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 Ateno Primria Sade e
01 |
Poltica Nacional de Ateno Bsica
Elisabeth Niglio de Figueiredo
e Marcelo Marcos Piva Demarzo

Sumrio
Apresentao do texto 2
Objetivos 2
Problemtica 2
Introduo 2
O que seria ento ateno sade? 2
Promoo da Sade 3
Ateno Primria Sade 7
Concluso da sesso 10
Apresentando a Poltica Nacional de Ateno Bsica 2011 .................................... 11
A Estratgia Sade da Famlia 11
As equipes de Estratgia Sade da Famlia e a Rede de Ateno Sade (RAS) .............. 13
Atribuies dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia .................................... 14
Profissionais que compem as equipes da Estratgia Sade da Famlia ........................ 15
Diferentes arranjos da APS 16
Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF ..................................................... 16
Desafios a serem superados 17
A organizao do NASF 17
Finalizando a nossa conversa 18
Referncias 18
 Ateno Primria Sade e Poltica Nacional
de Ateno Bsica
Apresentao do texto
Prezad@ colega,
Este texto foi escrito com a finalidade de convid-l@ reflexo sobre a correlao entre os conceitos e atributos
da ateno primria sade (APS) e a preveno de doenas, vigilncia em sade, promoo da sade e integralidade
do cuidado, de forma a culminar no modelo de ateno da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e na sua articulao com
o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF).
Partiremos do pressuposto de que os atributos da APS (acesso, integralidade, longitudinalidade, coordenao,
orientao familiar e comunitria, e competncia cultural) constituem-se em um conjunto de aes e servios
que do consistncia prtica ao conceito de Vigilncia em Sade, referencial que articula conhecimentos e tcnicas
provindos da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais em sade, redefinindo as prticas em sade,
articulando as bases de promoo, proteo e assistncia, a fim de garantir a integralidade do cuidado (SANTANA;
CARMAGNANI, 2001).
Concomitante, a ESF um modelo que procura reorganizar a APS de acordo com os preceitos do SUS (BRASIL,
1997) e com o apoio do NASF, estrutura vinculada APS que busca ampliar, aperfeioar a ateno e a gesto da
sade na ESF, privilegiando a construo de redes de ateno e cuidado, constituindo-se em apoio s equipes de
sade da famlia e ampliando sua resolutividade e sua capacidade de compartilhar e fazer a coordenao do cuidado
(COSTA; CARBONE, 2009).

Destaque
Iniciamos nossa conversa perguntando: esses conceitos fazem sentido para voc? Voc tem
conseguido participar de forma efetiva da promoo da sade, da preveno de doenas e/ou
agravos e da assistncia clnica s pessoas, s famlias e comunidade?

Objetivos
Esta unidade tem como objetivos: sensibilizar o especializand@ sobre os aspectos fundamentais da Ateno Primria
Sade e sua relao com a Poltica Nacionais de Ateno Bsica. Assim contextualizar a Estratgia Sade da Famlia
com aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas, compreendendo os aspectos relacionados ao tra-
balho em equipe, atendimento da demanda espontnea, das aes programticas e de vigilncia em sade.

Problemtica
Frente ao processo de construo e reconfigurao dos sistemas de sade no mundo e no Brasil, cabe refletir o
quanto a prtica profissional cotidiana na Unidade de Sade da Famlia influenciada e incorpora os conceitos mais
modernos, ampliados e positivos de Sade, Ateno Sade, Promoo da Sade, e Ateno Primria
Sade?

Introduo
Os sistemas de sade em todo o mundo esto em constante processo de construo e desenvolvimento, a fim de
prover um melhor estado de sade para as suas populaes. Consequentemente, os sistemas no so estticos, pois
devem acompanhar as necessidades e mudanas sociais e culturais que acompanham o desenvolvimento de qualquer
sociedade. Entretanto, algumas questes so comuns a todos eles e perpassam o tempo:
Como melhorar o acesso ao sistema para todas as pessoas da comunidade ou pas?
Como prover aes e atividades de forma integral, equitativa, participativa, democrtica e contextualizada?
Como trabalhar com recursos financeiros limitados e ainda prover um sistema de qualidade adequada?

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Mas, podemos nos perguntar: o que , afinal, um sistema de sade?

Segundo a autora Silvia Takeda (2004, p. 78), um sistema de sade um conjunto articulado de recursos e co-
nhecimentos, organizado para responder s necessidades de sade da populao de um local, municpio, estado ou
pas. A mesma autora defende a ideia de que os sistemas devem ser conformados em redes interligadas, articuladas e
integradas de equipamentos e aes, para gesto e resultados mais efetivos.
Desde a metade do ltimo sculo, principalmente, alguns movimentos e iniciativas vm discutindo a (re)organizao
dos sistemas de sade internacionalmente.Vamos destacar aqui dois que consideramos fundamentais, e que tm influn-
cia direta no sistema de sade brasileiro: o movimento moderno da Promoo da Sade e a Ateno Primria Sade.
Antes, porm, importante comearmos pela pactuao do que entendemos por ateno sade, ou seja, o
referencial terico e poltico com o qual estamos trabalhando.

O que seria ento ateno sade?

Ateno ou assistncia?
Em uma viso ampliada do processo sade-adoecimento (PSa), as prticas de sade devem ir alm da assistncia
sade de indivduos, ocupando-se tambm da ateno sade.
A assistncia seria ento entendida como um conjunto de procedimentos clnico-cirrgicos dirigidos a indivduos,
estejam eles doentes ou no. A ateno seria um conjunto de atividades intra e extra-setor sade (intersetoriali-
dade) que, incluindo tambm a assistncia individual, no se esgota nela, atingindo grupos populacionais com o objetivo
de manter a condio de sade, requerendo aes concomitantes sobre todos os determinantes do PSa (NARVAI, 2008).
Partindo dessa perspectiva ampliada de sade, podemos entender a ateno sade como sendo o campo de
competncia do profissional de sade dentro de um PSa, compreendido como complexo e multideterminado,
reconhecendo-se as limitaes importantes do setor de sade nesse processo. Tambm, e com a mesma conotao,
a ateno sade seria o objeto de atuao dos servios de sade, tantos os de sade pblica, quanto os de sade
complementar (NARVAI, 2008).

Aes da ateno sade

De modo geral, deve-se promover aes individuais e aes coletivas dentro de um modelo ampliado de aten-
o sade. As aes individuais, dentro desse conceito ampliado, reconhecem os indivduos como sujeitos, por-
tadores de direitos e responsabilidades no mais como objetos de aes coletivas, que antes no reconheciam as
singularidades das pessoas e comunidades (NARVAI, 2008). Essas aes podem ser preventivas ou teraputicas, como
por exemplo: aplicao de vacina, restaurao dentria, sutura, entre diversas outras.
As aes coletivas devem impactar grupos ou organizaes, pressupondo algum tipo de interesse especfico
compartilhado, ou ainda a interao entre os participantes. Os exemplos seriam as atividades educativas em grupo,
palestras, peas publicitrias em meios de comunicao de massa, entre outras (NARVAI, 2008).
Tanto as aes individuais quanto as coletivas devem buscar a integralidade, entendida em suas trs dimenses:
1) Vertical, que busca atender a todas as necessidades de sade do indivduo (desde a promoo da sade at a
reabilitao), entendido em toda a sua complexidade biopsicosocial e espiritual;
2) Horizontal, que busca a integrao de aes e servios de ateno sade ao longo do tempo, para garantir
a condio de sade das pessoas;
3) Intersetorial, que reconhece os setores extra-sade (educao, segurana etc.) como fundamentais para
a promoo da sade (NARVAI, 2008), como veremos com mais detalhes na seo especfica sobre a promo-
o da sade.

