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Trastornos deglutorios
Prevencin de injurias
ligadas a la actividad fsica
Complicaciones
pulmonares de las
neumonas adquiridas
en la comunidad
2013
www.sap.org.ar / e.mail: pronap@sap.org.ar
Tel/Fax (54-11) 4821-8612 /19 int. 130 - 131 - 132 - 145
Av. Coronel Daz 1971 - (C1425DQF) - Ciudad Autnoma de Buenos Aires - Repblica Argentina
MDULO 3
Trastornos deglutorios
Dra. Silvia Jury
2013
Comisin Secretara Consejo
Directiva SAP de Educacin Continua Asesor del PRONAP
Presidente Secretaria de Medios y Secretario Directores de Regin
Dr. Gustavo Cardigni Relaciones Comunitarias Dr. Juan Carlos Vassallo Regin Metropolitana
Vicepresidente 1 Dra. Roxana Martinitto Miembros Dr. Sal Gleich
Dra. ngela Gentile Secretaria de Relaciones Dra. Mara Luisa Ageitos Regin Litoral
Vicepresidente 2 Institucionales Dra. Lucrecia Arp Dr. Otmar Bertero
Dr. Jorge L. Cabana Dra. Nlida C. Valdata Dra. Silvia Castrilln Regin Pampeana Norte
Secretaria General Secretaria de Dr. Eduardo Lancioni Dra. Stella Maris Torchia
Dra. Stella Maris Gil Subcomisiones, Comits Dra. Roxana Martinitto Regin Pampeana Sur
Tesorero y Grupos de Trabajo Dra. Isabel Maza Dr. Csar Garat
Dr. Omar L. Tabacco Dra. Mirta G. Garategaray Dra. ngela Nakab Regin Centro Cuyo
Pro-Tesorero Secretaria de Regiones, Dra. Claudia Palladino Dra. Liliana Villafae
Dr. Walter O. Joaquin Filiales y Delegaciones Dra. Carolina Pascual Regin Noreste
Secretario de Dra. Claudia M. Palladino Dr. Hernn Rowenstein Argentino (NEA)
Educacin Continua Vocal 1 Dra. Mara del Carmen Toca Dra. Alicia Nora Luis
Dr. Juan C. Vassallo Dr. Daniel R. Miranda Dr. Fernando Torres Regin Noroeste
Secretario de Vocal 2 Dr. Luis Urrutia Argentino (NOA)
Actas y Reglamentos Dra. Mara E. Cobas Dra. Nlida Valdata Dr. Humberto Guerrero
Dr. Guillermo T. Newkirk Vocal 3 Regin Patagnica
Dra. Mariana Rodrguez Ponte Asesoras Pedaggicas Atlntica
Coordinadora Tcnica Lic. Amanda Galli Dr. Ernesto Rappallini
Dra. Adriana Afazani Lic. Claudia Castro Regin Patagnica
Andina
Dra. Gabriela Giannini
ISBN: 978-987-9051-98-6
Publicacin de la Sociedad Argentina de Pediatra. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin
Programa Nacional de Actualizacin Peditrica (PRONAP). puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn
Av. Coronel Daz 1971 C1425DQF. Buenos Aires. medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin
permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatra.
Telfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612,
internos: 130/131/132/145. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y
Fax directo: interno 132. Correo electrnico: pronap@sap.org.ar no necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatra.
Internet: http://www.sap.org.ar. Diseo Editorial: Ami Galli amigalli@gmail.com
Horario de atencin: Lunes a Viernes de 10 a 20 hs.
Impresin: IDEOGRFICA
Sociedad Argentina de Pediatra, 2013. Tte. Gral. J.D. Pern 935 (C1038AAS) CABA
Hecho el depsito que marca la ley 11.723. Telefax: 4327-1172 ideografica@netizen.com.ar
03 PRONAP Informa
09
Trastornos deglutorios
Dra. Silvia Jury
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Prevencin de injurias ligadas
a la actividad fsica
Dra. Mara Guinot
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Complicaciones pulmonares
de las neumonas adquiridas
en la comunidad
Dra. Vernica S. Giubergia
ndice
PRONAP informa
En este mdulo estamos presentando los siguientes temas: Trastornos deglutorios,
Prevencin de injurias ligadas a la actividad fsica y Complicaciones pulmonares de las
neumonas adquiridas en la comunidad.
Ya hemos enviado todos los resultados y diplomas del PRONAP`12. Si Ud. no lo reci-
bi puede hacer el reclamo hasta el 30 de enero 2014.
Si no pudo inscribirse para esta fecha puede hacerlo para el prximo virtual que se
llevar a cabo entre marzo y abril de 2014.
on
ro ap
na
4
Mdulo 4
Encuesta de opinin.
Examen final del PRONAP 13.
Trabajo en terreno.
Ficha de inscripcin 2014.
Si usted desea hacernos llegar sugerencias, temas u opiniones, puede hacerlo por
telfono, carta, mail o participando de la lista de discusin del PRONAP.
Accesos
Repositorio: En http://ttcampus2.com/educasap
cree su clave de ingreso al campus.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 p r o n a p i n f o r m a
Como todos los aos, el PRONAP 2012 fue evaluado por los profesionales participantes.
En esta oportunidad se recibieron 6.548 encuestas de opinin. De los alumnos que
responden:
- El 16% son pronaperos de la primera hora, es decir que nos acompaan desde
1993.
- El 58% son alumnos del Pronap desde hace ms de 5 aos en forma
ininterrumpida.
- El 10% son nuevos inscriptos, ya que en 2012 hicieron Pronap por primera vez.
La mayora (56%) considera que el Pronap es muy bueno porque satisface sus nece-
sidades y expectativas mientras que un 35% lo considera excelente.
La gran mayora considera que los mdulos impresos estn muy buenos tanto por el
contenido como por la forma (diseo grfico y organizacin de la informacin).
El Calendario de vacunas y el Cuadernillo del Ministerio sobre enfermedad celaca han
tenido un alto grado de reconocimiento.
5
El 23% de los que responden la encuesta dicen que participaron en los Encuentros
Virtuales y consideran que esta modalidad interactiva result excelente (39%) y/o
muy buena (44%).
Los temas que aportaron conocimientos nuevos y que fueron valorados como ms
interesantes para la prctica profesional son:
En sntesis: los alumnos del PRONAP expresaron un alto grado de satisfaccin con
este programa de educacin continua. Reconocemos que hay algunas encuestas
que informan un menor grado de valoracin de los materiales y/o de los exmenes
pero en todos los casos esas valoraciones no tan buenas no llegan ni al 1% de los
encuestados.
6
CONSULTAS, RECLAMOS Y OTRAS COMUNICACIONES
CORREO ELECTRNICO: pronap@sap.org.ar
TELFONOS: De 10 a 20 horas: 011-4821-8612/2318/2319,
internos 130/131/132 Fax directo: 011-4821-2319 interno 132.
CORREO POSTAL: PRONAP 2013
Coronel Daz 1971
(1425) Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 p r o n a p i n f o r m a
7
La literatura y los nios.
Nanas de la cebolla
La cebolla es escarcha Despert de ser nio:
cerrada y pobre. nunca despiertes.
Escarcha de tus das Triste llevo la boca:
y de mis noches. rete siempre.
Hambre y cebolla, Siempre en la cuna
hielo negro y escarcha defendiendo la risa
grande y redonda. pluma por pluma.
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Captulo 1
Trastornos deglutorios
Dra. Silvia Jury
Doctora en Fonoaudiologa.
Titular de la Ctedra de Teraputica Fonoestomatolgica en la Universidad
del Museo Social Argentino.
Integrante del Comit de Alimentacin Alternativa del Hospital de Nios
de La Plata.
Presidenta del Comit de Malformaciones Craneo-Maxilo-Faciales y
Fisurados del Hospital de Nios de La Plata.
Ex Jefa de Unidad de Internacin de Fonoaudiologa del Hospital de Nios
de La Plata.
Co-autores:
Dr. Jos Mara Castillo
Doctor en Medicina.
Ex Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Nios de La Plata.
Mdico Consultor del Hospital de Nios de La Plata.
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objetivos
Identificar los procesos que componen la base fundamental de la alimentacin
infantil.
10
esquema de contenidos
11
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
INTRODUCCIN
A travs de este captulo resultar evidente que son tres los procesos succin/deglu-
cin/respiracin que componen la base fundamental de la alimentacin infantil.
Estos tres procesos estn relacionados no slo funcionalmente dado que ocurre en
forma conjunta durante la alimentacin, sino que tambin estn relacionados anatmica-
mente. Las estructuras anatmicas responsables de la succin, la deglucin y la respira-
cin estn fsicamente prximos y se superponen en cuanto a sus funciones, y algunas
de estas estructuras tienen un rol tanto en la alimentacin como en la respiracin, proce-
sos necesarios para la supervivencia.
SUccin
Sensorial
PC-VII
Motor
PC-V
PC-VII Sensorial
PC-V
Sensor
y
PC-IX
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1
deglucin respiracin
Sensorial
PC-X
PC motor
Motor 3y7
PC-IX
12
ESTRUCTURAS
La nariz, la boca, la faringe, las vas respiratorias y el esfago proveen un conducto para
el pasaje tanto de aire (hacia y desde los pulmones) como de alimento (hacia el est-
mago). En el extremo proximal de este conducto se encuentran dos canales diferentes,
la cavidad oral y la cavidad nasal. Estas cavidades se unen en un canal combinado, la
faringe, que se divide en dos secciones diferentes, el esfago y la trquea.
Aunque el aire puede pasar por los conductos de alimentacin produciendo conse-
cuencias menores, si la comida ingresa en forma indebida en los conductos areos,
particularmente la trquea, fosa nasales, trompa de Eustaquio, las consecuencias pueden
llegar a ser significativas.
QU ES LA DEGLUCIN?
