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lmprim par M.

Jean Marc VITAL l lundi 13 sptmbre2@4

Ceruicalgiecommuneet nvralgiesceruicobrachiales
Recor*"nde, cei artblo

J.-M. Vltal : (Professeurdes Universits,praticien hospitalier)


Unit de pathologie rachidienne,CHU Pellegrin-Tripode,place Amlie-Raba-Lon,33076 Bordeaux cedex, France

B. Lavlgnolle : (Matre de confrence des Universits,praticien hospitalier)


Service de mdecine et de rducation, CHU Pellegrin-Tripode,place Amlie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex
France

V, Polntlllart: (Professeurdes Universits,praticien hospitalier)El


O. GlUe : (Praticien hospitalier)
Unit de pthologie rachidienne,CHU Pellegrin-Tripode,place Amlie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex Frnce

M. de Sze : (Assistant hospitalier universitaire)


Srvice de mdecine et de rduction, CHU Pellegrin-Tride,place Amlie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex
France

Trait d'Appareillocomoteur: 15-831-A-10 (2OO4)

Rsum

Nous dcrivons ici les douleurs naissant dans le cou qui peuvent inadiervers les membres suprieurs et s'intgrent dans
le cadre de la pathologie dgnrative cervicale. Les cervicalgies conespondent souvent des douleurs rapportes
d'origine articulaire postrieure ou peuvent toucher le grand nerf occipital dAmold : elles sont symptomatiquesou
secondaires l'arthrose ceruicale. Leur traitement est le plus souvent conservateur, associant physiothrapie, massges,
tractions et dans certains cas manipulations ; infiltrations articulaires postrieures, acupuncture, msothrapie font partie
de l'rsenal thrapeutique. long terme, le traitement de fond associant une rducation posturale, un renforcement
musculaire cervicopriscapulaire cherche viter les rcidives. Les nvralgies cervicobrachiales correspondent
frquemment une compression d'un nerf rachidien ou de ses racines le plus souvent par hernie molle ou dure. Cette
nvralgie est en gnral monoradiculaire et rarement accompagne de signes dficitaires moteurs. Une compression
radiculomdullaire peut entraner une nvralgiecervicobrachialele plus souvent bilatrale.Les examens complmentaires
pour reconntre une cause compressive sont domins par la tomodensitomtrie et surtout l'imagerie par rsonance
mgntique nuclaire. L'exploration lectrique par lectromyogramme t tude des potentiels voqus somesthsiques
peut confirmer la souffrance radiculaire, la topogrephier et en prciser la gravit. Le traitement conserveteur doit tre
propos d6 premire intention en dehors de tout dficit neurologique : il comprend I'immobilisationcervicale par collier, des
trac{ions axiales, la physiothrapie, le traitement mdical avec antalgiques, anti-inflammatoires et myorelaxants. Les
manipulations cervicales sont trs discutbles en cas de hemie, en revanche, les infiltrations foraminales avec contrle
scanographique ou pidurales sont un demier recours efficace. La chirurgie pratique devant l'chec de toutes ces
mthodes ou en cas de dficit moteur se fait le plus souvent par voie antrieure : ta dissectomie seule expose la
cyphose, le comblement de I'espace discal peut se faire par greffe autologue, cage, voire prothse chez les sujets les plus
jeunes.

lltOtS-CrS .'Cerviclgie commune, Nvralgie cervicobrachiale, Nvrlgie d'Amold, Hemie discale molle, Hemie discale
dure, Rducation, Traitement c,hirurgical

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EMCest une marque des Editions Scientifiqueset M& eacute;dicalesElsevier SAS.

Plan

lntroduc0on
Rappel anatomlqu des structures nerveuses du rachis cervlcal
Cervlcalgle commune
Nvralgles cervlcobrachlales

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Introduction

Ce chapitreconcemeles douleursnaissantau cou et qui parfoisinadientversle membresuprieur.Elless'intgrentle


plus souvent dans le cadre de la pathologiedgnrativecervicale.Aprs un rappel anatomique,nousdcrivons
sparmentles cervicalgies
cgmmuneset les nvralgiescervicobrachiales.

