GUA CLINICA PARA EL INFARTO AGUDO

DEL MIOCARDIO
URG-GU011
Versin: 001
Fecha de emisin: 13 de Diciembre de 2013

1. OBJETIVO

Lograr un diagnstico y tratamiento rpido y preciso sobre la valoracin y atencin del

infarto agudo de miocardio

2. ALCANCE

Esta gua de manejo aplica a todos los pacientes que ingresan al servicio de urgencias
con diagnstico de Infarto Agudo de Miocardio y a todo paciente que presente este evento
dentro de la E.S.E. HRMM.

3. RESPONSABLE
Mdico tratante

4. DEFINICIONES
Infarto Agudo de Miocardio (IAM): El sndrome coronario agudo es
manifestacin de la enfermedad isqumica cardiaca que representa un amplio
espectro clnico dentro del cual se encuentra el infarto agudo de miocardio.
Se caracteriza por la muerte de miocitos cardiacos, como resultado de un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de sangre oxigenada a determinada
rea del musculo cardiaco. Es la mayor causa de muerte y discapacidad a nivel
mundial.
El sndrome coronario agudo va desde la angina inestable y el IAM sin elevacin
del segmento ST, hasta el IAM con elevacin del segmento ST.

Segn evolucin cronolgica del electrocardiograma de un individuo que haya

sufrido un IAM puede dividirse en tres fases:

INFARTO AGUDO: Predominan los cambios de fase aguda, elevacin del

segmento ST que unido a la onda T forman una onda monofsica.
INFARTO SUBAGUDO: Fase de regresin. Desaparecen los signos de lesin,
predominando los de necrosis e isquemia. El segmento ST vuelve a la normalidad.
Aparece onda de necrosis y persiste la onda T negativa.
INFARTO ANTIGUO: La onda Q patolgica se hace persistente. Es el signo
indeleble de cicatriz miocrdica.

REVISADO POR: APROBADO POR:

Marlon Jack Zapata Quintero Freddy Orlando Rojas Arias
CARGO: Subgerente Cientfico CARGO: Gerente E.S.E HRMM

4.1 CLASIFICACIN CLNICA

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TIPO 1: IAM espontaneo relacionado a isquemia debida a un evento coronario
primario (erosin de la placa y/o ruptura, fisura o diseccin)
TIPO 2: IAM secundario isquemia debida al momento de la demanda de oxigeno o
disminucin de su aporte por: espasmo coronario, embolia coronaria, anemia,
arritmias, hipertensin e hipotensin.
TIPO 3: Muerte sbita inesperada incluida parada cardiaca, frecuentemente con
sntomas sugestivos de isquemia miocrdica, acompaado presumiblemente de
nueva elevacin del ST, o bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo, o evidencia de
trombo fresco en una arteria coronaria y/o autopsia, pero que la muerte haya
ocurrido antes de la toma de muestras de sangre.
TIPO 4: a.IAM asociado con intervencionismo coronario percutneo
b. IAM asociado con trombosis de endoprotesis vascular, demostrado por
angiografa o autopsia.
TIPO 5: IAM asociado a ciruga de derivacin aortocoronaria.

5. MANEJO DEL PACIENTE

5.1 DIAGNSTICO
1. HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO.
Se debe realizar una rpida pero buena anamnesis enfocada en antecedentes de
enfermedad coronaria, factores de riesgo personales y familiares, morbilidades asociadas,
irradiacin, localizacin del dolor y presencia o ausencia de sntomas disautonmicos.

El dolor puede ser muy intenso o no serlo, en anciano y en mujeres, los sntomas como
disnea, desmayo o sincope puede representar equivalentes anginosos. La mayora de los
pacientes presentan palidez y diaforesis, algunos estn hipotensos, con pulso dbil.
Hallazgos variables pueden ser bradicardia o taquicardia aparicin de tercero o cuarto
ruido cardiaco y estertores en las bases pulmonares a la auscultacin del trax.