Es la coordinacin neuromuscular de los componentes de la cavidad bucal, faringe,
laringe y esfago, que produce una interrupcin breve de la respiracin (ambas funciones
son recprocas) y permite la alimentacin.
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Fase preparacin oral (voluntaria)
13
Fase oral (voluntaria- involuntaria)
Estructuras: esfago
Tiempo: de 8 a 20 segundos.
Estas etapas de la deglucin se relacionan con los distintos sistemas: otolgico, nu-
tricional, respiratorio, digestivo y articulatorio; ya que la articulacin de los fonemas est
vinculada con las praxias alimentarias.
Es por eso que se puede hablar de una etapa deglutoria aislada como patolgica, ya
que una alteracin en la etapa farngea puede estar producida por una compresin eso-
fgica o una alteracin en la formacin del bolo.
Ejemplo clnico, paciente de tres meses de edad que presentaba un estridor larngeo.
Se realiz una fibroscopa larngea y al observarse edema en la corona larngea se solicit
estudio de deglucin. El esofagograma mostr una imagen compatible con una acalasia,
volviendo la sustancia de contraste a la encrucijada laringo-traqueo esofgica, ingresando
a la va area por lo cual se solicit una endoscopa digestiva, en la que se constat una
estenosis esofgica.
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Nervio
glosafarngeo (IX)
(sensorial)
Vlvula I
Nervio vago (X)
Vlvula II (sensorial y parasimptico)
Principalmente
msculos estriados
Cuerpo
esofgico Plexo
Intramural
Principalmente
Vlvula IV msculos lisos
Diafragma
EEI Estmago
15
DISRUPCIN RESPIRACIN-DEGLUCIN
La va area superior sirve a la funcin dual de respiracin y deglucin. La deglucin
puede prevalecer sobre la respiracin alterando, dominando y/o causando modificacio-
nes del ciclo respiratorio.
16
Cuando relacionamos las alteraciones deglutorias con los volmenes pulmonares, se
describe que las mismas ocurren, en su mayora, a volmenes pulmonares bajos, como
por ejemplo la tos que se presenta en la transicin exhalacin a inhalacin o al final de la
exhalacin.
Gross y colaboradores compararon sujetos con EPOC (hiperinsuflacin pulmonar
con volumen corriente disminuido ms elevacin larngea) versus sanos y encontraron
diferentes patrones de disrupcin respiracin-deglucin: cuando comieron alimentos que
requirieron masticacin, la deglucin ocurri durante la inspiracin; la deglucin de semi-
slidos (papillas) acort la apnea deglutoria y fue seguida por inhalacin La deglucin se
realiz, en ambas situaciones, a bajos volmenes corrientes. Estas alteraciones predispo-
nen a la aspiracin.
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Foto 1. Pasaje a fosa nasal. Plenificacin de la trompa de Eustaquio. Falta de presin farngea.
17
MECANISMOS DE ASPIRACIN Y PENETRACIN
Aspiracin significa pasaje de material (saliva, lquidos, slidos) a la laringe y su entra-
da a la va area por debajo del nivel de las cuerdas vocales.
Este material es evacuado por la tos o el movimiento ciliar, pudiendo causar neumona
por aspiracin, infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, obstruccin de la va
area, enfermedad pulmonar crnica y, en los casos masivos, bito.
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tener la succin, crisis de cianosis durante la misma, cornaje durante la alimentacin o
inmediatamente despus de ella, antecedentes de ALTE en los mayores de 38 semanas.
Todos los pacientes recibieron pautas de estimulacin luego del estudio, y se dieron
normas a enfermera para las tcnicas de alimentacin habiendo dado el alta cuando el
control fue normal o compensado.
En los resultados obtenidos se encontr que de los 454 neonatos 198 (43,61%)
presentaron trastornos deglutorios.
Sobre los 198 casos que presentaron alteraciones se observ que el (92,9%) lo
hicieron en la etapa farngea, (28,8%) en la etapa bucal, (14,1%) en preparatoria bucal y
(14,1%) en la etapa esofgica. Algunos pacientes presentaron ms de una etapa alterada.
Del anlisis exploratorio de los datos obtenidos se comprob que del total de pacien-
tes de 34 o ms semanas de gestacin el 43,61% presentaron trastornos deglutorios.
Factores anatmicos
Se consideran aquellos que generan modificaciones estructurales congnitas o que
surgen de los tratamientos. Van a ocasionar trastornos de la deglucin por imposibilidad
de lograr la normal oclusin de la va area.
fstula traqueoesofgica,
sonda nasogstrica (decbito de la misma con edema en la pared
posterior de la faringe),
traqueotoma,
tubos endotraqueales,
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
macroglosia,
cleft larngeo,
fisura de paladar primario y secundario,
micrognatia y malformaciones craneofaciales.
Factores neuromusculares
Son considerados aquellos que, ocasionando alteraciones del control neurolgico o
debilidad o incoordinacin de los efectores musculares, llevan a la aspiracin.
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Alteraciones funcionales
Se engloban dentro de las alteraciones funcionales aquellos que producen alteracio-
nes en la correcta coordinacin del mecanismo deglutorio entre sus distintas fases.
Lactantes que no aumentan de peso y cuando se los evala se observa que succio-
nan 8 a 10 veces y degluten una, por lo cual gastan mucha energa durante la alimenta-
cin, o tetinas inadecuadas para la boca del beb, produciendo cada del alimento por
las comisuras por lo cual su ingesta se encuentra disminuida.
Por otro lado, el no respetar los cambios de alimentacin en las distintas etapas evo-
lutivas, no permite formar correctamente el bolo alimenticio, alterando la morfologa de
las estructuras de la boca y generando disfunciones dento-faciales y mordidas abiertas.
20
Teraputicas utilizadas
Uso de sonda: es importante elegir la forma de colocacin de la sonda en nios pe-
queos. Las sondas orogstricas permiten mantener en un equilibrio la etapa preparatoria
y bucal; no as la nasogstrica, que disminuye el flujo de aire en un 50% alterndose las
corrientes intranasales, edema de la faringe por decbito de la sonda, produciendo es-
tancamiento de las secreciones, obstruccin nasal y dificultad para coordinar mecanismo
deglutorio respiratorio.
Prematurez
Inmadurez
Retraso madurativo
Fstula traqueoesofgica
Por SNG
Traqueotoma
Tubos endotraqueales
Factores anatmicos Macroglosia
Cleft larngeo
Fisura de paladar
Micrognatia
Malformaciones craneofaciales
Parlisis cerebral
Hidrocefalia
Tumores cerebrales (tronco cerebral)
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Alteracin de la conciencia
Factores neuromusculares
Secuelas de TEC severo
Miopata
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
Fstula traqueoesofgica
RGE
Dermatomiositis. Esclerodermia
Alteraciones funcionales
Incoordinacin respiracin deglucin
Alteraciones coordinacin velo farngea
Permanencia de malos hbitos
Uso inadecuado de sonda
Asistencia ventilatoria mecnica
Alimentacin parenteral
Teraputicas utilizadas
Alimentacin por gastrostoma
Medicacin depresora del SNC
Internacin prolongada
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Es importante recordar que los trastornos de la deglucin que conllevan a aspiracin-
microaspiracin, no son exclusivos de nios con patologa neurolgica, malformativa y/o
prematurez: pueden manifestarse en pacientes que no presenten ninguna de estas
patologas, con crecimiento y desarrollo normal.
Los resultados obtenidos son los descriptos en la tabla 2 donde se observan las
patologas o los sntomas por lo cual le pidieron el estudio, donde claramente la mayor
incidencia de trastorno deglutorio se encontr en menores de un ao y que a medida
que el paciente crece este disminuye.
22
Figura 3: Ejemplificacin de los resultados. Patologas que predisponen a trastornos de deglucin.
Distribucin por edad
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Tos y sofocacin durante la alimentacin.
Rinitis persistente.
Estridor larngeo que aumenta durante la alimentacin.
Pasaje de alimentos por fosas nasales durante o despus de la
alimentacin.
Tendencia a la hperextensin del cuello.
Mala progresin de peso.
Vmitos durante o despus de la alimentacin.
Fatiga durante la alimentacin.
Derrame del alimento por las comisuras labiales.
Otitis media crnica recidivante. Supuracin tica.
Bronquitis obstructiva recidivante que no responde a la medicacin.
Neumonas recurrentes.
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MOTIVOS DE CONSULTA
Desde la neumonologa
Se pueden considerar, en forma general, cuatro patrones de consulta que se podran
pensar en el diagnstico diferencial con el trastorno de la deglucin:
La tos larngea o irritativa alta persistente o reiterativa, intensa, emetizante, sin claro
desencadenante de infeccin viral o factor climtico, pero s relacionada o desencade-
nada por la alimentacin, de difcil resolucin por la escasa respuesta a tratamientos
habituales (corticoides tpicos y/u orales) es una forma frecuente de presentacin para
realizar el diagnstico diferencial con trastorno deglutorio.
Estos eventos son presenciados por los familiares o cuidadores del nio, quienes
relatan que la aspiracin ocurri durante la alimentacin o posterior a ella.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1
Desde la otorrinolaringologa
Desde la otorrinolaringologa, ante la sospecha de la insuficiencia velo palatina fun-
cional en pacientes con otitis media recurrente, que no responden a la medicacin, el
estudio de la deglucin que muestra la actividad del velo durante la deglucin, es parte
del protocolo de estudios, ya que la incompetencia del mismo es la causa de la disfun-
cin de la trompa de Eustaquio.
24
Con criterio interdisciplinario, es necesario abordar tanto en el estudio como en el trata-
miento los factores predisponentes y los desencadenantes.
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
En pacientes con atresia de coanas o estrechez coanal, una vez resuelta la patologa,
desde punto de vista quirrgico, si persistiera la dificultad respiratoria, se debe solicitar el
estudio de la deglucin, ya que el mismo va a mostrar si hay pasaje de la sustancia de
contraste a la fosa nasal. Si esto se confirmara, la dificultad respiratoria se debera al ede-
ma de la mucosa producido por el pasaje del alimento a la fosa nasal por una alteracin
funcional en la etapa farngea requiriendo tratamiento fonoaudiolgico funcional.
