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Actualizacin

Endocrinologa
OBESIDAD pg. 354

Puntos clave
La alteracin ms
Enfermedad tiroidea
prevalente es el bocio,
en especial el producido ESTEBAN MAYAYO, JOS IGNACIO LABARTA Y M. MAR GIL
por dficit de yodo y, en Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.
zonas con disponibilidad emayayo@salud.aragon.es; jilabarta@salud.aragon.es; mmgilm@yahoo.es
suficiente de yodo, el bocio
simple y el causado por
tiroiditis autoinmunitaria. En la edad peditrica la enfermedad tiroidea neralmente son espordicas, de origen descono-
tiene las peculiaridades que le confieren la en- cido y de predominio femenino (3:1)1-3; excep-
El hipotiroidismo
congnito, al carecer fermedad congnita, la influencia de las hor- cionalmente se deben a mutaciones de genes
de manifestaciones clnicas monas tiroideas sobre el crecimiento y desarro- que alteran el receptor de TSH (TSH-R) o a
en el recin nacido, precisa llo del nio y, en cuanto a la enfermedad factores de transcripcin tiroideos4,5 (tabla 2).
de deteccin temprana por adquirida, su menor prevalencia y mayor agre- En la actualidad estn identificados todos los
cribado para evitar el
sividad con respecto al adulto. La enfermedad genes implicados en la dishormonognesis6-13.
retraso mental.
paradigmtica es el hipotiroidismo congnito, En los ltimos aos se ha descubierto la base
Todo hipotiroidismo dado que las hormonas tiroideas son impres- gentica de los dficit de TSH, aislados o com-
primario tiene el valor cindibles para el desarrollo cerebral del nio binados con otras hormonas antehipofisarias,
srico de TSH elevado y a durante las etapas prenatal y posnatal. La pues- por alteracin de factores de trascripcin hipo-
veces T4 libre normal.
ta en marcha de los programas de cribado neo- fisarios14-18, e hipotiroidismos centrales transi-
El hipertiroidismo tiene natal a mitad de la dcada de los setenta est torios en hijos de madres con enfermedad de
el valor de TSH permitiendo evitar el retraso mental a muchsi- Graves19.
suprimido a excepcin del mos nios. Las causas ms frecuentes de hipotiroidismo
sndrome de resistencia a adquirido son el dficit de yodo, que puede
hormonas tiroideas y del
producir bocio endmico, con o sin hipotiroi-
adenoma hipofisario, que
son excepcionales. Hipotiroidismo dismo, y la tiroiditis crnica autoinmunitaria,
excepcional antes de los 5 aos de edad y fre-
El tratamiento de la Concepto y clasificacin cuente en la adolescencia (1-2%), con claro
enfermedad de Graves El hipotiroidismo es la situacin (congnita o predominio femenino (7-9:1)20,21.
no tiene curacin
adquirida) resultante de una disminucin de la
especfica. Se debera
explicar al nio y/o su actividad biolgica de las hormonas tiroideas a Clnica
familia las opciones nivel tisular, bien por produccin deficiente o En el hipotiroidismo primario, los signos y los
teraputicas existentes, bien por resistencia a su accin en los tejidos sntomas son los propios de la falta de accin
sus resultados, diana. hormonal y afectan a todos los rganos, meta-
complicaciones y
En funcin de la localizacin del trastorno bolismos y sistemas. Dependen de la edad en
consecuencias para as
adoptar una decisin causal del hipotiroidismo, se clasifica en: a) que son diagnosticados, de la duracin y de la
conjunta. primario o tiroideo; b) central o hipotlamo- intensidad del hipotiroidismo. En el perodo
hipofisario (conocindose como hipotiroidis- neonatal, no suele manifestarse clnicamente.
En el nio, todo mo secundario cuando el origen es hipofisario En los nios detectados por cribado neonatal
ndulo tiroideo debe
y terciario cuando es hipotalmico); c) perifri- se puede calcular el ndice clnico de Letarte et
considerarse sospechoso
de ser maligno hasta que co: sndrome de resistencia generalizada a las al22 (tabla 3); se considera sugestivo de hipoti-
no se demuestre lo hormonas tiroideas. A su vez, el hipotiroidis- roidismo una puntuacin superior a 4. Los sig-
contrario, mediante un mo puede ser: espordico o hereditario (genti- nos clnicos que se puede observar en edades
mtodo diagnstico co), y desde el punto de vista evolutivo, perma- posteriores se relacionan en la tabla 32,3.
sistemtico que debe
nente o transitorio. En el hipotiroidismo central, la sintomatologa
iniciarse con una puncin-
aspiracin con aguja fina suele ser moderada, y se manifiesta por deten-
(PAAF). Etiologa cin temprana del crecimiento y de la madura-
En la tabla 1 se relaciona la etiologa del hipoti- cin sea. En el recin nacido puede sospe-
roidismo. Las disgenesias tiroideas, la causa charse por manifestaciones clnicas de otros
ms frecuente de hipotiroidismo congnito, ge- dficit hormonales, como diabetes inspida,

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E. Mayayo, J.I. Labarta y M.M. Gil

Tabla 1. Etiologa del hipotiroidismo (incidencia y frecuencia relativa)


Lectura rpida
Hipotiroidismo congnito (HC)

Primario: 1/3.000 recin nacidos


Permanente: 90%
Disgenesias tiroideas
Espordicas
Genticas (excepcionales): genes TSH-R, PAX 8, NKX2.1 (TTF1), FOXE1 (TTF2)
Hipotiroidismo
Dishormonognesis: hereditarias (AR) (10-20%)
Etiologa Insensibilidad a TSH: genes TSH-R, Prto-G (PHP Ia)
Defectos captacin-transporte de yodo: gen NIS
Hipotiroidismo primario: el Defectos del organificacin del yodo: defectos tiroperoxidasa (1/40.000 RN): gen TPO;
congnito (1/3.000 recin defectos del sistema generador H2O2: gen THOX 2
nacidos [RN]) es Defectos de sntesis de Tg: gen Tg (1/40.000-100.000 RN); expresin reducida TTF1
permanente cuando est Sndrome de Pendred: gen PDS (7,5-10/10.000 RN)
causado por disgenesias Defectos de desyodiacin: gen DEHAL1
tiroideas (80-90%), que
suelen ser espordicas, y Transitorio
por dishormonognesis Iatrognico: exceso de yodo, frmacos antitiroideos
genticas. El transitorio Dficit de yodo
puede estar producido por
dficit o exceso de yodo, Gentico: gen THOX2
ser inmunolgico y muy
Central
raramente gentico. El
adquirido est causado, Permanente
sobre todo, por dficit de Dficit de TRH: espordico
yodo o por tiroiditis Deficiencia aislada de TSH: espordica o gentica (gen TRH-R, subunidad B TSH)
autoinmunitaria.
Panhipopituitarismo:
Hipotiroidismo central: el Espordico
congnito (1/20.000 RN) Gentico
puede producirse por Gen POUF1: def. TSH, GH, PRL
dficit aislado de TRH o Gen PROP1: def. TSH, GH, PRL, LH, FSH
por dficit aislado de TSH Gen LHX3: def. TSH, GH, PRL, LH, FSH
o combinado con otras Gen LHX4: def. TSH, GH, PRL, LH, FSH y ACTH
hormonas antehipofisarias, Transitorio
de forma espordica o RN prematuro
gentica. El RN prematuro RN hijo de madre con enfermedad de Graves (1/35.000 RN)
y el hijo de madre con
enfermedad de Graves Perifrico (raro)
pueden sufrir
hipotiroidismo transitorio. Sndrome de resistencia generalizada a hormonas tiroideas: gen TR
Diversas alteraciones del
sistema nervioso central Hipotiroisdismo adquirido (HA)
(SNC), sobre todo
Primario
tumores, y la radioterapia
pueden ocasionar Dficit de yodo
hipotiroidismo adquirido. Tiroiditis
Tiroiditis crnica autoinmunitaria
El sndrome de resistencia Aislada
a las hormonas tiroideas Asociada a otras enfermedades autoinmunitarias (diabetes mellitus tipo 1, sndromes
es raro y se produce por poliglandulares) o a sndrome de Down o de Turner
mutaciones del gen del Tiroiditis aguda
receptor de hormonas Tiroiditis subaguda o enfermedad de Quervain
tiroideas (TR). Tiroiditis crnica leosa de Reidel
Enfermedades infiltrativas: histiocitosis, amiloidosis, cistinosis, etc.
Exposicin a agentes que deprimen la funcin tiroidea: alimentos (col, soja, mandioca) o
frmacos (antitiroideos, compuestos de yodo, lino, perclorato, tiocianato, etc.)
Iatrognico: ciruga, radioyodo, radioterapia
Enfermedades mitocondriales
Hemangioma
Hipotiroidismo congnito de manifestacin tarda