Tambin se presenta como una forma dolorosa precordial tpica, con dolor
intensoretroesternal con o sin irradiacin a miembros superiores, cuello, espalda o
epigastrio, de 30 minutos de duracin a varias horas, sin alivio con el uso de nitroglicerina
sublingual.

Puede debutar como un edema agudo pulmonar, insuficiencia cardiaca, choque, sncope,
arritmias diversas como fibrilacin ventricular y muerte sbita entre otras formas atpicas.
Entre el 30-60% hay prdromos das o semanas antes. Al menos la mitad de las personas
que sufren un IAM fallecen en la primera hora, antes de alcanzar los servicios de
emergencia hospitalarios.

2. APOYO DIAGNSTICO
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2.1 Electrocardiograma de 12 derivaciones. Lo ideal es obtener un ECG de 12
derivaciones antes de 10 minutos. Para identificar lo ms pronto posible a los pacientes
con supra desnivel del ST.

La interpretacin del ECG:

Supradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm en dos o ms derivaciones
contiguas. Aparicin de ondas Q patolgicas.
BRI de nueva aparicin e historia sugestiva de IAM.
Infradesnivel del segmento ST de V1- V4 e historia sugestiva de IAM que puede
corresponderse con un IAM posterior.
Tener en cuenta en la fase muy temprana del IAM la aparicin de ondas T gigantes
(hiperagudas) an sin supra desnivel del segmento ST (pueden beneficiarse con
tromblisis).

2.2 Marcadores bioqumicos del dao Miocardico: tan pronto como sea posible debe
obtenerse muestra para anlisis de marcadores cardiacos, as como electrolitos, pruebas
de fusin renal y pruebas de coagulacin, entre otras. No hay que esperar resultados
para empezar tratamiento.

Enzimas

Como resultado de la necrosis miocrdica aparecen en sangre las protenas: myoglobina,

troponinas T e I, creatina fosfoquinasa (CPK) y lactato deshidrogenada (LDH).

Troponinas T e I: es el marcador incorporado ms recientemente y tienen una

especificidad absoluta de tejido miocrdico. Es muy sensible, elevndose con
necrosis microscpicas. Aparecen en sangre apenas unas pocas horas del inicio,
alcanzando concentraciones mximas a las 12-48 horas y permanecen elevadas
7-10 das. El valor de referencia normal de troponina es cero. Puede estar
ligeramente elevada en pacientes con embolismo pulmonar, falla cardiaca,
miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, cirrosis y artritis reumatoide. Su elevacin
en ausencia de cuadro clnico sugerente no supone la existencia de IAM.

Se recomienda solicitar valores de troponina al ingreso y repetirlo a las 12 horas,

por si la primera fue normal o si se tom antes de 6 horas de haberse iniciado los
sntomas. La elevacin de la troponina tiene importantes elevaciones pronosticas y
sirve de gua para las decisiones teraputicas

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3. TRATAMIENTO
3.1 Historia clnica, Examen fsico y ECG
3.2 Acceso intravenoso, oxgeno y monitoreo continuo de ECG
3.3 Si el ECG inicia normal, deben hacerse tomas repetidas, si el cuadro clnico hace
sospechar IAM (1 cada 10 min, hasta que desaparezca el dolor o tomado en tres
ocasiones)
3.4 Toma de muestra para marcadores cardiacos y exmenes paraclnicos inciales:
cuadro hemtico, tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina (PTT),
Glucemia, Creatinina, Sodio, Potasio y CPK total y mb
3.5 Solicitar radiografa de trax, cuyo resultado no debe retardar el inicio de la
reperfusin.
3.6 si hay dudas en el diagnstico, obtener un ECG bidimensional.
3.7 En caso de paro cardiaco, revisar la gua correspondiente.