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Desde la gastroenterologa
Es muy habitual la consulta a los gastroenterlogos por los pacientes vomitadores.
Los neumlogos desean saber si hay alguna relacin entre los cuadros respiratorios
recidivantes y el reflujo gastroesofgico (RGE); y los otorrinolaringlogos (ORL) si los
cuadros larngeos son causados por RGE.
Se debe mencionar que los seres humanos a diferencia de los rumiantes manejan
en forma inadecuada los alimentos que ascienden a la faringe. Adems, el contenido
regurgitado inflama los tejidos circundantes, lesionando los receptores nerviosos lo cual
pueden alterar la mecnica deglutoria.
Ante la posibilidad que el RGE est relacionado con alguna de las patologas antes
mencionadas se debe evaluar esta posible relacin con distintos procedimientos:
DIAGNSTICO INTERDISCIPLINARIO
Siempre que exista un trastorno de la deglucin se debe actuar sobre el sistema de
vlvulas y sobre la relacin entre las etapas; iniciando la reeducacin fonoaudiolgica
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1
sobre la deglucin, sin perjuicio de seguir con los distintos estudios que confirmen el
diagnstico de reflujo gastroesofgico.
Por lo tanto se debe posicionar al paciente en el centro de nuestro anlisis y a las es-
pecialidades en el entorno, generndose as la interdisciplina, es decir una comunicacin
fluida y crtica entre todos, estableciendo prioridades en los procedimientos de diagns-
tico y de tratamiento, manteniendo siempre al pediatra o neonatlogo como centro de
esta coordinacin.
26
Ante la sospecha de una aspiracin a va area, trquea, penetracin, pasaje de ali-
mento a fosas nasales y trompa de Eustaquio, es muy importante tratar de visualizar el
acto deglutorio durante la consulta, para poder observar la forma de alimentacin
del nio, elementos empleados, y eventos de sofocacin o tos durante o inmediatamen-
te despus de hacerlo.
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Siempre que estudiemos la alteracin deglutoria debemos estudiar la etapa esofgica
porque si no puede inducirse a errores de diagnstico.
Ejemplo, si estudiamos slo la etapa farngea esta imagen nos muestra una alteracin
deglutoria, donde el paciente se aspira por una disfuncin deglutoria (Ver fotos 5 y 6).
Pero cuando se evala el esfago se observa que en realidad era una fstula trqueo-
esofgica.
27
5. Deben utilizarse los alimentos que consume el paciente mezclado con
sustancia baritada y dentro de lo posible, que sea suministrado por su
mam o quien lo alimenta cotidianamente, usando los utensilios propios
del paciente (deben ser de metal), para as poder realizar un estudio que
sea una rplica de la alimentacin diaria.
6. Si el paciente es alimentado a pecho, 72 h antes del estudio se debe
estimular con una tetina y gasa dentro de la tetina para que el beb se
adapte a la tetina y que en el momento de realizarlo permita una eva-
luacin lo ms fisiolgica posible, sino los resultados del estudio no son
reales.
28
Tambin existen ventajas para su realizacin interdisciplinaria:
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser interdisciplinario, por lo cual es necesario actuar en forma
conjunta.
Ejemplo, un nio que est con sonda, que su estudio deglutorio ha permitido iniciar
la alimentacin oral, el neumonlogo deber controlar clnicamente si el aumento de
secreciones es patolgico o reactivo al cambio de tcnica de alimentacin, para saber si
la evolucin es correcta o hay que suspender la alimentacin porque aparecen cuadros
bronco-obstructivos por aspiracin.
Otro ejemplo, frente a un paciente con una otitis media recidivante, antes que el
fonoaudilogo trabaje la presin para mejorar el drenaje de la trompa de Eustaquio, se
debera tener una otoscopa de control.
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
El tratamiento fonoaudiolgico est dirigido a:
29
Cuando un paciente tiene un trastorno deglutorio severo, no pudindose alimentar
por va oral y debiendo buscar un sistema de alimentacin alternativa, lo ms conve-
niente es trasladarlo a un grupo de profesionales, que en nuestro hospital se denomina
Comit de Vas de Alimentacin Alternativas, conformados como se expone en el
siguiente grfico.
Ya todos sabemos lo que significa para un pap con un nio con patologa neurolgi-
ca, malformado o con dificultades serias del desarrollo, concurrir a los distintos consulto-
rios o servicio a los fines de resolver este tema. De esta manera, en el comit, el padre
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1
y el nio son el centro de la escena y todos los profesionales van interrogando y hacien-
do una historia clnica que permite a cada uno visualizar cul es el problema de mayor
jerarqua en este paciente.
Una vez realizados los estudios por cada una de las especialidades, la fonoaudiloga
que realiz el estudio de deglucin deber informar al equipo:
30
Estos conceptos permiten al resto de los profesionales definir cul es el mtodo que
se utilizar como alimentacin alternativa, sonda oro-nasogstrica, gastrostoma, alimen-
tacin enteral o parenteral, o si realiza la alimentacin oral, cmo se harn los controles
sobre esto.
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
31
Ejercicio de Integracin y cierre
VF
VF
VF
VF
VF
6. Los trastornos de la deglucin son padecidos solo por los nios prematuros o que presentan patologa
neurolgica o malformativa.
VF
p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 1
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Enumere por lo menos cinco signos y sntomas clnicos asociados a trastornos deglutorios en los que se debe
pensar para realizar diagnstico diferencial.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
32
Ejercicio de Integracin y cierre
3. Complete la columna de la derecha del siguiente cuadro con por lo menos dos factores que predisponen al
trastorno deglutorio.
Inmadurez
Factores anatmicos
Factores neuromusculares
Alteraciones funcionales
Teraputicas utilizadas
c i a M Sa tDeErGnLUTORIO S
.................................................................................................................................................................
a
.................................................................................................................................................................
c t aSnTORNO
5. Mencione los objetivos del tratamiento fonoaudiolgico.
.................................................................................................................................................................
a L aTRA
.................................................................................................................................................................
s y
c c-i oMnoesc
x Adolescente de 12 aos que presenta sndrome neurolgico con hipotona generalizada, sin diagnstico
et
especfico.
-w rs
Ca
x Los padres refieren que, desde lactante, cursa cuadros respiratorios de obstruccin bronquial y catarro conti-
Mr. yL a
nuo, que no mejoran con los tratamientos instituidos: broncodilatadores y corticoides tpicos en aerosol, con
antibiticos durante las exacerbaciones.
a tJ u
S iolbvei r
x Meses atrs, mientras los padres la alimentaban, sufri un episodio de sofocacin, seguido de apnea, cianosis
y bradicardia extrema. Requiri extraccin manual de los alimentos de la boca.
R
33
Ejercicio de Integracin y cierre
A. Qu estudios pedira?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
B. Qu espera encontrar?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
C. Qu conducta tomara?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Carolina. Motivo de consulta: Tos seca, irritativa persistente. Disfona. Congestin nasal continua.
x Nia de 7 aos de vida, que desde hace 5 aos atrs presenta tos persistente, seca, con leve predominio
al acostarse y levantarse, con paroxismos durante las infecciones virales y escasa respuesta a tratamientos
realizados: corticoides orales, antibiticos, corticoides tpicos bronquiales y nasales.
x Durante el ltimo ao, repiti otitis supuradas de odo derecho, complicndose con mastoiditis, necesitando
mastoidectoma.
x Antecedentes de reflujo gastroesofgico durante el primer ao de vida que se manifestaba por vmitos y
rumiacin. Fue tratada con posicionamiento, fraccionamiento de la dieta y anticidos.
p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 1
A. Qu estudios pedira?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
B. Qu espera encontrar?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
C. Qu conducta tomara?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
34
CONCLUSIONES
Para concluir, se refuerza que lo ms importante es realizar el abordaje en forma
interdisciplinaria y el diagnstico tempranamente basado en la evidencia y no iniciar
tratamientos sin la precisin del mismo. Porque cuando el diagnstico se hace a tem-
prana edad, prevenimos y el nivel de respuesta es mayor y permite equilibrar funciones
teniendo en cuenta que la deglucin se relaciona con otros sistemas como el otolgico,
respiratorio, nutricional y articulatorio.
35
Ejercicio de Integracin y cierre
Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. El trastorno deglutorio, a diferencia de la disfagia, no siempre es percibido por el paciente o los fami-
liares. Casi siempre se sospecha por signos clnicos de patologas emergentes: tos productiva, otitis media y
neumonas recurrentes, obstruccin bronquial persistente que no responden a los tratamientos habituales.
6. Falso. Los trastornos de la deglucin pueden manifestarse en pacientes que no presenten ninguna de estas
patologas, con crecimiento y desarrollo normal.
Rinitis persistente.
Estridor larngeo que aumenta durante la alimentacin.
Pasaje de alimentos por fosas nasales durante o despus de la alimentacin.
Tendencia a la hperextensin del cuello.
Mala progresin de peso.
Vmitos durante o despus de la alimentacin.
Fatiga durante la alimentacin.
Derrame del alimento por las comisuras labiales.
Otitis media crnica recidivante. Supuracin tica.
Bronquitis obstructiva recidivante que no responde a la medicacin.
Neumonas recurrentes.
