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etnografia da aprendizagem da
biomedicina
Copyright 2004 by Octavio Bonet
Todos os direitos desta edi<;ao reservados a
FUNDA<;:AOOs WALDOCRUZI ED/TaRA
Projeto Gnifico:
Angelica Mello
Capa:
Danowski Design
I1ustra<;ao da Capa:
A partir de desenho de Hans Arp, Bird of III Omen, 1951
Editora<;ao Eletr6nica:
Guilhenne Ashton
Revisao:
Cfntia Bravo de Souza
Supervisao Editorial:
M. Cecilia G. B. Moreira
Cataloga<;ao-na- fonte
Centro de Informa<;ao Cientffica e Tecnol6gica
Biblioteca da Escola Nacional de Saude PUblica Sergio Arouca
Bonet,Octavio
Saber e sentir: uma etnografia da aprendizagem da biomedicina. IOctavio
Bonet. - Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,2004.
136p. (Cole<;ao Antropologia & Saude)
2004-
ED/TaRAFIOCRUZ
Av. Brasil, 4036 - 1 andar - sala 112 - Manguinhos
Q
Essa influencia recai nao s6 sobre os leigos, mas tambem sobre os medicos
e, principalmente, sobre os jovens que estao se habituando a 'ser medicos'. Eles
comec;arn a fazer parte da biomedicina, e estao, naquele momento, de urn lado,
seduzidos pelo que ela representa; de outro, se rebelam contra a posic;ao em que
ela os coloca: divididos entre 0 que prt?cisam fazer para 'saber' eo que 'sentem'
ao fazer. 'Saber e sentir', esta e uma manifestac;ao da tensao estruturante que os
man tern, por meio da: qual eles se constituem e, em muitas ocasioes, padecem.
Essa tensao nao e s6 dos que se formam na biomedicina, mas de todos os
que de alguma maneira fazem algo que nossa cultura ocidental modema chamou
de 'cientffico'. Contudo, para que seja assim chamado, tern de separar 0 'objeti-
vo', 0 'saber', e 0 'subjetivo', 0 'sentir'. A diferenc;a entre n6s, antrop610gos, e
eles, medicos, e que estes ultlmostrabalham, no final das contas, com a vida e a
morte. E se tern a ideia de que 0 'sentir' os perturb a para 'saber' racionalmente 0
que fazer, esta oposic;ao converte-se em uma tensao poderosa.
A irnportancia da biomedicina na cultura ocidental rnodemaja foi assinalada
por Becker (1977), ao colocar a biomedicina como 0 prot6tipo das profissoes
entendidas como ocupac;oes, possuindo 0 monop61io de urn corpo de conheci-
rnentos esotericos e diffceis que e considerado necessario para 0 funcionamento
da sociedade.1 Entao por que nao entrar no hospital com uma 6tica diferente: a
antropol6gica? Por que nao tentar desnaturalizar 0 que pensava sobre os medicos
e acornpanha-Ios, falando com eles? Meu objetivo foi tentar 'ver' a partir do outro
lado, sair do lugar em que sernpre estive - 0 de paciente -, colocando-me em uma
terceira posic;ao: a de investigador, 0 antrop610go no hospital.
A biomedicina representa, na cultura ocidental modem a, 0 saber 'autoriza-
do' sobre 0 processo de saude-doenc;a. Tal caracterfstica faz com que ela deslo-
que urn amplo conjunto de saberes, que, sob 6ticas diferentes, tentam responder
as rnesmas questoes. Aqui, esse conjunto de saberes sera agrupado na categoria
de 'rnedicinas romanticas', pois a busca da experiencia 'totalizante' da pessoa
diante do processo de saude-dgenc;a, a fim de efetivar 0 tratamento, sera a princi-
pal caracterfstica que as ass~ciam, que as unem, que as conciliarn.
U rna ultima caracterfstica que marca a importancia de estudar a biomedicina
e que, atraves do estudo de sua constituic;ao como disciplina cientffica, podemos
exemplificar 0 processo de racionaliza~ao e individualizac;ao que se deu na cultura
ocidental rnodema desde 0 seculo XVI.
Por que eleger a clfnica medica e nao outra especialidade? Na medicina
superespecializada que hoje predomina no Ocidente, e a clfnica que representa a
biomedicina, como foi expresso por Hahn (1985: 51):
A EXPKRIENCIA DE CAMPO
Posteriormente, Latour e Wool gar afirmam que nao fizeram tudo 0 que
etn6grafos deveriam, posto que nao tentaram reconstruir 0 mundo vivido pelos
informantes. Sobre isso, eles comentam: "tomamos distiincia sem procurar ser
psicologicamente justos" (Latour & Woolgar, 1988: 31). Os recursos que eles
tomam da antropologia SaD a observa9ao participante e 0 distanciamento. Este
ultimo recurso e 0 que nos permite contrapor 0 trabalho de Latour e Woolgar ao
de Karen Knorr-Cetina.
Knorr-Cetina (1981) considera que os objetos cientfficos e os fatos cientfficos
SaDderivados de decisoes, podendo, assim, ser desconstruidos pela imposi9ao de
decisOes altemativas. Por essa razao, considera que a seletividade das decisoes incor-
poradas nos trabalhos e tambem urn t6pico de investiga9aO. Assim, define 0 laborato-
rio como unta mera "acumula9ao local de materializa90es de sel~oes previas".
Para poder estudar esses processos seletivos, a autora assinala a necessi-
dade de contar com uma 'metodologia sensitiva' por ela oposta a uma 'metodologia
fria'. Essa metodologia sensitiva requer "antes de mais nada urn compromisso
metodol6gico no lugar de uma separar;ao; cantata em vez de distfmcia (grifo meu);
interesse em vez de desinteresse; intersubjetividade metada/6gica (grifo da auto-
ra) em vez de neutralidade" (Knorr-Cetina, 1981: 17). 0 objetivo, ao utilizar essa
metodologia sensitiva, e chegar a uma "construtividade descentrada".
Em outro trabalho, Wooigar (1982) defende uma orientar;ao que integre 0
pesquisador para os estudos de laborat6rio, falando de uma etnografia reflexiva,
provavelmente influenciado por urn giro personalista de uma parte da antropologia
norte-americana no inicio dos anos 80. Nesse tipo de etnografia, 0 interesse nao se
encontra na descrir;ao de tal ou quallaborat6rio, mas no ponto em que esses estudos
etnograficos permitem refletir sobre aspectos objetivados de nossa cultura. As pnl-
ticas de laborat6rio s6 sao interessantes na medida em que informam sobre as pra-
ticas de raciocinio em geral.
Essa apropriar;ao dos recursos antropol6gicos fez com que Latour (apud
Hess, 1993) considerasse a possibilidade de realizar uma antropologia da ciencia
"sem antrop6Iogos". A isso, Hess (1993) responde que tais trabalhos nao sao
etnografias antropol6gicas, parecendo-se mais com tratados de filosofia empfrica.
Por isso, chama os SSK e os STS crfticos para 0 estabelecimento de urn dialogo
construtivo que, baseado na antropologia, incorpore tematicas de dasse, genero,
rar;a etc. Contudo, essa relar;ao se estabeleceria nao atraves de perguntas sobre
como os conceitos de "dasse, genero e rar;a sao llteis a ciencia e a tecnologia,
mas esta tradir;ao poderia perguntar-se 0 que a ciencia e tecnologia significam
para diferentes grupos de gente assinalados pelas categorias culturalmente
significantes de dasse, genero, rar;a, etc." (Hess, 993: 21).
As investigar;oes sobre a biomedicina comer;aram ha van as decadas, mas
esses trabalhos foram realizados fupdamentalmente no marco da sociolog,ia das
profissoes. Assim, Freidson (1978) tenta resgatar a organizar;ao social, polftica e
econ6mica da profissao medica e, ja nas primeiras linhas de seu trabalho, assinala
que ele se constitui "numa ampla analise de uma profissao"; todavia, no pr610go,
afirma que sua estrategia se assentou na analise do conhecimento a partir das
praticas de seus portadores concretos (0 que 0 aproxima dos STS). Para realizar
uma analise desse tipo sem fazer uma etnografia, 0 autor empreende uma descri-,
r;ao das prciticas medic as de consult6rio e de hospitais.
Tambem no marco da sociologia americana, pode-se citar Becker (1961),
que realiza um estudo intensivo sobre a forma pela qual os estudantes de medicina
adquirem as norm as do universo profissional. Tambem aqui se inscreve Parsons,
que desenvolve 0 conceito de 'papel de doente' e realiza a analise da profissao
medica como uma pnltica liberal. Da mesma forma, nao se pode deixar de menci-
onar 0 trabalho realizado por Goffman, Internadas (1988), no qual desenvolve
uma excelente etnografia de urn hospital psiquiatrico. Embora com urn interesse
distinto deste estudo, ele focaliza fundamentalmente 0 mundo social dos pacientes
intemados, e nao as praticas dos medicos psiquiatras da instituir;ao, analisadas no
capftul0 final, quando trata da relar;ao do modelo medico e da hospitalizar;ao psi-
quiatrica. Dentro desse tipo de enfoque, a quantidade de trabalhos a enumerar
seria muito extensa, escapando ao meu objetivo.
Outro importante conjunto de investigar;oes que conforma 0 campo da
antropologia medica norte-americana abarca os estudos interculturais dos siste-
mas medicos tomando uma metodologia mais etnografica (Good, 1993; Good et
aI., 1992). Nesse enfoque, a biomedicina seria uma etnomedicina entre outros
sistemas medicos.
Estes autoressustentam que a biomedicina deve ser apreendida em sua
dimensao hist6rica, social e cultural. Com tal objetivo, realizaram investigar;oes a
fim de captar as praticas medicas contextualizadas (Hahn, 1985; Kleinman, 1978;
Taussig, 1992; Helman, 1985).3 Em trabalho recente, Good (1995) assinala que os
estudos antropol6gicos atuais da biomedicina induem areas como a imunologia, 0
projeto genoma humano, a tecnologia reprodutiva, a aprendizagem medica e in-
vestigar;oes sobre Aids, colocando essas investigar;oes numa relar;ao de
complementaridade com os projetos dos STS.
Deve-se tambem mencionar aqui os estudosdesenvolvidos por investigado-
res franceses que trabalham com tematicas relacionadas com a biomedicina (Clavreul,
1983; Baszanger, 1981, 1983, 1991; Foucault, 1991; Herzlich & Pierret, 1991, 1992),
ou outros que focalizam a relar;ao desta com as 'medicinas paralelas' (Elziere, 1986;
Muel-Dreyfus, 1984).
. Com a transforma~ao do adoecer, que agora vai ser individual e que vai
ocaSlOnar a.morte lentamente (a doen~a como forma de vida), surge 0 'doente' com
status e estlgma.
A .biomedi~in.a como ciencia das doen~as e "atraves das categorias de: do-
en~a, entldade morblda, corpo doente, organismo, fate patol6gico, lesao, sintoma
~tc:, .elaborad~s nos perfodos classicos, se instaura como urn discurso sobre ob-
JetlVldades,
.. .dlSCurSOque institui a doen~a e 0 corpo como temas de en unCIa. d os
posmvos, clentificos" (Luz, 1988: 91). Do mesmo modo, Camargo Jr. (1993a:
30) afirma que a medicina encontrada a partir da anatomia clinic a 6 uma medicina
d? corpo, das les6es e das doen~as, na qual "0 corpo humane (...) e dividido em
slstem~s, agrupados segundo as propriedades isoladas por cada uma das discipli-
nas artlculadas em seu discurso". 8
Constata-se, assim, que, no processo de cristaliza~ao da biomedicina, ocor-
r:u urn crescen~e ~rocesso de 'digitaliza~ao' manifestado na ruptura, ou na produ-
~ao de descontmmdades nas totalidades anal6gicas que representavam 0 homem
~o~. 0 ~un~o" com os ~utros homens e consigo mesmo. Da mesma forma, essa
dlgltah.za~.ao se mamfestou dentro da ideologia biomedica, ocasionando a
descontmmdade
. . . entre a biomedicina, entendida como 'a arte de curar ' , e a
b lOmedlcma, como a teoria das doen~as.
. ~~duto destas digitaliza~6es e apoiando-se na anatomia e na fisiologia, a
blOmedl~ma ganha maior legitimidade ao se tornar uma ciencia das doen~as. Isso
lhe perm~te deslocar urn conjunto de saberes tradicionais que, posteriormente, vaG
s:r c~n~lderados como 'nao cientfficos' a partir do ponto de vista do saber
blOmedlco. Estes saberes, aqui chamados de 'medicinas romanticas', ja nao sao
saberes sobre 0 corpo, mas sobre 0 homem. 0 di:Hogo ja nao e com 0 corpo, mas
com a pessoa. 0 enfoque muda: passa a ser holistico.
QUESTIONAMENTOS A BIOMEDICINA
Entre os modelos da biomedicina e das 'medicinas romanticas', observa-se
uma manifesta<;ao da 'tensao estruturante', dado que a diferencia<;ao entre eles
estaria colocada na postura adotada em rela<;ao ao dualismo material vs espiritual,
ou as suas outras expressoes, tais como biologico-corporal vs psicossocial, espe-
cial vs geraI.
Partindo da posi<;ao diante da 'tensao estruturante', ou privilegiando os as-
pectos cientfficos-racionais, que evocariam a 'cie~cia da med~cin~', ou .os as,~ctos
'psicossociais',9 que incluiriam posturas mais afetlvas e relaClOn_aISmaI~ ~roXllI~~S
ao que e chamado de a 'arte da medicina', surgiram argumenta<;oes e pratlcas cntl-
cas a biomedicina.
Nao seria correto observar essa 'tensao estruturante' manifestada entre os
dois polos com interesses diferentes como algo esquem3otico e rigido, c~nc~uindo
que 0 'fisico-moral' e nao-racional, ou nao-cientffico. 0 que te~to expn~r com
essa polaridade tensionante e que a biomedicina nao tern neces~ldade de mcorpo-
rar tais aspectos 'fisico-morais' para explicar a doen<;a, necessldade que se apre-
senta nas 'medicinas romanticas', em virtude de se basearem em urn enfoque
totalizante da pessoa.