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Rappelanatomiquedes structuresnerveusesdu rachiscervical

Les nerfsrachidienssont constituspar la runiondes racinesantrieuresmotriceset postrieures sensitivesformesen


ralitde radicelles; les premiresnaissentdu sillon mdullairelatralventral,les secondesdu sillon latraldorsal; les
radicellespostrieures sonttrois fois plusnombreuses que les antrieures.
La dure-mreenveloppeces deuxracineset se
prolonge par l'pinvre partirdu ganglionspinal.Le ligamentdenteldisposdansun planfrontalspareles radicelles
antrieureset postrieureset amare l moelle la dure-mre.Larachnoldese rflchit la partiemdialedu gnglion
soinal.11l
Les racinessont horizontalesen rgioncervicalehaute et obliquesen bas et en dehors partirde C4 ; ellesne sont pas
transversales,mais ont tendance se diriger vers l'avant et le dehors. En ralit, il existed'aprsFrykholm[2] des
variationsd'orientationavec des racinesqui peuventtre horizontales,
dirigesversle haut, voirecoudes(directionvers
le haut puis versle bas).
Les nerfs rachidiens,constitus,vont circuler la face suprieuredu pdiculepuis de le transversede la vertbreportnt
le mmenumroque la racine.Outreces rapportsdure-mriens, les racineset les nerfsrachidienssont entourspar des
structuresostoarticulairesqui peuventconstituerdes lmentscompressifsdansIe cadrede la pathologiedgnrative.
Prsde leur origine,les racinessont dansle canalrchidienou foramenvertbral,denirel partiepostrieureet latrale
du disqueintervertbral.La structuredu ligamentlongitudinaldorsalest discute: elleest faite d'unecouchesuperficielle,
la plus postrieure,fin prolongementde la membranetectoria et d'unecoucheprofondeplus paisse,indissociable du
disqueet formantun complexeannulus-ligament. [3t ntre ces deux couchesse situent des plexusveineuxqui sont en
rapportavec les veinescorporales.Les racines,le ganglionpuis le nerf rachidienconstitucirculentensuite dans le
foramenintervertbralcervicalqui est, non ps un orificecommeen rgionlombire,maisun vritablecanalforaminal,
dirig lgrementen bas en dehorset en evant, comme les transverses; il est limiten avntpar l'uncusou partie
postrolatraledes plateauxqui se surlve,en anire par les articulations zygapophysaires, en bas et en haut par les
pdiculeset transversesdes vertbresadjacentes.L'axenerveuxn'ocdjpeque 20 50 % de la surfacede ce canal; il est
accompagn de plexusveineuxet de graisse.En ralit,ce canalforaminalcomprendtrois portions:

- la plus inteme conespondau pdicule: les deux racinesqui sont encoresparessont plusou moinsprotgespar
l'uncusen avant et les articulairesen arrireselonle niveaud'insertionde ce pdicule.[4] La racineantrieuremotriceesf
dcalevers le bas par rapport la racinepostriouresensitive: elleseraitdoncplus expose ce niveau;
- la portionmdianeest situedenirele canalde I'artrevertbrale: elle est oc,cupepar le ganglionspinal;
- enfin,la portionla pluslatraleest transversaire.
La transverse,creuseen gouttire,est occupepar le nerf rachidienconstitu qui trs vite va donnerune branche
antrieureet une branche postrieureplus petite. Wackenheim[6] aecrit des variations de dimensiondes canaux
rachidiensavec pdiculestrnsversesou courts rduisantde faonconstitutionnelle la dimensionantropostrieure des
foramens(qui normalementse situe entre 5,5 mm et 7 mm).Les apophysesunciformescaractrisentle rachiscervical.
Lusc*rkaparle de vritablearticulation,tout ommeMacNab[3] qui dcrit I'articulationneurocentralecar les apophyses
unciformesse situent l'aplombdes cartilages neurocentraux: en ralit, il existe en regard de ces apophyses
unciformes,vritablesmursde protectiondes racines,des fissuresdiscalesassimiles tort des cvitsarticulaires.
Sur le plan dynamique,les foramensintervertbraux
se fermenten extension(au mmetitre que le canalrachidien)et en
rotationhomolatrale.
Les branchesantrieuresdes nerfscervicauxconsiituentdes plexus: les quatrepremiresconstituentle plexuscervical,
les quatre demires,avec l brancheanlrieuredu premiernerf rachidienthoracique,le plexusbrachial: elles ont un
tenitoiresensitifet moteurclassiquesur lequelnous revenonsdansla cliniquedes nvralgiescervicobrachiales.
Lesbranchespostrieures
des huit nerfscervicauxassurentI'innervation de la rgionpostrieuredu co..
de I'ensemble