36
Ejercicio de Integracin y cierre
Prematurez
Inmadurez
Retraso madurativo
Fstula traqueoesofgica
Por SNG
Traqueotoma
Tubos endotraqueales
Factores anatmicos Macroglosia
Cleft larngeo
Fisura de paladar
Micrognatia
Malformaciones craneofaciales
Parlisis cerebral
Hidrocefalia
Tumores cerebrales (tronco cerebral)
Alteracin de la conciencia
Factores neuromusculares
Secuelas de TEC severo
S
Miopata
c i a M Sa tDeErGnLUTORIO
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
a
Fstula traqueoesofgica
RGE
Dermatomiositis. Esclerodermia
c t aSnTORNO
Alteraciones funcionales
Incoordinacin respiracin deglucin
Alteraciones coordinacin velo farngea
Permanencia de malos hbitos
a L aTRA
Uso inadecuado de sonda
Asistencia ventilatoria mecnica
s y
Alimentacin parenteral
c c-i oMnoesc
Teraputicas utilizadas
Alimentacin por gastrostoma
Medicacin depresora del SNC
Internacin prolongada
I-nBf ee n
- Los estudios videofluroscpicos deben realizarse en equipo interdisciplinario: mdico radilogo, quien
et
identificar las alteraciones anatmicas radiolgicas y el fonoaudilogo, quien analizar la funcin de-
rs
Ca
glutoria y las alteraciones de las mismas; y el por qu se produce la aspiracin en cada caso, pudiendo
-w
planificarse la reeducacin.
Mr. yL a
- Realizar siempre en primera instancia una evaluacin de las estructuras, para definir si el trastorno deglu-
a tJ u
- De 0 a 2 aos se debe inclinar la camilla a posicin brazo (45) permitiendo evaluar funcin y estructuras
R
(boca, faringe y esfago) en un solo acto. Esto permite acelerar el diagnstico disminuyendo los niveles
de radiacin hacia el paciente, controlando la postura e impidiendo el opisttono.
37
Ejercicio de Integracin y cierre
- A partir de los 2 aos se realizar el estudio en posicin de pie o sentado, permitiendo hacer la misma
evaluacin integral, controlando postura y movimientos anmalos.
- Deben utilizarse los alimentos que consume el paciente mezclado con sustancia baritada y dentro de lo
posible, que sea suministrado por su mam o quien lo alimenta cotidianamente, usando los utensilios
propios del paciente (deben ser de metal), para as poder realizar un estudio que sea una rplica de la
alimentacin diaria.
- Si el paciente es alimentado a pecho, 72 h antes del estudio se debe estimular con una tetina y gasa dentro
de la tetina para que el beb se adapte a la tetina y que en el momento de realizarlo permita una evalua-
cin lo ms fisiolgica posible, sino los resultados del estudio no son reales.
2. Carolina
A. Se debera pedir una videofluoroscopa de la deglucin con esofagograma.
B. Se esperara definir el diagnstico diferencial con hipertrofia adenoidea, hipertrofia amigdalina o incompe-
tencia velofarngea funcional, con pasaje de alimento a la rinofaringe y reservorio en valcula.
C. De comprobarse patologa funcional, actuara sobre ella derivndolo para tratamiento deglutorio y de ser
orgnica lo derivara al especialista que corresponda.
38
Captulo 2
Prevencin de injurias
ligadas a la actividad fsica
Colaboradores:
Dra. Elsa Galindo
Mdica Pediatra, Prosecretaria del Comit de Actividad Fsica
y Deporte. SAP.
39
objetivos
Conocer y clasificar las diferentes lesiones deportivas.
esquema de contenidos
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2
40
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha producido un incremento en la incidencia de lesiones depor-
tivas en los nios, siendo un motivo de consulta cada vez ms frecuente dentro de la
atencin mdica diaria. Paralelamente, es cada vez mayor la cantidad de nios y adoles-
centes que se someten a regmenes de entrenamiento desde edades muy tempranas.
Es importante remarcar que, hasta ahora, las lesiones deportivas han sido encaradas
El concepto de lesin deportiva, abarca mucho ms que la afeccin del aparato locomotor;
vale recordar que muchos nios pueden ser expuestos a diversos riesgos, como disbalances
nutricionales, afecciones infecciosas, trastornos dermatolgicos o la exposicin a diversas
presiones psicolgicas.
No todos los aspectos preventivos se pueden aplicar del mismo modo, es decir, no
es lo mismo realizar una actividad deportiva en una institucin que cuente con profesio-
nales colegiados para la enseanza deportiva, profesionales de la salud para la atencin
primaria, que a su vez controlan la preparticipacin deportiva entre otras cosas, respecto
de instituciones que, por cuestiones de infraestructura, no pueden hacer frente a estas
demandas.
De manera introductoria, queremos exponer acerca de una nueva visin sobre las le-
siones deportivas, para que los pediatras puedan acompaar a sus pacientes deportistas
de un modo ms cercano, pues es tarea del pediatra el cuidado integral de todo nio.
41
Para ilustrar la magnitud del riesgo es interesante conocer un estudio que se realiz
en EE.UU., en el cual se registraron, durante 2 aos, las lesiones ocurridas durante la
prctica de actividad fsica (AF), recreativa y deportiva.
Los resultados fueron que siete millones de norteamericanos reciben atencin mdica
por lesiones ocasionadas por AF. Cada mil habitantes se contabilizaron 25,9 lesiones;
entre 5 y 14 aos superaron el promedio en 59,3 por mil. El sexo masculino tena el
doble de episodios que el femenino. El bsquet fue la actividad donde se registraron
mayores eventos. El 31% de las lesiones fueron esguinces y torceduras. Se estima que
1,1 millones de lesiones implicaron la cabeza o cuello (17% fueron lesiones internas).
Los mecanismos registrados ms comunes fueron: choque (34%), cadas (28%) y ago-
tamiento (13%).
bemos tener presente su entorno: ausentismo laboral paterno, costos familiares y costos
en salud.
Por todo lo expuesto, es que en los ltimos aos la tendencia es prevenir las lesiones y no
solo tratarlas cuando stas ocurren.
Cules son las razones por lo que los nios/adolescentes estn ms predispuestos a
lesionarse?
Las que ocurren por un traumatismo directo que genera hematoma, abrasiones,
Agudas
fractura, etc.
Las que ocurren por repeticin del gesto deportivo y predisposicin anatmica
Sobrecarga o sobreuso del paciente o por regular supervisin del entrenamiento generando tendinitis,
artrosis, etc.
Lesiones agudas
Las lesiones agudas son de carcter repentino y generalmente se asocian a algn tipo
de traumatismo. En los nios de menor edad, las lesiones agudas engloban tpicamente
las torceduras de escasa importancia, los esguinces y las distensiones. Los adolescentes
son ms proclives a sufrir lesiones ms graves, incluyendo fracturas de huesos y roturas
de ligamentos.
Las lesiones agudas ms graves que pueden ocurrir en la prctica deportiva, indepen-
dientemente de la edad, incluyen: lesiones oculares, incluyendo lesiones en la crnea,
desprendimientos de retina y hemorragias oculares; fracturas seas y roturas de ligamen-
tos; traumatismos craneoenceflicos, incluyendo conmociones cerebrales, fracturas de
crneo, hemorragias cerebrales y lesiones medulares. No obstante, las ms frecuentes
son heridas cortantes leves.
43
Lesiones por sobrecarga
Las lesiones por sobrecarga se producen a consecuencia de acciones repetitivas que
fuerzan o sobrecargan demasiado determinados huesos y msculos. A pesar de que
estas lesiones pueden ocurrir tanto en nios como en adultos, son ms problemticas
en los atletas infantiles por el efecto que pueden tener sobre el crecimiento seo. Cual-
quier nio que practica deporte con regularidad puede desarrollar este tipo de lesiones,
aunque cuanto ms tiempo lleve practicndolo, ms probabilidades habr de que sufra
una lesin por sobrecarga.
Rodilla del corredor Produce dolor en la regin lateral de la rodilla, cede al terminar la actividad.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2
Las lesiones por sobrecarga pueden estar provocadas o ser agravadas por:
44
Un exceso de actividad (por ejemplo, exceso en la intensidad, duracin o
frecuencia de los entrenamientos deportivos).
Practicar el mismo deporte a lo largo de todo el ao o diversos deportes
durante la misma temporada.
Tcnica inadecuada.
Equipo inadecuado (por ejemplo, zapatillas deportivas que no sujetan
suficientemente los pies; en el tenis, pelotas y raquetas no adaptadas a la
edad; superficie de la cancha de ftbol, etc.).
Otro tipo de lesiones frecuentes en la prctica deportiva son las lesiones recidivantes.
Ocurren cuando un atleta vuelve a practicar deporte antes de que una lesin previa est
lo suficientemente curada. Volver a practicar deporte en estas condiciones sobrecarga la
parte lesionada y fuerza al cuerpo a compensar esa debilidad, lo que expone al atleta al
riesgo de volverse a lesionar la misma parte del cuerpo o de lesionarse otra parte.
Otra forma de clasificar las lesiones es segn el tejido que involucran: musculares,
ligamentarias, tendinosas, seas.
45
o por contraccin extrema del msculo. Produce un dolor brusco que
se acenta cuando el msculo se contrae y se alivia en situacin de
reposo. La rotura puede ser parcial si slo afecta a haces o fibras mus-
culares y total si hay separacin entre los haces musculares.
Lesiones seas
a) Periostitis: lesin que causa una inflamacin del periostio (membrana que
recubre al hueso). Es frecuente en la parte anterior de la tibia y de las
costillas. Produce un dolor localizado que calma con el reposo y vuelve a
aparecer con la actividad fsica mientras hay inflamacin.
b) Fracturas: lesin que causa una interrupcin en la continuidad del hueso
debido a un fuerte traumatismo.
En ambas se presenta un dolor intenso con impotencia funcional.
Lesiones de ligamentos
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2
Los factores intrnsecos son: edad, sexo, composicin corporal, estado de salud,
presencia o no de fiebre, aspectos anatmicos, condicin fsica, estado psicolgico, pre-
sencia de lesiones anteriores, horas de sueo, adicciones.
47
Los nios/adolescentes no perciben los riesgos de determinadas activida-
des en la misma medida que los adultos, de modo que tienden a correr
ms riesgos, que los hacen ms proclives a sufrir lesiones. Por este punto
es que se justifica la supervisin permanente de un adulto especializado.