Programas de ateno sade

Os programas de ateno sade definem aes articuladas individuais e coletivas, recursos, tecnologias e estratgias
para o enfrentamento das necessidades de sade das pessoas e comunidades. Podem ser voltados a determinadas con-
dies de sade, ou a determinados grupos populacionais, ao longo do tempo.
Por exemplo, programas de controle da tuberculose e hansenase, programas por ciclos vitais (sade da criana,
adolescentes e jovens, sade da mulher, sade do homem, sade do adulto e idoso etc.). Pode-se dizer tambm que os
programas de ateno sade so a materializao da ao do Estado no mbito da sade (NARVAI, 2008).
Compreenderemos melhor essa abordagem mais ampla do conceito de sade e ateno sade, como foco
na reorganizao dos sistemas de sade, conhecendo um pouco do movimento moderno da Promoo da Sade.
Vejamos a seguir.

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Promoo da sade
Promoo da sade e nveis de preveno
A promoo da sade foi nominada, pela primeira vez, pelo sanitarista Henry Sigerist, no incio do sculo XX. Ele
elaborou as quatro funes da Medicina: promoo da sade, preveno das doenas, tratamentos dos
doentes e reabilitao. Segundo a sua concepo, a promoo da sade envolveria aes de educao em sade e
aes estruturais do Estado para melhorar as condies de vida da populao (DEMARZO, 2008).
Esse modelo contribuiu para destacar as aes sobre o ambiente e sobre os estilos de vida, alm de aes clnicas,
o que foi fundamental dentro do processo de transio epidemiolgica vivenciado no ltimo sculo, com as doenas
crnico-degenerativas ocupando um lugar de destaque. Dessa maneira, a promoo da sade, alm de se associar a
medidas preventivas, passou a englobar a promoo de ambientes e estilos de vida saudveis (WESTPHAL, 2006).
Leavell & Clark, em 1965, propuseram o modelo da histria natural da doena, composto por trs nveis de pre-
veno (apud DEMARZO, 2008): preveno primria, secundria e terciria. Nesse modelo, a promoo da sade se
limitava e compunha um nvel de ateno da Medicina Preventiva (preveno primria), constituindo aes destinadas
ao desenvolvimento da sade e bem-estar gerais no perodo de pr-patognese. Essa abordagem, que muitas vezes
nos faz associar promoo da sade apenas com educao em sade e preveno primria de doenas, prevalece
at hoje em nosso imaginrio.

O movimento moderno da promoo da sade

Marc Lalonde, Ministro da Sade do Canad na dcada de 1970, ao investigar o impacto dos investimentos e gastos
em sade na melhoria dos indicadores, constatou que 80% das causas das doenas estavam relacionadas a estilos de
vida e ambiente. Esse foi um disparador para o questionamento sobre a capacidade das aes sanitrias setoriais serem
capazes de resolver os problemas de sade. Isto levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por outras me-
didas, como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente (poluio do ar, eliminao de dejetos humanos,
gua de abastecimento pblico) (WESTPHAL, 2006).
Nesse contexto, um conceito mais contemporneo de promoo da sade surgiu em 1986, quando a Organi-
zao Mundial da Sade (OMS) promoveu a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em
Ottawa, Canad. Esse encontro consistiu em uma resposta crescente demanda por uma nova concepo de sade
pblica no mundo, que pudesse responder complexidade emergente dos problemas de sade, cujo entendimen-
to no era mais possvel por meio do enfoque preventivista tradicional vinculao de uma determinada doena
a um determinado agente ou a um grupo de agentes mas que se relacionasse a questes como as condies e
modos de vida. Como produto da Conferncia, foi emitida a Carta de Ottawa para a Promoo da Sade
(WESTPHAL, 2006).
A Carta de Ottawa refora o conceito ampliado de sade e seus determinantes para alm do setor sade, englo-
bando conjuntamente as condies biolgicas, sociais, econmicas, culturais, educacionais, polticas e ambientais. Fi-
caram definidos como condies e recursos fundamentais para a sade: paz, habitao, educao, alimentao, renda,
ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e equidade (WESTPHAL, 2006).
Nessa concepo, mais moderna, a promoo da sade se define como o processo de fortalecimento e capa-
citao de indivduos e coletividades (municpios, associaes, escolas, entidades do comrcio e da indstria, or-
ganizaes de trabalhadores, meios de comunicao), no sentido de que ampliem suas possibilidades de controlar
os determinantes do PSa e, com isso, ensejem uma mudana positiva nos nveis de sade. Implica na identificao
dos obstculos adoo das polticas pblicas de sade e em um modo de remov-los, alm de considerar a inter-
setorialidade das aes, a implementao de aes coletivas e comunitrias, alm da reorientao dos servios de
sade (DEMARZO, 2008).
Assim, a nova promoo da sade consiste em proporcionar s pessoas e comunidades os meios necessrios para me-
lhorar sua sade e exercer um maior controle sobre a mesma. A Carta de Ottawa props tambm cinco campos de ao
principais para a promoo da sade (DEMARZO, 2008), descritos a seguir, no Quadro 1 (na pgina seguinte).

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QUADRO 1
Cinco campos de ao para a promoo da sade. (Carta de Ottawa, 1986)

Minimizao das desigualdades por meio de aes sobre os determinantes dos problemas de sade
Elaborao e
(equidade). As polticas pblicas saudveis podem ser estabelecidas por qualquer setor da sociedade
implementao de
(intersetorialidade) e devem demonstrar potencial para produzir sade socialmente. Como exemplos de
polticas pblicas
polticas saudveis citamos o Estatuto da Criana e do Adolescente e a Poltica Nacional de Promoo da
saudveis
sade do Ministrio da Sade.

Criao de ambientes Uma vez que a sade seja reconhecida como socialmente produzida nos diferentes espaos de convivncia,
favorveis sade fundamental que as escolas, os municpios, os locais de trabalho e de habitao sejam ambientes saudveis.

Engloba a participao social (Estado e sociedade civil) na elaborao e controle das aes de Promoo da
Reforo da ao Sade e visa o empoderamento da comunidade. Preza pelo fortalecimento das organizaes comunitrias,
comunitria pela redistribuio de recursos, pelo acesso a informaes e pela capacitao dos setores marginalizados do
processo de tomada de decises.

Viabilizado por meio de estratgias educativas, so programas de formao e atualizao que capacitam os
Desenvolvimento de
indivduos a participar, criar ambientes de apoio Promoo da Sade e desenvolver habilidades pessoais
habilidades pessoais
relacionadas adoo de estilos de vida saudveis.

Reorientao do Esforos para a ampliao do acesso, para a efetivao da equidade e para a adoo de aes preventivas por
sistema de sade meio da moderna abordagem da promoo da sade.

Desde a Carta de Ottawa, a OMS vem organizando novas conferncias sobre Promoo da Sade no sentido de
reforar, aprimorar e profundar os conceitos e aes definidos em 1986.
Se analisarmos o histrico do conceito de Promoo da sade e, principalmente, as cartas e declaraes resul-
tantes das conferncias internacionais sobre o tema, notaremos a tendncia adoo de uma viso holstica da
sade e ao entendimento da determinao social do processo sade-doena e compreenso da equida-
de social como objetivos a serem atingidos. Assim, a intersetorialidade, a participao social para o for-
talecimento da ao comunitria e a sustentabilidade so considerados como princpios ao se definirem
estratgias de ao (DEMARZO, 2008).

