IV JORNADA ANDALUZA DE PROTECCIN RADIOLGICA

HOSPITALARIA

Crdoba, 22 de octubre de 2011

Tomografa computarizada. Nuevas aplicaciones,

riesgos y reduccin de dosis al paciente

AlfonsoCalzado
Alf C l d
GrupodeFsicaMdica,DepartamentodeRadiologa

UniversidadComplutense deMadrid

TomografaComputarizada

Introduccin
EvolucindelatecnologadeTC
Situacinactual.Nuevasaplicaciones
Riesgos
Reduccindedosis

1
 Tomografa computarizada

Acquisition angle (0-360)

One rotation: <300 ms
Channel # (1-900)

2
Tomografa computarizada: trax

3
Tomografa computarizada: cabeza y rodilla

Tomografa computarizada: corazn y

angiografa de cuerpo completo

4
 TomografaComputarizada

Introduccin
EvolucindelatecnologadeTC
Situacinactual.Nuevasaplicaciones
Riesgos
Reduccindedosis

Corte nico axial, 8 mm

5
 1989:DelaadquisicindeTCenmodoaxial(Step
andShoot)alaespiral(helicoidal)

Adquisicin espiral multicorte con traslacin del paciente

Losequipos deTCmulticorte seintrodujeron en1998 (4filas de

detectores)seguidos por 16filas dedetectores en2001
(Patente:abrilde1980)

6
Adquisicin espiral multicorte con traslacin del paciente

Equipos deTCmulticorte 2004:escner de64cortes:64filas dedetectores.

(Patente:abrilde1980)

Escner helicoidal con doble fuente en 2005: dos

tubos de rayos x, dos conjuntos multidetector

7
 Escner de TC volumtrico. Cobertura: 160mm
sin desplazamiento del paciente;

2007 Adquisicin axial sin desplazamiento del paciente, 0.35 s

8
 (Calzado & Geleijns, RevFisMed, 2010)

ESCNERES DE TC DE ALTA DEFINICIN

Discovery CT750 HD (GE) Brilliance iCT (PHILIPS)

SOMATOM Definition Flash (SIEMENS) Aquilion

q ONE ((TOSHIBA))

9
 TomografaComputarizada

Introduccin
EvolucindelatecnologadeTC
Situacinactual.Nuevasaplicaciones
Riesgos
Reduccindedosis

Situacinactual:Excelenteresolucinespacial

10
Situacinactual:Excelentesimgenesen3D

Situacinactual:adquisicionesmuyrpidas,
resolucintemporalexcelente

<< 1 segundo unos 6 segundos

11
 Situacinactual:Calidaddeimagen4D
excelente

(Toshiba)
4D dynamic DSA

Situacinactual:AngiografaTCyperfusinTC

ConclusionsThe combination of CTA and CTP can detect atherosclerosis causing

perfusion abnormalities when compared with the combination of quantitative
coronary angiography and SPECT. (Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2:174-182.)

12
 STATEOFTHEART:CARDIACANGIOGRAPHYAND
PERFUSIONIMAGING

Rest (B) and stress (C) CTP imaging shows a reversible subendocardial perfusion deficit in the
inferior and inferolateral walls.

PerfusinTC4Denvolumenderganos
completos.Ejemplo:perfusincerebral

13
 ENERGA DUAL:
APLICACIONES CLNICAS

Color Coding of Contrast

Material/Virtual Non-Contrast

(Riedel)
Images

Pulmonary Perfusion and Ventilation Imaging

Differentiation of
Angiography
Tendons and Ligaments (Siemens)

TomografaComputarizada

Introduccin
EvolucindelatecnologadeTC
Situacinactual.Nuevasaplicaciones
Riesgos
Reduccindedosis

14
 www.ncrppublications.org www.unscear.org

ExposicinalaradiacindelaTC
Ladosiscolectivadelapoblacinvaen
aumento...
t
ExamendeTC dosisrelativamentealtas
Mayornmerodeindicaciones
Mayordisponibilidad
Msfcildeefectuar
Msrpido

15
 Adems
B138.ThedevelopmentofmultimodalityCT
scanners willinevitablyleadtoanincreasein
ill i it bl l d t i i
thenumberandannualfrequencyofCTscans.
Thesemachinesallowtheacquisitionof
nuclearmedicinescansandCTscansusingthe
samemachine.

