UniCEUB CENTRO UNIVERSITRIO DE BRASLIA

FACS FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

CURSO DE PSICOLOGIA

A APRENDIZAGEM COMPORTAMENTAL POR REGRAS NO

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

ANA LUIZA RABELLO MENDES DUARTE

Braslia
Novembro/2006
 ANA LUIZA RABELLO MENDES DUARTE

A APRENDIZAGEM COMPORTAMENTAL POR

REGRAS NO TRANSTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO

Monografia apresentada Faculdade de

Cincia da Sade do Centro Universitrio de
Braslia UniCEUB, como um dos requisitos
para a concluso de Grau de Psiclogo.
Professor Orientador: Geison Isidro Marinho

Braslia, novembro de 2006.

Dedico a presente monografia a minha me, Maria
Izabel Rabelo Mendes, e ao meu pai, Luiz Henrique
Freire Duarte, por terem sempre acreditado no meu
potencial e nos meus sonhos.
AGRADECIMENTO

Agradeo a Deus, grande propiciador de tudo, aos

meus pais, mentores que sempre me conduziram
pelo caminho da luz e que me forneceram o apoio
emocional necessrio para a execuo do presente
trabalho e ao meu professor orientador, Geison
Isidro Marinho, por sua pacincia, dedicao e
competncia. Meus eternos agradecimentos!
 SUMRIO

Dedicatria .......................................................................................................... ii
Agradecimentos .................................................................................................. iii
Resumo ................................................................................................................ v
Introduo ........................................................................................................... 01
O modelo comportamental para a ansiedade ...................................................... 06
Redefinio do TOC com base na Anlise do Comportamento ......................... 13
A aprendizagem comportamental por regras ....................................................... 16
A importncia das auto-regras no Transtorno Obsessivo-Compulsivo ..... 20
Interveno A psicoterapia Analtico Comportamental .................................. 25
A Terapia Analtico Comportamental no tratamento do TOC ................. 30
Consideraes Finais .......................................................................................... 37
Referncias Bibliogrficas ................................................................................. 39
 RESUMO

O principal objetivo deste trabalho detalhar e discutir a influncia que a aprendizagem

comportamental por regras exerce nos comportamentos obsessivo-compulsivos presentes no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo. As caractersticas essenciais do Transtorno Obsessivo-
Compulsivo so obsesses ou compulses recorrentes, suficientemente graves a ponto de
consumirem tempo ou causarem sofrimento acentuado ou prejuzo significativo e de substituirem
um comportamento til e gratificante, perturbando demasiadamente o funcionamento geral da
pessoa. Ainda, o TOC classificado como um transtorno da ansiedade, onde ansiedade, em
termos comportamentais, definida como um fenmeno clnico, quando implica em um
comprometimento ocupacional do indivduo, impedindo o andamento de suas atividades
profissionais, sociais e acadmicas e quando envolve um grau de sofrimento considerado pelo
indivduo como significativo. O padro comportamental caracterstico dos transtornos de
ansiedade a esquiva fbica, na qual o indivduo emite uma resposta que elimina, ameniza ou
adia determinado evento aversivo. H tambm no TOC uma inadequao muito grande entre as
auto-regras formuladas e excessivamente seguidas pelos indivduos com TOC e a realidade.
Alm das auto-regras terem sido mal formuladas, no descrevendo uma relao contingencial
compatvel com a realidade, elas ainda so extremamente seguidas pelos sujeitos com TOC.
Prope-se, por fim, um modelo de interveno analtico-comportamental baseado,
principalmente, em tcnicas de exposio e preveno de resposta, na modelao, na
reformulao de regras, na extenso do tratamento aos membros da famlia do cliente e no
esclarecimento educativo. Por meio da presente monografia, o psiclogo pode melhorar sua
atuao profissional, entendendo toda essa dinmica da aprendizagem dos comportamentos
obsessivo-compulsivos e, ao mesmo tempo, buscando intervenes mais eficazes no tratamento
do quadro em questo.

Palavras-chave: transtorno obsessivo-compulsivo, terapia analtico-comportamental, regras

comportamentais

ABSTRACT

The main objective of this work is to discuss and get into the details of how the ruled processes of
behavior learning impacts on Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). The essential
characteristics of the OCD is the repetitive occurrences of such behaviors, which are normally
time consuming and serious enough to cause deep self suffering or significant personal damages.
The disorder also replaces a previous useful and rewarding behavior, by deeply disturbing the
regular personal functioning. More over, the OCD is classified as an anxietys disorder if
considering anxiety under the behaviorism codes as a clinical phenomenon which implies an
occupational loss of the individual, hence, not allowing the proceeding of its professional, social
and academic activities, as well as if is considered the persons suffering to be a significant one.
The typical behavior standard of the anxietys disorder is the phobic hiding attitude that leads the
individual to provide answers which delay, eliminate and ease the aversive events before they
appear. In OCD there is also a large contradiction between the self rules, which are formulated by
those that carry the disorder, following them excessively, and their own reality. Besides those
rules being badly shaped, describing contigential relations which are not compatible with reality,
those rules are extremely followed by the OCD carrier. As conclusion, this work proposes an
analytical-behavior for intervention model, which is mainly based in the exposition and
preventive answering techniques, in modeling, in the rules reformulation, on the extension of the
treatment to the clients family, and also in educative awareness. By using the proposed
intervention of this monograph, the psychologist can improve its professional performance while
understanding the dynamics of the OCD behavior learning, and at the same time searching for
more efficient methods on the treatment of the case that is pictured.

Keywords: Obsessive-Compulsive Disorder, analytical-behavior therapy, behavior rules

 A Anlise do Comportamento vem estudando as complexas imbricaes entre regras e
contingncias, entre comportamento verbal e no-verbal, procurando identificar e compreender as
variveis que determinam o comportamento. A literatura de Skinner mostra que o comportamento
humano pode se originar de duas fontes, onde na primeira delas o homem tem contato direto com
as contingncias, ou seja, ele emite respostas e sofre as conseqncias dessas respostas. Esse
processo foi denominado de aprendizagem por experincia direta, cujo comportamento
modelado pelas contingncias. A segunda fonte est relacionada a uma aprendizagem por meio
de descries verbais das contingncias, onde o homem no vivencia as contingncias no
passado, mas sim segue o conselho ou uma regra ditada por algum e, por assim ser, diz-se que
esse um comportamento governado por regras.
Segundo Skinner (1966/1980), quando se diz que um organismo se comporta, com uma
dada probabilidade, de uma determinada forma devido ao fato de tal comportamento ter sido
seguido por conseqncias no passado, esse comportamento considerado como sendo modelado
pelas contingncias. Entretanto, quando os organismos em questo so sujeitos humanos verbais
e comunicveis, observa-se que grande parte de seu repertrio comportamental no adquirido
por meio de uma longa e sucessiva exposio s contingncias de reforo. Dessa forma, quando
algum se comporta de uma determinada maneira porque um outro sujeito especificou a
contingncia na qual o comportamento em questo se insere, refere-se a este comportamento
como sendo governado por regras. O autor frisou a importncia da identificao dessas relaes
funcionais uma vez que permitem responder, em parte, por que os organismos se comportam do
modo que o fazem. Assim, a aquisio de comportamento verbal tornou os homens capazes de
relatarem uns aos outros o que fazer, sob determinadas condies, para que ocorram certas
alteraes no ambiente em que vivem e, assim, garantir a adaptao e a sobrevivncia (Nico,
1999).
De acordo com Baum (1999), o comportamento controlado por regras est sob controle do
estmulo regra, entendida como um estmulo discriminativo verbal, enquanto que o
comportamento modelado pelas contingncias, por sua vez, modelado e mantido diretamente
por conseqncias relativamente imediatas, no dependendo de ouvir ou ler uma regra. Portanto,
o comportamento controlado por regras depende do comportamento verbal do falante e o
comportamento modelado por contingncias depende somente da interao com as mesmas.
 Segundo Castanheira (2001), existe um histrico sobre o controle das regras e das
contingncias no comportamento humano. Na dcada de 40, Skinner escreve, pela primeira vez,
sobre eventos privados e, em 1947, chama o comportamento governado por regras de
condicionamento do ouvinte (Costa, 2000). Em 1957, Skinner introduz o termo comportamento
verbal e, em 1965, passa a se referir ao condicionamento do ouvinte como comportamento
governado por regras. Em 1985, Skinner fez a distino entre comportamento governado por
regras e comportamento modelado pelas contingncias. Tal distino permitiu que o
comportamento governado por regras recebesse o devido apreo ao estabelecer a relao entre a
resoluo de problemas e um conjunto de contingncias de reforamento. Desse fato surge uma
nova classe de comportamento, a qual, por meio de instrues ou regras, uma pessoa frente a um
estmulo discriminativo pode emitir comportamentos de forma adequada sem ter sido exposta a
ele anteriormente.
Mesmo concordando com Skinner (1966/1980) de que o comportamento governado por
regras constitui grande parte do repertrio humano, os modelos comportamentais receberam
inmeras crticas dos cognitivistas, que os rotularam de simplistas, limitados e incompletos.
Como conseqncia, a dcada de 80 foi repleta de trabalhos sobre o assunto e estes tornaram
mais claro que o comportamento, puramente modelado por contingncias, raramente
encontrado em humanos verbais. importante ressaltar, ainda, que muitos dos comportamentos
emitidos por indivduos com os mais diversos transtornos psicolgicos so governados por regras
que, enquanto estmulos discriminativos, aceleram a aprendizagem comportamental mais que as
contingncias. Dentre esses inmeros transtornos psicolgicos, encontra-se o Transtorno
Obsessivo-Compulsivo (TOC), que ser o transtorno para o qual o foco de estudo deste trabalho
se voltar.
De acordo com o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM IV-TR
(2002), as caractersticas essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo so obsesses ou
compulses recorrentes, suficientemente graves a ponto de consumirem tempo ou causarem
sofrimento acentuado ou prejuzo significativo. As obsesses so idias, pensamentos, impulsos
ou imagens persistentes, que so vivenciados como intrusivos e inadequados e causam acentuada
ansiedade ou sofrimento. Entretanto, o indivduo capaz de reconhecer que suas obsesses so
produtos de sua prpria mente e no impostas a partir do exterior. As obsesses mais comuns so
pensamentos repetidos acerca de contaminao, dvidas repetidas, uma necessidade de organizar
as coisas em determinada ordem, impulsos agressivos ou horrorizantes e imagens sexuais.
importante ressaltar que os pensamentos, impulsos ou imagens no so meras preocupaes
excessivas acerca de problemas da vida real e provavelmente no esto relacionados a problemas
da mesma.
O indivduo com obsesses, geralmente, tenta ignorar, suprimir ou neutralizar esses
pensamentos ou impulsos com algum outro comportamento ou ao, denominado de compulso.
As compulses, portanto, so comportamentos repetitivos cujo objetivo prevenir ou reduzir a
ansiedade ou sofrimento, em vez de oferecer prazer ou gratificao. Na maioria dos casos, a
pessoa sente-se compelida a executar a compulso para reduzir o sofrimento que acompanha uma
obsesso ou para evitar algum evento ou situao temidos. O DSM IV-TR (2002) afirma que, em
alguns casos, os indivduos realizam atos rgidos ou estereotipados de acordo com regras
rigidamente elaboradas, sem serem capazes de explicar o porqu de estarem executando-as. Por
definio, as compulses ou so claramente excessivas, ou no tm conexo realista com o que
visam neutralizar/evitar e as mais comuns envolvem lavar e limpar, contar, verificar, solicitar/
exigir garantias, repetir aes e colocar objetos em ordem.
Acredita-se que o indivduo adulto com Transtorno Obsessivo-Compulsivo reconhece, em
algum momento, que as obsesses ou compulses so excessivas e, at mesmo, irracionais e,
nesses momentos, ele pode desejar ou tentar resistir a elas. Ao faz-lo, porm, pode ter a
sensao de crescente ansiedade ou tenso, freqentemente aliviadas cedendo compulso. No
curso do transtorno, aps repetidos fracassos em resistir s obsesses e/ou compulses, o
indivduo pode ceder a elas, no mais experimentar um desejo de resistir e incorpor-las em suas
rotinas dirias.
Ainda, vale frisar que as obsesses ou compulses podem substituir um comportamento
til e gratificante, perturbando demasiadamente o funcionamento geral da pessoa. Devido ao fato
das intruses obsessivas poderem provocar distraes, elas freqentemente, resultam em
desempenho ineficiente em tarefas cognitivas que exigem concentrao, tais como leitura ou
clculos. Alm disso, muitos indivduos acabam por evitar objetos ou situaes que provocam
obsesses e compulses e essa esquiva pode se tornar ampla e restringir gravemente o
funcionamento psquico da pessoa.
De acordo com o DSM IV-TR (2002), estudos comunitrios estimaram uma prevalncia
do Transtorno Obsessivo-Compulsivo durante a vida de 2,5% (dois e meio por cento), e uma
prevalncia anual de 0,5% (meio por cento) a 2,1% (dois vrgula dez por cento) em adultos.
Porm, devido a problemas metodolgicos de tais estudos, h a possibilidade de que as
verdadeiras taxas de prevalncia sejam muito mais baixas, onde estudos comunitrios com
crianas e adolescentes estimaram uma prevalncia anual de 0,7% (zero vrgula setenta por
cento).
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, geralmente, tem incio na adolescncia ou no
comeo da idade adulta, mas possvel que ele aparea na infncia do indivduo. Em adultos,
esse Transtorno igualmente comum entre homens e mulheres, mas no Transtorno Obsessivo-
Compulsivo com incio na infncia, mais comum nos meninos do que nas meninas. A idade de
incio mais precose para os homens do que para as mulheres. Nos homens, o TOC se inicia, na
maioria dos casos, entre os seis e os 15 de vida, enquanto que nas mulheres entre os 20 e os 29
anos. A maioria dos indivduos com o Transtorno em questo tem um curso crnico de vaivm de
sintomas, com exacerbaes possivelmente relacionadas ao estresse dirio. Acredita-se, segundo
o DSM IV-TR (2002), que cerca de 15% dos indivduos com TOC apresentam deteriorizao
progressiva no funcionamento profissional e social, enquanto que 5% tm um curso episdico,
com sintomas mnimos ou ausentes entre os episdios. A taxa de concordncia para o Transtorno
Obsessivo-Compulsivo maior entre os gmeos monozigticos do que nos dizigticos, sendo
tambm maior nos parentes biolgicos em primeiro grau de indivduos com Transtorno
Obsessivo-Compulsivo e em parente biolgicos em primeiro grau de indivduos com Transtorno
de Tourette. Por fim, o comportamento ritual prescrito pela cultura no indica, por si s, um
Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a menos que ele exceda as normas culturais, ocorra em
momentos e locais inadequados ou interfira no funcionamento social do prprio indivduo ou
daqueles que o cercam. No entanto, embora esses rituais no levem por si s ao Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, eles podem influenciar os temas das obsesses e das compulses.
O principal objetivo deste trabalho detalhar e discutir a influncia que a aprendizagem
comportamental por regras exerce no Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Ainda, juntamente com
esse objetivo, h tambm o intuito de sugerir um modelo de interveno, embasado teoricamente
na Anlise do Comportamento, que amenize ou que, at mesmo, impossibilite a manuteno de
alguns dos comportamentos caractersticos do Transtorno em questo.
Por fim, o presente trabalho de fundamental importncia para a prtica teraputica uma
vez que o psiclogo, um profissional da sade e formador de opinio, deve ser capaz de entender
a importncia que os mecanismos de aprendizagem comportamental por regras tm no processo
de aquisio e manuteno dos comportamentos obsessivo-compulsivos tpicos do TOC. Por
meio da presente monografia, o psiclogo pode melhorar sua atuao profissional, entendendo
toda essa dinmica da aprendizagem dos comportamentos obsessivo-compulsivos e, ao mesmo
tempo, buscando intervenes mais eficazes no tratamento do transtorno.
 O MODELO COMPORTAMENTAL PARA A ANSIEDADE