Conceito de preveno quaternria

As aes em sade, tanto preventivas quanto curativas, tm sido consideradas, em algumas situaes, excessivas e
agressivas, tornando-se tambm um fator de risco para a enfermidade e a doena. Por essa razo, em 1995, Jamoul-
le e Roland propuseram o conceito de Preveno Quaternria (Preveno da Iatrogenia) (ALMEIDA, 2005), aceito
pelo Comit Internacional da Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia (WONCA) em 1999. Esse novo nvel de
preveno pressupe aes clnicas centradas na pessoa, e pautadas na epidemiologia clnica e na sade baseada em
evidncias, visando melhorar a qualidade da prtica em sade, bem como a racionalidade econmica. Portanto, as
aes devem ser cultural e cientificamente aceitveis, necessrias e justificadas, prezando pelo mximo de qualidade
da ateno com o mnimo de quantidade/interveno possvel.
Outro objetivo da preveno quaternria construir a autonomia dos usurios e pacientes por meio de infor-
maes necessrias e suficientes para poderem tomar suas prprias decises, sem falsas expectativas, conhecendo as
vantagens e os inconvenientes dos mtodos diagnsticos, preventivos ou teraputicos propostos. Em suma, consiste
na construo da autonomia dos sujeitos e na deteco de indivduos em risco de sobretratamento ou excesso
de preveno, para proteg-los de intervenes profissionais inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente
aceitveis (ALMEIDA, 2005).

Promoo da sade no Brasil

No Brasil, em 2006, o Ministrio da Sade props a Poltica Nacional de Promoo da Sade (ALMEIDA, 2005), com o
objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade relacionados aos seus determi-
nantes e condicionantes (modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura e acesso a
bens e servios essenciais). O documento traz a promoo da sade como uma das estratgias de produo de sade, ou
seja, como um modo de pensar e de operar articulado s demais polticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de sade
brasileiro, contribuindo para a construo de aes que possibilitam responder s necessidades sociais em sade (DE-
MARZO, 2008). O Quadro 2 (pgina seguinte) elenca aes especficas propostas por essa poltica (ALMEIDA, 2005).
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QUADRO 2
Aes propostas pela Poltica Nacional da Promoo da Sade. (ALMEIDA, 2005)

Divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade;

Alimentao saudvel;
Prtica corporal/atividade fsica;
Preveno e controle do tabagismo;
Reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas;
Reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito;
Preveno da violncia e estmulo cultura de paz;
Promoo do desenvolvimento sustentvel.

Concluindo esse tema, podemos dizer que os princpios da promoo da sade, definidos pela OMS na Carta
de Ottawa, de 1986, tm servido de guia para as aes de promoo da sade mundo afora, sendo considerados por
muitos como a nova sade pblica, na qual as prticas de sade so cada vez mais desenvolvidas em outras agncias
e setores, para alm dos servios sanitrios, como por exemplo, a escola, o local de trabalho, o comrcio, a indstria
e a mdia (DEMARZO, 2008).
A seguir veremos os princpios da Ateno Primria Sade, e suas correlaes com os conceitos vistos at o
momento, dentro da lgica de (re)organizao dos sistemas de sade.

Ateno Primria Sade

Antecedentes histricos
A histria da (re)organizao de servios e sistemas de sade orientados pelos princpios da Ateno Primria
Sade (APS) marcada por uma trajetria de sucessivas reconstrues at se consolidar como uma poltica de refor-
ma, uma alternativa diante da permanente crise (financeira e de resultados) dos sistemas de sade contemporneos.
Do ponto de vista administrativo, o delineamento terico de um sistema de sade hierarquizado e integrado em
rede baseado na assistncia primria, secundria e em hospitais tercirios , surge em 1920, na Inglaterra, com as
propostas do Relatrio Dawson (apud WESTPHAL, 2006).
O Relatrio Dawson tornou-se um marco na histria da organizao dos sistemas de sade. Ele prope a
implantao de um sistema integrado de medicina preventiva e curativa por meio de aes primrias, secundrias e
tercirias. O Relatrio Dawson est na base do sistema de sade britnico e inspirou a organizao de sistemas de
sade em vrios outros pases.
Porm, foi o clssico estudo de White et al. (1961) que alertou definitivamente para a ateno mdica prim-
ria, ao demonstrar que a imensa maioria do cuidado mdico nos EUA e Reino Unido era realizada neste nvel de
ateno, muitas vezes em centros de sade comunitrios, evidenciando que o atendimento em hospitais universitrios
representava apenas uma discreta frao do total.
Vale ressaltar que o modelo de ateno baseado em centros de sade comunitrios remontava a iniciativas pionei-
ras francesas do final do sculo XIX, e americanas do incio do sculo XX (GIL, 2006), nas quais j se promoviam e
efetivavam conceitos-chave, muitos incorporados pela APS no futuro: populao de risco; aes de base territorial;
descentralizao; assistncia social; preveno associada assistncia mdica; educao sanitria; aes sobre o meio
ambiente; co-gesto e controle por colegiados e conselhos; assistentes de quarteiro, e rede de ateno sade orga-
nizada em distritos.
Entretanto, a discusso conceitual nesse campo, como percebemos hoje, est intimamente relacionada histria da
Conferncia Internacional de Alma-Ata (WESTPHAL, 2006; ALMEIDA, 2005), como veremos a seguir.
Considera-se que o termo APS (Primary Health Care) tenha sido descrito pela primeira vez em documentos oficiais
ainda no incio da dcada de 1970, nas pginas da Contact, revista da Comisso Mdica Crist (CMC), ligada ao Con-
selho Mundial de Igrejas e Federao Mundial Luterana (MELLO, 2009). A CMC, com larga experincia em pases
em desenvolvimento, assumia a defesa da interveno no nvel local das comunidades, com o treinamento de agentes
de sade e mtodos acessveis, ao perceber que as aes missionrias, em sua maioria baseada em hospitais, apresen-
tavam baixo impacto na sade da populao. Essa instituio foi responsvel pela apresentao de vrias experincias
em sade bsica para a OMS, e, em 1974, foi chamada para estabelecer uma colaborao formal nas discusses sobre
APS (MELLO, 2009).
Em 1975, o relatrio A Promoo de Servios Nacionais de Sade (The Promotion of National Health Servi-
ces), incorporou, pela primeira vez, a expresso APS aos documentos da OMS, defendendo a ateno primria como
caminho para servios de sade mais efetivos (MELLO, 2009). Entretanto, ainda faltava uma base conceitual mais
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clara sobre o modelo, o que incentivou uma proposta de conferncia internacional sobre o tema, capitaneada pela
OMS (MELLO, 2009).
Tempo e esforos considerveis foram ento investidos na tarefa de dar contedo expresso APS. Discusses em
torno do papel do Estado e da forma de financiamento, a referncia pobreza e grupos vulnerveis, assim como a neces-
sidade de se estabelecer uma definio geral que coubesse em realidades muito distintas, tornaram-se desafios. Isso fez
com que a conceituao da APS tomasse um aspecto mais genrico, esperando que cada pas construsse o seu conceito
e suas prticas em processo (MELLO, 2009).
Assim, durante a Conferncia que culminou com a Declarao de Alma-Ata, organizada pela OMS em 1978, na
antiga Unio Sovitica, a sade foi reconhecida como direito fundamental das pessoas e comunidades, sendo enfati-
zado o acesso universal aos servios de sade e a intersetorialidade das aes, e ficando evidenciada a APS como es-
tratgia bsica para a consecuo desses objetivos (MELLO, 2009). O lema Sade para Todos no ano 2000 foi o mote
das discusses, o qual seria alcanado pelo desenvolvimento da APS e seus princpios em todos os pases do mundo. A
Figura 1 a seguir traz uma imagem panormica da Conferncia de Alma-Ata, em 1978.

