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Grupo: 2008.
8.1 Historia clnica
Segn la OMS, la historia clnica es el conjunto de datos acerca de la asistencia de un
paciente en un centro sanitario sobre su enfermedad, cabe mencionar que es el documento
permanente, ordenado y secuencial de los sucesos clnicos, como tratamientos efectuados
por el dentista, tratamientos previos a la visita, odontogramas, signos vitales, antecedentes
sistmicos, padecimientos actuales, medicacin, entre otros.1
1
Villafranca de C. Flix; Manual tcnico superior en higiene bucodental, temario general; 1a edit.; ed.
MAD; Madrid, Espaa; 2005; pp. 475.
- Firma del mdico tratante y del paciente.
Una vez realizado el examen de los tejidos blandos y en forma previa al registro de placa,
se observan y registran la forma y la disposicin de las piezas dentarias: migracin,
rotacin, intrusin, diastemas o falta de puntos de contacto; asimismo se analizan y
registran las piezas ausentes, las anomalas dentarias y si el paciente es portador de
prtesis se asienta tipo y estado de sta.
Interrogatorio (anamnesis)
Es el dilogo que realiza el odontlogo con el paciente para obtener informacin acerca de
su enfermedad o padecimiento, con el fin de obtener la mayor informacin necesaria . Se
recomienda que contenga lo siguiente:
1. Encabezamiento: Se conforma por datos personales del paciente para
poder identificarlo (nombre, sexo, edad, raza, estado civil, profesin, lugar de
nacimiento y residencia actual).
2. Historia de la enfermedad actual: Aqu obtendremos informacin precisa
acerca del motivo de consulta del paciente, cuestionando qu sucede?,
desde cundo? y a qu le atribuye?, con lo que se tendr conocimiento si
el desarrollo padecimiento es crnico o agudo, para acercarse al presente
respecto a los antecedentes del padecimiento y pesquisar con mayor
exactitud. En este punto es de suma importancia analizar al paciente para
obtener informacin veraz.
3. Anamnesis sistmica: Tenemos como objetivo la revisin de sistemas
segn los sntomas y signos actuales.
a. Circulatorio: Palpitaciones, precordialgia, edema.
b. Respiratorio: Disnea, tos, expectoracin, dolor torcico.
c. Digestivo: Nuseas, vmitos, disfagia, dolor abdominal, estreimiento,
diarrea, hematemesis, melenas.
d. Urogenital: Aspecto de la orina, polaquiuria, nicturia, incontinencia,
retencin, hemorragias, lbido.
e. Locomotor: Dolor, movilidad, deformidad.
f. Metabolismo: apetito, sed variaciones del peso corporal, fiebre.
g. Piel y faneras: Erupciones, alopecia hirsutismo, sudor, sequedad,
adenopatas, prurito.
h. Nervioso: Depresin, ansiedad, insomnio anestesia, cefalea,
alteraciones de los sentidos, marca, equilibrio memoria.
Inspeccin y palpacin
Debemos contemplar una rea limpia, amplia y con suficiente iluminacin para contemplar
todos los cambios en las mucosas y los dientes, como cambio de pigmentacin, tamao,
forma, superficie o consistencia.. Al retraer y manipular los tejidos con un espejo y siempre
palpar para buscar cambios. Se retraer la lengua con una gasa de 4 x 4, lo que permitir
visualizar el estado de las glndulas salivales.
Deber cumplir los siguientes requisitos con cada paciente para no pasar desapercibido
alguna regin:
Ser sistemtica
Rutinaria
Mencionar variaciones en boca, lengua, piso de la boca,
Labios
Mucosa labial
Paladar duro
Paladar blando
Tonsilas y orofaringe
Lengua
Piso de la boca
Dientes
Percusin:
Es el acto de golpear suavemente un diente con un instrumento plano, tanto en incisal u
oclusal como en labial o lingual. La percusin es un elemento de ayuda para localizar
dientes con dolor periapical. La percusin de un diente con patologa periapical aguda
puede dar dolor de moderado a severo. Es preciso realizar siempre una presin digital ligera
sobre el diente antes de percutir con el mango del espejo. La percusin sobre un diente con
una gran irritacin periapical puede provocar un dolor muy agudo, y en esos casos la simple
presin ligera sobre el diente puede orientar el diagnstico.
La prueba de la percusin es siempre por comparacin. No basta la respuesta ante un
diente, sino que es preciso comparar con la respuesta ante el mismo estmulo de los dientes
vecinos y a poder ser el contralateral.
La percusin puede tambin ser de ayuda en situaciones sin patologa pulpar, tales como
traumas oclusales o patologa periodontal.
En la prueba de percusin se est evaluando el estado de salud - enfermedad del ligamento
periodontal.
Medicin
Es la cuantificacin de la cantidad de enfermedad acumulada en una poblacin
Es asignar valores a ciertos eventos de la realidad.
La OMS lo define como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con una lesin presente o potencial descrita en trminos de la misma.
Existen mediciones indirectas que son: DOLOR
Mediciones directas e indirectas: Caries temprana de la infancia
Escalas de dolor caras
Medidas fisiolgicas
Observacin clnica
Expresiones de la medicin:
Prevalencia: Nmero de casos de enfermedad en una poblacin y en un evento
dado.
