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1. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido : Daz Chevez rsula Antonella
Edad : 20 aos
Fecha de : 11/07/1995
nacimiento
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Idioma : Castellano
Religin : Catlica
Estado Civil : Conviviente
Grado de : Primaria
instruccin
Ocupacin : Ama de casa
Lugar de : Lambayeque- Jayanca.
nacimiento
Procedencia : Lambayeque
Direccin : Casero el Marco-Jayanca.
Grupo y Factor Rh : Grupo B, Rh +
Fecha de ingreso : 21-Junio-2016 a las 6:37 Pm
Fecha de confeccin : 22-Junio-2016 a las 11. 15 Am
de HC
Tipo de Anamnesis : Directa
Informacin : Si
confiable
Seguro del Paciente : Sis
Padre del RN : Eddy Castillo
Celular : 949878630
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
FUR : 15/09/15 (Sin dudas)
FPP : 21/06/16
Edad gestacional : 40 semanas 4 das.
Ultimo control pre 11/06/16
natal Control normal.
Controles Pre Presenta 9 controles prenatales.
Natales: Controles normales.
Caractersticas: I Trimestre: Refiere tener nuseas y
vmitos.
II trimestre: refiere antojos, niega
molestias
III Trimestre: No, niega molestias e
infecciones urinarias.
Frmula obsttrica : G1 P0 P0 A0 V0
Motivo de consulta : Por dolor en hipogastrio
Tiempo de : 1 da
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HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA
Enfermedad
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Sntomas y signos : Dolor hipogstrico, Contracciones
principales uterinas, prdida del tapn mucoso.
Descripcin :
Cronolgica y
Evolucin
Gestante de 20 aos y de 40 semanas y 4 das de gestacin que
Ingresa por emergencia, refiriendo dolor tipo clico en hipogastrio
irradiado a regin lumbosacra asociado a prdida del tapn mucoso.
Niega prdidas de lquidos y sangrado genital. Niega sntomas de
irritacin cortical.
Ingresa con los siguientes signos vitales:
PA: 120/70, FR: 18, FP: 72lat/min, T: 36C. con piel y mucosas
normotrmicas, normo crmicas y aparato respiratorio y
cardiovascular sin alteraciones
Abdomen con altura uterina de 34 cm, Feto en Longitudinal, ceflico
izquierdo. FCF de 140X, movimientos fetales presentes.
TV: Dilatacin: 1cm, Borramiento: 60%, Altura de presentacin: -3,
Sistema nervioso: Lotep, Lcida.
Dx: gestacin 40s3d por FUR.
Funciones Biolgicas
Apetito : Disminuido
Deposiciones : 1 v/d- cada 2 das. de consistencia
blanda, color marrn oscuro
Sed : Disminucin de ingesta de lquidos, sed
aumentada
Diuresis : 1-2 v/d color amarillo claro
Sueo : No Alterado
Variacin : Peso Pregestacin: 44 kilogramos.
Ponderal Peso actual 15/06: 55 kg
Ganancia de peso en la gestacin:
11kg.
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores : No refiere
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Aspecto
Socioeconmico
Vivienda : Material noble- Alquilada. Cuenta con
servicios bsicos agua, luz, desage.
Alimentacin : Variada
Vestimenta : Bata ligera de dormir
Crianza de animales : Niega
Hbitos Nocivos : No refiere.
Personas con quien : Esposo
vive
Medicacin habitual : Ninguna
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico :
Prenatales : Parto eutcico.
Natales : Normal
Lactancia y : Normal
alimentacin
complementaria
Desarrollo : No refiere.
psicomotor
GINECOLGICOS
Menarqua : 12 aos
FUR : 15/09/15 (Sin dudas)
Rgimen : Periodos regulares cada 27-29 das,
catamenial durante 4 das
Inicio de Vida : 18 aos
Sexual:
Preferencias : Heterosexual
sexuales
Frecuencia de RS : Cada semana
Numero de parejas : 1 pareja. Refiere que ambos son
sexuales sanos.
Mtodos AC : No usa ningn mtodo, ni su pareja.
Conductas de : Niega conductas de riesgo
riesgo
Embarazos : 1 embarazo (01/2016): Aborto
provocado a las 5 semanas, con
ingesta de pastillas
2 embarazo: actual 11 semanas 1 da
por FUR, confirmado por Eco.
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HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA
PATOLGICOS
Inmunizaciones : Vacunada para ttanos y hepatitis B.