Central
Infecciones
Tumores (especialmente craneofaringioma)

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Tabla 1. Etiologa del hipotiroidismo (incidencia y frecuencia relativa) (continuacin)


Lectura rpida
Traumatismos
Accidentes vasculares
Enfermedades granulomatosas
Radioterapia
Ciruga
Hipotiroidismo congnito de manifestacin tarda Clnica
Frmacos: hormona de crecimiento, dopamina, glucocorticoides, octreotrida
En el RN el hipotiroidismo
casi no tiene expresin y
ACTH: corticotropina; AR: autosmica recesiva; FSH: folitropina; GH: hormona de crecimiento; LH: hormona luteinizante;
PHP-1a: seudohipoparatiroidismo tipo 1a; RN recin nacido; TBII: inmunoglobulinas inhibidoras de TSH-R; Tg: tiroglobulina; debe detectarse por
TRH: hormona liberadora de tirotropina; TSH: tirotropina; TSH-R: receptor de TSH. cribado neonatal. En
edades posteriores
depende de su antigedad
micropene o hipoglucemia (sugestivo de dficit El hipotiroidismo primario congnito se de- y gravedad, con depresin
de toda la economa,
de ACTH y/o GH). En los panhipopituitaris- tecta por cribado neonatal sistemtico. En la dando lugar a retraso del
mos de origen gentico las manifestaciones de figura 1 se esquematiza el algoritmo diagnsti- crecimiento y edad sea y
los diferentes dficit hormonales tienen varia- co. El estudio de confirmacin incluye la me- alteraciones
bilidad clnica y secuencial15,16. dida de los valores sricos de FT4 y TSH que neuropsquicas, cutneas,
En el sndrome de resistencia generalizada a confirman el hipotiroidismo, la realizacin de digestivas y
cardiovasculares. El bocio
las hormonas tiroideas, las manifestaciones son una ecografa y gammagrafa tiroideas, la me- depende del trastorno
muy heterogneas, y pueden coexistir sntomas dida de los valores sricos de tiroglobulina (de- causal.
y signos de hipertiroidismo e hipotiroidismo. tecta la existencia de tejido tiroideo), del ttulo
Los ms frecuentes son: bocio (41-98%), hipe- de anticuerpos antitiroideos y de la yoduria que
ractividad y dficit de atencin (70%), taqui- esclarecen la etiologa. A los 3 aos de edad se
cardia (30%), retraso de la maduracin sea y realiza revaluacin diagnstica y se suspende el
sordera (21%). Dos tercios de los nios tienen tratamiento 4 semanas para establecer si el hi-
trastornos del aprendizaje y una tercera parte, potiroidismo es permanente o transitorio; ste
retraso mental23,24. es un buen momento para el diagnstico dife-
rencial de las dishormonognesis, cuyo algorit-
Diagnstico mo se esquematiza en la figura 2125,26.
El diagnstico de hipotiroidismo primario se El hipotiroidismo primario adquirido o el hi-
basa en la constatacin de valores sricos eleva- potiroidismo primario congnito de manifesta-
dos de TSH y valores bajos de T4 libre (FT4) cin tarda, as como el hipotiroidismo central
(hipotiroidismo franco) o normales (hipotiroi- y perifrico, se diagnostican tras la sospecha
dismo compensado o subclnico). clnica. En la figura 3 se expone el algoritmo

Tabla 2. Disgenesias tiroideas. Defectos moleculares descritos en humanos

TSH-R Pax 8 TTF2 NKX2.1

Expresin Tiroides Tiroides Tiroides


Hipfisis? Cerebro medio y posterior Hipfisis anterior Cerebro frontal
Hipotlamo? Rin Hipfisis
Tejido adiposo? Pulmn

Fenotipo tiroideo Hipoplasia Hipoplasia Agenesia Agenesia


Tiroides normal Rudimentos qusticos Hipoplasia
Ectopia Tiroides normal
Tiroides normal

Hipotiroidismo congnito Hipotiroidismo grave o leve Hipotiroidismo grave Hipotirodismo grave


grave o moderado o moderado

Hipertirotropinemia Hipertirotropinemia

Manifestacin Defecto de desarrollo Paladar hendido Coreoatetosis


de los riones Epiglotis bfida Distrs respiratorio
Atresia coanal Infecciones pulmonares
Pelo erizado Retraso mental

Herencia Autosmica recesiva Autosmica dominante Autosmica recesiva Autosmica dominante

Modificada de Grters et al4.

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diagnstico27. En el diagnstico del hipotiroi- El diagnstico de hipotiroidismo central se ba-


Lectura rpida dismo primario adquirido por tiroiditis autoin- sa en la comprobacin de valores sricos bajos
munitaria es clave la medida del ttulo de anti- de FT4 y valores bajos o normales de TSH. La
cuerpos antitiroideos. prueba de TRH permite distinguir el hipotiroi-

Tabla 3. Clnica del hipotiroidismo primario

Diagnstico
Perodo neonatal: ndice clnico*

En el hipotiroidismo Problemas de alimentacin: 1 punto


primario siempre est Estreimiento: 1 punto
elevado el valor srico de Inactividad: 1 punto
TSH; el de FT4 suele ser Hernia umbilical: 1 punto
bajo o normal. En el Macroglosia: 1 punto
hipotiroidismo central el Piel moteada: 1 punto
valor de FT4 es siempre Piel seca: 1,5 punto
bajo y el de TSH, bajo o Fontanela posterior mayor de 5 cm2: 1,5 punto
normal. El sndrome de Facies tpica: 3 puntos
resistencia a hormonas
tiroideas se sospecha ante Infancia y adolescencia
valores elevados de FT4 y Alteraciones del crecimiento y desarrollo fsico
no suprimidos de TSH. El Velocidad de crecimiento baja
resto de los exmenes Talla baja
esclarecen la etiologa. Segmento superior/inferior aumentado
Retraso variable de la edad sea (segn la antigedad del hipotiroidismo)
Denticin retardada
Alteraciones del desarrollo puberal
Pubertad retrasada o temprana
Trastornos menstruales
Alteraciones neuropsquicas
Retraso mental (slo en hipotiroidismo congnito no tratado precozmente)
Somnolencia
Bajo rendimiento escolar
Depresin
Hipotona, hiporreflexia, seudohipertrofia muscular
Alteraciones cutneas y de pelo
Piel seca, fra, plida, engrosada y carotinmica
Edema de manos, cara, prpados y regin pretibial
Enrojecimiento malar
Cutis marmorata
Pelo ralo y quebradizo
Alopecia de cejas o cuero cabelludo
Alteraciones digestivas y nutritivas
Anorexia
Oclusin intestinal
Hipercolesterolemia
Estreimiento
Ascitis
Sobrepeso
Alteraciones cardiorrespiratorias
Bradipnea, bradicardia
Reduccin de la capacidad de ventilacin
Derrames pleurales, derrames pericrdicos
Alteraciones del electrocardiograma
Hipotensin arterial
Cardiomegalia
Otros sntomas
Aumento del tamao de la hipfisis y silla turca
Intolerancia al fro
Galactorrea
Anemia
Bocio
Hipotiroidismo congnito: defecto captacin-transporte, defecto organificacin, defecto sntesis
de tiroglobulina, defecto de desyodacin, sndrome de Pendrel, hipotiroidismo transitorio
Hipotiroidismo adquirido: dficit y exceso de yodo, tiroiditis autoinmunitaria

*Sugestivo de hipotiroidismo si la puntuacin es > 4.

