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Artigo Original

AMELOBLASTOMA: ESTUDO RETROSPECTIVO

AMELOBLASTOMA: RETROSPECTIVE ANALYSIS

1
ANTONIO AZOUBEL ANTUNES
2
POLLIANA VILAA SILVA
3
ANTONIO PESSOA ANTUNES
4
JOS ROMUALDO FILHO

RESUMO ABSTRACT
Introduo: Os ameloblastomas so neoplasias Introduction: The ameloblastomas are rare low grade
odontognicas de baixo grau, consideradas raras. odontogenic neoplasms. Approximately 80% of the cases
Aproximadamente 80% dos casos ocorrem na mandbula e os occur in the mandible and the other 20% in the maxilla.
outros 20%, na maxila. Geralmente, esses tumores Generally, these tumors come up to intra-oral growths with or
manifestam-se como crescimentos intra-orais com ou sem without ulceration or, clinically, with bad occlusion, pain or
ulcerao ou, clinicamente, com m ocluso, dor ou parestesia.Patients and Methods: The authors
parestesia.Casustica e Mtodo: Os autores realizaram um retrospectively analyzed the incidence of ameloblastoma in
estudo retrospectivo da incidncia de ameloblastoma em patients attended at the out patient Clinic of Head and Neck
pacientes atendidos no ambulatrio de Cirurgia de Cabea e Service CEON HUOC University of Pernambuco, Brazil
Pescoo do Centro de Oncologia (CEON) do Hospital and of Oral and Maxillofacial Surgery Service of the same
Universitrio Oswaldo Cruz (HUOC) e no ambulatrio de institution, from January, 1980 to December, 2000 (20 years).
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da mesma instituio, no perodo They studied the features about gender, age, topographic
de janeiro de 1980 a dezembro de 2000 (20 anos). Foram localization, histological features, diagnosis, differential
analisados os indicadores gnero, faixa etria, localizao diagnosis and treatment. Results: Within the 35 patients,
topogrfica, tipos histolgicos, diagnstico, diagnstico 62.8% were man, whereas the 2nd, 4th and 6th decades of life
diferencial e tratamento.Resultados: Do total de 35 were more frequent. Regarding the histological type, the
pacientes, 62,8% eram do gnero masculino e a 2, 4 e 6 ameloblastoma "without other specification" represented
dcadas de vida foram mais freqentes. Em relao ao tipo 68.5% of the cases, followed by the acantomatous (14.3%),
histolgico, o ameloblastoma sem outra especificao and both the follicular and the plexiform types, with 8.6%.
representou 68,5% dos casos, seguido do acantomatoso Conclusions: The ameloblastomas present a predilection for
(14,3%) e o folicular e o plexiforme (8,6%).Concluses: Os the masculine gender, and a trend to the predominance for the
ameloblastomas apresentam uma predileo pelo gnero 2nd, 4th and 6th decades of life. The ameloblastoma "without
masculino, uma tendncia ao predomnio pelas 2a, 4a e 6a other specification" was the most prevalent histological type
dcadas de vida; o ameloblastoma sem outra especificao diagnosed.
foi o tipo histolgico mais frequentemente diagnosticado.
Key words: Odontogenic tumor; squamous odontogenic
Descritores: Tumor odontognico; tumor odontognico tumor; adamantinoma.
escamoso; adamantinoma.

1.Acadmico de Odontologia da FOP da Universidade de Pernambuco (UPE)


2. Acadmica de Odontologia da UFPE
3.Cirurgio de Cabea e Pescoo INTRODUO
4.Patologista do Centro Integrado de Anatomia Patolgica CIAP do Hospital Universitrio
Oswaldo Cruz (HUOC) da Universidade de Pernambuco (UPE)

Instituio: Centro de Oncologia (CEON) e no Centro Integrado de Anatomia Patolgica


Os ameloblastomas so neoplasias odontognicas
(CIAP) do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz (HUOC) Universidade de Pernambuco de baixo grau, consideradas raras. Aproximadamente 80%
(UPE) dos casos ocorrem na mandbula e os outros 20%na maxila1.
Correspondncia: Antonio Azoubel Antunes, Rua Guilherme Pinto, 345/303 52010-210 Geralmente, esses tumores manifestam-se como
Recife, PE. e-mail: antunesctbmf@yahoo.com.br crescimentos intra-orais com ou sem ulcerao ou,
Recebido em: 1/03/2006; aceito para publicao em: 31/03/2006

