LAPORAN HASIL KUNJUNGAN

1.Dasar Penugasan : Surat Tugas : / ST / BOK / PKM CBT / III / 2017

2.Nama pekerjaan : Kunjungan Rumah Pada Trimester III kepada Ibu Hamil
3. Waktu : . Maret 2017
4.Tempat yang di tuju : Desa : .
5.Keperluan : Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
Cibatu
6.Hasil Kunjungan :

Nama : Umur : Hamil ke :

. Tahun

Nama : .
Suami
Keluhan/Auto anamnesa :

.

...

..
Tindakan yang di lakukan :

.

.

.
Tindak Lanjut :

.

.

.

Pejabat/Petugas di tempat penugasan Purwakarta, Maret 2017

yang dituju Petugas yang diberi Perintah

Nama : ..
NIP : .. 1. :
Jabatan : ..
Tanda : .. ..
Tangan
2. :

.. .. ..
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

H.WAWAN IHWAN, SKM,MMKes

NIP : 19670428 198703 1 003

INFO CONSENT

Saya :
..
Alamat :
..

Memberikan kepercayaan kepada nama-nama ini untuk membantu persalinan

saya

Agar aman dan selamat, yang diperkirakan pada, Bulan : Tahun

.

Penolong Persalinan

1. Dokter/ Bidan :

2. Dokter/ Bidan :

Untuk Dana Persalinan, disiapkan sendiri/ditanggung JKN/ di bantu oleh :

..

Untuk kendaraan/ambulan desa oleh :

 1. . HP

2. . HP

3. . HP

Metode KB setelah melahirkan yang dipilih :

..

Untuk sumbangan darah ( golongan darah ) di bantu oleh :

1. HP
..
2. .. HP
..

..
2016
Mengetahui Bidan/ Dokter Saya
Suami/Orang Tua/Wali

( ( (
) . ) .. )
 Petugas yang dikunjungi Purwakarta,. .. Juli 2013
Nama : .. Petugas yang diberi Perintah
NIP : ..
Jabatan : .. 1. Sartinah Am Keb :
Tanda :
Tangan ..
 ..

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cibatu

D. DANISWARA, SKM
NIP : 19630517 198412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jln. Raya Cibatu Km.15 ( (0264).204959 - Purwakarta

Kode Pos 41181

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.Dasar Penugasan : Surat Tugas : . / BOK / VII / 2013 Tanggal : Juli
2013
2.Nama Petugas/Tim : Eli Mulyawati Am Keb
3.Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan
4.Tanggal Perjalanan : . Juli 2013
5.Maksud Perjalanan : Pengambilan Vaksin

.

.

.

.

.

.

.

.

6.Kesimpulan / Saran perbaikan

Petugas yang dikunjungi Purwakarta,. .. Juli 2013

Nama : .. Petugas yang diberi Perintah
NIP : ..
Jabatan : ..
Tanda : 1. Eli Mulyawati Am :
Tangan Keb
.

..

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cibatu

D. DANISWARA, SKM
NIP : 19630517 198412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jln. Raya Cibatu Km.15 ( (0264).204959 - Purwakarta

Kode Pos 41181

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.Dasar Penugasan : Surat Tugas : . / BOK / VII / 2013 Tanggal : Juli
2013
2.Nama Petugas/Tim : D. Daniswara SKM
3.Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan
4.Tanggal Perjalanan : . Juli 2013
5.Maksud Perjalanan : Konsultasi program MDGs dan Kegiatan BOK Puskesmas

.

.

.

.

.

.

.

.

6.Kesimpulan / Saran perbaikan

Petugas yang dikunjungi Purwakarta,. .. Juli 2013

Nama : .. Petugas yang diberi Perintah
NIP : ..
Jabatan : .. 1. D. Daniswara SKM :
Tanda :
Tangan ..

..

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cibatu

D. DANISWARA, SKM
NIP : 19630517 198412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jln. Raya Cibatu Km.15 ( (0264).204959 - Purwakarta

Kode Pos 41181

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.Dasar Penugasan : Surat Tugas : . / BOK / VII / 2013 Tanggal : Juli
2013
2.Nama Petugas/Tim : 1.Dr.Trisna Susanty
2.Y.Arum Antoniwati
3.Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan
4.Tanggal Perjalanan : . Juli 2013
5.Maksud Perjalanan : Monev Program TB Paru Ke Dinas Kesehatan

.

.

.

.

.

.

.

.

6.Kesimpulan / Saran perbaikan

Petugas yang dikunjungi Purwakarta,. .. Juli 2013

Nama : .. Petugas yang diberi Perintah
NIP : ..
Jabatan : .. 1. Dr.Trisna Susanty :
Tanda :
Tangan 2. Y. Arum Antoniwati ..

:
..

.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cibatu

D. DANISWARA, SKM
NIP : 19630517 198412 1 001