Le grandnerf occipitaldAmold, bientudipar Grenier[6] conespond la branchepostrieuredu deuximenerf cervical:


18 dissectionslui ont permisde distinguerdeuxcoudessur le trajet :

- le premiers situesousle muscleobliqueinfrieur:


- le second lors de la traversedu muscle semipineux, qui se situe 3-4 cm au-dessouset 1 cm en dehorsde la
protubrance occipitaleexteme.
Un troisimeaccidentse situe dansla traversede la portionterminaleet fibreusedu trapze(2 cm au-dessuset 3 cm en
dehorsde la mmeprotubrance occipitaleexteme).
Pendantla flexionde la tte, la portionmoyennedu nerfs'allonge
et le muscleobliqueinfrieur,quibougepeu, maintient
amanvers le bas le nerf et aggravel'tirement.
La rotationentralneun tirementdu nerf du ct oppos.Enfin, l'extensionet la rotationcontrolatrales
entranentune
compression du ganglion.
Aprs avoir dcrit les nerfs rachidienset leur distribution,on peut dcrireles diffrentstypes de douleurprovoquspar
l'initationou la compressiond'un nerf ou par stimultiondes rcepteursnociceotifsde ces diffrentesstructures.
On peutopposer:

-la douleurlocaleou locorgionale aveclsiondans le tenitoirecutn;


- l douleurrapporteavec lsiondu tronc nerveuxlui-mme; elle esl carastrisepar la prsencede dysesthsieset est
associedans les formes graves des signes sensitifs, moteurs ou rflexes. Ce type dedouleurexistsdansles
nvralgiescervicobrachiales;
- la douleur rlre; elle nalt dans un mtamre partir d'un rcepteuret est rfre dans un dermatomeou un
myotome.lle n'estpas associe destroublesneurologiques et a son origineau niveaudes apophysesarticulaires,des
ligaments et desmusclestsl, tzl, t8l (rig. I ).

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Cervicalgie
commune

Le rachiscervicala pourfonctionprincipalede soutenirla tte (fonctioncphalophore) et de I'orienterdansl'espacepour


optimiserla vision stroscopique(fonction oculocphalogyre). Cette rgion anatomiqueest trs riche en capteurs
proprioceptifsdont le rle est capitaldans la rgulationdu tonus musculaireet des rflexesposturaux.l9l' [10] Toute
lsionarticulaireau niveau cervical,quelle qu'en soit la cause, provoqueune contracturemusculairegnratricede
douleurset sourced'entretiende la lsioninitiale.

Approche diagnostiquedes cervicalgies

lnterrcgatoire
L'examen clinique est toujours prcd d'un intenogatoire rigoureux car il apporte l'essentiel des arguments du diagnostic :

- ge, profession, activits physiques habituelles ;


- les antcdents cervicaux et gnraux, voire familiux pour des tiologies particulires ;
- les circonstances de survenue : dbut bnrtal ou progressif, aprs un effort ou un traumatisme, un mouvement violent, ou
en apparence de faon spontane ;
- ls caractres de la douleur : intensit, rythme, diume ou nocturne avec rveil mtinal, sensation de courbatures
matinales ou de raideur ;
- anciennetde la douleuret volutionde l'intensit,influencedes mdicaments;
- la loclisation des douleurs : sige et inadiations scapulaire, dorsale ou occipitale, soit inadie au membre suprieur, la
face antrolatrale du cou et la face ;
- I'existence de symptme d'accompagnement : cphales, dysphagie, sensations vertigineuses, douleurs orbitaires,
douleurs de I'articulationtemporomandibulaire;
- prsence d'une altration de l'tat gnral, d'une fivre ;
- recherche d'un terrain anxiodpressaftrail ou non.