As posturas crfticas a biomedicina se centram, fundamentalmente, no
questionamento do reducionismo biologista que haveria oc~si?nado .uma
hiperespecializa<;ao e uma medicaliza<;ao da sociedade. Esse reduclOlllsmo a mca-
pacitaria de tratar urn mlmero crescente de doen<;as denominadas 'pertu.rb~<;6es
fisico-morais'; assim, aproxima<;6es realizadas pel a 6tica de urn redUClOlllsmo
biologista, ou tambem pela do reducionismo 'psicossocial', nao teriam grande
eficacia terapeutica.
Taussig argumenta que os sinais e sintomas das doen<;as, alem de serem
entidades biologicas e fisicas, incluem tambem rela<;oes sociais que ficam ocultas
sob "0 fantasma da objetividade". Em suas palavras: "em qualquer,sociedade a
rela<;ao entre 0 doutor e 0 paciente e mais do que algo tecnico. E antes u~a
intera<;ao social que pode refor<;ar as premissas culturais b30sicas de uma manelra
poderosa" (Taussig 1992: 86). _.
A nega<;ao do social e do humano, aspectos que estao compreendldos nos
sinais e sintomas, e conseqiiencia imediata do modele biomedico e faz com que
ele possa explicar 0 'como', mas nao 0 'porque'. 10 Esses dois questionamentos
sac de natureza completamente diferente, j30que 0 'porque' - que faz parte da
demanda do doente - e uma exigencia de explica<;ao totalizante e subjetivante; 0
'como', a preocupa<;ao do medico, buscaIia objetjvar a doen<;a.
o que se procuraria negar com vistas a uma 'objetividade cientifica' maior
e a arbitrariedade do signo, a caracterfstica de constru<;ao social da doen<;a; cons-
tru<;ao que se realizaria no interjogo do medico e do paciente. Nao e diffcil ver a
rela<;ao entre essa nega<;ao e a visao das doen<;as como entidades gnoseologicas
objetivas que jazem '130fora'.
Desde 0 momenta no qual se ressaltam as falencias da biomedicina, Taussig
(1992: 108) assinala que "estaria acontecendo pela primeira vez na situa<;aoclfnica
rnoderna urn intento de trazer a consciencia 0 que era previamente deixado de
lade, ou inconsciente, na pratica medica".
Essa preocupa<;ao pela objetiva<;ao da doen<;a,que possibilitou a biomedicina
constituir-se como urn saber cientffico, haveria ocasionado 0 seu distanciamento
dos interesses dos doentes. A verdadeira preocupa<;ao do medico residiria na doen<;a
e nao no doente, que seria apenas 0 portador da doen<;a.Ao tentar articular a doen<;a
no discurso biomedico, rudo aquilo que nao pode inscrever-se nele seria deixado de
lado. Eis como Clavreul (1983) argumenta: "Ao eliminar qualquer outro discurso,
incluindo 0 do proprio doente, 0 discurso medico deixa de lade uma quantidade de
elementos nao isentos eles mesmos de interesse (...) esses elementos estranhos ao
discurso medico sao verdadeiros 'nao fatos', do ponto de vista da medicina".
Clavreul, porem, na sua critica ao reducionismo biomedico, vai mais alem,
sustentando que este nao somente ocasionaria a dissolu<;ao da posi<;ao do doente,
mas tambem teria 0 mesmo efeito com a posi<;ao do medico. Se 0 que 0 doente traz
de sofrimentos, de ansiedades e medos, numa palavra, 0 subjetivo, deve ser afasta-
do-digitalizado (e com isto volta-se a encontrar a 'tensao estrururante'), tambem
aquilo que na pessoa do medico lembre as mesmas subjetividades deve ser afastado.
De acordo com as exigencias do saber biomedico, a rela<;ao medico-doente seria,
assim, 0 encontro de duas ausencias, mas, nestas ausencias, as manifesta<;6es do
retorno do reprimido estariam sempre sendo observadas. Tal constata<;ao perrnite
falar de uma 'tensao estrururante' que e estrururante, porque deriva do dualisrno
encontrado desde a origem da biomedicina e porque se manifesta na rela<;ao
paradigrnatica do medico e do doente. 11
Vma critica diferente a biomedicina provem de urn grupo de investiga<;6es
que focaliza 0 tratarnento da Odorcronica' (Baszanger, 1989; Good et aI., 1992).
Baszanger tenta resgatar como 0 trabalho medico foi modificado ao tratar a dor
cronica; nesse tipo de enfoque, 0 paciente com a sua experiencia e que e conside-
rado 0 principal alvo da terapia. J30nao se encontra urn paciente passive, urn
medico-perito e urn tratamento unico, mas 0 paciente constr6i com 0 medico, de
acordo com sua experiencia particular, 0 tratamento adequado para ele. Oobjetivo
e que 0 paciente aprenda a tratar sua dor, entretanto, isto seria impossivel em uma
biomedicina que considera a dor como uma manifesta<;ao da subjetividade do
doente e que, par isso mesmo, nao pode ser ouvida.
A dor cr6nica representa urn desafio para a biomedicina, dado que assinala
a inexistencia de uma causa mensunivel para ela. Assim, desafia a compreensao
da doen<;a sobre as bases de urn dualismo em que se fundamenta a biomedicina.
Desse modo, a dor cr6nica "desafia 0 dogma central da epistemologia medica:
(oo.) ha urn conhecimento objetivo, que e cognoscivel afastado da experiencia
subjetiva" (Good et aI., 1992: 6).
A impossibilidade de a biomedicina nao conseguir tratar a dor cr6nica deve-
se, justamente, ao fato de que a experiencia da dor e vivida como uma totalidade,
mas, quando a medicina trata de reconstrui~la, e fragmentada numa serie de
dicotomias que subjazem ao modelo biomedico,12 sem atender ao beneficio se-
cundario que 0 doente obteria na rela<;ao com a dor.
Duarte (1993, 1996) sustenta uma posi<;ao critica que tern como objetivo
superar, no desenvolvimento de uma antropologia da saude/doen<;a, 0 reducionismo
'biologista' da biomedicina, assim como 0 reducionismo 'psicologizante-
interiorizante' eo da 'domina<;ao', nos quais desembocou a anttopologia medica
norte-americana ao tentar escapara tendencia biologizante da medicina. Urn enfoque
superador dos reducionismos nomeados se alcan<;aracom a ado<;ao de uma pers-
pectiva mais ampla que consiga projetar luz sobre as no<;6es nas quais se baseiam
as diferentes representa<;6es do processo de saude-doen<;a em rela<;ao a constitui-
<;aoda cultura ocidental modema.
Para finalizar este rapido percurso de alguns dos questionamentos feitos a
biomedicina, faz-se necessario mencionar 0 importante trabalho de Ivan Illich
(1986), Nemesis Medica, publicado originalmente em 1976, urn periodo conside-
rado por Herzlich (1984: 245) como de "expressao, com uma particular virulen-
cia, da denuncia do 'poder medico"'. Nesse marco, Illich elabora uma critica a
biomedicina, que, de uma forma diferente das anteriores, deixa entrever uma cons-
tante tensao entre os enfoques academico-epistemo16gico e politico-programatico.
A crftica de Illich nao esta dirigida ao 'reducionismo biomedico', mas as
conseqtiencias da transforma<;ao da sociedade ocidental modema numa sociedade
medicalizada, que tern como urn de seus efeitos a desarticula<;ao dos mecanismos
sociais de 'assistencia mutua'. Nesse sentido, 0 autor mencionara tres tipos de
iatrogenia: clfnica, social e cultural. Para diferencia-las, nas suas palavras:
Desse modo, a saude se converteria num item estandardizado que nao seria
da competencia da sociedade, mas de agentes especializados ao servi<;o de urn
sistema industrial. A 'nemesis' medica seria essa expropria<;ao da capacidade do
homem para se confrontar com a dor, a doen<;a e .~ morte.
Ve-se que a critica de Illich ressalta, no ambito da saude publica, uma
conseqilencia da biomedicina da mesma forma que as outras criticas: a
compartimentaliza<;ao dos dominios, consequencia da ideologia individualista pre-
dominante na cultura ocidental modema na qual a biomedicina se constituiu.
Com 0 intento de superar as conseqilencias problematicas das praticas
biomedicas e que os novos enfoques propostos para os tratamentos medicos
centram-se na reconstitui<;ao de uma totalidade perdida. Estes novos enfoques sao
aqui agrupados como 'medicinas romanticas'.
Le Breton (1995) assinala que a institui<;ao medica estaria hoje sendo ques-
tionada tanto a partir de dentro como a partir de fora do campo medico. No
primeiro caso, pelos especialistas formados no paradigma da biomedicina, mas
com dificuldades para se reconhecerem nele, razao pela qual optariam pelas 'no-
vas medicinas' (homeopatia, acupuntura, osteopatia etc.), ou entao, retomando as
'antigas praticas' do medico de famIlia, tomariam dados da personalidade e do
contexto familiar. No segundo caso, os questionamentos se manifestariam no
ressurgimento das 'medicinas romanticas'.
Todos esses questionamentos e ressurgimentos estao permanentemente al-
terando os limites do campo medico, ou, para expressa-lo com uma denomina<;ao
ampla, 0 campo da saude-doen<;a.
o qualificativo de 'romantico', para caracterizar 0 grupo das medicinas
mais cornu mente nomeadas como 'altemativas', 'doces', 'naturais', se deve ao
fato de que uma das caracteristicas fundamentais dessas medicinas e a busca da
totalidade da pessoa, a persegui<;ao de urn enfoque holistico da doen<;a e da tera-
pia. Tal enfase na totalidade faz lembrar a tradi~ao cientifica romantic a que flores-
ceu durante 0 seculo XIX. Essa tradi~aotomou uma posi~ao altemativa, sustenta-
da pela ciencia positivista, baseada em afirma~oes te6ricas, confirmadas por de-
monstra~oes experimentais, manifestando sua preocupa~ao em estabelecer uma
inteligencia do homem no mundo, e nao afastado dele.
Para a consciencia romantic a, a realidade transcende a inteligibilidade, "0
homem vem ao mundo num espa~o e num tempo que nao domina, mas no qual se
descobre englobado" (Gusdorf, 1982: 199). Os romanticos nao se opoem a
inteligibilidade racional, mas rejeitam atribuir-Ihe uma validade exclusiva. Desse
modo, estabelecem uma epistemologia que restaura uma forma unitaria de saber:
a oposi~ao entre urn conjunto (e, mais particularmente, urn todo) e urn
elemento desse conjunto (ou desse todo); 0 elemento nao e necessaria-
mente simples, podendo ser urn subconjunto. Essa oposi~ao analisa-se
logicamente em dois aspectos parciais contradit6rios: de uma parte, 0
elemento e identico ao conjunto na medida em que faz parte deste (...); de
outra, existe uma contradi~ao.
Dessa forma, desde fins do seculo XVIII, 0 'hospital' e visto como urn
dispositivo essencial para a produ<;;aoe transmissao do conhecimento medico; ao
mesmo tempo em que, ao prover 0 contexto para as 'visitas de sala' (ou 'passa-
gens de sala', denomina<;;ao que recebem no hospital em foco), bem como 0
espa<;;ono qual se encontram medicos - alguns emseus primeiros anos de forma-
<;;ao- e pacientes, 0 hospital perrnite que se manifeste a 'tensao estruturante' entre
as dimensoes cientifico-racional e a humano-passional da 'biomedicina'.
o 'hospital' e, portanto, 0 espa<;;ofundamental, 0 'teatro', onde se manifes-
tam 0 saber medico e os saberes leigos,. os temores e as certezas, e onde os
conflitos suscitados pela 'tensao estruturante' - da qual a biomedicina nao pode
escapar, porque faz parte de seus fundamentos - dao lugar aos 'dramas ritualizados' ,
nos quais se poem em risco permanentemente as categorias3 essenciais por meio
das quais se constituiu a pr6pria 'biomedicina'.
Turner (1974, 1980) desenvolve a ideia de 'drama social' para,aludir aqueles
processos desarmonicos que se originam em situa<;;oesde conflito e que se manifes-
tam pela ruptura de uma norma social, de uma regra moral ou de urn costume; 0 que
acarreta que mecanismos de repara<;;aoe reintegra<;;aoentrem em a<;;ao.
Anteriormente referi-me a inversao das rela<;;oesde poder dentro do hospi-
tal assinalando que esta implicou uma sistematiza<;;ao das 'visitas de sala'. Tais
visitas funcionam como urn 'ritual', visto que naquele momento as diferentes
categorias interagem, sao discutidas e expoem-se as distintas posi<;;oesno que diz
respeito aos 'diagn6sticos'.
As 'visitas de sala' sao, entao, os momentos fundamentais em que se ma-
nifestam os dramas sociais, que pelo carater ritualistico sao chamados de 'dramas
ritualizados'. E nesse sentido que se pode valer da defini<;;aode ritual oferecida por
Turner (1980: 155): "comportamentos estereotipados (...) que servem para co-
municar informa<;;ao acerca dos valores culturais mais apreciados (...), 0 ritual,
essencialmente, como uma coloca<;;aoem ato, e nao primariamente como regras
ou rubricas".
Nao obstante, ele considera que poucos rituais sao completamente estereoti-
pados, porem, freqiientemente as "fases e epis6dios invariantes sao intercalados
com passagens variaveis nas quais, em ambos os niveis, verbais e nao verbais, a
improvisa<;;ao pode nao ser meramente perrnitida, mas sim requerida" (Turner,
1980:158). Durante a cena, novos significados podem ser agregados e diferentes
representa<;;oes podem surgir.
