESUMEN

l ejercicio diagnstico, basado en una buena historia clnica, un examen fsico completo y un

uso racional de los exmenes paraclnicos e imgenes diagnsticas, es el acto mdico ms

importante, y la mxima expresin de la unin de ciencia y arte de la profesin mdica. La interpretacin

de los hallazgos brindados por estos tres actos es la clave para llegar a un diagnstico exacto y para

definir un tratamiento adecuado con miras a restablecer la salud del paciente. Es un arte eminentemente

hermenutico pues parte de lo oscuro y poco claro para llegar a la claridad del diagnstico. Igualmente

es la mxima expresin del crculo hermenutico pues hace comprensible el todo partiendo de las

partes y a la vez aclara las partes comprendiendo el todo. La relacin mdico-paciente debe establecerse

basada en la bondad, la tolerancia, la comprensin, el respeto y la aceptacin de las diferencias del

paciente. La medicina sin amor es una ciencia estril.

Pediatra Neumlogo. Jefe de Postgrados de la Facultad de Medicina de la Universidad CES. Estudiante de la Maestra en Estudios Humansticos.

Universidad EAFIT. Grupo de Investigacin Pediatra CES.

Recibido en: febrero 12 de 2009. Revisado en abril de 2009. Aceptado en mayo 4 de 2009

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PALABRAS CLAVES como resultado de investigaciones cientficas o

ciencia y como fruto de la experiencia o

prctica. Los conocimientos cientficos dependen

Hermenutica de un mtodo objetivo y sus resultados deben ser

Relaciones Profesional-Paciente medibles, demostrables y reproducibles, basados

en una evidencia objetiva. Por su parte, la prctica

Historia Clnica del Paciente

se basa en conocimientos subjetivos que el

hombre adquiere de su experiencia en el mundo,

Examen fsico, imaginologa

de la tradicin cultural e histrica, de la literatura,

Interpretacin

la filosofa y las artes.

En medicina, la prctica tambin se adquiere de la

ABSTRACT propia experiencia del mdico durante su ejercicio

profesional, de la interpretacin individual que haga

del concepto de salud y enfermedad, del constante

Exercise diagnosis, based on a good clinical history, complete
trato y contacto con el enfermo y con los mltiples


physical examination and judicious use of paraclinical pacientes con los que se relaciona en el da a da,

tests and diagnostic images, is the most important medical

de los triunfos y fracasos de sus propias decisiones

procedure, and the best expression of the union of science

y acciones, de sus relaciones e intercambios de

and art of the medical profession. Interpretation of findings conocimientos con colegas y pacientes y de sus

provided by these three acts is the key to reaching an prejuicios y preconcepciones sobre su profesin.

accurate diagnosis and to define an appropriate treatment

aimed to restoring patient health. It is essentially a Sin embargo, esta experiencia prctica del mdico

debe validarse a la luz de los conocimientos

hermeneutic art that part from dark and obscure to reach

the clarity of the diagnosis. It is also the ultimate expression cientficos vigentes para poder aplicarse a cada uno

of the hermeneutical circle because makes understandable de sus pacientes, debe refrescarse o actualizarse

the whole based on its parts and clarifies them da a da conforme a los cambiantes conocimientos

de la medicina. En otras palabras, no es posible la

understanding the whole. The physician - patient

ciencia sin la prctica y viceversa. Es decir, el mdico

relationship should be based on kindness, tolerance,

no puede hacer algo sobre alguien (ejercer la

understanding, respect and acceptance of patient differences.

medicina), si este conocimiento prctico no est

Medicine without love is a sterile science.

validado por los conocimientos cientficos, pues de

lo contrario, estara actuando de manera anti-tica

y caprichosa. No es posible ejercer

KEY WORDS

responsablemente la medicina si no se validan

cientficamente las prcticas mdicas. Sin una

evidencia cientfica no se puede realizar ningn acto

Hermeneutics

diagnstico o teraputico sobre un paciente.

Professional-Patient Relations

Medical Records Gadamer en su libro El estado oculto de la salud

nos dice: La experiencia cientfica basada en un

Physical Examination

procedimiento metdico, se constituye en la nica

Interpretation

experiencia segura y en el nico saber capaz de

legitimar cualquier experiencia. Lo que se recoge

La medicina, como todas las profesiones y ciencias, en materia de conocimientos sobre la humanidad

es una amalgama de conocimientos producidos a travs de la experiencia prctica y de la tradicin,

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es decir, fuera de la ciencia debe ser sometido a arte de la interpretacin, o como la define Gadamer,

exmenes por parte de sta. Y si lo aprueba, pasa a el arte de la comprensin que se requiere cuando

pertenecer a su campo de investigacin. Por

no est claro e inequvoco el sentido de algo o

consiguiente, no hay nada que, en principio, no sea como dice Grondin Hermenutica es elucidar,

de su competencia (1). Por todo lo anterior, volver claro lo oscuro, hacer inteligible lo

podemos concluir que la medicina, como decamos ininteligible, convertir lo extrao en familiar (3).