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TSH (U/ml), papel de filtro (sangre) 48-72 h


Lectura rpida

TSH > 10 TSH > 50

Normalidad 2.a determinacin de TSH Caso positivo

Tratamiento
TSH > 10 TSH > 10 TSH > 50
Todo tipo de hipotiroidismo
se trata con L-tiroxina por
Centro de endocrinologa va oral, una vez al da.
Caso dudoso Centro de endocrinologa
peditrica La dosis por peso es
peditrica
decreciente con la edad y
debe individualizarse
Confirmacin diagnstica mediante monitorizacin
Confirmacin diagnstica
Tratamiento con LT4 de FT4 y TSH. El
hipotiroidismo central
T4 libre; TSH (suero) suele requerir dosis
menores que el primario.
Por el contrario, el
sndrome de resistencia a
hormonas tiroideas
TSH elevada TSH normal; FT4 normal precisa dosis
suprafisiolgicas.
Hipotirotropinemia transitoria
FT4 baja FT4 normal

Suspender LT4 (si se haba iniciado)


Hipotiroidismo Hipertirotropinemia
o hipotiroidismo
compensado
Tratamiento LT4

Tratamiento LT4a

Gammagrafa 123I o 99TCb


Ecografas tiroideas

Ectopia Agenesia Tiroides in situ

Reevaluacin Hipoplasia Normal o bocio


diagnstica
(3 aos)b

Agenesia Dishormonognesis Hipoplasia Hipotiroidismo transitorio

Diagnstico diferencial FT4 y TSH normales

Tratamiento con LT4 de por vida

Figura 1. Cribado neonatal del hipotiroidismo congnito primario.


aIniciar tratamiento en todas las disgenesias y en los tiroides in situ si la FT4 p10 y/o TSH tras

TRH > 35 U/ml.


bLa gammagrafa no detecta tejido tiroideo (falsas agenesias) en los defectos de captacin de

transporte de yoduros, en muchos casos de insensibilidad a TSH, en hipotiroidismos transitorios por


transferencia placentaria de anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH (TBII), en sobrecarga
aguda de yodo y ectopia de localizacin intratorcica (en tales casos la concentracin de tiroglobulina
es detectable).

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Dishormognesis
Lectura rpida
Captacin 123
I

Baja Normal o alta

Hipertiroidismo Tg en suero Prueba de perclorato


Yodo en saliva
Etiologa TSH bioensayo
DIT en suero
Puede ser autoinmunitaria Positivo Negativo
o no autoinmunitaria. La
causa ms frecuente es la
enfermedad de Graves Tiroides normal Yodo salida/ LOMWIOM orina DIT en suero
(0,02%) por anticuerpos o atrfico suero < 10 Tg en suero Tg en suero
estimulantes del TSH-R TSH Bioensayo Tg suero alta DIT en suero DIT en orina
(TSI). En el RN estos intacta Dit suero baja
anticuerpos provienen de Tg en suero baja Discrepancia
la madre afecta a travs ADN gen TSH-R ecografa-
gammagrafa Tg en suero alta LOMWIOM DIT en suero alta
del paso transplacentario. DIT en suero baja alta > 5% DIT en orina alta
ADN gen NIS
El no autoinmunitario es AND gen TPO Tg en suero bajaa Tg en suero alta
raro y puede estar ADN gen Tgb ADN gen DEHAL1
ocasionado por
mutaciones activadoras del
TSH-R, de la protena Gsa Insensibilidad Defecto Defecto Defecto sntesis Defecto
o del gen TR, que pueden a TSH captacin- organizacin y secrecin de yodotirosina
manifestarse a cualquier transporte tiroglobulina deyodinasa
edad. Otras causas
incluyen el yodo, la Figura 2. Diagnstico diferencial de las dishormonognesis.
tirotoxicosis facticia y el DIT: diyodotirosina; LOMWIOM: material yodado de bajo peso molecular; Tg: tiroglobulina.
adenoma hipofisario. aEn los dficits cualitativos es normal o elevada (diagnstico diferencial, dficits cuantitativos-dficits

cualitativos; prueba TSH bovina).


bAnte resultados negativos, estudiar los genes TTF1, Pax8 y THOX 2.

dismo secundario o hipofisario (ausencia de el recin nacido detectado por cribado, la dosis
respuesta de TSH) del hipotiroidismo terciario inicial es elevada: 10-15 g/kg/da. Estas dosis
o hipotalmico (respuesta de TSH fuerte y consiguen normalizar rpidamente el valor de
sostenida). En ocasiones, en el hipotiroidismo FT4 (1-2 semanas) y el de TSH en el primer
hipotalmico el valor srico basal de TSH pue- mes. Las dosis de mantenimiento en relacin
de estar ligeramente elevado2,3,20. con el peso son decrecientes con la edad. Dosis
El diagnstico del sndrome de resistencia a las orientativas son: 0-1 mes: 10-15 g/kg/da; 1-
hormonas tiroideas se sospecha ante el hallaz- 2 meses: 7-10 g/kg/da; 3-5 meses: 4-7
go de valores sricos elevados de FT4 y valores g/kg/da; 6-12 meses: 4-6 g/kg/da; 1-2
no suprimidos de TSH que estn siempre por aos: 4-6 g/kg/da; 3-7 aos: 3-4 g/kg/da;
encima del lmite inferior del rango normal o 7-10 aos: 3-4 g/kg/da; 10-12 aos: 2-3
incluso, en el 15%, ligeramente elevadas. El es- g/kg/da; mayor de 12 aos: 2 g/kg/da26. La
tudio del efecto de la administracin de dosis dosis debe ser individualizada segn el control
crecientes de T3 ayuda al diagnstico; los par- clnico y analtico de los valores de FT4 y
metros biolgicos ms sensibles son el coleste- TSH. En el hipotiroidismo primario congni-
rol, la creatincinasa, las concentraciones de glo- to, cuando las concentraciones de TSH se
bulina transportadora de hormonas sexuales mantienen normales, los valores de FT4 tien-
(SHBG) y la excrecin de hidroxiprolina. El den a estar algo elevados. Este fenmeno no se
diagnstico se confirma con el estudio de observa en el hipotiroidismo primario adquiri-
ADN del gen TR2,3,23,24. do28.
En el hipotiroidismo central el parmetro bio-
Tratamiento y control evolutivo qumico a considerar en la monitorizacin es el
Todo tipo de hipotiroidismo se trata con L-ti- valor de FT4, que ha de mantenerse normal,
roxina sdica sinttica por va oral, en dosis dado que la TSH estaba descendida o normal
nica diaria. El hipotiroidismo primario, espe- antes del tratamiento.
cialmente el congnito, suele requerir dosis El tratamiento del sndrome de resistencia a las
ms elevadas que el hipotiroidismo central. En hormonas tiroideas es necesario en los nios

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Clnica hipotiroidismo
Lectura rpida
T4 libre-TSH sricas

T4 libre baja T4 libre alta


TSH normal o alta

TSH baja o normal TSH alta Diagnstico


Estudio efecto hormonas
tiroideas exgenas En la enfermedad de
Hipotiroidismo central ADN gen TR Graves el diagnstico se
basa en la clnica (sobre
todo, bocio y taquicardia)
Prueba TRH
y en los valores sricos
altos de FT4 y/o FT3 y
bajos de TSH. El origen
Positiva Negativa autoinmunitario se
detecta por anticuerpos
Sndrome de resistencia TSI positivos. En la
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo generalizada a hormonas resistencia a hormonas
terciario secundario primario tiroideas tiroideas y en el adenoma
hipofisario la TSH est
elevada o normal.
Gammagrafa y ecografa tiroideas

Tratamiento en
hipertiroidismo perinatal
Ectopia Tiroides in situ Agenesia
En el hipertiroidismo fetal:
propiltiouracilo a la madre
Disminuido Normal o bocio a una dosis que
mantenga la frecuencia
cardaca fetal < 160 lpm.
Anticuerpos antitiroideos En el RN: metimazol o
Hipoplasia Descartar insensibilidad
a TSH carbimazol (0,5-
1mg/kg/da) y solucin de
Negativos Positivos Lugol (1 gota/8 h) y, si es
necesario, propranolol. En
el hipertiroidismo no
Tiroiditis autoinmunitario no familiar
Dishormonognesis Iatrognico
Dficit de yodo puede ser necesaria la
Otros tiroidectoma.

