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Mabel Esteban 7 7
Esquemas para
la sala de recuperacin
posanestsica

La sala de recuperacin posanestsica es una sala de cuidados inten-

sivos especializados destinada a controlar en forma continua al paciente
recin operado. Con ese fin deber cumplir con las condiciones
inherentes a una unidad operativa de alto riesgo, respeto a normas y
racionalizacin de todas las conductas diagnsticas y teraputicas
impuestas por sus autoridades.
En este captulo se hace hincapi en la importancia de esa unidad, su
funcionamiento, su equipamiento y el registro asistencial seriado a
travs de una ficha posanestsica para control, seguimiento y estadstica
de la evolucin del posoperatorio. Sugerimos que para llevar a la
prctica esta propuesta es necesario contar con las siguientes
condiciones bsicas:

Ubicacin
PlantaDimensiones Iluminacin Climatizacin
fsica

Equipamiento

Personal mdicoPersonal de enfermera

CoordinadorJefa de enfermera
Recursos
AnestesilogoEnfermeros Equipo quirrgico
humanos Consultores

Criterios de Sistema de puntaje de Aldrete modificado

ingreso y de alta Puntaje simplificado de D.J.Steward

Consideraciones
mdico-legales
Esquemas para la sala de recuperacin 1
posanestsica
PLANTA FSICA

La ubicacin, las dimensiones, la iluminacin y la climatizacin son

pilares fundamentales para lograr nuestro objetivo.

Ubicacin

La sala de recuperacin posanestsica (SRPA) debe estar ubicada

jun- to a la sala de quirfanos, sin ascensores ni escaleras entre ellas a
fin de evitar demoras y dificultades relacionadas con el personal de otros
secto- res de la institucin (camilleros, ascensoristas, etc.) o con fallas
del servi- cio tcnico (ascensores, cortes de electricidad, etc.).
El tiempo mximo tolerado para el traslado del paciente operado
desde el quirfano hasta la SRPA es de cuatro minutos.

Dimensiones

La SRPA debe medir entre 8 y 10 metros cuadrados por cama

habilita- da. Cada cama estar rodeada de un espacio libre no menor de
1,60 metros y el acceso desde el quirfano se realizar en forma
unidireccional.

Iluminacin

La SRPA debe estar bien iluminada, con luz natural y artificial. Es

con- veniente que tenga grandes ventanales con cortinados rebatibles, ya
que las estadsticas mundiales confirman la influencia de la luz natural
en la recuperacin posanestsica. La luz artificial ser general y
sectorizada. La sala deber disponer de un grupo electrgeno para
reemplazar la corriente elctrica en caso de cortes de luz.

Climatizacin

La ventilacin y el aire acondicionado deben proporcionar un flujo

de aire filtrado, a 24C de temperatura y a una humedad relativa del
50%. Se tratar de evitar la hipotermia y la sudoracin para que estos
cuadros no enmascaren complicaciones graves como shock y sepsis.
Recordemos que la hipotermia aumenta el consumo de oxgeno hasta
400 veces, lo que puede provocar hipoxia severa en determinados
pacientes.
 7
EQUIPAMIENTO

La Federacin Argentina de Asociaciones de Anestesiologa (FAAA)

elabor la Norma IRAM - FAAAAB 37208-2-1997 de Equipamiento
Bsico para Salas de Recuperacin Anestsica para su cumplimiento en
el mbito del Ministerio de Salud.

La SRPA contar con dos camas por cada mesa quirrgica habilitada.

Las camas sern rodantes, articuladas, con cabezal rebatible para

permitir maniobras de va area y con barandas laterales para realizar
dis- tintos procedimientos (accesos vasculares, colocacin de drenajes y
son- das, etctera).

Cada cama estar equipada con dos salidas de O central

2
con medidores de
flujo, tres tomas elctricas con aislamiento, un nebulizador, un
esfingomanmetro, un oxmetro de pulso y un monitor cardiolgico con
sus respectivas alarmas de lmites graduables conectadas, iluminacin
indivi- dual, portasueros para ambos laterales y una bomba infusora
automtica.