al principio, es una mezcla de saber y de poder-

hacer, de teora y prctica, de conocimientos y Esta definicin de hermenutica de Grondin es la

aplicacin; en definitiva, de ciencia y arte. que ms se aplica al acto del diagnstico clnico. El

mdico se enfrenta a un relato de los sntomas

El arte de la medicina se refleja principalmente en

proporcionado por el paciente (o sus familiares en

el acto del diagnstico. All, el mdico realiza un

el caso de un nio), en muchos casos oscuro y de

complejo proceso abstracto en el cual debe poner difcil comprensin por la distancia cultural, con

en juego todo su conocimiento cientfico y su

sntomas no relacionados entre s, con quejas

experiencia prctica para establecer, por medio de

inconexas y poco claras, con un alto grado de

su capacidad de juicio, la enfermedad a la que se

subjetividad individual (Ej: tolerancia al dolor,

enfrenta. Es un proceso de sumas y restas, de
creencias del origen de su mal, sentimientos de
interpretacin de sntomas, signos y exmenes

culpa, sentimientos frente a la enfermedad, temores,

paraclnicos, partiendo de generalizaciones debe

expectativas, etc), trata de unir este relato y darle

individualizar cada caso particular. Es un claro

ejemplo de lo que Gadamer llama formacin, claridad, interpreta lo dicho por su paciente, realiza

un examen fsico y se apoya en ayudas paraclnicas

sentido comn y capacidad de juicio. El juicio

para establecer un diagnstico definitivo y

clnico es ms un arte que una ciencia, los errores

determinar el tratamiento que debe seguir. Es decir,

diagnsticos se deben ms a problemas de

interpretacin (arte) que a problemas de parte de lo oscuro e ininteligible para tratar de

conocimientos cientficos. Se deben ms a aclararlo y volverlo inteligible. Convierte lo extrao

en familiar para l y para sus conocimientos

malinterpretacin de los sntomas (relatados por el

paciente) y signos (hallazgos semiolgicos) que a cientficos. Este es el reto al que se enfrenta el

desconocimiento de la teora cientfica. mdico en cada uno de sus actos, un reto

eminentemente hermenutico.

Robert Blacklow en su libro Signos y Sntomas dice:

Los aspectos tcnico y cientfico de la medicina Durante el ejercicio clnico del diagnstico, en el

pueden aprenderse en gran medida por la lectura y dilogo mdico-paciente surgen momentos de

incomprensin, momentos que cortan o

el estudio; no ocurre lo mismo con el arte y la

destreza que exige el aspecto interpersonal de la interrumpen la comprensin y que deben ser

relacin entre mdico y paciente. La facultad clnica aclarados por parte del mdico, por medio de un

de obtener una historia adecuada es un arte que se ejercicio hermenutico para restituir la

comprensin y lograr los tres objetivos principales

desarrolla por imitacin de maestros, por la prctica

y la experiencia (2). El diagnstico es un arte de este dilogo, a saber: el establecimiento de un

eminentemente hermenutico. Es la interpretacin diagnstico adecuado, el inicio de un tratamiento

de sntomas (relato del paciente), signos (hallazgos acorde a ste y, finalmente, el restablecimiento de

del examen fsico) y exmenes paraclnicos

la salud del paciente.

(imgenes, laboratorio) y, a este arte dedicaremos

la mayor parte de este trabajo. Por su parte, Dilthey en su texto sobre el

surgimiento de la hermenutica nos dice: Nuestro

Esta es la relacin ms importante entre la medicina obrar presupone siempre la comprensin de otras

y la hermenutica, entendida, esta ltima, como personas Las ciencias de la naturaleza explican,

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las del espritu comprenden Al explicar se planteando; luego de haber remitido a uno de sus

subsume lo individual bajo lo universal, al familiares enfermo a un famoso y sabio especialista,

comprender se reconoce un evento en su su pariente lo llam y le dijo: la prxima vez envame

irreductible singularidad (4). sto se aplica a otro mdico menos bueno (cientficamente

perfectamente al buen acto mdico, que ms que hablando) pero ms humano y comprensivo yo

tratar de explicar lo que le pasa al paciente, trata de

donde ese genio no vuelvo. La formacin integral

comprender lo que le ocurre. Aunque parezca banal, del mdico no solamente debe incluir los

esta distincin es fundamental para diferenciar al conocimientos tcnico-cientficos, debe ser un

mal mdico del buen mdico; esta diferencia equilibrio entre stos y la formacin humana.

establece la distincin entre un mdico cientfico

y un mdico humano. Ms importante que El mdico no solamente debe ser un cientfico, debe

explicar en trminos cientficos lo que le sucede al tener bondad, debe actuar ticamente. El saber del

otro, es comprender lo que le pasa y por qu le

mdico debe ser diferente a la erudicin cientfica,

pasa. De esta forma la relacin mdico-paciente razn tiene Whitehead al decir: Dnde est la

trasciende la ciencia, se hace ms humana. sabidura que hemos perdido con tanta erudicin?