Devido ao fato do TOC ser considerado um Transtorno de Ansiedade, de extrema

importncia apresentar no presente estudo o modelo que a Anlise do Comportamento tem para
explicar e caracterizar a ansiedade. Um primeiro passo para compreender de forma adequada o
modelo comportamental para a ansiedade diz respeito a um breve esclarecimento sobre o
instrumento que a Anlise do Comportamento possui para identificar as variveis que controlam
determinados comportamentos e, bem como, gerar conhecimento: a anlise funcional.
A anlise funcional, segundo Vandenberghe (2004), um mtodo emprico gerativo, no
qual a partir de dados brutos so geradas interpretaes, explicaes e novas teorias, buscando a
identificao das variveis que influenciam a ocorrncia de comportamentos. Ainda, tal anlise
um mtodo idiogrfico, uma vez que pode-se analisar comportamentos de diferentes pessoas ao
mesmo tempo, mas, no entanto, precisa-se considerar o efeito das contingncias sobre o
comportamento de cada uma delas separadamente, sendo, portanto, uma anlise da relao entre
o comportamento do sujeito nico e seu ambiente (Vandenberghe, 2004).
Alm de ser um mtodo emprico e idiogrfico, a anlise funcional tambm um mtodo
indutivo. Francis Bacon (1561-1626, citado em Vandenberghe, 2004), foi um poltico e filsofo
ingls que enfatizou que para saber determinada coisa necessita-se estudar o mundo, em vez de
estudar os livros. Para Skinner (1981), isso significa que um experimento deve levar ao outro, em
vez de teorias e livros conduzirem a experimentos. Nesse sentido, a anlise funcional, como
mtodo indutivo, ao contrrio do mtodo dedutivo, inicia-se com os dados e somente depois de
identificar padres recorrentes nos mesmos, conclui-se algo, gerando conhecimento a partir da
realidade concreta (Vandenberghe, 2004).
De acordo com a reviso de literatura de Hanley e Cols. (2003, citados em Vandenberghe,
2004), duas caractersticas bsicas de uma anlise funcional de comportamentos j eram
conhecidas na literatura da anlise aplicada da dcada de 60, mas no foram sistematicamente
respeitadas. A primeira dessas caractersticas a observao do comportamento sob as condies
de teste e de controle em que uma varivel ambiental manipulada. A segunda caracterstica se
refere ao fato da anlise funcional ser uma demonstrao funcional entre a condio manipulada
e o comportamento (Vandenberghe, 2004).
 Em um contexto teraputico, dinmico e imprevisvel, o analista do comportamento no
tem acesso s contingncias do cotidiano do cliente e, nesse sentido, as condies experimentais
e de controle no podem ser montadas com antecedncia. No entanto, apesar de tal
impossibilidade, a aplicao da anlise do comportamento em um contexto teraputico no de
forma alguma limitada. perfeitamente possvel que o analista do comportamento identifique,
em terapia, as diversas variveis que controlam o comportamento de seu cliente. Dessa forma,
por meio de uma anlise contingencial trplice, o terapeuta pode ser capaz de pontuar as variveis
ambientais antecedentes, que funcionam como estmulos discriminativos para a emisso de
determinados comportamentos ou como estmulos eliciadores para a eliciao dos mesmos.
Ainda, o terapeuta, fazendo o uso adequado da anlise funcional, no se restringe somente a essa
relao dual antecedentes-comportamentos, mas tambm identifica as conseqncias advindas
desses comportamentos, tais como conseqncias reforadoras ou punidoras. Essa metodologia,
portanto, permite o terapeuta operacionalizar a queixa apresentada por seu cliente em uma anlise
contingencial trplice antecedentes-comportamentos-conseqentes (S R S),
identificando a freqncia em que esses comportamentos causadores de sofrimento acontecem e,
bem como, as variveis ambientais que os controlam.
Aps essa breve apresentao a respeito da anlise funcional, torna-se mais fcil o
entendimento do modelo apresentado pela anlise para o esclarecimento das varveis ambientais
que controlam o comportamento ansioso.
Segundo Zamignani & Banaco (2004), o termo ansiedade pode se referir a eventos
bastante diversos, tanto no que se refere a estados internos do falante, quanto a processos
comportamentais que produzem esses estados internos. Nesse sentido, muitos eventos descritos
como agradveis podem implicar em um sentimento de ansiedade, principalmente quando
envolvem espera. No entanto, geralmente, no momento em que a ansiedade se refere relao do
indivduo com eventos aversivos em suas mltiplas possibilidades de interao, ela adquire o
status de queixa clnica.
A ansiedade define-se, enquanto fenmeno clnico, quando implica em um
comprometimento ocupacional do indivduo, impedindo o andamento de suas atividades
profissionais, sociais e acadmicas, quando envolve um grau de sofrimento considerado pelo
indivduo como significativo e, ainda, quando as respostas de evitao e eliminao do incmodo
ocuparem um tempo considervel do dia (Zamignani & Banaco, 2004).
 De acordo com Gentil (1998), Kanfer e Phillips (1970, ambos citados em Zamignani &
Banaco, 2004), elementos comuns nas diversas definies do conceito ansiedade apontam para
um estado que envolve excitao biolgica ou manifestaes autonmicas e musculares
(taquicardia, respostas galvnicas da pele, hiperventilao, sensaes de afogamento ou
sufocamento, sudorese, dores e tremores), reduo na eficincia comportamental (decrscimo em
habilidades sociais e dificuldade de concentrao), respostas de fuga e/ou esquiva e relatos
verbais de estados internos desagradveis, como angstia, apreenso, medo, insegurana ou mal-
estar indefinido.
Dessa maneira, de acordo com as perspectivas apresentadas acima, a ansiedade um
construto que, necessariamente, envolve o anncio de que algum evento aversivo ir ocorrer, ou
seja, sua definio implica um futuro carregado de aversividade (Zamignani & Banaco, 2004).
No entanto, segundo Skinner (1953), a explicao do comportamento por eventos futuros
bastante imprecisa.
De acordo com grande parte da literatura analtico-comportamental, o padro
comportamental caracterstico dos transtornos de ansiedade a esquiva fbica. Seguindo essa
linha de raciocnio, na presena de um evento ameaador ou incmodo, o indivduo emite uma
resposta que elimina, ameniza ou adia esse evento aversivo. Nesse ponto, importante frisar que
o que diferencia cada Transtorno de Ansiedade o tipo de evento experimentado como
ameaador ou incmodo e/ou tipo de resposta na qual o sujeito se engaja para diminuir o contato
com o estmulo aversivo (comportamentos de fuga/esquiva). As respostas envolvidas nesse
processo, segundo Zamignani & Banaco (2004), podem ser classificadas topograficamente como
respostas de evitao e/ou eliminao do estmulo temido, assim como respostas de verificao
ou outras respostas repetitivas que pospem ou eliminam temporariamente a ameaa da
apresentao desse estmulo.
No caso do Transtorno Obsessivo-Compulsivo, quadro foco do presente estudo, tem-se
como estmulos aversivos as obsesses e outros estmulos especficos, tais como idias,
pensamentos, impulsos e imagens intrusivos. Ainda no TOC, nota-se que as respostas de fuga e
esquiva so respostas repetitivas e/ou estereotipadas, como os rituais, que buscam evitar ou
eliminar tais estmulos aversivos.
Como parte de uma contingncia de fuga/esquiva, a resposta classificada como ansiosa
seria reforada negativamente pela retirada ou adiamento da apresentao do estmulo aversivo
pblico ou privado e, assim, as respostas ansiosas que compem os mais diversos transtornos de
ansiedade seriam funcionalmente parecidos, o que permite anlises e intervenes comuns.
Ainda, de acordo com Skinner (1941, citado em Zamignani & Banaco, 2004, p. 08), a ansiedade
teria: at least two defining characteristics: (1) it is an emotional state, somewhat resembling
fear, and (2) the disturbing stimulus which is principally responsible does not precede or
accompany the state, but is anticipated in the future (pelo menos duas caractersticas: (1) ela
um estado emocional, um tanto parecido com o medo, e (2) o estmulo principal responsvel
pelo distrbio no precede ou acompanha o estado, mas antecipado no futuro). Nesse sentido,
trata-se de um estado emocional, muitas vezes descrito como reaes fisiolgicas resultantes de
variveis do ambiente. Em outras palavras, nota-se que h um componente respondente nas
situaes de ansiedade. De acordo com Zamignani & Banaco (2004), como o componente
antecipao do estmulo aversivo necessrio para a definio de ansiedade, comum autores
falaram do conceito de estmulo aversivo condicionado, no qual estmulos habitualmente neutros
para a resposta de medo, seguidos consistentemente por estmulos aversivos incondicionados,
passaro a adquirir propriedades aversivas, eliciando respostas semelhantes ao medo, a
ansiedade. Dessa forma, essa seria uma resposta que se anteciparia ao estmulo aversivo
incondicionado, embora no tivesse sob controle do futuro, mas sim de um estmulo aversivo
condicionado presente, chamado por alguns autores como pr-aversivo.
Com base no exposto acima, a resposta de ansiedade seria, ento, semelhante de medo,
uma vez que ambas so eliciadas por um estmulo aversivo condicionado e no incondicionado,
se antecipando ao estmulo aversivo incondicionado, mas sendo resultante da apresentao do
estmulo aversivo condicionado.
De acordo com Zamignani & Banaco (2004), algumas situaes que eliciam respostas
reflexas de taquicardia, sudorese e elevao da presso sangunea so buscadas pelos indivduos
em vrias situaes, como a prtica de esportes radicais, por exemplo. No entanto, em situaes
de ansiedade, segundo Sidman (1989, citado em Zamignani & Banaco, 2004), o indivduo tende a
eliminar, diminuir a intensidade, postergar ou evitar a produo de estmulos. Logo, nota-se que,
nos Transtornos de Ansiedade como um todo, h tambm um componente operante, contendo
respostas que modificam o ambiente, de fuga e/ou esquiva. importante lembrar que, segundo
Skinner (1953), a fuga ocorre quando um organismo elimina ou diminui a intensidade de um
estmulo incondicionado aversivo. Em contrapartida, quando um organismo posterga ou elimina
um estmulo aversivo condicionado, h uma resposta de esquiva. Dessa maneira, a ansiedade
tanto uma resposta respondente quanto operante.
Como ocorre em qualquer contingncia operante, as respostas envolvidas nos quadros
ansiosos so emitidas na presena de um conjunto de estmulos que podem, juntamente com o
estmulo eliciador, tornar-se estmulos relevantes para a emisso futura da respostas ansiosa
(Zamignani & Banaco, 2004). Em um ataque de pnico, por exemplo, os estmulos que estavam
presentes na ocasio do ataque e, bem como, as respostas que o indivduo emitia no momento
podem, por associao com o estmulo aversivo incondicionado, adquirir a funo de estmulo
aversivo condicionado e estmulo discriminativo para a emisso de respostas de esquiva. Ainda,
as funes eliciadoras e discriminativas desses estmulos condicionados, por sua vez, podem ser
transferidas para outros estmulos por meios de novos pareamentos, pelo processo de
generalizao de estmulos, ou por meio da formao de classes equivalentes de estmulos. Esse
aspecto muito importante para uma anlise adequada dos Transtornos de Ansiedade, pois revela
que o conjunto de estmulos e respostas que podem ter relaes com as respostas ansiosas
enorme e complexo e, de acordo com Zamignani & Banaco (2004) essa mais uma razo pela
qual no se justifica a adoo de uma nica tcnica para o manejo de repertrios ansiosos; os
fenmenos ansiosos exigiriam uma anlise caso a caso de que contingncias esto envolvidas em
seus controles.
Um outro conceito da anlise do comportamento de fundamental importncia no
entendimento dos Transtornos de Ansiedade o de classes de resposta de ordem superior, que se
refere a algumas respostas que podem permanecer inalteradas, mesmo quando algumas de suas
conseqncias imediatas so alteradas. Segundo Catania (1999), essas respostas podem participar
de classes de respostas mais amplas, cujas conseqncias que as controlam precisam ser
identificadas e manipuladas para que se possa produzir a alterao desejada. Um tipo especfico
de classe de resposta de ordem superior, presente no TOC, foi denominado por Hayes e Cols.
(1996, citados em Zamignani & Banaco, 2004) de evitao experencial, que seria um fenmeno
que ocorre quando uma pessoa est relutante em permanecer em contato com experincias
privadas particulares (Hayes e Cols. 1996, p. 1154, citados em Zamignani & Banaco, 2004). No
caso do Transtorno Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, a evitao experencial mostra-se clara
ao cliente buscar, sem sucesso, escapar de vrias experincias privadas por meio da emisso de
rituais e comportamentos estereotipados.
 A anlise da ansiedade sob uma perspectiva analtico-comportamental torna-se incompleta
se no for mencionado o papel das operaes estabelecedoras dentro dos transtornos de
ansiedade. Primeiramente, faz-se necessrio entender as operaes estabelecedoras como sendo
variveis ambientais que estabelecem, como o prprio nome diz, ou alteram os valores
reforadores de determinados estmulos. Michael (1993, citado em Cunha & Isidro-Marinho,
2005), define uma operao estabelecedora como sendo uma varivel ambiental em funo de
seus dois principais efeitos, denominados de efeitos estabelecedor do reforo e efeito evocativo,
nos quais o primeiro desses efeitos caracterizado pela alterao momentnea da efetividade
reforadora de algum objeto, evento ou estmulo, enquanto que seu segundo efeito
caracterizado pela alterao momentnea da freqncia de um tipo de comportamento que tem
sido reforado por aquele objeto, evento ou estmulo. Dessa maneira, segundo Cunha & Isidro-
Marinho (2005), uma operao estabelecedora um evento ambiental que est correlacionado
filogentica e ontogeneticamente com a eficcia do reforo ou da punio, evocando ou
suprimindo um tipo de comportamento que tenha sido reforado ou punido por esse evento,
sendo, portanto, uma varivel motivacional.
Michael (1993, citado em Cunha & Isidro-Marinho, 2005), ainda, props a classificao
das operaes estabelecedoras em duas categorias: incondicionadas e condicionadas. As
operaes estabelecedoras indondicionadas variam de espcie para espcie e so de origem
filogentica, totalizando, segundo o autor, nove tipos: estimulao dolorosa, diminuio da
temperatura abaixo das condies de adaptao e conforto, aumenta da temperatura acima das
condies de adaptao e conforto, variveis relacionadas ao reforamento do comportamento
sexual. Os outros cinco tipos de operaes estabelecedoras incondicionadas esto relacionadas
privao e saciao de gua, oxignio, alimento, atividade e sono (reforadores primrios). A
principal caracterstica desse grupo de OEs est relacionada ao fato delas alterarem o valor de
reforadores tambm incondicionados, ou seja, reforadores que, devido a suas prprias
naturezas, aumentam naturalmente a freqncia de determinados comportamentos.
As operaes estabelecedoras condicionadas, por sua vez, so de origem ontogentica e,
portanto, dependem de uma histria individual de reforamento. Seguindo essa linha de
raciocnio, o que caracteriza uma operao estabelecedora como sendo condicionada o fato da
mesma estabelecer o valor de um determinado reforo devido um processo de aprendizagem, no
sendo, portanto, inato esse valor, mas sim aprendido.
 Dentre as inmeras operaes estabelecedoras, a privao e a estimulao aversiva, sero
as nicas a serem detalhadas no presente trabalho, pois so as que mais tm efeito direto sobre as
manifestaes de ansiedade. A privao aumenta a probabilidade de emisso de qualquer resposta
que produza o estmulo reforador do qual o organismo est privado (Zamignani & Banaco,
2004). Ainda, nota-se que grande parte dos clientes que apresentam padres de comportamentos
do tipo ansioso possui um repertrio bastante limitado, tanto no que se refere a habilidades
sociais, quanto a habilidades diversas necessrias para o enfrentamento e soluo de problemas.
Nesse sentido, sua ao no ambiente pode produzir poucas conseqncias reforadoras, existindo
pouca probabilidade de que respostas alternativas resposta-ansiosa sejam estabelecidas e
adequadamente mantidas. No caso especfico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo, por
exemplo, percebe-se claramente a influncia que a privao, enquanto operao estabelecedora,
exerce sobre os comportamentos do quadro. A simples sensao de alvio decorrente do processo
de reforamento negativo ocorrido com a realizao do ritual seria a nica fonte de reforamento
qual o cliente estava exposto, o que revelaria, portanto, um intenso grau de privao. Ainda, h
muitas vezes a presena de reforadores sociais que, diante de um contexto de privao desses
reforadores, reduz a possibilidade de variabilidade de respostas do indivduo e a busca de
respostas alternativas para solucionar o problema da ansiedade.
Em uma condio de estimulao aversiva, segundo Zamignani & Banaco (2004), alm
dos respondentes incondicionados e condicionados eliciados, so evocadas respostas operantes
que tenham como conseqncia a eliminao ou o adiamento dessa estimulao aversiva. Caso
o indivduo esteja exposto a um ambiente rico em estimulao aversiva, teremos uma condio
crnica de interaes que produzem respostas de ansiedade e esquiva, alm de baixa
probabilidade de ocorrncia de respostas que produzam reforamento positivo, reduzindo a
variabilidade e produzindo tambm estereotipia da resposta (Zamignani & Banaco, 2004, p. 16).
Aps essa breve descrio comportamental dos Transtornos de Ansiedade, torna-se
possvel a redefinio do TOC, um tipo de transtorno de ansiedade, em termos analtico-
comportamentais.
REDEFINIO DO TOC COM BASE NA ANLISE DO COMPORTAMENTO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, de acordo com o DSM-IV-TR (2002) e j