Cada cuatro camas de SRPA habr un megatoscopio de pared, un tubo de

oxgeno porttil, un aspirador porttil, un desfibrilador, un electro-
cardigrafo, un neuroestimulador y una toma elctrica para el equipo de
rayos porttil.

Se destinar una zona de aislamiento para pacientes spticos o

inmunodeprimidos graves.

Desde el office de enfermera (isla de enfermera) debe ser posible

observar, en forma directa o por circuito cerrado de televisin, a todos
los pacientes internados en la SRPA.

La SRPA poseer consolas de fcil acceso con drogas, material sani-

tario, soluciones parenterales, cajas de ciruga menor, instrumental com-
pleto de va area que incluya un equipo de puncin cricotiroidea y de
traqueotoma, distintos tubos de drenaje, etctera.

La SRPA tendr lavabos y mesadas separados para el material sucio y el

limpio y lavamanos accesibles desde todas las camas.
 La SRPA estar intercomunicada con todos los servicios del hospital o
institucin y contar con dos lneas telefnicas externas.
 RECURSOS HUMANOS

Personal mdico

Coordinador

La responsabilidad primaria por los pacientes de la SRPA le

correspon- de al departamento de anestesia, que designar a uno de sus
miembros como coordinador de la sala, el que junto con el jefe de
enfermera del sector determinar:
Los criterios para el ingreso y el alta de los pacientes.
Los protocolos de las conductas diagnsticas y teraputicas.
La calidad de la atencin del paciente operado.
Dichos criterios y protocolos debern adaptarse a las necesidades y
los recursos de cada institucin.

Anestesilogo

El paciente operado debe llegar a la SRPA acompaado por su

anestesilogo, quien permanecer asistindolo hasta que el coordinador
y las enfermeras de la SRPA puedan asumir la resposabilidad de su
atencin. Al llegar a la SRPA el anestesilogo, sin dejar de asistir a su
paciente:

Relatar verbalmente al mdico que lo recibe todos los

datos clnicos-quirrgicos de inters para su evolucin:
Sexo, edad, enfermedades y medicaciones previas.
Tipo y duracin de la operacin.
Anestsicos, analgsicos, antibiticos y soluciones parenterales recibidas.
Sangrado y transfusiones intraoperatorias.
Dificultades en la intubacin, drenajes y sondas.

Dejar indicado en la historia clnica:

Plan de analgsicos.
Anlisis de laboratorio a solicitar.
Interconsultas que, en ese momento, l considere necesarias para el
posoperatorio de su paciente.

Evaluar:
El monitoreo de la oxigenacin, de la ventilacin y cardiovascular; el nivel
de conciencia y la actividad neuromuscular.

Controlar:
El lmite de las alarmas de los monitores y del O 2
central.
El anestesilogo se retirar de la SRPA cuando el paciente est ubicado
en su cama definitiva, monitoreado y despus de recibir el informe de los
controles vitales actualizados por el personal de la SRPA.
 7
Equipo quirrgico

El cirujano actuante llevar a cabo una reevaluacin clnico-

quirrgica del paciente operado, controlar los drenajes y las curaciones
y dejar indicaciones en la historia clnica.

Consultores

Profesionales de todas las reas del hospital (cardilogos, terapistas,

clnicos, radilogos, bioqumicos, nutricionistas, kinesilogos, etc.) asis-
tirn al paciente ante un pedido de consulta.

Personal de enfermera

Jefe de enfermera

Supervisar la planta fsica, el equipamiento y el personal a su cargo.

Comunicar al jefe de anestesia el nmero de camas disponibles
antes de cada turno quirrgico.

