R E V I S I N

Pronstico de un diente.
Revisin de la literatura
y propuesta
de clasificacin
Germn Barbieri, Fabio Vignoletti, Guido Barbieri,
Luis Alberto Costa, Gustavo Cabello

Palabras clave: Pronstico dental, pronstico periodontal, pronstico endodntico, etiologa periodontal, factores de riesgo.

Resumen: El pronstico es una prediccin de la posible evolucin, duracin y resultado de una enfermedad, teniendo en cuenta los factores de riesgo que el paciente presenta
y fundamentado en un conocimiento general de la patogenia. El objetivo de este trabajo es, en primer lugar, hacer una revisin de la literatura sobre los factores que pueden
influir en el pronstico dental desde un punto de vista etiolgico. En segundo lugar, se revisan las clasificaciones de pronstico ms relevantes hasta la fecha y, por ultimo,
REVISIN

se propone una clasificacin del pronstico basada en los factores analizados previamente. Esta clasificacin estar dividida en dos partes: pronstico a priori y pronstico a
posteriori, antes y despus, respectivamente,del tratamiento etiolgico de la enfermedad.

Germn Barbieri
Mster de Periodoncia e Implantes
(UCM). Prctica privada dedicada en
exclusiva a periodoncia y fase quirrgica
INTRODUCCIN miento de esta enfermedad. De hecho,
de implantes en La Corua y Gijn toda patologa en el mbito medico-
El pronstico es una prediccin de la sanitario lleva consigo un pronstico,
Fabio Vignoletti posible evolucin, duracin y resul- que ser ms o menos acertado depen-
Mster de Periodoncia e Implantes
(UCM). Prctica privada dedicada en tado de una enfermedad, teniendo diendo del respaldo cientfico que haya
exclusiva a periodoncia y fase quirrgica en cuenta los factores de riesgo que el detrs de cada patologa y de las dife-
de implantes en Madrid y Verona paciente presenta y fundamentado en rentes clasificaciones que existan para
un conocimiento general de la patoge- determinar los distintos pronsticos en
Guido Barbieri
Mster de Odontologa Esttica (UCM). nia. Si prestamos atencin a esta de- funcin de cada situacin.
Prctica privada dedicada en exclusiva a finicin, la inexactitud es la cualidad
odontologa restauradora en Gijn que ms destaca. Estamos hablando FACTORES IMPLICADOS
Luis Alberto Costa de una prediccin basada en un co- EN EL PRONSTICO
Especialista en Endodoncia por la nocimiento general de una patologa
Universidad de Tucumn, Argentina. que se desarrolla en un individuo en Existen multitud de factores implica-
Prctica privada en Gijn particular. Partiendo de este punto, el dos en el desarrollo y la evolucin de
Gustavo Cabello objetivo de cualquier clasificacin de las enfermedades dentales en general y,
Mster en Periodoncia e Implantes pronstico ser aproximarse lo mxi- particularmente, de la enfermedad pe-
(UCM). Prctica privada dedicada en mo posible al desarrollo, duracin y riodontal. As, a modo de resumen, po-
exclusiva a periodoncia e implantes
resultado definitivos de la enfermedad dramos dividir estos factores en cinco
en Mlaga
que clasifica. grandes grupos (Tabla 1), que podran
Correspondencia a: La asignacin de un pronstico a ser la base para la constitucin de un
Germn Barbieri Petrelli un diente afectado periodontalmente pronstico lo ms acertado posible o,
Rosala de Castro 1, 1 ida.
15004-A Corua
es un ejercicio intelectual que lleva al menos, lo ms cientficamente ava-
german@clinicabarbieri.com realizndose desde los inicios del trata- lado por la literatura.