Como nos lo recuerda el maestro Luis Alfonso Vlez,

La relacin mdico-paciente exige no solamente la fundador del CES: los mdicos nazis eran los ms


explicacin cientfica de los sntomas del paciente, ilustrados y eruditos de su poca, pero cometieron
va ms all del establecimiento de un diagnstico y

las peores atrocidades de la historia de la medicina

la formulacin de un tratamiento adecuado, hace

(5). El buen mdico debe tener un equilibrio entre

necesario comprender y respetar al paciente como el saber acadmico y la formacin humanstica, entre

otro ser humano en el mundo, con sus diferencias,

los conocimientos cientficos y el amor por su profesin

creencias, actitudes, conocimientos y prcticas,

y por sus semejantes. ticamente est obligado a

diferentes a las del mdico. Cuando el mdico se

mantener una actitud permanente de actualizacin

hace consciente de estas diferencias de su paciente

acadmica y tcnica para no quedarse atrs en los

y las comprende, su labor se facilita, pues lograr

avances cientficos, para evitar los errores generados

mayor empata y adherencia teraputica por parte

por incompetencia e ignorancia. Debe mantenerse

de su paciente, y por lo tanto es ms posible que

actualizado pensando en el bienestar de sus pacientes

logre el objetivo final de esta compleja relacin:

y no en su afn por el prestigio profesional y la fama.

restablecer la salud del enfermo.

Es tan irresponsable el mdico que atiende a su

Hablar con el paciente y dejarlo expresar libremente paciente y lo trata sin los conocimientos cientficos

adecuados, como el que acta con fines

sus sntomas y su propia interpretacin de la

eminentemente lucrativos y cientficos, dejando de

enfermedad, ayuda a que el enfermo se sienta

comprendido e importante para el mdico y permite lado los aspectos humanos y ticos.

establecer una buena relacin mdico paciente. Si

El pediatra Ramn Crdoba Palacio, docente de

no se establece una relacin amistosa y confortable,

el paciente no va a confiar en su mdico y tica y miembro del Centro Colombiano de Biotica

posiblemente va a fracasar el tratamiento o el (Cecolbe), nos recuerda el compromiso fundamental

del mdico: Es necesario adquirir una formacin

enfermo va a abandonarlo. Se ha reconocido que

con slo or cuidadosamente a un paciente y tratarlo tica que nos exija en nuestra labor, y fuera de ella,

con bondad y amor, ya el mdico est empezando un profundo respeto por la dignidad incondicional

de la persona humana, encarnada tanto en el

a cumplir una labor teraputica trascendental.

Paracelso deca el mdico debe saber lo que hace paciente como en nosotros mismos y en todos y

y hacerlo con amor. cada uno de los seres humanos. Este respeto sumo

se manifiesta en la bsqueda del ptimo bien para

quien se confa a nuestro cuidado, en el

En una ocasin, un pediatra contaba una ancdota

que ejemplifica perfectamente aquello que estamos establecimiento de la amistad mdica o philia que

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consolida la indispensable confianza entre ambos - de los pacientes. Debe consagrarse a proveer una

paciente y mdico- y sin la cual no es posible el asistencia competente, con plena independencia

ejercicio con buen xito de la medicina (6). tcnica y moral y con compasin y respeto por la

dignidad humana. Debe ser honesto con pacientes

El mdico debe comprender que su paciente es un y colegas. Debe respetar los derechos de los

ser humano con sus propias caractersticas pacientes y colegas y salvaguardar las confidencias

individuales, cada paciente es diferente al otro, debe de los primeros (8).

entender que no es un caso interesante, ni otro

asmtico u otro hipertenso o peor aun otra A propsito citamos tambin el trabajo del Dr. Vctor

hipertensin, ni es un cliente -como se nos ha Ferreira y colaboradores, quienes nos dicen: El

tratado de inculcar en los ltimos aos- objetivo principal de la profesin mdica es brindar

(tristemente, las nuevas formas de ver la medicina servicio con pleno respeto por la dignidad humana

como un negocio promueven el cambio del nombre y en el mejor inters del paciente. Los miembros de

de paciente por el de cliente). Slo si entiende a su un colectivo deben merecer la confianza de los

paciente en su especial calidad ontolgica ser un pacientes que atienden; su comportamiento debe

mdico exitoso. Un buen mdico debe conocer a responder a altos estndares ticos. Tienen la


su paciente en lo que l es, como una unidad

obligacin moral de esforzarse continuamente para
psicosomtica sustentada en su libertad. De ah que mejorar sus conocimientos mdicos y habilidades,

resulte cierto que slo conociendo al enfermo se y mantenerlos disponibles a colegas y pacientes

podr saber de su enfermedad o que no existen Existen factores importantes que inciden,

enfermedades sino enfermos. actualmente, modificando la relacin mdico-

paciente: La mayor participacin de la poblacin

En el trasfondo de la compleja relacin entre el en el bienestar de la comunidad; el surgimiento del

mdico y el paciente debe haber amor al prjimo concepto de autonoma de los pacientes, que

o, expresado en palabras en uso, debe vivenciarse conlleva una mayor participacin en las decisiones

en ella el valor de la solidaridad. El mdico nunca que involucran a su propia salud, dejando atrs la

debe perder de vista que el paciente es un ser actitud de sumisin absoluta e incuestionable a las

humano constituido, como est dicho, por una decisiones de su mdico; el cambio del papel del

unidad psicosomtica que se sustenta en la libertad. mdico, del paternalismo del profesional que todo