70 Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 35, n 2, p. 70 - 73 abril / maio / junho 2006
clinicamente, com m ocluso, dor ou parestesia2. Os No padro de clulas granulares, o componente
ameloblastomas so considerados leses benignas, epitelial neoplsico, em quantidade variada, apresenta
entretanto, algumas podem ser classificadas como malignas, clulas de citoplasma finamente granulado, comparveis s
quando as metstases ocorrem3. clulas do tumor de clulas granulares (mioblastoma de
O diagnstico do ameloblastoma usualmente feito clulas granulares)14-17.
baseado na histria clnica do paciente, exame fsico loco- A capacidade invasiva local e a tendncia recidiva
regional, achados radiogrficos e achados e detalhes so caractersticas constantes dessa neoplasia. A
histolgicos da bipsia incisional2,4. constatao de focos metastticos histologicamente
O tratamento geralmente consiste na resseco benignos, com componentes epitelial e estromal so os
ampla do tumor, para evitar recidivas e uma possvel nicos dados concretos para a afirmativa de carcinoma
progresso para malignidade2,4. Nos casos considerados ameloblstico23-26. Esse evento, raro, pode acontecer nas
malignos, com metstases linfonodais cervicais, realiza-se apresentaes de longa evoluo, com mltiplas
uma resseco composta radical mandibular com recorrncias, neoplasias volumosas, mltiplos procedimentos
esvaziamento cervical radical modificado5. O tratamento do cirrgicos e radioterapia em localizaes topogrficas como
ameloblastoma tem influncia no prognstico, apresentando pulmes, pleura, linfonodos e osso, por via hemato-linftica
relao com alguns fatores, especialmente a idade e o ou por implante tumoral ps-puno20,27-30.
tamanho do tumor. O tratamento conservador geralmente
leva a recidivas, o que compromete o prognstico6.
O ameloblastoma, inicialmente considerado como CASUSTICA E MTODO
um tipo de cisto odontognico, de crescimento lento e
assintomtico, posteriormente podendo acarretar assimetria
facial, foi descrito objetivamente pela primeira vez , por Cusak7 Realizamos um estudo retrospectivo no perodo de
e, posteriormente, por Broca8, em 1886 e Falksson9, janeiro de 1980 a dezembro de 2000 dos pacientes atendidos
culminando com o trabalho clssico de Malassez10, que o no ambulatrio de Cabea e Pescoo do Centro de Oncologia
diferenciou de qualquer tipo de cisto e classificou-o com a (CEON) e de Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitrio
denominao de adamantinoma. Ivy & Churchil11, em 1960, Oswaldo Cruz (HUOC) Universidade de Pernambuco UPE
cunharam o termo ameloblastoma. Excetuando-se essas e registrados no Centro Integrado de Anatomia Patolgica
duas denominaes, qualquer outra sinonmia s dificultar a (CIAP) da mesma instituio.
compreenso desse tumor, cuja morfologia aparentemente
benigna contradiz uma evoluo clnica to agressiva,
enquadrando-se nas definies genricas atuais, em que se RESULTADOS
situam os carcinomas de baixo grau de malignidade12,13.
A tradicional diviso dos ameloblastomas em tipos
slidos e csticos no resiste anlise microscpica, j que, Durante o perodo supracitado, foram atendidos,
em quase 100% dos casos, a histopatologia identifica alguma diagnosticados e tratados 35 pacientes, cujos resultados
degenerao cstica parenquimatosa ou estromal. Os esto distribudos na tabela 1.
subtipos padro descritos microscopia14-17 orientam o
patologista ao diagnstico correto, apesar de desprovidos de Tabela 1 Distribuio dos pacientes portadores de
um valor prtico, com pouqussima evidncia de maior ou ameloblastoma.
menos agressividade, possvel de predileo pela morfologia.
Em histopatologia encontramos cinco tipos, todos
desprovidos de cpsula, a saber: folicular, plexiforme,
acantomatoso, de clulas granulares e desmoplsico, com
predomnio estatstico dos padres folicular e plexiforme.
Aparies esdrxulas de hemangioameloblastoma creditam-
se a erros de interpretao e/ou supervalorizao de
componentes constantes em todas as apresentaes
morfolgicas dessa neoplasia14-17, ocorrendo,
freqentemente, a mistura de padres histolgicos.
O padro folicular rico em estruturas cordonais e
ilhotas alongadas e bulbosas forradas, em seus trs lados, por
clulas cilndricas perifricas, de altura variada, em
estratificao, comparveis exclusivamente a pr-
ameloblastos18, que circunscrevem parcialmente um centro
ou cerne, de um tecido semelhante ao de um retculo
estrelado, conferindo ao conjunto o aspecto que lembra o do
rgo do esmalte, podendo existir metaplasia escamosa
estratificada (padro acantomatoso), s vezes, com formao
de prolas adamantinas e zonas de calcificao.
As expanses neoplsicas digitiformes seriam as
responsveis pela freqente infiltrao do tecido sseo
esponjoso da mandbula, assim, impondo sua remoo
cirrgica como preveno da recidiva, constituindo-se em
uma margem de segurana cirrgica de no mnimo 1 cm, em DISCUSSO
monobloco com osso cortical e a mucosa suprajacente19.
No padro plexiforme, h massas irregulares e
cordes interdigitantes de clulas epiteliais envolvendo No material estudado, 22 pacientes (62,8%) eram do
quantidades menores, s vezes mnimas, de estroma retculo gnero masculino e 13 (37,2%), do feminino. Os indicadores
estrelado20-22. referentes ao gnero esto corroborando os dados referidos

