You are on page 1of 9

Lampiran 1

No. Pengajuan :

KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN/KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

FORMULIR ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN

1. Peneliti Utama (titel, unit pelayanan)


Judo Darfin

x
Multisenter : ya tidak

2. Judul Penelitian
Prevalensi Bakteri Streptococcus pyogenes pada Usap Tenggorok Mahasiswa
Ukrida Angkatan 2013

x
3. Subyek : penderita non-penderita
hewan

Jumlah subyek : 30 orang


Keterangan :

* Subyek non-penderita adalah subyek penelitian yang tidak mendapat


manfaat langsung (baik dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari
penelitian yang dilakukan atas dirinya

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk setiap


subyek:

April 2017 s/d May 2017

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan


penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi
untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah
dipahami oleh orang yang bukan dokter).

Tujuan penelitian :

Mencari ada atau tidaknya bakteri Streptococcus pyogenes pada usap tenggorok
(tonsil) mahasiswa sehat yang dapat menyebabkan penyakit faringitis.

Manfaat penelitian :

Manfaat dari penelitian yang dilakukan terhadap mahasiswa ukrida ini adalah untuk
mengetahui prevalensi mahasiswa FK UKRIDA angkatan 2013 yang sehat yang
membawa bakteri Streptococcus pyogenes pada tenggorokan.
Alasan melakukan penelitian :

Pentingnya disini mengetahui dan mempelajari mengenai bakteri Streptococcus


pyogenes yang dapat menyebabkan penyakit faringitis. Untuk itu disini, penulis
ingin mengetahui apakah mahasiswa Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
ada yang membawa Streptococcus pyogenes pada tenggorokan atau tidak

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang


mungkin akan dihadapi) :

Ada, karena tidak semua mahasiswa ukrida bersedia untuk dijadikan


responden , dikarenakan pada saat dilakukan percobaan dilakukan atau suap
tenggorok dilakukan bisa atau dapat tersedak

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan


pada hewan sudah dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk
memulai penelitian ini langsung pada manusia.

Belum karena bakteri ini dan penelitian ini hanya dapat ditemukan dan
dilakukan pada manusia saja

8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala


tindakan invasif yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian
obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) :

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau


kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian
(termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

Bahaya yang mungkin ditimbulkan adalah rasa tidak nyaman seperti rasa ingin
tersedak dan ingin muntah
10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan
yang hendak diterapkan :

11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi
manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu :

12. Bagaimana memilih penderita/sukarelawan yang sehat?


Mahasiswa yang aktif dan tidak menderita faringitis

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan


antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :

x
Dokter-penderita Guru-murid Majikan-anak
buah

Lain :
..

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan
nama dokter yang bertanggungjawab merawatnya. Bila
menggunakan orang sehat jelaskan cara pengecekan kesehatannya.
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping
dan komplikasi bila ada.

16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana


cara memberi tahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat
persetujuan penderita dan rincian informasi yang akan diberikan
kepada subyek penelitian). Bila pemberitahuan dan kesediaan
subyek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal penderita tidak
dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang
kuat untuk itu.

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek


dapat ganti rugi bila ada gejala efek samping ?

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek di


asuransikan ?

x
Ya Tidak

19. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor :


Nama Alamat Telepon

20. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat :

Obat yang diuji Obat pembanding

Nama dagang --

Nama generik --

Rumus kimia -- --

Kelas farmakologik --

Bentuk sediaan dan Nomor pendaftaran -- --

untuk sediaan tsb.


Komposisi preparat

Struktur kimia zat aktif -- --

Uji klinik obat yang diuji sudah dilaksanakan di negara :

Obat yang diuji sedang didaftarkan /sudah dipasarkan di negara :

Sudah dipasarkan di negara :

Fase Uji klinik : Fase I Fase II Fase III Fase IV

(beri tanda silang)

21. Waktu penelitian direncanakan :

Jakarta, ...............................

Mengetahui,

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II


Peneliti

( ) ( ) ( )

Dra Elisabeth Harahap , MS Dr Herman Sunaryo , MS Judo Darfin

____________________________________________________________________________________

coret salah satu


Lampiran 2

No. Pengajuan :

KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN/KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

Keterangan Lolos Kaji Etik


Ethical Clearance

Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana yang
beranggotakan:
.

.....

dalam upaya melindungi hak asasi dan kesejahteraan subyek penelitian kedokteran,
telah mengkaji dengan teliti pada tanggal:.

Protokol berjudul:

Nama peneliti utama:

Nama institusi:
..

Telah menyetujui protokol tersebut di atas.

Catatan: Jakarta, ..

Peneliti wajib menjaga

kerahasiaan identitas

subyek penelitian

Ketua:

()