Figura 3. Diagnstico del hipotiroidismo basado en la sospecha clnica.


AAT: anticuerpos antitiroideos; Tg: tiroglobulina; TSI: inmunoglobulinas estimulantes del receptor de
TSH (TSH-R).

que tienen una reserva tiroidea limitada indica- co ms negativo es un valor muy bajo de T4 al
da por los valores elevados de TSH; requieren diagnstico29-31.
tratamiento con dosis suprafisiolgicas de LT4
o LT3 en cantidad suficiente para normalizar
el valor de TSH, empezando con dosis meno- Hipertiroidismo
res e incrementndolas en cada control, moni-
torizando el balance de nitrgeno, SHBG, fe- Hipertiroidismo y tirotoxicosis son dos tr-
rritina e hidroxiprolina2,3,23. minos que suelen utilizarse indistintamente
El control evolutivo incluye la vigilancia del por su frecuente coincidencia, pero tienen
crecimiento y desarrollo, la evaluacin anual significados distintos. El primero se refiere al
de la edad sea y la valoracin peridica del aumento de sntesis y secrecin de hormonas
cociente intelectual26. A este respecto, los re- tiroideas por el tiroides; el segundo, al con-
sultados obtenidos a largo plazo en muchos junto de sntomas y signos clnicos que se de-
programas de cribado neonatal sealan que rivan de la exposicin de los diversos rganos
globalmente el cociente intelectual de los ni- y tejidos a cantidades excesivas de hormonas
os detectados es normal pero que puede ser tiroideas32. En la tabla 4 se relaciona su etio-
inferior al de los controles. El factor pronsti- loga.

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Enfermedad tiroidea
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Hipertiroidismo fetal y neonatal fa. El hipotiroidismo neonatal puede manifes-


tarse por prematuridad, crecimiento intrauteri-
Autoinmunitario no retardado, bocio, exoftalmos, craneosinosto-
Ocurre en hijos de madres con enfermedad de sis, irritabilidad, temblor, hiperactividad,
Graves actual o pasada, en los que se produce sudacin, disfuncin gastrointestinal (vmitos,
durante la gestacin una excesiva e incontrola- diarrea, apetito voraz, prdida de peso), altera-
da estimulacin de TSH-R del tiroides fetal ciones cardacas (taquicardia, arritmias, insufi-
por inmunoglobulinas estimulantes maternas ciencia cardaca), trombocitopenia o hepatoes-
(TSIg) que atraviesan la placenta e incremen- plenomegalia2,33,34.
tan la produccin y secrecin de hormonas ti- El diagnstico se basa en la sospecha clnica y
roideas. Clnicamente se manifiesta como hi- en la constatacin de valores sricos de FT4
pertiroidismo in tero (hipertiroidismo fetal) o elevados y de TSH descendidos. En el hiperti-
en el neonato (hipertiroidismo neonatal). Am- roidismo autoinmunitario los signos y snto-
bos son graves. Para que pueda producirse, la mas clnicos y las alteraciones bioqumicas
tasa de anticuerpos ha de ser muy elevada (5 pueden estar presentes al nacimiento o tener
veces por encima de los valores control)33. un intervalo libre de horas, das o de 4-6 sema-
El hipertiroidismo fetal puede ser sospechado nas, debido, respectivamente, al aumento de
por taquicardia fetal (mayor de 160 lpm) en el actividad de la 5 monodeyodinasa heptica, a si
tercer trimestre o por aumento de los movi- la madre ha tomado frmacos antitiroideos o a
mientos fetales, hipotrofia o bocio en la ecogra- la transferencia concomitante de anticuerpos

Tabla 4. Etiologa del hipertiroidismo/tirotoxicosis

Hipertirodismo neonatal

Autoinmunitario Paso transplacentario de anticuerpos TSI maternos por enfermedad de Graves materna
(1/25.000 embarazos)

No autoinmunitario Mutacin activadora del TSH-R germinal (o raramente somtica) no familiar (muy rara)
Mutacin activadora del TSH-R germinal familiar (muy rara)
Mutacin de la subunidad a de la protena G asociada a sndrome de McCune-Albrighta
(muy rara)

Hipertiroidismo del nio y adolescente

Autoinmunitario

Enfermedad de Graves Estimulacin de los tirocitos por TSI (0,02%)

Tiroiditis-hashitoxicosis Liberacin de hormonas tiroideas por destruccin del tejido tiroideo: fase txica de la
tiroiditis de Hashimotob (11,5% de los pacientes)45

No autoinmunitario

Tiroiditis Liberacin de hormonas tiroideas por destruccin del tejido tiroideo


Subaguda Asociada a enfermedad viral (rara)
Silente Rara
Supurada Agente infeccioso
Inducida por radiacin Exposicin aguda a radiacin o tratamiento de tumores de cabeza y cuello

Adenoma txico (muy raramente carcinoma) Mutaciones activadoras somticas del TSH-R o de la protena Gsa asociada a sndrome
de McCune-Albright (raras)

Inducido por yodo Raro

Sndrome de resistencia hipofisiaria Mutaciones TR (raras)


a hormonas tiroideas

Adenoma hipofisiario productor de TSH Extremadamente raro

Tirotoxicosis facticia Ingestin excesiva de hormonas tiroideas exgenas (muy rara)

Terapia supresora En el contexto del tratamiento excesivo con hormonas tiroideas

TR: receptor de hormonas tiroideas; TSH: tirotropina; TSH-R: receptor de TSH; TSI: inmunoglobulinas estimulantes del TSH-R.
aHabitualmente no se diagnostican en el perodo neonatal.
bExcepcionalmente en la tiroiditis de Hashimoto puede existir un aumento de la produccin hormonal debido a la estimulacin del TSH-R por TSI en partes no inflamadas
del tiroides.
Modificado de Hung et al34.

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estimuladores o bloqueadores del TSH-R33,34. tambin existen anticuerpos estimulantes o