mencionado anteriormente, caracterizado por pensamentos, frases, palavras, cenas ou impulsos
intrusivos, involuntrios ou imprprios, persistentes e recorrentes as obsesses -, geralmente
acompanhados de aflio ou medo e tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar esses
pensamentos por meio da realizao de atos repetitivos e estereotipados as compulses ou
rituais. Para melhor entendimento da presente monografia, faz-se necessria no somente uma
caracterizao psiquitrica, mas, bem como, uma recaracterizao e redefinio do Transtorno
em questo com base na Anlise do Comportamento.
Nesse sentido, de acordo com Cordioli, Braga, Margis, de Souza & Kapezinski (2002), o
surgimento e a manuteno dos sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) tm sido
atribudos constantemente a um conjunto de fatores envolvendo disfunes de vias
serotonergticas e talvez dopaminrgicas, que incluem o ncleo caudato, o tlamo, o giro do
cngulo e o lobo frontal. Ainda, tem sido sugerida a importncia da esquiva comportamental e da
aprendizagem comportamental no surgimento e manuteno dos rituais.
De acordo com Mower (1939, citado em Cordioli e Cols. 2002), medos e evitaes seriam
decorrentes de aprendizagens ocorridas em duas etapas: aquisio por condicionamento clssico e
manuteno por condicionamento operante, medida que o indivduo aprende a reduzir esses
medos e evitaes mediante a adoo de estratgias como a fuga e a evitao. Seguindo essa
linha de raciocnio, as obsesses seriam estmulos anteriormente neutros que, em conseqncia
de experincias negativas, teriam sido emparelhados ansiedade (condicionamento clssico).
Tais experincias seriam, ento, generalizadas para objetos, situaes ou mesmo pensamentos
que tivessem alguma associao com o estmulo original. Se aps o surgimento de um
pensamento intrusivo de contedo negativo ou catastrfico a pessoa obtm alvio imediato
realizando rituais ou adotando comportamentos de esquiva, haver o reforamento de tais
comportamentos, e, conseqentemente, o indivduo tender a emiti-los novamente em situaes
semelhantes (condicionamento operante). Dessa maneira, os comportamentos obsessivo-
compulsivos seriam resultantes de aprendizagens defeituosas que ocorreriam nesses dois estgios.
Em suma, a funo das compulses e da evitao, de acordo com o modelo descrito acima, seria
de interromper ou impedir a exposio a estmulos que, por algum motivo, passaram a ser
temidos, eliminar a ansiedade associada ou, at mesmo, impedir o seu surgimento. Ainda, vale
frisar que por impedirem a exposio, impedem tambm a extino natural e espontnea dos
medos por meio da habituao e, dessa forma, o resultado a perpetuao dos comportamentos
tpicos do TOC.
Uma srie de experimentos realizados por Rachman e colaboradores nos anos 70
demonstraram a aplicabilidade do modelo comportamental na compreenso dos fenmenos
obsessivos (Cordioli e Cols., 2002). Hogdson e Rachman (1972, citados em Cordioli e Cols.,
2002), por exemplo, observaram que pacientes com rituais de limpeza apresentavam uma
elevao acentuada da ansiedade quando entravam em contato com algo sujo e que essa
ansiedade decrescia rapidamente ao realizarem uma lavagem satisfatria. O mesmo fenmeno foi
observado em verificadores aps a execuo das verificaes (Rper et al., 1973, citado em
Cordioli e Cols., 2002). Esses fatos foram interpretados como apoiando a hiptese de que os
rituais eram realizados com a finalidade de reduzir a ansiedade e o desconforto associado s
obsesses. Mais tarde, ainda, Rper e Rachman (1976, citados em Cordioli e Cols., 2002)
observaram que os nveis de ansiedade e a necessidade de executar rituais eram menores se um
observador estivesse presente.
Rachmam et al. (1976), Rachman (1978), Rachman e de Silva (1978), Lickierman e
Rachman (1980, ambos citados em Cordioli e Cols., 2002), alm de confirmarem as observaes
anteriores, verificaram que a necessidade de realizar verificaes ou lavagens desaparecia
espontaneamente aps um perodo que variava entre 15 a 180 minutos, caso os indivduos se
abstivessem de realizar tais rituais. Ainda, observaram que a queda era mais acentuada a cada
repetio do exerccio. Esse fenmeno foi de extrema importncia e, dentro da teoria da Anlise
do Comportamento, ficou designado como habituao, estabelecendo as bases cientficas para a
terapia de exposio e a preveno da resposta (EPR).
Um outro ponto importante e que deve ser mencionado no presente estudo diz respeito ao
fato de Rachman e de Silva (1978, citados em Cordioli e Cols., 2002), terem observado que as
obsesses normais e anormais eram semelhantes na forma e indiscutveis quanto ao
contedo, significado e afeto associados, ocorrendo em 90% (noventa por cento) da populao
em geral. Chamaram tambm a ateno para a funo de neutralizao das compulses,
observando que tais manobras reduziam o desconforto tanto em indivduos normais como em
pacientes clnicos, sendo, portanto, utilizadas por ambos. Para esses autores, as obsesses seriam
pensamentos intrusivos, imagens e impulsos automticos, involuntrios, acompanhados de
ansiedade, enquanto que a neutralizao (comportamentos manifestos ou encobertos, esquiva)
seriam atos voluntrios, controlados, que o paciente executa com a finalidade de reduzir sua
ansiedade ou o risco de provocar dano. Sugeriram, ainda, que os pensamentos intrusivos
(obsesses) poderiam ser estmulos condicionados (condicionamento clssico), enquanto que os
pensamentos normais seriam, usualmente, estmulos neutros.
Mais recentemente, em uma perspectiva cognitivista, Rachman (1997, citado em Cordioli
e Cols., 2002) props que as obsesses seriam causadas por interpretaes errneas dos prprios
pensamentos, imagens ou impulsos, que os atribuiriam grande significado pessoal, reveladores,
desafiadores ou catastrficos, podendo, assim, transformar situaes comuns em tormentos.
Nesse sentido, as obsesses persistiriam o quanto persistissem as interpretaes errneas, e
desapareceriam assim que elas desaparecessem.
Em termos comportamentais, alm do j exposto em pargrafos anteriores, pode-se dizer
que h tambm no TOC o seguimento de auto-regras que no especificam uma contingncia
verdadeira, ou seja, h no Transtorno Obsessivo-Compulsivo uma marcante presena de regras
que referem-se a um tipo muito particular de experincia que ocorre em determinado perodo
curto de tempo, que faz com elas especifiquem, acidentalmente, uma contingncia que no existe
(Zamignani & Banaco, 2004). Para o correto entendimento a respeito da afirmao anterior, faz-
se necessrio, primordialmente, uma breve caracterizao do processo de aprendizagem por
regras.
 A APRENDIZAGEM COMPORTAMENTAL POR REGRAS