_Fig. 1 - Conferncia de Alma-Ata, na antiga Unio Sovitica,

Organizao Mundial da Sade, 1978. (crditos: PAHO/WHO)

A APS foi definida ento como ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamen-
te comprovados e socialmente aceitos, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade, a
um custo que tanto a comunidade quanto o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento. parte integral
do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econ-
mico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema
nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham,
constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade (apud STARFIELD, 1998).
Definiram-se, tambm, os elementos essenciais da APS para aquele momento histrico, como apontado anterior-
mente, sendo muitos deles similares aos dos centros de sade comunitrios: educao em sade conforme as necessida-
des locais; promoo de nutrio adequada; abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados; ateno materno-
-infantil (incluindo o planejamento familiar); imunizao; preveno e controle das doenas endmicas; tratamento
apropriado das doenas comuns e acidentes na comunidade, e distribuio de medicamentos bsicos e essenciais. Esses
elementos nortearam a evoluo do conceito de APS e de seus princpios at os dias de hoje (STARFIELD, 1998).

Princpios modernos da APS

Podemos circunscrever, apoiados no trabalho de Barbara Starfield, uma das mais importantes autoras da rea, os
princpios gerais da APS, com base na Declarao de Alma-Ata de 1978 e na evoluo do conceito at os dias de hoje:
oferta de aes de ateno sade integradas e acessveis segundo as necessidades locais, desenvolvidas por equipes
multiprofissionais responsveis por abordar uma ampla maioria das necessidades individuais e coletivas em sade,
desenvolvendo uma parceria sustentada com as pessoas e comunidades (STARFIELD, 1998).
A mesma autora resume os princpios da APS em quatro caractersticas ou atributos essenciais (acesso de
primeiro contato, integralidade, longitudinalidade e coordenao), mais trs derivados (orientao familiar, comu-
nitria, e competncia cultural), explicitados na figura 2 na pgina seguinte.
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APS

Atributos Atributos
essenciais derivados

Acesso 1 Orientao Orientao Competncia

Integralidade Longitudinalidade Coordenao
contato familiar comunitria cultural

_Fig. 2 Atributos essenciais e derivados da APS. (STARFIELD, 1998; 2005)

Sabe-se hoje, por diversos estudos cientficos, que um sistema de sade com forte referencial na APS mais
custo-efetivo, mais satisfatrio para as pessoas e comunidades, e mais equitativo mesmo em contextos de
grande iniquidade e desigauldade social (STARFIELD, 2005).
Assim, a APS deve ser o primeiro contato e o ponto de cuidado preferencial das pessoas e famlias com o
sistema de sade ao longo de suas vidas, sem restrio de acesso s aes e servios de sade, independente de gnero,
condies socioculturais e problemas de sade; com abrangncia e integralidade das aes individuais e coletivas;
alm de continuidade (longitudinalidade) e coordenao do cuidado ao longo do tempo, tanto no plano individual
quanto no coletivo, mesmo quando houver necessidade de se referenciar (encaminhar) as pessoas para outros nveis e
equipamentos de ateno do sistema de sade. Deve ser idealmente praticada e orientada para o contexto familiar e
comunitrio, entendidos em sua estrutura e conjuntura socioeconmica e cultural (STARFIELD, 1998, 2005).
No Brasil, adota-se muitas vezes o nome de Ateno Bsica para tratar dos mesmos princpios e caractersticas,
cuja expresso atual na poltica de sade a Estratgia Sade da Famlia, como veremos a seguir..

Concluso da seo
Podemos concluir, em uma viso ampliada e positiva de sade e ateno sade que, a rigor, os sistemas de sade no
deveriam se confundir com sistemas de servios de sade, pois os mesmos no seriam restritos produo de cuida-
dos setoriais, mas envolveriam, alm das aes e servios especficos do setor sade, tambm as aes intersetoriais
(de melhora da qualidade de vida e bem-estar na sociedade).
Dois grandes movimentos internacionais apresentam essa perspectiva, com grande influncia sobre as polticas
pblicas de sade no Brasil, especificamente na construo do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro: o movimento
moderno da promoo da sade, e o movimento da Ateno Primria Sade.

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Apresentando a Poltica Nacional de Ateno

Bsica 2011
O governo federal, no decorrer dos anos, tem feito tentativas de adequar as normas da APS no Brasil, definindo par-
metros que estejam adaptados atual realidade social brasileira e do SUS. Com essa finalidade, o Ministrio da Sade,
respeitando diversas leis, portarias e decretos presidenciais anteriormente deliberados bem como o processo de inte-
grao das aes de vigilncia em sade e da APS por meio da Estratgia Sade da Famlia (ESF), que tem sido a forma
prioritria para reorganizao da APS no Brasil , pactuou na reunio da Comisso Intergestores Tripartite, realizada em
setembro de 2011, o lanamento da Portaria MS/GM no 2.488, de 21 de outubro de 2011, que revisava as diretrizes e
normas para a organizao da APS para a ESF e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) (BRASIL, 2011).
As normas e resolues das portarias anteriores permanecem em vigor desde que no conflitem com a atual.
Alm disso, a ESF e outras estratgias organizativas da APS devem seguir as diretrizes da APS e do SUS, con-
siderando e incluindo as especificidades locorregionais.
Vale lembrar que a Poltica Nacional de Ateno Bsica, ora proposta, considera equivalentes os
termos Ateno Bsica e Ateno Primria Sade (BRASIL, 2011).

Destaque
Voc percebe como importante nos debruarmos sobre essa atualizao proposta pelo Ministrio
da Sade? a nossa vivncia e a nossa crtica dessa nova proposta que permitiro o aperfeioamento
gradual da APS e posteriores mudanas que se fizerem necessrias.