Libertad que constituye su propio ser. Cada ser lo sabe y decide, al de co-responsable de la

humano es un ente unitario, nico, idntico a s atencin, conjuntamente con el propio paciente.

mismo, no intercambiable no hay dos seres ste, ha de ver en nosotros agentes suyos y de sus

humanos idnticos, de ah que no existan dos intereses, a individuos que estemos en capacidad

biografas idnticas. La existencia de cada persona de confortarlo y de ser depositarios benevolentes

es una aventura nica, intransferible, un universo de sus angustias y temores. Por encima de todo,

de posibilidades, de opciones, a partir de las cuales, debemos demostrar que la ciencia como tal no es

y por ser libre, proyecta su vida. En ello reside la nuestro objetivo, sino un medio, que utilizamos

dignidad de la persona humana (7). para prestar un mejor servicio, y para obtener,

principalmente, la preservacin o mejora de la

La Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina en la calidad de vida de aquellos a quienes servimos. (9)

Asamblea Mdica Mundial de 1998 plantea que:

un mdico debe mantener los estndares ms Cuando hablamos de la diferencia entre sabidura y

elevados en su conducta profesional. No debe erudicin, es inevitable, remitirnos nuevamente a

permitir que motivos de lucro influyan en la Gadamer, quien en Verdad y Mtodo I, nos habla

atencin, as como en el ejercicio libre e de los conceptos bsicos del humanismo:

independiente de su juicio profesional en inters Objetivamente lo que opera aqu es la vieja

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oposicin aristotlica entre saber tcnico y diagnstica; de hecho, segn diferentes estudios

prctico El saber prctico, la phronesis, es una se ha encontrado que con una buena anamnesis

forma de saber distinta. En primer lugar est se puede establecer el diagnstico en ms del 60 %

orientada hacia la situacin concreta; en de los casos, incluso antes del examen fsico y sin

consecuencia tiene que acoger las circunstancias necesidad de exmenes complementarios. Los

en toda su infinita variedad Es claro que no slo trabajos de Sandler en 1979, de Young y

tiene en cuenta que este saber se sustrae al colaboradores en 1983 y de Rich y colaboradores

concepto racional del saber La oposicin en 1987, concluyeron que un interrogatorio

aristotlica aun quiere decir algo ms que la mera acucioso es capaz de hacer el diagnstico en el 56

oposicin entre un saber por principios generales y al 62 % de los enfermos; el examen fsico aade el

el saber de lo concreto. Tampoco se refiere slo a la 17 % y los exmenes complementarios son slo

capacidad de subsumir lo individual bajo lo general necesarios en el 20 a 23 % restante de los casos. Es

que nosotros llamamos capacidad de juicio. Ms decir, que el interrogatorio tiene el primer lugar en

bien se advierte en ello un motivo positivo, tico, jerarqua diagnstica y estos resultados se

que encuentra tambin en la teora estoico-romana corresponden con los criterios expresados ya en

del sensus communis. Acoger y dominar ticamente 1958 por el profesor Julius Bauer (11).


una situacin concreta requiere subsumir lo dado

bajo lo general, esto es, bajo el objetivo que se Gadamer encuentra que las preguntas de los

persigue: que se produzca lo correcto. Presupone dilogos tienen caractersticas comunes: la

por lo tanto una orientacin de la voluntad, y esto ignorancia implcita en el acto de preguntar permite

quiere decir un ser tico. (10). hacer conciencia de la limitacin del conocimiento

y por ello mismo impulsa el deseo de conocer; las

Pero es necesario volver al tema central de este preguntas tienen una intencin, no son neutras,

ensayo: la relacin de la hermenutica con el tienen un sentido que orienta la respuesta;

diagnstico clnico. El proceso del diagnstico es el preguntar es ms difcil que responder, se requiere

ejercicio mdico fundamental, es la labor mdica desarrollar un anlisis y saber qu es lo que no se

por excelencia. Para fines de esta revisin dividir sabe; la pregunta ampla el campo de referencia de

en dos la tarea diagnstica: en primer lugar la anlisis; cuando se pregunta se despliegan mltiples

historia clnica y el examen fsico (semiologa) y en horizontes ante un problema dado y se da la

segundo lugar la interpretacin de las imgenes posibilidad de generar nuevas preguntas y

diagnsticas (imaginologa). Analizaremos la relacin respuestas, se abre el dilogo; la pregunta genera

que tiene cada una de ellas con la hermenutica. un conflicto al oponer si o no; aunque abre el

campo de respuestas, la pregunta conmina a tomar

Historia clnica y examen fsico una posicin en el que responde, ayuda a construir

el camino de la bsqueda de la verdad; la pregunta

es ms un padecer que un hacer, el ser humano se

El paciente acude al mdico, muchas veces, ms

que para buscar quien alivie su enfermedad, para enfrenta consigo mismo en el acto de vivir, las

buscar a quien confiar sus problemas existenciales, experiencias generan dificultades que cuestionan

en busca de comprensin y apoyo, en busca de la conciencia y exige comprensiones que

consuelo y ayuda para restablecer el equilibrio vital determinan preguntas; el arte de preguntar y buscar