Um problema que surge quando se pretende definir regras funcionalmente que h

algumas controvrsias na literatura sobre como as regras funcionam (Albuquerque, 2001). De
acordo com Skinner (1980/1982), as regras funcionam como estmulos especificadores de
contingncia que funcionam como estmulos discriminativos fazendo parte de um conjunto de
contingncias de reforo. Enquanto alguns autores concordam plenamente com essa definio de
Skinner, outros sugerem que as regras funcionam como estmulos alteradores de funo e no
como estmulos discriminativos.
Sob essa perspectiva de estmulos alteradores de funo, os efeitos das regras so
atrasados e alteram a funo dos estmulos discriminativos, das operaes estabelecedoras e at
mesmo dos estmulos reforadores e punidores. Por um lado, definir regras como estmulos
especificadores de contingncias alteradores de funo tem as vantagens de estabelecer uma
distino funcional entre regras e estmulos discriminativos e de destacar similaridades funcionais
entre regras e contingncias. Por outro lado, apresenta a desvantagem de limitar os efeitos de
regras a algumas de suas propriedades formais. Um problema maior, no entanto, que essa
definio no considera a possibilidade de algumas regras poderem tanto evocar comportamento
quanto alterar as funes de outros estmulos (Albuquerque, 2001). Ainda, h autores que
argumentam que as regras podem funcionar como operaes estabelecedoras, alterando as
funes dos estmulos por ela descritos e, ao mesmo tempo, evocando os comportamentos por ela
especificados. Albuquerque (2001), no entanto, afirma que as regras no deveriam ser
classificadas como operaes estabelecedoras, pois as mesmas podem exercer funes que as
operaes estabelecedoras, por definio, no exercem.
Devido existncia de diversas definies para o termo, importante ressaltar que o
conceito de regras a ser utilizado na presente monografia o definido por Skinner (1980/1982),
que trata a regra como sendo um estmulo discriminativo verbal indicador de uma contingncia,
uma relao entre ao e conseqncia que acaba por ser reforada pelos comportamentos dos
ouvintes. Em outras palavras, dizer que a regra indica uma contingncia significa afirmar que a
verbalizao est sob o controle do estmulo, em uma relao contingencial. Nota-se, portanto,
que o uso cotidiano da palavra regra mais limitado do que o significado tcnico empregado
pelos analistas do comportamento. As regras do cotidiano encaixam-se na categoria estmulos
discriminativos verbais que indicam uma contingncia (Baum, 1999, p. 160), mas essa categoria
tambm inclui estmulos que nem sempre so chamados de regras no dia-a-dia. Na realidade,
todas as instrues so regras e um aspecto muito importante dentro dessa percepo diz respeito
ao fato da regra fortalecer um comportamento que somente trar compensaes, ou seja, somente
ser efetivamente reforado, depois de um certo tempo, de acordo com a relevante contingncia a
longo prazo que est sendo indicada. Embora o estudo sobre a importncia das regras no controle
do comportamento humano tenha se iniciado na segunda metade do sculo XX, sabe-se que as
regras existem desde os tempos mais remotos. A Bblia Sagrada, por exemplo, um dos livros
mais antigos da Humanidade, est repleta de regras ou descries de contingncias. No Paraso,
Deus criava a primeira regra para Ado e Eva, indicando o estmulo discriminativo (o fruto da
cincia do bem e do mal), a resposta (comer, tocar) e as conseqncias aversivas caso no
obedecessem (Gnesis, 2; 16-17; Bblia).
Nesse sentido, dizer que um comportamento governado por uma regra significa dizer
que o mesmo est sob o controle do estmulo regra, que um certo estmulo discriminativo, mais
especificamente, um estmulo discriminativo verbal, que pode ser tanto falado quanto escrito
(Baum, 1999). A criao de regras parte da condio de falantes dos indivduos, uma vez que as
pessoas possuem uma forte tendncia a fazer as coisas conforme lhe dizem. Talvez, de acordo
com Baum (1999), as pessoas sejam to propensas a seguir regras em parte por serem desde
muito cedo expostas a tantas e to diferentes contingncias prximas. Dessa forma, aprender as
regras de um falante requer exercer o papel de ouvinte, no qual a maioria das crianas aprende,
por intermdio dos pais, a fazer o papel de ouvinte, discriminando, assim, os diversos estmulos
com base no comportamento verbal do falante. As regras, ento, so verbalizadas pela me, pai,
outros membros da famlia e depois por professores e demais indivduos que fazem parte da
comunidade verbal do ouvinte.
Para melhor compreender o comportamento controlado por regras, de fundamental
importncia, primeiramente, distingui-lo do comportamento modelado por contingncias. O
comportamento modelado pelas contingncias ambientais pode ser atribudo, exclusivamente, a
contingncias de reforo e punies no verbalizadas, ou seja, ele modelado e mantido
diretamente por conseqncias relativamente imediatas, que no dependem de ler ou ouvir uma
regra. O comportamento governado por regras, por sua vez, depende, necessariamente, de uma
outra pessoa, o falante, que ir fornecer o estmulo discriminativo regra e, assim, controlar o
comportamento do ouvinte.
Segundo Baum (1999), grande parte do repertrio comportamental de um indivduo tem
incio com uma instruo verbal para depois passar a ser modelado pelas contingncias. Seguindo
essa linha de raciocnio, pode-se dizer que a primeira aproximao de um determinado estmulo
controlada por regras, mas o produto final (Baum, 1999, p. 157) modelado pelas
contingncias. Conseqentemente, seguir regras torna-se uma categoria funcional, uma
habilidade generalizada e, medida que ocorre a generalizao, o prprio comportamento de
seguir regras torna-se parcialmente controlado por elas. Ainda, vale ressaltar que essa
generalizao do seguimento de regras que torna possvel as mais diversas variaes da cultura.
O comportamento controlado por regras, de acordo com Baum (1999) envolve sempre
duas contingncias: uma a longo prazo, que a contingncia ltima e razo primeira da regra e
outra a curto prazo, relacionada contingncia prxima do reforo por seguir a regra. Dessa
forma, a regra e reforo prximo, ambos normalmente fornecidos pelo falante, fazem com que o
ouvinte se empenhe no comportamento desejado (Baum, 1999, p. 162). Assim, pode-se afirmar
que, enquanto a contingncia prxima encoraja o indivduo a emitir determinado comportamento,
a contingncia a longo prazo justifica tal emisso. Logo, quando o ouvinte acata uma ordem,
pedido ou instruo, o falante, imediatamente, refora positivamente ou negativamente esse
comportamento do ouvinte com aprovaes, elogios e reforadores simblicos (reforamento
positivo) ou ento com a retirada do estmulo aversivo, como uma ameaa, por exemplo
(reforamento negativo). A contingncia prxima, portanto, relativamente bvia devido ao fato
do reforo ser freqente e imediato e existe por causa da contingncia ltima. A contingncia
ltima, por sua vez, embora atue a longo prazo, justifica a contingncia prxima, pois incorpora
uma relao entre comportamento e conseqncia que realmente importante por estar
relacionada, geralmente, sade, sobrevivncia e bem-estar a longo prazo do ouvinte, seus
descendentes e sua famlia. Em suma, a contingncia prxima como o motor de arranque: pe
o comportamento para funcionar a uma taxa suficiente para que a contingncia ltima o
mantenha funcionando (Baum, 1999, p. 165).
As regras, s vezes, vm em forma de ordens, conselhos, pedidos ou instrues, que
tambm agem como estmulos discriminativos verbais e podem alterar o repertrio
comportamental dos indivduos. A ordem uma regra que fortalecida pelo reforamento
liberado pela pessoa que a apresenta, ou seja, quando as conseqncias que mantm a resposta
descrita na regra esto sob o poder do mandante (Albuquerque, 2001). O conselho, por sua vez,
uma regra que reforada pelas conseqncias naturais do comportamento de segui-la, sem
reforamento social especfico dado pela pessoa que o estabeleceu. De acordo com Baum (1999),
as pessoas somente seguem ou pagam bem os conselhos de especialistas, mdicos, corretores,
advogados e chefes, pois eles podem indicar contingncias reforadoras.
Ainda dentro do contexto das regras, Zettle (1990, citado em Baum, 1999), define as auto-
regras, ou autoverbalizaes, como sendo estmulos verbais especificadores de contingncias, que
so produzidas pelo comportamento verbal do prprio indivduo a quem estas contingncias se
aplicam. importante frisar que as auto-regras podem ser tanto explcitas, abertas, pblicas
quanto implcitas e encobertas, como os pensamentos, por exemplo. Uma vez que o
comportamento de formular auto-regras tenha sido adquirido, um conjunto adicional de
contingncias pode ajudar a manter tal comportamento governado pela auto-regra.
Por fim, na opinio de Baldwin e Baldwin (1986, citados em Albuquerque, 2001), o
controle por regras se desenvolveu e as pessoas tendem a impor regras devido a trs motivos
principais: elas fornecem uma forma rpida de ajudar ou forar algum a emitir respostas que so
reforadoras para quem apresenta a regra; elas podem ter efeito imediato onde outros
procedimentos falharam, se formuladas de forma adequada; elas facilitam e mantm a
aprendizagem. As regras, portanto, resumem anos de experincia direta, que pode ser passada
para outros indivduos com grande economia de tempo, custos e at mesmo sofrimento intil
(Albuquerque, 2001). A partir do momento que uma pessoa tenha formulado determinada regra e,
se essa regra tiver de fato uma relao com a contingncia ltima, ela se propagar de pessoa a
pessoa e de grupo a grupo pelo ensinamento por parte do falante a seus ouvintes. Dessa maneira,
formular regras e, bem como, segui-las uma parte fundamental da cultura humana e faz com
que o mundo continue.
A importncia das auto-regras no Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Com base no exposto no item anterior da presente monografia, nota-se que h uma