4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

cido acetilsaliclico. Varios estudios de muestran la eficacia del cido acetilsaliclico

(ASA o aspirina) para el tratamiento del infarto agudo del miocardio, con disminucin del
23% en la mortalidad a 35 das. Cuando se combina con estreptoquinasa, la reduccin
de la mortalidad es de 42%. La aspirina reduce la reoclusin coronaria y los eventos
isqumicos recurrentes despus de la terapia tromblisis estreptoquinasa o alteplasa.

Contraindicaciones: no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad, lcera

pptica sangrante, discrasia sangunea o enfermedad heptica grave. La dosis oral
recomendada es de 160 a 325 mg cada da, dados tan pronto como sea posible.

La administracin de clopidogrel se puede iniciar por va oral, con una dosis de carga de
300 mg seguida de 75 mg al da, que, asociada al uso de aspirina, ayuda a disminuir la

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mortalidad. Est indicada en pacientes que van a ser reperfundidos tanto por mtodos
percutneos como por tromblisis intravenosa.

Nitroglicerina. Se indica para pacientes con dolor torcico activo o para aquellos con
congestin pulmonar. Puede administrarse por va intravenosa en infartos graves o
complicados. La nitroglicerina est contraindicada para pacientes con hipotensin
(presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg), bradicardia grave (menos de 50 latidos
por minuto) o taquicardia grave. Se inicia con dosis de 0,2 g/kg por minuto y se titula
lentamente hasta lograr el efecto deseado. Debe disminuirse la dosis o suspenderse si el
paciente desarrolla hipotensin (menor de 90 mm Hg) o si la frecuencia cardaca
aumenta en ms de 20 latidos sobre la frecuencia de base.

-bloqueadores. Dados por va intravenosa, disminuyen de 4 a 3% el riesgo de morir

por infarto agudo del miocardio a los 7 das. En pacientes que reciben tratamiento
tromboltico concomitante, su administracin reduce la incidencia de un nuevo infarto no
fatal y la isquemia recurrente, y adems, logra reducir la mortalidad si se da muy
temprano (menos de 2 horas despus del cuadro agudo). Tambin disminuye la
penumbra isqumica y el riesgo de presentar arritmias potencialmente fatales.
Los ms usados son el metoprolol y el atenolol, en dosis de 50 a 100 mg al da y pueden
continuarse en forma prolongada. Las contraindicaciones relativas son: frecuencia
cardaca menor de 60 por minuto, presin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, falla
cardaca moderada a grave, signos de hipoperfusin perifrica, intervalo PR mayor de
240 segundos, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica grave, antecedentes de asma bronquial, enfermedad
arterial perifrica grave y diabetes mellitus insulinodependiente.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Deben administrarse a

pacientes que tienen deterioro de su fraccin de eyeccin o que han experimentadofalla
cardaca en la fase temprana. Iniciados desde el primer da, reducen la mortalidad en las
prximas 4 a 6 semanas en forma modesta, pero significativa. Una revisin sistemtica de
estudios con IECA tempranos indica que esta terapia es segura, bien tolerada y lleva tam-
bin a reduccin moderada en la mortalidad a 30 das; el principal beneficio se obtiene en
la primera semana.
Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA). Si un paciente tiene indicacin
de la administracin de IECA, pero presenta intolerancia a estos, se le debe iniciar un
ARA.
Medicamentos antiarrtmicos. La lidocana puede reducir la incidencia de fibrilacin ven-
tricular en la fase aguda del infarto, pero tambin aumenta significativamente el riesgo de
asistolia. Su uso es profilctico; por tanto, no est recomendado.
Calcioantagonistas. No se deben usar en forma profilctica en la fase aguda del infarto,
debido a que no se ha demostrado su efecto protector.
Magnesio. Tampoco se recomienda su uso rutinario, pues no se ha confirmado que
otorgue un beneficio significativo.