Porem, esse 'teatro' tern urn carater especial, porque a obra que nele se
'vive' esta escrita pela metade, incompleta, razao pela qual, necessariamente, as
pessoas tern de 'improvisar' sua interpreta<;;ao. E esta obra incompleta, esta inter-
preta<;;aoimprovisada, que perrnite a elas criar e ressignificar a parte 'escrita' da
obra dada pelo saber medico, 0 que leva a pensar que nesses 'dramas ritualizados'
nao entram em jogo atores que cumprem urn papel prescrito, mas sim 'agentes'
que improvisam de acordo com umas poucas linhas dadas na obra e de acordo
com suas trajet6rias pessoais como 'vivem' 0 'drama'.4
A forma como os agentes improvisam - sempre dentro das estruturas -
estani relacionada com a posi~ao que ocupam no campo e com a forma de relaci-
onar-se com 0 saber biomedico; porem 0 fundamental e que nessa liberdade regu-
lada exista uma capacidade criadora e geradora que faz com que as 'interpreta-
~6es' dos 'agentes' tenham efeitos sobre os resultados dos 'dramas ritualizados'.5
L., urn dos chefes de residentes, recordando 0 tempo em que era urn RI,
me disse "eu passava das 8 as 8h e 40min revendo pacientes e depois me ocupava
fazendo tarefas nao mecticas".
Ao meio-dia, os residentes convergem novamente para a sala de estar, com-
pletando os hist6ricos clinicos ou fazendo consultas aos R3. Depois do almo~o,
come~a a atividade da tarde e todo paciente que ingressa ap6s 0 meio-dia e rece-
bido pelos 'residentes' que estao de 'plantao'. As atividades da tarde san docentes,
consistem em uma passagem de sala (tambem chamado 'passe de sala', como ja
explicarei), duas aulas te6ricas que sao preparadas por R2, R3, pelos chefes, ou
por medicos de outros servi~os aos quais se pedia coopera~ao - durante 0 periodo
em que estive realizando 0 trabalho de campo, nenhum dos medicos de plantel do
pavilhao deu uma aula na residencia. Quando, as 17 horas, termina a atividade, os
que tern de 'desenvolver hist6rias'30 permanecemjunto aos que estao de plantao.
A entrada na residencia produz certas mudanr;as, relacionadas as vivencias
cotidianas, nas condutas dos jovens residentes. Tais modificar;oes, em parte, sao
ocasionadas por urn regime de honmo que Ihes exige permanecer no hospital das
8 da manha as 17 horas, de segunda a sexta, e aos sabados de 8 as 12 horas, ao
que se somam dois plantoes semanais. Alem dessa carga honma, tem-se de levar
em conta que, por falta de habilidade nas tarefas realizadas nos primeiros meses,
quase todos os Rl se retiram da residencia depois das 17 horas, com isso, 0
tempo de convivencia e maior.
As residencias sao tomadas como 0 primeiro trabalho 'serio' no que conceme
a medicina e representam urn primeiro encontro com a 'medicina vivida'. P., urn
dos chefes de residentes, p6de ver essa seriedade expressa nos rostos dos Rl em
seu primeiro dia; recordando esse dia, dizia: "tinha que ter visto as caras quando
entraram". A partir de entao, passani a 'viver' no hospital; entretanto, "hi gente
que tern problemas de adaptar;ao". Referindo-se a esse momento, D., uma Rl, me
disse: "voce tinha que ter vindo quando entrarnos, os primeiros dias, choravarnos
todo 0 dia, bah (...) eu chorava, oao me acostumava a esta vida, a estar aqui;
pensei que havia errado de carreira".
o relato de D. fala desse forte contraste sentido na 'saida da faculdade' que
ocasiona questionarnentos profundos nos momentos em que os Rl vivem situ a-
r;oes conjunturais limites. A maioria deles alude ao ingresso na residencia como
uma ruptura, urn momenta em que a medicinaadquiriu outras dimensoes, e sao
essas novas dimensoes que os colocam ante a insuficiencia de sua preparar;ao,
que se manifesta como uma sensar;ao de serem superados pela situar;ao; assim 0
expressa D.: "nos primeiros plantoes, eu era superada pel a situar;ao; quando vi 0
primeiro morto, me impressionei; e, olha agora, sou outra pessoa".
Pude observar, em todos os residentes, 0 choque ocasionado pela entrada na
residencia e, conseqiientemente, pela saida da faculdade que, em maior ou menor
grau, vao representar essa transformar;ao como 'estressante', devido a faHa de ade-
quar;ao entre a aprendizagem realizada na faculdadee 0 dia-a-dia do hospital (refrro-me
a essa falta de adequar;ao ao diferenciar 'medicina de livro' e a 'medicina vivida'.
As novas experiencias fazem com que surjarn vinculos entre os residentes,
que podem adquirir uma preponderancia momentanea em relar;ao aos vinculos
anteriores ao ingresso na residencia. 0 fato de vincular-se a residencia cria desde
o infcio uma ideia de pertencimento e de grupo que favorece a comunicar;ao des-
sas novas experiencias.
Esses vinculos podem ser reforr;ados pelo fato de os residentes vi verem
sensar;oes e emor;oes fortes, como sao as de se verem diante da morte de seus
pacientes ou comunicar a eles que sofrem de uma enfermidade incuravel. L. se
referia a isto dizendo:
As situar;oes que fazem os residentes mudar sao as que passarn a ser com-
partilhadas no grupo ou talvez com alguem com quem tenha urn di:i1ogo mais pr6xi-
mo. A ideia de grupo que se produz ao compartilhar as novas experienciase tarnbem
expressa como urn ideal de funcionarnento da residencia. P., urn dos chefes, fazia
alusao a este ideal dizendo que a residencia the proporcionou urn "compromisso
social" forte e que 0 mUdou, no sentido de comer;ar a pensar nao s6 no que lhe
intere~sava, mas tambem em lutar para que outros tivessem a possibilidade de ter a
mesma formar;ao dele.3l No entanto, seu relata permite perceber uma desilusao em
relar;ao a expectativa profissional:
Aqui dizem a voce que pode resolver as coisas melhor do que os outros,
que nos demais servil;os nlio sabem fazer as coisas, que sao uns babacas
(...) Eu sempre brigo por isso, porque um cara que 0 anOpassado esteve
rodando aqui, em um ana nlio pode ter-se transformado em um babaca
por estar em outro servi~o, (...) mas e como que 'olha s6 0 que fez
fulano, nos 0 terfamos feito de outra forma', e meio subliminal, mas
daqui a pouco voce acha que e 0 melhor.
Sabe 0 que acontece? Que voce tem uma confian~a cega em voce mes-
mo, uma sensa~lio de superpoderes; voce pensa 0 seguinte: um R3 nlio
e ninguem, um chefe nlio e ninguem, se diplomaram faz tres ou quatro
anos e aqui ninguem toea seu cu. Espera uns meses, quando sai para a
rua, quando vamos para fora, um idiota por telefone decide a interna~lio
de um paciente que voce estti vendo faz uma hora e voce 0 leva ao
hospital justificando com as argumentos que a cara the deu par telefo-
ne ( ..). Bern, a realidade e assim. (grifos meus)
A passagem para 0 'mundo da rua', e vivida como uma 'crise', como uma
inseguran<;a diante da mudan<;a. Relacionada a essa inseguran<;a pode estar a ori-
gem do argumento de que a 'medicina clinica' e uma especialidade 'inabrangivel',
o que impediria ao futuro medico alcan<;ar 0 ritmo das descobertas no campo,
levando-os, assim, a uma sensa<;ao de 'desatualiza<;ao' progressiva. Estaria asso-
ciada a esta ideia urn discurso absorvido desde os anos de faculdade, no qual se
supervaloriza a figura do superespecialista que trabalha rodeado de tecnologia.
Tudo 0 que foi dito anteriormente conduz a uma desvaloriza<;ao da Clinica
Medica como especialidade, razao pela qual, muitos dos residentes optam por fazer
uma segunda especialidade. A argumenta<;ao do 'inabrangivel' da Clinica Medica e a
desatualiza<;ao que a envolveria nao poderiam constituir uma elabora<;ao secundaria
que adiaria momentaneamente a crise que implica a saida da residencia?
o sistema de residencia evita que os jovens recem-graduados sintam a
necessidade de incorporar-se ao mercado de trabalho, pelo menos nos dois pri-
meiros anos de residencia, ja que, no terceiro, come<;ariam a realizar plant6es de
24 horas para compensar a ma remunera<;ao da bolsa de estudos concedida. Mas,
isso nao acontece no caso dos residentes que ja haviam trabalhado no subsetor
privado antes da entrada no sistema, ou haviam estado como medicos de plantao
em clinicas privadas, ou em empresas de convenio medico e, ainda, como medi-
cos de clubes.
Tomando como referencia 0 trabalho que Belmartino et al. (1990) realizaram
sobre 0 ingresso no mercado de trabalho de medicos recem-graduados na cidade de
Rosario e sua area de influencia,36 podem-se reconhecer tres subsetores delimitados
no sistema dos agentes de saude: 0 privado, 0 public03? e 0 do segura social. Os
jovens medicos se incorporariam ao mercado de trabalho em rela<;ao de dependen-
cia nos tres setores.
No perfodo dos seis anos seguintes a sua gradua<;ao, os autores assinalam
urn processo de inser<;ao que tern como tendencia principal urn movimento da
ocupa<;ao em plantoes de 24 horas, quase exclusivamente nos primeiros anos, em
dire<;ao a multi pIa ocupa<;ao nos distintos subsetores mencionados anteriormente.
Nesse contexto ocupacional, adquire fundamental importancia a busca da especi-
aliza<;ao como uma estrategia para melhorar as possibilidades de inser<;ao no mer-
cado de trabalho.
Esse mesmo processo de inser<;ao ocorreu entre os residentes que consti-
tufram minha popula<;ao; visto que os primeiros trabalhos que enfrentaram foram
planti)es de 24 horas fundamentalmente no subsetor privado (empresas de medi-
cina conveniadas e sanat6rios). No termino da residencia, a oferta de trabalho
mais importante continuou sendo a realiza<;ao de plantoes, fundamentalmente de-
vido ao estreitamento da demanda de trabalho no subsetor publico, como resulta-
do do congelamento das vagas do plantel medico dos hospitais, 0 que impede aos
jovens medicos ingressarem na carreira profissional hospitalar.38
o chefe de sala olhava a enferma aos pes da cama assim [faz a gesto de
bambolear da dire ita para a esquerdaj, se inclinava para um lado e
para outro, a enferma estava com a abdomen descoberto. Entiio lhe
pergunta: 'Voce e do campo?' 'Sim', responde a paciente; entiio ele
diz: 'tem uma ectasia do hemitorax direito'. Ectasia e um termo que nos
niio utilizamos mais; ele via que tinha um lado maior do que a outro,
'essa enferma tem um quisto hidatidico'; e era isso.
Da mesma forma, Dr. W. lembra do Dr. R. (urn dos lideres das duas esco-
las que havia no hospital): "passava a sala olhando e ia dizendo diabetica, diabetica,
como se dava conta? Olhando, porque the via uma cara rosada, com urn pouco de
descama<;ao, nos agu<;ava a visao, a observa<;ao".
Os relatos anteriores se orientam na mesma dire<;ao das cita<;oes bibliogra-
ficas, ressaltando a impomncia desse 'ritual' antigo e atual ao mesmo tempo. Em
todas as citac;oes e relatos, observa-se como uma caracteristica fundamental da
'passagem de sala' a presenc;a do paciente que 'mostra' sua enfermidade ao 'olhar'
dos medicos. E, portanto, nesse momenta ritualfstico da 'passagem de sala' que a
'tensao estruturante' adquire toda sua expressao.
A tensao entre as exigencias do modelo biomedico, com enfase no saber
e nas praticas guiadas por 'algoritmos' e 'protocolos', por urn lado, e a experi-
encia individual, a dimensao do vivido, dos sentimentos, pelo outro, fica
estabelecida desde 0 momenta em que a visao da totalidade da situac;ao ('passa-
gem de sala') e das totalidades que entram emjogo ('medico' e 'paciente') saD
preteridas em decorrencia de uma visao compartimentalizada, dicotomizada, que
se deriva das exigencias da 'biomedicina' como ciencia.
A pergunta que surge entao e: Como se 'manejam', na aprendizagem prati-
ca da medicina, os nfveis de tensao gerados nas 'passagens de sala'?
No pavilhao novo, em que fiz 0 trabalho de campo, realizavam-sedois
tipos diferentes de 'passagens de sala': urn de1es era chamado 'passagem de
sala da manha', e 0 outro era a 'passagem de sala da tarde' .40 Este ultimo era
unicamente realizado pelos residentes.
A 'passagem de sala da manha' eo momento em que os residentes, 0 chefe
de sala, os medicos da sala e, em algumas ocasioes, 0 chefe de servic;o e os chefes
de residentes, percorrem toda a sala venda cada paciente, a fim de sugerirem
tratamento, inteirarem-se de alguma entrada e, em alguns casos, discutirem diag-
n6sticos. Essas passagens nao se realizam todos os dias, mas somente uma vez
por seman a por cada sala (ou duas em alguma das salas).
Segundo a sala, e em virtude do que 0 hospital e, onde se ditam as materias
clfnicas da Faculdade e onde tern assento duas das catedras de Medicina Interna,
concentra-se uma grande quantidade de alunos nas passagens, razao pela qual estes
tomam a feic;ao de urn ajuntamento. Em determinadas ocasioes, chegou a haver
cerca de vinte alunos que, se somados aos medicos e residentes, pode dar ideia de
como a passagem adquire as caracteristicas de uma 'invasao de aventais brancos'.
Tal invasao geralmente ocasiona uma interru~ao nas atividades que os enfermos
estejam realizando, ja que todos tern de estar atentos para quando for pedida a
colaborac;ao a fim de agregar dados de sua enfermidade, ou para mostrar as lesoes
aos estudantes, quando lhes seja solicitado pelo medico. A atitude dos doentes varia
desde atitudes cooperativas e abertas - as que se caracterizariam por agregar dados
de sua enfermidade, de sua trajet6ria pessoal, por perguntar sobre sua enfermidade
- ate atitudes de uma total imobilidade corporal, como querendo expressar que nada
se alterou desde a 'invasao branca'.