categoria especfica de regras muito presente no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, que so as
auto-regras.
Segundo Skinner (1953), a comunidade verbal gera conscincia quando ensina um
indivduo a descrever seu comportamento (passado, presente e futuro) e a identificar as variveis
das quais esse comportamento , foi ou ser funo. A descrio assim gerada ainda no uma
regra, mas tanto a pessoa que realiza a descrio, como seu interlocutor que a ouve podem usar a
descrio para ordenar seu prprio comportamento, tomar decises, formular planos, estabelecer
propsitos e metas e, assim fazendo, estaro construindo regras. Ou seja, no momento em que
essas descries passam a controlar outros comportamentos do ouvinte ou daquele que descreve
seu comportamento, elas deixam se ser meras descries e se tornam regras. Quando elas so
formuladas ou reformuladas pelos indivduos cujos comportamentos passam a controlar, diz-se
que so auto-regras.
Dessa forma, segundo Jonas (2001), as auto-regras podem ser vistas como estmulos
verbais especificadores de contingncias que so produzidos pelo comportamento verbal do
prprio indivduo a quem estas contingncias se aplicam, podendo elas ser tanto explcitas
(pblicas) quanto encobertas (pensamentos). Ainda, muitas das regras que guiam nosso
comportamento so aprendidas de outros e da mesma maneira que a formulao de uma auto-
regra pode ser um problema, problemas podem ocorrer na prtica de formulao de regras por
uma comunidade verbal. Culturas e subculturas podem descrever regras ambguas, inexatas e at
mesmo inadequadas para a sobrevivncia deste grupo (Jonas, 2001).
Em um contexto clnico, segundo Hayes, Kohlenberg e Melacon (1989, citados em
Meyer, 2005), muitas desordens clnicas envolvem problemas no controle verbal em quatro
principais aspectos: problemas do cliente na formulao de auto-regras, problemas nas regras
aprendidas, problemas no no-seguimento de regras e problemas no seguimento excessivo de
regras.
Formular auto-regras um repertrio importante, especialmente nos casos em que o
comportamento gerador de problemas est sob um maior controle das contingncias diretas e
imediatas, como ocorre na impulsividade (Meyer, 2005). Desordens na formulao de auto-regras
podem ocorrer pelo menos de duas maneiras bsicas: a pessoa pode falhar na formulao de
regras, quando seria vantajoso faz-lo e a pessoa pode formular regras, mas o faz de maneira
imprecisa ou no realista.
Ainda segundo Meyer (2005), muitas das regras que guiam nosso comportamento so
aprendidas de outras pessoas. Problemas podem ocorrer nas prticas de formulao de regras da
comunidade verbal em geral. Culturas particulares e subculturas podem falhar no
desenvolvimento de regras adequadas ou podem desenvolver regras imprecisas. Por exemplo,
uma subcultura religiosa pode desenvolver regras verbais sobre cura pela f que proba seus
adeptos de procurarem ajuda mdica para doenas que ameacem suas vidas (Meyer, 2005, p.
220).
Formular regras vantajosas no suficiente, pois preciso tambm aprender a entend-las
e a segui-las. Sem um repertrio de ambos os aspectos do seguimento de regras, padres
desordenados de comportamento so provveis. Uma falha importante de seguimento de regras,
que afeta o resultado de psicoterapias, a chamada resistncia do cliente, uma vez que alguns
indivduos que procuram ajuda profissional das mais diversas formas de psicoterapia rejeitam as
orientaes dadas por seus terapeutas. (Meyer, 2005).
Quando a formulao e/ou seguimento de regras muito forte, o comportamento pode ser
descrito como obsessivo, ansioso, dependente, insensvel ou rgido. Nesses casos, o ensino de
formulao de regras ou o aumento da insensibilidade s contingncias diretas podem piorar o
problema (Meyer, 2005). Nesse sentido, segundo Hayes e Ju (1998, citados em Meyer, 2005),
diminuir ou evitar o controle por regras seria a estratgia recomendada e, dessa forma, uma
importante funo da terapia tem sido a diminuio do controle exercido pela aprovao social e
o aumento correspondente do controle das contingncias naturais. Entretanto, para diminuir o
controle pelas regras, no basta ter suficiente experincia, pois algumas regras podem ser
apoiadas de maneira generalizada pela comunidade verbal de tal forma que a experincia direta
pode no substituir os efeitos das regras. Em outras palavras, se um comportamento foi instalado
e est sendo mantido por conseqncias sociais, mesmo existindo conseqncias naturais
colaterais, no ser suficiente o terapeuta trabalhar com conseqncias natural ao tentar eliminar
um comportamento controlado por regras. Se for desejvel modificar ou afetar um
comportamento controlado por regras, pode ser preciso mudar a regra. (Matos, 2001, citada em
Meyer, 2005, p.221).
 No Transtorno Obsessivo-Compulsivo, transtorno de ansiedade foco da presente
monografia, nota-se claramente tanto uma formulao no adequada de auto-regras quanto um
seguimento excessivo das mesmas. A primeira das auto-regras excessivamente seguida no TOC
a de que Eu vou fazer mal para mim mesmo ou para o outro e eu preciso impedir isso ou
Qualquer influncia sobre um desfecho equivale a ter responsabilidade total pelo mesmo, ou
seja, o indivduo com Transtorno Obsessivo-Compulsivoo possui uma auto-regra relacionada
responsabilidade excessiva de ter que impedir a emisso de comportamentos que iro prejudicar
si mesmo ou outrem. Nessa auto-regra, o indivduo formula de maneira no adequada uma regra
de que possa ser, venha a ser a causa de dano, tanto fsico quanto moral, para si ou para os outros
a no ser que faa algo para impedir ou reparar. Em outras palavras, a pessoa acredita que possui
um poder decisivo para provocar ou para impedir que aconteam desfechos negativos.
importante frisar, ainda, que esse excesso de responsabilidade pode estar subjacente a vrios
comportamentos caractersticos do TOC, tais como: verificaes, repeties, lavagens excessivas
e dvidas constantes (Cordioli e Cols., 2002).
Uma outra auto-regra muito presente no TOC a de que Se eu pensar isso, isso vai
acontecer ou Se eu pensei isso, ento porque eu fiz ou quero fazer isso. Nesse sentido, nota-
se que uma auto-regra ligada ao exagero da importncia dos pensamentos, supervalorizao
de um determinado pensamento, pois sua mera presena j indica que ele importante. Nessa
auto-regra especfica, percebe-se que h dois pensamentos disfuncionais agregados, onde o
primeiro deles a regra que o indivduo de que pensar em um evento inaceitvel ou perturbador
aumenta as chances dele acontecer (pensar em um acidente aumenta as chances de que ele ocorra,
por exemplo). O segundo pensamento diz respeito regra que o sujeito tem de que pensar
equivale a agir e, portanto, se eu pensei, eu agi, eu desejo que isso acontea. A juno dessas
duas regras especficas culmina em um excesso de culpa por parte da pessoa com TOC e refora
os rituais de verificao ou outras manobras de neutralizao (Cordioli e Cols., 2002).
H tambm no TOC a presena da auto-regra Se eu tenho pensamentos indesejveis,
significa que eu perdi o controle. Essa auto-regra oriunda de uma outra regra relacionada
supervalorizao da importncia de exercer um controle completo e absoluto sobre os
pensamentos (Se eu pensar a respeito do demnio, eu posso ser condenada por isso, afinal
possvel ter total controle sobre os pensamentos, ento Se eu no conseguir parar de pensar no
demnio sinal de que eu estou enlouquecendo e perdendo o controle).
 A auto-regra que a pessoa com TOC tem de que Eu preciso ter certeza de tudo, pois se eu
no tiver certeza absoluta sobre algo muito provvel que eu cometa erros est muito
relacionada auto-regra da supervalorizao do controle. Segundo Cordioli e Cols. (2002), de
longa data sabe-se que pacientes com TOC tm mais dificuldades em tomar decises, paracem
ser mais cautelosos, solicitam repetidamente as mesmas informaes, necessitam que uma
informao ou reasseguramento sejam repetidos, alm de terem muitas dvidas se as suas
decises foram corretas ou no. Cordioli e Cols. (2002) afirmam que as dificuldades de tomar
deciso derivam da necessidade de ter sempre certeza de tudo.
Uma outra auto-regra muito comum no Transtorno Obsessivo-Compulsivo est
relacionada certeza que o indivduo tem de que Se determinada coisa acontecer, vai acontecer
isso (algo horrvel) e eu tenho que impedir. Essa regra diz respeito ao exagero da probabilidade
ou da gravidade do dano e/ou do perigo e a mais comumente relacionada aos rituais de lavagem
ou verificao, segundo Cordioli e Cols. (2002). Nota-se que essa auto-regra envolve dois
componentes bsicos que influenciam e muito o grau de aflio da pessoa com TOC: a
superestimao da probabilidade de que um evento catastrfico venha a ocorrer e/ou o grau do
seu impacto (Se a torneira no estiver bem fechada, minha casa pode inundar e eu serei o
responsvel por isso. Ento, tenho que fech-la, por exemplo).
H uma ltima auto-regra muito presente no Transtorno Obsessivo-Compulsivo
relacionada ao perfeccionismo, ao No posso errar. A pessoa com TOC, geralmente evoca
pensamentos relacionados existncia de uma soluo perfeita para cada problema e que fazer a
coisa perfeita no s possvel, como necessrio. Nesse sentido, h outras regras agregadas de
que At mesmo os menores erros tm srias conseqncias e Falhar parcialmente a mesma
coisa do que falhar completamente. Seguindo essa linha de raciocnio, percebe-se claramente
que os indivduos com TOC possuem uma auto-cobrana extremamente elevada, onde suas metas
no s so muito difceis de serem cumpridas como, muitas vezes, chegam a ser inatingveis e,
assim, tornam-se potenciais fontes geradoras de tenso (Cordioli e Cols., 2002).
Aps esse apanhado de informaes comportamentais sobre o Transtorno Obsessivo-
Compulsivo, segue abaixo um quadro ilustrativo a respeito da anlise funcional do transtorno em
questo.
Tabela 1: Quadro referente Anlise Funcional do Transtorno Obsessivo-Compulsivo