L'vluation de la douleur et de I'incapacit cervicales peut etre obtenue par un questionnaire traduit en franais et valid
du Neck Pain and DisabilityScale (NPDS) de \Mreeler l11l par Demaillel12l parmi d'autres questionnaires.Chacune des
20 questions comporte une chelle visuelle analogiquede 0 100. Cette chelle permet d'avoirun score total surl
moyenne des questions au moment de l'examen initial. Cette chelle permet de suivre l'volution fonctionnelle avec le
tritement et galementd'valuerles techniquesutilises.

Examen clinique

ll n'est pas limit au seul rachis cervical et doit s'tendre aux rgions de voisinage ; le crne, le rachis dorsal, la ceinture
scapulaire et les membres suprieurs.

L'inspection s'attache dfinir le morphotype : longiligne ou brviligne et l'aspect du cou : long et gracile ou court,
valuer la statique rachidienne de face et de profil avec une hyperextension souvent cause par un trouble statique
sous-jacent, en particulier une cyphose dorsale ou une projection du cou en avant plus marque chez les femmes, la
recherche d'une attitude antalgique evec un aspect < guind > ou plus souvent une attitude antalgique en
latroflexion-rotation ou torsion.

L'tude de la mobilit doit rechercher une raideur globale ou segmentaire du rachis cervical, douloureuse ou non la
mobilisation d'abord active en position assise en flexion-extension, rotations et latrotlexion droite-gauche avec limitation
d'amplitude ou prsence d'un arc douloureux. La mobilit passiv est tudie en dcubitus dorsal la tie hors de la table
dans tous les secteurs pour faire la part d'une limitation par contracture musculaire ou par lsion articulaire ou prsence
d'une raideur importante avec peu de mobilit. Le schma en toile de Maigne f/l permet de consigner les limitations
sectorielles et les lments de la douleur.

La palpation est ralise en dcubitus dorsal puis assis et doit explorer les apophyses pineuses en anire dont les plus
palpables sont C2 et C7, les articulations postrieures et les processus transverses latralement entre les muscles
scalnes, la base de I'occipital avec les insertions du trapze et l chamire sous-occipitale. Les insertions musculaires
sont souvent le sige de douleur: la rgion scapulaire avec l'insertion du muscle lvateur de la scapula, la rgion dorsale
interscapulaire avec les muscles rhomboTdes,le trapze infrieur et les gouttires paravertbrales, la rgion antrieure du
cou avec les muscles stemo-clido-mastodiens et les creux sus-clviculaires sans oublier les aires ganglionnaires
jugulocarotidiennes. ll peut exister des points douloureux priorbitaires (projection C1-C2) et de I'articulation
temporomaxillaire. (projec-tionC3-C4).

La recherche d'une douleur locale ou inadie lors de la pression axiale sur le sommet du crne peut tre utile pour orienter
le diagnostic : pression en flexion explorant les disques, pression en extension explorant les arcs postrieurs et pression
en latro-flexion-rotation (Spurling) explorant la zone uncovertbrale et toraminale.

La proximit de la ceinture scapulaire et l'intrication des douleurs cewicoscapulaires impose souvent un examen complet
de l'oauleau moindredoute

L'examen neurologiquo systmatique doit comporter l'tude de la sensibilit, de la force musculaire des membres
suprieurs et des rflexes ostotendineux, la recherche d'un signe de Claude-Bemard-Homer (tenitoire
orthosympthique), et selon le contexte la recherche des signes de la fosse postrieur et des voies longues mdullaires
pyramidales.

L'examen gnral complet est orient vers une analyse locorgionale ORL, stomatologique (dysocclusion et syndrome
vasculaire,ganglionnaire,pulmonaire,voire viscralecomplte.
douloureuxde l'articulationtemporomandibulaire),

Sur le plan fonctionnel ergonomique, il faut connaltre l'influence des positions du cou et de la tte dans les activits
professionnelles avec surtout la position assise, les sports et loisirs avec les facteurs statiques et dynamiques.