A Estratgia Sade da Famlia

A APS e de maneira especial, a ESF (um modelo comunitrio de APS, com nfase nas aes envolvendo as famlias e
comunidades, e voltado principalmente s populaes com risco e vulnerabilidade), para sua consecuo, necessitam
de diretrizes que apoiem as diferentes atividades a elas relacionadas. A definio de territrio adstrito, to cara sua
organizao, coloca-se como estratgia central, procurando reorganizar o processo de trabalho em sade mediante
operaes intersetoriais e aes de ateno sade (MONKEN; BARCELLOS, 2005), permitindo a gestores, profis-
sionais e usurios do SUS compreenderem a dinmica dos lugares e dos sujeitos (individual e coletivo), desvelando as
desigualdades sociais e as iniquidades em sade (GONDIM, 2012). O territrio define em si a adstrio dos usurios,
propiciando relaes de vnculo, afetividade e confiana entre pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes,
sendo que estes passam a ser referncia para o cuidado, garantindo a continuidade e a resolutividade das aes de
sade e a longitudinalidade do cuidado (BRASIL, 2011).
A ideia de que os cuidados dispensados na APS so simples h muito deixou de ser realidade. Estes
so complexos e precisam dar conta das necessidades de sade da populao, em nvel individual e/
ou coletivo, de forma que as aes influam na sade e na autonomia das pessoas e nos determinantes
e condicionantes de sade da comunidade.
Entretanto, fica o alerta de Schimith e Lima (2004) de que apenas a meno da sigla ESF no significa neces-
sariamente mudana de paradigma, em que o modelo de vigilncia em sade, base desta estratgia, esteja apenas
no territrio delimitado e na populao adstrita.
Como voc pode observar, a ao na APS, principal porta de entrada e ponto de cuidado preferencial no
sistema de sade, inicia-se com o ato de acolher, escutar e oferecer resposta resolutiva para a maioria dos pro-
blemas de sade da populao, minorando danos e sofrimentos e responsabilizando-se pela efetividade do
cuidado, ainda que este seja ofertado em outros pontos de ateno da rede, garantindo sua integralidade (BRA-
SIL, 2011). Para isso, necessrio que o trabalho seja realizado em equipe, de forma que os saberes se somem
e possam se concretizar em cuidados efetivos dirigidos a populaes de territrios definidos, pelos quais essa
equipe assume a responsabilidade clnica e sanitria.
Voc provavelmente vivencia no seu dia a dia a dificuldade de se trabalhar de forma compartilhada, am-
pliando a integrao dos profissionais em um trabalho conjunto que busque a integralidade da Ateno Sade
(PEDUZZI, 1998).
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Perceba que muitos profissionais presenciam ainda hoje a hegemonia dos saberes e a separao dos fazeres.
Muitos de ns fomos instados, durante o tempo de universidade, ao trabalho isolado, no qual apenas nossos
pares faziam parte da cadeia de discusso e de tomadas de decises, o que dificultou, em muito, a ideia do tra-
balho e cuidado compartilhado e colaborativo.

Destaque
Na ESF o trabalho em equipe considerado um dos pilares para a mudana do atual modelo em sade,
com interao constante e intensa de trabalhadores de diferentes categorias e com a diversidade de
conhecimentos e habilidades que interajam entre si para que o cuidado do usurio seja o imperativo
tico-poltico que organiza a interveno tcnico-cientfica.

Entretanto, essas relaes muitas vezes so conflituosas, acarre-

tando a seus membros competitividade, conflitos e hostilidade, si-
tuaes que podem ser superadas com a construo de um projeto
comum em que seja definida a responsabilidade de cada membro,
assim como a disposio em ouvir e considerar as experincias uns
dos outros, sendo a comunicao a principal ferramenta para que
esses conflitos sejam convertidos em crescimento para a equipe
e em um trabalho multiprofissional e interdisciplinar que redun-
de na gesto do cuidado integral do usurio (FRANCISCHINI;
MOURA; CHINELATTO, 2008; BRASIL, 2011).
Observe que o desenvolvimento do trabalho em equipe no
se constitui em um processo simples. As mudanas ocorridas na _Fig. 3 - Encontro presencial do projeto
modernidade, a globalizao das doenas, das prticas em sade UnA-SUS/Unifesp
e dos hbitos de vida exigem que cada profissional se atualize
constantemente para que possa efetivamente atuar em um projeto que envolva a equipe. Assim, os Ministrios da
Sade, da Educao e da Cincia e Tecnologia lanaram mo de estratgias que dessem conta desses desafios.

Saiba mais...
A proposta da Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UnA-SUS) (BRASIL, 2008) e a do
Telesade (http://rute.rnp.br/) so algumas das aes que procuram levar em conta a difuso do
conhecimento com equidade e atender s necessidades de educao permanente do SUS, com
nfase no trabalho conjunto. Mais recentemente, as polticas pblicas do PROVAB e do Programa
Mais Mdicos para o Brasil se somam s iniciativas anteriores, com nfase no provimento de
profissionais da APS para reas remotas, mais vulnerveis ou de difcil reteno de profissionais,
alm de apontarem aes de mdio e longo prazo para o aprimoramento e ampliao da formao
profissional em sade, com foco especial, nesse momento, na rea mdica.

Como podemos observar, o processo pedaggico proposto dinmico e contnuo, no se esgotando com a
aquisio de informao ou habilidade, uma vez que leva em conta a construo do conhecimento, da conscincia
crtica-reflexiva e do compromisso pessoal e profissional (social accountability), exigindo dos trabalhadores, gestores
e usurios tomadas de deciso que criem condies para o estabelecimento de mudanas que superem os ns crticos
existentes, por meio de experincias inovadoras na gesto do cuidado e dos servios de sade com o objetivo de
transformar a realidade (BRASIL, 2011).
Essas transformaes s viro a ocorrer com a responsabilizao de cada um pela organizao e pela consecuo
de atividades de educao permanente que capacitem cada membro da equipe de forma que se apropriem dos conhe-
cimentos necessrios para exercer suas atividades de forma resolutiva (CECCIM, 2005). Outro ponto fundamental
desenvolver a cultura de avaliao, na qual todo processo de gesto e cuidado desenvolvido pela equipe multiprofis-
sional, de forma compartilhada, possa ser avaliado com o objetivo de aprimoramento e adequao de rumo.
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Com esse intuito, o Ministrio da Sade lanou em 2011 o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qua-
lidade (PMAQ), que agora apresento uma sntese (Portaria no 1.654, de 19 de julho de 2011) Seu objetivo ampliar
o acesso e a qualidade do cuidado na APS. organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um
ciclo contnuo de melhoria do acesso e da qualidade da APS: Adeso e Contratualizao; Desenvolvimento; Avaliao
Externa; e Recontratualizao.

Na primeira fase do PMAQ ocorre a adeso ao programa, mediante a contratualizao de compromissos

1
e indicadores a serem firmados entre as equipes de Ateno Bsica e os gestores municipais, e destes
com o Ministrio da Sade, num processo que envolve a participao do controle social. Os municpios
recebero inicialmente, no momento da adeso ao PMAQ-AB, 20% do valor integral do Componente de
Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel por equipe contratualizada.

2
Na segunda fase ser desenvolvido um conjunto de aes pelas equipes de APS, pelas gestes municipais
e estaduais e pelo Ministrio da Sade, com o intuito de promover mudanas da gesto, do cuidado e
da gesto do cuidado, a fim de produzir a melhoria do acesso e da qualidade da APS. Est organizada em
quatro dimenses: Autoavaliao; Monitoramento; Educao Permanente; e Apoio Institucional.

3 Na terceira fase ocorre a avaliao externa, quando so averiguadas as condies de acesso e de

qualidade da totalidade de municpios e equipes da APS, participantes do programa.

4
Finalmente, a quarta fase constituda por um processo de pactuao das equipes e dos municpios,
estabelecendo-se novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um
processo cclico e sistemtico a partir dos resultados alcanados nas fases 2 e 3 do PMAQ.