ALIVIO DEL DOLOR, DISNEA Y ANSIEDAD. Es de vital importancia, pues la activacin

simptica que producen causa vasoconstriccin e incremento del trabajo cardaco. Los
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opiceos intravenosos (morfina o meperidina) son los analgsicos ms usados, en dosis
nicas o repetidas. Sus efectos secundarios incluyen nuseas, bradicardia y depresin
respiratoria. Usualmente, la hipotensin y la bradicardia responden a su antagonista,
naloxona (0,4 a 2 mg, intravenosa), la cual debe siempre tenerse a mano.
Se debe administrar oxgeno por cnula nasal a todos, pero principalmente a aquellos
pacientes con saturacin arterial de oxgeno menor de 90% o con congestin pulmonar.
En ocasiones, se hace necesario agregar benzodiazepinas, pero generalmente los
opiceos son suficientes para tranquilizar al paciente.

Restauracin del flujo coronario y la perfusin tisular miocrdica

En pacientes con infarto agudo del miocardio y elevacin persistente del ST o bloqueo
reciente de rama izquierda, debe practicarse reperfusin temprana, farmacolgica
(tromblisis) o mecnica, a menos que existan contraindicaciones claras para ello.

4.1 Tratamiento fibrinoltico (tromblisis)

El beneficio con el tratamiento fibrinoltico es indiscutible, si se da en las primeras 12
horas a partir del inicio de los sntomas. Cuando se combina con aspirina, el beneficio
adicional es enorme; se previenen, aproximadamente, 50 muertes por cada 1.000
pacientes. La mayor disminucin de la mortalidad se obtiene en pacientes tratados en las
dos primeras horas (44% vs. 20%), lo cual justifica, inclusive, el uso de tromblisis
prehospitalaria.
Riesgos de la fibrinlisis. Esta terapia se asocia con un pequeo, pero significativo exceso
de 3,9 accidentes cerebrovasculares (ACV) ms por cada 1.000 pacientes tratados,
aproximadamente, riesgo que es ms notable el primer da del tratamiento.
Comparacin de agentes fibrinolticos. Comparada la administracin de tromboplastina,
acelerada con la de estreptoquinasa ms heparina intravenosa, result en 10 muertes
menos por cada 1.000 pacientes tratados. Con esta ltima combinacin, el riesgo de
sangrado es mayor que con la sola estreptoquinasa.
Indicaciones. A menos que haya contraindicaciones, los pacientes con infarto agudo del
miocardio deben recibir aspirina y tratamiento tromboltico con el mnimo retraso. A los
pacientes con historia clnica de dolor torcico de menos de 12 horas de evolucin, cuyo
ECG muestre elevacin del ST o bloqueo reciente de rama izquierda, pero sin dolor en el
momento de la valoracin, se les debe practicar fibrinlisis, sobre todo si no hay disponi-
bilidad de reperfusin mecnica (coronariografa y angioplastia primaria). Lo mismo opera
para los mayores de 75 aos. El tratamiento fibrinoltico no debe aplicarse a pacientes
cuyo infarto haya transcurrido por ms de 12 horas, a menos que se demuestre isquemia
activa o angina repetitiva

7. ARRITMIAS Y ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN INTRACARDIACA

7.1 Arritmias ventriculares
Ectopia ventricular, extrasstoles ventriculares. Aparecen en casi todos los pacientes
durante el primer da del infarto, a menudo como arritmias complejas. No requieren
tratamiento especfico, a menos que produzcan compromiso hemodinmico. Se ha
demostrado que la administracin de lidocana intravenosa disminuye la aparicin de
arritmias, pero aumenta el riesgo de asistolia.