Volumen 22, Nmero 4, 2012 1

 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
Tabla 1. Factores implicados
en el pronstico dental.
R E V I S I N
Factores sistmicos y
medioambientales
Factores genticos
Enfermedades sistmicas
Tabaco
Estrs
Factores clnicos generales
Edad del paciente (tiempo de
padecimiento enfermedad)
Gravedad de la enfermedad
periodontal
Microbiologa
Control de la placa e implicacin del
paciente en el tratamiento
Factores periodontales
Prdida de insercin (insercin
remanente)
Afectacin furcal
Defecto seo angular
Abscesos periodontales
Trauma oclusal
Proximidad radicular
Factores retentivos de placa
Raz corta y cnica
Factores endodnticos
Estado pulpar y patologa periapical
Tratamiento endodntico
inadecuado (retratamiento)
Perforaciones del canal radicular
Reabsorcin radicular interna y/o
externa
Factores dentales
Caries radicular profunda
Caries en zona de la furcacin
Insuficiente ferrule
FACTORES SISTMICOS
Y MEDIOAMBIENTALES
Factores genticos
Arald Le y sus colaboradores (1978a,
b, c), en su clsico artculo sobre la
istoria natural de la periodontitis,
demostraron claramente que existen
diferentes susceptibilidades a la enfer-
medad periodontal. El estudio de Sry
Lanka demostr que, dentro de una
poblacin que desconoca la higiene
oral y en la que los factores medioam-
bientales estaban muy homogneos,
un 80% de la poblacin desarrollaba
periodontitis crnica y un 10% perio-
dontitis agresiva, mientras que el res-
tante 10% se mostraba resistente a la
enfermedad. Michalowitz (Michalowi-
2 Periodoncia y Osteointegracin
cz y cols. 1991), en su famoso estudio (Heitz-Mayfield 2005). De otra for-
sobre una poblacin de gemelos, de- ma, existe una categora de patologas
mostr que el 50% de la variabilidad sistmicas definidas como sndromes
en cuanto a caractersticas de desarro- genticos que predisponen a la perio-
llo y progresin de la enfermedad es- dontitis (Schenkein 2002). Estos sn-
taba relacionado con la gentica. Este dromes, aunque muy raros, deben de
importante componente gentico se tenerse en cuenta durante el proceso
corrobor tambin con estudios epide- diagnstico.
miolgicos ms recientes, que eviden-
ciaron una mayor prevalencia de pe- Tabaco
riodontitis en individuos de raza negra El tabaco se considera como un fac-
(Beck y cols. 1990). Hoy en da se han tor de riesgo dosis-dependiente de
identificado diferentes alteraciones ge- enfermedad periodontal. Segn va-
nticas o polimorfismos que, basndo- rios estudios, un paciente fumador
seen estudios trasversales, se han cla- presenta ms posibilidades de desa-
sificado como indicadores de riesgo de rrollar periodontitis, y la gravedad de
enfermedad periodontal. As, existen la enfermedad depende del grado de
genes relacionados con la periodontitis exposicin al riesgo (numero de ciga-
crnica, genes asociados a la periodon- rrillos/ao). El riesgo que presenta un
titis agresiva o genes asociados con la paciente fumador de ms de 19 cig/
salud periodontal (Schenkein 2002). da durante ms de 30 aos de sufrir
Entre otros, el ms estudiado fue el po- periodontitis crnica avanzada (ms
limorfismo de la interleucina-1(IL-1). del 75% de perdida sea radiogrfica
El estudio de Kornmann (Kornman y ms de 15% de localizaciones con
y cols. 1997) demostr una odd ratio PS> 5mm) es aproximadamente 20
muy elevada a favor de los individuos veces superior al riesgo de un paciente
positivos. Este estudio suscit mucho no fumador (Bergstrm 2003; Grossi y
inters en la comunidad cientfica, ya cols. 1997; Hyman y Reid 2003). Al
que la deteccin de este gen hubiese mismo tiempo existe suficiente evi-
podido ser una herramienta diagns- dencia cientfica para demostrar que
tica muy til y hubiese permitido pro- la respuesta al tratamiento periodon-
nosticar la enfermedad de manera ms tal bsico, tanto mecnico (Renvert y
acertada. Lamentablemente, el valor cols. 1998) como qumico (Palmer y
predictivo de estos polimorfismos nun- cols. 1999), al tratamiento quirrgico
ca ha alcanzado un inters clnico su- resectivo (Trombelli y cols. 2003) y
ficiente y, hasta la fecha, la evidencia regenerativo (Zucchelli y cols. 2002),
cientfica no justifica la valoracin de es reducida en pacientes fumadores.
estas variables en los procesos de diag- Hoy en da se considera el abandono
nstico y pronstico periodontal (Loos del hbito tabquico como la segunda
y cols. 2005). intervencin ms importante en el tra-
tamiento de la enfermedad periodon-
Enfermedades sistmicas tal, tras el control de la placa, y, por
El estado general de salud de un indivi- tanto, debe de ser parte integrante de
duo puede marcar una mayor suscepti- nuestro tratamiento general (Ramseier
bilidad a la enfermedad periodontal, ya y cols. 2009). Dentro del proceso del
que ciertas condiciones sistmicas alte- diagnstico/pronstico, por su influen-
ran la respuesta del organismo frente cia en la incidencia y progresin de la
al agente etiolgico primario. La dia- enfermedad periodontal, y por limitar
betes, por ejemplo, altera la estructura la respuesta al tratamiento, debe de
del colgeno, que consecuentemente considerase un factor clave a tener en
responde de forma diferente a los irri- cuenta.
tantes locales y favorece la destruccin
periodontal. Se ha demostrado que un Estrs
adecuado control de esta patologa no El estrs altera el eje hipotlamo/pi-
influye en la respuesta al tratamien- tuitaria/adrenal (HPA), promoviendo,
to, de forma que no interfiere en las por un lado, la liberacin de la hor-
decisiones diagnsticas y pronosticas mona corticotropa desde el hipotla-
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
mo y, por otro, glucocorticoides desde
la corteza adrenal. La consecuencia
es un efecto de supresin del sistema
inmunolgico, con lo que se reduce
el nmero de linfocitos circulantes,
monocitos y eosinfilos, y se inhiben
las funciones importantes de las clu-
las inflamatorias como la quimiotaxis,
secrecin, degranulacin o la opsoni-
zacin. Esto puede inducir una mayor
susceptibilidad del individuo a la en-
fermedad periodontal (Cassella 2005).
FACTORES CLNICOS GENERALES
Edad del paciente
La edad del paciente se ha relaciona-
do con una mayor prdida de insercin
(Beck y cols. 1990; Grbic y Lamster
1992), aunque sabemos que esta re-
lacin es consecuencia de un mayor
tiempo de exposicin a la destruccin
periodontal (Burt 1994). Una consi-
deracin a este respecto es que, entre
dos pacientes con similares prdidas de
insercin, el pronstico ser peor en el
paciente de menor edad, ya que se po-
dra considerar ms susceptible.
Gravedad de la enfermedad
La evidencia cientfica afirma que la
gravedad de la enfermedad es un fac-
tor a tener en cuenta en la elabora-
cin del pronstico. Como indicador
de la futura destruccin periodontal,
se debe considerar el aspecto cuan-
titativo en trminos de prdida sea
inicial, (Albandar 1990) y, a la vez,
el aspecto cualitativo en trminos de
forma evolutiva de la periodontitis.
La evidencia cientfica ha demostra-
do ampliamente que, bajo un estric-
to programa de mantenimiento y un
adecuado cumplimiento por parte del
paciente, se puede prevenir la pro-
gresin de la enfermedad periodontal
a largo plazo (Axelssn y cols. 2004;
Hirschfeld y Wasserman 1978) En
cuanto al aspecto cualitativo de la en-
fermedad, Arald Le y colaboradores
(Le y cols. 1978c) demostraron que la
progresin de la enfermedad presenta
patrones distintos, y que en un 10% de
la poblacin es mucho ms rpida. Este
porcentaje de poblacin descrito por
Le corresponde a pacientes cuya en-
fermedad se clasifica hoy en da como
periodontitis agresiva. De acuerdo
con la clasificacin del ltimo World
Workshop in Clinical Periodontics, la
progresin de esta enfermedad suele
ser ms rpida y la respuesta al trata-
miento menos predecible (Armitage
2000). Se necesita un adecuado diag-
nstico basado principalmente en la
agregacin familiar o la posible eva-
luacin de la velocidad de progresin
de la enfermedad para alertar al clnico
en la fase de plan de tratamiento.
Microbiologa
Las bacterias representan el factor
etiolgico primario en la enfermedad
periodontal. Desde un punto de vista
cuantitativo, el aumento del nmero
total de bacterias de la cavidad oral
puede desencadenar destruccin pe-
riodontal (Lindhe y cols. 1973). Hoy
en da, el aspecto cualitativo de las
bacterias es un argumento de amplio
debate. El perfil microbiolgico espe-
cfico de determinados pacientes se
acepta como fuertemente asociado a
enfermedad periodontal. La presencia
de determinados patgenos periodon-
tales (Agregatibacter actynomicetemcomi-
tans, Porphyromonas gingivalis y Tannere-
lla forsythia) se relaciona con una peor
respuesta al tratamiento y una mayor
posibilidad de recidiva del mismo
(Mombelli y cols. 2002). Si analizamos
la literatura disponible, no se puede
demostrar que un patrn microbiol-
gico especfico sea un factor de riesgo
de futura perdida de insercin. Lo que
s concluyen la mayora de los estudios
es que la ausencia de estas bacterias
es un signo de estabilidad periodontal
(Listgarten y cols. 1991; Rams y cols.
1996; Wennstrm y cols. 1987).
Control de la placa e implicacin
del paciente en el tratamiento
(cumplimiento)
El cumplimiento representa el grado de
colaboracin por parte del paciente y
se manifiesta clnicamente a travs del
control de la placa que alcanza. En la
bibliografa se encuentra ampliamente
descrita la importancia del control de
la placa. Un grupo de investigadores de
la Universidad de Gotemburgo demos-
tr que la higiene adecuada previene la
progresin de la enfermedad periodon-
tal y la caries a largo plazo (Axelssn y
Lindhe 1981; Lindhe y Nyman 1984).
El mismo grupo demostr un mayor
R E V I S I N
potencial de cicatrizacin de los tejidos
en condiciones de control absoluto de
la placa (Rosling y cols. 1976a, b). Se
dise un estudio en el que se les reali-
zaba a los pacientes una profilaxis cada
2 semanas durante 2 aos, y se demos-
tr un relleno de defectos infraseos
de 3,1 mm con colgajo de Widman
modificado como tratamiento quirr-
gico de la enfermedad periodontal, un
valor comparable a resultados obteni-
dos mediante tcnicas regenerativas.
La validez externa de estos estudios es
mnima, pero la interna tiene un valor
nico que ha servido para considerar el
control de la placa un factor clave a la
hora de obtener los mejores resultados
y que estos se mantengan a largo plazo.
La colaboracin del paciente es,
por tanto, un objetivo muy importan-
te durante la fase etiolgica. A priori
consideramos que nuestro tratamiento
inicial logre el mximo resultado por
parte del paciente. Una adecuada cola-
boracin de este ayudar al clnico en
la asignacin del pronostico a posteriori,
tanto individual como general, ya que
este factor tendr un peso sobre cada
uno de los factores individuales que
conjuntamente influirn en el prons-
tico general.
As, el cumplimiento del pacien-
te es un factor fundamental durante
la fase etiolgica. A priori, esperamos
obtener el mximo resultado por parte
del paciente, pero el verdadero resul-
tado de esta implicacin del individuo
lo veremos a medida que avanza el
tratamiento. Esto nos ayudar a dar un
pronstico a posteriori, tanto individual
como general, ya que este el cumpli-
miento afectar a cada uno de los fac-
tores individuales que conjuntamente
influirn en el pronstico.
FACTORES PERIODONTALES
Prdida de insercin
(insercin remanente)
Existe una cantidad mnima de in-