(orgnico y espiritual). El mdico exitoso es aquel la verdad no es imponerse o vencer al otro, el

que dedica tiempo y atencin a or a su paciente. dilogo tiene un sentido tico, la conversacin se

La mejor manera de llegar al diagnstico es a travs da valorando y respetando al otro y sus puntos de

de la conversacin amplia y cmoda con el enfermo, vista, lo importante no es quien tiene la razn, sino

la relacin dialgica entre el mdico y el paciente construir en compaa un camino que esclarezca

supera a cualquier examen o intervencin el conocimiento; el dilogo busca que el otro

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encuentre sus propias respuestas, se trata no de desprestigio creciente de la medicina aloptica y al

responder al otro sino de iluminar el camino hacia auge de las medicinas homeopticas, cuyos

las propias verdades, ayudar a dar a luz (12). representantes s les dedican tiempo, escuchan

atentamente y tocan a sus pacientes.

Se reconoce en el medio acadmico que si el

mdico, luego de terminar el interrogatorio del En la relacin mdico-paciente, el mdico tiene el

paciente, no tiene una impresin diagnstica dominio de la situacin, sus conocimientos lo sitan

establecida, ser muy difcil que establezca un en una posicin de poder sobre el enfermo y su

diagnstico definitivo aun con el examen fsico, formacin (usualmente mayor que la del enfermo)

adems el nmero de exmenes complementarios lo obliga a manejar adecuadamente esta relacin

de poder en beneficio exclusivo de su paciente. Pero

que solicitar al paciente ser mucho mayor, con

mayores costos de atencin y traumas para el desafortunadamente el mdico, obnubilado por su

paciente. De ah que en la anamnesis est la clave saber y su poder, no siempre lo comprende as.

del diagnstico. Una buena anamnesis y una En el dicho, mencionado antes, yo soy el que sabe,

usted no, se evidencia la prepotencia de muchos

adecuada interpretacin por parte del mdico de

los sntomas relatados por el paciente orientan el mdicos, la altivez banal que quiere establecer


examen fsico y ayudan a determinar los exmenes

explcitamente este poder, poniendo en un segundo
paraclnicos pertinentes para alcanzar un plano los conocimientos, actitudes y prcticas del

enfermo, demeritndolos e incluso ridiculizndolos.

diagnstico definitivo. De todos los auxiliares

tcnicos que aumentan la facultad de observacin Evidentemente esta posicin, lamentablemente muy

del mdico, ninguno se acerca siquiera al valor del frecuente, rompe cualquier posibilidad de

empleo hbil de la palabra hablada -las palabras del comunicacin efectiva, destruye la empata e impide

mdico y las del paciente-. En medicina, el uso de el entendimiento entre los dos. Lo nico que se logra

la palabra sigue siendo la tcnica diagnstica con sto es que el paciente abandone el tratamiento

principal (13). sin conseguir el restablecimiento de la salud y busque

otras alternativas teraputicas. El maestro Mauricio

Desafortunadamente en la medicina actual y en la Vlez Upegui dice: La creencia de la identidad saber-

formacin de los mdicos en las escuelas de poder elimina la posibilidad hermenutica de que el

medicina se hace mayor nfasis en la formacin en otro tambin pueda tener la razn.

aspectos tcnicos, de laboratorio y otras ayudas

diagnsticas y en la formulacin de frmacos que Actualmente estamos viviendo un creciente y

en la importancia de la historia clnica y el examen preocupante aumento de las demandas mdico-

fsico. Los mdicos se preocupan ms por la legales, una situacin que es cada da ms

enfermedad que por el enfermo. Esto se refleja en inquietante. Hace algunos aos era muy raro or de

la pobre relacin mdico-paciente de la que se tal o cual mdico demandado por su paciente. La

quejan a diario los enfermos que acuden a los visin de la medicina como un negocio, los

servicios de salud, actualmente se ha descuidado intermediarios, los nuevos sistemas de salud y las

la comunicacin real con el paciente y se ha formas de ejercer la profesin mdica que exigen

priorizado la solicitud de exmenes un rendimiento excesivo a los mdicos y que

reducen los tiempos de atencin a sus pacientes,

complementarios. Es frecuente la queja siguiente:

el mdico me pregunt dos cosas, a duras penas han propiciado esta situacin; sin embargo, sta

me mir y ni me oy, me examin en un minuto y no es excusa para brindar una atencin inadecuada,

me pidi mil exmenes y cuando trat de impersonal, productiva y excesivamente rpida

de los pacientes. Aun con tiempos menores de

explicarle mis conceptos sobre la causa de mi

enfermedad, me interrumpi dicindome que quien atencin es posible establecer una relacin

saba era l y no yo . Esta situacin ha llevado a un adecuada con los enfermos. De hecho, en mltiples