Enfermeros

El nmero de enfermeros por cama depende del estado clnico-quirr-

gico de los pacientes y del tipo y complejidad de cirugas realizadas. En
general se considera suficiente un enfermero cada dos camas ocupadas.
La American Society of Post-Anesthesia Nurses (ASPAN) realiz una
clasificacin de los pacientes relacionada con el personal de enfermera
necesario:

Clase I: un enfermero cada tres pacientes despiertos y estables, no

complicados.

Clase II: un enfermero cada dos pacientes en caso de:

Paciente con demora en la recuperacin de la conciencia, pero estable.
Paciente peditrico no complicado.
Paciente estabilizado pero sometido a ciruga mayor.
 Clase III: dos enfermeros por cada paciente que ingrese a la SRPA si
es preciso estabilizar al enfermo o realizar maniobras de RCP.
CRITERIOS DE INGRESO Y DE ALTA

Existen escalas de puntuacin para determinar el grado de recupera-

cin anestsica del paciente operado. Estas escalas deben ser utilizadas
en forma complementaria por el anestesilogo actuante, que ser quien
decida si su paciente quedar en la SRPA o ser derivado directamente
desde el quirfano a terapia intermedia, a terapia intensiva o a la unidad
coronaria.
Las escalas ms usadas son el sistema de puntuacin de Aldrete y la
puntuacin simplificada por Steward.
El sistema de puntuacin de Aldrete evala:

Capacidad 4 extremidades: 2 puntos

de movilizar
2 extremidades: 1 punto
0 extremidades: 0 punto

Respiracin Respira profundamente y tose libremente: 2 puntos

Disnea, respiracin superficial o limitada: 1 punto
Apneico: 0 punto

Circulacin TA +/- 20 mm Hg del nivel preanestsico: 2 puntos

TA +/- 20 a 50 mm Hg del nivel preanestsico: 1 punto
TA +/- 50 mm Hg del nivel preanestsico: 0 punto

Conciencia Totalmente despierto: 2 puntos

Despierta cuando se lo llama: 1 punto
No responde: 0 punto

Pulsioximetra Mantiene la saturacin de O2 > 90% respirando aire: 2 puntos

Necesita inhalar O para mantener la saturacin > 90%: 1 punto
2

Saturacin de O < 90% a pesar de suplemento de O : 0 punto

2 2
 Criterio de alta: puntaje total de 10, adems de signos vitales
estables y de una zona quirrgica aceptable. Se precisa la orden de un
mdico para dar el alta con un puntaje inferior.
 7
El puntaje simplificado de Steward considera:

Conciencia Despierto: 2 puntos

Responde a estmulos: 1 punto
No responde: 0 punto

Va area Tose si se le ordena o llora: 2 puntos

Mantiene una buena va area: 1 punto
La va area debe ser mantenida: 0 punto

MovimientoMueve las extremidades voluntariamente: 2 puntos

Movimientos involuntarios: Sin movimiento: 1 punto
0 punto

PACIENTES DE CIRUGA AMBULATORIA

La recuperacin anestsica de la ciruga ambulatoria debe

contemplar todos los factores de una recuperacin anestsica del
paciente que queda internado, considerando adems el momento
indicado y la forma de implementar el traslado a su hogar y el control
clnico en las primeras 48 horas del posoperatorio.
Para evaluar la recuperacin anestsica ambulatoria se considera una
Fase I y una Fase II. En la fase I o temprana se consideran la
recuperacin de la conciencia, la aparicin de los reflejos, la estabilidad
cardiopulmo- nar, la liberacin de la va area, la saturacin de
oxihemoglobina adecua- da, la ausencia de tos, vmitos y tratamiento
del dolor. La fase II es el perodo en que el paciente recupera la
capacidad de vestirse, caminar solo, beber 100 ml de lquido sin
vomitarlo, y orinar. Hay mejora de la agudeza mental.
 El retorno a su hogar ser acompaado de un adulto responsable y se
le darn las indicaciones de los medicamentos y prximas consultas en
forma verbal y escrita.
 CONSIDERACIONES MDICO-LEGALES