El tratamiento del hipertiroidismo fetal consis- bloqueadores del TSH-R (TBII) que no pue- Lectura rpida
te en la administracin a la madre de frmacos den medirse con los ensayos disponibles co-
antitiroideos, preferentemente propiltiouracilo mercialmente. En el 90% de los pacientes tam-
(150-300 g/da en 3 dosis), en dosis mnima- bin se detectan anticuerpos antitiroglobulina
mente eficaz para mantener la frecuencia fetal y/o antiperoxidasa que no son especficos, dado
por debajo de 160 lpm. El tratamiento del hi- que estn presentes tambin en la tiroiditis au-
pertiroidismo neonatal se realiza administran- toinmunitaria34.
do metimazol o carbimazol (0,5-1 mg/kg/da) Para el tratamiento del hipertiroidismo por Tratamiento en la
o propiltiouracilo (5-10 mg/kg/da), ambos en EG se dispone de 3 opciones teraputicas: fr- enfermedad de Graves
3 dosis, y concomitantemente solucin de Lu- macos antitiroideos (tionamidas), yodo radiac-
Existen 3 opciones:
gol (yodo al 5% ms yoduro potsico al 10%: tivo y la ciruga. La eleccin de una u otra op-
frmacos antitiroideos
126 mg de yodo/ml) por va oral, 1 gota cada 8 cin en el nio al inicio es controvertida. En la (metimazol, carbimazol o
h. Si no se obtiene respuesta suficiente en 24- figura 5 se esquematizan las 3 modalidades. propiltiouracilo), radioyodo
36 h, debe aumentarse el frmaco antitiroideo Entre los frmacos antitiroideos (ATD), el o ciruga. La eleccin
y la solucin de Lugol un 50%32-34. metimazol (o carbimazol) suele preferirse al inicial es controvertida.
Suele preferirse el
Alternativamente, se ha utilizado con xito propiltiouracilo (PTU). La dosis inicial de me-
metimazol solo o
tanto ipadoato sdico como cido ipanoico timazol es de 0,5-1 mg/kg/da en 1 o 2 tomas asociado a L-tiroxina. La
(contrastes radiolgicos)35. En ocasiones es ne- y la del PTU, de 5-10 mg/kg/da en 3 tomas. dosis de mantenimiento
cesario administrar propranolol (1-2 La mxima respuesta se alcanza a las 4-6 se- se establece segn la
mg/kg/da), digoxina y diurticos segn el es- manas; hasta entonces, el control de los snto- FT4 y la TSH. La tasa de
remisin es del 34-64%.
tado cardaco. El tratamiento se mantiene en- mas ha de hacerse con propranolol. Cuando la
El 131I consigue
tre 2-5 meses. clnica cede, los ATD se ajustan hasta que los remisiones del 90% y
valores de T4 son normales. Para ello hay dos aparentemente es seguro
No autoinmunitario mtodos: a) antitiroideos en monoterapia, dis- a dosis ablativas, aunque
El hipertiroidismo no autoinmunitario es una minuyendo la dosis hasta conseguir la mnima debe evitarse en menores
de 5 aos. La
forma rara de etiologa diversa34 (tabla 4). El necesaria, y b) antitiroideos a dosis de bloqueo
tiroidectoma se prefiere
causado por mutaciones activadoras del TSH- y L-tiroxina sustitutiva. No hay evidencia de cuando el bocio es muy
R no familiar puede precisar tratamiento con mayor eficacia de una u otra modalidad. La grande.
tiroidectoma subtotal. duracin del tratamiento en adultos es de 12-
18 meses; en nios se desconoce, aunque es
Hipertiroidismo en nios y adolescentes ms prolongado, de 2 aos o ms. La tasa de
remisin es del 34-64% (en menor proporcin
Autoinmunitario en prepuberales que en puberales). El mayor
inconveniente de los ATD es este bajo porcen-
Enfermedad de Graves (EG). Es la causa ms taje de remisin, el incumplimiento y su toxici-
frecuente en la edad peditrica, aunque su pre- dad34,38; las complicaciones ms temibles son
valencia (0,02%) es 20 veces inferior a la del la hepatitis y la agranulocitosis (0,4%)39. En
adulto (0,4%). La incidencia aumenta entre los general, el tratamiento con ATD suele ser la
11 y 15 aos y afecta ms al sexo femenino opcin inicial en pediatra, especialmente en
(4:1)34. nios menores de 5 aos34,38,39-42.
El comienzo clnico suele ser insidioso: dete- El tratamiento con 131I asocia un alto grado de
rioro del rendimiento escolar, labilidad emo- curacin (> 90%). Aparte de su eficacia, es un
cional, nerviosismo y prdida de peso. En or- tratamiento simple, aparentemente seguro, ms
den de frecuencia, los sntomas y signos econmico y con pocos efectos secundarios.
clnicos son: bocio (98%), taquicardia (83%), No se ha observado incremento de cncer ti-
nerviosismo (82%), exoftalmos (65%), aumen- roideo a largo plazo y deben utilizarse dosis al-
to del apetito (60%), temblor (52%), prdida tas ablativas. Por precaucin, debe evitarse su
de peso (50%) e intolerancia al calor (30%)36. administracin en nios menores de 5 aos
En nias adolescentes puede producirse oligo- ante el mayor riesgo terico de cncer de tiroi-
menorrea o amenorrea34. des tras irradiacin cuanto menor es la edad.
En la figura 4 se representa el algoritmo diag- Su uso est limitado en los pacientes con bocio
nstico del hipertiroidismo. El diagnstico del grande. El tratamiento con 131I debera co-
hipertiroidismo por EG se basa en la determi- mentarse y discutirse con el paciente y su fami-
nacin de los valores sricos de FT4 y FT3, lia, ya que podran elegir esta opcin si se les
TSH y del ttulo de anticuerpos TSI. Las hor- advierte de la posibilidad de recadas y la nece-
monas tiroideas estn elevadas (es ms precoz sidad de tratamiento prolongado con
la elevacin de T3) y el valor de TSH est des- ATD43,44.
cendido. Los anticuerpos TSI estn presentes La ciruga consiste en la tiroidectoma subtotal
en el 93% de los pacientes37. En el 7% restante y es, a veces, una opcin elegida en la infancia,

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Clnica hipertiroidismo

T4-T3 libres altas

TSH baja TSH normal o alta


(bocio)

Autoinmunitaria: No autoinmunitaria: Resonancia magntica


anticuerpos (+) anticuerpos ()
(bocio) Prueba TRH

TSI (+++) TSI (+) o () Palpacin Negativo Postivo Negativo Positivo


AAT (+) o () AAT (+++) Ecografa-gammagrafa

Captacin 123
I Sndrome de resistencia Adenoma hipofisario
a hormonas tiroideas

Alta Baja Mutaciones gen TR

Enfermedad Hashitoxicosis Bocio Ndulos Sin bocio


de Graves

Otras Adenoma Inducido Tiroiditis


tiroiditis txico por yodo facticia
(Tg normal) (Tg baja)

Mutaciones
activadoras Mutaciones activadoras
TSH-R Protena Gsa
Sndrome de McCune-Albright

Figura 4. Algoritmo diagnstico del hipertiroidismo.

sobre todo en bocios grandes o en tirotoxicosis rio, el valor de TSH es normal o elevado. La
muy severas, cuando hay una oftalmopata im- distincin entre ambas formas radica en la de-
portante. La tasa de curacin es del 90%38. terminacin de la subunidad alfa de la TSH,
que est aumentada en los adenomas hipofi-
Hashitoxicosis. Este trmino se refiere al hiper- sarios y en la resonancia magntica que los vi-
tiroidismo bioqumico en pacientes con tiroidi- sualiza. El estudio molecular pone en eviden-
tis autoinmunitaria. La mayora de los casos se cia mutaciones del gen TR en el sndrome
debe a un proceso destructivo glandular y libe- de resistencia hipofisaria a las hormonas tiroi-
racin de hormonas tiroideas. El curso clnico deas2,3.
es transitorio y su duracin, variable, pero no El tratamiento de estos hipertiroidismos est
precisa tratamiento. A veces para distinguirlo en funcin del trastorno causal. Es quirrgico en
de la EG puede resultar til la captacin de los adenomas tiroideos txicos autnomos y
yodo que, al contrario que en la EG, est dis- en los adenomas hipofisarios. El hipertiroidis-
minuida38,45. mo no autoinmunitario familiar por mutacin
del TSH-R es subsidiario de ablacin con ra-
No autoinmunitario dioyodo o de tiroidectoma. El sndrome de re-
Tanto en otras formas de tiroiditis como en los sistencia hipofisaria a hormonas tiroideas no
adenomas txicos, en los hipertiroidismos in- siempre requiere tratamiento. Algunos pacien-
ducidos por yodo o en la tirotoxicosis facticia, tes pueden beneficiarse de la administracin de
los valores de hormonas tiroideas estn eleva- T4 o T3, sobre todo del anlogo de T3, el ci-
das y los de TSH, descendidos. En el sndrome do triyodotiroactico (Triac) que tiene mayor
de resistencia hipofisaria y en los adenomas hi- afinidad para el TR, y tambin inhibe la se-
pofisarios productores de TSH, por el contra- crecin de TSH.

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A) Frmacos antitiroideos (ATD)


Lectura rpida
Metimazol: 0,5 mg/kg/da Propranolol: 4-6 semanas
cada 8-12 h (segn clnica)

A las 4 semanas

Metimazol Metimazol + L-tiroxina (50-100 g/50-100 g/da) Bocio simple (no txico):
Si FT4 alta: 0,75 mg/kg/da difuso y multinodular
Si hipotiroidismo: 0,25 mg/kg/da
El bocio simple es
frecuente en mujeres
Disminuir la dosis y ajuste
durante la pubertad. Su
cada 4 semanas Ajuste dosis cada 4 semanas
patogenia es
desconocida. Cursa con
Dosis de mantenimiento (cada 12-24 h) eutiroidismo y ausencia
de anticuerpos
FT4 normal; TSH no elevada antitiroideos. El bocio
multinodular es raro en el
nio, surge con ms
Ajuste de dosis cada 3 meses frecuencia en pacientes
con enfermedad previa y
suele ser normofuncional
A los 2 aos intentar suprimir el tratamiento, disminuyendo o levemente
la dosis lentamente cada 2-3 semanas hipofuncional, aunque a
veces se hace
hiperfuncional por
Suspensin del tratamiento autonoma de algn
ndulo.