A visao geral dos 'residentes' e de diminuir a importancia da passagem
matutina, visto que e meramente informativa; esta seria somente para informar
aos 'medicos de planteI', ja que nela nao se discutiriam 'condutas' a seguir com
os enfermos. Nas palavras de X., urn RI:
Embora exista a crenc;a de que a passagem de sala tern urn carater apenas
informativ042 e, s6 em raras ocasi6es, possa acrescentar algum dado ate entao nao
considerado, para alguns se produz urn clima especial pelo medo de errar em
alguma apreciac;ao. Isso aconteceu a D., que, em sua primeira passagem de sala,
fugiu porque nao se sentia capaz de avaliar urn paciente, ate que "fui metendo os
pes pel as maos urn montao de vezes, mas depois aprendi". Seu relata apresenta
claramente como no momento da 'passagem de sala' eo indivfduo em sua totali-
dade que esta em jogo.
o momenta de tensao da passagem de sala comec;a a ser vivido desde a
faculdade, quando se comec;a a cursar as materias de Clfnica. No terceiro ano, se
produz 0 primeiro choque com urn paciente, 0 que, para muitos, p6e em xeque se
a medicina e, verdadeiramente, sua vocac;ao. Nas palavras de Q:
Entre muitos outros, podem-se mencionar Baszanger (1981), Freidson (1978), Foucault
(1979, 1991), Bobenrieth (1972), Davila (1972), que a partir de diferentes enfoques
resgatam a importancia da inser\=aono meio hospitalar dos profissionais em forma\=ao.
Foucault (1991): 102-103), em 0 Nascimento da Clinica escreve: "a experiencia
hospitalar estava excJufda da forma\=aodo ritual medico (...) a cura s6 podia desen-
volver-se em forma de rela\=aoindividual entre 0 medico e 0 enfermo"
Sahlins (l988: 130-131) fala do risco das categorias na a\=aopara referir-se a
reinterpretac;ao permanente das categorias. Em suas palavras: "na ac;aoou no mun-
do (tecnicamente, nos atos de referencia), as categorias culturais adquirem novos
valores funcionais. Carregados com 0 mundo, os significados culturais sao portan-
to alterados".
A analogia ao musico de jazz permitiria aclarar melhor a ideia que estou manejando,
ao preferir faJar de agente e nao de atar. 0 musico de jazz quando vai interpretar urn
tema s6 conta com umas linhas mel6dicas, com uma estrutura harmonica que e
mantida invariavel e com as escalas tonais relacionadas com a linha mel6dica; mas,
sobre esta melodia e estrutura, 0 musico pode fazer sua interpreta\=ao,que vai estar
influenciada pela maneira como 'sente' 0 tema nesse momento. Nao esta totalmente
sujeito a melodia, ja que pode (e deve) improvisar; mas nao esta totalmente livre
porque tern que respeitar a estrutura harmonica. Essa tensao entre liberdade e sub-
missao na execuc;ao musical manifesta-se tambem na carreira de musico, como ja
fora assinalado por Becker (1971).
A nac;aocom a qual trabalho, ao pensar essa liberdaderegulada, e a de Iwhitus, enten-
dendo-a como urn "sistema aberto de disposi\=Oes,posto frente a frente e continuamen-
te com novas experienciase, em conseqiiencia,afetado por elas sem cessar" (Bourdieu
& Wacquant,1995:92).
Nao posso deixar de recordar que, cada vez que entrava ao pavilhao maior, tinha a
sensa\=aode entrar em contato com a medicina de princfpios de seculo, de entrar
num tunel do tempo que me levava ao passado. Essa ideia era despertada pelos
corredores de tetos altos, pelas paredes escuras e descascadas, pelo ascensor de
ferro forjado, pelas escadas de marmore gastas pelo uso, assim como pelas grandes
salas nas quais os enfermos estao separados apenas por tabiques. Como se vera,
tudo isso contrasta fortemente com as caracterfsticas do pavilhao novo.
o problema da prepara\=aodeficiente e uma queixa permanente, extremamente com-
plexo e excede 0 ambito deste trabalho.
Ainda hoje se pode ver em cima da porta de entrada do pavilhao decirurgia a
inscri\=aode "Cirurgia e Clfnica Medica".
Pacientes segurados sao aqueles que tern algum tipo?gc.()~ertur~~~t~~$O<;illl
estatal ou privado. 0 enfermo e atendido e depois o Jidspitlilreceli:'tJ1TI.
...............
e.~to
por cada paciente que atende. 0 hospital tern aobrtga\=ao de; atead~ti'lr"~l1os'os
enfermos que 0 solicitem, tenham ou nao, segura socialiJPorisso e qtr~,mui~vezes,
pelas complica\=oesque acarretam os tr1imites,os enfermos nao declaram seu seguro
social e, se somamos a isto 0 fato de que os residentes nao Ihes perguntam, 0 numero
dos que 0 decJarame menor do que 0 numero real dos que 0 tern. Possuir urn segura
social indica ao menos que se tern urn trabalho estlivel; isto revela uma detenninada
condiC;aosocial dos enfermos; entao se ve porque atender a uma alta percentagem de
segurados faz com que 0 pavilhao seja caracterizado com 0 status especial de 'pavi-
IhaoVIP'.
10 Isso 0 converte em urn lugar de reuniao e de intercambio de pareceres sobre as
novidades dos pacientes.
II Pelas conversas que pude escutar nesse ambiente, os momentos anteriores ao
almo\=o,pouco a pouco, foram se transformando em urn ponto importante na tarefa
cotidiana.
12 Essas modifica\=Oesse incJuem dentro da reforma do Estado da provfncia de Buenos
Aires, pela necessidade das autoridades centrais de realizar urn ajuste economico
solicitado pelas autoridades nacionais com 0 objetivo de reduzir os deficits provinci-
ais e de lograr uma otimiza\=aodos recursos aplicados a saude. 0 projeto de instaurar
a carreira medico-hospitalar, que agora se quer mudar, remonta ao ana 1950 (dado
extrafdo do Boletim Publicado para a comemorac;aodo centenario do hospital).
13 Segundo 0 artigo 3", s6 poderiam ingressar na carreira profissional hospitalar os
profissionais que ostentassem tftulos universitarios. Posteriormente, com uma mo-
difica\=aoestabelecida pela Lei 11075, foi permitido 0 ingresso de fonoaudi610gos
que tivessem urn tftulo de nfvel de terceiro grau. Dma modifica\=aoque estabeleceu
a mesma exce\=aopara assistentes sociais foi vetada pela Lei 11.159, de 1991. Mas ja
se preve a cria\=aode urn escalao de tecnicos para as profissoes sem tftulo universi-
tario, coisa a ser realizada na Lei ainda em discussao.
14 Na Lei 10.471, os 'concorrentes'e 'residentes' san inclufdos nos artigos 51 e 52
respecti vamente.
15 Segundo os autores, "a medicina, ja no ana 1922, para a metade dos medicos argen-
tinos havia deixado de ser uma profissao liberal para transformar-se em uma profis-
san assalariada" (Belmartino, 1988). Herzlich et al. (1993), em seu trabalho sobre a
evolu~ao da medicina na Fran~a no periodo de 1921-1989, assinala uma manifesta-
~ao importante: a apari~ao de urn novo modo de exercfcio da profissao, 0 assalaria-
do, que romperia com a ideia da medicina como profissao liberal.
16 Nesse mesmo sentido se expressa Abaurre, (1980: 483) num editorial publicado na
revista Medicina: "A residencia medica e urn sistema educativo que permite ao
novel medico adquirir num curto perfodo de tempo uma s6lida forma~ao que 0
capacita para 0 exercfcio eficiente e idoneo da profissao medica, especialmente em
seu aspecto assistencial".
17 Essa rota~ao se realiza de acordo com as necessidades do sistema das residencias e
nao em rela~ao as necessidades dos pacientes, 0 que acarreta 0 problema de pacien-
tes que estavam sendo atendidos por um residente passarem, de repente, a serem
tratados por outro, sem levar em conta os aspectos da rela~ao medico-paciente.
18 Recebiam 0 nome de 'praticantes' os estudantes de medicina que come~avam a
realizar a pnitica, seu aprendizado, nos hospitais. A diferencia~ao em maiores e
menores faz alusao a quantidade de anos de pratica que tern no hospital.
19 0 Dr. I. e 0 Dr. W pertencem ao plantel de medicos do hospital; os dois tern uma longa
trajet6ria na institui~ao e san professores nas catedras de Medicina Intema que fun-
cionam no pavilhao.
20 0 artigo 22 do Estatuto da Residencia se refere a esse prop6sito quando diz que 0
Ministerio poderia solicitar aos residentes que prestem servi~os em areas
programaticas de estabelecimentos da regiao local de sua residencia. Entretanto, no
artigo 24, le-se que os residentes que nao foram requisitados pelo Ministerio ate
sessenta dias antes da finaliza~ao da residencia ficam em liberdade de a~ao.
21 Durante 0 perfodo da residencia, 0 medico residente e bolsista do Ministerio da
Saude.
22 A possibilidade de permanecer em algum servi~o do hospital se estabelece porque
os residentes de clfnica, ao terrninar a residencia, realizam uma segunda residencia
que funciona como especializa~ao da anterior.
23 No artigo 51 da Lei 10471,0 pessoal 'concorrente' fica definido como aquele que
assiste aos estabelecimentos sanitarios com 0 fim de melhorar sua capacita~ao;
terao os mesmos direitos e obriga~5es que 0 pessoal classificado. Entre os direitos
que se Ihe adjudicam nao esta 0 referido aos pagamentos que se efetua ao pessoal
classificado.
24 Durante 0 periodo do trabalho de campo, s6 uma jovem estava 'visitando' 0 pavi-
Ihao; ela conseguiu a autoriza~ao porque havia sido aluna da Dra. H. na gradua~ao.
Nao havia nenhum 'concorrente'.
25 Nas observa~5es, naofoi feita nenhuma diferencia~ao, dado que todos tern as
mesmas responsabilidades e tern de realizar as mesmas atividades.
26 1., antes de come~ar a estudar medicina, realizou estudos para ser sacerdote em seu
pafs de origem; posteriormente,ao mudar de voca~ao, 0 que pesou em sua escolha foi
"que seja 0 mais humanitana passfvel". 1.nao tinha em sua farnflianenhummedico. 0
parad?xal da op~ao que 1. fez e escolher a Terapia Intensiva que,'aentre todas as
especlalidad~s da medicina, e uma das que trata com pacientes criticos nos quais 0
a~pecto teemco ganhou uma impamncia muito maior do que 0 aspecto humanitario.
27 A trajet6ria de E. e muito interessante porque tern matizes totalmente diferentes das
dos demais. Antes de com~ar a residencia no hospital da com\.midade,realizou um
ana de resi~e?~ia em Medicina Geral na provfncia de Salta, no norte do pafs. Isso Ihe
deu a posslblhdade de experimentar dois tipos diferentes de medicina e tambem
~uas form~s distintas de ensina-las. Sempre teve inclina~5es profissionais para a
area da sa~de: mas a es~olha da me~icina como profissao a obrigou a mudar-se para
outra provmcla (Tucuman) e postenormente para Salta e Buenos Aires' isso talvez
explique porque os relatos de sua trajet6ria estao marcados pela ideia de 're~uncia':
28 A~ fac~ldad~s privadas.correspondiam a Universidade do Salvador (Buenos Aires)
e a Umversldade Cat6hca de C6rdoba; entre as estatais, se incluem as faculdades
depend~ntes da~ Universidades de Buenos Aires, La Plata, C6rdoba, Nordeste,
Tucuman, Rosano e .C~yo. 0 numero de Faculdades e Institutos Privados nos quais
se pode estudar medlcma em Buenos Aires hoje e notoriamente maior.
29 Parni e 0 seguro social dos idosos; M. intemara urn paciente que nao tinha dinheiro
para comprar a medica~ao; estava no hospital para toma-la na forma endovenosa,
enquanto ~e esperava que acabassem os entraves dos tramites burocniticos para
que a Parru the comprasse a medica~ao e ele pudesse ir para casa.
30 Dese~volv~rhist6rias e escrever os dados dianos que surgiram acerca de urn pacien-
~e,seJa da ms~ao ou d~ ~Igumaanalise que Ihe foi realizada. Os residentes tem que
If fazendo essa tarefa cot!dlanamente,porque, em qualquer dia, pode lhes ser atribufda
a 'p~sagem de sala da tarde' ou 0 que fazem os chefes de residentes; nao obstante,
ocaslOnadopela excessiva quantidade de trabalho, e comum que atrasem alguns dias.
31 Q~a~do P. entrou na residencia, estavam levando a c~bo manifesta~5es com 0
obJet.lvode que nao terminassem as residencias e tambem para conseguir insumos
hospltalares que lhes permitissem trabalhar adequadamente.
32 Quan~o estao no segundo ano e sobretudo se san casados, alguns come~am a fazer
plantoes em empresas de medicina conveniadas nos fins de semana, ainda que isso
por estatuto, nao seja permitido. '
33 Falo de intercambio entre os indivfduos, apesar de Mauss (1979) expressar cIara-
mente que 0 intercambio e entre coletividades, porque os que neste caso se obrigam
e controlam san os indivfduos, e a comunidade interessada nesse intercambio de
presta~5es totais seria a residencia do pavilhao novo; em outro nfvel, 0 intercambio
se estabelece entre as distintas residencias do hospital.
34 Bourdieu (1991: 177-178) destaca a importiincia desse intervalo entre a dadiva e a
c?ntradadiva ~~e ~nstauraa estrategia.e tr~nsforma 0 interciimbiode uma a~ao meca-
mca e~ uma sene de atos que (...) Imphcam uma autentica cria~ao continuada que
pode mterromper-se em cada um de seus momentos; e que cada urn de seus atos
inaugurais que a constituem podem dar no vazio".
35 Seria urn falso problema questionar se foram os 'residentes', ou foram os 'medicos de
planteI' os que come~aram com a separa~aodas categorias. 0 importante e que essas
duas categorias em sua intera~ao delilllitam urna serie de pniticas que saDpennitidas e
outras que nao sao. Por outro lado, as categorias ficam estabelecidas desde 0 momento
em que se empregam estatutos diferentes.
36 A cidade de Rosario se encontra localizada naProvincia de Santa Fe e se caracteriza
por ser uma area de grande concentra~aopopulacional; devido a crise economica
que atravessa a Argentina, e uma area de grandes problemas sociais.
37 Ao caracterizar a situa~ao atual do subsetor publico, Belmartino et al. (1990: 17)
assinalam que "atualmente 0 medico hospitalar carecedos elementos minimos indis-
pensaveis para a aten~ao. Em algumas especialidades criticas, chegou-se a contratar
presta~oes com 0 subsetor privado". Notei essa situa~ao critica no hospital do objeto
de estudo, e nao estaria equivocado se sustentasse que e uma situa~ao que abarca
grande parte do subsetor publico da provincia de Buenos Aires.