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 Taquicardia ventricular. Las salvas de taquicardia ventricular no sostenida son bien to-
leradas y no siempre necesitan tratamiento. Episodios ms prolongados pueden
causar hipotensin y falla cardaca, y degenerar en fibrilacin ventricular. Los -
bloqueadores son el tratamiento de primera lnea. Si el riesgo de fibrilacin ventricular
recurrente es alto o hay taquicardia ventricular sostenida, debe administrarse
amiodarona (5 mg/kg en la primera hora, seguida por infusin de 900 a 1.200 mg en
24 horas).
La cardiodesfibrilacin elctrica est indicada en casos de taquicardia ventricular
polimrfica inestable; se inicia con 360 J si se est utilizando un cardiodesfibrilador
monofsico y con 200 J si se tiene uno bifsico, segn nuevos lineamientos de la
American Heart Association.
7.2 Arritmias supraventriculares
La fibrilacin auricular, que ocurre en el 15 a 20% de los infartos agudos del miocardio,
est usualmente asociada a dao ventricular izquierdo serio. Suele ser autolimitada. Los
episodios pueden durar de minutos a horas y, generalmente, es recurrente. En la mayora
de los casos, la frecuencia ventricular no es rpida, la arritmia es bien tolerada y no
requiere tratamiento. Si la frecuencia es muy rpida, puede desencadenar falla cardaca y
requerir tratamiento urgente. Los -bloqueadores y la digoxina son tiles para disminuir la
frecuencia ventricular, pero la amiodarona es ms efectiva para revertir el ritmo a sinusal.
Tambin se puede usar la cardioversin elctrica, pero hay que dar anticoagulantes al
paciente antes de emplearla.

7.3 Bradicardia sinusal y bloqueo cardaco

La bradicardia sinusal es comn en la primera hora, especialmente en el infarto inferior, y
en algunos casos es consecuencia de los opiceos. Puede acompaarse de hipotensin
grave, en cuyo caso debe tratarse con atropina intravenosa, comenzando con dosis de
0,5 mg hasta una dosis mxima de 2 mg.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Generalmente, se asocia con infarto
inferior y casi nunca produce compromiso hemodinmico. Si lo produce, est indicada
la aplicacin de atropina o la colocacin de marcapasos transitorio.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo completo. Son
indicaciones para la implantacin de marcapasos transitorio. Si el compromiso hemo-
dinmico es serio, se debe considerar marcapasos secuencial. La sbita aparicin de
bloqueo completo de rama o hemibloqueo indican infarto extenso, con alta
probabilidad de progresin a bloqueo completo y falla de bomba, lo cual hace urgente
el marcapasos transitorio.
7.4 Infarto de ventrculo derecho
Su diagnstico es importante debido a que se puede presentar con shock cardiognico.
Se debe sospechar por la trada de hipotensin, campos pulmonares limpios y presin
venosa yugular aumentada. La elevacin del segmento ST en V4R, as como ondas Q y
elevacin del ST de V1 a V3, tambin son diagnsticas y se confirman con el ECG.
Cuando hay shock o hipotensin, es esencial mantener la precarga ventricular derecha.
Debe evitarse el uso de vasodilatadores como opiceos, nitratos, diurticos e inhibidores
de la ECA. Los lquidos intravenosos son efectivos en muchos casos.
El infarto de ventrculo derecho se complica frecuentemente con fibrilacin auricular, la
cual debe corregirse rpidamente; si hay bloqueo auriculoventricular, debe colocarse un
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marcapasos secuencial. La dobutamina y la dopamina estn indicadas en caso de
hipotensin persistente. La reperfusin es el tratamiento de eleccin.
6. ABORDAJE HOSPITALARIO