Controles clnicos y analticos a las 4 semanas, 2, 4, 6


y 12 meses y posteriormente cada ao

Recidiva Remisin

2.a tanda 131


I Ciruga
ATD

B) 131
I C) Tiroidectoma

Control clnico cada 10 das Si aumento hipertiroidismo

Control cada 4 semanas Propranolol o solucin Lugol

Control clnico y analtico


Persiste hipotiroidismo Hipotiroidismob
cada 4 semanas

2.a tanda 131


I a los 4-6 meses Tratamiento con LT4 Recurrencia del
y ajuste de dosis hipertiroidismo
a las 4 semanas
Hipotiroidismo
131
I
Dosis de mantenimiento

Ajuste de dosis cada 4 meses

Figura 5. Tratamiento del hipertiroidismo por enfermedad de Graves.


aDosis ablativa: 300 g Ci/g o ms si el tiroides es grande46.
bPuede ser transitorio.

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Bocio simple visto un mayor ndice de autonoma en ndulos


Lectura rpida mayores de 2,5 cm y tras la suplementacin con
(no txico): altas dosis de yodo. Siempre ser necesario des-
difuso y multinodular cartar un proceso maligno subyacente antes de
iniciar una actitud teraputica46.
El bocio simple (coloide o idioptico o no txi-
co) se define como cualquier aumento del tama- Neoplasias del tiroides: ndulos tiroideos
o del tiroides que no est asociado con hiperti- Los ndulos tiroideos (NT), al contrario que en
Neoplasias del tiroides:
roidismo o hipotiroidismo y que no es el el adulto, ocurren raramente en el nio; su inci-
ndulos tiroideos resultado de inflamacin o neoplasia, que apare- dencia es del 1,5% o incluso menor47. La fre-
ce de una manera espordica en una poblacin y cuencia aumenta con la edad, el sexo femenino,
Los ndulos tiroideos son
no est relacionado con un dficit de yodo. Su la exposicin previa a radiaciones y la carencia
raros en el nio. Pueden
ser benignos o malignos patogenia es desconocida. Es ms frecuente en de yodo. Los NT son masas, generalmente, de
(incluso los considerados mujeres (5:1) y, junto con la tiroiditis crnica consistencia firme, localizadas y diferenciadas
inicialmente de bajo autoinmunitaria, es la causa ms frecuente de del resto de la glndula tiroides. El hallazgo de
riesgo); los ms frecuentes bocio en la edad peditrica en zonas con sufi- un NT constituye un problema respecto a la ac-
son los carcinomas papilar
ciente disponibilidad de yodo. Ocurre, funda- titud teraputica a seguir por su gran heteroge-
(rea no endmica) y
folicular (rea endmica). mentalmente, durante la pubertad. Con relativa neidad etiopatognica y, sobre todo, porque
La biopsia por PAAF, en frecuencia se ha descrito en varios miembros de puede ser la manifestacin inicial de un cncer
manos expertas, es la una misma familia. Se ha propuesto que estos de tiroides; en conjunto, un 5-10% de los NT
tcnica ms til para el pacientes tendran un defecto gentico de la son potencialmente malignos. Los signos y sn-
diagnstico.
biosntesis de hormonas tiroideas o una disfun- tomas sospechosos de malignidad son: historia
cin leve en las protenas que intervienen en el familiar de cncer de tiroides o neoplasia endo-
metabolismo tiroideo. El bocio es, generalmen- crina mltiple tipo 2 (carcinoma medular de ti-
te, asintomtico, pequeo, homogneo, simtri- roides), edad inferior a 20 aos o superior a 60
co, de consistencia blanda y de superficie lisa. aos, sexo masculino, antecedentes de irradia-
Cursa con funcin tiroidea normal y ausencia de cin cervical, historia previa de cncer, ndulo
anticuerpos antitiroideos46. nico o dominante, ndulo mayor de 2 cm de
El agrandamiento multinodular del tiroides es dimetro, aparicin reciente y crecimiento rpi-
la consecuencia final de una variedad de enfer- do, consistencia dura, presencia de adenopatas
medades tiroideas con diferentes mecanismos cervicales, signos de compresin de estructuras
patognicos. Se describe en adultos y es raro en vecinas (disfagia, disfona, disnea), fijado a es-
la infancia. La patogenia del bocio multinodu- tructuras adyacentes o planos profundos, nor-
lar es controvertida y posiblemente represente mofuncin tiroidea, ausencia de captacin en la
la etapa final de un bocio difuso. Generalmen- gammagrafa, ausencia de respuesta al trata-
te, estn formados de adenomas benignos mul- miento con tiroxina, ndulo slido o mixto en
tifoliculares, ndulos coloideos o quistes. la ecografa, concentraciones elevadas de calci-
Desde un punto de vista clnico, el bocio mul- tonina y metstasis a distancia. Actualmente se
tinodular puede pasar inadvertido mientras no sabe que los NT tradicionalmente considerados
existan alteraciones de la funcin tiroidea ni con bajo riesgo pueden ser malignos, tal es el
complicaciones locales. Ello es poco frecuente, caso de los NT no palpables, lesiones qusticas
pues el bocio multinodular surge con frecuen- o NT en el contexto de bocio endmico o mul-
cia en pacientes con enfermedad tiroidea pre- tinodular, o con hipertiroidismo.
via y de evolucin crnica, aunque a veces pue- La mayor parte de los procesos malignos son
de ser la primera manifestacin de una tumores de origen epitelial, si bien puede haber
enfermedad tiroidea. Tpicamente pueden oca- otros tipos de cncer (la OMS ha clasificado
sionar sntomas locales como sensacin de 19 tipos diferentes)48; en las reas no endmi-
cuerpo extrao, disfagia, tos, ronquera, disnea o cas el ms frecuente es el carcinoma papilar, del
estridor y compresin venosa y varicosis des- que se han descrito 15 variantes, mientras que
cendente en el esfago. en las reas endmicas es el folicular. Existe
El estado funcional depende de la causa, del una amplia variedad de procesos benignos que
grado de deficiencia de yodo y de la ingesta de se pueden presentar clnicamente como NT.
bocigenos, pero lo frecuente es una situacin Entre los de origen tiroideo se encuentran los
eutiroidea o discretamente hipotiroidea. El hi- quistes, adenomas papilares o foliculares o la
pertiroidismo es una complicacin que se puede hemiagenesia de tiroides; entre los de origen
dar con cierta frecuencia en el bocio espordico no tiroideo estn los teratomas, quistes bran-
una vez alcanzada la fase de multinodularidad quiales o del conducto tirogloso, ndulos linf-
por la transformacin autnoma de uno o va- ticos, hemangiomas o neurofibromas. A pesar
rios ndulos. Esta situacin se conoce clsica- de que la frecuencia del carcinoma de tiroides
mente como enfermedad de Plummer. Se ha es mucho mayor en el adulto que en el nio, el

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Bocio nodular (> 1-15 cm)


anamnesis/ecografa/palpacin/TSH, T4 libre, anticuerpos antitiroideos, calcitonina Bibliografa
recomendada
PAAF