(UNSCEARReport,2008)

Beneficios

La tecnologa TCMD ha contribuido a un aumento

sustancial de las aplicaciones de la tomografa
computarizada en diagnstico y de su precisin,
tanto en adultos como en nios.

16
 Culessonlosriesgos?
Efectosestocsticos Efectosdeterministas
Elmodelolinearnothreshold (LNT) Umbralpara:
pararayosxajustadatos
p y j
D
Defectosdenacimiento
f t d i i t
relacionadosconlainduccinde
cncer, peroesextrapoladopara porexposicininutero
dosisinferioresa 100250mSv
100mSv (expos.adultos) Cataratas
1020mGy (expos.fetal) 2Gy
Eritemaenlapiel
La
Lairradiacindelasgnadasdelos
irradiacin de las gnadas de los 2 5G
25Gy
padrespreviaalaconcepcinno
haevidenciado incrementode
riesgodecnceromalformaciones
enlosnios

U.S.exposure to medical radiation

skyrockets

17
ExmenesdeTCenEEUU.Frecuenciaycontribucin
aladosiscolectiva.NCRPReport160

Total number of scans: 67 millions S (440,000 person-Sv)

NmerodeequiposdeTCpormillndehabitantesenpases
delaOCDE.Datoshasta2006. UNSCEAR Report 2008

18
Exposicindelapoblacinespaolaalas
radiacionesionizantes

Ingestin Otras
8,7% 0,1%

Mdica
35% Natural
57 1%
57,1%

Mdica 1,3 mSv per capita

Total 3,71 mSv per capita
Fuente:CSN,2002

ExmenesdeTCenEspaa.Frecuenciaycontribucin
aladosiscolectiva.UNSCEARReport2008

6%
Head
7% 3%
33% Thorax
10%
Abdomen
Spine
30% 11%
Pelvis
Interventional
Other

N total de exmenes: 4,8 millones/ao S (26 400 person-Sv)

19
 UNSCEAR Report 2008

Evaluacindelriesgo
La evaluacin del riesgo para el diagnstico mdico y el tratamiento
que emplea radiacin ionizante se estima mejor utilizando valores
del riesgo apropiados para los tejidos individuales en riesgo y para la
distribucin de edad y sexo de los individuos sujetos a los
procedimientos mdicos.

La evaluacin e interpretacin de la dosis efectiva correspondiente

a la exposicin mdica de pacientes es problemtica cuando los
rganos
g y tejidos
j reciben slo una exposicin
p p
parcial o muy
y
heterognea, como es sobre todo el caso en el diagnstico y en los
procedimientos intervencionistas guiados por radioscopia.

(ICRP.The2007RecommendationsoftheInternationalCommission
onRadiologicalProtection.AnnICPR2007;37:1332.)

20
Preston DL et al, Solid Cancer Incidence in Atomic Bomb Survivors: 19581998. Radi Res 2007;168:1-64.
BEIR VII. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation. 2006.

2004fractionofthepopulationreceivinga
medicalXrayexposure.Agedistribution

European Guidance on Estimating Population Doses from Medical X-Ray

Procedures. Radiation Protection 154. European Commission,2008.

21
 Pierce DA, et al (1996) Studies of the mortality of atomic bomb survivors,
Report 12, Part 1, Cancer: 19501990. Radiat Res 146:127

Muirhead CR, et al (1999) Occupational radiation exposure and mortality: second

analysis of the National Registry for Radiation Workers. J Radiol Prot 19:326

Modelo Linear No-Threshold

A LNT concept of radiation risk implies that each

increment of dose carries a concomitant increase in
radiation risk so the ALARA principle remains valid
and the development of improvements in tomografa
computarizada, which lead to a reduction of the dose
to the patient, continues to be worthwhile.
(K. H. Chadwick and H. P. Leenhouts. Risks from Ionising Radiation. In
Radiation Dose from Adult and Pediatric Multidetector tomografa
computarizada .D. Tack P. A. Gevenois (Eds.) pp

22
 Induccindecncer.Diferenciasenlas
proyeccionesdelriesgo

UNSCEAR
ICRP
BEIR
NCI
.

