PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Dwi Harliani Ayu Aprilia

Nama Wahana: RSUD Mardi Waluyo
Topik: Acute Decompensated Heart Failure
Tanggal (kasus) : 25 Desember 2016
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Herlin Ratnawati, MPH
Tempat Persentasi :
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan usia, 51 tahun
Tujuan: Menegakkan diagnosis acute decompensated heart failure dan melakukan terapi
awal yang tepat
Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data Pasien: Nama: Ibu S No.Registrasi: 17643XXX
Nama klinik RSUD Mardi Waluyo
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah dirasakan sejak lebih kurang 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan sesak nafas ini dirasakan semakin memberat
dalam 1 minggu terakhir. Sesak nafas dirasakan saat tidur hingga pasien terbangun dari tidur,
pasien juga mengeluhkan sesak nafas timbul saat pasien beraktivitas. Sesak nafas berkurang
saat pasien dalam keadaan istirahat namun sesak nafas tidak sepenuhnya hilang. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada yang dirasakan hilang dan timbul. Nyeri dada dikeluhkan saat
beraktifitas danberlangusng kurang lebih 5-10 menit. Nyeri dada yang dikeluhkan pasien
berupa perasaan berat di dada. Nyeri dada membaik saat pasien dalam keadaan duduk
membungkuk.

2. Riwayat pengobatan: pasien mengkonsumsi obat 5 macam dari poli jantung

(spironolakton, clopidogrel, simvastatin, bisoprolol, furosemid)
3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat keluarga: -
5. Riwayat pekerjaan: -
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
7. Lain Lain

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 89 x/menit Suhu : 37,5 0C
Tekanan darah : 140/100 mmhg Respirasi : 30 x/menit

STATUS GENERALIS
Kulit : perabaan hangat, kelainan kulit (-)
Kepala : normocephal, ubun-ubun cekung (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-)
Telinga : presbyacusis (-/-),tinitus (-/-)
Hidung : paten, rhinorea (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+/+), lidah kotor (-)
Tenggorok : tonsil tidak membesar (T1-T1), mukosa faring hiperemis (-/-)
Wajah : dalam batas normal
Leher : Kaku kuduk (-), meningeal sign (-), pembesaran KGB (-)
Dada :
1. Paru
I: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi (-), tertinggal (-), pectus
excavatum (-), pectus carinatum(-), sikatriks (-).
P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri = kanan.
P: Sonor pada seluruh lapang paru.
A: Sp vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
2. Jantung:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2 jari medial linea midklavikula kiri
P: Batas atas jantung di SIC 3 linea parasternalis kiri, batas jantung kanan di SIC
4 linea sternalis kanan, batas jantung kiri di SIC 5 medial linea
midklavikula kiri,
A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen :

I : Abdomen datar, sikatriks (-), massa (-)

 A : Bising usus (+)
P : Timpani
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan regio epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik
(-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat
Neurologis : motorik (5/5/5/5), sensorik dbn. Kelainan nervus II,III, IV, V, VI,
VII,IX,X , XII (-)
PEMERIKSAAN LAB :
Hematologi
HB 14,0 g/dl
HCT 45,8%
Leukosit 14.700 /cmm
Trombosit 200.000
EKG : irama sinus, normoaxis, heart rate 83 kali per menit regular dengan AV Blok derajat 1
Foto thorax : cardiomegali
Daftar Pustaka:
1. Joseph, Susan M dkk. Acute Decompensated Heart Failure: Contemporary Medical
Management. Texas Heart Institute Journal. Vol; 36 No: 6. 2009
2. Rilantono, Lily. 2012. Penyakit Kardiovaskular (PKV) 5 rahasia. Jakartra: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et al. ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
European Journal of Heart Failure [serial on the internet]. 2008 Aug
4. Lindenfeld J. Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart
Failure. Journal of Cardiac Failure [serial on the internet]. 2010 Jun; 16 (6): [about 23
p].
5. Crouch MA, DiDomenico RJ, Rodgers Jo E. Applying Consensus Guidelines in the
Management of acute decompensated heart failure. [monograph on the internet].
California : 41st ASHP Midyear Clinical Meeting; 2006
6. Kirk JD. Acute Decompensated Hheart Failure: Nnovel Approaches To Cclassification
Aand Treatment. Philadelphia : Departement of Emergency Medicine University of
Pennsylvania; 2004
Hasil Pembelajaran
1. Menegakkan diagnosis gagal jantung
 2. Memberikan penatalaksanaan awal yang tepat terhadap kasus gagal jantung