Vincens-Calvet E, Clemente M,
Carreo A. Fisiopatologa del
Diagnstica No diagnstica
hipotiroidismo congnito
primario. Endocrinol Nutr.
2005;52:431-45.
Repuncin
Normal Maligna- Proliferacin Bocio coloide Revisin actualizada de la
dirigida por ecografa
benigna sospechosa adenoma Degeneracin qustica fisiopatologa del
folicular hipotiroidismo congnito con
No diagnstica nfasis en los trastornos
Reaparicin Vaciamiento genticos causantes de
o persistencia disgenesia tiroidea y de
dishormonognesis.
Seguimiento Ciruga Riesgo Riesgo
bajo alto
Repuncin Seguimiento
Van Tijn DA, De Vijlder JJM,
Verbeeten B, Verberk PH,
Seguimiento Ciruga
Reaparicin Vulsma T. Neonatal detection
o persistencia of congenital hypothyroidism
of central origin. J Clin
Endocrinol Metab.
2005;3350-9.
Repuncin
Figura 6. Algoritmo diagnstico y Durante 2 aos se ha incluido
teraputico del ndulo tiroideo. PAAF: en el cribado neonatal del
puncin-aspiracin con aguja fina. Ciruga hipotiroidismo congnito
(HC) la medida de T4 total y
TBG, adems de la TSH. Se
ha detectado 1/20.263 RN
riesgo de que un ndulo solitario sea maligno 4. Grters A, Bieberman H, Krude H. Permanent and Transient con HC central (13,2% de los
Congenital hypothyroidism. En: Morreale de Escobar G, De
es mayor en stos. La incidencia de carcinoma Vijlder JJM, Butz S, Hostalek U, editors. The thyroid and
HC permanentes). Dado que
en un ndulo solitario en nios normales oscila Brain. 2003: p. 223-33. este tipo de HC puede
5. Trueba SS, Auge J, Mattei G, Etchevers M, Martonovic J, producir tambin retraso
entre un 15 y un 50%, y ello exige, en conse- Czernichow P, et al. PAX 8, TITF1, and FOXE 1 gene ex- mental y otros dficits
cuencia, un mtodo diagnstico sistemtico e pression patterns during human development: new insights hormonales, se aconseja
into human thyroid development and thyroid dysgenesis-as- incluirlo en el cribado
individualizado para su correcta valoracin. En sociated malformations. J Clin Endocrinol Metab. 2005:90:
la figura 6 se expone el esquema diagnstico y 455-62. neonatal que hasta ahora slo
6. Corvilain B, Van Sande J, Dumont JE, et al. Somatic and detecta HC primario por la
teraputico del ndulo tiroideo en la infancia y germline mutations of the TSH receptor and thyroid diseases. TSH.
adolescencia. Clin Endocrinol. 2001;55:143-58.
7. Fujiwara H, Tatsumi K, Miki K, Harada T, Miyai K, Takai S,
La biopsia por puncin-aspiracin con aguja fi- et al. Congenital hypothyroidism caused by a mutation in the
na (PAAF), especialmente la guiada por ecogra- Na+/I symporter. Nat Genet. 1997;16:124-5. Kempers MJE, Van der Sluijs L,
8. Abramovicz MJ, Targovnik HM, Varela V, Cochaux P, Kra- Nijhuis-Van der Sanden
fa, es una tcnica, en manos expertas, muy til wiec L, Pisarev MA, et al. Identification of a mutation in the MWG, Koistra L, Viedijk BM,
en el diagnstico de un ndulo. Debido a su alta coding sequence of the human thyroid peroxidase gene cau- Faber I, et al. Intellectual and
sing congenital goiter. J Clin Invest. 1992;90:1200-4. motor development of youngs
rentabilidad, la PAAF es la primera exploracin 9. Moreno JC, Bikker H, Kempers J, Van Trotsenburg ASP, Ba- adults with congenital
a realizar en el estudio de un ndulo tiroi- as F, De Vijlder JJM, et al. Inactivating mutations in the gene hypothyroidism diagnosed by
for thyroid oxidase 2 (THOX2) and Congenital hypothyroi- neonatal screening. J Clin
deo49,50. dism. N Engl J Med. 2003;347:95-102. Endocrinol Metab
10. Medeiros-Neto G, Bunduki V, Tomimori E, Gomes S, Kno- 2006;91:418-24.
bel M, Martin RT, et al. Prenatal diagnosis and treatment of
Bibliografa dyshormonogenetic fetal goiter due to defective thyroglobulin
synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:4239-42.
Es la primera evaluacin del
cociente intelectual (CI) en
11. Acebrn A, Aza-Blanc P, Rossi DL et al. Congenital human adultos (edad: 21,5 aos; n.:
thyroglobulin defect due to low expression of the thyroid-spe-
cific transcription factor. J Clin Invest. 1995;96:781-5.
70) diagnosticados de
12. Moreno JC, Klootwjk W, Gestel D, Gendie D, Polak M, hipotiroidismo por cribado
Grtters A, et al. DEHAL1 gene mutations cause the idoty- neonatal. El CI total (95,8),
rosine dehalogenase deficiency. ESPE/LWPES [abstracts OR verbal (96,4) y manipulativo
Importante Muy importante 2-65]. 7th Joins Meeting Paediatric Endocrinology. Lyon;
September 21-24 2005. Horm Res. 2005;64 Suppl 1:18.
(95,6) es inferior al de los
controles y depende, sobre
Epidemiologa 13. Scott DA, Wang R, Kreman TM, et al. The Pendred Syndro-
me gene encodes a chloride-iodide transport protein. Nature todo, de la gravedad del
Metanalisis Genectics. 1999;21:440-3. hipotiroidismo (nivel de T4
14. Borck G, Topaloglu AK, Korsch E, Martin U, Wildhardt G, al diagnstico).

1. Klett M. Epidemiology of congenital hypothyroidism. Exp
Clin Endocrinol Diabetes. 1997;105 Suppl 4:19-23.
Onenli-Mungan N, et al. Four new cases of congenital secon-
dary hypothyroidism due to splice site mutation in the thyro-
2. Mayayo E, Santisteban P, Vicens Calvet E. Patologa tiroidea tropin-gene: phenotypic variability and founder effect. J Clin
fetal y neonatal. En: Argente Oliver J, Carrascosa Lezcano A, Endocrinol Metab. 2004;89:4136-41.
Gracia Bouthelier R, Rodrguez Hierro F, editores. Tratado 15. Phillips III JA. Genetics of Growth Retardation. JPEN.
de Endocrinologa Peditrica y de la Adolescencia. 2. ed. 2004;17 Suppl 3:385-99.
Barcelona: Doyma; 2000. p. 647-700. 16. Bttner A, Kller E, Kratzsch J, Stobbe H, Weigel JFW, Ke-
3. Mayayo E, Santisteban P, Labarta JI, et al. Hipotiroidismo ller A, et al. Prop 1 mutations cause progressive deterioration

Congnito. En: Rombo M, editor. Tratado de Endocrinologa of anteriore pituitary function including adrenal insufficiency:
Peditrica. 3. ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; A longitudinal analysis. J Clin Endocrinol Metab.
2002. p. 532-56. 2004;89:5256-65.

An Pediatr Contin. 2006;4(6):361-74 373


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E ND O CRINOLO GA
Enfermedad tiroidea
E. Mayayo, J.I. Labarta y M.M. Gil