sercin periodontal para mantener un
diente en la boca? Desgraciadamente
no hay respuesta a esta pregunta. Lo
nico que se puede afirmar con certe-
Volumen 22, Nmero 4, 2012 3
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
za es que un diente unirradicular con
prdida de insercin ms all del pice los parmetros clnicos de 61 pacientes
en toda su circunferencia, no se puede
R E V I S I N
mantener en boca. A partir de aqu se
pueden presentar muchas posibilida-
des y habr que tener en cuenta dife-
rentes factores, adems de la insercin
remanente, para decidir o determinar
el pronstico de un diente. Existen
multitud de artculos que justifican
este hecho, pero quiz sea el clsico
trabajo de Hirschfeld y Wasserman
(1978) el que mejor represente esta
filosofa de pensamiento y la evolu-
cin de la enfermedad periodontal. El
estudio se basa en 600 pacientes tra-
tados e incluidos en un programa de
mantenimiento cada 4-6 meses, du-
rante un perodo comprendido entre
15 y 53 aos (media de seguimiento:
22 aos). Tras el tratamiento inicial,
los dientes se clasificaron como cues-
tionables o favorables en funcin de su
pronstico. Respecto al estado perio-
dontal de estos pacientes, 458 (76,5%)
de ellos presentaban una periodontitis
avanzada (bolsas mayores a 7mm). A
su vez, los pacientes se clasificaron en
tres categoras en funcin del nmero
de dientes perdidos durante el pero-
do de mantenimiento (0 a 3 dientes;
4 a 9 dientes; 10 a 23 dientes), lo que
evidenciaba la diferente susceptibi-
lidad entre individuos. As, el 83,2%
de ellos perteneca al grupo de menor
prdida dentaria; el 12,6%, al grupo
intermedio; y solo el 4,2%, al grupo
ms agresivo. Respecto a los resul-
tados, 300 pacientes NO perdieron
dientes por causa periodontal, y de los
15.666 dientes evaluados, solo 1.110
(7,1%) se perdieron por causas perio-
dontales. Analizando con ms detalle
los datos aportados por los autores,
se perdieron el 30,2% de los dientes
clasificados como cuestionables, sin
incluir aquellos con afectacin furcal;
es decir, dientes con bolsa profunda no
erradicable y/o prdida alveolar exten-
sa y/o movilidad de grado II o II+ con
bolsa periodontal. Lo ms importante
de todo ello es que solo el 11% de este
30,2% perteneci al grupo mayoritario
menos susceptible, es decir, aquellos
individuos con 0-3 dientes perdidos en
22 aos de media de mantenimiento
periodontal.
4 Periodoncia y Osteointegracin
Lindhe y Nyman (1984) evaluaron
inferiores, sin aclarar la prdida de
tratados y mantenidos periodontal-
mente (como mximo cada 6 meses),
con la premisa de haber perdido ms
del 50% de soporte periodontal y tener
buen control de la placa. As, tras 14
aos, los resultados demostraron ausen-
cia de prdida sea y mantenimiento
del nivel de insercin, incluso ganancia
de 1,3 mm de media en aquellos casos
con bolsas iniciales mayores a 6 mm.
nicamente las localizaciones con bol-
sas menores a 4 mm presentaron prdi-
das de insercin prximas a 1mm.
Con todo ello, y como conclusin,
NO es posible determinar un nivel de
insercin mnimo para el manteni-
miento de un diente, ya que depender
de muchos ms factores, como la fun-
cin del diente, el mantenimiento por
parte del paciente, la susceptibilidad
del mismo, etc.
Afectacin furcal
A nuestro parecer, y basndonos en la
literatura, los pronsticos de dientes
con afectacin furcal suelen pecar de
pesimismo cuando se evalan a lar-
go plazo. Hamp y sus colaboradores
(1975) realizaron un estudio en 100
pacientes con 310 dientes multirra-
diculares (54% con afectacin furcal
de grado II o III). Al inicio del trata-
miento extrajeron el 43,5% de estos
dientes, quedndose con 135 en total.
Los que tenan una afectacin furcal
de grado I fueron tratados con raspa-
do y alisado radicular (RAR) (18%) u
operacin furcal (28%). Las clases II
o III se trataron mediante reseccin
radicular (50%) o tunelizacin (4%).
Los resultados a los 5 aos mostraron
ausencia de prdida dentaria en todos
los pacientes tratados.
Ross y Thompson (1978) realiza-
ron un estudio con 387 molares supe-
riores (100 pacientes), tratados con
gingivectomas o cirugas de reposicin
apical, sin amputaciones radiculares.
Al final del estudio (5-24 aos), el
88% de los molares estaba en funcin.
Cabe destacar que el 84% de los mo-
lares tenan un soporte seo < 50% al
inicio del estudio.
Langer y sus colaboradores (1981)
tambin realizaron un estudio retros-
pectivo en 50 molares superiores y 50
insercin inicial de cada uno de ellos.
El tratamiento en todos ellos fue la re-
seccin radicular. Tras como mnimo
10 aos, 72 molares permanecan en
boca. Se realizaron 38 exodoncias, de
las cuales el 23% fueron por causa pe-
riodontal.
Carnevale y cols. (1991) publica-
ron los resultados de un estudio retros-
pectivo basado en 488 dientes mul-
tirradiculares, de los cuales el 81,4%
tenan afectacin furcal de grado II o
III. El tratamiento de los mismos fue
mediante amputacin radicular o he-
miseccin. Los resultados de 303 dien-
tes fueron a los 3-6 aos, y a los 7-11
aos en otros 185 dientes. El resultado
final muestra un 93,4% de estos dien-
tes en boca, con 28 fracasos, cuyas
causas ms frecuentes fueron caries y
fractura radicular.
Svrdstrm y Wennstrm (2000)
realizaron un estudio retrospectivo en
1.313 molares tratados con colgajo de
Widman modificado y resecciones ra-
diculares (en caso de considerarlo ne-
cesario). Al inicio se extrajo el 28%,
se realiz reseccin radicular en el 4%
y se mantuvo nicamente con ciruga
el 68%. Los resultados a los 8-12 aos
(9,5 aos de media) muestran un xito
del 96% en los tratados con ciruga y
de un 89% de los seccionados. Anali-
zando ms en profundidad los resulta-
dos, la gran mayora de los fracasos se
produjeron en furcas de grado II o III, e
incluso la tasa de fracaso fue mayor que
la de xito en los segundos molares, no
as en primeros. En total se mantuvo el
62,7% de los molares que no se extra-
jeron al inicio del estudio.
Como resumen, encontramos un
xito de entre el 72% y el 100%, si
no incluimos las exodoncias inicia-
les. Sabiendo las limitaciones de cada
uno de los estudios sobre tratamiento
periodontal de dientes con afectacin
furcal, creemos que el pronstico de es-
tos dientes no debe ser muy pesimista
y adaptarse ms a los resultados de la
literatura periodontal.
Defecto seo angular
El riesgo que implica su presencia ha
sido valorado en multitud de trabajos
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
a lo largo de la historia periodontal,
pero quiz el publicado por Papapa-
nou y Wennstrm (1991) es el que ha
obtenido los resultados ms a favor de
su tratamiento y eliminacin, con un
riesgo aumentado de prdida de hue-
so adicional en aquellos dientes con
defectos verticales. Lo importante de
todo ello es que se refera a dientes sin
tratamiento. De hecho, tres aos an-
tes se public un trabajo (Pontoriero
y cols. 1988) en el que desaparecan
estos efectos de agravamiento en
aquellos casos con defectos verticales
tratados y en mantenimiento. Est
claro que si hay algn riesgo de futura
prdida de insercin en localizaciones
con defectos verticales, esta depender
del resultado de su tratamiento y del
mantenimiento por parte del pacien-
te. En la literatura podemos encontrar
muy buenos resultados regenerativos
(Cortellini y cols. 1995; Cortellini y
cols. 1996; Sculean y cols. 2005) y no
tan buenos (Heijl y cols. 1997; May-
field y cols. 1998). Es lgico pensar que
cuanto ms profundo y prximo al pi-
ce sea el defecto seo, peor pronstico
tendr el diente en caso de no obtener
un buen resultado con su tratamiento,
ya sea quirrgico (ausencia o insufi-
ciente regeneracin periodontal) o no
quirrgico (mal acceso, bolsa residual
profunda, etc.).
Absceso periodontal
El absceso periodontal puede estar o no
relacionado con periodontitis (Herrera
y cols. 2000), y fue descrito como la
principal causa de prdida dentaria en
mantenimiento (Chace y Low 1993).
Incluso en un estudio retrospectivo de
pacientes en mantenimiento (McLeod
y cols. 1997), el porcentaje de prdida
dentaria por absceso periodontal fue
del 45%. Adems diferentes autores
(Becker y cols. 1984a, b; Cabello y
cols. 2005) dan un pronstico impo-
sible a dientes con abscesos de repe-
ticin.
Trauma oclusal
Es importante comprender que el
trauma oclusal no es causa de enfer-
medad periodontal (Waerhaug 1979a,
b), aunque puede ser un agravante.
De hecho, se pueden obtener mejores
resultados combinando el tratamiento
periodontal con el oclusal (Burgett y
cols. 1992).
Proximidad radicular
Vermylen y sus colaboradores (2005a)
publicaron una clasificacin muy in-
teresante sobre proximidad radicular,
atendiendo no solo a la distancia de
separacin entre races sino tambin a
la posicin ocluso-apical en la que se
encuentra esta proximidad. Determi-
naron que los pacientes periodontales
tenan ms proximidad radicular en el
tercio coronal y medio que aquellos in-
dividuos sin enfermedad periodontal.
Adems determinaron un riesgo 3,6
veces mayor de padecer enfermedad
periodontal en personas con proxi-
midades radiculares bilaterales (Ver-
mylen y cols. 2005b).
Factores retentivos de la placa
Independientemente de los factores
de riesgo que pueda presentar un pa-
ciente, la placa bacteriana y, ms con-
cretamente, el biofilm es la causa de
la periodontitis. Cualquier factor que
impida un correcto mantenimiento
por parte del paciente y/o clnico po-
dr considerarse como un indicador de
riesgo. Entre ellos podramos destacar
las prtesis sobredimensionadas, las
obturaciones desbordantes y cualquier
otro elemento que, de forma iatrog-
nica, retenga placa bacteriana imposi-
ble de eliminar por parte del paciente.
Dentro de este conjunto de factores
retentivos, no solo encontramos los
relacionados con el tratamiento odon-
tolgico, sino tambin aquellos de
origen anatmico, como las perlas del
esmalte, las concavidades radiculares
(Bower 1979) e incluso el apiamiento
dentario. Todas estas situaciones dejan
de ser negativas en cuanto el paciente
y clnico son capaces de mantenerlas
en ausencia de placa bacteriana.
Raz corta y cnica
Estas dos caractersticas anatmicas
representan un riesgo aadido en
pacientes que padecen enfermedad
periodontal. Esta situacin puede re-
presentar una peor proporcin corono-
radicular y, fundamentalmente, una
menor superficie radicular disponible
como soporte (Kay y cols. 1954), con
una mayor susceptibilidad al trauma
oclusal y, en caso de recidiva o enfer-
R E V I S I N
medad periodontal activa, al volumen
de prdida sea ser proporcionalmen-
te mayor que en un caso con una ana-
toma radicular convencional.
FACTORES ENDODNTICOS
La predictibilidad del tratamiento de
endodoncia ha sido demostrada en
numerosos estudios (Rotstein y cols.
2006; Salehrabi y Rotstein 2004).
Salehrabi y Rotstein (2004) en un ex-
tenso estudio epidemiolgico realizado
sobre 1.462.936 dientes de pacientes
de Estados Unidos y en un seguimien-
to de 8 aos, observaron que tras el
tratamiento de endodoncia, el 97%
se mantena en boca (supervivencia),
pese a que el 3% haba precisado retra-
tamiento o ciruga apical.
Se considera que cuando un dien-
te, debido a las patologas presentes en
l, presenta una deficiencia estructural
que impide ser restaurado con xito
mediante las terapias rehabilitadoras
(como endodoncia, reendodoncia y
ciruga periapical) para devolverle
salud/funcin, es irrational to treat
(irracional tratarlo) y no debera
incluirse en el tratamiento integral