La mala praxis mdica es un delito civil; no tiene naturaleza criminal

y casi siempre es juzgado segn la teora legal de la impericia, la
impru- dencia y la negligencia.
Para probar la mala praxis deben cumplirse cuatro condiciones:
1. Debe existir una relacin mdico-paciente, es decir debe existir un
deber.
2. Debe existir un incumplimiento de este deber.
3. Deben existir daos por el incumplimiento de este deber.
4. Los daos deben ser resultado del no cumplimiento de los estndares de
diagnstico, tratamiento, ingreso o alta de la SRPA.

En todos los casos las demandas han sido relacionadas con:

El no cumplimiento de los criterios de ingreso y alta de los pacientes de
la SRPA.
Fallas en el monitoreo que incluyen:
Falta de reconocimiento oportuno de una complicacin.
Falta de respuesta adecuada a la urgencia incipiente.
Falta de comunicacin entre el equipo mdico, el paciente y sus
familiares.
Historias clnicas incompletas y discontinuas.
Fallas en el control de calidad de atencin del paciente.

Consentimiento informado

Actualmente es obligatorio en todas las instituciones de nuestro pas

hacer firmar a los pacientes que van a ser sometidos a cualquier procedi-
miento invasivo, un consentimiento informado (CI). Quien lo haya
firmado acepta la prestacin mdica y los riesgos potenciales.
Los pacientes capacitados para firmar el CI, son aquellos individuos
mayores de 21 aos o emancipados, con su capacidad psquica ntegra.
Si se negara a firmar, luego de la lectura del consentimiento y las
explicacio- nes de los procedimientos y los riesgos, se respetar su
voluntad.
En los casos de incapacidad para la firma, y existiendo un estado de
necesidad (art. 34 Inc. 3ro del Cdigo Penal) sta ser requerida a un
fami- liar cosanguneo hbil, o en su defecto el juez de turno ser el
encargado de nombrar un curador para que autorice el procedimiento.
 Los pacientes incapacitados para firmar el consentimiento informa-
do son los menores de 21 aos y los mayores de edad con incapacidad
psquica.
 7
Manejo de riesgo

La creacin de un comit de riesgo o el nombramiento de un

ejecutivo de riesgo sera un componente de proteccin contra las
demandas legales.
Uno o ms profesionales especializados actuaran como asesores,
como peritos expertos o como ambas cosas ante una situacin o
incidente imprevisto, un dao o una insatisfaccin por los servicios
prestados.
El ejecutivo de riesgo analizar los hechos, discutir el caso con
todos los profesionales actuantes, se pondr en contacto con las
autoridades y los abogados de la institucin y del paciente y actuar
como mediador entre las partes.

La American Society of Anesthesists (ASA) cre los estndares del

cuidado posanestsico; estos estndares son considerados normas obli-
gatorias y sobre ellos se sent jurisprudencia:

Estndar 1. Todos los pacientes que hayan recibido anestesia general,

regional o sedacin debern recibir cuidados posanestsicos apropiados.

Estndar 2. El paciente que es transportado a la SRPA debe ser

acom- paado por un miembro del equipo anestsico. El paciente deber
ser evaluado en forma continua y recibir tratamiento, monitoreo y sostn
apro- piados para su estado durante el traslado.

Estndar 3. Al llegar a la SRPA el paciente ser reevaluado y el

miembro del equipo de anestesia que lo haya acompaado le brindar un
informe verbal a la enfermera del rea de recuperacin.

Estndar 4. El estado del paciente deber ser evaluado

continuamente en la SRPA.

Estndar 5. El mdico anestesilogo ser el responsable del alta del

paciente de la SRPA.