Incidencia: Nmeros de casos que se presentan en una situacin especfica en un
determinado periodo de tiempo.
ndice: Valor numrico que describe una situacin relativa de salud o enfermedad en
determinada poblacin.
Describen la intensidad o gravedad de la enfermedad.
1. Superior derecho.
2. Superior izquierdo.
3. Inferior izquierdo.
4. Inferior derecho.
Segundo dgito: Hace referencia a las piezas que componen a la hemiarcada partiendo de
la lnea media. Se enumeran del 1 al 8:
1 - Incisivo central.
3 - Incisivo lateral.
3 - Canino.
4 - Primer premolar
5 - Segundo premolar
6 - Primer molar
7 - Segundo molar
8 - Tercer molar
5 - Superior Derecho
6 - Superior Izquierdo
7 - Inferior Izquierdo
8 - Inferior Derecho
Segundo dgito: En la denticin temporal no existen premolares ni terceros molares y por
tanto:
1 - Incisivo Central
2 - Incisivo Lateral
3 - Canino
4 - Primer Molar
5 - Segundo Molar
Simbologa: existen smbolos que se dibujan sobre el grfico de los dientes para indicar
caries, extracciones u otros actos odontolgicos, pero todava no han sido normatizados y
cada consultorio suele tener su propio sistema. en general si hay un diente ausente, se
seala con una cruz o se tacha.
Todo lo que est en boca del paciente se indica en el odontograma con tinta, y se debe
marcar con lneas de puntos las coronas, puentes, incrustaciones y cualquier otro dato
referido a las condiciones de la boca del paciente en el momento de hacer el examen.
Todos los tratamientos planteados se debern de marcar con lpiz. Tambin pueden
utilizarse diferentes colores, como azul y rojo para sealar lo que est presente y lo que
debe hacerse.
Actualmente existen odontogramas digitales, los cuales tienen la misma funcin, pero con
mas simbologia, esto agiliza la forma de trabajo y tiene muchsimos otros beneficios, ya
que disminuye el tiempo de elaboracin, evita mantener guardados documentos en papel,
existe la posibilidad de utilizar diferentes soportes, tales como una tablet, un celular o un
computador, reportes mensuales de cmo es que nuestro odontograma ha ido
evolucionando, sin la necesidad de revisar documentos eternos, ya que tendremos todo
directamente consultable en la computadora, celular o tablet.
Segn CONAMED:
El consentimiento vlidamente informado es un derecho del paciente basado en
su autonoma y autodeterminacin, tambin podemos afirmar que es una
exigencia tica, legal y administrativa para el mdico; pero sobre todo que es un
acto clnico cuyoincumplimiento puede generar responsabilidad desde el punto
de vista administrativo, civil e incluso violacin de derechos humanos
Hay 6 elementos bsicos:
1. El consentimiento informado es un proceso y no un acontecimiento aislado en
la relacin mdico-paciente. Los documentos escritos permiten transmitir
informacin al paciente y sirven como registro de que el proceso se realiz, pero
difcilmente se pueden considerar la esencia en esta particular comunicacin.
2. Se sustenta en la voluntariedad y por ello, los planteamientos deben ser
hechos con claridad pero sin coaccin, an la muy sutil que a veces usamos los
mdicos.
3. Se basa en informacin transmitida en cantidad suficiente. Definir este lmite
resulta complicado pero en todo caso tiene que ver con un criterio mdico.
4. La informacin debe ser comprensible y los esfuerzos para ello le
corresponden al mdico, que se adapta a la situacin cultural e intelectual del
enfermo. Las dificultades han surgido de que el mdico no desciende de su
pedestal ni abandona la jerga porque siente que cae en desdoro.
5. Se parte de que se est ante un individuo competente y capaz; de no ser as
se tiene que recurrir a alternativas como el decidor subrogado o las directrices
anticipadas en el poco probable caso de que stas existan.
6. La decisin en estas circunstancias corresponde al paciente y los mdicos
frecuentemente no toleran las negativas.
Segn la COFEPRIS:
Recursos digitales
1. Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios
para la ejecucin de proyectos de nvestigacin para la salud en seres
humanos. Secretaria de Salud Publica: COFEPRIS (consultado el 28/11/16).
Disponible en:
http://www.cofepris.gob.mx/AS/Paginas/Ensayos%20Cl%C3%ADnicos/Regist
ro%20lo normal [internet] [2008] [consultado el 30 de Noviembre del 2016];
disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=56529
1. Dr. Carlos Tena Tamayo, Conamed (revista en linea), 2004 (consultado el
28/11/16) vol. 9 (3). Disponible en:
http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/rev_historico/REV31.pdfNacio
nal%20de%20Ensayos%20Cl%C3%ADnicos%20(RNEC)/Pacientes-y-familiar
es.aspx
2. Medicin de la salud y la enfermedad en odontologa comunit, 2015 [Internet]
[Consultado el 1 de Diciembre de 2016] Disponible en:
3. https://prezi.com/zzaibgss3-kv/medicion-de-la-salud-y-la-enfermedad-en-odon
tologia-comunit/
4. Beatriz C. Aldape Barrios; Exploracin de cavidad bucal y variaciones de lo
normal; Intra Med [Internet] 24 de Abril del 2011 [consultado el 30 de
Noviembre del 2016] Disponible en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=56529