A partir de ento, dependendo do desempenho alcanado e dos critrios estabelecidos, ocorrer a classificao das
equipes contratualizadas por meio do processo de certificao, que definir os valores a serem transferidos aos munic-
pios, com base nos resultados verificados nas fases 2, 3 e 4 do PMAQ-AB.
A partir da 2a (segunda) certificao, o desempenho de cada equipe ser comparado em relao s outras equipes do
seu estrato, bem como quanto evoluo do seu prprio desempenho ao longo da implantao do PMAQ-AB.
Aps a classificao alcanada no processo de certificao, respeitando-se as categorias de desempenho, os munic-
pios recebero, por equipe de sade contratualizada, os percentuais do valor integral do Componente de Qualidade do
Piso de Ateno Bsica Varivel e contratualizaro novas metas e compromissos.

Destaque
Voc observou que, apesar de termos discutido que o trabalho multiprofissional e interdisciplinar
deve redundar na gesto do cuidado integral do usurio, este poucas vezes foi mencionado na
dinmica da composio das equipes e da educao permanente e do planejamento das aes?
(FRANCISCHINI; MOURA. CHINELATTO, 2008)

Gohn (2004) nos lembra que apenas por meio da participao dos indivduos e grupos sociais que se garante
uma sociedade democrtica e solidria capaz de gerar coeso social, criando laos de pertencimento e identidade
sociocultural e poltica. Assim, torna-se fundamental a participao dos indivduos e grupos sociais da rea adstrita
nas decises tomadas em relao gesto do cuidado, no com o objetivo de perverter a ordem, mas como forma de
participar das decises que dizem respeito a si e a suas famlias.

As equipes de Estratgia Sade da Famlia e a Rede de Ateno

Sade (RAS)
A Rede de Ateno Sade (RAS) o arranjo organizativo formado pelo conjunto de servios e equipamentos
de sade, num determinado territrio geogrfico, responsvel no apenas pela oferta de servios, mas ocupando-se
tambm de como estes esto se relacionando, assegurando dessa forma que a ampliao da cobertura em sade seja
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acompanhada de uma ampliao da comunicao e integrao entre os servios, a fim de garantir a integralidade da
ateno (BRASIL, 2009b; 2011). Os fluxos de atendimento das demandas de sade nos diversos nveis de ateno
devem ser definidos na RAS, com o intuito de obter a integralidade do cuidado.
A principal porta de entrada e de comunicao entre os diversos pontos da RAS a APS, incluindo a ESF, constituda
de equipe multidisciplinar, responsvel pelo atendimento de forma resolutiva da populao da rea adstrita e pela cons-
truo de vnculos positivos e intervenes clnicas e sanitrias efetivas (BRASIL, 2011).
Distintas maneiras de organizao das UBS e realidades socioepidemiolgicas, alm de facilidade de acesso, constru-
o de vnculos positivos e responsabilizao dos profissionais pela continuidade do cuidado dos usurios, foram deter-
minantes decisivos para a determinao do nmero de habitantes da rea adstrita; assim, cada UBS localizada em grandes
centros urbanos e que no adota a ESF deve acolher no mximo 18 mil habitantes (BRASIL, 2011).
quelas com ESF recomenda-se, no mximo, 12 mil habitantes, em que cada equipe deve ser responsvel por, no
mximo, 4 mil pessoas, sendo a mdia recomendada de 3 mil pessoas ou menos quanto maior o grau de vulnerabilidade
(BRASIL, 2011).
Cada equipe deve ser constituda por

no mnimo, mdico generalista ou especialista em sade da famlia ou mdico de famlia e comunidade,

enfermeiro generalista ou especialista em sade da famlia, auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes
comunitrios de sade, podendo acrescentar a esta composio, como parte da equipe multiprofissional, os
profissionais de sade bucal. (BRASIL, 2011)

Estes devem estar vinculados a uma equipe de sade da famlia, mantendo responsabilidade sanitria pela mesma
populao e territrio que a ESF.
Cada um desses profissionais, exceo feita ao mdico, deve cadastrar-se em apenas uma equipe, com carga horria
de 40 horas semanais, sendo 32 horas dedicadas a atividades na equipe de sade da famlia, podendo,

conforme deciso e prvia autorizao do gestor, dedicar at 08 (oito) horas do total da carga horria para
prestao de servios na rede de urgncia do municpio ou para atividades de especializao em sade da
famlia, residncia multiprofissional e/ou de medicina de famlia e de comunidade, bem como atividades de
educao permanente e apoio matricial. (BRASIL, 2011)

Atribuies dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia

Observe que, para um nmero grande de pessoas, distribudo em um territrio, s vezes de forma dispersa e outras to
concentradas, preciso desenvolver tanto um trabalho colaborativo e conjunto, envolvendo todos os membros da equi-
pe, quanto trabalhos especficos, seguindo as disposies legais que regulamentam o exerccio de cada uma das profisses.
Discutiremos, num primeiro momento, as atribuies de todos os profissionais, do ponto de vista organizacional:
participar do processo de territorializao, identificando situaes de risco e vulnerabilidade, realizando busca ativa e
notificando doenas e agravos de notificao compulsria; cadastrar famlias e indivduos, garantindo a qualidade dos
dados coletados e a fidedignidade do diagnstico de sade do grupo populacional da rea adstrita de maneira interdisci-
plinar, com reunies sistemticas, organizadas de forma compartilhada, para planejamento e avaliao das aes.
Associadas a estas, outras aes devem ser desenvolvidas, a fim de promover ateno integral, contnua e organizada
da populao adstrita. O acolhimento dos usurios deve garantir escuta qualificada e encaminhamentos resolutivos para
que o vnculo, uma das peas-chave da ESF, ocorra de forma efetiva. Importante lembrar que a ateno ao usurio deve
ser realizada no apenas no mbito da Unidade de Sade, mas em domiclio, em locais do territrio, quando as visitas se
tornarem essenciais para o andamento do cuidado (BRASIL, 2011).
Entretanto, necessrio que esse mesmo sujeito, que hoje necessita de cuidados, seja capaz, em um momento pos-
terior, de gerir sua forma de conduzir sua vida e a de sua famlia, de forma autnoma e saudvel. Aes educativas, que
interfiram no processo de sade-doena, devem ser incrementadas, bem como o incentivo mobilizao e participa-
o da comunidade, com o intuito de efetivar o controle social (BRASIL, 2011).

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Profissionais que compem as equipes da Estratgia Sade da

Famlia
A par das atividades comuns a todos os profissionais envolvidos na ESF, cada um deles tem funo especfica, que
apresentaremos a seguir. Tal funo no se basta em si mesma, e um aprofundamento necessrio para que cada um
se reconhea e reconhea tambm a atividade do outro e no se perca de vista o trabalho compartilhado.

Iniciaremos comentando sobre as prerrogativas do enfermeiro (BRASIL, 2011), profissional que exerce privativamente a direo dos
rgos de enfermagem e integra a estrutura bsica de instituies de sade, pblica ou privada, e a chefia de servio de enfermagem,
coordenando a atuao do auxiliar e do tcnico.
Ao enfermeiro cabe atender a sade dos indivduos e famlias cadastradas, realizando consulta de enfermagem, procedimentos,
atividades em grupo e, conforme protocolos, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e gerenciar insumos e
encaminhar usurios a outros servios. Cabem a ele tambm as atividades de educao permanente da equipe de enfermagem, bem
como o gerenciamento e a avaliao das atividades da equipe, de maneira particular do Agente Comunitrio de Sade (ACS), que ocupa
na ESF papel fundamental para a manuteno do vnculo entre os usurios e a Unidade de Sade.