La SRPA es una unidad de alto riesgo; por ende, todo profesional que
interne a su paciente en ella tiene la obligacin, el compromiso y la
respon- sabilidad de un control y seguimiento posoperatorio.
Complicaciones anestsicas

A continuacin se presentan las normativas generales en cuanto al

diagnstico y el tratamiento de las complicaciones ms frecuentes en la
SRPA, que son:
1. Depresin respiratoria.
2. Descompensacin hemodinmica.
3. Trastornos de la recuperacin neurolgica y de la conciencia.
La evolucin de los pacientes en la SRPA quedar registrada en una
ficha de recuperacin anestsica en la que, aparte de los datos de
identifi- cacin del paciente, el tipo de intervencin y el equipo
quirrgico actuante, se puede efectuar una secuencia continua desde el
ingreso hasta el alta de:
Controles vitales
Balance hdrico
Recuperacin respiratoria, cardiolgica y neurolgica
Complicaciones
Indicaciones y
Destino en el momento del alta de la SRPA.

El modelo propuesto se reproduce en las prximas pginas y tiene la

ventaja de que puede adaptarse a un sistema informtico.

Criterios para el diagnstico de

insuficiencia respiratoria

Patrn respiratorio Irregular

Frecuencia respiratoria > 40/min o < 8/min
Volumen corriente < 3,5 ml/kg
Capacidad vital < 15 ml/kg
Vd/Vt (esp. muerto/vol. corr.) > 0,5
Fuerza inspiratoria mxima < 25 cm H2O
% de cortocircuito pulmonar > 15%
PaCO > 45 mm Hg
2
Si se presenta uno o ms de estos criterios debe considerarse
la necesidad de continuar con sostn ventilatorio.
 7
DEPRESIN RESPIRATORIA POSANESTSICA

SNTOMAS SIGNOS

Disnea: Permanente Rubor. Tos. Espectoracin. Cianosis. Polipnea.

Su- De reposo doracin. Respiracin: superficial, abdominal,
costoabdominal, paradjica.
Dolor Kussmaul. Cheyne Stokes. Broncoespasmo.
Estridor larngeo. Trax leoso. Apnea.

CAUSAS TRATAMIENTO
FARMACOLGICAS
Depresores del SNC ****
Bloqueantes neuromusculares Suspender el frmaco causante
Asociaciones farmacolgicas Reversin especfica
Antibiticos Asistencia respiratoria

PATOLOGAS ASOCIADAS
CONDICIONANTES
Pulmonares:
Obstructivas de la laringe, la
trquea y los bronquios:
secreciones, espasmos, cuerpos Aspiracin de secreciones
extraos Asistencia respiratoria
Compresin extrnseca, tumores, Corticoterapia
malformaciones Broncodilatadores
Restrictivas del parnquima: ate-
lectasia, neumona, fibrosis, TBC Antibioticoterapia
Restrictivas de la pleura:
derrames, paquipleura, neumotrax Nebulizaciones
Restrictivas vasculares: TEP, hi-
pertensin pulmonar primaria Traqueotoma
Cardacas:
Insuficiencia cardaca Vasodilatadores, diurticos,
Neurolgicas: inotrpicos
Centrales: depresin
farmacolgica, ACV, coma, dem ****
hipertermia maligna Dantroleno, UTI
Perifricas: seccin nerviosa
Musculares:
Estados premiastnicos, miastenia Asistencia respiratoria,
gravis farmacoterapia, UTI
Metablicas:
Hipopotasemia, coma urmico, Etiolgico,
insulnico, diabetes, etctera UTI

AGENTES FSICOS
Temperatura Calor, antitrmicos

DOLOR Ver cap. de dolor posoperatorio

 DESCOMPENSACIN HEMODINMICA POSANESTSICA

SINTOMAS SIGNOS
Precordalgia Rubor, cianosis, palidez, arritmias,
Palpitaciones hipotensin o hipertensin arterial,
Lipotimia rales bibasales, shock.
Cefalea
Disnea

CAUSAS TRATAMIENTO
HIPOVOLEMIA
Prdidas evidentes de lquidos Tratar la causa
Prdidas ocultas de lquidos Expandir la circulacin
Alteraciones del retorno venoso Mantener la capacidad de transporte de
Disminucin del RVS por oxgeno
bloqueos regionales