(Iqbal y Kim 2008).
Existen diferentes factores que pue-
den influir en el pronstico del trata-
miento de un diente con problemas
endodnticos, entre los cuales desta-
can lo siguientes.
Estado endodntico y patologa
periapical
Kojima y sus colaboradores (2004)
realizaron una revisin sistemtica de
cmo el estado pulpar inicial poda
afectar al resultado del tratamiento de
conductos. Del total de la literatura
publicada y basndose en sus criterios
de inclusin, seleccionaron 26 estu-
dios. Concluyeron que la probabilidad
de xito de la terapia endodntica en
dientes inicialmente vitales era del
82,8%, y en dientes con pulpa necrti-
ca, del 78,9% (no apreciaban diferen-
cias estadsticamente significativas).
La predictibilidad del tratamiento en
dientes con lesin apical era del 71,5%
Volumen 22, Nmero 4, 2012 5
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
frente al 82% en dientes que no presen-
taban radiolucidez apical. En este tra-
bajo se incluyeron estudios comprendi-
R E V I S I N
dos entre 1956 y 1995, y es interesante
observar que los estudios publicados a
partir de la dcada de 1980 presentaban
porcentajes de xito por encima del
90% a 5 aos, lo que deja constancia
de la sensibilidad de la tcnica.
En un estudio de primeros de los
90, Sjgren y sus colaboradores (1990)
analizaron los resultados a 8-10 aos de
635 endodoncias realizadas por alum-
nos de pregrado de la Universidad de
Umea, comprobando cmo influa en
el resultado el estado inicial del tejido
pulpar. Observaron un 96% de xito
en dientes tratados sin lesin apical
previa, mientras que en dientes que
presentaban pulpa necrtica el xito
se reduca al 86%.
Tratamiento endodntico
inadecuado (retratamiento)
En el mismo estudio de Sjgren y cols.
comentado previamente, la predicti-
bilidad de la terapia se reduca hasta
el 62% en los casos de retratamiento.
Otro estudio realizado por un espe-
cialista (Imura y cols. 2007) determin
un porcentaje de xito del 94% en los
1.376 dientes sin tratamiento endo-
dntico previo, y un xito del 85,9%
en las 624 reendodoncias realizadas.
Perforaciones del canal radicular
Las perforaciones radiculares ponen en
contacto el periodonto con el espacio
endodntico, y son de origen iatro-
gnico, ya que generalmente ocurren
durante alguno de los procedimientos
operatorios de una endodoncia.
Dependiendo del tamao, ubica-
cin, espesor dentinario en el sitio de
la perforacin, tiempo transcurrido y
grado de contaminacin, el proceso de
cicatrizacin de los tejidos circundan-
tes puede ser ad integrum con aposicin
de nuevo cemento; o bien la cicatriza-
cin puede verse demorada y/o ser par-
cial, si la perforacin est afectada por
alguna de las circunstancias ms desfa-
vorables arriba mencionadas (de gran
tamao, larga data y contaminacin
bacteriana) (Holland y cols. 2007).
Actualmente una perforacin ra-
dicular no se considera causa de exo-
6 Periodoncia y Osteointegracin
doncia, siempre que sea posible su
completo sellado por va endodntica
ordinaria o, en algunos casos, por va
quirrgica. Tambin es importante que
la resistencia del remanente dentinario
no se vea afectada por las cargas fun-
cionales.
Reabsorcin radicular
Reabsorcin dentinaria interna
La reabsorcin dentinaria interna es
producida por la accin de los odonto-
clastos, y generalmente existe una pul-
pa vital inflamada que puede aparecer
a cualquier nivel de la cmara pulpar
o pulpa radicular. Las causas pueden
ser idiopticas, infecciosas o traum-
ticas (especialmente despus de una
pulpotoma o traumatismo dental), y
los traumatismos o la pulpitis crnica
sin tratamiento son los responsables de
la formacin de odontoclastos. Estos
reabsorben la dentina que rodea a la
pulpa, y radiogrficamente se observan
(en estadios avanzados) como una ima-
gen radiolcida en forma de ampolla
circular o elptica que ocupa parte del
espacio correspondiente al conducto
(Shabahang 1996). Sin un adecuado
tratamiento endodntico que detenga
su evolucin, conlleva a una destruc-
cin dentinaria que, en casos avanza-
dos, pone en riesgo la conservacin de
la pieza en boca (Cvek y cols. 1990;
Lambrechts y Vanhoorebeeck 1992;
Tronstad 1988).
Las reabsorciones dentinarias in-
ternas son asintomticas, y su hallazgo
se produce de manera casual mediante
estudio radiogrfico de diagnstico. En
un caso detectado de manera precoz,
debe evaluarse el grado de compro-
miso dentinario y, de acuerdo a ello,
proveerse un tratamiento endodntico
o bien, en casos muy avanzados en los
que el remanente radicular no ofrezca
garantas de soporte de las cargas fun-
cionales, la extraccin dental.
Reabsorcin radicular externa
La reabsorcin radicular externa se
subdivide en tres tipos principales:
reabsorcin superficial, inflamatoria y
sustitutiva.
La reabsorcin superficial es una
lesin aguda del ligamento periodon-
tal y la superficie radicular. Por este
mecanismo, la proliferacin celular de
cementoclastos elimina las estructuras
traumatizadas. Si no se repite la lesin
(lo que sucede por lo general), tendr
lugar la reparacin con nuevo cemento
y ligamento periodontal.
Se habla de reabsorcin inflamato-
ria cuando se produce una lesin com-
binada del ligamento periodontal y el
cemento que se complica con bacterias
del conducto radicular infectado, que a
su vez estimulan a los osteoclastos. La
reabsorcin cesa cuando se efecta una
preparacin y una obturacin minu-
ciosas del conducto radicular, a menos
que la estimulacin haya originado el
tercer tipo de resorcin.
La reabsorcin sustitutiva tienen
lugar cuando se produce una anqui-
losis entre el hueso y el diente, en la
que los osteoclastos y/o dentinoclastos
eliminan poco a poco el diente y este
se ve sustituido por el hueso en remo-
delacin constante. Suele observarse
en casos de avulsiones dentarias con
reimplante de resultado insatisfactorio.
FACTORES DENTALES
Caries radicular profunda
Toda caries radicular, si se trata y ob-
tura con composite, presenta como
inconveniente un menor sellado en
comparacin con las restauraciones
realizadas sobre esmalte (Buonocore
1955). Independientemente del mate-
rial obturador, el remanente dentina-
rio, en ocasiones, puede ser insuficien-
te para soportar las cargas funcionales
del diente.
Caries en zona de la furcacin
Adems de encontrarnos con los in-
convenientes del apartado anterior,
en muchas ocasiones, la amputacin
radicular o hemiseccin se presenta
como las nica alternativa terapu-
tica. A pesar de ser un tratamiento
exitoso en determinados casos bien
seleccionados (Carnevale y cols.
1991; Hamp y cols. 1975; Langer y
cols. 1981; Svrdstrm y Wennstrm
2000), la dentina remanente y el es-
fuerzo teraputico sern factores a te-
ner en cuenta a la hora de seleccionar
este tipo de teraputica.
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
Tabla 2. Clasificacin de los dientes tras el tratamiento inicial segn el
pronstico en el trabajo de Hirschfeld y Wasserman (1978).
Favorable Cuestionable
Todos aquellos que no sean Deben presentar una o ms de las siguientes
cuestionables caractersticas:
Afectacin furcal.
Bolsa profunda no erradicable.
Prdida alveolar extensa.
Movilidad > II, con bolsas profundas.
Insuficiente ferrule que, por encima de 1 mm de dentina
El ferrule ha sido definido por Soren- coronaria remanente, la resistencia de
sen y Engelman (1990) como la canti- los dientes analizados aumentaba os-
dad de dentina supragingival mnima tensiblemente.
necesaria en dientes con grandes des- Libman y Nicholls (1995) elabo-
trucciones para permitir una estabili- raron otro experimento similar al an-
dad mecnica suficiente frente a las terior. A 25 incisivos centrales distri-
cargas oclusales en los dientes con res- buidos en 6 grupos con remanente de
tauraciones extensas que van a recibir dentina desde 0,5 mm a 2,00 mm, les
coronas de recubrimiento completo. aplicaron ciclos de carga de 4 kg desde
Esta es otra de las variables que se han un ngulo de 135. En sus resultados,
de considerar al establecer el pronsti- los dientes con remanente de dentina
co, pues por debajo de este remanente mayor o igual a 1,5 mm se mostraron
dentinario, la restauracin del dien- estadsticamente ms resistentes.
te se torna muy sensible al fracaso.
Stankiewicz (Stankiewicz y Wilson CLASIFICACIONES DE PRONOSTICO
2002), basndose en una revisin de
la literatura, y pese a las limitaciones Hirschfeld y Wasserman publicaron en
de los estudios (todos in vitro), estable- 1978 uno de los estudios ms impor-
ci un mnimo de 1,5mm de dentina tantes sobre la evolucin de la enfer-
remanente circunferencial cuando se medad periodontal en 600 pacientes
plantee la restauracin de dientes en tratados e incluidos en un programa
esta situacin. de mantenimiento cada 4-6 meses,
Sorensen y Engelman (1990) rea- durante un periodo comprendido entre
lizaron un estudio in vitro sobre 60 in- 15 y 53 aos (media de seguimiento:
cisivos superiores restaurados con mu- 22 aos). Tras el tratamiento inicial,
ones colados con diferentes diseos los dientes se clasificaron segn el si-
y con diferentes espesores de dentina guiente pronstico: cuestionable o
coronaria. A los dientes les aplicaban favorable (Tabla 2). Durante el estu-
ciclos de carga con un ngulo de 130 dio se observaron distintos patrones
con respecto al eje axial. Observaron de evolucin tras el tratamiento, y la
Tabla 3. Patrones de evolucin tras el tratamiento en funcin de la prdida dentaria en el trabajo de Hirschfeld
y Wasserman 1978.
Pronstico well maintained Downhill Extreme downhill
Cuestionable 272 (79,5%) 249 (57,2%)
Favorable 70 (20,5%) 186 (42,8%)
Total 342 (100%) 435 (100%)
Media por paciente 0,68 5,7
muestra se dividi en tres grupos en
funcin de la prdida dentaria: well-
maintained (prdida de 0-3 dientes),
R E V I S I N
downhill (prdida de 4-9 dientes) y ex-
treme downhill (prdida de 10-23 dien-
tes). Al analizar las prdidas dentarias
(Tabla 3), observamos que en el grupo
downhill casi se pierde el mismo nme-
ro de dientes cuestionables que favora-
bles, y en el grupo extreme downhill son
ms los dientes favorables perdidos que
los cuestionables.
McFall (1982) public un artculo
con la misma estructura que el ante-
rior, pero basado en 100 pacientes con
mantenimientos periodontales cada
3, 4 y 6 meses, durante un perodo de
15-29 aos (media de seguimiento: 19
aos). Una vez ms, los pronsticos da-
dos no fueron muy acertados al analizar
las prdidas dentarias. En concreto, el
grupo well-maintained present ms
dientes favorables perdidos que en el
grupo de cuestionables (Tabla 4).
Becker, Becker y Berg (1984a) rea-
lizaron un estudio sobre 44 pacientes
tratados periodontalmente, pero sin
mantenimiento, con un seguimiento
medio de 5,25 aos. Tras el tratamien-
to inicial, los dientes se clasificaron se-
gn los siguientes pronsticos: bueno,
cuestionable e imposible (Tabla 5).
Estudiando las prdidas dentarias en
relacin con los tres grupos pronstico,
observamos que no existe una explica-
cin lgica, pues se encuentra prcti-
camente el mismo nmero de dientes
perdidos en el grupo cuestionable que
en el imposible (Tabla 6).
La clasificacin de pronstico utili-
zada en los estudios clsicos de McGui-
re (McGuire 1991; McGuire y Nunn
1996a, b) se basa en la empleada por
la Asociacin Americana de Perio-
Total
145 (43,5%) 666
188 (56,5%) 444
333 (100%) 1.110
13,9 1,8
Volumen 22, Nmero 4, 2012 7
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