Enfermedades : Niega
Eruptivas
ETS : Niega
Alergia a : No presenta
medicamentos
Antecedentes de : HTA (-), DM (-), ASMA (-), TBC (-).
enfermedades
Traumatismos : Niega
Intervenciones : Niega
Quirrgicas
Transfusiones : Niega
Papanicolaou : No refiere
Mamografa : No refiere
Contacto con : No refiere
Personas
Enfermas
2.2. FAMILIARES
2. EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
Temperatura : 36 C
Presin Arterial : 120/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 72 lpm
Pulso Radial : 72 lpm
Frecuencia Respiratoria : 18 rpm
Peso : 44 kg
Talla : 1.52
APRECIACIN GENERAL
Estado General : Aparente regular estado general.
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PIEL Y FANERAS
Piel : Normotrmica, no palidez ni ictericia
Mucosas : Orales secas
Sistema Piloso : Cabello oscuro, lacio, de distribucin
normal con buena implantacin.
Uas : Rosadas, consistencia dura y buena
implantacin.
SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatas.
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : Eje vertebral: sin desviaciones. No
presencia de dolor a la palpacin. Sin
limitacin a los movimientos.
Extremidades : No deformaciones. Movimientos pasivos y
activos no limitados.
Articulaciones : No Deformidades. Movimientos pasivos
normales, no limitacin al movimiento. No
dolor.
Msculos y tendones : Sin inflamaciones ni tumoraciones. Ni
contracturas.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
Forma redonda
Ojos
No protrusin ocular, no estrabismo
Cejas: poco pobladas.
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b. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpacin de ganglios
Tiroides : No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular.
c. MAMAS:
Simtricas.
d. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin : Trax simtrico, respiracin torcica, rtmica
de amplitud conservada. FR = 18x
Palpacin : No evaluado.
Percusin : No evaluado.
Auscultacin : MV presente en ambos hemitrax. No ruidos
agregados.
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e. CARDIOVASCULAR:
Inspeccin : No alteraciones.
Palpacin : No evaluado
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Pulsos perifricos : Perceptibles
f. ABDOMEN:
Inspeccin
: Plano, no cicatrices evidentes.
Auscultacin : Ruidos hidroareos presentes.
Percusin : No realizada
Palpacin : Blando depresible. Dolor en epigastrio
acentuado a la palpacin. Altura uterina
no evaluable.
g. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar : Bilateral Negativo
Puntos Renouretereales : Negativos
h. NEUROLGICO:
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HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA
I No evaluado
II Agudeza visual, visin de
colores, campimetra, reflejo
pupilar conservados
III,IV,VI Movilidad de msculos
extrnsecos del ojo conservados
V
Sensibilidad facial Presente en hemicara derecha e
izquierda
Reflejo corneal Presente en ambos lados
Reflejo masenteriano Presente
VII Expresin facial presente en
ambos lados
VIII No se evalu
IX No evaluado
X No evaluado
XI No evaluado
XII Movilidad de lengua presente
i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
DU: 3/10x
Contacciones uterinas.
LCF: 145x
V. RESUMEN:
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HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA
EXAMENES AUXILIARES:
Laboratorio: fecha 14/06/2016
- Eritrocitos: 4.22 mill/mm3
- Hb: 12%
- Hcto: 36
- Plaquetas: 318 000
- Leucocitos: 7800mill/mm3
- Examen orina: normal
Examen ecogrfico:
Ecografa: 17/12/2015
DBP: 26.94mm (14 sem 5d)
HC: 95.19mm(14sem 2 d)
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HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA
Ecografa 26/02/16
Gestacin nica con feto vivo activo, en situacin Longitudinal
ceflico izq.
FCF: 146x minuto
BIOMETRA FETAL:
DBP: 5.7 Cm (23s 3d)
HC: 21.40cm (23s 3d)
AC: 19.60cm (24s 3d)
LF: 4.00 cm (23 sem 0)
Edad gestacional promedio por biometra: 23s 4d.
Ponderado fetal estimado por biometra: 624g (Segn
Hadlock)
Cordn umbilical trivascular, no circular al cuello al momento
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HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA
del exmen.
Placenta corporal posterior grado 1 (Segn Granum)
Lquido amnitico adecuado.
CONCLUSIONES:
Gestacin nica de 23 sem 4das por biometra
Bienestar fetal adecuado.
VII. HIPTESIS DIAGNSTICA
1. Gestacin nica de 40 sem 1 da por FUR y confirmada
por ECO del II y III trimestre.
VIII. DIAGNSTICO:
DIAGNSTICOS CIE 10
1. Gestacin nica a trmino de 40 sem 1
da por FUR y confirmada por ECO del II y
III trimestre
2. Gestante en trabajo de parto.
COMENTARIO DE LA HISTORIA
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