CARDIOLGICAS
Alteraciones
del ritmo cardaco
Bradiarritmias Atropina, isoproterenol, marcapasos

Taquiarritmias Shock, verapamilo, amiodarona, digital

Extrasstoles SV y V Lidocana, amiodarona

Falla miocrdica
Insuficiencia cardaca Vasodilatadores, diurticos, inotrpicos

IAM Vasodilatadores, fibrinlisis

Isquemia Vasodilatadores

OTRAS
Sepsis ATB, balance hidroelectroltico.

Anafilaxia Antihistamnicos, corticoides, adrenalina

Sobredosis anestsicas Reversin, asistencia respiratoria

Abstinencia de frmacos Dar opiceos; barbitricos

Hipoglucemia por ayuno o Solucin glucosada

insulinoterapia
 7
TRASTORNOS POSANESTSICOS EN LA
RECUPERACIN NEUROLGICA Y DE LA
CONCIENCIA
SIGNOS

Temblores
Excitacin psicomotriz
Convulsiones
Obnubilacin
Hipnosis
Disminucin de reflejos
Signos de foco neurolgico

CAUSAS TRATAMIENTO

FARMACOLGICAS
Opiceos, sedantes, hipnticos, Suspender el frmaco
relajantes musculares
Anestsicos inhalatorios Asistencia respiratoria
Sndrome anticolinrgico central
(atropina, escopolamina) Reversin especfica

METABLICAS E
HIDROELECTROLTICAS
Hipotermia, hipercapnia,
hipoglucemia
Diabetes, acidosis
Hipotiroidismo-hipertiroidismo Etiolgico
Hepatopata, encefalopata, nefropata
Insuficiencia suprarrenal Asistencia respiratoria
Sepsis, coma hiperosmolar
Hipertermia maligna
Otros

NEUROLGICAS
Isquemia, hemorragia cerebral o ambas
cosas
Embolismo cerebral El paciente pasa a la UTI
Patologa convulsiva
 OJO!!!
ESTA ES UNA PGINA DOBLE

FICHA DE RECUPERACIN POSANESTSICA

Nombre y apellido:
Cirujano: Anestesia:
Diagnstico quirrgico:
H. Cl: Anestesilogo:

Fecha: Hora: Ingreso 15 30 45 60 2h 6 h 12 h

Presin arterial
Controles
Frecuencia cardaca
vitales Temperatura
Color de la piel
Frecuencia respiratoria
Tipo respiratorio
Recuperacin Secreciones - Tos
respiratoria SpO2
FiO
2
Intubacin OT
AMR
Evaluacin Monitoreo
cardiolgica ECG
Reflejos
Recuperacin Abre los ojos
de la Saca la lengua
conciencia Responde rdenes
Mueve 2/4 extremidades
Acceso venoso Per/Cen
SNG
Balance Diuresis con/sin SV
hdrico Drenajes
Lavados
Hemograma
Urea /
Laboratorio Creatinina
Glucemia
Gasometra
Ionograma
Mecnicas Piezas dentarias: Quemaduras: Posicionales:
Farmacolgicas Alergia: Hipersensibilidad:

Arritmias: IAM: Paro

Cardacas cardaco: Hipotensin arterial: Hipertensin arterial:
Complicaciones
anestsicas y Neumotrax Broncoaspiracin: TEP: Atelectasia:
extra- Respiratorias Bronco/laringoespasmo: Hemotrax: Derrame pleural: Neumona:
anestsicas
Excitacin psicomotriz: Temblores:
Neurolgicas Dolor: Convulsiones:
Cefalea:
Hemodinmicas Hemorragia: Deshidratacin: Shock:
Digestivas Nuseas: Vmitos:

INDICACIONES: DESTINO:
 7

Lecturas sugeridas

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