Tabla 4. Patrones de evolucin tras el tratamiento en funcin de la prdida dentaria en el trabajo de McFall 1982.

Pronstico well maintained Downhill Extreme downhill Total

R E V I S I N

Cuestionable 23 (43,3%) 55 (60,4%) 56 (48,7%) 134

Favorable 30 (56,6%) 36 (39,6%) 59 (51,3%) 125

Total 53 (100%) 91 (100%) 115 (100%) 259

Media por paciente 0,68 6,7 14,4 2,6

Tabla 5. Clasificacin de los dientes tras el tratamiento inicial segn el pronstico en el trabajo de Becker, Becker
y Berg 1984.

Bueno Cuestionable Imposible

Todos aquellos que no Deben presentar una o ms de las siguientes Deben presentar una o ms de las siguientes
sean cuestionables o caractersticas: caractersticas:
imposibles.
Prdida sea aproximada del 50% Prdida sea > 75%
de la longitud de la raz PS > 8mm
PS = 6-8 mm Furca clase III
Furca de clase II con mnimo espacio Movilidad grado III
interradicular Mala relacin corono-radicular
Afectacin furcal mesial de 1os premolares Proximidad radicular con mnimo hueso inter-
superiores proximal y evidencia de prdida sea horizontal
Surco vertical profundo en palatino de incisivos Historia de absceso periodontal repetido
superiores
Dientes con gran caries, que podra no ser
restaurable

PS: profundidad de sondaje.

Tabla 6. Patrones de evolucin tras el tratamiento en funcin de la prdida dentaria en el trabajo de Becker,
Becker y Berg 1984.

Pronstico 1er examen 2O examen Perdidos

bueno 1.015 (90,9%) 984 31 (3%)

Cuestionable 51 (4,5%) 32 19 (37,2%)

Imposible 51 (4,5%) 34 17 (33,3%)

Total 1.117 1.050 67

doncia. En este caso, los pronsticos
dentales se dividen en cinco catego-
ras: bueno, aceptable, limitado, cues-
tionable e imposible (Tabla 7). Una
vez ms, estos pronsticos se dan tras
el tratamiento periodontal. McGuire
realiz una serie de tres artculos con
el objetivo de analizar los pronsticos
tradicionales en una muestra de 100
pacientes (2.484 dientes) tratados y en
mantenimiento cada 2-3 meses. Reali-
z una valoracin del grado de acierto
de los pronsticos iniciales a los 5 y 8
aos (Tabla 8). La prediccin fue acer-
tada en un 81% de los casos a los 5 y 8
aos. Este porcentaje cae radicalmente
al excluir del anlisis al grupo de buen
pronstico, con una prediccin acer-
tada del 43% a los 5 aos, y del 35% a
los 8 aos. Es decir, una probabilidad
de acierto menor que tirando una mo-
neda al aire.
Todas las clasificaciones mencio-
nadas hasta el momento son a posterio-
ri, es decir, tras el tratamiento perio-
dontal. Por tanto, no seran tiles para
decidir qu dientes no mantener desde
el inicio y con cules podemos contar
para el plan de tratamiento futuro. El
objetivo en estos casos es pronosticar
la evolucin tras el tratamiento perio-
dontal, pero esto no nos orientara ha-
cia ningn plan de tratamiento antes
de comenzar a tratar al paciente.
Cabello (Cabello y cols. 2005)
public un artculo en el que propone

8 Periodoncia y Osteointegracin
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

Tabla 7. Clasificacin de los pronsticos utilizada por McGuire (McGuire 1991; McGuire y Nunn 1996a, b).

Bueno Aceptable Limitado Cuestionable Imposible

R E V I S I N
Control de factores Aproximadamente Un 50% de prdida de Prdida de insercin Insercin inadecuada
etiolgicos y adecuado un 25% de prdida insercin y furca de > 50%, y una relacin para el manteni-
soporte periodontal de insercin clnica y clase II. La localizacin corono radicular desfavo- miento del diente.
clnico y radiogrfico, radiogrfica, y/o furca y la profundidad de la rable. Anatoma radicular Extraccin.
que permita mantener de clase I. La localiza- furca deben permitir desfavorable. Furca de
el diente con relativa cin y profundidad de el mantenimiento pero clase II de difcil acceso
facilidad tanto por el la furca deben permitir con dificultad. para su mantenimien-
paciente como por el adecuado el manteni- to o furca de clase III.
clnico. miento por parte del Movilidad > II. Proximidad
paciente. radicular.

Tabla 8. Valoracin de los grados de acierto de los pronsticos deMcGuire (1991).

Pronstico Inicio 5 aos Inicio 8 aos

(n=100) (n=39)

A bueno 84,6% A bueno 84,7%

A aceptable 13,2% A aceptable 10,7%
Bueno
A pobre 1,6% A pobre 3,5%
N=1.776
A cuestionable 0,3% A cuestionable 0,2%
A imposible 0,2% A imposible 0,9%

A bueno 55,3% A bueno 55,4%

A aceptable 35,6% A aceptable 32,0%
Aceptable
A pobre 7,4% A pobre 11,4%
N=497
A cuestionable 0,4% A cuestionable 0,0%
A imposible 1,2% A imposible 1,1%

A bueno 35,2% A bueno 45,5%

A aceptable 40,5% A aceptable 40,5%
Pobre
A pobre 18,9% A pobre 7,6%
N=153
A cuestionable 0,0% A cuestionable 1,3%
A imposible 5,2% A imposible 5,1%

A bueno 18,9% A bueno 40,0%

A aceptable 32,4% A aceptable 20,0%
Cuestionable
A pobre 29,7% A pobre 13,3%
N=37
A cuestionable 0,0% A cuestionable 0,0%
A imposible 18,9% A imposible 26,6%

A bueno 19,0% A bueno 12,5%

A aceptable 9,5% A aceptable 12,5%
Imposible
A pobre 19,0% A pobre 0,0%
N=21
A cuestionable 0,0% A cuestionable 0,0%
A imposible 52,3% A imposible 75,0%

una clasificacin basada en la utiliza-
da en la Universidad de Berna. Esta
clasificacin es a priori, es decir, nos
servira para realizar un plan de trata-
miento inicial. Est basada en cuatro
categoras: bueno, cuestionable y no
mantenible (irracional to treat), prefe-
rente de exodoncia (Tabla 9). La clave
de esta clasificacin, a nuestro parecer,
radica en los dientes clasificados como
cuestionables. Estos son dientes que
pasarn a pronstico bueno tras un
tratamiento exitoso. El inconvenien-
te que le vemos a este apartado es la
dificultad de pasar a pronstico bueno
en un gran nmero de situaciones, o
el concepto de pronstico bueno en s
mismo.
Finalmente, Kwok y Caton (2007)
publicaron una nueva clasificacin de
pronstico basada fundamentalmente
en la probabilidad futura de conseguir
estabilidad periodontal. Ellos pro-
ponen cuatro categoras: favorable,
cuestionable, desfavorable e imposi-
ble (Tabla 10). En este caso describen
diferentes factores locales y sistmicos
que pueden influir en la posibilidad de
conseguir el objetivo final, es decir,
la estabilidad periodontal. En nuestra
opinin, a pesar de la gran ventaja
de su simplicidad, esta clasificacin
tiene como inconveniente una gran
ambigedad, lo que conlleva una
importante dificultad a la hora de
plantear pronsticos iguales entre los

Volumen 22, Nmero 4, 2012 9

 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

Tabla 9. Clasificacin de los pronsticos de Cabello y cols. 2005.

BUENO CUESTIONABLE NO MANTENIBLE

R E V I S I N

Todos aquellos dientes que no
se encuentran dentro de las
siguientes las otras categoras.
a) Por criterios periodontales:
Furca de grado II o III
Defectos angulares profundos
Defectos horizontales de ms de 2/3
de la longitud de la raz
b) Por criterios endodncicos:
Infraobturacin del canal tras terapia
endodncica
Patologa periapical
Postes y pernos de gran tamao
(cuando se requiere retratamiento
endodncico)
c) Por criterios dentales:
Caries radicular profunda o en la zona
de la furcacin
a) Por criterios periodontales:
Abscesos de repeticin
Lesiones endoperiodontales complejas
Prdida de insercin hasta el pice
b) Por criterios endodncicos:
Perforaciones del canal radicular en el
tercio medio
c) Por criterios dentales:
Fracturas horizontales complejas o
fracturas verticales
Caries en canal radicular
Preferentes de exodoncia: 3os y 2os
molares no funcionales (sin antagonista)
con profundidad de sondaje > 6 mm en
distal del molar que le precede

Tabla 10. Clasificacin de los pronsticos Kwok y Caton 2007.