Sexo: mayor riesgo en varones.
Fiebre: si un paciente tiene fiebre no debe entrenar. Tiene mayor riesgo de sufrir
lesiones por menor coordinacin. Pero lo que es peor, tiene riesgo de presentar una
miocarditis viral, con el riesgo de muerte sbita que existe al asociar esta patologa y
actividad fsica.
Condicin fsica: fuerza (por ejemplo, si el nio tiene fortalecidos los msculos que
rodean el tobillo, tendr menos probabilidad de lesionarse), flexibilidad (este componen-
te es sumamente importante cuando hablamos de prevencin de lesiones), coordina-
cin, resistencia, equilibrio antagnico.
Lesiones anteriores.
a lesiones. Por ejemplo, deportistas adolescentes, que consumen alcohol el sbado por
la noche. Al da siguiente, concurren al partido, no solo con los sntomas de haber bebido
(cefaleas, mialgias) sino tambin sin dormir. Estas situaciones predisponen a accidentes
deportivos con las consiguientes lesiones.
Motricidad especfica del deporte y/o actividad fsica elegida: contacto corpo-
ral, gesto, formas repetitivas (gesto deportivo es el movimiento que se realiza habitual-
mente en cada deporte, por ejemplo: drive en tenis, saque de vley o tenis), acciones de
riesgo: saltos sprints.
48
Materiales: superficie donde se realiza la prctica/juego; vestimenta deportiva, pro-
tectores adecuados, pelotas, raquetas adaptadas a la edad.
De todos los factores anteriormente citados, uno de los ms influyentes es la condicin fsica
del sujeto. Est demostrado que personas con un bajo nivel de entrenamiento tienen ms
probabilidades de padecer alguna lesin.
Interrogatorio
En el interrogatorio se debe averiguar:
49
Uso de calzado adecuado para cada actividad fsica.
Preguntar a los padres si los entrenadores adaptan los elementos de
juego a la edad: por ejemplo, si en tenis van variando el tamao de
raquetas, pelotas; como tambin en ftbol o en vley. En ftbol se usa
el tamao 3 de pelota para nios menores de 8 aos. Pesa alrededor de
300 gramos y tiene 60 centmetros de dimetro. Es ideal para empezar
ligas juveniles, para edades de preescolar a primero o segundo grado,
ya que es liviana y ms fcil de controlar para los nios. Un tamao 4 si
los jugadores tienen entre 8 y 12 aos. Pesa alrededor de 350 gramos y
tiene una circunferencia de ms o menos 65 centmetros. Este tamao
es una buena opcin para los nios de escuela primaria (de segundo a
sexto grado). Una pelota nmero 5 es adecuada para nios de ms de
13 aos y adultos. Segn los estndares de las ligas internacionales, el
nmero 5 pesa de 400 a 450 gramos y tiene un dimetro de entre 68 y
70 centmetros.
Interrogar sobre el entrenamiento que realizan, cmo es la entrada en
calor, el desarrollo de la clase y la vuelta a la calma. Si hacen ejercicios
de fuerza y de flexibilidad. Como pediatras, debemos interesarnos en
esto, y adems interesar a los padres que son los que generalmente
presencian las clases. Los nios y adolescentes van a tratar de cumplir
todo al 100%; somos los adultos los que debemos supervisar esta
prctica y, eventualmente, si hay algo que impresiona mal, pedir conse-
jo al especialista.
Sobre la necesidad o no de contar con equipo protector: protectores
bucales, oculares, testiculares (sobre todo con testculo nico), rodilleras,
casco (cuando patina, anda en bicicleta). Generalmente, los protectores
estn aprobados por las federaciones de los distintos deportes.
50
Examen fsico
Es el examen peditrico general, poniendo nfasis en el sistema osteoarticulomuscular
(OAM) y cardiovascular.
Es importante, hablar con los padres de la adecuada supervisin de sus hijos. El entre-
nador de su hijo debera tener formacin en la actividad que dicta, tambin en primeros
auxilios y tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP), y su filosofa debera anteponer
el bienestar de los deportistas al rendimiento. Un entrenador con una actitud de ganar a
toda costa puede incitar a los nios a jugar arriesgndose a sufrir lesiones y no favorecer
la deportividad. Seleccionar ligas y equipos que estn tan comprometidos con la seguri-
dad y la prevencin de lesiones. Asimismo, asegurarse de que los nios se agrupan en
funcin de sus habilidades, su talla y su madurez fsica y emocional.
La mayora de los nios realiza en la escuela las nicas horas de actividad fsica, por lo
que si bien las lesiones son menos frecuentes, comparando con actividades extra escola-
res, debido a la magnitud de nios que concurren, en nmeros absolutos, las superan.
Entonces, los pediatras deberamos tener contacto directo con los docentes para ase-
sorarlos previo a la prctica y durante las mismas en lo que vaya aconteciendo.
51
Algunas consideraciones bsicas:
PROGRAMAS PREVENTIVOS
Existen programas para evitar las lesiones. Uno de ellos es el que lleva a cabo la F-
dration Internationale de Football Association (FIFA). El objetivo de la iniciativa es crear
un impacto en la calidad de vida mediante la prevencin. La FIFA firma acuerdos con
distintos gobiernos (Sudfrica, Mxico, Colombia, recientemente Brasil). El programa se
llama 11 para la Salud", combina once mensajes sencillos sobre prevencin; cada uno
de ellos se basa en un hecho cientfico y los asocia a una accin especfica de ftbol
(FIFA.com).
Estos hechos se aprenden a travs de la utilizacin de las obras del grupo y son un
medio muy prctico y econmico de educar a los nios y jvenes. Se demostr que
cuando se combinan los diferentes elementos de juego de ftbol (como la defensa,
partida, disparando y atacando) con algunos mensajes sencillos de salud, se mejora
considerablemente el conocimiento de los problemas de salud entre los nios y nias y
van cambiando sus hbitos.
lesiones deportivas, sino lograr una mejor calidad de vida. Si la educacin en salud la
extendemos a la familia de ese nio, ya tenemos a la base de la sociedad educada en salud.
52
A continuacin se brindan algunas orientaciones para desarrollar programas preventi-
vos a partir de la adolescencia:
53
Figura 2. Ejemplo de una rutina de ejercicios en un programa para prevenir lesiones
Ejemplos de ejercicios de flexibilidad (pasivos y asistidos)
54
Ejercicio de Integracin y cierre
2. Entre los factores extrnsecos se encuentran la edad, las lesiones anteriores y el estado de salud.
VF
3. La lesin deportiva es el dao que ocurre en un determinado tejido como resultado de la prctica de un
deporte o la realizacin de ejercicio fsico.
VF
A LA ACTI V I D A D F S ICA
4. Lesiones agudas son las que se producen por la repeticin del gesto deportivo.
VF
5. Las lesiones por sobrecarga pueden ser agravadas por desequilibrios entre fuerza y flexibilidad.
VF
6. Para evitar lesiones es importante tener una buena entrada en calor y vuelta a la calma.
a n c iSa LIMGaAtDeAr Sn a
VF
7. Entre los factores extrnsecos e intrnsecos el ms importante es la condicin fsica del sujeto.
VF
a cJ tURIA
8. No es necesario adaptar los elementos deportivos a la edad del nio/adolescente.
9. El adulto responsable (padre/tutor) debe verificar entre otras cosas, la superficie del suelo donde va a prac-
VF
10. Los sntomas previos al golpe de calor son mareos, cefalea, desorientacin.
VF
11. Con temperaturas excesivamente bajas debemos dar pautas, sobre todo en pacientes asmticos.
VF
a tGM
Moabre r
13. Es fundamental el rol del adulto (padre, entrenador, mdico) en la supervisin del deportista.
VF
55
Ejercicio de Integracin y cierre
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.................................................................................................................................................................
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p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 2
A. Qu le preguntaremos en el interrogatorio?
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56
Ejercicio de Integracin y cierre
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.................................................................................................................................................................
2. Pedro tiene 6 aos, la mam lo trae a control. Durante el mismo, se comprueba que est obeso. La madre
relata que lo lleva a una escuelita de ftbol escolar, 3 veces a la semana. Cuando interrogamos acerca del
desarrollo del entrenamiento, dice que llegan dan una vuelta a la cancha y luego va al arco, terminado el
A LA ACTI V I D A D F S ICA
juego se retiran.
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a n c iSa LIMGaAtDeAr Sn a
3. Lourdes tiene 9 aos, practica vley en contraturno en el colegio, llaman a su madre porque relatan que
luego de un golpe de arriba forzado cae para atrs y tiene un poquito hinchada la mueca. La mam la re-
a cJ tURIA
tira, llama a su pediatra le indica que concurra al traumatlogo, luego de obtener radiografas le diagnostican
fractura de radio.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
a tGM
Moabre r
R
57
CONCLUSIONES
A modo de conclusin puede afirmarse que, al contrario de lo que se supona, mu-
chas lesiones son prevenibles. Dependen de mltiples factores (intrnsecos y extrnse-
cos).
LECTURAS RECOMENDADAS
Benjamin HJ, Hang BT. Common acute upper extremity injuries in sports. Clin Ped Emerg Med 2007;8:15-30.
Conn JM, Annest JL, Gilchrist J. Sports and recreation related injury episodes in the US population, 1997-1999. Injury
Prevenction 2003;9:117-123. www.injuryprevention.bmj.com
Copeland KA, Sherman SN, Kendeigh CA, Kalkwarf HJ. Societal Values and Policies May Curtail Preschool Children's
Physical Activity in Child Care Centers. Pediatrics 2012;129-265.
Faingenbaum AD, Myer GD. Resistance training among young athletes: safety, efficacy and injury prevention effects. Br
J Sports Med 2010 January; 44(1):56-63.