Le contexte psychoaffectif et social peut tre valu par un bilan spcilis ainsi que l'existence d'un contentieuxjuridique
et financier.

Exam ens compl mentai res

lls doivent tre demands en fonction de la clinique, mais en gnrel il est indispensable d'avoir des radiographies
standards (face, profil, 3/4 droit et gauche compltes de clichs centrs sur la chmire occipitocervicale) et un bilan
biologique avec au minimum une numration formu:e sanguine et une vitesse de sdimentation.D'autresexamens
spcialissen imagerie(scanner,imageriepar rsonancemagntique(lRM), quilibresagittal global postural du rachis sur
grande cassette) et plus complets en biologie sont ncessaires pour carter les cervicalgies symptomatiques ou
secondaires avant d'affirmer le diagnostic de cervicalgie commune.

Diag nos{ic diffrentiel

Les cervicalgiessecondairesncessitentsouventle recours des examensplus completsen imagerieet en biologie.ll


faut tre rigoureuxsur le diagnosticafin d'viterun retardde traitementspcifiqueet de mettreen oeuvredes traitements
non seulementinefficacesmaisaussidangereuxen ce qui concemeles thrapeutiques manuelleset physiques.

Citons:
- les cervicalgies post-traumtiques prcoces qui ncessitent une tude attentive des clichsstandards et dynamiques,
surtout chz le sportif, voire tomographiesou scanner au moindre doute, en particulierdans la luxation rotatoireC'l-C2 de
l'enfant ;
- les cervicalgies lumorales avec le plus souvent une localisation mtastatique d'un cancer viscral ou d'un mylome, plus
rarement une tumeur primitive agressive (chordome) ou bnigne (chondrome, ostome ostoide) et trs particulirement
le granulome osinophile chez l'enfant et I'edolescent avec la vertebra plana dont l'volution est habituellement favorable
avec la simple immobilisation,
- les spondylodiscites germes banals et BK qui ncessitent pour confirmer le diagnostic une scintigraphie et une
biopsie chirurgicale ou percutane au trocart sous contrle scopique ;
- les rhumtismes inflammatoires avec la polyarthrite rhumatoTde qui touche souvent le rachis cervical suprieur. La
pelvispondylite se manifeste tardivement au niveau cervical, sauf dans les formes svres et du sujet jeune.
- Les tumeurs de la fosse postrieure (astrocytome) ainsi que les malformations nerveuses (Amold-Chiari) ou vasculaires
peuvent se manifester par des cervicalgies hautes ;
- le rare syndrome de Grisel ou torticolis nasopharyngien se manifeste ciez l'enfant aprs une infection ORL par un
torticolis dbut brutal tmoin d'uneluxation C1-C2.

Formescliniques des cervicalgiescommunes

Formes symptomatiques

Ellesse rsument trois tebleaux.


est plus ou moinsmarque.La
- La cervicalgieaigu avec torticoliso l'attitude ntalgiqueen latroflexion-rotation
douleurest violente la moindretentative de mobilisationactive mais la mobilisationpassiveen dcubitusest libreen
situationde relchement musculaire. ll faut un examensoigneuxde la chamiresous-occipitale et completsurleplan
neurologique.
- La cervicalgieaigusanstorticolisest souventde causebasseavecinadiationunilatrale$apulaire et dorsalehaute.La
mobilisationpassiveretrouvedes secteursindolores.
- Lesformeschroniqueset rcidivantes mdieneou cervico-occipitale
o la douleurest cervicodorsele unilatrale.

Formes tiologiques

Ellessont difficiles ffirmercar 1arelationde cause effet n'est pastoujoursvidente.Les anomaliesradiographiques


ne sont pastoujoursconcordantes avecla cliniqueet plusde 50 016
des patientsavecdes imagesde lsionsdgnratives
cervicalesn'ontpas de cervicalgies. [401