Favorable Cuestionable Desfavorable Imposible

El estado periodontal se
ver estabilizado con un
adecuado tratamiento y
mantenimiento periodontal.
La futura prdida de inser-
cin ser improbable.
El estado periodontal
podra estabilizarse con un
adecuado tratamiento y
mantenimiento periodontal
en funcin del control o no
de los factores locales y/o
sistmicos del paciente;
puede producirse una
futura prdida de insercin
en caso de no conseguir
controlarlos.
El estado periodontal se ve El diente debe ser extrado.
influenciado por factores
locales y/o sistmicos que
no pueden controlarse. La
futura prdida de insercin
es probable a pesar de un
adecuado tratamiento y
mantenimiento periodontal.

diferentes profesionales. Las catego- PROPUESTA DE CLASIFICACIN

ras de cuestionable y desfavorable
pueden llegar a confundirse entre s y,
por tanto, ser extremadamente com-
plicado conocer a priori la influencia
de los diferentes factores locales y/o
sistmicos entremezclados. El hecho
de ser una clasificacin nicamente
periodontal es otro de los inconve-
nientes, ya que el futuro de cada uno
de los dientes puede verse influencia-
do por otros factores diferentes a los
periodontales.
La afectacin furcal es uno de los
apartados ms controvertidos dentro
de las clasificaciones de pronstico, y
tambin a la hora de la toma de deci-
siones dentro de un plan de tratamien-
to general. As, en la Tabla 11, hemos
resumido los pronsticos de dientes
con afectacin furcal propuestos en
las diferentes clasificaciones nombra-
das hasta el momento.
JUSTIFICACIN
Tras esta revisin de la literatura, nos
hemos dado cuenta de la importancia
que tiene el momento en el que se da
el pronstico a cada diente de for-
ma individual. Como hemos podido
comprobar, la mayora de las clasifi-
caciones son a posteriori, exceptuando
la de Cabello y la de Kwok y Caton.
La ventaja de las clasificaciones a pos-
teriori es el valor a la hora de realizar
el tratamiento restaurador y definitivo
del paciente. Permiten realizar un tra-
bajo seguro, con un pronstico claro
de cada diente al final del tratamiento,
teniendo como objetivo la ausencia de
pronsticos dudosos (cuestionables),
de modo que sea posible una resolu-
cin lo ms adecuada posible del caso.
La ventaja de los pronsticos a priori
es que permiten la toma de decisiones
desde el inicio del tratamiento, de
modo que puedan plantearse todas las
posibilidades antes de empezar a tratar
al paciente. As es posible decidir des-
de el principio qu dientes que vamos
a incluir en el plan de tratamiento y
cules no. Dentro de los que inclui-
remos en este plan, estarn aquellos
que no dependern en gran medida de
nuestra teraputica, y aquellos cuya
futura permanencia depender direc-
tamente de nuestros esfuerzos terapu-
ticos.
Basndonos en las clasificaciones
comentadas anteriormente, propone-
mos una clasificacin doble: a priori y a
posteriori del tratamiento etiolgico. La
primera estar encaminada a la toma
de decisiones sobre los dientes que in-
cluiremos en el tratamiento etiolgico
y los que no. La segunda tiene como
objetivo dar un pronstico a largo pla-

10 Periodoncia y Osteointegracin
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

Tabla 11. Distintas clasificaciones de los pronsticos para dientes con afectacin furcal.

Hirschfeld y Wasserman 1978: Universidad de Berna:

R E V I S I N
Favorable: Bueno
Cuestionable: afectacin furcal Cuestionable: clase II o III
No mantenible: PI hasta el pice
Mc Fall 1982: Preferente de exodoncia
Favorable:
Cuestionable: afectacin furcal Hancock y cols. 1986:
Bueno:
Becker y cols. 1984: - Molar inferior clase I
Bueno: - Molar superior clase I a II (vestibular)
Cuestionable: clase II con mnimo espacio interradicular o Favorable:
afectacin furcal 1os PMs sup. - Molar inferior clase III (depende de la anatoma radicular)
Imposible: clase III Regular:
- Molar superior clase I a II (mesial)
AAP (McGuire 1991): - Molar superior clase I a II (distal) (molar terminal)
Bueno: Malo:
Aceptable: clase I que permita adecuado mantenimiento. - Molar superior clase I a II (distal) (molar no terminal)
Limitado: clase II que permita mantenimiento (dificultad) - Molar superior clase III
Cuestionable: clase II de difcil acceso para mantenimiento. Desesperado:
clase III - PM superior clase II a III (o malo)
Imposible: insercin inadecuada para mantenimiento del diente

AAP: American Association of Periodontology; PI: prdida de insercin; PM: premolar.

zo para, por un lado, incluir los dife-
rentes dientes dentro del tratamiento
rehabilitador y definitivo y, por otro,
dar un pronstico definitivo al trata-
miento en general. Este pronstico a
posteriori depender directamente del
tratamiento de los factores etiolgi-
cos de la enfermedad. De esta forma
trataremos a nuestros pacientes desde
dos puntos de vista: etiolgico (inicial-
mente) y rehabilitador (finalmente).
Damos por hecho que esta es la manera
en que tratamos a nuestros pacientes
de forma habitual; pero hasta la fecha
no encontramos en la literatura ningu-
na clasificacin que refleje esta filoso-
fa de tratamiento.
Al ser una clasificacin depen-
diente del diagnstico y el tratamien-
to etiolgico, consideramos que estos
deben basarse en la evidencia cient-
fica y en la bsqueda de la excelencia
teraputica
CLASIFICACIN (TABLAS 12
Pronstico a priori
Bueno
Se considera que el pronstico es
bueno en todos aquellos dientes que
no se encuentran dentro de las otras
categoras. Sern dientes que no nece-
sitarn tratamiento o que, en el caso
de necesitarlo, la resolucin del pro-
blema etiolgico ser sencilla y no se
ver afectada por factores locales y/o
generales del paciente.
Cuestionable
El pronstico es cuestionable en aquel
diente que, mediante tratamiento,
puede cambiar su pronstico a bue-
no o aceptable (a posteriori), teniendo
siempre en cuenta los diferentes fac-
tores locales y generales del paciente.
As, aquellos dientes pronosticados a
priori como cuestionables y en los que
optamos por una postura expectante
(sin tratamiento etiolgico), seguirn
siendo clasificados a priori como cues-
tionables, y no se les podr dar el co-
rrespondiente pronstico a posteriori, ya
que no habremos tratado su problema
etiolgico. Es importante entender que
todos los dientes pronosticados como
cuestionables sern susceptibles de tra-
tamiento.
Aqu tambin se incluyen aquellos
Y 13) dientes que necesitan varios trata-
mientos, sin llegar a esfuerzos terapu-
ticos que sobrepasen la necesidad de
su mantenimiento. Aceptamos que las
posibilidades de xito teraputico dis-
minuyen a medida que aadimos tra-
tamientos a un mismo diente, ya que
el resultado final depender de varios
resultados previos (Goodacre y cols.
2003, Mordohai y cols. 2007).
Fig. 1 Furca de grado III.
Por razones periodontales:
Furca de grado II o III (Hamp y
cols. 1975) (Fig. 1).
Defectos angulares profundos.
Con ello nos referimos a aquellos
defectos en los que la terapia re-
generativa sera la nica alterna-
tiva para obtener un pronstico
bueno a posteriori (en el mejor de
los casos). Esto no implica que no
podamos obtener un pronstico
aceptable a posteriori, tanto con
esta como con otro tipo de tera-
putica (Fig. 2).
Proximidad radicular (con evi-
dencia de prdida de insercin)
(Figs. 3a y 3b).
Proporcin corono-radicular desfa-
vorable en cuanto a la funcin del
diente. As se clasificarn aquellos
dientes que, tras la terapia y obten-

Volumen 22, Nmero 4, 2012 11

 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

Tabla 12. Propuesta de clasificacin a priori. Propuesta de clasificacin a posteriori.

Clasificacin a priori
R E V I S I N

Bueno Cuestionable Malo Imposible

Todo diente que no se
encuentran dentro de las
otras categoras. Sern
dientes que no necesitarn
tratamiento o que, en el
caso de necesitarlo, la
resolucin de su problema
etiolgico resultar sencilla
y no se ver afectada
por factores locales y/o
generales del paciente.
Aquel diente que, mediante
tratamiento, puede cambiar su
pronstico a bueno o aceptable
(a posteriori), teniendo siempre
en cuenta los diferentes
factores locales y generales del
paciente1.
a) Por razones periodontales:
Furca de grado II o III
Defectos angulares
profundos2
Proximidad radicular (con
evidencia de PI)
Proporcin corono-radicular
desfavorable en relacin
con la funcin del diente3
b) Por razones endodnticas:
Tratamiento endodntico
inadecuado
Perforaciones del canal
radicular
Reabsorcin radicular
interna o externa no
avanzada
Patologa periapical
c) Por razones dentales:
Caries radicular profunda o
en la zona de la furcacin.
Fractura horizontal prxima
a la cresta.
Insuficiente estructura
dental remanente para su
restauracin.
Tres posibilidades:
El tratamiento no permite
mejorar el pronstico del
diente4
El esfuerzo teraputico
sobrepasa la necesidad de
su mantenimiento dentro
de un plan de tratamiento
global (no aconsejable de
tratar)
Enfermedad muy avanzada
con tratamiento poco
predecible. No implica la
extraccin inmediata del
diente.
a) Por razones periodontales:
Abscesos de repeticin
Lesiones
endoperiodontales
complejas
Prdida de insercin
hasta el pice
b) Por razones endodnticas:
Lesiones
endoperiodontales
complejas
Reabsorcin radicular
interna o externa
avanzada
Perforaciones del canal
radicular no susceptibles
de tratamiento
Patologa periapical en
diente con perno o poste
imposible de extraer y en
el que no estara indicada
la teraputica quirrgica
periapical
c) Por razones dentales:
Fracturas verticales
Fracturas horizontales
complejas
Caries imposible de
restaurar

PI: prdida de insercin.

