Teraputica

en APS
Tratamiento de la epistaxis en atencin primaria
Carmen Gutirreza y Rafael Castillob
aServicio de Otorrinolaringologa. Hospital Vinalop. Elche. Alicante. Espaa.
bMdico de Familia. Distrito Sanitario Jan Norte. Servicio Andaluz de Salud. Linares. Jan. Espaa.

Puntos clave

En la mayora de los casos, la epistaxis comienza en el
tabique, el cartlago vertical que separa las cmaras nasales
y est revestido de vasos sanguneos superficiales y frgiles.
Esta forma de epistaxis no es grave y suele ser fcil de
detener. Se debe buscar ayuda mdica si el sangrado
persiste tras realizar el propio paciente, durante 15-20
minutos, presin digital sobre las alas nasales, o si hay
recurrencia de la epistaxis si la sangre drena
persistentemente hacia la garganta o si se sospecha alguna
lesin.
En urgencias de atencin primaria, se debe diferenciar un
proceso banal de una urgencia grave.
En los primeros momentos, se debe evaluar el estado
general del paciente y tranquilizarlo incluso con frmacos si
fuese necesario.
Proceder a realizar las tcnicas de las ms simples a las
ms complejas; si se identifica el punto sangrante, est
indicada la cauterizacin qumica; si no se identifica el
punto sangrante, el taponamiento nasal anterior es lo ms
sencillo e indicado; hay que ir progresando con las tcnicas
descritas si el sangrado lo requiere.
Remitir a atencin hospitalaria cuando presente sangrado
incoercible, epistaxis de origen posterior (que requiera de
taponamientos especficos), factores de riesgo importantes
(crisis de hipertensin arterial, paciente anticoagulado,
cardipata, etc.).
Remitir al especialista de otorrinolaringologa cuando
presente recidivas de epistaxis y/o sospecha de causas
locales no tratables en atencin primaria, y al especialista
de hematologa ante sospecha de discrasias sanguneas.

Palabras clave: Epistaxis.

Introduccin

Con el trmino epistaxis se describe la hemorragia que se

presenta por los orificios nasales o fluye a la faringe por va
posterior a travs de las coanas, distinguindose as1:

Epistaxis anteriores
Se localizan en el plexo vascular del tabique, situadas en la
parte anteroinferior del tabique y formadas por ramas proce-
dentes de las arterias: del subtabique, esfenopalatina, palati-
na mayor y etmoidal anterior1 (ramas de la cartida interna y
externa). Existen mltiples anastomosis que comunican es-
tos sistemas, sobre todo en la regin anteroinferior del tabi-
que conocida como rea de Little, donde se sita el plexo de
Figura 1. Vascularizacin de la fosa nasal.
Kiesselbach. Esta rea est muy vascularizada y en ella los
vasos estn muy superficiales, lo que hace que el 90% de las
epistaxis2 procedan de esta zona (fig. 1). rece ms a menudo en ancianos con hipertensin y arterios-
clerosis.
Epistaxis posteriores En general, las epistaxis se comportan como procesos bana-
Proceden de la arteria esfenopalatina, que suele ser de mayor les, aunque en ocasiones pueden ser signo de un proceso grave
dimetro y de ms difcil acceso. La epistaxis posterior apa- y pueden llegar incluso a afectar al estado general del paciente.