38 lsto se viu atenuado na Provincia de Buenos Aires pela inaugura~ao de novos hospi-
tais que estao constituindo seu plantel de profissionais; desse modo, urn dos chefes
de residentes de minha popula~ao conseguiu trabalho em urn hospital que estava
nesse processo, do mesmo modo que urn dos chefes do ana anterior; nao obstante,
esse trabalho significou que ele tivesseque se deslocar para outra cidade a uns 30 km
de onde moravam. Em que pese essa possibilidade, para a maioria dos medicos que
terminam a residencia, os plant5es continuam a ser 0 recurso mais importante.
39 A Dra. H. e uma das medicas chefes de salas do pavilhao; foi com ela que realizei
minha primeira 'passagem de sala'. Ela trabalha todos os dias no pavilhao e tern
contato permanente tanto com os enfermos como com os residentes; e por isso que
todas as decisoes terapeuticas que se tomam em 'sua' sala tern que ter seu consen-
timento. Trabalha no hospital faz 27 anos e na Clinica Medica desde que se inaugu-
rou 0 pavilhao. Teve experiencias na medicina privada, mas nao se sentia bem; tern
a rara caracteristica de dedicar-se a trabalhar s6 no hospital; isso the permite estar ali
todo 0 tempo que queira. Segundo 0 expressa em seu discurso, ela desfruta 0
hospital. Sobrinha de uma eminencia medica da cidade, desde pequena se sentiu
deslumbrada pela vida de medico.
40 A 'passagem de sala da tarde' tambem era chamada 'passe de sala' .. mas havia uma
indistin~ao na referencia a uma ou outra que notei no momenta de fazer as entrevis-
tas, ja que, quando perguntava pela passagem de sala, me respondiam indagando a
qual fazia alusao, se a da manha ou a da tarde.
41 Para 0., urn R3, 0 problema se levanta "porque nao funciona bem a rela~ao, porque
a pessoa deveria estar ansiosa porescutar a opiniao dos mais velhos para ver se 0
ajudam a decidir sobre 0 que fazer ou nao fazer. Na sala em que estou agora e onde
mais se discute, creio que se estuctamais; voce passa pela sala dos medicos e a Dra.
H. esta lendo 0 tema que nos ficou da manha.porque nao e nenhum misterio saber
ou nao saber; e agarrar uma cadeira 'por 20 minutos e ler 0 tema do paciente". 0
modelo de passagem de sala que O. tern em mente se pareceria ao que relata Hahn
(1985) em seu trabalho sobre urn medico interno; 0 autor relata que, nas passagens
de sala que presenciou, a informa~ao e avaliada; a Jrrelevante e descartada, e sao
A
tomadas decisoes no que concerne a continua~ao dos tratamentos. Para Hahn
(1985:.63), a medicina de sua informante seria mais de pensamento do que de a~ao e
postenorm~nte, diz "Barry [0 informante] mantl~muma observa~ao constante sobr;
os aprendlzes subordinados". S6 essa frase permite ver como siio diferentes os
modelos de rela~iio nesse hospital e na institui~iio em foco.
42 Em outros casos, a passagem nao somente e vista como algo que niio acrescenta
mas, q~e tam~m entorpece _atar~fa ~iaria, ja que, ao estar muito tempo 'passand~
sal.a, perdem toda a ~anha e nao tern tempo de rever os pacientes. Por outro lado,
eXIste~ salas nas .quals, pela grande quantidade de alunos, a passagem se estende
d:maslado; os resldentes se ~ansam e escapam, 0 que traz como conseqiiencia que
nao conhe~am todos os paclentes da sala como deveriam conhecer.
43 A~esar ~e que os medicos desenvo!veram uma tenninologia muito eficaz para que 0
lelgo nao ~ogre entender 0 que dlzem quando eles assim 0 desejem; parte dessa
metodologla de ocultame~t~ e ~m us~ exagerado de siglas ou de neologismos. C.,
que antes de entrar na resldencla reahzou urn ana de residencia em Medicina Geral
;m Salta (provinci~ do norte de.Argen~in~),marcava uma diferen~a de concep~ao da
passagem d: sala entre os dOlShospitals; sua trajet6ria the pennitiu ter urn ponto
de compara~ao e~tre ~s passagens de sala em Salta e as do pavilhao novo: "la, as
passagens saD mAult~dlferentes; niio s~ fazem com 0 paciente, coisa que me parece
mal, porque voce na~ sabe de ,que p~c~enteestiio falando. Em uma sala a parte, cada
~m passa~a ~eus paclentes e al the dlZlam: vamos mudar isto ou aquilo (...) mas eles
tmham a .Idela de que nao e conveniente que 0 paciente escutasse tudo 0 que se fala
dele. CrelO que tern de ser com 0 paciente, mas, por outro lado, uma paciente como
H., que pergunta tudo e que maneja tudo".
44 Essa mudan~a na importancia que se da as passagens de sala nao passa desperce-
bida para os 'medi;os ~e plantel': Falando com a Dra. H., ela se referia as passagens
de sua sala como melO aborrecldas, pela simples raziio de que estou 0 dia todo na
sala e conh~~o tudo da sala (".). As passagens de agora sao diferentes daquelas de
q~e eu p~lclpa~a qua~do era 'concorrente'; as que vivi se faziam com impressoes
~lagn6stl:as, dlagn6stlcos presuntivos. Niio creio que, na passagem de sala, a
mte~en~ao_do chefe tern de ser que se the informe que uma paciente tern turno para
tal dl~, e nao tern para outro; a fun~iio vai mais alem (...) mas as seguimos fazendo
para mformar aos medicos que niio estiio presentes todos os dias (.,,) e tambem e
para que fique 0 costume".
45 Com 0 afasta~ento do equilibrio, 0 que se obtem "e urn comportamento ordenado
d~ urn. nov~ t~po, a estrutura dissipativa: urn regime caracterizado por ruptura da
sl~etn~, multiplas escolhas e correla~5es de urn alcance macrosc6pico" (Nicolis &
Prigogme, 1989: 15)
3
o 'Diagnostico' como Drama
H. e uma paciente de meia idade, mae de cinco filhos (a ca~ula era recem-
nascida no momento de sua interna~ao), e, quando comecei 0 trabalho de campo,
ja estava internada. Era conhecida por todos e a chamavam pelo nome (0 que
sugeria que seu perfodo de interna~ao era longo). H. era uma mulher sumamente
inteligente e muito observadora; por isso, estava a par de todo 0 desenvolvimento
de sua doen~a, conhecia as doses dos medicamentos que tomava e, por prestar
aten~ao ao que os medicos diziam sobre ela, conhecia as possibilidades terapeuti-
cas ainda nao experimentadas.
Os sintomas trazidos por ela a consulta inicial eram: debilidade muscular
em todo 0 corpo- que a havia prostrado na cama nos ultimos meses da gravidez
-, hipertensao e asma. Na primeira vez em que a vi, nao podia levantar a cabe~a e,
quando tentava levanta-Ia, sentia cansa~o depois. So conseguia erguer a cabe~a
depois de tomar 0 remedio ('a pastilha', como ela 0 chamava). Nos momentos,
em que cbnseguia levantar-se - que a princfpio erammuito poucos -, tinha urn
vaivem permanente para a frente.
Os medicos do servi~o nao tinham certeta da enfermidade de H., mas
haviam sugerido 0 diagn6stico de miastenia; segundo palavras da Dra. H.: "a clf-
nica dava para miastenia, mas fizemos os exames nela e deu tudo negativo".
Haviam come~ado a the dar uma dose baixa de medicamento para ir au-
mentando ate chegar aos valores 6timos; mas existia, ainda, a possibilidade de
mudar de medicamento e come~ar a the dar cortic6ides. Isso era, para 0., urn R3,
o que tinham de fazer. 0 que os medicos queriam era ver a partir de que doses H.
come~avaa melhorar. Essa incec1eza aumentava 0 desespero da paciente, que
percebia os dias passando, mas sem a melhora esperada; nilo obstante, ainda
mantinha uma atitude positiva.
H. nilo era uma paciente comum, como ja expressei,aiem disso ja estava
internada ha longo tempo. Isso fazia com que os medicos tivessem com ela urn
relacionamento mais proximo do que com os demais. Talvez tenha side a longa
interna~ilo que fizera com que E., a RI que a tinha como paciente, tivesse desen-
volvido urn sentimento especial em rela~ilo a ela; por isso urn dia me disse: "com
H. estou muito envolvida" aludindo a urn compromisso pessoal que, quando pos-
slvel, deve ser evitado.
Por ser muito observadora e curiosa a respeito do que passava a seu redor,
notou que havia urn 'doutor' que nas 'passagens de sala' so escrevia em uma
caderneta. Esse 'doutor' era eu. Urn dia, ao entrar no quarto para falar com E., H.
me perguntou diretamente qual era 0 trabalho que eu fazia; ja que sempre me via
anotando, mas nunca falando nas 'passagens de sala'. Sentei-me em sua cama e
falamos sobre 0 que eu estava fazendo, de sua enfermidade, de sua farmlia. Desde
esse momento, H. deixou de ser uma paciente qualquer e pas sou a ter urn nome;
conversamos varias vezes e assim seguia, observando de perto sua evolu~ilo.
Observou-se, desde 0 come~o, 0 uso de diferentes criterios sobre 0 diag-
n6stico e a forma de tratamento de H. Primeiro, pensaram que era uma ataxia,
mas os neurologistas nilo concordaram. Urn deles queria tirar-Ihe 0 timo, mas,
para a Dra. H., nilo era uma medida adequada e, em uma 'passagem de sala',
disse: "com este quadro nilo yOUthe tirar 0 thno nem de brincadeira". L., urn dos
chefes de residentes, concordou com a ideia e assim propos, aumentar a dose de
cortic6ides ate conseguir a melhora.
Entretanto, H. ja sabia que existia a possibilidade do tratamento com
cortic6ides, e nilo queria receber alta sem experimentar essa possibilidade. Quan-
do, depois de algumas semanas, come~aram a the dar os cortic6ides, ela manifes-
tou uma melhora relevante; foi assim que passou a ser comum ve-Ia caminhando
pelo corredor do pavilhilo ou sentada na cama.
Ate aquele momento, percebia-se que nao havia certeza sobre 0 diagnostico, 0
que representava para os medicos que tratavam de H. uma preocupa~ao; embora mo
tivesse ocorrido nenhuma situa~ilo de conflito entre os eles e a paciente. Mas desenca-
deou-se urn myel maior de tensao dramatica em rel~ilo ao 'diagn6stico' quando P.,
outrochefe de residentes, expressou suas duvidas em rela~o ao diagnostico de miastenia
A Dra. H. e 0 Chefe de Servi~o de Neurologia concordavam com esse diagn6stico,
entretanto, 0 chefe de residentes manifestou sua incerteza em uma 'passagem de sala
da tarde' e, depois, C., a RI, disse que, na verdade, a paciente nilo tinha miastenia.
Eu niio admito que me desautorizem abertamente (...). Admito que ve-
nham e me digam: - 'Dra. eu creio que e outra coisa', bom, diga que
argumentos voce tem e vamos discutir, mas niio admito que passem em
uma junta medica e me desautorizem. Entiio, depois vem um RJ e me diz:
- '0100, doutora, 000 e uma miastenia '. Isso e uma jalta de respeito.
Apos dois meses, depois de 'passar sala' no aposento de H., ao sair, segurei sua
mao para cumprimentli-Ia, e ela me disse: "tchau, Octavio, boa sorte, se nilo vejo
voce, porque you embora hoje". Aproximei-me e desejei-lhe melhoras e muita sorte.
Dez dias depois, H. voltou do jeito que havia entrado na primeira interna~ilo.
A Dra. H. disse em uma passagem de sala: "nilo sei como interpretar a rapida
melhora que teve e a recafda brusca, me da arrepio na espinha (...) os tratamentos
de miastenia siio decepcionantes" (grifos meus).
Talvez pela dificuldade em interpretar as melhoras e as recafdas, foi que a
Dra. H. pediu ao servi~o de Saude Mental que viesse ver a paciente; a rela~ilo dos
medicos do pavilhilo com a Psiquiatria e significativa por:que estli marcada pelo
receio e pela incompreensilo.1 0 receio se manifestou em uma frase que a Dra. H.
usou para comentar essa rela~ilo: "fomos apanhados nas malhas da psiquiatra". Tal
incompreensilo ficou marcada por uma situa~ilo gerada no momenta em que deci-
dem dar urn 'placebo' a paciente para ver como reagia. H. se intera do tipo de
'remedio' que the estava sendo ministrado e me disse: "estou tomando urn remectio
que e amido que nao vai me fazer nada, mas e para que eu creia que e urn remedio".
No entanto, depois de tomar 0 'placebo' e antes de saber 0 que tinha inge-
rido, H. disse aos medicos da sala e a psiquiatra que havia melhorado. A psiquiatra
lhe disse que era urn 'placebo' - supostamente isto demonstrava 0 componente
psicossomatico de sua enfermidade, talvez por isso tenham dito a ela. Mas, para
os medicos do pavilhao, a psiquiatria pavia cometido urn erro ao avisar a paciente,
ja que ela havia ficado mais desconfiada. l,sso levou a Dra. H. a dizer que: "0
psiquismo de H. esta mudando, achoque esta com urn hospitalismo".
o que pretendo ressaltar com esta passagem e que as duas especialidades
lidam com c6digos de tratamento diferentes e que nao se observam mecanismos de
aproximac;ao que permitam aos 'clfnicos' entender a intenc;ao da 'psiquiatra' ao dizer
a H. que, na verdade, havia tornado urn placebo.2 A posic;ao diferente dos medicos e
ados psiquiatras a respeito do'efeitb placebo'est{sugerindo uma aproximac;ao
diferencial ao dualismo material-espiritual, qhedi fu~damento ao que chamei 'ten-
sao estruturante'. Para os psiquiatras, que buscam uma explicac;ao psicossomatica
da enfermidade de H., esse surplus de eficacia e informac;ao (faz diferenc;a); nao e
assim para os medicos, que buscam conseguir a explicac;ao e a melhora com 0
aumento das doses dos medicamentos.