ANTECEDENTES (S) COMPORTAMENTOS (R) CONSEQENTES (SR)

- ameaa de contaminao; - comportamentos de fuga e/ou - evitao ou remoo dos

- ameaa de prejudicar algum; esquiva; estmulos aversivos
- ameaa de perigo a algum - rituais de neutralizao (reforamento negativo);
querido; (compulses): - elogios sociais e ateno
- ameaa de acidentes - se lavar; (reforamento positivo)
catastrficos; - se limpar;
- ameaa de ter tido alguma - verificar determinadas coisas;
participao em um desfecho - repetir informaes
negativo; - colocar objetos em ordem
- auto-regras errneas

Com base em todo o exposto nessa seo, percebe-se que h uma inadequao muito
grande entre as auto-regras formuladas e excessivamente seguidas pelos indivduos com TOC e a
realidade. Muitas vezes trata-se de pensamentos obsessivos regidos por regras que nem ao menos
correspondem com a realidade fsica do ambiente. Alm das auto-regras terem sido mal
formuladas, no descrevendo uma relao contingencial compatvel com a realidade, elas ainda
so extremamente seguidas pelos sujeitos com TOC. Nesse sentido, uma interveno
comportamental eficaz no pode de maneira alguma desconsiderar a importncia desse rgido
seguimento de regras, que deve ser encarado como mais uma varivel ambiental a ser investigada
e, bem como, trabalhada. Eis, portanto, no captulo que se segue uma proposta de interveno
comportamental em quadros de TOC.
INTERVENO - A PSICOTERAPIA ANALTICO-COMPORTAMENTAL

Desde o incio do sculo vinte foram feitas tentativas isoladas de aplicar os princpios do
condicionamento pavloviano a problemas clnicos. No entanto, a distncia entre o pesquisador de
laboratrio e o terapeuta fez necessrio aguardar a dcada de 50 para um real incio de
reconciliao, quando os trabalhos de Wolpe e da escola inglesa, liderados por Eysenck,
adquiriram suas merecidas importncias (Neto & Andrade, 1998, citados em Cordioli, 1998).
Nesse sentido, durante a primeira metade do referido sculo, em termos de avano cientfico,
nenhum outro campo de conhecimento permaneceu mais estagnado que a terapia comportamental
(Wolpe, 1981).
De acordo com Wolpe (1981), embora o terapeuta comportamental aplique
deliberadamente os princpios de aprendizagem em suas operaes teraputicas, suas prescries
envolvendo o comportamento so to antigas quanto a civilizao, quando o homem pela
primeira vez fez coisas para promover o bem-estar de outros homens. No mbito da Psicologia, a
terapia comportamental facilmente confundida com uma de suas partes, a modificao do
comportamento, que consiste na aplicao dos princpios do condicionamento operante na
clnica. Ainda, leigamente, muito associada a tcnicas aversivas, como o uso de punies por
meio de choques eltricos para eliminar um comportamento indesejado. Segundo Neto &
Andrade (1998, citados em Cordioli, 1998), tais distores provocadas pelas limitaes ao acesso
de informaes dificultaram a aceitao da terapia comportamental, prejudicando, assim, os
doentes que poderiam se beneficiar com as suas tcnicas.
Bouchar e Cols. (1977, citados em Cordioli, 1998, p. 199), definem a terapia
comportamental como sendo a aplicao do conjunto dos conhecimentos psicolgicos,
adquiridos segundo os princpios da metodologia cientfica, compreenso e soluo de
problemas clnicos, na qual esses conhecimentos psicolgicos so oriundos das teorias de
aprendizagem e da prtica clnica. Nesse sentido, a elaborao da orientao teraputica segue os
preceitos do mtodo cientfico na anlise e mensurao dos problemas do paciente, na adaptao
das tcnicas e mtodos aos seus problemas especficos, na avaliao dos resultados do tratamento
e na depurao das tcnicas ao essencial. Em outras palavras, o clnico, ao fazer uso da terapia
comportamental, fundamenta-se em um corpo de conhecimentos j verificados empiricamente.
 Caballo (2003) afirma que a terapia do comportamento sempre tem includo os elementos
cognitivos como uma parte da sua teoria bsica e, dessa forma, denominar a terapia
comportamental de terapia cognitivo-comportamental , at certo ponto, redundante, uma vez que
todos os tratamentos comportamentais utilizam estratgias cognitivas. Apesar de redundante, vale
ressaltar que caracterizar a presente terapia como sendo uma terapia cognitivo-comportamental
tem a grande vantagem de dificultar o ignorante e errneo entendimento de que a terapia
comportamental no contempla os elementos cognitivos essenciais.
Tratando-se, ento, de uma terapia analtico-comportamental, percebe-se, claramente, que
a mesma est mais em voga hoje em dia do que nunca havia estado antes. A impresso de que a
grande maioria dos profissionais da sade reconhece que, para muitos transtornos psicolgicos,
os procedimentos comportamentais so extremamente vlidos e eficazes (Caballo, 2003).
Segundo Corey, G (1983), o objetivo geral da terapia analtico-comportamental criar novas
condies para aprendizagem e seu fundamento lgico o de ser todo comportamento aprendido,
inclusive o comportamento inadaptado ou disfuncional. A terapia analtico-comportamental
consiste, portanto, essencialmente, em um processo de eliminao da aprendizagem no-
adaptativa e de provimento de experincias de aprendizagem, enquanto as repostas apropriadas
no tenham sido completamente aprendidas. De uma forma mais geral, segundo Snchal-
Machado (2002, citado em Teixeira, Assuno, Starling & Castanheira, 2002), o objetivo da
terapia analtico-comportamental de criar novas condies de aprendizagem de estratgias
funcionais de ao e, conseqentemente, de avaliao e correo, buscando, assim, eliminar os
comportamentos disfuncionais.
Como mencionado anteriormente, parte das tcnicas utilizadas na terapia comportamental
oriunda das teorias da aprendizagem, enquanto que outros conhecimentos so advindos da
prtica clnica. Algumas das tcnicas derivadas das teorias da aprendizagem so: o reflexo
condicionado de Pavlov e o condicionamento respondente, o comportamento operante e a
aprendizagem social.
O reflexo condicionado, segundo Neto & Andrade (1998, citados em Cordioli, 1998),
ocorre quando um estmulo neutro sincronizado com outro desencadeante do reflexo
incondicionado e, para que essa sincronizao acontea, necessrio contigidade e correlao
entre os estmulos incondicionados e os neutros, j que ocorrer a extino se o estmulo
condicionado passar a ocorrer sem o acompanhamento do incondicionado. H trs possibilidades
tericas de uso clnico do conceito de reflexo condicionado: o condicionamento de um novo
estmulo a uma resposta antiga, o condicionamento de uma nova resposta a um estmulo antigo e
a mudana das caractersticas de um determinado estmulo.
O comportamento operante foi estudado por Skinner (1982), que descreveu suas leis e
caractersticas fundamentais, tais como o encadeamento, a modelagem, os estmulos
discriminativos, entre outras. O fato de um comportamento ser operante, nesse sentido, significa
que a resposta age ou interage no ambiente de modo a modific-lo e que, bem como, as
conseqncias desse comportamento retroagem sobre ele e, assim, altera a probabilidade ser
emitido novamente. Logo, se a presena de determinada conseqncia aumenta a freqncia de
um comportamento, ela denominada de reforo positivo. No entanto, se a sua retirada que
aumenta a freqncia da resposta, ela denominada de reforo negativo. Ainda, importante
ressaltar que os reforos podem ser primrios ou secundrios, nos quais os reforos primrios so
os necessrios sobrevivncia do organismo e os secundrios so aqueles que adquiriram a
qualidade de reforo devido associao dos mesmos com os reforos primrios.
Nota-se que os reforos secundrios so os mais importantes na aprendizagem e incluem
tanto os reforos sociais, como elogios, afetos e contatos fsicos, quanto o dinheiro (Neto &
Andrade, 1998, citados em Cordioli, 1998). O modelo operante muito til na clnica,
especialmente quando se identifica um problema fruto da administrao errada de reforos e,
nesse sentido, o terapeuta atua orientando mudanas no modo de administrao dos reforos,
tornando-os mais eficazes, adequando sua freqncia, latncia e qualidade.
Paralelamente ao processo de reforamento, h o processo de punio, na qual, em vez
das conseqncias aumentarem a freqncia de um determinado comportamento, elas diminuem.
Quando h uma diminuio na freqncia de uma resposta devido a conseqncias aversivas que
essa provoca no ambiente, trata-se de uma punio positiva. Em contrapartida, quando a
diminuio da freqncia de um comportamento ocorre devido remoo de conseqncias
reforadoras no ambiente, ocorre a chamada punio negativa.
Em relao aprendizagem social, Bandura (1979) mostra que boa parte do
comportamento humano adquirida por meio da imitao que, quando associada a reforos
inadequados em famlia, por exemplo, podem originar desvios importantes. Na prtica clnica
esses princpios so teis, principalmente, no tratamento de fobias em crianas e, at mesmo, no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo, quadro em questo da presente monografia. Percebe-se que
no TOC muitos dos clientes somente conseguem enfrentar a situao aversiva aps observarem o
terapeuta faz-lo.
Aps esse breve apanhado sobre as tcnicas comportamentais oriundas das teorias de
aprendizagem, faz-se necessrio descrever tambm algumas das tcnicas utilizadas nessa terapia
advindas da prtica clnica, tais como a exposio, o treino de auto-afirmao, o treino de
habilidades sociais e o relaxamento.
Segundo Wolpe (1981), a dessensibilizao sistemtica um dos diversos mtodos para
derrubar hbitos neurticos de resposta de ansiedade gradativamente segundo o modelo da
terapia de neuroses experimentais, no qual um estado fisiolgico inibitrio de ansiedade
induzido no paciente por meio do relaxamente muscular e, posteriormente, exposto a um estmulo
fraco de eliciao da ansiedade. A exposio , ento, repetida diversas vezes at que o estmulo
perca completamente a sua capacidade de eliciar a ansiedade.
O treino de auto-afirmao consiste em preparar o paciente para expressar de modo claro,
assertivo e adequado seus pensamentos, vontades e emoes, melhorando sua interao social,
defendendo seus direitos legtimos, recusando-se a ceder diante de exigncias descabidas ou no
razoveis (Neto & Andrade, 1998, citados em Cordioli, 1998). Talvez, esse seja o problema mais
freqente entre os que procuram a psicoterapia.
De acordo com Caballo, V. (2003), o Treinamento de Habilidades Sociais (THS) se adere
a um enfoque comportamental de aquisio de respostas, ou seja, normalmente concentra-se na
aprendizagem de um novo repertrio de respostas. No treinamento de habilidades sociais, avalia-
se onde esto as principais dificuldades de interao social, uma vez que muitos clientes
simplesmente no adquiriram por meio da aprendizagem os fundamentos mnimos que
possibilitam uma boa convivncia social. H, ainda, aquelas pessoas que perderam essas
capacidades, tais como os pacientes com esquizofrenia crnica. Essa tcnica tem como objetivos,
alm de avaliar as principais dificuldades, desenvolver exerccios de modelao, dramatizao e
treino em situaes reais.
Por fim, de acordo com Neto & Andrade (1998, citados em Cordioli, 1998), uma das
tcnicas de relaxamento mais utilizada atualmente em um contexto clnico a desenvolvida por
Jacobson, por meio do qual o paciente aprende sistematicamente a perceber e avaliar suas tenses
nos mais diversos grupos musculares, criando progressivamente um relaxamento profundo.
Geralmente, o primeiro treino do relaxamento feito sob a superviso do paciente, mas o intuito
 possibilitar um auto-aprendizado por parte do cliente sobre o treino, o que permite que ele
mesmo utilize a tcnica fora do set teraputico, quando ele necessitar.
Aps essa breve descrio sobre algumas tcnicas utilizadas na terapia cognitivo-
comportamental, importante mencionar como dever ser a postura do terapeuta, independente
da demanda que surja em sua clnica. Assim, necessrio que o terapeuta comportamental tenha
empatia, calor humano, interesse, entre outras qualidades. O primeiro passo do analista do
comportamento a anlise comportamental, quando, por meio de anamnese, informao de
terceiros, uso de dirios, escalas e instrumentos diagnsticos, procura conhecer a pessoa e
operacionalizar seus problemas. Ainda por meio dessa anlise comportamental, tambm chamada
de anlise funcional, determina-se com cuidado todos os estmulos desencadeantes, os
comportamentos disfuncionais, sejam eles motores, fisiolgicos ou cognitivos e as conseqncias
do comportamento em questo.
Aps realizada a anlise comportamental, define-se quais foram os problemas detectados
e os objetivos do tratamento, que devero ser formulados de modo claro, sendo prticos e
importantes para o paciente. As tcnicas especficas, por sua vez, so utilizadas conforme as
necessidades detectadas, planejando-se tarefas e passos graduais que so realizados com o
terapeuta e durante a semana em casa. Algumas vezes, no entanto, pode ser necessria uma
superviso mais prxima por meio de um profissional ou acompanhante treinado.
Por fim, periodicamente, o progresso do tratamento deve ser avaliado, para que as
medidas necessrias a efetiv-lo sejam adotadas. Devido ao fato dos objetivos serem
operacionalizados, so utilizados dirios, escalas e observao de acompanhantes para
implementar a avaliao, anotando-se a freqncia dos exerccios, sua durao, o grau de
desconforto que est sendo vivenciado e, bem como, os problemas que ainda esto presentes.
Uma vez caracterizada a terapia comportamental, de fundamental importncia esclarecer
como ocorre a sua aplicao no transtorno psicolgico foco da presente monografia: o TOC.
A Terapia Analtico-Comportamental no tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo

At bem pouco tempo, o TOC era considerado um transtorno de difcil tratamento, pois os
recursos que se dispunha eram muito pouco efetivos. Felizmente, a situao melhorou e hoje,
segundo Cordioli (2004), mais de 70% (setenta por cento) dos pacientes tratados conseguem
reduzir ou at eliminar os sintomas por completo. Os tratamentos modernos para o TOC
consistem na administrao de medicamentos do grupo dos antidepressivos (serotonina, por
exemplo), das terapias comportamental ou cognitiva ou, ainda, da juno das duas ltimas, a
chamada terapia cognitivo-comportamental.
A terapia comportamental foi introduzida no tratamento do TOC no final da dcada de 60,
incio dos anos 70, e baseia-se na constatao de que, se os pacientes enfrentam seus medos,
expondo-se por tempo prolongado s situaes que evitam ou tocando nos objetos que
consideram contaminados (tcnica de exposio), e tambm se abstm de realizar os rituais de
descontaminao ou as verificaes (tcnica de preveno de respostas), em pouco tempo a
ansiedade e o desconforto, bem como a necessidade de realizar rituais, desaparecem
espontaneamente. Ainda, a terapia comportamental tambm chamada de terapia de exposio e
preveno de resposta devido ao fato dela fazer uso da exposio e da preveno da resposta para
provocar no indivduo o fenmeno da habituao, que consiste na diminuio gradual e
espontnea dos sintomas quando se permanece repetidamente em contato com situaes ou
objetos que provocam medo e que, de fato, no so perigosos (Cordioli, 2004, p.47).
O trabalho de Meyer (1966, citada em Cordioli, 2004), com base nas tcnicas de
dessensibilizao de Wolpe, tratou com sucesso dois pacientes com rituais e obsesses, mas, no
entanto, como mencionado no pargrafo anterior, foi apenas na dcada de 70 que foram
realizados ensaios clnicos mais sistemticos a fim de testar a eficcia de tcnicas como
modelao, preveno de respostas, exposio gradual, imploso (exposio ao estmulo ou
situao mais temida de uma lista hierrquica) no tratamento dos sintomas obsessivo-
compulsivos (Cordioli, 2004).
Ainda, dois estudos realizados em ambiente hospitalar, com um nmero maior de
pacientes, foram pioneiros no uso intensivo da terapia EPR (exposio e preveno da respostas).
Em 1974, Meyer e colaboradores trataram com sucesso quinze pacientes, a maioria com
compulses de limpeza, utilizando tcnicas de exposio, preveno de resposta, modelao e
reforo social.
No ano seguinte, Marks e colaboradores (1975, citados em Ito & Cols., 1998), fazendo
uso das mesmas tcnicas, trataram, durante quatro a doze semanas, vinte pacientes obsessivo-
compulsivos crnicos, portadores de rituais, e obtiveram resultados igualmente favorveis, tendo
sido definitivamente comprovada a possibilidade de eliminar obsesses e compulses com
tcnicas comportamentais relativamente breves, que passaram a partir dos anos 80 a ser um dos
tratamentos de escolha para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Nesse sentido, a terapia de exposio e preveno da resposta ainda a terapia mais
testada e a que est sendo utilizada h mais tempo no tratamento do TOC, considerada a mais
simples de entender, embora nem sempre seja fcil coloc-la em prtica. De acordo com Arajo
(1998, citado em Ito & Cols., 1998), a tcnica de exposio consiste, basicamente, em colocar o
cliente na situao desencadeante da ansiedade e l permanecer at que os sintomas fsicos e as
sensaes desagradveis diminuam de intensidade (habituao). A repetio sistemtica do
procedimento no s diminui a intensidade dos sintomas, mas tambm desconfirma as
expectativas negativas do paciente a respeito das conseqncias. A preveno de resposta, por
sua vez, complementa o tratamento, impedindo que o paciente ritualize e se exponha ansiedade
da forma mais completa possvel.
Desenvolvendo melhor essa linha de raciocnio, a terapia comportamental parte do
princpio de que os sintomas do TOC decorrem de medos ou de reaes de desconforto que o
paciente adquiriu ao longo da vida e que aprendeu a reduzir ou a eliminar mediante a realizao
de rituais ou evitaes. No entanto, ao mesmo tempo em que essas manobras reduzem essas
reaes de desconforto, elas reforam o comportamento disfuncional e, assim, ajudam a manter o
transtorno. Dessa forma, o objetivo da terapia comportamental levar o indivduo a perder seus
medos, promovendo, com isso, o desaparecimento das obsesses e da necessidade de executar os
rituais.
Dessa maneira, a terapia comportamental se baseia, fundamentalmente, na constatao de
que os medos podem desaparecer por completo por meio do fenmeno da habituao, j citado
anteriormente e que ocorre sempre que a pessoa permanece em contato com o estmulo aversivo,
quando de fato no representam perigo algum, e as reaes fsicas e emocionais desaparecem
espontaneamente (tcnica da exposio + tcnica da preveno de resposta).
 A primeira das duas tcnicas comportamentais mais utilizadas no TOC, a tcnica de
exposio, o principal recurso utilizado para o paciente com o Transtorno perder seus medos,
consistindo no contato direto (ou no nvel da imaginao) com objetos, lugares ou situaes que
no so perigosos, mas dos quais se tem medo ou que provocam desconforto e so, portanto,
evitados. O efeito principal da exposio um aumento instantneo da ansiedade, que pode
chegar a nveis bastante elevados nos primeiros exerccios, mas que, em seguida, comea a
diminuir paulatinamente, at desaparecer (Arajo, 1998, citado em Ito & Cols., 1998). Nesse
sentido, a cada exerccio, os nveis de ansiedade so menores e a necessidade de realizar rituais
tambm diminui, podendo desaparecer por completo.
Ainda a respeito da tcnica de exposio, ela pode ser feita in vivo, quando h um contato
fsico direto com objetos, mveis, roupas, partes do corpo ou com qualquer que seja o estmulo
aversivo, ou na imaginao, provocando intencionalmente a lembrana de pensamentos, frases,
palavras, nmeros, imagens ou cenas consideradas horrveis, normalmente mantidas afastadas de
qualquer tipo de contato. importante frisar que perodos longos de exposio so mais efetivos
do que exposies breves e interrompidas. Dessa maneira, o ideal que os exerccios durem entre
uma e duas horas dirias (no mnimo, 45 minutos) ou at a ansiedade desaparecer por completo
(Cordioli, 2004).
A exposio tambm pode ser feita por meio de um exerccio de modelao, com a
realizao de exposies pelo terapeuta, no prprio consultrio, diante do paciente, enquanto este
ou apenas observa (modelao passiva) ou tambm participa (modelao ativa). Nota-se
claramente na utilizao concomitante da exposio e da modelao o fundamento da
aprendizagem social, citada no subitem anterior, na qual muitas pessoas acabam por perder seus
medos por observar os outros. No caso do TOC, especificamente, o paciente pode perder medos
ao observar outras pessoas, inclusive o terapeuta, lidando com os objetos ou situaes aversivos
sem sentirem medo. Segundo Vandenberghe (2001), muitas vezes h uma variedade de obsesses
ou estmulos que eliciam ansiedade e, nesse caso, aconselhvel que o terapeuta comportamental
trabalhe com uma hierarquia limitada a trs ou quatro itens que eliciem a ansiedade.
A tcnica de preveno de resposta o ato de se abster da execuo de um ritual, de uma
compulso privada ou de quaisquer manobras destinadas a reduzir ou a neutralizar a ansiedade, o
desconforto ou o medo que acompanham as obsesses (Vandenberghe, 2001). Como exemplo
dessa tcnica, o cliente deveria abster-se de lavar as mos ou o corpo aps tocar em determinados
objetos, no deve realizar contagens, no deve lavar as torneiras antes de us-las e no repetir
aes, palavras ou frases. Ou seja, a absteno, por parte do paciente, da realizao de rituais ou
da adoo de comportamentos evitativos, manifestos ou encobertos, ou quaisquer manobras
destinadas a aliviar ou neutralizar medos associados s obsesses. Em outras palavras, o cliente
com TOC dever abster-se de suas excessivas verificaes, de lavar em demasia suas mos, de
alinhar objetos, de repetir perguntas ou de fazer certas coisas em uma determinada ordem.
Um ponto muito importante e que deve ser mencionado a respeito da tcnica EPR diz
respeito ao fato de que, como a EPR uma tcnica que exige o contato com os estmulos
aversivos para que ocorra a habituao, h o risco de que a prpria situao de terapia adquira
propriedades de estmulo aversivo condicionado, levando a respostas de esquiva e,
conseqentemente, inviabilizando a aderncia ao tratamento. Dessa maneira, importante que
haja uma relao reforadora estabelecida antes do incio de suas aplicao. Alm disso, so
imprescindveis a explicao clara de todas as etapas da tcnica para o cliente e, bem como, o
cuidado para que nenhuma etapa da tcnica seja aplicada sem a informao prvia ao cliente.
Por fim, a tcnica de exposio e preveno de respostas pode ser ainda melhor
implementada se o terapeuta levar em considerao a importncia dos reforadores positivos na
manuteno de respostas alternativas s respostas ansiosas. A aplicao da tcnica, portanto, pode
ser mais efetiva em situaes nas quais o cliente possa ter acesso a reforadores naturais
produzidos pela resposta de enfrentamento, uma vez que acredita-se que a ampliao do contato
do cliente com eventos reforadores tambm um objetivo importante para que respostas
alternativas s respostas ansiosas sejam devidamente instaladas (Zamignani & Banaco, 2004).
Mesmo a terapia da EPR sendo a mais utilizada em um tratamento comportamental do
TOC, seria uma grande imprudncia a autora da presente monografia no mencionar as demais
tcnicas que existem no referido tratamento. A modelao, por exemplo, tcnica comportamental
muito eficaz no tratamento do TOC, caracterizando-se pela realizao por parte do terapeuta de
exerccios de demonstrao de EPR diante do paciente, uma vez que a simples observao de
outras pessoas executando tarefas consideradas de risco uma forma de reduzir ou de, at
mesmo, desaprender os medos (Cordioli, 2004). Nesse sentido, o terapeuta pode ter em seu
consultrio um caixa de objetos considerados aversivos pelo o cliente com os quais pode fazer
determinadas demonstraes que indiquem que a regra que o cliente tem a respeito daqueles
objetos (deles serem contaminados, por exemplo) foi erroneamente formulada. Ainda, os
exerccios servem para ilustrar de forma didtica o fenmeno da habituao, uma vez que,
geralmente, a ansiedade se intensifica no comeo das sesses, mas desaparece rapidamente no
final das mesmas.
Segundo Vandenberghe (2001), o tratamento do TOC , geralmente, muito facilitado
quando o terapeuta trabalha com as regras falsas do cliente. Nesse sentido, uma outra atuao
importante do terapeuta comportamental no tratamento do TOC est relacionada ao fato do
mesmo buscar, ao longo das sesses, questionar determinadas regras que o seu cliente possui a
respeito das situaes aversivas por ele temidas e, bem como, reformula-las, j que elas esto
causando sofrimento ao cliente. Como j mencionado na presente monografia, as regras, mais
especificamente as auto-regras, possuem um papel fundamental na aquisio e manuteno dos
comportamentos obsessivo-compulsivos, uma vez que representam distores na maneira do
cliente perceber e interpretar sua realidade. Nesse sentido, segundo Cordioli (2004), o terapeuta
deve incentivar o paciente a se comportar como um cientista, onde, inicialmente, deve considerar
as suas regras no como verdadeiras, mas como meras hipteses em relao s quais deve testar
as evidncias favorveis ou contrrias. Alm disso, o cliente deve, ainda, levantar hipteses
alternativas que, por sua vez, tambm sero testadas, descartando, depois do experimento, as que
no se confirmarem.
Um terapeuta comportamental, por exemplo, atende um cliente com TOC e, devido a uma
boa operacionalizao da queixa de seu cliente, consegue identificar que a principal obsesso do
mesmo est relacionada ao medo excessivo de contaminar-se e, para evitar tal contaminao, ele
realiza rituais de lavar as mos sempre 15 vezes antes de fazer qualquer refeio, pois, caso no
as lave, ser contaminado pelos germes presentes em sua comida. Nota-se nesse exemplo,
claramente, a presena da regra se eu no lavar minhas mos 15 vezes antes de qualquer
refeio, eu me contaminarei com os germes da comida e, mais do que isso, possvel perceber
tambm uma inadequao dessa regra com a realidade, uma vez que pouco provvel o cliente se
contaminar com os germes da comida por no ter lavado suas mos 15 vezes antes das refeies.
Essa regra traz sofrimento, pois o cliente se sente extremamente ansioso e destina muito do seu
tempo dirio para a realizao desse ritual. Em uma perspectiva comportamental, a tcnica da
EPR seria amplamente utilizada nesse caso, segundo a qual o cliente deve se expor,
gradualmente, s situaes aversivas (refeies) e prevenir suas respostas disfuncionais (lavar as
mos 15 vezes ritual). O objetivo da EPR , portanto, possibilitar o processo de habituao, no
qual, devido s sucessivas exposies do cliente s situaes aversivas, o nvel de sua ansiedade
seria significativamente reduzido e, at mesmo, eliminado. No entanto, paralelamente a todo esse
processo de habituao, ocorre tambm a reformulao dessa regra, uma vez que, medida que o
cliente se expe situao aversiva (refeies), no realiza o ritual (lavar as mos 15 vezes) e
percebe que o que ele teme de fato no acontece (contaminao por germes da comida), ele
comea a questionar a adequao de suas regras realidade e, assim, reformula-las. Obviamente,
o terapeuta tem um papel essencial nesse processo de reformulao de regras, pois a pessoa que
ir questionar a adequao das regras de seu cliente com a realidade e, bem como, ensinar ele a
question-las tambm, fora do set teraputico.
Um ltimo aspecto muito importante no tratamento comportamental do TOC diz respeito
extenso do mesmo aos familiares do cliente. De acordo com Cordioli (2004), o TOC um
transtorno cujos sintomas, geralmente, tm um forte impacto sobre a famlia, interferindo nos
momentos de lazer, nos compromissos sociais e no trabalho. Muitas vezes, para evitar maiores
conflitos, os membros da famlia acabam se acomodando aos sintomas e s exigncias do
paciente, reforando erroneamente seus rituais e os comportamentos evitativos. Ainda, tal
acomodao pode ser exteriorizada sob a forma de discusses irritadas, brigas e at agresses
fsicas, que podem culminar no abandono por parte do cliente da terapia.
Assim como os prprios pacientes, os familiares, em geral, tambm desconhecem as
manifestaes do TOC, sua etiologia e seus possveis tratamentos. importante frisar que no
necessariamente as sesses teraputicas devem ser conjuntas, mas, caso os sintomas sejam graves
e provoquem desequilbrios considerveis na estrutura familiar, pode ser que todas as sesses
sejam realizadas em conjunto com os familiares do cliente. De qualquer maneira, o tratamento
deve buscar o esclarecimento por parte dos familiares a respeito das variveis que controlam os
comportamentos obsessivo-compulsivos de seu membro, incentivando sempre a pacincia com o
mesmo e no sua ridicularizao ou humilhao. Ainda, o terapeuta deve orientar direta ou
indiretamente (por meio de seu cliente) os familiares no sentido de no estimular os rituais
compulsivos ou os comportamentos evitativos (fuga/esquiva) de seu cliente, uma vez que tal
estimulao refora esses comportamentos, em vez de extingui-los.
Em suma, o tratamento comportamental do TOC deve buscar ensinar educativamente ao
cliente todo o mecanismo que controla seu transtorno. Esse esclarecimento por parte do terapeuta
de fundamental importncia, uma vez que permite ao cliente, mesmo aps o trmino da terapia,
lidar sozinho com possveis episdios de recada, isolados e de curta durao do TOC, sem
sofrimento e sem ter que procurar terapia novamente. Em outras palavras, alm do uso das
tcnicas comportamentais, a terapia deve estimular no cliente a sua autonomia, de forma que o
mesmo seja capaz de identificar as variveis ambientais que controlam seus comportamentos
obsessivo-compulsivos e, bem como, modifica-las em prol de uma melhor qualidade de vida.
 CONSIDERAES FINAIS