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estudios sobre demandas mdicas se ha encontrado En la elaboracin de la historia clnica el mdico

que el mayor nmero de ellas se produce en los debe detectar, adems de los sntomas, las

casos en que la relacin mdico-paciente fue

reacciones del paciente frente a stos. Tanto del

inadecuada, y se producen principalmente porque lenguaje verbal (el relato de sus sntomas y la forma

el mdico no habl y explic claramente al paciente de hacerlo), como del no-verbal (gestos, apariencia,

todos los aspectos relacionados con su enfermedad posiciones, reacciones, etc) puede el mdico inferir

y con el tratamiento. Es decir, las demandas legales

la actitud del paciente frente a su enfermedad y los

se originan, la mayora de las veces, por problemas rasgos sobresalientes de su personalidad. Por

de comunicacin entre el mdico y su paciente o ejemplo: si se trata de un paciente ansioso es

los familiares de ste, en los casos en que no se

frecuente que exagere la severidad de sus sntomas,

logr una empata adecuada entre los dos.

un paciente aprensivo, reservado o agresivo puede

Excepcionalmente se demanda a un mdico que no dar la informacin completa y es papel del

ha sido cordial, claro, transparente y que ha tratado mdico hacer preguntas dirigidas para aclarar lo no

a su paciente como a un igual, independientemente

dicho, por su parte un paciente tranquilo y no-

de que haya podido haber algn error mdico o un

emotivo puede dar una imagen ms clara de su

desenlace fatal. enfermedad. Es raro que un paciente brinde una


versin completamente objetiva y coherente de sus
Carlos Fernndez nos dice: La simpata que en el

sntomas, el mdico debe darle coherencia y sentido

paciente pueda despertar la cordial figura del

al relato, generalmente desordenado y emotivo, del

mdico que tiene ante s ha de repercutir, de alguna

enfermo. Y dar sentido es, de algn modo, intentar

manera, en el curso del tratamiento mdico.

situarse en el horizonte referencial del otro.

Simpata que puede depender en muchos casos,

de la afabilidad y buen trato que dispense el mdico

Adems del establecimiento de los sntomas y de la

al paciente, de la atencin que le dedique, de su

interpretacin del significado que tienen para el

paciencia para escucharle Una relacin cordial,

paciente, el mdico debe partir del desorden de la

serena, relativamente optimista, segn el caso, ha

exposicin del paciente, para tratar de restituir un

de contribuir al buen entendimiento entre el

paciente y el mdico (7). orden cronolgico a la evolucin de estos sntomas.

Luego de este ejercicio debe tratar de establecer

asociaciones entre los diferentes signos y sntomas

Es en la historia clnica donde la tarea hermenutica

tratando de establecer diagnsticos sindromticos,

cobra vida y sentido, y como decamos al principio,

la entrevista del paciente es un complejo y difcil es decir, debe agrupar sntomas que indiquen la

afeccin de un rgano o sistema especfico.

reto hermenutico para el cual pocos mdicos estn

completamente preparados, pues las escuelas

mdicas los preparan poco en este arte, quizs sea La mayora de las enfermedades se caracterizan por

sta la causa de que los mdicos dediquen tan poco la asociacin de diferentes sntomas (ej: la

asociacin de tos bitonal, estridor y disfona indica

tiempo actualmente a esta actividad fundamental.

compromiso laringo-traqueal o sndrome de croup);

Es ms fcil formarse tcnicamente que desarrollar

destrezas dialgicas y de interpretacin, es ms otras relaciones que hace el mdico, basadas en la

cmodo solicitar exmenes que tratar de entender historia clnica, como la aparicin en pocos das

al paciente en su individual complejidad, es ms (aguda) asociada a cuadro gripal y fiebre pueden

fcil entender la enfermedad que comprender al llevar a un diagnstico especfico e incluso a

enfermo. En otras palabras, para el mdico es ms establecer la etiologa del padecimiento:

fcil tratar de hacer un diagnstico de la enfermedad laringotraqueitis viral.

que afecta a su paciente que tratar de comprender la

significacin que sta tiene para l, tanto desde el Este ejercicio diagnstico es la muestra ms

punto de vista fsico, como emocional, cultural y social. evidente de la labor hermenutica del mdico en la