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Un error frecuente es entender por epistaxis toda hemo-
rragia a travs de las fosas nasales, confundindola, as, con
episodios de hematemesis o hemoptisis. Hay que recordar
que slo se considera epistaxis si el sangrado se origina en
los vasos de las fosas nasales.
La epistaxis anterior es la ms frecuente, y es ms comn
en nios y jvenes. El sangrado suele provenir del rea de
Kiesselbach o Little, lo cual es sencillo de objetivar median-
te rinoscopia anterior, de modo que suele ser ms fcilmente
controlable.
Epidemiologa
Se considera un episodio relativamente frecuente en urgen-
cias de atencin primaria3; ocasionalmente, requiere deriva-
cin hospitalaria. La prevalencia en la poblacin general es
difcil de calcular, ya que se presenta con cuadros benignos
y autolimitados que ceden espontneamente o con la aplica-
cin de medidas conservadoras que lleva a cabo el propio
paciente. Pese a ello, se estima que alrededor del 60%4 de la
poblacin adulta experimentar algn episodio de epistaxis a
lo largo de su vida, y que del 6-10% demandar asistencia
sanitaria, siendo recurrentes en un 4%. Es algo ms comn
en hombres que en mujeres. En cuanto a la distribucin por
edad, presenta dos picos de mayor frecuencia de aparicin:
entre los 15 y 25 aos y un segundo pico entre los 45 y
65 aos. Existen factores de riesgo5 para este proceso, como
padecer de hipertensin arterial o el uso de algunos medica-
mentos (anticoagulantes y/o antiagregantes), caractersticas
del clima, como la temperatura elevada y la sequedad am-
biental, y la edad, ya que a mayor edad ms fragilidad capi-
lar y mucosa.
Las causas de la epistaxis se pueden dividir en locales y
generales6-8 (tabla 1).
En la mayora de los casos, no se logra identificar un
agente causal claro. Tan slo en aproximadamente un 20%
de los mismos se consigue identificar el proceso causal6.
TABLA 1. Etiologa de epistaxis
Causas locales
Idiopticas
Microtraumatismos (hurgado-rascado de fosas nasales)
Resfriado comn
Rinitis, sinusitis
Factores ambientales5 (sequedad ambiental, humedad, altura,
humo del tabaco)
Traumatismos
Cuerpos extraos
Tumores (neoplasias, plipos y angiofibromas)
HTA: hipertensin arterial.
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Diagnstico
En el manejo del paciente con epistaxis, la anamnesis, la ex-
ploracin y el tratamiento son casi simultneos. Para el diag-
nstico realizamos la historia clnica, preguntando factores
de riesgo (hipertensin arterial, uso de frmacos anticoagu-
lantes o antiagregantes, consumo de drogas), duracin y can-
tidad de sangre perdida. Se debe evaluar el estado general
del paciente mediante valoracin del estado hemodinmico:
tensin arterial, pulso, coloracin mucocutnea, temperatura
de la piel. Dependiendo de estos datos, valoraremos la nece-
sidad de analtica sangunea con hemograma, plaquetas y es-
tudio de coagulacin; es necesario ante episodios con san-
grado intenso o recidivante.
En ocasiones, lo primero es tranquilizar al paciente si es
preciso utilizando frmacos9 (5 mg de diazepam por va oral
o sublingual).
Durante un episodio de epistaxis coincidente con una cri-
sis hipertensiva, la maniobra concomitante ms conveniente
es el descenso de la tensin arterial, ya que la hipertensin
exacerba el sangrado y dificulta la eficacia del taponamiento
nasal. Un error frecuente de algunos pacientes es permitir
ese sangrado de forma profusa con la falsa creencia que esto
mejorar su salud.
Conducta y tratamiento
El tratamiento del paciente con epistaxis supone el dominio
de una gama muy variada de tcnicas teraputicas. La mayo-
ra de stas pueden ser aplicadas con buenos resultados en
atencin primaria, aunque algunas slo pueden ser realizadas
en el mbito hospitalario.
En primer lugar, solicitamos al enfermo que se siente con
el cuerpo erguido ligeramente hacia delante y con la cabeza
inclinada hacia abajo, evitando que pueda deglutir la sangre
y de modo que sta caiga en una batea. Tambin le indica-
mos que se comprima las alas de la nariz con los dedos para
Causas sistmicas
Frmacos (abuso de descongestionantes, toma de cido acetilsaliclico y
anticoagulantes/antiagregantes)
Enfermedades infecciosas (rinitis, gripe, escarlatina, fiebre tifoidea)
Enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriosclerosis)
Enfermedades hematolgicas (coagulopatas15, leucemias, anemia
aplsica)
Enfermedades endocrinas (gestacin, diabetes, feocromocitoma)
Enfermedades renales (nefritis) y miscelnea