1. Se incluyen aquellos dientes que necesitan varios tratamientos, sin llegar a esfuerzos teraputicos que sobrepasen la necesidad de su mantenimiento en boca.
2. La terapia regenerativa sera la nica alternativa para obtener un pronstico bueno a posteriori (en el mejor de los casos). Esta terapia debera mejorar
el pronstico respecto a un tratamiento no regenerativo.
3. Llegarn a tener pronstico aceptable si conseguimos la estabilidad periodontal (nunca bueno).
4. El estado dental y/o periodontal se ve influenciado por factores locales y/o sistmicos que no pueden controlarse.

cin de estabilidad periodontal, no
podran llegar a tener un pronsti-
co bueno a posteriori, aunque puede
llegar a ser aceptable (Fig. 4).
Por razones endodnticas:
Tratamiento endodntico inade-
cuado (Figs. 5a y 5b).
Perforaciones del canal radicu-
lar susceptibles de tratamiento
(Figs. 6a y 6b).
Reabsorcin radicular externa o
interna no avanzada. Son aquellas
lesiones susceptibles de trata-
miento y en las que la estructura
radicular remanente sea suficiente
para soportar las cargas oclusales
del diente (Fig. 7).
Patologa periapical (Figs. 8a, b y c).
El tratamiento de estas situaciones
presenta menores porcentajes de
xito que el tratamiento endodn-
tico primario (Chugal y cols. 2001;
Fuss y Trope 1996; Gorni y Gaglia-
ni 2004; Imura y cols. 2007; Ng y
cols. 2007; Sjgren y cols. 1990).
Por razones dentales:
Caries radicular profunda o en la
zona de la furcacin (Fig. 9).
Fractura horizontal prxima a la
cresta sea. Sern aquellas situa-
ciones que implican la necesidad
de varios tratamientos consecu-
tivos, como endodoncia, alarga-
miento coronario, poste o perno
mun colado, etc.
Insuficiente estructura dental
remanente para su restauracin
(ferrule). (Tiene las mismas
connotaciones que el apartado
anterior) (Fig. 10).
Malo
Existen tres posibilidades:
El tratamiento no permitir mejo-
rar el pronstico del diente.

12 Periodoncia y Osteointegracin
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

Tabla 13. Propuesta de clasificacin a posteriori.

Clasificacin a posteriori

R E V I S I N
Bueno Aceptable Malo

Cuando el control de los factores
etiolgicos y el adecuado soporte
periodontal clnico y radiogrfico
permita mantener el diente con
facilidad, tanto por parte del paciente
como por del clnico1.
Aquel diente en salud cuyas secuelas tras
la enfermedad y/o tratamiento impiden
asignarle un pronstico bueno.
Su situacin clnica general permite
considerarlo dentro del plan de tratamiento
global2.
Diente pronosticado a priori como
malo, pero que ha sido mantenido en
boca
Diente pronosticado a priori como
cuestionable, y que no ha mejorado
tras su tratamiento

a) Por razones periodontales:

Proporcin corono-radicular desfavorable
en cuanto a la funcin del diente
Amputacin radicular o hemiseccin
Furca de grado II o III con acceso
higinico para el paciente
b) Por razones endodnticas:
Tratamiento o retratamiento en el que
no se perciben radiogrficamente las
caractersticas de una endodoncia
ideal, pero se encuentra sin
sintomatologa
c) Por razones dentales:
Restauracin con escasa estructura
dental remanente

1. Sin verse afectado por factores locales y/o generales del paciente.
2. Puede verse afectado por factores locales y/o generales del paciente.

Figs. 3a y 3b Proximidad radicular

entre raz disto-vestibular del 2.6 y
mesio-vestibular del 2.7 (con Fig. 4 Diente 3.1 con gran prdida
Fig. 2 Defecto angular profundo. evidencia de prdida de insercin). de insercin.

El esfuerzo teraputico sobrepasa
la necesidad de su mantenimiento
dentro de un plan de tratamiento
global (no aconsejable de tratar).
Enfermedad muy avanzada con
tratamiento poco predecible.
Los dos ltimos puntos son las nicas
situaciones en las que un diente con
pronstico malo (a priori) podra pasar
a aceptable (a posteriori), siempre con
menor predictibilidad que los pronos-
ticados como cuestionables (a priori).
Es decisin del clnico la justificacin
de su tratamiento.
El pronstico malo no implica la
extraccin inmediata del diente. Por
diferentes razones, se pueden mante-
ner dientes con pronstico malo tras

Volumen 22, Nmero 4, 2012 13

 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
a
R E V I S I N
Figs. 5a y 5b Endodoncia inadecuada.
el tratamiento etiolgico; siempre
y cuando no modifiquen el plan de
tratamiento global ni hagan peligrar
el pronstico de dientes vecinos. Un
ejemplo muy frecuente son los incisi-
vos inferiores tras el tratamiento perio-
dontal y con una prdida de insercin
muy prxima al pice. Sern dientes
en los que habremos conseguido la es-
tabilidad periodontal, pero en los que
la prdida de la misma supondra la
irremediable prdida dental. En mu-
chos casos podemos decidir mantener
estos dientes ferulizados sin infeccin,
a la espera de su resolucin definiti-
va en posteriores visitas. Las razones
econmicas suelen ser algunas de las
ms frecuentes, pero no las nicas. En
ocasiones podemos decidir mantener
estos dientes de forma provisional a la
espera de un tratamiento implantol-
gico definitivo en diferentes reas de
la cavidad oral.
14 Periodoncia y Osteointegracin
Fig. 6a Perforacin del canal
radicular.
Fig. 6b Obturacin de la perforacin
con MTA.
Fig. 6c Resolucin del defecto.
Imposible
Por razones periodontales:
Abscesos de repeticin.
Lesiones endoperiodontales com-
plejas (Kim y Kratchman 2006)
(Fig. 11).
Prdida de insercin hasta el pice
(Fig. 12).
Por razones dentales:
Por razones endodnticas:
Lesiones endoperiodontales com-
plejas (Kim y Kratchman 2006)
(Fig. 11).
Fig. 7 Reabsorcin radicular interna
tratada.
Fig. 8a Patologa periapical.
Radiografa tras reendodoncia de
3.1 y 4.1.
Reabsorcin radicular interna o
externa avanzada (Fig. 13).
Perforaciones del canal radicular
no susceptibles de tratamiento
(Figs. 14a y 14b).
Patologa periapical en diente con
perno o poste imposible de extraer
y en el que no estara indicada la
teraputica quirrgica periapical.
Fracturas verticales (Figs.15a, 15b
y 15c).
Fracturas horizontales complejas
(Fig. 16).
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
Fig. 8b Acceso quirrgico para
realizar apicectoma de ambos
incisivos y regeneracin sea del
defecto con xenoinjerto y membrana
de colgeno.
Fig. 8c Nueve meses tras el
tratamiento quirrgico.
Caries imposible de restaurar
(Fig. 17).
Pronstico a posteriori
Bueno
Se habla de pronstico bueno a posteriori
cuando el control de los factores etiol-
Fig. 9 Caries radicular en diente 3.2.
Fig. 10 Ausencia de ferrule.
Fig. 11 Lesin endoperiodontal
compleja.
gicos y el adecuado soporte periodontal
clnico y radiogrfico permiten mante-
ner el diente con facilidad, tanto por
parte del paciente como por del clni-
co, sin que se vea afectado por factores
locales y/o generales del paciente.
Aceptable
En el caso de un diente en salud cuyas
secuelas tras la enfermedad y/o trata-
R E V I S I N
Fig. 12 Prdida de insercin hasta
el pice.
Fig. 13 Reabsorcin interna en 1.1
no susceptible de tratamiento.
miento impidan asignarle un pronsti-
co bueno, el pronstico ser aceptable.
Su situacin clnica general permitir
considerarlo dentro del plan de trata-
miento global.
Un diente con pronstico acepta-
ble estar libre de enfermedad, pero
no es un diente con pronstico bueno,
Volumen 22, Nmero 4, 2012 15
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

a a
R E V I S I N

Fig. 16 Fractura horizontal

compleja.
b

Figs. 14a y 14b Perforacin

radicular no tratable.

c
Fig. 17 Caries no restaurable en
4.6 y 4.7.

ya que presenta secuelas que impiden

darle esta definicin. As nos encon-
tramos nuevamente con un concepto
subjetivo. La forma de utilizar este
diente dentro del tratamiento rehabi-
litador definitivo se basar en la evi-
dencia cientfica y la experiencia del
odontlogo. Un ejemplo podra ser Figs. 15a, 15b y 15c Fracturas
un incisivo lateral superior con una verticales.
prdida de insercin del 70% . Si los
factores etiolgicos estn controlados, Fig. 18 Amputacin de la raz
es un diente que puede permanecer en mesio-vestibular del 2.7.

boca largos perodos de tiempo o in- Por razones periodontales:

cluso toda la vida. An as, en caso de
querer utilizarlo como pilar de prtesis,
debemos tener en cuenta muchos ms
factores que si encontrarnos ante un
diente con una mnima o nula prdi-
da de insercin. Esta es la razn por la
que consideramos necesaria la inclu-
sin del grupo aceptable dentro de
la clasificacin.
Proporcin corono-radicular des-
favorable en cuanto a la funcin
del diente (Fig. 4).
Amputacin radicular o hemisec-
cin (Fig. 18).
Furca de grado II o III con acceso
higinico para el paciente (Figs.
19a y 19b).
Por razones endodnticas:
Tratamiento o retratamiento en
el que no se perciben radiogrfica-
mente las caractersticas de una
endodoncia ideal pero se encuentra
sin sintomatologa (Figs. 20a y 20b).