Depois que H. voltou ao hospital, estava mal porque percebia que os medi-
cos nao encontravam 0 tratamento adequado; 0 seu 'mal-estar'3 se agravava por-
que comec;aram a surgir, entre alguns dos profissionais, posturas e interesses
diferentes a respeito do caminho a seguir, atitude que ela interpretava como pro-
duto da inseguranc;a dos medicos diante da sua enfermidade. Assim, alguns med~-
cos comec;aram a expressar a ideia de que H. nao devia estar intemada porque nao
seguia os criterios de intemac;ao e, portanto, poderia ir para casa.4 Isso represen-
tou urn choque para ela porque, nas condic;oes em que estava, nao podia sair.
Entretanto, nas festas de fim de ana foi para casa; nos primeiros dias de janeiro
voltou mal outra vez, e foi encaminhada a urn especialista em miastenia.
L. era uma garota jovem, de 27 anos; foi a consulta com dor nos ossos e
perda de peso. Depois dos exames, constatou-se urn taxa baixa de hemoglobina.
Todos se orientavam para urn cancer, mas nao sabiam de onde podia pro vir. A
Ora. H., falando urn dia comigo e com 0., 0 R3 de sUa sala, disse: "todas os
exames estao normais, exceto a hemoglobina; voce se da conta de que nao sabe-
mos bem a causa". Em outro momento, disse a algumas alunas: "essa garota e urn
problema, (...) nao sabemos ..." (grifos meus).
o metodo que tinham para comprovar a suspeita era realizar uma punc;ao
de crista ilfaca - uma intervenc;ao muito dolorosa e 'invasiva'. Quando L. voltou,
depois de terminada a punc;ao, a Ora. H. e O. estavam no quarto venda uma
radiografia. L. sentou-se na cama e comec;ou a chorar porque havia sentido muita
dor. Decidiu, entao, que nao deixaria que the fizessem outra punc;ao. Os dois se
aproximaram e comec;aram a consolli-Ia e explicaram-Ihe que 0 procedimento
tinha sido necessario; mas concordavam que, se tivessem que faze-Io outra vez,
lhe dariam anestesia.
o resuItado da punc;ao nao foi 0 esperado. Quando, numa 'passagem de
sala', os chefes perguntaram ao Rl que a atendia se havia encontrado celulas
atipicas, este nao pOde responder porque os patologistas solhe disseram que eram
diferenciadas. Naquele momento, chegava a Dra. H., que vinha do servic;o de
Patologia, dizendo: "ninguem quer dizer se saG malignas ou nao". A Dra. H. resu-
me 0 que fizeram da seguinte forma: "quando fizemos a analise no joelho dela,
uma colega me disse que podia ser uma leucemia ou metastase; quando nao 0
notamos na crista iliaca, me disse: 'nao, e metastase', e ai comec;ou nossa pere-
grinaqiio" (grifos meus).
Depois que foram os chefes de residentes e a doutora, 0 RI permanece com
'sua paciente', explicando a ela qual seria 0 proximo passo (a punc;ao do estemo), e
lhe disse: "com voce, fomos bastante 'invasivos', mas temos que faze-lo porque
com isso chegaremos a alguma coisa; todos estamos de acordo. Veja bern, faz urn
tempo que voce esta aqui e ainda niio temos nada claro" (grifos meus).
Na outra 'passagem de sala', a Dra. H. disse, olhando para a paciente: "L.
esta bern, ja nao vamos agredi-Ia mais; esta urn pouco dolorida, mas com a tran-
qtiilidade de que a amostra do estemo serviu para 0 'diagnostico"'.
Com a nova punC;ao,conseguiram chegar a urn diagnostico: cancer de ori-
gem desconhecida com metastase nos ossos. Dias mais tarde, estava sentado na
'sala de estar medica' com a Dra. H. e a Dra. 8.; a primeira me disse: "L. vai para
outro hospital, 0 marido quer leva-Ia". A Dra. B.lhe responde: "fizeram urn favor a
voce, se nao, quando comec;asse a descompensar ... agora, the da raiva, mas lhe
fizeram urn favor".
o 'diagnostico'
eo objetivo central da pratica biomedica, e aquilo para 0 qual
o medico tende em sua reIaC;aocom 0 enfermo. Esse 'diagn6stico' surgira de urn
processo por meio do qual se traduzirao oS'sinais e os sintomas 'construidos' a
partir da observac;ao do paciente, num formato declarativo que remete as categorias
diagnosticas de uma especialidade medica. Dessa forma, 0 termo 'diagnostico' se
apresenta com dois significados: "como a expressao do que 0 medico reconheceu
no enfermo, como 0 juizo clinico; e como a tecnica para chegar a essa expressao,
como a arte de diagnosticar" (Lain-Entralgo, 1984: 376). Dito de outra forma, 0
diagnostico como resultado e como processo.
Tornado como processo, 0 'diagnostico' consta de duas etapas definidas-
a anamnese e 0 exame fisico - que representariam a construc;ao do quadro que
corresponde a Semiologia e a localizac;ao no esquema geral das doenc;as que
corresponde a Clinica. Embora essas etapas sejam tomadas como sucessivas, na
pratica estlio interconectadas, visto que as hipoteses diagnosticas surgem desde 0
primeiro momento e influenciam a coleta dos dados (Camargo Jr., 1992b).
Essa importancia capital do diagnostico na pratica medica pode ser atesta-
da nos relatos dos medicos do pavilhao; nesse sentido, a Dra. H. expressou:
t tanta infonna~iioque chega a voce nas primeiras semanas que voce niio
dd conta (...). t tamanha a brecha entre isto e afaculdade, que voce diz: '0
que estivefazendo?' Antes de me fonnar, eu fazia plantoes aos domingos,
deixei tantos domingos de estar com minha famz1ia, com minha miie, que
estava morrendo, e esses plantoes niio me serviram para nada; voce diz:
'nafaculdade, 0 que me ensinaram!'. Essa e a primeira impressiioquefica;
mas depois voce se dd conta que de algo serviu, ainda que tenha visto mal,
ou que na faculdade voce estude um montiio de coisas que niio servem
para a medicina aplicada, voce tem que saM-las.
X., urn Rl, por exemplo, tern rea90es diferentes da maioria dos outros.
Cresceu em urn povoado pequeno da provincia; a mae era enfermeira e, como 0
pai trabalhava 0 dia todo, a mae 0 levava ao hospital com ela:
Me criei no hospital; por isso, desde pequeno, gostei da medicina (...).
o medico La e diferente( ...), tem 0 medico mais em considera~iio (...). Eu
me dou conta agora de que os pacientes tem muita confian~a, creio que
se produz uma rela~iio muito boa e isso influi no estado de animo; aqui
me caem em cima porque dizem que dou 0 telefone a todos, mas eu sinto
assim; tenho boa rela~iio, me tomo amigo e jamais minto para eles.
Por ultimo, falei com Pa.: "nao yOUthe dizer que anule 0 pedido, mas 0 que
me importa e que fique claro que primeiro tem de fazer a tomografia. 0 que se
pretende deixar slio pautas de trabalho (grifos meus).
o que essa intera~ao esta indicando e que hi fatores nao medicos que
condicionam a aplica~ao dos protocolos e, alem disso, mostram a conduta dos
chefes quando um dos RI foge do estabelecido.
Em parte, san as limitar;6es provenientes do campo hospitalar que fazem
com que os medicos tenham de sair dos protocolos. Isso pode ser visto por eles
como uma questao mais da pratica, razao pela qual nao causa nenhum conflito ja
que as saidas do protocolo estariam previstas. No entanto, para outros medicos,
nao existe a liberdade para interpretar os protocolos, e sair deles pode lhes trazer
algum tipo de conflito.
No primeiro grupo, estao os residentes mais antigos, como e 0 caso de Pa.,
t:m dos chefes de residentes: "tudo 0 que temos em medicina esta escrito, hi mi-
Ih6es de patologias que van mudar, mas a verdade de hoje e a verdade de hoje".
Diante da declara~ao, perguntei-Ihe se as patologias nao podiam ser apresentadas de
foma distinta nos diferentes pacientes, e ele me responde: "mas e que isso esta
escrito tamMm, voce tambem tem formas de apresentar;ao da enfennidade que nao
SaDtipicas (...) eu nlio vejo sair do protocolo como uma crise porque isso tambem
esta previsto" (grifos meus).
Para L., 0 outro dos chefes de residentes os protocolos SaD:
Para que todos os medicos atendam voce mais ou menos da mesma
forma e que voce nao dependa da mao de Deus diante de quem caiu;
nao esta mal que se possam modificar, mas os fizeram gente que tern mais
experiencia que n6s; entao, a forma de estuda-los (...) uma pessoa pode
pular a ordem, mas voce tem que ter bem claro por que faz isso. Vou lhe
dar um exemplo: uma hemorragia digestiva se estuda de cima para
baixo, ainda que evacue com sangue. Primeiro, se estuda 0 estomago,
porque voce tem mais chances de que ele mate 0 paciente; pode come-
~ar por baixo, mas e em vaG; olha, se voce se depara com um
sangramento alto e 0 paciente morre, entao? (...) Voce, talvez, pule 0
metodo e comece por baixo; mas, se voce nao tem isso claro, mais vale
que nao saia do preestabelecido. (grifos meus)
Na mesma dire9ao se expressa 0.: "M certas coisas que estiio a margem
do protocolo, porque nao e tudo preto e branco, entao alguem com experiencia,
nao n6s, pode tomar uma decisao distinta, mas tern que ser alguem que conhe9a 0
protocolo" (grifos meus).
Mas, para outros residentes, a safda dos protocolos pode constituir urn pro-
blema; desse modo 0 considera E., ja que, para ela, nao existe essa possibilidade; diz:
o protocolo vai the ajudar, mas tambem voce tem que analisa-lo subje-
tivamente (...) porque. senao. se faria uma base de dados, colocava
uma paciente com sfndrome febril, 0 computador the daria 0 diagnos-
tico e pronto (...). E logico queainda consulto meus chefes; quando
tiver mais experiencia, nao consultarei ninguem.
Nos nao lidamos muito com os protocolos; acho que htl determinadas
doen~as nas quais se tem que cumprir, sim; tanto e assim que, quando
entraram os novos [residentes},falei para 0.: 'Vamosfazer urnprotocolo',
porque, depois, voce percebe que niiofizeram ju:tukJ de olho numa diabe-
tica (...). Para a hipertensao e a asma, sim, seguimos um algoritmo de
estudo, que e tambem urnprotocolo (...) mas nOssamoscom freqi1encia.
o Dr. V.se refere aos protocolos, destacando que nao sao rfgidos e que,
em ultima instfulcia, 0 que importa e 0 paciente. De modo que, faz-se urn protoco-
10 "por urn interesse cientifico, para que a experiencia seja comparavel, (...) mas
a praxis e individual, voce trata de urn paciente com nome e sobrenome; mas, para
que se possa comparar, tern de trata-lo da mesma maneira; 0 protocolo serve para
que voce possa ter circunstancias e amostragens parecidas".
o que quero ressaltar com a enumera9ao de relatos de informantes e que
estas linhas mestras que atuam no 'processo de diagn6stico' podem ser levadas
em conta em maior ou menor grau, e isso vai a depender do capital simb6lico com
que cOQte 0 agente envolvido na decisao.
Observa-se, que 0 que fundamentalmente orienta os agentes na tomada de
decisoes e, aparentemente, urn criterio racional,18 que se explicita como urn con-
junto de 'protocolos' e 'algoritmos'. Mas, nao obstante a importancia que esse
conjunto adquire na pratica cotidiana nao pode impedir a intrornissao de aspectos
que, por nao se enquadrarem nesse esquema ideal de racionalidade, sao desloca-
dos e considerados como epifenomenos. Referi-me aquelas caracterfsticas que
estiio pr6ximas aos sentimentos, as paixoes, ao 'humano', que necessariamente
se apresentam na pratica biomedica e que possibilitam a gera9ao do que chamei
'tensao estruturante'.
Toda resolU<;ao tomada no hospital, qualquer diretiva que se distribua, tenl
de estar avalizada por algum trabalho que seja considerado 'cientffico', que esteja
'demonstrado' como valido por algumapesquisa cientffica.
Essa enfase no 'cientffico', dada a partir do modele biomedico, faz com
que os residentes nao deem tanta atenc;ao a parte humana. Esses dois aspectos que
se interconectam na pratica biomedica dao lugar a uma tensao, que chamei 'ten-
sac estruturante' da pnltica biomedica. Essa se estabelece entre as exigencias do
modele biomedico, com sua enfase no 'saber' e nas pnlticas guiadas pelos
'algoritmos' e 'protocolos', eo' sentir' , que, derivado das experiencias individu-
ais, coloca os agentes frente a sua forma de 'viver' a pratica biomedica e frente as
suas representac;6es que estao para alem do estritamente cientifico.
A mencionada tensao e considerada por Duarte (1995) como 'estruturante'
na formac;ao das ciencias sociais, em especial na antropologia, que se manifestaria
produzindo uma especial atenc;ao a parte sem perder de vista as totalizac;6es. 0
autor chama esta relac;ao de 'universalizaC;ao romantica'. Essa universalizac;ao ro-
mantica esta, tambem, refletindo uma 'tensao estruturante' do Ocidente que, a
partir do desenvolvimento cientffico, considera central a distinc;ao entre sujeito e
objeto de conhecimento. A distinc;ao fundamental na ciencia do Ocidente leva a
uma ruptura das totalidades e a separac;ao entre 0 racional - 0 'cientifico' - e a
experiencia 'vivida', em oposic;ao ao sustentado pela tradic;ao romantica.
Na 'biomedicina', essa tensao se manifesta, segundo Byron Good e Mary
Good (1989: 305), como uma oposic;ao entre as duas noc;6es centrais de 'compe-
tencia' e 'cuidados'. A primeira e associada a linguagem das ciencias basicas, dos
conhecimentos e das habilidades medic as (a que me referi anteriormente com 0
"saber por-se diante de urn paciente"); e a ,segunda e associada as atitudes de
compaixao, de empatia, 0 referido aos "aspectos pessoais da medicina". Isto e ao
que os 'residentes' se referem como '0 aspecto humano' de sua pratica, que alude
ao que e contingente no 'diagn6stico' medico, mas que e essencial na relac;ao
medico-paciente.
