FONDO NACIONAL DE BECAS

TEL (506) 280-7118 / 280-7078 FAX 280-7069

APARTADO 13084-1000 SAN JOS, COSTA RICA

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN PRESENTAR JUNTO A USO EXCLUSIVO

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA Centro Educativo
Entregado NA
Si No
DATOS DEL / LA ESTUDIANTE
1. Copia de la cdula de identidad (por ambos lados) del padre, la madre, y del encargado legal
cuando corresponda.
2. Constancia de nacimiento (en caso que el solicitante sea menor de edad) o en el caso que el
solicitante tenga la cdula de identificacin para menores de edad (TIM), o una fotocopia cdula del
estudiante.
3. Constancia de matrcula extendida por el Centro Educativo (debe indicar el nivel y grado que
cursa el estudiante)
4. Fotocopia de notas del ao lectivo anterior.
INFORMACION SOBRE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
5. Constancia de Salario de Ingreso Bruto, Neto y Orden Patronal del Jefe de Familia, y de cada
uno de los miembros del grupo familiar que sean asalariados.
6. Declaracin Jurada de Ingresos Por Cuenta Propia en caso de no contar con patrono fijo y que
se generen ingresos por cuenta propia. USAR FORMULA ADJUNTA.
7. Constancias de recibir pensiones del Estado, ayudas institucionales, ayudas familiares u otros
ingresos.
8. En caso de no convivir con alguno de los progenitores y estar legalmente reconocido presentar
constancia de recibir o no pensin alimenticia judicial. (Solicitar en Fiscala o Juzgado de
Familia)
9. En caso recibir ingreso por alquiler de lotes, vivienda, cocheras u otros, presentar carta que
indique monto, tipo de alquiler, firmado por el propietario e inquilino.
SITUACIONES ESPECIALES DEL / LA ESTUDIANTE Y SU GRUPO FAMILIAR
10. En caso de presentar alguna enfermedad o discapacidad en algn miembro del grupo
familiar aportar dictmenes mdicos emitidos por la Caja Costarricense del Seguro Social, donde
se certifique la situacin.
11. Documentos que den informacin relevante acerca de situaciones particulares vividas
actualmente por el grupo familiar como: medidas de proteccin por violencia intrafamiliar o resguardo
de un menor de edad, trmites por separacin o divorcio, actas de defuncin, entre otros;
referencias por profesionales o documentos legales probatorios.
12. Cualquier otro asunto que se quiera ampliar sobre la situacin del / la solicitante y su familia,
hgalo por escrito y presntelo junto con la solicitud.
Para referir casos a FONABE para Proyectos Especficos debe adjuntar adicionalmente:
13. Recibos de egresos: a. Deducciones salariales b. Pago de pensin alimenticia
c. Ahorro d. Embargo salarial
14. Fotocopias de los ltimos recibos de egresos por concepto de:
Alquiler de vivienda o pago de hipoteca.
Deudas o prstamos (indique el monto inicial, la mensualidad que se paga, el saldo, motivo
de solicitud)
15. Solicitantes madres adolescentes: fotocopia legible de la tarjeta del control prenatal y/o
constancia (s) de nacimiento del hijo/a (s).
16. Solicitantes menores trabajadores presentar una nota por parte de Centro Educativo u otra
institucin refiriendo la condicin laboral del/ de la estudiante (detallar: tipo de actividad, ingreso
percibido, horario de trabajo).
17. Presencia de discapacidad del/ de la solicitante presentar dictamen mdico
18. En caso de que el/ la solicitante presenta alguna situacin de riesgo social presentar documento

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legal que certifique la condicin, como: medidas de proteccin, referencia del PANI,
constancia de Centros Penitenciarios entre otros.
Recuerde llenar la solicitud, adjuntar todos los documentos indicados y enviar al FONABE
para su respectiva valoracin
COMPROBANTE DE ENTREGA DE FORMULARIO SOLICITUD DE BECA ______________- 200_____ Persona que recibe: ____________________
Nombre del/ de la estudiante: ___________________________________________ Fecha entrega: __________________ Sello recibido
Primer apellido Segundo apellido Nombre

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA 200__

Esta ficha tiene como objetivo recopilar la informacin bsica sobre las caractersticas socioeconmicas de
los estudiantes postulados y su manejo es de ndole confidencial.

I. DATOS DEL/ DE LA ESTUDIANTE

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Nombre y apellidos del/ de la Nmero de Nivel que Edad Fecha Nacionalidad

cdula: cursa: nacimiento
postulante

Nombre del padre, madre / encargado legal: Cdula:

Lugar de trabajo del padre, madre o encargado legal: Telfono:

Direccin exacta grupo familiar (provincia / cantn/ distrito/ barrio /seas):

Tel. Domicilio:

Tel. Mensajes:
Nombre del Centro Educativo: Tel. del Centro Educativo:

Direccin del Centro Educativo (provincia / cantn/ distrito/ barrio /seas):

El encargado legal del/ de la postulante de beca deber justificar claramente en el siguiente

espacio las razones por las cuales requiere la beca, as cmo el uso que se le dar a la misma.

Declaro bajo juramento que toda la informacin contenida en esta ficha es veraz y que
cualquier falsedad me har acreedor(a) a la prdida del beneficio solicitado y dar derecho
al FONABE a cobrarme el monto otorgado, sin perjuicio de las responsabilidades legales
que procedan. Asimismo, me comprometo a cumplir con los lineamientos dispuestos en la
Ley 7658, Reglamento a la Ley FONABE y el Instructivo de Becas y en caso de mi
incumplimiento a esa normativa, el FONABE puede suspender el beneficio.

Nombre del padre o encargado: Nmero de cdula:

Firma: Fecha:

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II. Datos del ncleo familiar.

1. Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el/ la estudiante.
2. Estado conyugal: soltero, casado, unin de hecho, divorciado, separado, viudo.
3. Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o
incompleta.
4. Ingresos mensuales: monto que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, pensiones,
entre otros.
5. Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual.

No Parentesco con Estado Estudia Ingreso

Cdula Nombre y Apellidos Edad Escolaridad Ocupacin
. el solicitante Conyugal SI NO Mensual
1 Solicitante
2 Jefe /a de familia
3
4
5
6
7
8
9
10
Total:

OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR Montos mensuales

Ayuda econmica de familiares y particulares
Pensin voluntaria
Otras ayudas. Especifique______________________
TOTAL

Espacio para uso exclusivo del centro educativo (maque con X la condicin socioeconmica del grupo familiar)
INGRESO PER CAPITA HOGAR: ( Se obtiene mediante el total de Grupo Familiar Prioridad de Seleccin
ingresos entre el nmero de miembros del grupo familiar).
Pobreza extrema Pobreza Vulnerabilidad No pobre

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III. Situaciones de vulnerabilidad

Marque con X si en el grupo familiar del /la solicitante se presenta alguna de estas situaciones: (Recuerde
adjuntar la documentacin correspondiente). DEBE INDICAR LA PERSONA QUIEN PRESENTA LA
SITUACIN

Grupo familiar Educativos

Hogar jefeado por mujeres Estudiantes sin apoyo econmico o
emocional
Situacin de desempleo familiar
(principalmente del jefe de Problemas de aprendizaje Quin?
familia) ________________

Orfandad del / la solicitante Repitencia escolar en estudiantes del grupo

Solicitante jefe de hogar
Bajos e inestables ingresos
Solicitante a cargo de otros
miembros
Vivienda
Propia: hipotecada
familiar
Extraedad en el estudiante
Antecedentes de desercin en el grupo
familiar
Condiciones de Salud
Discapacidad fsica. Quin?____________

Propia sin hipotecar Discapacidad mental. Quin?___________

Alquilada Discapacidad auditiva. Quin?__________

Prestada Discapacidad visual. Quin?___________

Donada Discapacidad mltiple. Quin?__________

Otros. Especifique___________ Enfermedades crnicas. Quin?________

Vivienda en mal estado Enfermedades terminales. Quin?_______

Condicin de hacinamiento Condiciones de salud especiales.

(ms de 3 personas por Especifique cul:_____________________
aposento dividido por paredes) Quin?______________

Carencia de algn servicio

pblico

Tenencia de otras propiedades

Tenencia vehculos

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Problemtica social
Alcoholismo. Quin?_____________

Drogadiccin. Quin?_____________

Agresin intrafamiliar. Quin?_____________

Abandono infantil. Quin?_____________

Abuso sexual. Quin?_____________

Presencia de embarazo en adolescente. Quin?_____________

Antecedentes de prostitucin en el grupo familiar.

Padre o madre privado (a) de libertad. Quin?_____________

Miembros menores de 18 aos que trabajan. Quin?_____________

IV. Recomendacin del Comit de Beca (ESTA SECCIN DEBE SER LLENADA
OBLIGATORIAMENTE POR EL COMIT DE BECA)
Observaciones:

Solicitud APROBADA ( ) Solicitud RECHAZADA ( )

________________________ _______________________ ____________________

Firma del Encargado/ a de Beca Visto Bueno del Director/ a Visto Bueno Representante

Sellos

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DECLARACION JURADA DE INGRESOS POR CUENTA PROPIA

Doy fe de que los datos aqu consignados son fidedignos y autorizo para que los mismos pueden ser
verificados en el momento que funcionarios competentes de FONABE estimen conveniente y oportuno:
Art. 18 del Reglamento a la Ley 7658 estima la suspensin de una beca cuando se compruebe
que el estudiante haya presentado datos falsos, ocultando informacin o no haya notificado a su
debido tiempo las mejoras ocurridas en su situacin socioeconmica.
Nombre estudiante:__________________________ Centro Educativo:_______________

Yo _____________________________, mayor, portador de la cdula _______________

vecino de ________________ declaro bajo gravedad de juramento que obtengo INGRESOS BRUTOS
MENSUALES (sin rebajar gastos) estimados por ______________colones.

Estos ingresos provienen de la actividad laboral por cuenta propia en que me desempeo como (detalle
actividad) ____________________________________________________
a la cual le dedico _______ horas al da, durante _______ das a la semana.

NO incurro en gastos de operacin (ejemplo: servidoras domsticas, pen agrcola, jornalero, chambero).
AVANCE HASTA LA LTIMA SECCIN Y FIRME LA DECLARACIN.

SI debo realizar los siguientes gastos mensuales (No debe incluir gastos del hogar). Debe completar
el cuadro

Gastos derivados de la Monto mensual en Gastos derivados de la Monto mensual

actividad que realiza
Salarios pagados a empleados/
aguinaldos
Cargas sociales
Pago de local de trabajo
(alquiler o hipoteca) Servicios
(electricidad, agua, telfono,
internet)
Compra mercadera, materia
prima
Prstamos de la actividad
colones actividad que realiza en colones
Impuestos nacionales (renta,
municipales, patentes)
Transporte (pasajes, gasolina,
alquiler vehculo, fletes)
Servicios tcnicos
(reparaciones) y servicios
profesionales (legales,
contabilidad)
3. Otros.
Especifique_________
GASTOS TOTALES DE LA
ACTIVIDAD

Por tanto, los INGRESOS NETOS (ingreso bruto menos gastos derivados de la actividad que
realiza) son: ______________colones.
Firmo _________________________________esta declaracin en ____________ (lugar) a los ____
das del mes _________ del ao 200__.