O mdico (BRASIL, 2011) um profissional que se ocupa da sade humana, promovendo sade, prevenindo, diagnosticando e
tratando doenas, com competncia e resolutividade, responsabilizando-se pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio.
Para que possa atender demanda dos indivduos sob sua responsabilidade, deve realizar atividades programadas (consultas ou visitas
domicilirias de carter clnico, agendadas, para seguimento longitudinal) e de ateno demanda espontnea (principalmente urgncias
de baixa e mdia complexidade), de forma compartilhada, consultas clnicas e pequenos procedimentos cirrgicos, quando indicado
na Unidade de Sade, no domiclio ou em espaos comunitrios, responsabilizando-se pela internao hospitalar ou domiciliar e pelo
acompanhamento do usurio.
Alm disso, o mdico deve, em um trabalho conjunto com o enfermeiro, realizar e fazer parte das atividades de educao permanente
dos membros da equipe e participar do gerenciamento dos insumos.

O ACS exerce o papel de elo entre a equipe e a comunidade, devendo residir na rea de atuao da equipe, vivenciando o cotidiano das
famlias/indivduo/comunidade com mais intensidade em relao aos outros profissionais (FORTES; SPINETTI, 2004). capacitado para reunir
informaes de sade sobre a comunidade e deve ter condio de dedicar oito horas por dia ao seu trabalho. Realiza visitas domiciliares na
rea adscrita, produzindo dados capazes de dimensionar os principais problemas de sade de sua comunidade.
Estudos identificam que o ACS, no seu dia a dia, apresenta dificuldade de lidar com o tempo, o excesso de trabalho, a preservao do
espao familiar, o tempo de descanso, a desqualificao do seu trabalho e o cansao fsico (MARTINES; CHAVES, 2007).
A esses profissionais cabe cadastrar todas as pessoas do territrio, mantendo esses cadastros sempre atualizados, orientando as famlias
quanto utilizao dos servios de sade disponveis. Devem acompanh-las, por meio de visitas domiciliarias e aes educativas individuais
e coletivas, buscando sempre a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita UBS.
Devem desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e agravos e de vigilncia sade, mantendo como
referncia a mdia de uma visita/famlia/ms ou, considerando os critrios de risco e vulnerabilidade, em nmero maior. A eles cabe o
acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia ou de qualquer outro programa similar de transferncia de renda e
enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo Governo Federal, estadual e municipal de acordo com o planejamento da equipe
(BRASIL, 2011).
O ACS tambm responsvel por cobrir toda a populao cadastrada, com um mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe
de Sade da Famlia (BRASIL, 2011).

Ao tcnico e auxiliar de enfermagem cabe, sob a superviso do enfermeiro, realizar procedimentos regulamentados no exerccio
de sua profisso tanto na Unidade de Sade quanto em domiclio e outros espaos da comunidade, educao em sade e educao
permanente (BRASIL, 2011).

O cirurgio-dentista o profissional de sade capacitado na rea de odontologia, devendo desenvolver com os demais membros da
equipe atividades referentes sade bucal, integrando aes de sade de forma multidisciplinar.
A ele cabe, em ao conjunta com o Tcnico em Sade Bucal (TSB), definir o perfil epidemiolgico da populao para o planejamento e
a programao em sade bucal, a fim de oferecer ateno individual e ateno coletiva voltadas promoo da sade e preveno de
doenas bucais, de forma integral e resolutiva. Sempre que necessrio, deve realizar os procedimentos clnicos, incluindo atendimento
das urgncias, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados com a fase clnica da instalao de prteses dentrias
elementares, alm de realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea e ao controle de insumos (BRASIL, 2011).

responsvel ainda pela superviso tcnica do Tcnico (TSB) e do Auxiliar (ASB) em Sade Bucal e por participar com os demais profissionais da
Unidade de Sade do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS (BRASIL, 2011).
Ao Tcnico em Sade Bucal (TSB) cabe, sob a superviso do cirurgio-dentista, o acolhimento do paciente nos servios de sade bucal,
a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos, a remoo do biofilme e as fotografias e tomadas de uso odontolgicos, o
preparo cavitrio na restaurao dentria direta, a limpeza e a antissepsia do campo operatrio, antes e aps atos cirrgicos, e as medidas de
biossegurana de produtos e resduos odontolgicos.
importante que esse profissional integre aes de sade de forma multidisciplinar, oferecendo apoio e educao permanente aos ASB, ACS e
agentes multiplicadores das aes de promoo sade nas aes de preveno e promoo da sade bucal.
O Auxiliar em Sade Bucal (ASB) realiza procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso, como limpeza, assepsia, desinfeco
e esterilizao do instrumental, dos equipamentos odontolgicos e do ambiente de trabalho, processa filme radiogrfico, seleciona moldeiras,
prepara modelos em gesso, alm das demais atividades atribudas ao TSB (BRASIL, 2011).

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Destaque
Perceba que todos esses profissionais devem ter o compromisso com o acesso, o vnculo entre
usurios e profissionais e a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, trabalho complexo que s
possvel de ser executado por meio do cuidado colaborativo e compartilhado.

Diferentes arranjos da APS

Em um pas to diverso quanto o nosso, diferentes realidades compem o cenrio da APS, entre elas as equipes de
consultrio de rua, a populao Ribeirinha da Amaznia Legal e Pantanal Sul-mato-grossense e a fluvial.
Discutiremos inicialmente a populao em situao de rua, que semelhana dos demais cidados, deve receber
ateno e cuidado por parte de todos os profissionais do SUS. Entretanto, com o objetivo de maior acesso e oferta de
cuidado integral, foram criadas, vinculadas APS, as equipes dos consultrios na rua.
Estas desenvolvem aes na rua, de forma itinerante, em instalaes especficas, na unidade mvel e/ou nas UBS
do territrio, devendo cumprir carga horria semanal de 30 horas, sendo que o atendimento pode ocorrer no perodo
diurno e/ou noturno em todos os dias da semana.
A complexidade do cuidado exige articulao dessas equipes com outras do territrio, como a Unidade Bsica de
Sade, o ncleo de apoio Sade da Famlia, os Centros de Ateno Psicossocial Rede de Urgncia e outras instituies
ligadas ao Sistema nico de Assistncia Social (SUAS).
Naqueles municpios ou reas, sem consultrios de rua, o cuidado integral das pessoas nessa situao deve ser de
responsabilidade das equipes da UBS e dos NASF do territrio onde elas esto concentradas (BRASIL, 2011).
Abordaremos agora as Equipes de Sade da Famlia responsveis pelo atendimento da Populao Ribeirinha da Ama-
znia Legal e Pantanal Sul-mato-grossense. Os municpios responsveis por essa populao, dependendo das especifici-
dades locais, podem optar entre dois arranjos organizacionais para equipes Sade da Famlia, alm daqueles existentes
para o restante do pas. Um deles a Equipe de Sade da Famlia Ribeirinha (ESFR), cujas atividades so desenvolvidas
em Unidades de Sade em localidades cuja comunidade pertence rea adscrita e o acesso se d por meio fluvial. Outras
so as Equipes de Sade da Famlia Fluviais (ESFF), cujas equipes desenvolvem sua atividade laboral em Unidades Bsicas
de Sade Fluviais (UBSF) (BRASIL, 2011).
Ambas devem apresentar composio semelhante estrutura j discutida anteriormente, sendo que as Equipes de
Sade da Famlia Ribeirinhas devem contar ainda com um microscopista, nas regies endmicas.
J as Equipes de Sade da Famlia Fluviais devem levar em conta um tcnico de laboratrio e/ou bioqumico na
constituio da equipe multiprofissional, alm dos profissionais de sade bucal, semelhana do que foi descrito ante-
riormente, sempre associada realidade epidemiolgica e s necessidades de sade da populao.
A participao do usurio nos conselhos gestores, em parceria com gestores locais e profissionais de sade, essen-
cial para a gesto do cuidado e a resolutividade da demanda.
Para implantao de Equipes de Sade da Famlia Fluviais e Equipes de Sade da Famlia para Populaes Ribeirinhas,
os municpios devero seguir o fluxo previsto para a implantao de Equipes de Sade da Famlia (BRASIL, 2011).

Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF

Destaque
Voc percebe como o trabalho em equipe multiprofissional tem sido um marco importante na
Estratgia Sade da Famlia?

As situaes de sade e adoecimento nesse nosso pas continental so dspares e, assim, a par das doenas definidas
pelo perfil epidemiolgico da populao e outras que, frente globalizao, emergem e reemergem fazendo com que a
populao apresente uma pluralidade de agravos sade, surgem os problemas de violncia, de sade mental, pobreza,
uso abusivo de drogas lcitas e ilcitas, acidentes externos, entre outros.

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Essa realidade to complexa necessita de um olhar multifacetado, em que diferentes profissionais possam apoiar a
insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios, garantindo a continuidade e a integralidade da ateno.
Dentro desse escopo foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF, compostos por profissionais de
diferentes reas de conhecimento que atuam de maneira integrada com as Equipes Sade da Famlia, com as equipes de
APS para populaes especficas e com o Programa Academia da Sade, sendo o objetivo deste ltimo a implantao
de polos para a orientao de prticas corporais e atividade fsica e de lazer e modos de vida saudvel (BRASIL, 2011).

Destaque
importante lembrar que o NASF, apesar de estar vinculado APS, no se constitui em porta de
entrada do sistema para os usurios, e sua funo oferecer apoio e fortalecer o trabalho das Equipes
da ESF. O NASF, semelhana das equipes da ESF, leva em conta a territorializao, a educao
permanente em sade, a participao social, a promoo da sade e a integralidade esta ltima, a
principal diretriz do SUS a ser praticada por esse ncleo (BRASIL, 2009a).

A integralidade se materializa principalmente pelo aumento da capacidade de anlise e de interveno sobre pro-
blemas e necessidades de sade tanto clnicos quanto sanitrios , por meio da responsabilizao compartilhada en-
tre a equipe do NASF e as equipes de Sade da Famlia e de populaes especficas, garantindo-lhes encaminhamento,
com base nos processos de referncia e contrarreferncia, e atuando no fortalecimento do seu papel de coordenao
do cuidado nas redes de Ateno Sade.
Inmeras e complexas so as responsabilidades atribudas aos profissionais do NASF, entre elas: a definio de indi-
cadores e metas que avaliem suas aes; a definio de uma agenda de trabalho que privilegie as atividades pedaggicas
e assistenciais; e aes diretas e conjuntas com a ESF no territrio (BRASIL, 2011).
importante refletir que cada ao ou todas elas, analisadas no conjunto da obra, pressupem aes a serem de-
senvolvidas em parceria com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, com vista vigilncia sade.

Desafios a serem superados

Como discutido anteriormente, um dos desafios que se colocam para os profissionais do NASF e da ESF o trabalho
em equipe, uma vez que a maior parte dos profissionais de sade no tem formao bsica que valorize ou o instru-
mentalize para esse tipo de atividade. Esse trabalho deve ser realizado em espaos coletivos e com contratos bem de-
finidos de funcionamento, com garantia de sigilo, tendo em vista que, nesses encontros, todos os assuntos devem ser
tratados, e as crticas devem ser feitas e recebidas de forma adequada, num aprendizado contnuo de gerenciamento
de conflitos de forma positiva (BRASIL, 2011).

A organizao do NASF
O NASF est organizado em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2, e a composio de cada uma delas dever ser de-
finida pelos gestores municipais, a partir dos dados epidemiolgicos e das necessidades locais e das equipes de sade
que sero apoiadas.
Os profissionais que compem o NASF 1 e 2, segundo o Cdigo Brasileiro de Ocupaes CBO, so:

Mdico Acupunturista; Assistente Social; Profissional/Professor de Educao Fsica; Farmacutico; Fisiote-

rapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Ginecologista/Obstetra; Mdico Homeopata; Nutricionista; Mdico Pe-
diatra; Psiclogo; Mdico Psiquiatra; Terapeuta Ocupacional; Mdico Geriatra; Mdico Internista (clnica
mdica); Mdico do Trabalho; Mdico Veterinrio; profissional com formao em arte e educao (arte-edu-
cador); e profissional de sade sanitarista, ou seja, profissional graduado na rea de sade com ps-graduao
em sade pblica ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas reas. (BRASIL, 2011)

importante observar que no h diferena entre o NASF 1 e 2 quanto aos profissionais que os compem, diferindo
apenas na carga horria semanal e no nmero de equipes de Sade da Famlia e/ou equipes de APS para populaes
especficas. Esses ncleos devem funcionar em horrio de trabalho coincidente com o das referidas equipes que apoiam,
alm de estar vinculados aos polos do Programa Academia da Sade de seu territrio de abrangncia.
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O NASF 3 foi suprimido por essa portaria e se tornar automaticamente NASF 2 (BRASIL, 2011).

Programa Sade na Escola (PSE)

um programa que tem por objetivo a ateno integral sade de crianas, adolescentes e jovens do ensino pblico
bsico, no mbito das escolas e Unidades Bsicas de Sade, realizada pelas equipes de sade da APS e educao de
forma integrada. Tem entre suas funes a avaliao clnica e psicossocial, a promoo e a preveno, visando
promoo da sade ambiental e do desenvolvimento sustentvel, da cultura de paz e preveno das violncias, da
alimentao saudvel e de prticas corporais e atividades fsicas nas escolas, alm da educao para a sade sexual e
reprodutiva, a preveno ao uso de lcool, tabaco e outras drogas. Dessa forma, est lanado mais um desafio que
nos estimula a um trabalho intersetorial, nem sempre fcil de ser realizado.

Finalizando a nossa conversa

Caro colega, como voc pode observar no decorrer de nossa conversa, o assunto extenso e no para de se criar
e recriar, pois no depende apenas de leis, portarias e editais, e sim da construo diria, criativa e colaborativa da
Ateno Sade.
Gostaramos de alert-lo que muitas vezes nos perdemos em nmeros de atendimentos, visitas domiciliares, grupos
educativos ou matriciamentos, sempre ligados na produtividade a ser alcanada, unidade avaliativa, muitas vezes utiliza-
da inadequadamente. Entretanto, nos esquecemos de que de nada adianta a prtica sem reflexo do contexto e de seus
propsitos, objetivos e referenciais tericos. Esperamos que, no decorrer deste mdulo, voc acesse alguns trabalhos
que possam lhe acrescentar um olhar ampliado de todas essas situaes discutidas no decorrer deste texto (ARAJO;
ROCHA, 2007; MENDONA, 2009; CAMPOS; AMARAL, 2007).
Agradecemos a possibilidade de termos dividido leituras e reflexes e cremos que foi muito importante conseguir
elaborar um dilogo colaborativo com voc. Sucesso no seu trabalho na APS.

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