Essa tensao, que nao encontra uma descarga na 'biomedicina', produziu
uma primazia da 'competencia' em detrimento dos 'aspectos humanos', vividos,
a partir da importancia do biol6gico, na constituic;ao do saber medico.
Encontra-se uma das manifestac;6es da 'tensao estruturante' no processo
de escolha do curso de medicina. Para muitos estudantes a escolha esteve marcada,
por urn lado, pela necessidade de ajudar as pessoas; por outro, por uma inclinac;ao
para as ciencias biol6gicas e em especial para a pesquisa. Esses dois interesses
originarios mudam quando os estudantes comec;am a entabular relac;6es com os
pacientes. 0 primeiro muda porque se gera uma sensac;ao de impotencia diante do
paciente, uma sensac;ao de nao poder ajuda-Io, conforme se pode observar no
relata de H., ao explicar porque estudou medicina:
Esse choque com '0 real' que leva os estudantes a uma mudanc;a de expec-
tativas, tambem repercute em seu interesse pel a pesquisa, fato que pode ser
superdimensionado pelo temor ao trato com 0 paciente, como exp6e D.: "eu gos-
tava de pesquisar, eu dizia que nao ia atender pacientes, que ia ficar metida num
laborat6rio com microsc6pios, nao me interessava a relac;ao com 0 paciente".
Mas, para outros, como Pa., urn dos chefes, a descoberta da relac;ao com
o paciente the significou 0 encontro com a medicina que queria: "quando toquei
urn paciente pela primeira vez, me dei conta de que nao tinha retorno; ai gostei da
parte assistencial".
A inclinac;ao para a pesquisa acentua-se nos primeiros anos do curso, quando e
fundamental 0 estudo de laborat6rio, experiencia necessaria para a aprendizagem da
anatomia e da fisiologia. Sao anos em que 0 estudanfe comec;a a receber a orientac;ao
biologicista que vai ser determinante em sua formac;ao, com importantes conseqiien-
cias para a pratica. No ingresso a residencia, ao comec;ar a manter urn contato estreito
com os que vao ser seus pacientes, a 'tensao estruturante' entre a tendencia biologicista,
nomeada anteriormente, e a humanista adquire toda sua significac;ao.
Nos residentes, a tensao se manifesta como uma queixa pela formac;ao
estritamcnte biologicista que se da na faculdade; mas, quando eles praticam a
medicina cotidianamente, em maior ou menor grau, continuam com uma orienta-
c;aoblOlogicista, apesar de seu discurso explicitar uma preocupac;ao orientada para
o ser humano. C. aborda a questao, nos seguintes termos:
Para C, a medida que passa 0 tempo, "cada vez mais voce se toma pior.
No principio, quando morre urn paciente seu, voce chora; depois vai passando".
E. expressa a mesma preocupa~lio:
o que llIio gosto aqui e a relar,;liocom os pacientes; e muito fria; eu
procuro que nao seja, mas 0 paciente que Illio the ensina, que Illio tem
nada interessante para se estudar, e um cano, esta ai, ninguem 0 olha
(...). Aqui, 0 que importa e destacar-se na parte cientifica. Mas eu, no
pessoal, nao quero perder 0 dialogo com 0 paciente; contar-Ihe uma
piada e importante; mas voce vai se fazendo mais duro; eu tento nao me
envolver. (grifos meus)
Dei-Ihe alta ate que saisse a biopsia, e chamou a irmli [dele] porque
sentia dores (...) disse a ela: 'e bom traze-Io porque a cama 28, na qual
ele estava, esta desocupada'; mas, quando saiu, estava muito magro
(...) voltou a se intemar. Na segunda, a noite, estava em minha casa,
vendo televisao; liguei para saber como estava, e me disseram que
havia morrido.
No dia seguinte, estavamos na 'sala-de-estar da residencia', quando entra
X. e diz: "sabem que fui ao sepultamento de A.?". Todos os 'residentes' (sem
parar 0 que estavam fazendo) come~aram urn dialogo. G, R3, comentou:"nlio,
como voce fez isso? Nlio me parece conveniente que 0 medico va ao sepultamen-
to do enfermo" (...). "Nlio acredito!", disse M., Rl. Entlio, X. responde: "porque
eu falei com a filha, estavam perto de minha casa e fui"; "eu acho que esta bem",
concordou Q., Rl. Nesse momento, levantaram-se alguns, 0 que interrompeu 0
dialogo,20 enquanto aproveitei para perguntar a X. pOl'que ele tinha ido ao enterro;
e ele me responde: "eu gostava dele; 0 outro dia, quando fui, estava mal (...), eu ja
sabia que ia morrer, estava terminal, a famma tamMmsabia. A noite, telefonei e
me disseram que havia morrido".
Urn momento depois, quando voltei a vel' G., a R3 do dialogo, perguntei-Ihe
pOl'que considerava que X. nlio deveria tel' ido ao sepultamento. Ela me disse: "nlio
sei, acho que e urn erro porque uma pessoa se compromete afetivamente ate certo
ponto, mas para alem, nlio (...), pOl'ai talvez, e um mecanismo de defesa, nlio sei".
R., que estava escutando a resposta de G., cre que 0 fato de serem intemos
faz com que nlio devam se comprometer, porque nlio houve uma op~lio do paci-
ente na escolha do medico. Quer dizer, os pacientes nlio os escolheram, na verda-
de, foram-Ihe assinaladas as camas pelas quais seriamresponsaveis.
o dialogo mostra as diferentes atitudes dos residentes diante de urn proble-
ma cotidiano como e a morte de urn paciente. Alguns dissociam 0 'afetivo'; ou-
tros, como X., vivem a rela~lio com alguns dos pacientes em forma total, nlio
podendo separar 0 que e exclusivamente medico-cientffico do que e subjetivo,
emocional. A pergunta que estava no ar, mas que ninguem formulou, apesar de tel'
sido respondida, era: Quanto se comprometer com os pacientes? Ou, para expressa-
10 de outra forma: como lidar com esse aspecto do fazer cotidiano que coloca 0
medico frente a frente com 0 enfermo como totalidade?
Com E.,21urn paciente de Q., encontra-se outro 'drama' no qual me vi dire-
tamente envolvido.22 Na passagem de sala do dia anterior, ao se inteirar do 'diagn6s-
ticu', E. se mostrou cooperativo e com born humor, nlio era urn paciente que tivesse
uma atitude passiva, dialogava com alunos e com medic~s. Nesse meio-dia, depois
da passagem, soube que the haviam dito que iriam opera-Io. Pensei, ent1io,que seria
born, na manhli seguinte, encontra-Io para vel' como tinha reagido.
No dia seguinte, quando fui a sala, E. estava vestido como preparado para
dcixar 0 hospital, e encontrou Q., 0 residente, conversando com uma sobrinha de
E., a quem estava perguntando: "Antes nlio tinha nada? Por que nlio entendemos
que, se e uma leslio maligna, tenha se desenvolvido em dois meses". A sobrinha
lbe respondeu que nlio, que nlio havia tido nada.
107
Quando entrei no quarto, vi E. muito abatido, dizendo que nao queria ope- .
rar-se e que as pflulas the estavam arrebentando 0 estomago. Q. lhe explicou as
conseqUencias da opera<;ao (nesse momento, a sobrinha virou de costas para E.,
para que nao a visse lacrimejar), mas ao mesmo tempo the disse que falaria com
os oncologistas para ver se haveria urn tratamento que nao fosse 0 cinirgico; ao
que E. respondeu que nao queria operar-se, que iria embora e que, se tinha de
morrer, iria morrer assim. Nesse momento, entra G., a R3 de Q., que tentou
convencer E. a operar-se. Porem, E. parecia ja ter tornado a sua decisao e disse:
"nao, nao". G., entao, the respondeu: "born, esta bem" e os dois 'residentes' sai-
ram do quarto.
Para os medicos, a interven<;ao terrninava ai, 0 paciente nao aceitava 0
tratamento e se retirava do hospital. Eu me incorporei na outra passagem de sala e
continuei observando 0 quarto de E. Urn momenta depois, vi-o sair com sua
bolsa, devagar, olhando 0 chao, arrastando os pes e com os tenis desamarrados;
mas 0 que considerei mais significativo foi que saiu completamente s6. Isso me
fez segui-Io, para ver se algum medico the dizia uma palavra de apoio. Quando
estava para descer a escada para sair do pavilhao, M., uma Rl, the disse (com urn
tom amavel): "E., voce esta nos deixando?". Logo depois, Q. apareceu e the disse:
"espere E., vamos nos sentar para conversar urn pouco", ao que E. respondeu:
"nao, nao", e come<;ou a descer as escadas. E ai que cruzei com Q. e the sugeri
em voz baixa: "acompanhe-o".23 Quando posteriormente falei com Q., ele me
disse que ha tres meses uma irma de E. tinha morrido de cancer e ha urn ano, urn
irmaO.24 Diante das rninhas desculpas por ter me 'metido', me respondeu:
Nao, esta bem, por a[ a gente niio se da conta de que esta fazendo algo
mal (...). Acompanhei-o inclusive para me proteger, porque foi-se em-
bora com uma infecfSiiono pe e pode piorar (...). Quando lhe expliquei
que tinha, me disse que niio queria esperar. E esta bem, eu teria feito
mesmo, e preferivel que morra de sua enfermidade e nao da enfermidade
dos medicos, a cara dele ia ficar muito deformada. (grifos meus)
Com tanto trabalho, voce como que perde de vista (... ) que voce se
dedica mais ao seu trabalho e perde de vista 0 paciente, como ser que
pensa, que sente. If tanto trabalho que voce nao tem tempo de pensar
no paciente; e, entao, na cama 23, voce tem uma pancreatite e para
uma pancreatite voce tem que pedir uma ecografia. Mas, voce nao tem
uma pancreatite, voce tem um paciente, uma pessoa que tem um sofri-
mento que provavelmente se deve a essa pancreatite. Estamos tao con-
centrados nisso que perdemos de vista 0 outro; mas e, fundamentalmen-
te, uma questao de tempo. A noite eu nao posso dormir pensando em
cada paciente. (grifos meus)
A outra razao desse 'esquecimento' Serelaciona com 0 que diz H.: "voce se
dedica mais a seu trabalho": isso implica que escutar 0 paciente nao seria parte de
suas preocupac;oes? Ou 0 e, mas como urn aspecto secundario, sem importancia?
J. expressa ainda mais claramente a dualidade com a qual se enfrentam os
residentes no processo de aprendizagem e 've' como eles sac 0 produto de uma
formac;ao profissional, mas 0 aceita sem questionar as conseqiiencias dele:
Eu tenho uma formac;iio tiio tecnicista que me custa pensar que uma
enferma possa ter sua psique alterada. Primeiro, tenho que me conven-
cer de que niio tem nada orgtmico. Temos umaformac;iio deficitaria (...)
se alguem pensa que a pessoa e ela e sua circunstiincia, a pessoa tem de
pensar nas influencias das circunstiincias no homem, na patologia diga-
mos, mas, nao obstante saber isso, eu me nego a aceita-Io. (grifos meus)
Vma prova de que a preocupar;ao pelo 'profissional', em detrimento do 'hu-
mano', e uma conseqiiencia do modelo biomedico, no qual os medicos sao forma-
dos, pode ser observada no texto de Hahn (1985), no qual faz urn retrato das repre-
sentar;6es de urn medico especialista em medicina intema. 0 autor destaca, inicial-
mente, que os dois conselhos que 0 medico intemo da a seus residentes - "escutem
o paciente" e "fa~am a hist6ria do paciente" -, aparentemente, estiio em conformidade
com 0 comprornisso atual de tratar a totalidade da pessoa, os interesses do paciente,
individualidade, contexto etc. Entretanto, posteriormente, expressa:
H. nao era a unica paciente atendida pelo servi~o de SaMe Mental nesse momento.
Para que, desse servi~o viessem ate 0 pavilhao, tinham de pedir uma consulta
interdisciplinar.
Le Breton (1995) assinala que a no~aode 'efeito placebo' e a reformula~ao medica da
eficiicia simb6lica associada aos cuidados; por meio deste, 0 corpo daria mostras de
sua natureza simb61ica e do carMer relativo do modelo fisiol6gico, assim como
assinalaria 0 trabalho do imaginiirio do enfermo que soma ao ato medico urn suple-
mento decisivo. Mas, ao mesmo tempo, Le Breton assinala que 0 discurso medico
imputa este surplus de eficacia a credulidade do enfermo, ou a ignorancia, como
lima maneira de reduzir a cotnplexidade do'fenomeno. Essa redu~ao seria lmscada
porque "esse suplemento que representa 0 efeito placebo nao concerne a medici-
na" (1995: 194). Com isso, obtem-se uma diferen~a entre as atitudes dos medicos e
da psiquiatria porque, na 6tica da medicina, sustenta-se urn saber que separa sujeito
e objeto de conhecimento, que consagra a dualidade mente-corpo e que esquece
Cl~e0 homem e urn ser mediatizado pelas rela~oes simb6licas. Na 6tica da psiquia-
t~a, su~tenta-se uma rel~~ao com 0 enfermo que estii impregnada de representa~oes
slmb6hcas e fantasmiitlcas tanto do enfermo como do psiquiatra (represeFlta~oes
1~e.s,eestendem ao corpo que, para a psicanaIise, apresenta uma 'anatomia imagi-
nana que transcende as representa~oes medico-anatomicas).
Mal-estar expresso em urn sentimento de que os medicos jii nao Ihe diziam tudo, ou
em comentiirios do tipo: "ele disse isso porque nao sabe 0 que e estar aqui", respon-
dendo a urn medico com 0 qual estava desgostosa.