1. DESARROLLO DE LA ATENCIN DE PACIENTES CON INFARTO

AGUDA DE MIOCARDIO
DIAGNSTICO INICIAL
No DESCRIPCIN RESPONSABLE REGISTRO
Se inicia su valoracin con el
ingreso del Usuario y/o
Paciente al Servicio de
Urgencias de la E.S.E HRMM,
en donde es valorado en el
rea de TRIAGE; Se indaga Mdico Interno HOJA DE TRIAGE
1. sobre los sntomas, y de del Servicio
acuerdo a la descripcin del (TRIAGE)
Usuario (nio (Con su
acudiente) y Adulto)), se
clasificar en TRIAGE 1, 2,3, y
4. (Generalmente se
Clasificarn los Sntomas de
Infarto Agudo de Miocardio
como TRIAGE 1). Se procede
a la toma de Signos Vitales, y
dems registros necesarios.
El Usuario ser llamado por el
mdico a cargo en el Servicio Mdico de HOJA DE TRIAGE
2. de Urgencias, de acuerdo a su Urgencias
clasificacin en el TRIAGE, y
ste prosigue a su valoracin.
Si el mdico de Urgencias,
encuentra en su Diagnstico Mdico de FORMATO DE
3. de Infarto agudo de Miocardio, Urgencias EVOLUCIN DIARIA
debe proceder a realizar el
examen fsico y solicitar las
ayudas diagnsticas
necesarias.
SNTOMAS DE INFARTO AGUDA DE MIOCARDIO

Suele presentarse con dolor precordial opresivo de ms de 30

minutos de duracin, sensacin intensa de gravedad, con frecuencia
irradiada a los brazos y acompaado de sntomas vegetativos
(sudoracin, nuseas).
En la exploracin fsica suele encontrarse un paciente afectado,
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sudoroso, con cuarto tono y en ocasiones con arritmia cardiaca
(extrasstoles ventriculares, bradicardia sinusal).
Realizar anamnesis, enfocada
en antecedentes de
enfermedad coronaria (angina Mdico de FORMATO DE
4. inestable, por ejemplo), Urgencias EVOLUCIN DIARIA
factores de riesgo personales y
familiares, morbilidades
asociadas, irradiacin,
localizacin del dolor y
presencia o ausencia de
sntomas disautonmicos.

1. RECOMENDACIONES DE CUIDADOS DE URGENCIA Y

ESTRATIFICACIN DE RIESGO

La estratificacin, til para detectar pacientes de alto riesgo que se benefician con
terapias ms efectivas, consta de:
No DESCRIPCIN RESPONSABLE REGISTRO
1 Historia clnica, examen fsico
y ECG de 12 derivaciones en
los 10 primeros minutos del Mdico de FORMATO DE
ingreso a urgencias. Urgencias EVOLUCIN DIARIA
2 Acceso intravenoso, oxgeno y
monitoreo continuo de ECG
para deteccin temprana de Mdico de FORMATO DE
arritmias fatales. Urgencias EVOLUCIN DIARIA
3 Si el ECG inicial es normal,
deben hacerse tomas
repetidas si el cuadro clnico Mdico de FORMATO DE
hace sospechar infarto agudo Urgencias EVOLUCIN DIARIA
del miocardio (uno cada 10
minutos hasta que
desaparezca el dolor o tomado
en 3 ocasiones).
4 Tomar muestras para
marcadores cardiacos y
exmenes paraclnicos Personal de FORMATO DE
inciales (cuadro hemtico, Laboratorio EVOLUCIN DIARIA
tiempo de protrombina (PT), Clnico e
tiempo de tromboplastina imagenologa
(PTT), glucemia, Creatinina,
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 sodio, potasio y CPK total y
mb.
5 Solicitar radiografa de trax,
cuyo resultado no debe FORMATO DE
retardar el inicio de la Mdico de EVOLUCIN DIARIA
reperfusin. Urgencias
6 Si hay dudas en el diagnstico,
obtener un ECG bidimensional
o imgenes de perfusin Mdico de FORMATO DE
miocrdica con radioistopos Urgencias EVOLUCIN DIARIA
(isonitrilos), para decidir la
conducta.

BIBLIOGRAFIA

GUIA PARA MANEJO DE URGENCIAS- TOMO I. MINISTERIO DE

PROTECCIN SOCIAL. 2009. Tercera edicin.

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