L'arthrosecervicaleavec des manifestationsdgnrativesest quasi constanteaprs 40 ans en C5-C6et C6-C7avec


et l'arthrosearticulairepostrieure.L'lRM peut montrerdes lsionsde discopathiesinflammatoires
I'uncodiscarthrose de
typeMODICI plusrarequ'auniveaulombaire.
la protractioncervicaleet les raresscoliosescervicalesbassesavec
Les troublesstatiquescomprennentI'hyperlordose,
des douleursde la concavit.
Le facteur musculaireest permanent- Douleurs et contracturessont constantes dans les cervicalgiescomme
manifestationsd'accompagnementd'une pathologie articulaire (syndrome cellulomyalgique), FI traumatique ou
dgnrative.Ces contracturespeuventtre isoles(syndromemyofascial)l8l chez les sujets jeunes de sexe fminin
avec un cou longiligneet une musculaturegracile.La musculaturecervicodorcale
de ces patienteses{ insuffisanteet
inadaptepouruntravailstatiquede longuedure.

La mesurede force musculaireisomtriquecomparativemontre que, en moyenne,les femmesdveloppentune force


infrieurede 25 0'6 celledes hommesdans une populationde 78 sujetssains actifs travaillantau CHU de Bordeauxet
d'gemoyende 33 ans. l13l' l14l
Les facteurspsychognes sont souventprsents,pluttde type somatopsychiques avecune influencevidentede divers
conflits psychologiqueset un bilan organiquengdif. Ceci ne doit pas tre un motif de rejet du patient,missans
somatiseril convientde l'orientervers un traitementenxiolytiquelger,la relaxationet des activitsphysiques.[15] Ptus
rarement, le trouble est vritablementpsychiatrique,soit d'ordre hystrique,soit d'ordre dpressifncessitantun
tritementantidpresseur.

Dans la fibromyalgieou syndromepolyalgiqueidiopathiquediffus (SPID) avec une altrationprobable du contrle


neurologique n'estqu'unlmentdu tableaucellulomyalgique
centralde la douleur,la cervicalgie diffus de l'ensemble
du
rachis et des ceintures.Le diagnosticest tabli sur les points gchettesspcifiquesavecun bilanrachidiennormal.La
dpressionractionnelleest souventprsenteavecl'asthnie,l'insomnieet lestroublesfonctionnelsviscraux.

Formes topognphiques

Les ceruicobrac+rialgies (NCB)o la topographieest rapporte


sont distinguerdes vritablesnvralgiescervicobrachiales
mtamriquepar compressionradiculairelie une hemie discale ou l'arthroseforaminaleantrieurede l'uncuset
postrieurede l'articulationpostrieure.Le bilanneurologiqueet l'imagerieassurentle diagnostic.Dansun bon nombrede
cas, les manifestations brachialessont projeteset rfresavec un trajet tronqucaractrisantles tnomyalgiesd'un
syndromearticulaire.Par exemplele syndromearticulaireC4-C5 donne des tnomyalgies l'paule,le niveauC5-C6
donnedes tnomyalgiesdes musdespicondyliens latraux(brachioradialet muscleslonget courtextnseursradiauxdu
carpe),le niveauC6-C7donnedes douleursdu tendondu tricepset des musclespicondyliens mdiauxtel (fig. Z ).
il faut tre prudentavant de conclure des cphalesd'originecervicale.Les contractures
Pour les cervicocphalalgies,
musculairesbilatralesavec douleurs d'insertionoccipitalesdes musclestrapzes et splniussurviennenten fin de
joume, aggravespar le surmenagephysiqueou intellectuelet les conflits psychologiques.La douleurtensiveest
dclencheen flexioncewicale.ll s'agit du syndromemyofascialdcrit par Travell[8] qui touche galementles petits
muscles profonds sous-occipitauxde Tillaux. La nvralgie occipitale habituellementunilatraled Amold,branche
postrieurede C2, est lie un conflit articulaireC1-C2 (entorse, arthroseou polyarthriterhumatolde)ou une
compressiondans son trajet musculairesousI'obliqueinfrieurou treversle splniuset le tendond'insertiondu trapze.
La douleurest dclencieen extensionet rotationde manireunilatrale.Le point douloureux l'mergencedu nerf au
C1-C2avecdes paresthsies,
trianglede Tillauxest sous-occipital des sensationsde brluresou de dchargeslectriques
hmioccipitales et une cellullgie au frottement (signe du shampoing). Seul le test infiltratif anesthsique ralis sous
contrle scopique au niveau de la face postrieure de l'articulation C1-C2 orse situe le ganglion de C2 peut confirmer ce
diagnostic avec la sdation temporaire des douleurs. t16l' t17l' Ir8l, t19l Des lsions arthrosiques bien localises,
notamment en C1-C2, en tomodensitomtrie(TDH) peuvent conduire des arthrodsesC1-C2 s'il y a chec du traitement
conseryateur. La nvralgie de la branche postrieure de C3 est assez voisine de celle de C2 par contlit articulaire C2-C3
mais avec une projection occipitale plus mdiane.