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por alguns autores, que referem que o ameloblastoma um observadas em alguns casos41, 42.
tumor que incide preferencialmente no masculino31-33. As leses policsticas ou multiloculares apresentam
Com relao faixa etria, tivemos como extremos um aspecto em favo de mel ou bolhas de sabo e
etrios 6 e 70 anos. Ocorreu uma discreta predominncia na representam geralmente uma leso de consistncia slida e
segunda dcada (8 casos 22.8%), seguindo-se da sexta potencialmente agressiva. O diagnstico diferencial com as
dcada (6 casos 17.1%) e da quarta dcada (5 casos leses giganto-celulares deve ser feito. A forma unilocular de
14.3%). Autores consultados relatam haver uma marcante ameloblastoma apresenta uma nica loja radio-lcida,
predominncia na terceira e quarta dcadas31-34. Rapoport et circundada por um halo esclertico, podendo ou no estar
al., em um estudo retrospectivo realizado no Servio de associada a um elemento dentrio, lembrando o diagnstico
Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Helipolis, no de cistos radiculares. Essa forma de leso bem menos
perodo de 1977 a 1983, relataram 11 pacientes com o agressiva. O ameloblastoma unicstico ocorre
diagnstico antomo-patolgico de ameloblastoma, com predominantemente em indivduos jovens41, 43.
predominncia para a quinta dcada (5 dos 11 casos)35. Atualmente, vem sendo descrita uma variante
Com relao localizao topogrfica, tivemos 22 desmoplsica do ameloblastoma, que possui caractersticas
casos (62,8%) localizados na mandbula e seis casos (17,1%) radiolgicas prprias, diferindo das formas convencionais42, 44.
localizados no maxilar direito. Mais de 80% dos Os ameloblastomas expandem-se cortical da
ameloblastomas ocorrem na mandbula e, menos de 20%, no mandbula, especialmente tbua interna, determinando
maxilar5, 31, 33, 36. Tivemos ainda seis casos localizados no antro esclerose nas margens da neoplasia, o que considerado um
maxilar e um caso no palato duro. Na topografia mandibular, sinal radiolgico importante32, 39. As calcificaes so
70% dos casos ocorreram na regio dos molares/ngulo da raramente observadas39. Quando existe infeco associada,
mandbula31, 33, 36, 37. observam-se imagens radiolgicas flow32.
Concernente aos tipos histopatolgicos Nas leses recidivadas, Mc Ivor45 observou imagens
encontrados, tivemos 24 casos (68,5%) de ameloblastoma multiloculares e perfurao da cortical ssea em todos os
sem outra especificao histolgica, 5 casos (14,3%) de casos. A utilizao da tomografia computadorizada de
ameloblastoma acantomatoso, 3 casos (8,6%) de grande importncia, pois delimita a leso e detecta invases
ameloblastoma folicular e 3 casos (8,6%) de ameloblastoma musculares e outras por contigidade, para regies que no
plexiforme. Gorlin31 refere que a maioria dos ameloblastomas podem ser distinguidas pelas radiografias convencionais.
apresenta dois aspectos predominantes: folicular e Young & Robinson46 revisaram 31 casos de
plexiforme. ameloblastoma em crianas de at 9 anos de idade e
Os ameloblastomas so tumores odontognicos verificaram que essas leses tm comportamento diferente
considerados raros, slidos ou csticos, que acometem dos adultos. Alguns patologistas referem que os
preferencialmente a mandbula, seguindo-se da maxila, ameloblastomas de infncia devem ser odontomas ou
derivados do epitlio ectodrmico odontognico, podendo tumores odontognicos mistos. Devido a esses aspectos,
desenvolver-se na regio hipofisria (craniofaringioma), tbia Sehdev33 recomenda um tratamento mais conservador para
e outras localizaes topogrficas extra-orais38. So as neoplasias que acometem os pacientes nessa faixa etria,
localmente agressivos e apresentam alto ndice de recidivas. porm, os achados histolgicos que mostram uma invaso
Os ameloblastomas da maxila so considerados mural no ameloblastoma unicstico recomendam que uma
mais agressivos e de abordagem cirrgica mais difcil, j que a cirurgia mais agressiva seja necessria47. Uma anlise de 20
proximidade do osso esponjoso da maxila cavidade nasal, casos revelou que ocorreu um percentual de 40% de recidivas