Increasing Fracture Risk a 4-Year Exercise Program in Children Increases Bone Mass Without. Pediatrics 2012; 129:e1468-
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Keats MR, Emery CA, Finch CF. Are we having fun yet? Sports Med 2012;42(3):175-184.
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Dorine CM Collard, Mai JM Chinapaw, Evert ALM Verhagen, and Willem van Mechelen. Process evaluation of a school
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female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ 2012;344:e3042. doi: 10.1136/bmj.e3042 (Consultado 3
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Pginas consultadas
www.munideporte.com
www.niams.nih.gov/portal_en_espanol/informacion_de_salud/Lesiones_deportivas/
es.fifa.com
es.fifa.com/aboutfifa/footballdevelopment/medical//projects.html
58
Ejercicio de Integracin y cierre
Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Falso.
3. Verdadero.
4. Falso.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
A LA ACTI V I D A D F S ICA
8. Falso.
9. Verdadero.
10. Verdadero.
11. Verdadero.
12. Falso.
a n c iSa LIMGaAtDeAr Sn a
13. Verdadero.
a cJ tURIA
1. Gonalgia anterior, codo de tenista, hombro de nadador, periostitis tibial, espondillisis, rodilla del corredor,
rodilla del saltador, sndrome de Osgood Schlater, enfermedad de Server.
B. Indicar espinograma y derivar al traumatlogo. Cuando concluya el estudio y consulta, debemos contactarnos
con el especialista para pautar el entrenamiento de Florencia segn el grado de escoliosis.
R
59
Ejercicio de Integracin y cierre
2. Pedro
x La mam debera hablar con los profesores, con una nota peditrica, de la necesidad de realizar mayor en-
trada en calor, luego una progresiva vuelta a la calma y, en este caso, que el nio no est los 40 minutos en
el arco, ya que precisa correr, entre otras cosas, para disminuir el peso.
3. Lourdes
x Es importante saber sobre la superficie que cay. La nia cuenta que cae en el piso, con el brazo atrs y sobre
una baldosa rota en pico. Estos problemas ambientales donde practican el deporte son prevenibles.
p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 2
60
Captulo 3
Complicaciones pulmonares
de las neumonas adquiridas
en la comunidad
61
objetivos
Garantizar en todos los nios con NAC un adecuado seguimiento hasta lograr la resolu-
cin completa de los signos, sntomas e imgenes radiolgicas.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3
62
esquema de contenidos
63
V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC
INTRODUCCIN
Las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) habitualmente presentan buena evo-
lucin clnica en pediatra; por lo general entre las 48 y las 96 horas del inicio del trata-
miento antimicrobiano emprico, los nios muestran una evidente mejora clnica.
Sin embargo algunos pacientes pueden presentar una evolucin ms prolongada, con
persistencia de la clnica o de las imgenes radiolgicas despus del tiempo durante el
que se esperara que la infeccin se resuelva. Factores como la eleccin inadecuada de
antibiticos, dosis o duracin insuficiente, mal cumplimiento del tratamiento, infecciones
por microorganismos resistentes o condiciones particulares del paciente, pueden condi-
cionar una evolucin prolongada de las NAC y favorecen el desarrollo de complicaciones.
As mismo, ciertas condiciones locales como atelectasias persistentes, malformaciones
congnitas (ejemplo: secuestro pulmonar, malformacin adenomatosa qustica, quiste
broncognico) y masas mediastinales predisponen a una evolucin trpida.
Entre las complicaciones agudas de una NAC (que sern descriptas en este captulo) se
encuentran la supuracin pleuropulmonar o empiema, la neumona necrotizante y el
absceso pulmonar.
En todos los nios con NAC debe garantizarse un adecuado seguimiento hasta lograr la
resolucin completa de los signos, sntomas e imgenes radiolgicas.
1. SUPURACIN PLEUROPULMONAR
Una de las complicaciones que se puede observar en las neumonas es la aparicin de
lquido en la cavidad pleural, originando colecciones pleuropulmonares. En el 90% de
los casos corresponde a un derrame paraneumnico estril. En estos casos la resolucin
ocurre con el tratamiento antimicrobiano adecuado.
La gravedad de los derrames pleurales est determinada por las caractersticas fsicas,
qumicas, citolgicas y bacteriolgicas del lquido pleural y por su volumen.
64
Epidemiologa
El empiema puede ocurrir en 1 cada 150 nios hospitalizados por neumona. Estudios
retrospectivos demostraron que hasta el 78% de los nios con empiema eran pre-
viamente sanos y el 57% menores de 5 aos, especialmente menores de 2 aos. El
empiema es ms frecuente en varones. Usualmente es unilateral. Se presenta durante
todo el ao aunque el 50% de los casos se desarrollan en invierno y a principios de la
primavera, temporada de presentacin de las neumonas.
Etiologa
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el germen ms frecuentemente hallado en
las complicaciones de las NAC en general y en el empiema, a pesar de las vacunas ac-
tualmente disponibles.
Estudios de incidencia de NAC en < de 5 aos, incluyendo los que presentaron em-
piema, muestran que ms de 70% de los aislamientos corresponden a neumococo,
seguido por Staphylococcus aureus. Este germen, especialmente las cepas meticilino
resistentes de la comunidad (SAMRCo), han incrementado su prevalencia como causa de
empiema.
Fisiopatogenia
La invasin bacteriana de la cavidad pleural ocurre habitualmente por contigidad desde
un foco neumnico y generalmente se produce por la infeccin de un derrame para-
neumnico. Ocasionalmente se produce por inoculacin, por va hematgena o por una
embolizacin sptica.
65
La reaccin inflamatoria que ocasiona la infeccin pleural da lugar a un aumento del flujo
sanguneo local que favorece la migracin de clulas inflamatorias (neutrfilos, linfoci-
tos y eosinfilos); tambin hay un aumento de la permeabilidad capilar con pasaje de
protenas desde los capilares al espacio pleural. El depsito de fibrina y el engrosamiento
inflamatorio de la pleura limitan la reabsorcin de lquido y de protenas a travs de los
linfticos, causando mayor aumento del lquido pleural.
Fuente: Herrera O, Quezada A. Enfermedades Respiratorias en Pediatra. 1 Edicin. Editorial Mediterrnea 2012.
66
Clnica
Existen dos formas frecuentes de presentacin. En el primer caso se presentan los signos
y sntomas habituales de neumona: fiebre asociada a tos, disnea y taquipnea, con respi-
racin corta y superficial y eventualmente cianosis. La inflamacin de la pleura parietal,
que contiene fibras de dolor, produce dolor pleurtico. Tambin puede observarse dolor
referido al abdomen si la infeccin involucra los lbulos inferiores. Puede presentarse
compromiso del estado general con aspecto txico.
El segundo escenario se presenta en aquellos pacientes que, luego de algunos das cum-
pliendo el tratamiento adecuado para neumona, evidencian empeoramiento del estado
general con persistencia o reaparicin de la fiebre y mayor dificultad respiratoria. Estos
sntomas obligan a descartar la presencia de una complicacin, fundamentalmente un
empiema. Se sugiere efectuar una reevaluacin clnica y una radiografa (RX) de trax.
Diagnstico
Se basa en la presuncin clnica, las imgenes radiolgicas y las caractersticas macrosc-
picas y microscpicas del lquido pleural.
Imgenes
67
Foto 1. RX de trax. Empiema pleural
68
son que no determina el estadio del empiema y que es un mtodo operador depen-
diente. Otra desventaja de la ecografa es que en ocasiones el material purulento es muy
espeso y puede remedar parnquima pulmonar hepatizado, dificultando la interpretacin
del estudio.
Debe recordarse que en un nio con clnica y radiologa compatible con empiema, con
pocos das de evolucin, se puede colocar un drenaje de trax sin necesidad de ecogra-
fa previa.
69
Diagnstico etiolgico
Establecer el diagnstico etiolgico de un empiema no es fcil, ya que no existe un m-
todo simple, rpido y confiable que nos permita la identificacin del microorganismo cau-
sal. Esta identificacin se basa en los cultivos de sangre y lquido pleural, en la deteccin
de antgenos virales y bacterianos y en mtodos serolgicos.
Los hemocultivos son positivos en el 10% al 22% de los casos, dependiendo de las
series consideradas. El derrame pleural aumenta la posibilidad de aislamiento, ya que
produce un aumento de la permeabilidad capilar venosa y del drenaje linftico pleuropul-
monar, facilitando el ingreso de bacterias al torrente sanguneo.
Las caractersticas macroscpicas del lquido pleural pueden orientar hacia un proce-
so infeccioso. El anlisis citoqumico permite establecer la diferencia entre exudado y
transudado. Puede obviarse si el lquido es francamente purulento. El examen del pH, la
glucosa y la LDH son los elementos de mayor valor diagnstico; el recuento de glbulos
blancos es el de menor jerarqua (Ver Tabla 1).
La ventaja de obtener un cultivo positivo es que es el nico mtodo que permite iden-
tificar el germen, el serotipo, la sensibilidad y la resistencia antimicrobiana, sobre todo
cuando la evolucin clnica posterior no es la esperada. El Gram es til para identificar
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3
Tratamiento
Todo nio con empiema debe ser tratado en forma interdisciplinaria por un grupo de
profesionales que incluya al pediatra, al cirujano, al neumonlogo y al infectlogo.
Los nios con empiema pueden cursar con una evolucin rpida y regresar a su vida
normal en pocos das o permanecer internados durante semanas. Esto depender de
70
varios factores: enfermedad preexistente, estado nutricional, tiempo de evolucin pre-
vio a la consulta, agresividad del germen causante, oportunidad de los procedimientos
quirrgicos, etc.
Los nios que presentan un empiema deben ser deben ser hospitalizados. En estos
casos se combina el tratamiento con antibiticos, con la colocacin precoz de un tubo de
drenaje pleural.
Tratamiento antibitico
Cuando se dispone de cultivos, la eleccin del tratamiento antimicrobiano se determinar
en funcin de estos.