Com base em todo o exposto ao longo da presente monografia, algumas concluses

podem ser feitas. Primeiramente, nota-se que so extremamente importantes o estudo e a
investigao psicolgica a respeito do Transtorno Obsessivo-Compulsivo, pois trata-se de um
transtorno psicolgico bastante comum, estando entre as dez maiores causas de incapacitao do
ser humano, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS). Ainda, embora as pessoas
portadoras tenham suas vidas gravemente comprometidas pelos sintomas, grande parte delas
nunca foi diagnosticada e, muito menos, tratada.
Um outro ponto a ser destacado nessa seo do trabalho diz respeito ao fato de que, at o
presente momento, ainda no foram esclarecidas as verdadeiras causas do TOC. Dessa maneira,
h tanto evidncias que apontam para causas de ordem biolgica, quanto evidncias que
corroboram hipteses de causalidade psicolgica. Independente de qual explicao mais
plausvel, o fato que o TOC um transtorno de ansiedade e, portanto, possui tanto sintomas
fisiolgicos quanto psicolgicos. Logo, um tratamento que englobe tanto intervenes
medicamentosas quanto teraputicas no deve de maneira alguma ser descartado. Frisa-se, assim,
a importncia de um trabalho em conjunto entre psiclogos e psiquiatras, no qual ambos devem
unir seus conhecimentos em prol da melhoria da qualidade de vida dos seus clientes.
Nota-se que a aprendizagem por regras tem um papel fundamental na aquisio e
manuteno dos comportamentos obsessivo-compulsivos, uma vez que o cliente as formula
muitas vezes de forma disfuncional, no condizendo com sua realidade atual, e, bem como, as
segue estritamente e excessivamente. Nesse sentido, o terapeuta comportamental, portanto, deve
incentivar seu cliente obsessivo-compulsivo a se expor s contingncias ambientais que o cercam,
de forma que esse possa verificar a compatibilidade entre suas regras e a realidade na qual est
inserido e, bem como, em conjunto com o terapeuta, question-las e reformula-las.
vlido ressaltar, dentro das intervenes teraputicas, a extrema importncia e eficincia
que a terapia analtico-comportamental possui no tratamento do TOC, consistindo em um
tratamento breve, que proporciona ao cliente aprender de forma objetiva a identificar formas
erradas de avaliar e interpretar a realidade e, bem como, aprender estratgias para corrigir esses
erros. Dessa maneira, conclui-se que a abordagem teraputica comportamental a mais eficaz no
tratamento do transtorno em questo.
 A autora da presente monografia acredita que de fundamental importncia o psiclogo,
profissional da sade e formador de opinio, buscar estar sempre atualizado a respeito dos
transtornos psicolgicos que acometem a populao em geral e, dessa maneira, fazem-se
necessrias a humildade do mesmo para reconhecer suas limitaes, tanto acadmicas como
emocionais, e a sensibilidade para perceber a demanda de cada cliente. E, por fim, importante a
unio de todos os profissionais da sade, pois somente essa unio ser capaz de proporcionar a
qualidade de vida que todo cidado merece.
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