16 Periodoncia y Osteointegracin
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin

Fig. 19a Imagen radiogrfica
compatible con furca de clase III
en 4.6.
R E V I S I N
Fig. 20b Tratamiento endodntico
en 4.4 sin las caractersticas de
una endodoncia ideal pero sin
sintomatologa.

Fig. 22a Diente pronosticado

a priori como malo, pero que ha
sido mantenido en boca tras su
tratamiento etiolgico periodontal.
Fig. 19b Higiene de la furca de
clase III del 4.6.

Fig. 21 Restauracin con escasa

estructura dental remanente en 2.5.

Malo

Diente pronosticado a priori como

Fig. 20a Tratamiento endodntico
en 2.1 sin las caractersticas de
una endodoncia ideal pero sin
sintomatologa.
malo, pero que ha sido mantenido
en boca (Figs. 22a y 22b).
Diente pronosticado a priori como
cuestionable y que no ha mejora-
do tras su tratamiento.
Fig. 22b Diente pronosticado a
priori como malo, pero que ha sido
mantenido en boca tras su
tratamiento etiolgico. Reabsorcin
radicular por canino incluido.

Si tratamos un diente con pronstico

Por razones dentales:
Restauracin con escasa estructura
dental remanente (Fig. 21).
cuestionable y no logramos mejorar la
situacin inicial y/o creemos que an
puede mejorarse, seguiremos clasifi-
cando este diente a priori como cues-
tionable, ya que consideramos que el
tratamiento inicial o etiolgico no est
terminado. En caso de decidir no reali-
zar ms tratamiento, debemos asignarle
un pronstico a posteriori que, segn la
situacin, ser aceptable o malo, pero
nunca bueno.

Volumen 22, Nmero 4, 2012 17

 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
DISCUSIN Y COMENTARIOS
Desarrollar una clasificacin de pro-
R E V I S I N
nstico que englobe todas las situa-
ciones sin subjetividad alguna resul-
ta totalmente imposible. Ms an si
tenemos en cuenta factores de riesgo
generales que pueden variar de unos
individuos a otros. Partiendo de esta
premisa y a sabiendas de que cada caso
particular es nico, nuestra intencin
es unificar criterios e intentar ser ca-
paces de clasificar cada caso o, al me-
nos, la gran mayora de ellos. Esta es la
razn por la que decidimos hacer una
clasificacin basada en la evidencia
cientfica, pero que deja abiertas dife-
rentes posibilidades a la hora de clasi-
ficar ciertos dientes englobados en una
situacin especfica. Por consiguiente,
la clasificacin ser ms acertada cuan-
ta ms evidencia cientfica domine el
odontlogo. Podramos decir que lo
que proponemos es un esquema o una
gua en qu basarnos para aproximar-
nos lo mximo posible a un pronstico
acertado.
Esta clasificacin puede utilizarla
un nico clnico encargado de llevar
a cabo todo el tratamiento. De esta
forma, se puede realizar un esquema
de las diferentes fases del tratamiento,
intentando, desde el inicio, basar este
en la lgica y la evidencia cientfica.
Tambin puede ser una clasificacin
til para tratamientos multidisciplina-
res en los que participan varios odon-
tlogos encargados de diferentes fases
del tratamiento. Los profesionales
encargados del tratamiento etiolgico
utilizarn la clasificacin a priori para
decidir los dientes que van a tratar
(dentro de un plan de tratamiento ini-
cial decidido por el grupo de trabajo
o por un nico odontlogo). A con-
tinuacin utilizarn la clasificacin
a posteriori para derivar el paciente al
rehabilitador, y as este sabr qu dien-
tes utilizar y qu consideraciones debe
tener con cada uno de ellos. Con esto
no queremos decir que las dos partes
de la clasificacin estn totalmente
separadas, sino todo lo contrario. Para
pronosticar a priori es necesario saber
lo que probablemente ocurra a poste-
riori. Cada parte de la clasificacin no
tiene sentido sin la otra. Por ejemplo,
18 Periodoncia y Osteointegracin
sabemos que un diente pronosticado
a priori como cuestionable es un dien-
te susceptible de tratamiento y que,
dependiendo de la situacin inicial
y de su tratamiento, podr pasar a
un pronstico bueno o aceptable. Es
un ejercicio que se realizar de forma
automtica. Lo importante es que la
clasificacin ane diferentes criterios
y que todos lo clnicos hablemos el
mismo idioma.
No hemos incluido el apartado
dientes preferentes de exodoncia,
correspondiente a la clasificacin
de Cabello por el simple hecho de
no considerarlo un pronstico, sino
simplemente una estrategia de tra-
tamiento que dejamos a eleccin del
profesional. Dentro de este concepto
incluimos los terceros y segundos mo-
lares no funcionales (sin antagonista)
con profundidad de sondaje > 6mm en
distal del molar que le precede. Por
tanto, es muy importante no confun-
dir el pronstico dental con el plan
de tratamiento o estrategia terapu-
tica. Muchas veces debemos extraer
dientes con pronstico bueno o acep-
table por razones ajenas a la resolu-
cin o no del problema etiolgico. Un
ejemplo puede ser la extraccin, por
razones estticas, de un diente sano
en un paciente que no quiere recibir
tratamiento ortodncico, pero que
an as demanda esttica, y esta no
puede conseguirse con otro tipo de
tratamiento.
Dentro de los factores periodon-
tales que influyen en la clasificacin,
quizs el ms difcil de definir es el
grado de prdida de insercin. Hemos
optado por no dar milmetros ni por-
centajes de prdida de insercin, por
el hecho de considerar a cada diente
y situacin diferentes. Una prdida de
insercin del 75% de la longitud ra-
dicular no influye de igual manera en
un incisivo inferior que en un primer
premolar superior, ms aun si este l-
timo acta como pilar de una prtesis
removible. As existen multitud de
casos, por lo que creemos conveniente
optar por un concepto ms amplio que
permita incluir todas las situaciones:
proporcin corono-radicular desfavo-
rable en relacin a la funcin del dien-
te. De esta manera, es lgico pensar
que el grupo cuestionable abarca un
abanico muy amplio de situaciones,
muchas de ellas prximas a un pro-
nstico bueno y otras a uno malo.
La evidencia cientfica, la experiencia
del clnico y las condiciones locales y
generales del paciente sern las bases
en las que se sustentar el pronstico
asignado a cada diente y cada caso en
particular.
Somos conscientes de que una
clasificacin tiene que ser lo ms ob-
jetiva posible, pero hemos preferido
dejar a criterio del clnico alguna va-
loracin, en lugar de dar proporcio-
nes exactas como si de una receta de
cocina se tratara. Resulta imposible
englobar cada situacin dentro de un
apartado concreto. Lo importante de
esta clasificacin es entender que se
trata de una filosofa de tratamiento
ms que de una simple clasificacin.
A medida que las tcnicas teraputi-
cas evolucionen, la clasificacin de-
bera cambiar con ellas. De ah que
en varios puntos de la misma se utilice
la frase susceptible de tratamiento.
Hace aos las perforaciones radicula-
res eran prcticamente imposibles de
tratar. Hoy en da, gracias a nuevos
materiales de sellado, lupas, micros-
copios, instrumentos rotatorios, etc-
tera, se pueden tratar con xito este
tipo de patologas.
Es esencial tener en cuenta que la
cicatrizacin de cada tratamiento de-
terminar el tiempo que tarda un dien-
te en pasar de un pronstico cuestio-
nable a priori a uno bueno o aceptable
a posteriori. Un diente con una lesin
periapical, que a priori consideramos
cuestionable, despus de ser endo-
donciado puede permanecer con un
resultado incierto durante un largo
perodo de tiempo, y es posible que, al
cabo de varios meses de seguimiento,
su estado cambie a exitoso (Mol-
ven y cols. 2002), entendindose por
ello un pronstico bueno o aceptable,
dependiendo de las secuelas que haya
dejado la lesin inicial.
Las fracturas horizontales podran
suponer otro factor de confusin.
Dientes con fracturas horizontales en
el tercio medio o apical de la raz y
sin compromiso periodontal, no siem-
pre son una indicacin de exodoncia,
 Germn Barbieri y cols. Pronstico de un diente. Revisin de la literatura y propuesta de clasificacin
puesto que la mayora de estas piezas
no requieren intervencin alguna,
mientras que otras responden muy
bien a la terapia endodntica (Cvek y
cols. 2001; Cvek y cols. 2004). En este
caso, qu pronstico le daramos? En quedarn tras el tratamiento. Como
principio, segn la filosofa que sigue
la clasificacin, si no tratamos la etio-
loga del problema, el diente permane-
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forma indefinida. Por tanto, la clave a
la hora de clasificar cada situacin est
en plantearse la posible resolucin del
problema etiolgico y las secuelas que
se puede comprobar, esta propuesta
de clasificacin sigue una filosofa de
tratamiento, buscando la excelencia
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