71
Cuando el husped es de riesgo, la evolucin es complicada (neumona necrotizante o
multifocal, absceso, pioneumatocele o distrs respiratorio) o coexiste con infecciones
en otros rganos (endocarditis, osteomielitis, meningitis), debe considerarse al S. aureus
y en particular SAMRCo como agente causal. Si la evolucin y la epidemiologa local
orientan a S. aureus meticilino sensible est indicada la cefalotina o cefazolina 150 mg/
kg/da cada 8 horas va EV; luego con mejora clnica se puede rotar a cefalexina 75-100
mg/kg/da cada 6 a 8 horas por va oral. Con la confirmacin de SAMRCo (o altas tasas
locales de resistencia a la meticilina), si el paciente presenta un cuadro con buen estado
general, se sugiere iniciar tratamiento con clindamicina 30 mg/kg/da cada 8 horas, ya
que por el momento menos del 15% de las cepas de la comunidad son resistentes.
Con cuadros graves asociados (absceso pulmonar, pioneumatocele, neumona necroti-
zante, distrs respiratorio) se sugiere vancomicina 40 a 60 mg/kg/da cada 6-8 horas.
La duracin total del tratamiento depender de la forma clnica de la infeccin, del germen y
de la evolucin, pero no debe ser inferior a 14 das.
Tratamiento quirrgico
Dentro de las opciones de drenaje pleural se encuentran la toracocentesis, la colocacin
de un tubo de drenaje pleural con o sin instilacin de fibirinolticos y otras tcnicas qui-
rrgicas como la videotoracoscopa (VT) y la toracotoma mnima.
a. Toracocentesis
Con los cambios que se han producido en los ltimos aos con respecto a la decisin
de colocar los drenajes de trax en el quirfano y bajo anestesia general, la toracocen-
tesis ha pasado a ser un procedimiento que se realiza de manera previa a la colocacin
del drenaje o a efectuar una VT en el mismo quirfano.
72
b. Tubo de drenaje pleural
La colocacin de tubo de drenaje pleural y el uso de antibiticos es el tratamiento ms
habitual en las supuraciones pleurales no complicadas en pediatra. Ante un nio con un
empiema con pocos das de evolucin, con sospecha de que se encuentra en estadio
exudativo, sin tratamientos quirrgicos previos y con imgenes que hacen sospechar un
derrame libre, la conducta ms indicada es colocar un drenaje pleural.
La mejora clnica y radiolgica se observa entre las 24 y 72 horas luego del inicio del
tratamiento. Cuando el lquido sea de fcil extraccin, se agote su volumen y el paciente
experimente mejora clnica, una alternativa es no colocar drenaje. Se debe mantener
una conducta expectante con reevaluaciones peridicas. Si durante la evolucin se ob-
servara reaparicin del derrame se colocar drenaje quirrgico.
La presencia de burbujas dentro del frasco significa que hay aire en el espacio pleural
(pioneumotrax); un burbujeo continuo usualmente est relacionado con la presencia
de una fstula broncopleural. En esta situacin, el drenaje no debe ser clampeado.
El tubo debe ser retirado cuando el nio presenta buena evolucin clnica acompaada
por una disminucin de la cantidad de lquido drenado. Si durante 24 horas no se obtie-
c. Fibrinolticos
Estas drogas lisan las bandas de fibrosis y desobstruyen los poros linfticos, mejorando
el drenaje del lquido acumulado. Se recomienda el uso de uroquinasa, nica droga que
ha sido evaluada en pediatra.
73
Tabla 3. Administracin de uroquinasa
d. Videotoracoscopa (VT)
La VT es un mtodo ideal para el manejo del empiema en los estadios iniciales (exuda-
tivo y fibrino purulento). Permite unificar la cavidad pleural y efectuar un lavado intenso
bajo visin directa. Deja dos pequeas cicatrices en el trax. El procedimiento ha dismi-
nuido significativamente los das de internacin y los das de tubo de drenaje pleural.
e. Toracotoma mnima
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3
Este procedimiento se considera en aquellos pacientes que han recibido tratamiento con
antimicrobianos y drenaje pleural sin mejora clnica, con persistencia de signos de
infeccin y de imgenes patolgicas, cuando el centro tratante no dispone de VT ni de
fibrinolticos. Es un procedimiento a cielo abierto que deja una cicatriz lineal a lo largo de
la lnea costal.
74
y reducen la estada en el hospital. Desafortunadamente no se puede predecir qu
paciente va a requerir alguno de los procedimientos mencionados y cul es el momento
preciso en el que debe indicarse. Consecuentemente suelen producirse discordancias
entre las opiniones de los profesionales tratantes.
Complicaciones
Los empiemas se pueden complicar presentando fstulas broncopleurales con pioneu-
motrax, paquipleura o peel pleural, bullas, abscesos pulmonares, bacteriemia y/o
pericarditis.
El manejo inicial es similar al propuesto para el manejo del empiema pleural. Cualquier
procedimiento quirrgico ms all de la colocacin de un tubo pleural, prolonga el tiem-
po de recuperacin y la morbilidad, y debe evitarse. Debe recordarse que la resolucin
puede ser lenta.
75
A modo de sntesis se presenta el siguiente algoritmo.
Seguimiento
El seguimiento de los nios con empiema debe continuarse despus del alta hasta la
recuperacin clnica completa y hasta que la RX de trax haya vuelto a ser casi normal o
normal.
Es prudente efectuar un test del sudor para descartar fibrosis qustica del pncreas cuan-
do la infeccin fue causada por S. aureus o Pseudomona aeruginosa, especialmente en
nios pequeos.
76
Evolucin a largo plazo. Pronstico
En general los nios con empiema pleural evolucionan favorablemente. Los aspectos a
tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo incluyen:
Mortalidad: la mortalidad de los nios con empiema est estimada en 2%. Los facto-
2. NEUMONA NECROTIZANTE
Etiologa
Est producida por los mismos grmenes que producen una NAC. El Streptococcus
pneumoniae es el microorganismo causal ms frecuente seguido por el S. aureus meti-
cilino sensible y el SAMRCo.
Fisiopatogenia
La fisiopatogenia de la neumona necrotizante (NN) en nios no est completamente
establecida. Una infeccin por grmenes particularmente agresivos o una exagerada
defensa del husped podran ser condiciones que favorezcan su desarrollo.
Los neumatoceles pueden adquirir gran tamao y ocasionar sntomas por compresin de
estructuras vecinas, tanto en la etapa aguda de la enfermedad como durante el segui-
miento, luego del alta de la internacin.
Neumona necrotizante.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3
Clnica
Los signos y sntomas iniciales son similares a los de una neumona. Los sntomas pro-
gresan rpidamente a pesar del uso apropiado de antibiticos. Son hallazgos frecuentes:
fiebre alta, leucopenia e hipoalbuminemia, con compromiso del estado general del nio.
La fiebre puede ser prolongada (hasta 20 das) a pesar del tratamiento.
78
Diagnstico
Tratamiento
El tratamiento es esencialmente mdico, basado en la administracin de antibiticos
empricos para tratar el neumococo.
Los nios que desarrollan fstulas broncopleurales con pionemotrax pueden requerir la
colocacin de drenaje pleural por tiempo prolongado.
Pronstico
La mortalidad estimada es de 5,5 a 7%. El pronstico de la NN depende de las condicio-
nes del husped. En nios sanos las lesiones cavitadas se resuelven completamente con
tratamiento mdico. La resolucin radiolgica ocurre entre 1 y 6 meses.
79
3. ABSCESO DE PULMN
El absceso de pulmn es una cavidad circunscripta de paredes gruesas que contiene
material purulento, producto de la supuracin y necrosis con destruccin del parnquima
pulmonar.
Es una entidad muy poco frecuente en pediatra. Se estima que la tasa no supera 1 caso
en 8.000 admisiones. No tiene preferencia de edad y es excepcional en los recin naci-
dos. Su incidencia est relacionada con la mayor frecuencia estacional de neumonas.
Etiologa
El absceso primario est producido habitualmente por los grmenes que producen
neumona como Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae tipo b,
Streptococcus viridans y Streptococcus alfa hemolticos. El absceso secundario est pro-
ducido en general por grmenes anaerobios y Gram negativos aunque tambin pueden
hallarse aerobios (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona, Escherichia coli, Bacteroides,
Fusobacterias y Vellonela).
Fisiopatogenia
El absceso pulmonar se produce por una complicacin de una neumona, por aspiracin
de contenido orofarngeo, por diseminacin hematgena desde un foco a distancia (por
ejemplo, seo, menngeo, pericrdico), por diseminacin desde un rgano vecino (por
ejemplo, absceso heptico) o por penetracin directa por una herida traumtica.
te de los abscesos pulmonares por aspiracin es el lugar de depsito del material reflui-
do: 70% de los casos ocurren en el pulmn derecho, especialmente en el segmento
apical del lbulo inferior y en el lbulo superior. Otras causas de absceso secundario son
la presencia de bronquiectasias y la traqueostoma.
80
material purulento, espeso y ftido puede drenar al bronquio (50% de los casos). La
ruptura del absceso a la cavidad pleural con la produccin de pioneumotrax y/o fstula
broncopleural es una complicacin poco frecuente.
Clnica
Los signos y sntomas iniciales se confunden con los de una neumona que no responde
a los antimicrobianos, con la presencia de fiebre alta y persistente y marcado compromi-
so del estado general.
Diagnstico
El laboratorio es inespecfico, con elevacin de los glbulos blancos y anemia. En la RX
de trax puede observarse una cavidad nica o mltiple, inicialmente radio-opaca, de
paredes gruesas. Si presenta comunicacin con la va area puede observarse un nivel
hidroareo. En este estadio, el absceso debe ser diferenciado de un empiema loculado,
de una NN con neumatocele, de malformaciones congnitas sobreinfectadas (malforma-
cin adenomatosa qustica, quiste broncognico) y de otras lesiones qusticas complica-
El diagnstico etiolgico suele ser dificultoso por tratarse de una cavidad cerrada. Los
procedimientos invasivos como la puncin del absceso son riesgosos y no estn indica-
dos. Deben solicitarse hemocultivos, aunque la bacteriemia es infrecuente.
