FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

PERJALANAN Nama : Umur :

PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER Ruangan : Tgl dan Keluhan Masuk :
( Diisi Oleh Assisten
Ahli )
Tanggal / Tanda
Perjalanan Penyakit INSTRUKSI DOKTER
Jam Tangan
/ /2017 S/
(Perawatan Hari

TD :
HR :
RR :
T:
SpO2 : O/ KU :
Kes :
Hasil Lab : BB : TB : BB/TB :
Kulit : Sianosis ( ), Pucat ( )
Kep : CA / ,SI / , Edema Palpebra
Mulut :
Leh : >KGB , >Tiroid , JVP
Tho : Retraksi ( ), Simetris ( / )
P : Ves / , Rh / , Wh /
C : S1 S2 tunggal, Murmur ,
Hasil Ro : CTR Gallop
Abd : BU ( ), Asites ( ), Hepar ( ),
Splen ( )
Produksi Urine : Eks : AH , CRT 2, Edema,
Sianosis ( )

A/

P/

/ /2017
(Perawatan Hari

TD :
HR :
RR :
T: S/
SpO2 :

Hasil Lab :

O/ KU :
Kes :
BB : TB : BB/TB :
Kulit : Sianosis ( ), Pucat ( )
Hasil Ro : CTR Kep : CA / ,SI / , Edema Palpebra
Mulut :
Leh : >KGB , >Tiroid , JVP
Produksi Urine : Tho : Retraksi ( ), Simetris ( / )
P : Ves / , Rh / , Wh /
C : S1 S2 tunggal, Murmur ,
Gallop
 Abd : BU ( ), Asites ( ), Hepar ( ),
Splen ( )
Eks : AH , CRT 2, Edema,
Sianosis ( )

A/

P/