seios paranasais, rbitas e estruturas vitais da base do crnio nos casos de ameloblastomas unicsticos, tratados pela
torna a manipulao cirrgica mais delicada. O inverso enucleao. Ord47, em um estudo de 11 pacientes abaixo dos
observado nos ameloblastomas perifricos que, desprovidos 20 anos, observou que a idade mdia foi de 15,5 anos.
da natureza agressiva dos ameloblastomas centrais, no Alm dos cinco tipos histolgicos j descritos, mais
invadem o osso subjacente, respondem ao tratamento freqentemente encontrados, alguns autores referem ainda
conservador e raramente recidivam. os ameloblastomas de clulas granulares, uma leso
Clinicamente, essas neoplasias apresentam-se agressiva com acentuada tendncia recidiva, o
como massas tumorais de crescimento lento e progressivo, ameloblastoma de clulas basais, tipo menos comum e o
geralmente indolor. O tempo de evoluo vai de poucos desmoplsico, que ocorre preferencialmente em regio
meses at anos, havendo casos descritos na literatura com anterior dos ossos gnticos. Observa-se, portanto, que
mais de 50 anos de evoluo31, 32, 39. Apenas em um tero dos parece existir uma certa discordncia entre os diversos
casos o perodo da histria clnica menor que dois anos31. autores, quanto classificao destes tumores em subtipos.
Ao exame fsico do paciente portador de um A caracterstica da invaso local e a grande
ameloblastoma, observam-se massas tumorais de tamanhos tendncia recidiva so consideradas como um
variveis, dependendo do tipo de evoluo, fazendo corpo comportamento localmente maligno dos ameloblastomas31. A
com a mandbula e/ou a maxila, acometendo a regio dos questo da malignidade dessas neoplasias um problema de
dentes molares, podendo apresentar uma consistncia slida considervel discusso. A tendncia malignizao
ou cstica e, em alguns casos, uma crepitao tpica em observada nas leses residuais e/ou nas recidivadas, aps
casca de ovo ou bola de ping-pong36, 40. oroscopia, cirurgias inadequadas. Raramente observam-se metstases
observam-se abaulamento de rebordo gengival inferior e/ou para linfonodos loco regionais29 e as metstases distncia
superior e apagamento do sulco gngivo-jugal. para ossos, fgado e pulmes tambm so raras29, 38, 39. Quando
Linfoadenopatias metastticas s foram observadas em 12 ocorrem, as pulmonares so as mais comuns29, 48.
casos da literatura. Os ameloblastomas so tumores de crescimento
O aspecto radiolgico do ameloblastoma apresenta lento, progressivo e expansivo, que podem apresentar
algumas caractersticas sugestivas, embora no sejam recidivas quando tratados cirurgicamente por tcnicas
consideradas patognomnicas. Apresentam-se com uma conservadoras34, 49-51. O tratamento cirrgico o de eleio,
imagem rdio-lcida unilocular ou multilocular, em geral, bem com margem de segurana tridimensional e reconstruo
delimitadas. Nas leses perifricas, pode haver eroses imediata quando possvel52. Os diversos procedimentos
sseas em forma de taa e as reabsores radiculares so cirrgicos adotados variam, desde tcnicas conservadoras

73
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tumores mandibulares primitivos mais freqentes, seguindo- 27. Hoke HF, Harrelson AB. Granular cell ameloblastoma with
se da localizao topogrfica maxilar e antro maxilar; metastasis to the cervical vertebrae. Observations on the origin of the
apresentam uma predileo pelo gnero masculino (62,8%); granular cells. Cancer. 1967;20(6):991-9.
28. Ikemura K, Tashiro H, Fujino H, Ohbu D, Nakajima K.
apresentam uma tendncia ao predomnio nas 2a, 4a e 6a Ameloblastoma of the mandible with metastasis to the lungs and
dcadas de vida; o ameloblastoma acantomatoso representa lymph nodes. Cancer. 1972;29(4):930-40.
14,3% do material estudado, enquanto o folicular e o 29. Madiedo G, Choi H, Kleinman JG. Ameloblastoma of the maxilla
plexiforme representaram 8,6% e aquele sem outra with distant metastases and hypercalcemia. Am J Clin Pathol.
especificao foi o tipo histolgico predominante (68,5%). O 1981;75(4):585-91.
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