Les cervicoscapulalgies sont parfois des tendinites d'insertions par microtraumatismes rpts sportifs ou professionnels
ou plus souvent des myalgies rfres d'un syndrome articulaire cervical et il faut tre certain d'un bilan organique ngatif
l'paule. Ainsi le trapze moyen et les scalnes innervs par le plexus cervical dans la dysfonction articulaire C3-C4,
l'lvateur de la scapula (angulaire) innew par le nerf scapulaire dorsal dans la dysfonction articulaire C4-C5, les muscles
suprapineux et infrpineux innervs par le nerf suprapineux dans le niveau articulaire C5-C6. Ces myalgies rfres
sont associes aux cellulalgiesdu mtamre dorsal. ll faut connatre aussi le retentissementdescervicalgiessurles
haubans latraux avec l'existence possible d'un syndrome du dfil cervico+osto-scalnique ou de la traverse
cervico-thoraco-brachialeavec compression vasculonerveuse.

Les cervicodorsalgiessont lies la musculature commune cervicodorsale pour le trapze et les muscles profonds dorsaux
qui remontent jusqu'en C3 et d'autre part l'mergence des branches postrieures cervicales au niveau dorsal haut. La
douleur interscapulaire bilatrale est souvent musculaire au niveau du trapze infrieur. Unilatrale, elle est plutt une
myalgie rfre du niveau articulaire C4-C5 avec le muscle rhomboide innerv par le nerf scapulaire dorsal avec l'lvateur
de la scapula (angulaire). Le niveau C7-T1 de la chamire cervicothoracique donne une douleur interscapulaire unilatrale
avec une musculature profonde contracture, une cellulalgie dorsale et une limittion douloureuse cervicale basse
unilatraleen extension-rotation.

Formes compliqus

Le syndrome tonique postural post-tumatique est frquent chez le sujet jeune aprs entorse cervicle sous-occipitale en
extension Ape whiplash ou ( coup du lapin r. L'existence du couplage oculo-cphalo-cervicaltonique et phasigue a t
dmontre chez l'animal et l'homme. Le trouble proprioceptif cervical post-traumatique entralne des perturbations de
l'oculocphalogyrie et de la rgulation du tonus musculaire et des rflexes posturux dans son ensmble. Les troubles se
manifestent par une sensation brieuse avec pseudovertiges et des difficults de fixation des cibles. Le test de Fukuda, la
posturographie [20] et l'valuation du sens de positionnement cphalique confirme I'atteinte fonctionnelle du systme
postural fin proprioceptif. Ce tableau bnin volue favorablement avec une rducation spcifique du couplage
oculocervical dcrit par p"u"1. [2ll

La mylopathie cervicarthrosique des personnes ges a une volution souvent lente et peu handicapante. ll faut exclure
toute manoeuvre agressive dans le traitement physique. Ces patients cervicalgiques ncessitent une surveillance car le
risque d'aggrvetion brutale neurologique est possible avec atteinle habituelle des membres infrieurs; une hypertonie
plus marque que le dficit, des troubles sensitifs plus marqus pour la sensibilitprofonde et un signe de Babinski.Aux
membres suprieurs, le syndrome lsionnel de type priphrique moteur et sensitif a une topographie mal systmatise.