Brenner et al. Estimated Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from Pediatric CT.
AJR 2001;176:289296

Induccin de cncer. Efectos en pacientes peditricos

Riesgoatribuibledurantetodalavida(LAR) deincidenciadecncerpor
rganos.Ndecasospor100,000personsexpuestasadosisnicade0,1Gy.
AGE AT THE EXPOSURE

ORGAN 5 aos 10 aos 40 aos

Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer
Estmago 65 85 55 72 27 35
Colon 285 187 241 158 122 79
Hgado 50 23 43 20 21 10
Pulmn 261 608 216 504 104 240
Mamas 914 712 141
Vejiga 177 180 150 152 79 78
Tiroides 76 419 50 275 3 14
Leucemia 149 112 120 86 84 62
Todos los cnceres 1816 3377 1445 2611 648 886

(adaptado de la TABLA 12 D-1 de BEIR VII)

23
Variacionessignificativasendosisderadiacin..

(Smith-Bindman et al, Arch Intern Med. 2009;169:2078-2086)

y en el riesgo de induccin
de cancer

20-year-old woman

(Smith-Bindman et al, Arch Intern Med. 2009;169:2078-2086)

24
Comparacindelosriesgosdeexposicinala
radiacinconotrosdelavidadiaria

McCollough CH. Defending the use of medical imaging. Health Phys

2011;100:318-20.

Riesgodeefectosdeterministas
when the patient undergoes more than one
radiological
di l i l procedure
d where
h th
the radiation
di ti b beam
remains for an extended time over the anatomic
region (e.g., perfusion or interventional CT), so
that although such effects occur in very special
cases, their possibility cannot be excluded..

(Cortesa de L. Wagner) (Cortesa de J.T. Seabourn)

25
 Enconclusin:
En la inmensa mayora de los casos, el beneficio
diagnstico de la tomografa computarizada es
claramente superior al riesgo de induccin de cncer

Optimizacin (principio ALARA)

Protocolos especficos en TC peditrico

Uso de los sistemas de modulacin de dosis

siempre que sea posible

Consideracin de los riesgos individuales en

casos especiales

Conocimiento de las dosis impartidas

TomografaComputarizada

Introduccin
EvolucindelatecnologadeTC
Situacinactual.Nuevasaplicaciones
Riesgos
Reduccindedosis

26
 Dosprincipiosbsicosdela
reduccindedosisenTC
Utilizacin Optimizacin
Utilizacin
delos
adecuada
protocolos

Utilizacinadecuada
ElexamendeTCdebeestarjustificadoentodoslos
casos (criterios de remisin)
casos(criteriosderemisin)
ElexamendeTCseevitarsihaytcnicasalternativas
(US,RMI)convalordiagnsticocomparable
Enlosprotocolosdeseguimientodepacientes(por
ejemplo,linfomas)seajustarnlaperiodicicidadde
los controles de TC y los protocolos empleados para
loscontrolesdeTCylosprotocolosempleadospara
efectuarelexamen

27
Utilizacin adecuada (Recomendaciones
dediferentes organizaciones)

TcnicadeTC

Dosis Calidaddeimagen

Council Directive 97/43 EURATOM. Health protection of individuals

against the dangers of ionising radiation in relation to medical exposures.

ComputedTomographyDoseIndex
(CTDI G )
(CTDI,mGy)
DoseLengthProduct(DLP,mGy.cm)

ComputedTomographyuserinterfaceexample

28
 CTworkinggroup

Europeanguidelines
Qualitycriteriafor
computed
p
tomography

RevisionoftheCTGuidelines

http://www.msct.eu/CT_Quality_Criteria.htm#Download the 2004 CT Quality Criteria

29
PublicacionesdelaICRP

PublicacionesdelaICRP

30
VALORES DE NOTIFICACIN Y ALERTA. NORMA PARA EQUIPOS DE TC

31
 BorradorEuratomBasicSafety
StandardsDirective
a) Formacin en Proteccin Radiolgica

b) Dispositivo que informe al profesional de los niveles de

radiacin producidos por el equipo durante el
procedimiento radiolgico en medicina (obligatorio para
TC)

c) Los estados miembros garantizaran la toma de todas

las medidas razonables para reducir al mnimo la
probabilidad y la magnitud de las exposiciones
accidentales o no intencionales de los pacientes en
todos los procedimientos radiolgicos en medicina