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 5 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus dan tanpa disertai menggigil. Keluhan ini disertai nyeri kepala,
nyeri sendi dan mual tanpa disertai dengan muntah. Keluhan seperti mimisan, gusi
berdarah dan bintik-bintik merah pada kulit sebelumnya disangkal oleh pasien. BAK dan
BAB dalam batas normal. Nafsu makan menurun.
OBJEKTIF
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, nadi:89 x/menit, suhu: 37,5
0
C, tekanan darah : 140/100 mmhg, respirasi: 30 x/menit dan didapatkan hasil ekg irama
sinus, normoaxis, heart rate 83 kali per menit regular dengan AV Blok derajat 1.
Gambaran foto thorax dengan cardiomegali.
ASSESMENT
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) didefinisikan sebagai gradual onset dari
gejala gagal jantung. Selain itu gagal jantung dapat didefinisikan sebagai suatu sindroma
klinis dimana pasien memiliki beberapa gambaran antara lain gejala khas gagal jantung
(sesak napas saat aktifitas fisik atau saat istirahat, kelelahan, keletihan, pembengkakan pada
tungkai) dan tanda khas gagal jantung (takikardia, takipnea, pulmonary rales, efusi pleura,
peningkatan jugular venous pressure, edema perifer, hepatomegali) dan temuan objektif pada
abnormalitas struktur dan fungsi jantung saat istirahat (kardiomegali, bunyi jantung ketiga,
cardiac murmur, abnormalitas pada elektrokardiogram, penigkatan konsentrasi natriuretic
peptide).

Tabel 1. Penyebab umum gagal jantung oleh karena penyakit otot jantung (penyakit
miokardial)

Penyakit jantung coroner Banyak manifestasi

Hipertensi Sering dikaitkan dengan hipertrofi
ventrikel kanan dan fraks injeksi
Kardiomiopati Faktor genetic dan non genetic
(termasuk yang didapat seperti
 myocarditis)
Hypertrophic (HCM), dilated (DCM),
restrictive (RCM), arrhythmogenic right
ventricular (ARVC), yang tidak
terklasifikasikan
Obat obatan - Blocker, calcium antagonists,
antiarrhythmics, cytotoxic agent
Toksin Alkohol, cocaine, trace elements
(mercury, cobalt, arsenik)
Endokrin Diabetes mellitus, hypo/hyperthyroidism,
Cushing syndrome, adrenal insufficiency,
excessive growth hormone,
phaeochromocytoma
Nutrisional Defisiensi thiamine, selenium, carnitine.
Obesitas, kaheksia
Infiltrative Sarcoidosis, amyloidosis,
haemochromatosis, penyakit jaringan ikat
Lainnya Penyakit Chagas, infeksi HIV, peripartum
cardiomyopathy, gagal ginjal tahap akhir

Gagal jantung diklasifikasikan menurut American College of Cardiology (ACC) dan

American Heart Association (AHA) terbagi atas atas 4 stadium berdasarkan kondisi
predisposisi pasien dan derajat keluhannya yaitu :

Stage A : Risiko tinggi gagal jantung, tetapi tanpa penyakit jantung struktural atau
tanda dan gejala gagal jantung. Pasien dalam stadium ini termasuk mereka yang
mengidap hipertensi, DM, sindroma metabolik, penyakit aterosklerosis atau obesitas.
Stage B : penyakit jantung struktural dengan disfungsi ventrikel kiri yang
asimptomatis. Pasien dalam stadium ini dapat mengalami LV remodeling, fraksi
ejeksi LV rendah, riwayat IMA sebelumnya, atau penyakit katup jantung
asimptomatik.
Stage C : Gagal jantung simptomatis dengan tanda dan gejala gagal jantung saat ini
atau sebelumnya. Ditandai dengan penyakit jantung struktural, dyspnea, fatigue, dan
penurunan toleransi aktivitas.
Stage D : Gagal jantung simptomatis berat atau refrakter. Gejala dapat muncul saat
istirahat meski dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan rawat inap.
Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA) dibagi menjadi 4 kelas
berdasarkan tanda dan gejala pasien, respon terapi dan status fungsional.

Functional Class I ( FC I ) : asimptomatik tanpa hambatan aktivitas fisik

Functional Class II ( FC II ) : hambatan aktivitas fisik ringan, pasien merasa nyaman
saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau angina dengan
aktivitas biasa.
Functional Class III ( FC III ) : hambatan aktivitas fisik nyata, pasien merasa nyaman
saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau angina dengan
aktivitas biasa ringan
Functional Class IV ( FC IV ) : ketidaknnyamanan saat melakukan aktivitas fisik
apapun, dan timbul gejala sesak pada aktivitas saat istirahat.

Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, kongesti, dan kelelahan yang sering
tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala gejala ini juga dapat disebabkan
pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal jantung, komplikasi yang diidentifikasikan
pada pasien dengan gejala ini. variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia,
penyakit paru reaktif dan emboli pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara
klinis dengan gagal jantung.
Tabel 2. Manifestasi Klinis yang umum pada gagal jantung
Gambaran Klinis yang Gejala Tanda
Dominan
Edema perifer/ kongesti Sesak napas, kelelahan, Edema Perifer,
Anoreksia peningkatan vena
jugularis, edema
pulmonal, hepatomegaly,
asites, overload cairan
(kongesti), kaheksia
Edema pulmonal Sesak napas yang berat Crackles atau rales pada
saat istirahat paru-paru bagian atas,
efusi, Takikardia,
takipnea
Syok kardiogenik (low Konfusi, kelemahan, Perfusi perifer yang
output syndrome) dingin pada perifer buruk, Systolic Blood
Pressure (SBP) <
90mmHg, anuria atau
 oliguria
Tekanan darah tinggi Sesak napas Biasanya terjadi
(gagal jantung peningkatan tekanan
hipertensif) darah, hipertrofi ventrikel
kiri
Gagal jantung kanan Sesak napas, kelelahan Bukti disfungsi ventrikel
kanan, peningkatan JVP,
edema perifer,
hepatomegaly, kongesti
usus.

Menurut The Consensus Guideline in The Management of Acute Decompensated

Heart Failure tahun 2006, manifestasi klinis acute decompensated heart failure antara lain
tertera dalam tabel berikut.
Tabel 3. Gejala dan Tanda Acute Decompensated Heart Failure
Volume Overload
Dispneu saat melakukan kegiatan
Orthopnea
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
Ronchi
Cepat kenyang
Mual dan muntah
Hepatosplenomegali, hepatomegali, atau splenomegali
Distensi vena jugular
Reflex hepatojugular
Asites
Edema perifer
Hipoperfusi
Kelelahan
Perubahan status mental
Penyempitan tekanan nadi
Hipotensi
Ekstremitas dingin
Perburukan fungsi ginjal
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium hb, ht, eeukosit, elektrolit, enzim jantung, fungsi ginjal dan hati, gula darah,
kolesterol, trigliserida, analisa gas darah, elektrokardiografi dan foto rontgen thoraks.
Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan pada kriteria utama dan atau tambahan
(kriteria frammingham)
Kriteria utama :
1. Ortopne
2. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu
3. Kardiomegali
4. Gallop
5. Peningkatan JVP
6. Refleks hepatojuguler
Kriteria tambahan :
1. Edema pergelangan kaki
2. Batuk malam hari
3. Dyspneu on effort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Takhikardi
Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya 2 kriteria utama,atau 1 kriteria utama disertai 2
kriteria tambahan.
Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut :
FC I : Non farmakologi
FC II & III : Diuretik, digitalis, ACE inhibitor, vasodilator, kombinasi diuretik,
digitalis.
FC IV : Kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.

Terapi non farmakologis meliputi diet rendah garam, pembatasan cairan, mengurangi berat
badan, menghindari alkohol, manajemen stress dan pengaturan aktivitas fisik.

Terapi farmakologis meliputi :

- Digitalis, untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi
jantung. Misal : digoxin.
 - Diuretik, untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi
edema paru. Misal : furosemide ( lasix ).
- Vasodilator, untuk mengurangi impedansi ( tekanan ) terhadap penyemburan darah oleh
ventrikel. Misal : natrium nitropusida, nitrogliserin.
- Angiotensin Converting Enzyme inhibitor ( ACE inhibitor ) adalah agen yang
menghambat pembentukan angiotensin II sehingga menurunkan tekanan darah. Obat ini
juga menurunkan beban awal ( preload ) dan beban akhir ( afterload ). Misal : captopril,
quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril,dll.
- Inotropik ( Dopamin dan Dobutamin )
Dopamin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah , curah jantung dan produksi
urine pada syok kardiogenik. Dobutamin menstimulasi adrenoreseptor di jantung
sehingga meningkatkan kontraktilitas dan juga menyebabkan vasodilatasi sehingga
mengakibatkan penurunan tekanan darah. Dopamin dan dobutamin sering digunakan
bersamaan.
PLAN :
Diagnosis klinis : Acute decompensated heart failure

Pengobatan :
Non-Medikamentosa
a. Tirah baring
b. Kurangi melakukan aktivitas-aktivitas berat
c. Diet rendah garam
Medikamentosa
a. Posisi semi fowler
b. O2 2-4 lpm
c. Sp furosemid 10 mg/jam
d. Isosorbide Dinitrat 3 x 5 mg
e. Captopril 3 x 12,5 mg
f. Spironolakton 1 x 25 mg
g. Bisoprolol 1 x 50 mg
h. Clopidogrel 1 x 75 mg
i. Simvastatin 0-0-20 mg
j. Valisanbe 2 x 5 mg
 Pendamping Internship,

dr. Herlin Ratnawati, MPH