Historia clnica

Es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como de

sus antecedentes y su evolucin en el tiempo.

Es un documento mdico, ya que refiere las caractersticas de la

enfermedad desde un punto de vista mdico: descripcin de los
hallazgos semiolgicos, configuracin de sndromes, medidas
diagnsticas y teraputicas implementadas.
Es un documento cientfico, ya que la descripcin de hallazgos y de las
manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la
enfermedad
Es un documento legal, ya que todos los datos consignados pueden
emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas
diagnsticas y teraputicas implementadas
As mismo, es un documento epidemiolgico y econmico

Anamnesis

Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la

enfermedad y los antecedentes del paciente.

Datos personales: Se debe identificar si obtuvo la historia del propio

paciente o de otra persona. Debe incluir nombres, edad, sexo, estado
civil, grupo tnico, ocupacin, lugar y fecha de nacimiento, direccin
actual y residencia habitual
Motivo de consulta: es la caratula mdica de la historia clnica y debe
tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientacin hacia el
aparato o sistema afectado. Se deben abreviar en una frase o dos los
sntomas que indujeron al paciente a buscar auxilio mdico. Colocar los
signos y/o sntomas en el orden que se presentaron en el paciente
Enfermedad actual: se debe redactar de forma precisa y cronolgica
todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras
manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, si el sntoma es el dolor,
deber escribir sus parmetros:

Localizacin: ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo

afecta.
Duracin: es bsico para la interpretacin
Irradiacin: puede estar circunscripto a su punto de origen o
extenderse a regiones distantes.
Carcter: puede definirse como el conjunto de rasgos o
circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la
distinguen de las dems. Si el dolor se asemeja al que provocara
una lanza clavada se lo denomina lancinante. Si parece que
quemara, urente o quemante. Si apretara, constrictivo u opresivo.
 Si atravesara de lado a lado, transfixiante. Si fuera de escasa
intensidad, pero molesto y prolongado, sordo. Si fuera instantneo

y agudo, exquisito. Si se parece a una llamarada o golpe elctrico,

fulgurante. Si diera la sensacin que algo se rompe, desgarrante.
Si fuera como un taladro, terebrante. Si estuviera acompaada de
latido, pulsatil, de torcijn, colico y de peso gravativo
Intensidad: es un fenmeno esencialmente subjetivo, ya que
depende casi totalmente de la percepcin del paciente.
Agravantes: El contexto en que se inicia el dolor puede ayudar al
diagnstico.
Calmantes: alguna posicin, medicamento, o situacin que calme
el dolor
Acalmias: periodos en los cuales no hay dolor
Crisis: Es el tiempo de duracin del dolor en das y semanas