32
33
 Iniciativa OIEA

Iniciativa Alliance for Radiation

Safety in Pediatric Imaging

Optimizacindelosprotocolos
Latcnicaempleadadebeadaptarsealas
caractersticas del paciente
caractersticasdelpaciente
Usodeprotocolosespecficosdeimagenpara
pediatra(CampaaImageGently)
ReduccindelkVp:reducionesrelativasdedosisen
rganosde3055%
UtilizacindelossistemasdecontrolautomticodemA

Controldelastcnicasenpacientesobesos,para
losquelossistemasdemodulacinpueden
producirimgenesruidosas

34
 Optimizacindelosprotocolos
Ajustedelatcnicaparaminimizarlasdosisy
garantizarlavalidezdiagnstica(criterioALARA):
OptimizacindelkVp
AjustedelacorrienteodelosmAs:AECsoftware
Ajustedelpitch
Desarrolloyutilizacindetablasdereferenciaenrelacin
conlosdimetrosoelIMCporregionesanatmicas
Reduccindelndefasesconcontraste
R d i d l d f
Ajustedelaextensincorporalexploradaalas
necesidadesdediagnstico

Optimizacin de la corriente de tubo

Background = +900 HU

Background = -1090 HU

Background = +25 HU

Background = -190 HU

35
 Optimizacin de la corriente de tubo

Optimizacin de la corriente de tubo

200 mAs 100 mAs 50 mAs

25 mAs 12.5 mAs 5 mAs

36
64 mAs 16 mAs
TC de colon
Diferentes cargas
de tubo (mAs)

4 mAs 1 mAs

MODULACIN DE INTENSIDAD.
Simulacin con los datos brutos de un paciente

AEC: reduccin del 34% en mAs con calidad de imagen constante

(Leidecker C, Kachelrie M, Kalender WA. ECR 2004, paper no. B-546)

37
 MODULACINDEINTENSIDAD.
REDUCCIONESDEDOSIS

En el eje-z
eje z o en el plano x-y
x y exclusivamente.
exclusivamente La dosis
se reduce en:
Hasta un 35% a la altura de los hombros
Un 10% en las bases pulmonares
No ms de un 20% en promedio en el tronco
Se seleccionan valores de mA previamente

En
En las tres direcciones (x
(x, y
y, z)
Reducciones de dosis del 30-40% en el tronco (10-70%)
Proporciona una calidad de imagen aprox. constante
Se selecciona la calidad apropiada para la indicacin
Remy-Jardin M et al. Radiology 2004;230:116-124
Tack D et al. AJR 2003;18:331-334 *
Mulkens TH et al. Radiology 2005; 237:213223

Tube current cardiac CT scan

Helical, fixed mA
Retrospective gating

Helical, mA-modulated
Retrospective gating

Helical, mA-modulated
Retrospective gating

Helical
H li l
Prospective trigger

Highh definition scanners

Prospective trigger

(Adaptada de Dr K. Geleijns)

38
 Tube current cardiac CT scan
15 mSv
10 mSv
12 mSv
3 - 5 mSv
S
< 3 mSv
(Adaptada de Dr K. Geleijns)

Reduccindedosis.Fabricantes
Mejorasenhardwareporpartedelos
f bi t
fabricantes
Colimadoresmvilesparaminimizareloverranging
Energadual(Dualenergy)
Detectoresmseficientes

Software:tcnicasdereconstrucciniterativa
DisminucindelasdosishastasubmSv

39
 Resumendelasrecomendaciones
Buen conocimiento de los equipos

Utilizacin de las guas para la remisin de pacientes

Comparacin con los valores de dosis de referencia

Diferentes niveles (hospital, regin, pas,..)

Formacin
F i continuada
ti d de
d todos
t d los
l profesionales
f i l

implicados

Cooperacin con los fabricantes

Agradecimientos
Aloscuatrofabricantes(GeneralElectric,
Phili Si
Philips,Siemens,Toshiba)porsuapoyoe
T hib )
informacin.

AlDrK.Geleijnsporlacesindeimgenes
para la presentacin
paralapresentacin.

40