17. Netchine J, Sorrier ML, Krude H, Schnabel D, Maghnie M, 33. Mayayo E, Ferrandez Longas A, Labarta JI. Screening neo-
Marcos E, et al. Mutations in LHX3 combined pituitary hor- natal de hipotiroidismo. Recin nacido de madre hipertiroi-
Bibliografa mone deficiency. Nat Genet. 2000;25:182-6.
18. Machinis IS, Pantel J, Metchine J, Leger J, Camano QJA, So-
dea. En: Ferrandez Longas A, Pombo Arias M, Rodrguez
Hierro F, Yturriaga Matarranz R, coordinadores. Algoritmos
recomendada brier ML, et al. Syndrome short stature in patients with a ger-
miline mutation in the LIM Homobox LHX4. Am J Hum
diagnstico-teraputicos en Endocrinologa Peditrica. Ma-
drid: Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica; 1997.
Genet. 2001;69:961-8. p. 11-6.
19. Vulsma T, Kempers MJE, Van Tiju DA, et al. Congenital
central hypothyroidism in children of mothers with gestatio-
34. Hung W, Sartis N. Autoinmune and non-autoinmune hy-
perthyroidism in pediatric patients: A review an personal
Read ChH, Tansey MS, Menda Y.
A 36-year retrospective nal Graves hyperthyroidism. En: Morreale de Escobar G, De commentary on management. Ped Endocrinol Rev.
analysis of the efficacy and Vijlder JJM, Butz S, Hostalek U, editors. Thyroid and Brain. 2004;2:21-38.
safety of radioactive iodine in Stuttgart: Schattauer; 2003. p. 121-9. 35. Fontanilla JC, Schneider AB, Sarne DR. The use of oral ra-
20. Brown RS, Huang S. The thyroid and its disorders. En: Clay- diographic contrast agents in management of hyperthyroi-
treating young
ton P, Brown R, editors. Brooks Clinical Pediatric Endocri- dism. Thyroid. 2001;11:561-7.
Gravespatients. J Clin
nology. 5th ed. Londres: Charles Brook Blackwell Publishing; 36. Clayton GW. Thyrotoxicosis in children. En: Kaplan SA,
Endocrinol Metab.
2005. p. 218-53. editor. Clinical pediatric and adolescent endocrinology. Phila-
2005;89:4229-33.
21. Rodrguez Hierro F, Ferrer A. Hipotiroidismo y tiroiditis. En: delphia: MB Sanders; 1982. p. 110-7.
El tratamiento de la Argente Oliver J, Carrascosa Lezcano A, Gracia Bouthelier 37. Foley TP Jr, White C, New A. Juvenile Graves disease: use-
enfermedad de Graves con R, Rodrguez Hierro F, editores. Tratado de Endocrinologa fulness and limitations of thyrotropin receptor antibody deter-
131I es seguro y efectivo a Peditrica y de la Adolescencia. 2. ed. Barcelona: Doyma; minations. J Pediatr. 1987;110:378-86.
2000. p. 701-17. 38. Krassas GE. Treatment of juvenile Graves disease and its
largo plazo. Ninguno de los 22. Letarte J, Garagorri JM. Congenital hypothyroidism: Labora- ophtalmic complication: the European way. Eur J Endocri-
pacientes tratados entre los 3 tory and clinical investigation of early detected infants. En: nol. 2004;150:407-14.
y 19 aos de edad desde hace Collu R, Ducherme JR, Guyda HS, editores. Pediatric Endo- 39. Rivkees SA, Sklar CH, Freemark M. The management of
36 aos (n.: 98) o 26 aos crinology. 2. ed. Nueva York: Raven Press; 1989. p. 449-71. Graves disease in children with special emphasis on radioio-
(n.: 107) ha desarrollado
23. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistan-
ce to thyroid hormone. Endocrine Rev. 1993;14:348-99.
dine treatment. Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3767-76.
40. Cooper DS. Antithyroid drugs in the management of pa-
cncer de tiroides, leucemia ni 24. Bernal J. Sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas. tients with Graves disease: An evidence-based aproach to
otros efectos deletreos. En: Dieguez C, Pavia C, Yturriaga R, editores. Actualizacio- therapeutic controversies. J Clin Endocrinol Metab.
nes en Endocrinologa Peditrica: Tiroides. Madrid: Mc- 2003;88:3474-81.
Graw-Hill Interamericana; 1998. p. 181-94. 41. Abraham P, Avenell A, Park CM, et al. A systematic review

Weber F, Shen L, Aldred MA,


25. Grters A, Finke R, Krude H, et al. Etiological grouping of
permanent congenital hypothyroidism with a thyroid gland in
of drug therapy for Graves hyperthyroidism. Eur J Endocri-
nol. 2005;153;489-98.
Morrison CD, Frilling A, Saji situ. Horm Res. 1994;41:3-9. 42. Barrio R, Lpez-Capape M, Martinez-Bods I, Carrillo A,
M, et al. Genetic classification 26. Mayayo E. Albisu MA, Ares A, Perez Yuste P, et al. Hipoti- Moreno JC, Alonso M. Graves disease in children and ado-
of benign and malignant roidismo congnito. En: Sociedad Espaola de Endocrinolo- lescent: Response to long-term treatment. Acta Paediatr.
thyroid follicular neoplasia ga Peditrica, editor. Guas Diagnstico-Teraputicas en En- 2005;94:1583-9.
based on a three-gene docrinologa Peditrica. Madrid: Sociedad Espaola de 43. Read Ch H, Tansey MJ, Menda Y. A 36-year retrospective
combination. J Clin Endocrinologa Peditrica; 2002. analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in trea-
Endocrinol Metab. 27. Mayayo E, Ferrandez Longas A, Labarta JI. Hipotiroidismo ting young Graves patients. J Clin Endocrinol Metab.
2005;90:2512-21. congnito. En: Ferrandez Longas A, Pombo Arias M, Rodr- 2004;89:4229-33.
guez Hierro F, Yturriaga Matarranz R, coordinadores. Algo- 44. Rivkees SA, Cornelius EA. Influence of Iodine-131 dose on
Mediante microarrays se ha ritmos diagnstico-teraputicos en Endocrinologa Peditrica. the outcome of hyperthyroidism in children. Pediatrics.
identificado que la Madrid: Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica; 2003;111:745-9.
combinacin de tres genes 1997. p. 43-7. 45. Nabban ZM, Kreeher WC, Eugster EA. Hashitoxicosis in
28. Kempers MJE, Trotsenburg ASP, Van Tijn DA, Bakker E, children: clinical features and natural history. J Pediatr.
(CCND2; PCSK2; PLAB) Wiedijk BM, Endert E, et al. Disturbance of the fetal thyroid 2005;146:533-6.
permite distinguir de forma hormone state has long-term consequences for treatment of 46. Labarta JI, Ferrandez Longas A, Mayayo E. Bocio. En: Ar-
preoperatoria si un ndulo thyroidal and central congenital hypothyroidism. J Clin En- gente Oliver J, Carrascosa Lezcano A, Gracia Bouthelier R,
tiroideo es un adenoma o un docrinol Metab. 2005;90:4094-100. Rodrguez Hierro F, editores. Tratado de Endocrinologa Pe-
carcinoma folicular
29. Derksen-Lubsen G, Verkerk PH. Neuropsychologic develop-
ment in early treated congenital hypothyroidism: analysis of
ditrica y de la Adolescencia. 2. ed. Barcelona: Doyma; 2000.
p. 719-37.
(sensibilidad: 100%; literature data. Pediatr Res. 1996;39:561-6. 47. Halac I, Zimmerman D. Thyroid nodules and cancers in chil-
especificidad: 94,8%; 30. Mayayo E, Puga B, Valle A, et al. Desarrollo psicomotor del dren. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005;34:725-44.
precisin: 96,7%). hipotiroidismo congnito. En: Dieguez C, Pavia C, Yturriaga 48. WHO. Classification of tumors. Pathology and genetics of
R, editores. Actualizaciones en Endocrinologa: Tiroides. Ma- tumors of endocrine organs. En: De Lellis RA, Lloyd RV,
drid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 297-330. Heitz PU, Eng C, editors. Tumors of the thyroid and pa-
31. Kempers MJE, Van der Sluijs L, Nijhuis-van der Sanden rathyroid. Lyon; 2004. p. 50-153.
MWG, Koistra L, Wiedijk BM, Faber I, et al. Intellectual 49. Belfiore A, La Rosa GL. Fine-needle aspiration biopsy of the
and motor development of youngs adults with congenital hy- thyroid. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30:361-95.
pothyroidism diagnosed by neonatal screening. J Clin Endo- 50. Rodrguez Snchez A, lvarez Fernndez E. Puncin-aspi-
crinol Metab. 2006:189;418-24. racin con aguja fina en el diagnstico de patologa tiroidea.
32. Rodrguez Arnao MD, Clarence M, Cipei L, et al. Hiperti- En: Pfizer, Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica,
roidismo. En: Guas Diagnstico-teraputicas en Endocrino- editores. Endocrinologa y Cncer. 11. Curso de Formacin
loga Peditrica. Sociedad Espaola de Endocrinologa Pedi- de postgrado. Elche (Alicante). Barcelona: J&C; 2006. p.
trica; 2000. 55-68.

374 An Pediatr Contin. 2006;4(6):361-74