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prctica clnica. Los pacientes descubren y sealan
sus sntomas, los clnicos los traducen a trminos
tcnicos, los agrupan y analizan y establecen
hiptesis acerca de las estructuras corporales y los
procesos que con ms probabilidad guarden
relacin causal. Los sntomas guan la direccin y la
amplitud del examen fsico y la investigacin de
laboratorio. El clnico utiliza datos de todas estas
fuentes para establecer cul es la enfermedad o
trastorno que sufre el paciente y para iniciar el
tratamiento adecuado (14). En otras palabras, se
configura el crculo hermenutico; comprender el
todo para entender las partes y viceversa.
Como citan los doctores Surs en su libro de
semiologa: El juicio diagnstico, como ha dicho
Bumm, es la pesadilla del mdico y al mismo tiempo
el placer espiritual ms fino que dentro de su
profesin le es dado disfrutar. En todo diagnstico
exacto, aade Villar Castro, se concentra, como en
un reflector, la luz de muchos siglos de investigacin
encaminada a iluminar el destino de un hombre y
aligerarlo de la causa de sus males. Qui bene
diagnoscit, bene curat, afirmaba Leube (15).
Luego de realizar una cuidadosa y completa historia
clnica y establecer un diagnstico probable
(impresin diagnstica), el mdico debe proceder
al segundo paso del proceso, un paso igualmente
hermenutico: el examen fsico. ste debe ser
completo y sistemtico y debe abarcar todos los
sistemas corporales, pero detenindose en los
sistemas que sospecha estn afectados. Un buen
interrogatorio permite al mdico realizar un examen
dirigido con mayor nfasis al rgano o sistema
comprometido, sin descuidar, evidentemente, la
exploracin de todo el cuerpo.
El examen fsico es la suma de procedimientos de
exploracin clnica que tienen como finalidad
confirmar o descartar la impresin diagnstica que
surgi del anlisis de los signos y sntomas del
paciente, el mdico debe observar, palpar y
auscultar al enfermo (ver, tocar y or), hacer un
proceso de interpretacin de estos hallazgos
semiolgicos y emitir un diagnstico (juicio clnico).
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En algunos casos, afortunadamente la menor parte,
s se han seguido los pasos anteriores de manera
concienzuda y profunda, debe solicitar ayudas
paraclnicas para confirmar o descartar su
diagnstico.
Interpretacin de imgenes
diagnsticas
Las imgenes diagnsticas permiten obtener una
representacin bidimensional de un rgano o
sistema que no puede ser evaluado bajo la visin
directa del mdico. En la interpretacin radiolgica
hay otra clara labor hermenutica; en ella la imagen
es el elemento diagnstico en la que se centra la
atencin del intrprete para, a partir de sus
conocimientos, tratar de establecer los hallazgos
anormales que detecta y emitir un juicio diagnstico
sobre ellos. La imagen se convierte en objeto de
conocimiento y de anlisis, y a su vez ella permite
detectar y comprender lo que el mdico haba
sospechado clnicamente.
La imagen obtenida del paciente requiere que el
mdico la reconstruya e interprete a la luz de sus
conocimientos clnicos y radiolgicos previos, a la
luz de lo que Heidegger denomina su pre-habere;
los conocimientos que tiene de antemano. El
mdico tiene conocimientos previos sobre la tcnica
radiolgica que le permiten detectar artificios
radiolgicos y descartarlos como hallazgos no-
patolgicos, igualmente tiene conocimientos
radiolgicos y clnicos que le permiten detectar,
clasificar e interpretar lesiones radiolgicas e
integrarlas a los hallazgos semiolgicos para
confirmar, refutar o hacer un nuevo diagnstico.
Adems, el interprete est en capacidad, por su
formacin mdica, de interpretar los hallazgos
imaginolgicos de acuerdo a las individualidades de
cada paciente (con base en su historia clnica), es
decir, es capaz de pasar de generalizaciones
(caractersticas usuales de las imgenes diagnsticas
anormales) a individualizarlas en cada caso (hallazgos
clnicos de un paciente especfico). Pero si el mdico
no tiene buenos conocimientos sobre los diferentes
mtodos imaginolgicos y sus posibles hallazgos
111
(normales y anormales) nada podra hacer ante una la interpretacin radiolgica: El radilogo

imagen diagnstica, la interpretacin de ella sera discrimina si la imagen corresponde a un patrn

pobre e incompleta, no detectara lesiones definido y de acuerdo a sus caractersticas

importantes; o lo contrario: interpretara variaciones esenciales, a los hallazgos clnicos, a otras

anatmicas o hallazgos no significativos como pruebas de laboratorio y a estudios radiolgicos

hallazgos patolgicos, por lo tanto la formacin previos del paciente, emite un diagnstico.

mdica requiere tanto los conocimientos clnicos

4. Informe radiolgico - Juicio diagnstico

como los radiolgicos.

Tambin en este texto, Pedrosa nos enumera las

El diagnstico radiolgico no es tan simple como causas de error en la interpretacin radiolgica:

creer que toda imagen o lesin radiolgica va a ser

correctamente diagnosticada. La interpretacin 1. Autocomplacencia: El intrprete se contenta

radiolgica tiene un alto grado de subjetividad. Lo con un hallazgo sobresaliente, descuidando

otros menores que pueden ser tan o ms

que para un radilogo es una lesin anormal, para

otro es una variante anatmica normal. Como importantes.

ejemplo de sto, en un pequeo estudio que

2. Razonamiento errneo: Los errores en la suma

realizamos hace algunos aos en el Hospital Santa de los pasos del proceso (observacin, analoga,


Clara de Bogot, tratamos de medir estas diferencias

anlisis lgico, deduccin, experiencia, la

de interpretacin entre radilogos, y les enviamos

memoria y la imaginacin) pueden llevar

los Rayos X de trax de un grupo de nios con

fcilmente a errores diagnsticos.

diagnstico de tuberculosis pulmonar confirmado

3. Falta de conocimientos: hay hallazgos que no

por aislamiento del bacilo. La concordancia en el

hallazgo de adenopatas hiliares mediastinales entre significan nada para el intrprete por no

conocerlos previamente.

3 radilogos avezados fue menor del 40 %. Lo que

para uno eran unas claras adenopatas, para otro 4. Fallas de percepcin: Constituyen los falsos

era la arteria interlobar normal. Muchos otros negativos (el intrprete no ha visto una lesin

estudios han demostrado la importancia del determinada).

observador en la interpretacin radiolgica.