disminuir el sangrado. A continuacin, vamos preparando el
material necesario a la vez que le interrogamos acerca de an-
tecedentes personales y uso de frmacos. En la tabla 1 figu-
ran otras causas de epistaxis. Tambin hay que indagar si se
trata de episodios recurrentes y con qu frecuencia suceden.
Si estimamos que la prdida hemtica puede haber sido im-
portante, indicaremos fluidoterapia intravenosa.
Para explorar al enfermo, a continuacin, hemos de lim-
piar las fosas nasales pidiendo al paciente que se suene. Es
muy til irrigarlas profusamente con suero fisiolgico. Si no
hay contraindicacin (tabla 2), despus aplicamos unas to-
rundas con oximetazolina al 0,05% o lidocana al 2% con
epinefrina o adrenalina 1:1.000 (si no existen contraindica-
ciones) mediante pulverizaciones o con un algodn empapa-
do, mantenindolo durante 15 minutos aproximadamente. Si
la hemorragia no cede, se intentar una vez ms la presin
digital, y si aun as no se soluciona, las maniobras para con-
seguir la contencin de la epistaxis son la cauterizacin del
punto sangrante, el taponamiento anterior y el taponamiento
posterior.
As, no slo reduciremos el dolor de posteriores manio-
bras, sino que, al descongestionar los cornetes y disminuir el
sangrado, mejoraremos notablemente la visin. Hay que tra-
tar de identificar el punto de sangrado mediante rinoscopia
anterior. No hay que olvidar explorar la faringe para deter-
minar si existe sangrado por la rinofaringe.
Tanto en los nios como en los adultos, muchas veces
basta con colocar un algodn con agua oxigenada en la fosa
sangrante y realizar compresin digital para controlar el san-
grado. Luego, se ejerce presin moderada sobre las alas na-
sales durante unos minutos10. Es muy til instruir en este
mtodo a aquellos pacientes que presentan frecuentes episo-
dios de epistaxis, ya que pueden realizarlo ellos solos.
Mantener las uas de los nios cortas para evitar que se
metan los dedos en la nariz para sacarse la mucosidad es una
medida preventiva muy recomendable.
Figura 2. Material para cauterizacin y Merocel.
Gutirrez C y Castillo R. Tratamiento de la epistaxis en atencin primaria
TABLA 2. Contraindicaciones de oximetazolina y adrenalina
Patologa cardaca
HTA
Hipertiroidismo
Tratamiento con antidepresivos tricclicos o IMAO, betabloqueantes
Embarazo y lactancia
HTA: hipertensin arterial; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
TABLA 3. Material necesario para el tratamiento de la epistaxis
Fotforo Espongostan
Mecha algodn impregnada en Merocel
vasoconstrictor + anestsico tpico
Pinzas bayoneta Sondas de
neumotaponamiento
Rinoscopio Barra de nitrato de plata
Aspirador Tira de gasa orillada de
borde
Batea Pomada antibitica
(Terramicina, etc.)
En la mayora de las ocasiones, el punto sangrante se lo-
caliza en el plexo de Kiesselbach y es fcil de visualizar, por
lo que se puede intentar una cauterizacin qumica. Si sta
no es posible o fracasa, tendramos que recurrir a la cauteri-
zacin qumica o a un taponamiento nasal, procedimiento
que se describe ms adelante; no est indicada la cauteriza-
cin elctrica.
Para comenzar con el tratamiento, debemos tener prepara-
do el material que vamos a necesitar (tabla 3)10 (fig. 2).
Cauterizacin qumica
La cauterizacin qumica esta indicada cuando se identifica el
punto sangrante, lo cual ocurre en el 90% de las epistaxis; se
realiza con una varilla de nitrato de
plata (Argenpal), que se aplica de
forma concntrica desde la periferia
(5-6 mm) hasta el centro del punto
sangrante, efectuando suaves toques
de aproximadamente uno a cinco
segundos en la superficie o rea de-
finida hasta que comience a tomar
una coloracin blanquecina. Si exis-
te un sangrado activo importante,
resulta difcil de ejecutar, siendo de
ayuda en estos casos la aplicacin
previa de anestesia tpica con adre-
nalina. No se debe hacer la cauteri-
zacin de ambos lados del tabique
en una misma sesin por el riesgo
de perforacin del mismo, se debe
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Gutirrez C y Castillo R. Tratamiento de la epistaxis en atencin primaria
Figura 3. Taponamiento nasal anterior.
Figura 4. Esparadrapo haciendo presin y fijado al ala nasal.
evitar cauterizar grandes reas11,12. Posteriormente, se coloca
algn tipo de taponamiento, como Espongostan, mantenien-
do compresin sobre la zona sangrante.
Taponamiento anterior
Cuando el sangrado es anterior y no visualizamos el punto
sangrante, se procede al taponamiento nasal anterior: utili-
zando gasa orillada de borde de 5 2 cm, impregnada en
pomada antibitica, se introduce la gasa con una pinza bayo-
neta en la parte posterior de la fosa nasal, de abajo a arriba y
de atrs hacia delante, formando capas horizontales, lo ms
prieto posible; hay que dejar el extremo inicial asomando
por la narina para que no se descuelgue el taponamiento ha-
cia la orofaringe, colocar un algodn en el vestbulo nasal y
esparadrapo para fijarlo al ala nasal (fig. 4). Existen materia-
les expansibles tiles para el taponamiento anterior como la
esponja prensada o Merocel13, que se introduce en la fosa
sangrante y se instila suero fisiolgico o vasoconstrictor para
que el material se expanda y comprima las paredes de la fo-
sa. Se debe revisar la orofaringe para comprobar la ausencia
de sangrado posterior. Es posible que sea necesario el tapo-
namiento bilateral, debiendo informar al paciente de las po-
sibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epfora, princi-
palmente. El taponamiento se mantiene 48 h, y en pacientes
anticoagulados, entre 3-6 das14. Se debe pautar antibitico
oral para el taponamiento que se mantenga ms de 48 h o en
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pacientes inmunodeprimidos para evitar complicaciones co-
mo otitis media o sinusitis, por ejemplo: amoxicilina + cido
clavulnico, cefalosporinas o eritromicina15.
El paciente con taponamiento nasal anterior debe seguir
unas recomendaciones en domicilio:
No agacharse, para evitar el aumento de la presin san-
gunea a nivel ceflico, y dormir con varias almohadas por el
mismo motivo.
Evitar la realizacin de todo tipo de esfuerzos o ejerci-
cios, por la misma razn.
Evitar toser; si estornuda, hacerlo con la boca abierta a
fin de que no se mueva el taponamiento.
Mantener un buen estado de hidratacin e higiene de las
fosas nasales tras la retirada del taponamiento, utilizando
preferentemente irrigaciones nasales salinas o una solucin
salina domstica.
Taponamiento posterior
Cuando el sangrado persiste, a pesar de las medidas anterio-
res, se debe progresar a un taponamiento ms agresivo, que
se realiza, generalmente, en medio hospitalario por requerir
anestesia o sedacin, aunque es til conocerlos para actuar
ante episodios severos. Entre ellos:
a) Neumotaponamiento simple (como el Rapid Rhino),
que tras mantener la sonda en agua destilada durante 1 mi-
nuto, se introduce en la coana y se inyecta aire hasta com-
probar el cese del sangrado en orofaringe (fig. 5).
b) Catter de doble baln, uno de 10 ml de volumen (sir-
ve para taponar la zona correspondiente al cavum), y otro de
30 ml (para taponar la fosa nasal); se introduce la sonda has-
ta el fondo de la fosa nasal, luego se hincha con 5-8 ml de
suero fisiolgico el baln del cavum y se tira hacia fuera
suavemente para anclar bien la sonda en la coana y, seguida-
mente, se hincha poco a poco el baln de la fosa nasal con
15-25 ml (fig. 5).
c) Sonda de Foley del n.o 14 o 16, pasando de forma pre-
via a la introduccin de la sonda, una seda fuerte por el ojal
de su punta para que sirva de sujecin al vestbulo nasal has-
ta el final del taponamiento; se introduce suavemente la son-
da con el baln no hinchado por la ventana nasal correspon-
diente impregnada con vaselina estril, hasta que se visualice
en la orofaringe, por detrs de la vula. Se introducen unos
10 ml de aire en el baln y entonces se retrae el catter, de
forma suave pero firme, contra la coana posterior, fijndolo
al vestbulo nasal mediante la seda fuerte, que se anuda al
vestbulo nasal sobre una gasa enrollada. Se comprueba si la
presin del baln es suficiente, inflndolo lentamente, no su-
perando en general los 10 ml y mximo hasta unos 30 ml,
valorndose a la vez si existen signos de sangrado en farin-
ge. Seguidamente, se realiza un taponamiento anterior de la
fosa con gasa de bordes orillada (fig. 3).