Urn dialogo significativo se da entre a residente que a atendia e seu chefe. Este Ihe
disse: "que criterios de interna9ao voce tern? Ela tern de ir". E. Ihe disse: "mas nao se
pode ir assim"; 0 chefe insistiu: "E., quais saDos criterios de interna~ao de miastenia?";
E: come~a a responder: "que tenha problemas respirat6rios ou para comer". 0 chefe
dlsse: "mas nao tern nada disso; 0 ass\mto e que estao nos faltando criterios de
intern~~ao e o. ~usto-beneficio nos diz que esta grana que se estii gastando com ela
podena ser utlhzada em outro paciente ou em areas crfticas". Este dialogo mostra
como se cruzam 0 tecnico, 0 humano e 0 economico em uma mesma decisao.
o 'diagn6stico presumlvel' pode ser chamado tambem 'impressao diacrn6stica' e se
realiza antes que tenham sido feitos estudos securtdarios. Realiza-se ~om base em
~inais e_sint~mas q~e surg~m do interrogat6rio e do exame ffsico e, a partir dessa
Impressao dlagn6stlca, declde-se que estudos secundarios devem ser realizados e
que algoritmo de estudo deve ser seguido.
Os ~dembu formam uma etnia que habita em pequenas aldeias em Zambia, ao oeste
do no Lunga, numa iirea de 18.000 quilometros quadrados. Suas aldeias se caracte-
rizam por terem uma alta mobilidade, pela virilocalidade e a matriliniaridade.
A n~a? de 'invasividad~' estii em estreita rela~ao coma representa~ao de urn corpo
anatorruzado q~e 0 ~edlCO come~a a construir desde 0 momenta em que entra em
contato ~om_o mte,~or d? C?rpo em seus estudos de anatomia. Uma a~ao merece a
~aractenza~ao de mvaslvaquandotranspassa 0 limite da pele, quando entra em
Jogo esse .espa~o do corpoque e interior. Nunca escutei dizer que algum dos medi-
cos menClOnasseestar sendo 'invasivo' quando entrava nos aposentos sem bater
nas portas ou quando descobriam os pacientes sem pedir licen~a. E por tudo isso
que podemos afirmar que a 'invasividade' apresenta-se em rela~ao ao corpo e nao a
pessoa como uma totalidade.
Falo de explicita~ao e nao de desencadeamento das tens5es, porque estas ja haviam
com~ado a se acumular a medida que as dificuldadescom 0 diagn6stico aumentavam.
Em.urn excelente trabalho, Bonvin (1993) assinala como 0 enfermo, ao colocar a
<.nsledadee 0 sofrimento na sua rela~ao com os medicos, constitui-se em urn dos
obstiiculos para 0 born funcionamento da institui~ao hospitalar, na qual todos espe-
r~m do enfermo urn grau de submissao total. Por isso, chamou a aten~ao que H.
tlvesse esse controle sobre a evolu~ao de sua enfermidade e de seu tratamento.
10 Creio ~ue e des~a tensao ~xpl~citadae das duvidas que 0 RI deixou ver na 'passagem
de sala que denva a exphca~ao que ele da a L., ao retirar-se da habita~ao.Que tenha
re?resent.ado.urn ~omento tensionante para ele ficou 'corroborado porque, quando
sam, a pnmelra COlsaque me disse foi que eu tinha de Ihe mostrar 0 que havia anotado
em minha cademeta. Por outro lado, eu mesmo senti, em determi~a~os moment~s ~a
passagem, uma sensar;ao de tensao que me recordoua que eu VlVlaquando nao la
bem nos exames da universidade, frente a urn grupo de professores.
II Bourdieu e Wacquant (1995: 90) assinalam que "s6 a nor;ao de habitus po~e.expl!car
o fato de que, sem serem propriamente racionais (...), os agent~s socIals seJam
razoaveis, nao sejam insensatos, nao cometam loucuras (...) preclsamente ~~rque
interiorizaram, ao termino de urn prolongado e complexo processo de condlclOna-
mento, as oportunidades que lhes sao oferecidas".
12 Esse comentario de A. ultrapassa as marcas das diferenr;as entre a aprendizagem da
faculdade e a recebida no hospital; 0 que se pode ler, nele, e 0 questionamento da
ideia basica de que as patologias sao entidades objetivas que se apresentam da
mesma maneira em toda parte, como Camargo Jr. (1992a; 1992b) dizia que a doutrina
medica implfcita a entende dessa forma.
13 A expressao "a partir do saber biomedico" se explica porq~e, nas clinicas ~m.que se
trata a dor cr6nica, ja nao se buscaria chegar a urn diagn6stlco e a cura (obJetlvos do
saber biomedico); mas se procuraria manejara dor cr6nica em vez de cura-la. Nessa
nova concepr;ao da pratica medica, ,p objetivo passa a ser a dor e a pessoa que a
sofre como uma unidade (Baszanger, 1989; 1991).
14 Turner (1974: 133), no que diz respehoarelar;ao entre liminaridade e perigo, assinala
que "na perspectiva daqueles a quem incumbe a manutenr;ao da 'estrutur~', todas
as manifestar;oes continuadas da communitas devem aparecer como pengosas e
anarquicas e precisam ser rodeadas..de prescrir;oes, proibir;oes e condir;oes".
15 Douglas (1976: 50) coloca que a sujidade nao e nunca urn elemento isolado, ~as que
se estabelece por relar;ao a urn sistema e implica uma contraven!ao a.ess~ slste~a,
pelo que a sujidade e "urn subprodutode urnaordenar;ao e classJfica~ao slste.matl~~
das coisas, na medida em que uma ordem implica rechar;ar elementos mapropnados .
16 Bourdieu (1982: 126) assinala que "a instituir;aode u~a identidade ~ a.imposir;~ode
urn nome e dizer de umaessencia social. Instaurar, deslgnar uma essencla (...) e Impor
urn direit~ de ser, que e urn dever ser, e significar 0 que ele e e, em conseqiiencia, (...)
como tern que se conduzir".
17 Apesar da importancia da 'relar;ao cl1sto-beneficio', encontra~-se no hospital curio-
sidades que escapam totalmente a essa relar;ao; como 0 ancl~o que la p~rmaneceu
dois meses s6 porque nao tinha dinheiro para comprar 0 medlcamento vIa oral e 0
passavam em forma endovenosa. Casos como esse recebem a .den.ominar;ao.de
sociais ("0 problema e social"); alguns desses sao enfermos que nao tern aonde Ir e
entao ficam internados no hosphal.
18 Diz-se "aparentemente'" racional porque, como expressei anteri~rmente, s6 em algu-
mas circunstancias as decisoes sap produto de uma escolha raclOnal, sendo, em sua
maioria, tomadas com base nas disposir;oes estruturais, conformadas na tr~jet6~a
individual e coletiva, que chamei habitus;, que se estabelecem por uma dlaletlca
entre as experiencias subjetivas e as oportlmidades objetivas.
19 Esta visao que aponta a totalidade do homem que se expressaria no termo
biopsicossocial e contestada por Camargo Jr. :(1997), quando argumenta que a mera
justaposir;ao de discursos nao pode abolir, por si s6, a fragmentar;ao inerente ao
modelo de desenvolvimento disciplinar da modernidade, pelo qual os aspectos
'social' e 'psicoI6gico' estariam subordinados ao discurso biol6gico.
20 Eu nao havia passado uma manha muito feliz, tinha a sensar;ao que havia 'passeado
pelo campo' mais do que feito trabalho de campo; no entanto, no momenta em que
esse dialogo se deu entre os residentes, senti que valeu a pena estar la - valeu a
manha. Quando essas coisas se passavam no campo, recordava Barley (1989), quan-
do relatava, em seu livro 0 Antrop6logo lnocente, que havia momentos em que
colocava a "marcha do trabalho de campo", com 0 que fazia alusao aos longos
periodos de tempo em que esperava que sucedesse algo.
21 E. e urn paciente de uns 56 anos, com cancer no nariz, que havia se esplijhado pelo
lado direho do rosto com metastase nos ossos; 0 tratamento programad~ era cirur-
gico e de caracteristicas muito invasivas. .
22 Esse 'me vi' tenta ressaltar que 0 problema de E. repercutiu fortemente em minha
pessoa a ponto de emocionar"me ao relatar posteriormente a situar;ao. Essa foi a
primeira ocasiao em que senti que me envolvia com uma situar;ao vivida por alguns
dos pacientes de uma forma 'dramatica'.
23 Nesse momenta me dei conta que havia deixado de ser urn observador participante
para ter uma 'participa~ao observante'. Essa mudanr;a de situar;ao foi inconsciente
e talvez produto da forma intensa como me envolvi na situar;ao, talvez por isso
tenha dito ao residente 0 que a mim parecia que ele tinha de fazer. Passei 0 resto da
manha tentando encontrar Q. para falar com ele e explicar-lhe que eu nao havia
querido dizer-lhe 0 que ele deveria fazer, mas apenas que, naquele momento, isso era
o que eu sentia que E. estava necessitando.
24 Penso que por ai se pode buscar uma explicar;ao para esse desenvolvimento verti-
ginoso do cancer que os medicos nao terminam de explicar; mas uma explicar;aocom
tanto embasamento psicossomatico que nlio pode ser demonstrada e que dificil-
mente seria sustentada por urn deles.
2S Deve-se recordar que, embora a biomedicina seja biologicista, nem todos a prati-
cam da mesma forma e que, como ja disse, depende da trajet6ria de cada urn.
26 Existe na literatura sobre as relar;6es medico-paciente urn grande numero de traba-
lhos que tentam ressaltar as rela~oes entre as caracteristicas pessoais do medico e
as dos pacientes com os resultados terapeuticos. Estes trabalhos chegam a conclu-
soes que marcam a importancia dos estilos comunicativos do medico, da comunica-
r;lio nlio-verbal, da diferenr;a de genero na quantidade de informar;lio com que os
medicos brindam os pacientes, assim como ressaltam a influencia que ocasiona a
classe social do paciente na atitude do medico (Meeuwesen, 1991; Street Jr., 1991;
Bensing, 1991). Muitos desses trabalhos poderiam ser agrupados em urn topico
denominado na pr6pria literatura como estudos de'satisfar;lio do paciente' (Steptoe,
1991;Williams, 1994).
Conclusao
BASZANGER, I. Pain: its experience and treatments. Social Science & Medicine, 29(3):
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FATORES DE RIS
1) Homossexua
2) Promiseuidad
3) Vieio em dro
4) TransfusOeS
5) Hemofilia [ ]
6) Tatuagens [
7) Pessoal que
3) Outros
METODO UTILIZ
1) Aglutina~iio
2) Elisa [ ]
3) Western Blo
4) IF [ ]
5) Outros [ ]
Anexo 1
SCO
alidade [ ]
de sexual [ ]
ogas intravenosas [ ]
S[ ]
]
]
manipula sangue ou seere~5es eontaminosas [ ]
_
ot [ ]
1) Nao tratado [ ]
2) Combinar;6es [ ]
3) Dose de AZT [ ]
4) Dose DDI [ ]
5) Outros _
TRATAMENTO
1) Sem aumento de CD4 [
2) Aumento de CD4 [ ]
3) lnfcio do Tratamento __ /__ /__
INFECl;OES ASSOCIAOAS
1) Nao [ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizar;ao e tratamento
NEOPLASIAS AsSOCIADAS
I)Nao[ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizar;ao e tratamento
PROFILAXIAS
1) Primarias (droga, dose, via de adrninistrar;ao) _
2) Secundarias (droga, dose, via de administra~ao) _
Anexo 2
8
r1 1
Bradicinesia 'l
Sinais cognitivos, Apenas rigidez
alterat;Oesda emroda
linguagem, sinais dentadaou
sensoriais ou do tremor em Lentos
neuronio motor repouso ou
superior persistentes
Atetose
Doent;a ou
degenerativa distonia
com
Parkinsonismo
Metab6lico,
idiopatico ou
fisiol6gico
exagerado
Cerebelar ou
tronco cerebral
EXAME OFTALMOL6GICO
1) Exame oftalmol6gico _
TAC CEREBRAL
1) Normal [ ]
2) Massa unica [ ]
3) Massas multiplas [ ]
4) Refon;;os com contraste [
5) Atrofia cerebral [ ]
6) Edema cerebral [ ]
7) Outros _
RNM CEHEBRAL
I) Normal [ ]
2) Massa unica [ ]
3) Massas multiplas [ ]
4) Refon;;o com contraste [ ]
5) Atrofia cerebral [ ]
6) Edema cerebral [ ]
7) Outros _
TELE Rx TORAX
1) Normal [ ]
2) Intersticio unilateral [ ]
3) Intersticio bilateral [ ]
4) Acinos unilateral [ ]
5) Acinos bilateral [ ]
6) Misto unilateral [ ]
7) Misto bilateral [ }
8) Derrame pleural unilateral [ ]
9) Derrame pleural bilateral [ ]
10) Abscesso pulmonar [ ]
INTRADERMORREAy\O
I)Mantoux(-)
2) Mantoux (+)
3) Outros _
HEMATOL6GICO PERIFERICO
1) Hemat6crito [ ]
2) Contagem de plaquetas [ ]
3) Contagem de gl6bulos brancos [
4) Contagens de Iinf6citos [ ]
LABORATORIO
1) Dados Positivos _
EXAME FisICO
1) Exame ffsico e dados positivos do exame _
1) Nao tratado [ ]
2) Combinac;6es [ ]
3) Dose de AZT [ ]
4) Dose DDI [ ]
5) Outros _
TRATAMENTO
1) Sem aumento de CD4 [
2) Aumento de CD4 [ ]
3) Inkio do Tratamento __ /__ /__
INFEC~()ES AsSOCIADAS
1) Nao [ ]
2) Sim [ ] Tipo, loca1izac;aoe tratamento
NEOPLASlAS ASSOCIADAS
1) Nao [ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizac;ao e tratamento
PROFILAXlAS
1) Primarias (droga, dose, via de administrac;ao) _
2) Secundarias (droga, dose, via de administra~ao) _
Anexo 2
8
r 1
Bradicinesia 'l
Sinais cognitivos, Apenas rigidez
altera~oes da emroda
Iinguagem, sinais dentadaou
se.nsoriais ou do tremor em Lentos
neuronio motor repouso ou
superior persistentes
Atetose
Doen~a ou
degenerativa distonia
com
Parkinsonismo
Metab6lico,
idiopiitico ou
fisiol6gico
exagerado
Cerebelar ou
tronco cerebral