BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1 Data Umum/ Identitas Pasien

No. MR : 464476
Nama Pasien : Dedi Rusianto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 Tahun
Berat Badan : -
Ruangan : Interne Pria
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 8 Februari 2017
Tanggal Keluar RS -
Pembayaran/ Status BPJS
Alergi -
Nama Dokter yang Dr. Desi Malinda, Sp.PD
merawat

2.2 Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas sejak

1 minggu yang lalu, nyeri
dirasa tiba-tiba, berkurang
dengan berbaring
Mata kuning dan tubuh
kuning sejak 3 hari yang
lalu
Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Susp. Cholestiasis

DM Tipe II tidak terkontrol
AKI
 Riwayat Penyakit Dahulu DM tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat keluarga yang

menderita penyakit yang sama

2.3 Data Penunjang

2.3.1 Data Organ Vital

Tanggal Norm
Vital al
Sign 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2 15/2 16/2 17/2
Tekana 120/8 130/8 140/8 140/8 130/7 140/8 140/7 130/9 130/9 130/9 120/8
n darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(mmH
g)
Nafas 20 20 20 24 21 23 20 22 20 22
(x/i)
Nadi 88 88 102 100 94 90 88 88 84 84
(x/i)
Suhu 37,8 36,6 38,1 38 36,4 36,7 36,6 36,6 36,5 36,6
( C)

2.3.2 Data Laboratorium

Data Tanggal Normal

No Laboratoriu
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
m
Hematologi
1 HGB 11,8 - - - - - - - - 13-16 g/dl
2 RBC 4,3 - - - - - - - - 4,5-5,5
(10^6/ul)
3 HCT 32,3 - - - - - - - - 40-48 %
4 MCH 27,4 - - - - - - - -
4 MCHC 36,5 - - - - - - - -
5 WBC 22,5 - - - - - - - - 5-10
6 (10^3/ul)
6 EO% 0,7 - - - - - - - -
7 BASO% 0,1 - - - - - - - -
8 NEUT% 88,1 -
9 LYMPH% 5,4 -
10 MONO% 5,7
11 PLT 436 150-
400(10^3ul)
Kimia Klinik
12 Gula Darah
Sewaktu
13 Gula Darah 2
jam PP
14 Gula Darah 447 323 260 213 74 106
Puasa mg/dl
C-Chol 147 < 201 mg/dl
C-HDL 3 30-71 mg/dl
C-LDL 75 0-130 mg/dl
15 HbA1C
16 Ureum 72 135 99 15-43 mg/dl
17 Creatinin 4,47 1,34 1,18 0,80-1,30
mg/dl
Bil. Total 6,74 1,23 mg/dl
Bil. Direct 6,38 0,20 mg/dl
18 Kalium 3,98 3,5-5,5
mEq/l
19 Natrium 122, 135-147
4 mEq/l
20 Khlorida 91,8 100-106
mEq/l
AST-GOT 22 36 6-40 U/L
ALT-GPT 20 45 6-41 U/L
Serologi
21 HBs Ag - Negatif
Urinalisa
Fisis
23 Warna KT
24 Kekeruhan +
25 Bau -
Sedimen
27 Eritrosit SB
28 Leukosit -
29 Silinder -
30 Epitel +
31 Kristal -
32 Bakteri ++
33 Jamur -
Kimia Urin
34 Protein +2
35 Glukosa -
36 Bilirubin -
37 Urobilinogen +
38 Keton -
39 Ph 5,5
40 Nitrit -
41 Darah +3
42 Bj 1.020
43 Leukosit -

2.4 Diagnosis
Dari hasil anamesa dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa Susp.
Kholelitiasis, DM tipe II tidak terkontrol, Susp. AKI (Acute Kidney Injury)

2.5 Monitoring Kondisi Paien

Tanggal
Kondisi
Pasien 8 9 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Suhu 36, 38,
 Tubuh 8 1
Mual - -
Muntah - -

2.6 Terapi Farmakologi

Selama Rawatan
1. IVFD RL : Eospfrimer 1: 2 (10 tetes)
2. Inj. Lasix 1x1
3. Inj. Lasix 2x1
4. Inj. Lasix 3x2
5. Inj. Cefoperazon 2x1
6. Inj. OMZ IV 2x1
7. Bicnat 3x1
8. Asam Folat 3x1
9. Levemir 1x8 Unit (Malam)
10. Parasetamol 500 mg 3x1
11. Chlorpromazine (CPZ) 3x1
12. Curcuma 3x1
13. Opilax 3x1
14. ASERING : AH/Primer 12 Jam

2.7 Lembar Pengkajian Obat

Mulai Jenis Obat Rute Frekuensi Dosis Berhenti Indikasi Obat

8/2 Inj. IV 2x1 500 mg 17/2 Antibiotik
Cefoperazone
8/2 Inj. Lasix IV 1x1 10 9/2 Diuretik/
mg/ml Mengatasi udem
9/2 Inj. Lasix IV 2x1 10 10/2 Diuretik/Mengatasi
mg/ml udem
13/2 Inj. Lasix IV 2x1 10 17/2 Diuretik/Mengatasi
mg/ml udem
10/2 Inj. Lasix IV 3X2 10 13/2 Diuretik/Mengatasi
mg/ml udem
8/2 Levemir IM 1x8 Unit 17/2 Antidibetes
(Malam)
9/2 Bicnat PO 3x1 500 mg 17/2 Mengatasi Asidosis
Metabolik
9/2 Asam Folat PO 3x1 17/2 Mengatasi anemia
9/2 IVFD RL : IV 1: 2 (10 13/2 Mengembalikan
EAS Pfrimmer tetes) keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi
13/2 Asering : AH IV 1:1 17/2 Mengatasi
Primer dehidrasi
10/2 Parasetamol PO 3x1 500 mg 17/2 Antipiretik
10/2 Clorpromazine PO 1x1 40-150 17/2 Mengatasi mual
mg dan muntah
13/2 Opilax Syr. PO 3x1C 10,29 17/2 Konstipasi
g/15 ml
11/2 Curcuma PO 3x1 20 mg 17/2 Hepatoprotektor

JENIS OBAT INDIKASI OBAT TEPAT ATAU KOMENTAR ATAU

TIDAK TEPAT ALASAN
Inj. Cefoperazone
Inj. Lasix
Levemir
Bicnat
Asam Folat
IVFD RL : EAS
Pfrimmer
Asering : AH Primer
Clorpromazine
Opilax Syr.
Curcuma