Tratamiento
En la mayora de los casos los pacientes responden al tratamiento conservador (antibi-
ticos y drenaje postural en el caso de abscesos abiertos a la va area). El tratamiento se
administra por va parenteral usualmente por 2 3 semanas, continuando con adminis-
tracin oral por 4 a 8 semanas.
81
La penincilina fue durante muchos aos el tratamiento de eleccin del absceso pulmo-
nar. Sin embargo con la aparicin de cepas resistentes (aproximadamente 20% de los
anaerobios) se han modificado los esquemas teraputicos.
En los casos en los que se presume un absceso por complicacin de una neumona
preexistente, abscesos mltiples o por metstasis de un foco a distancia (por ejemplo,
artritis, endocarditis) se privilegiar la cobertura del S. aureus meticilino sensible y
SAMRCo.
Pronstico
El pronstico ha mejorado significativamente debido al uso de antibiticos de amplio
espectro. La mortalidad es inferior al 3%. En general la cavidad se resuelve completa-
mente. Debern efectuarse controles radiolgicos alejados peridicos hasta confirmar su
resolucin.
82
Ejercicio de Integracin y cierre
VF
VF
3. Es frecuente que el empiema se presente con signos y sntomas habituales de neumona, dolor pleurtico y
compromiso del estado general con aspecto txico.
VF
t edren NAC
VF
a
6. Todo nio con empiema debe ser hospitalizado y tratado en forma interdisciplinaria por un grupo de profe-
sionales que incluya al pediatra, al cirujano, al neumonlogo y al infectlogo.
a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE
VF
7. La duracin total del tratamiento del empiema depender de la forma clnica de la infeccin, del germen y de
la evolucin, pero no debe ser inferior a 14 das.
LS
VF
o n e s OyNE
8. El Streptococcus Pneumoniae es el microorganismo causal ms frecuente de las neumonas necrotizantes
C fOeMcPcLi ICACI
(NN) seguido por el S. aureus meticilino sensible y el SAMRCo.
VF
9. Los signos y sntomas iniciales de las NN son similares a los de una neumona progresan rpidamente a pesar
i urbeenrcgei a I n
VF
10. En la mayora de las NN se debe remover el tejido necrtico con procedimientos quirrgicos.
Gw
a .S .L a
VF
r itc M
11. La aspiracin de material desde el estmago es el factor predisponente ms importante en pediatra para el
e rbe n
VF
12. Para realizar el diagnstico etiolgico de un absceso es necesario realizar una puncin.
VF
83
Ejercicio de Integracin y cierre
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Mencione los objetivos del tratamiento quirrgico en empiema.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas
1. A Lucas con una SPP se le realiz un drenaje de trax (cerrado, toracoscpico o mediante ciruga convencio-
nal) y dos das despus del procedimiento persiste febril y con una leve mejora clnica. Qu conducta se
debe tomar?
.................................................................................................................................................................
p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 3
.................................................................................................................................................................
2. En el seguimiento por consultorio de Bautista, un nio con empiema, un mes despus del alta, se constata
que se encuentra asintomtico pero que en la radiografa de trax persiste un velamiento del seno costo
diafragmtico. Cmo se debe proceder?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Qu indicacin hara para Jos, un paciente con un empiema de 3 das de evolucin y moderada cantidad
de derrame pleural sin tabiques?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
84
Ejercicio de Integracin y cierre
4. Zaira, de 3 aos de vida, sin antecedentes relevantes, consulta en un centro de atencin primaria presen-
tando fiebre y dificultad respiratoria de 48 horas de evolucin. Al examen fsico presenta disminucin del
murmullo vesicular, matidez en hemitrax izquierdo. Se constata hipoxemia. Se solicita RX de frente.
t edren NAC
a M aS a
Con esta radiografa
a cPtUaLnMcOi NARE
A. Qu diagnstico presuntivo sugiere?
.................................................................................................................................................................
LS
o n e s OyNE
.................................................................................................................................................................
C fOeMcPcLi ICACI
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Gw
a .S .L a
.................................................................................................................................................................
Vo
R
.................................................................................................................................................................
85
Ejercicio de Integracin y cierre
t edren NAC
..................................................... ..
a
.....................................................
a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE
Vo
R e rbe n Gw
a .S .L a
r itc M C fOeMcPcLi ICACI
i urbeenrcgei a I n LS
o n e s OyNE
87
CONCLUSIONES
El manejo de la SPP en pediatra presenta controversias que abarcan en realidad todos
los aspectos de la enfermedad. Es fundamental tratar de resolver una SPP de la manera
menos agresiva con el mejor resultado alejado. Para ello, se debe analizar la utilidad y
oportunidad de la solicitud de los estudios complementarios, evitando estudios innece-
sarios.
La SPP en pediatra, salvo excepciones, presenta una evolucin con un bajo porcentaje
de secuelas, radiologa alejada normal, y con una restitucin completa de la funcin
pulmonar, siempre y cuando hayamos elegido el tratamiento quirrgico adecuado para
tratarla.
LECTURAS RECOMENDADAS
Balfour-Lynn I.M, Abrahamson E, Cohen G: BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax
2005;60(suppl 1):i1-i21.
Barrenechea M. Supuracin pleuropulmonar. PRONACIP 2010;3:51-75.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3
Bradley J, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in In-
fants and Children Older than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;1-53.
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2
aos. Arch Argent Pediatr 2006;104(2):159-176.
Stein R, Marostica P. Community-Acquired Bacterial Pneumonia. En: Wilmott, R, Boat TF, Bush A, Chernick V, Deterding R,
Ratjen F. Kendig & Chernicks Disorders of the Respiratory Tract in Children. Elsevier, 2012. USA.
88
Ejercicio de Integracin y cierre
Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Falso. La radiografa de trax es el estudio complementario ms til en nios con supuracin pleuropulmonar.
La RX de trax de frente pone en evidencia la presencia de lquido pleural y permite observar la magnitud y
la evolucin del derrame. No es necesaria una placa de perfil, se debe realizar de pie o en su defecto con el
paciente sentado. Tampoco es necesario realizar TAC de rutina.
5. Falso. Se debe comenzar con tratamiento emprico. Establecer el diagnstico etiolgico de un empiema no
es fcil, los hemocultivos son positivos en el 10% al 22% de los casos. Obviamente, la ventaja de obtener un
cultivo positivo es que es el nico mtodo que permite identificar el germen, el serotipo, la sensibilidad y la
resistencia antimicrobiana, sobre todo cuando la evolucin clnica posterior no es la esperada.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
t edren NAC
8. Verdadero.
a
9. Verdadero.
a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE
10. Falso. No estn indicados procedimientos quirrgicos para remover el tejido necrtico.
11. Verdadero.
12. Falso. El diagnstico etiolgico suele ser dificultoso por tratarse de una cavidad cerrada. Los procedimientos
LS
invasivos como la puncin del absceso son riesgosos y no estn indicados.
o n e s OyNE
C fOeMcPcLi ICACI
Responda las siguientes consignas
- La primera etapa (exudativa), se extiende usualmente durante 3 a 5 das. Se caracteriza por la presencia de
lquido inflamatorio estril (derrame paraneumnico). En general el tratamiento con antibiticos impide la
progresin del derrame.
Gw
a .S .L a
- La segunda etapa (fibrinopurulenta) se extiende de 7 a 10 das luego de los primeros signos de enfer-
medad aguda. Los grmenes invaden la cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente
r itc M
dicho, que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se tabica, con la formacin
e rbe n
- La tercera etapa (organizativa) se produce 2 3 semanas luego del proceso inicial. Se caracteriza por la
organizacin y la fibrosis. Los fibroblastos infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa
de fibrina, poco elstica, que provoca atrapamiento del pulmn limitando la expansin pulmonar (peel
pleural o paquipleura).
89
Ejercicio de Integracin y cierre
2. Se debe solicitar una TAC para realizar el diagnstico o en nios con empiema: Ante la sospecha de otros
diagnsticos (tumores, abscesos); en casos de hemitrax opaco de etiologa dudosa o para diferenciar com-
promiso pleural de parenquimatoso; antes de efectuar un segundo procedimiento quirrgico. Siempre es
recomendable efectuar el estudio con contraste endovenoso porque se lograr mejor identificacin del com-
promiso pleural.
X Indicaciones de TAC en empiema:
- Pacientes que han sido tratados mediante algn procedimiento quirrgico y que no presentan buena
evolucin clnica.
- Nios que consultan o son derivados tardamente y que consideramos en un estadio organizativo de
empiema.
- Pacientes que se encuentran asintomticos y externados pero la evolucin radiolgica no muestra mejora
en los primeros 2 meses.
90
Ejercicio de Integracin y cierre
c. Se coloca tubo de drenaje pleural y antibiticos. Se enva lquido a cultivo.
t edren NAC
f. Hospitalizacin. Se toman nuevos hemocultivos y se efecta cultivo del la cicatriz por puncin.
a
g. Tomografa de trax con contraste.
a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE
h. Informe de la TAC: Refuerzo de hojas pleurales con contenido; hiperdensidad de la grasa extrapleural
trayecto de fistula con coleccin en cuarta y quinta costilla con consolidacin de pulmn izquierdo.
LS
i. Toracotoma con decorticacin de paquipleura.
o n e s OyNE
C fOeMcPcLi ICACI
X Colocacin de tubo pleural y antibiticos cubriendo SAMRCo. Puede indicarse Clindamicina nuevamente.
91
Esta tirada de 6.800 ejemplares
se termin de imprimir
en el mes de octubre de 2013 en
Pern 935,
1038 Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
telefax 4327-1172
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