Figura 5. Rapid Rhino, catter de doble baln y sonda de Foley.
Figura 6. Taponamiento nasal posterior.
Cuando se realice alguno de estos taponamientos, (en la fi-
gura 6 se describe el procedimiento de colocacin) se debe re-
mitir a atencin hospitalaria para su valoracin y seguimiento.
Es preciso derivar al otorrinolaringlogo a los pacientes con
epistaxis recidivante con sospecha de un cuerpo extrao sobre
todo si se trata de nios, con una lesin granulomatosa local
(enfermedad de Wegener) o con tumor. En las epistaxis recidi-
vantes idiopticas en nios se utilizan diferentes tratamientos
(crema antisptica, vaselina estril, cauterizacin con nitrato de
plata), pero todava no se ha determinado cul es el ptimo.
A los pacientes se les aconseja utilizar espris salinos, no
tomar comidas calientes ni especiadas, no realizar activida-
des violentas y no tomar duchas calientes.
El mdico debe estar alerta para evitar cualquier posible fa-
llo que impida reconocer la gravedad de la hemorragia, sobre
todo si se trata de una epistaxis posterior y el paciente es una
persona mayor. As mismo, es importante determinar la posi-
ble causa subyacente, en especial si se trata de una enferme-
dad grave, y prescribir antibiticos para prevenir la sinusitis.
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