Termina el autor su anlisis diciendo: En

La labor de interpretacin de imgenes radiolgicas

conclusin, aunque la clnica sigue siendo la base

tiene 4 pasos (16):

del proceso diagnstico, la enorme complejidad de

1. Percepcin visual - deteccin de posibles las tcnicas diagnsticas complementarias hace que

lesiones: Se trata de separar las imgenes para establecer el orden lgico de los estudios de

anormales o patolgicas de las imgenes imagen se necesite una cooperacin muy estrecha

normales. Quien capta la imagen es el ojo entre el clnico y el radilogo. Entre ellos deben

humano. discutir las caractersticas particulares de cada

2. Integracin psquica - reconocimiento de los paciente para seleccionar la senda diagnstica

adecuada con los criterios de utilizar el menor

hallazgos: Es la relacin entre la imagen captada

nmero de estudios, los que sean menos invasores

y la generalizacin con imgenes almacenadas

en la memoria del intrprete, es decir, con o entraen menos riesgos para el paciente, los que

imgenes previas similares. tengan mayor eficacia diagnstica y los que tengan

un costo econmico menor (16).

3. Anlisis racional - comparacin con la

experiencia previa - contraste con la

Para poner punto final a este ensayo, se puede

informacin clnica: Es en esta etapa donde se

concluir que el ejercicio diagnstico, basado en una

expresa plenamente la labor hermenutica de buena historia clnica, un examen fsico completo y

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112
un uso racional de los exmenes paraclnicos e 5. Vlez LA. Ctedra CES. Conferencia magistral.

imgenes diagnsticas, es el acto mdico ms 2008.

importante, es la mxima expresin de la unin de

ciencia y arte de la profesin mdica. La 6. Crdoba R. El elemento tico religioso en la

interpretacin de los hallazgos brindados por estos relacin mdico paciente. Pers. Bioet. Vol 11

.N 2. 2007. Pags 156-169

tres actos es la clave para llegar a un diagnstico

exacto y por lo tanto para definir un tratamiento
7. Fernndez C. La relacin jurdica del mdico

adecuado con miras a restablecer la salud del

con el paciente. En: Prolegmenos- Derechos

paciente. Es un arte eminentemente hermenutico

y valores. Volumen X. N 20 Julio-Diciembre

pues parte de lo oscuro y poco claro para llegar a la

claridad del diagnstico. Igualmente es la mxima 2007. Pags 89-115.

expresin del crculo hermenutico pues hace

8. Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina.

comprensible el todo partiendo de las partes y a la

Mdicos, pacientes, sociedad. Cdigo

vez aclara las partes comprendiendo el todo. Internacional de tica Mdica. Asamblea

Mdica Mundial, Sydney, Australia, Agosto

La relacin mdico-paciente debe establecerse

1968 y la 35a. Venecia, Italia: Asamblea Mdica

basada en la bondad, la tolerancia, la comprensin,

Mundial; 1998. pag 11.
el respeto y la aceptacin de las diferencias del

paciente. La medicina sin amor es una ciencia estril.

9. Fereira V, Lauzurica A, Prado L, Posada P. Retos

ticos de la Radiologa contempornea.

Saber medicina no es, sin ms, ser mdicos. Justificacin para un cdigo de tica. Rev Md.

Se puede saber mucho de las teoras mdicas Electrn. 2008; 30(4). Disponible en URL: http:/

y dominar las habilidades que la profesin mdica

/www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/

exige,

ano%202008/vol4%202008/tema17.htm

sin tener verdadera vocacin para sentirse

comprometido 10. Gadamer HG. Conceptos bsicos del

y estimulado para actuar como mdico humanismo. En Verdad y Mtodo I. Ediciones

Sgueme. 1977. Pag: 51 y 52.

Ramn Crdoba Palacio

11. Citado por Moreno M. En: El arte y la ciencia en

la anamnesis. Ateneo. 2000. Vol1 Pgs. 21-27.

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12. Gadamer HG. Verdad y Mtodo I. Ediciones

Sgueme. 2000.

1. Gadamer HG. El estado oculto de la salud.

Gediva Editorial. 1996. Pag 14.

13. Bird B. Talking with patients. JB Lippincott. 2

Edicin. 1973.

2. Blacklow R. Estudio de los Sntomas En: Signos

y Sntomas. Interamericana. Sexta Edicin. 14. Bates B. Entrevista e historia clnica. En:

1989. Pgs. 1-16.

Propedutica Mdica. Editorial Interamerica-

3. Grondin J. La prehistoria de la hermenutica. na. 5 edicin. 1992. Pags: 1-33.

En: Introduccin a la hermenutica filosfica.

Herder. 2002. Pgs. 44-45. 15. Surs J, Surs A. Semiologa mdica y tcnica

exploratoria. Salvat. 7 Edicin. 1987. Pags 1-6.

4. Dilthey W. Dos escritos sobre hermenutica: El

surgimiento de la hermenutica y los esbozos 16. Pedrosa C. La Imagen: conceptos bsicos. En

Diagnstico por imagen. Volumen I. McGraw-

para una crtica de la razn histrica. Ediciones

Istmo. 2000. Pgs. 21 y 103. Hill. 2 edicin.1999. pags: 21-51.

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