Le syndrome sympathique de Ban-Liou est trs discut avec en dehors de banales lsions arthrosiques, un contexte
anxiodpressif et parfois post-trumatique. Le tableau associe des cphales, des sensations vertigineuses, des
acouphnes, blouissements et fatigabilit la lecture, trouble du sommeil et de I'attention avec perte de mmoire,
troubles vasomoteurs et scrtoires de la face-

ct des manifestations mineures du syndrome prcdent, le syndrome d'insuffisance vertbrobasilaire est li le plus
souvent des lsions artrielles ischmiques mds aussi parfois un tirement de la boucle ertrielle au niveau de Cl ou
une compression plus basse ostophytique de I'artre vertbrale. Les troubles se manifestent aux mouvements extrmes
de rotation et xtension avec des vertiges vrais, des troubles auditifs et visuels, des signes discrets d'atteinte du tronc
crbral, des pisodes de drobement brusque des membres infrieurs (drop-attacks) avec chute sur les genoux. La
forme majeure du ramollissement bulbire est le syndrome de Wallenberg. Ces complications rares mais graves doivent
inciter une grande prudence dans le traitement manuel des cervicalgies du sujet ge- FI

Traitements

Trai tem ents sy mptom ati q u

Les mdictionsantalgiquesmineuressont utilesdurant8 15 jours, associesaux anti-inflammatoires


dansle cas d'une
NCB ou d'unecervicarthrose en poussesur une courte priodeavec le port d'un colliermousse.Les dcontracturants
sont souventncessairespour traiter une contracturediffuseet douloureuse.Les corticoTdes ne sont jamaisindiqus
dansla cervicalgiecommuneet seulementdansles NCBprolonges.

Les injectionslocalessont rprsentespar la msothrapieou intradermothrapie [22] reconnuecommetraitement


complmentaire localde la douleur.Elle associeles mdications
antalgiqueset dcontracturantesde maniresegentaire
mtamriqueet dns les zones douloureusesrfres cellulomyalgiques dans le tenitoire de la brancheneryeuse
postrieure.

sont indiquesdans les articulationspostrieures


Les infiltrationsde corticoTdes [23] douloureusesaprs chec des
traitementsprcdents.ll est possiblede les raliser chaqueniveausegmentaireycomprisen C1-C2pourla nvralgie
d'Amold.[16] Elles doiventtoujours tre effectuessous contrlescopique.L'infiltrationforaminalehabituellement
sous
scanner est indiquedans les compressionsradiculaires.ll faut viter l'injectionmassive d'anesthsiquelocal en
profondeurau contactdu rachiset des structuresvasculonerveuses comptetenu du risquepotentielde dficitmoteuret
de dpressron respiratoire.

est plusefficacesur les douleursrcentesque les douleurschroniques.[241


Uacupuncture
La physiothrapieregroupe l'hydroblnothrapie, l'lectrothrapiepar courants antalgiques ou par dilectrolyse
mdicamenteuse, les ultrasons,la thermothrapiepar rayonnementsinfrarouges,le laserinfrarouge,les applications
de
paraffineet fangoset autrestechniquessdativeset dcontracturantes.

Le massageen kinsithrapie 126lest souventessentielavec les diffrentestechniques; le pinceHoulercutanpour les


les pressionslocalesdes contractures,le ptrissagedes trapzes,les fdctionslentesau niveau
infiltratscellulalgiques,
des insertions,les tirementsprogressifsdes masses musculaires,le massgedes points douloureuxcrnienset du
visage,le massagerflexevsoactiftransversalpour l'ensembledu rachiscervicodorsal.
Les contntions rigides sont rarement justifies dans la cewicalgie commune, mais les dispositifs lgers en mousse
peuvent tre utiles de manire transitoire en phase aigu. Les colliers standards ne sont pas toujours adapts au
morphotype du patient et il est possible de confectionner un collier simple avec un joumal entour d'un foulard ou d'un
jersey avec un revtement intrieur d'ouate ou de coton.

Les tractions mcaniques sont surtout indiques dans les NCB avec un poids maximal de 6 12 kg en lgre flexion
pendant t heure pour obtenir une vritable dcharge des articulations uncovertbrales et l'ouverture des foramens. Dans
les cervicalgies communes, seules les formes subigus prolonges peuvent bnficier de trac-tions de faible intensit
entre 3 et 6 kg pour obtenir une mise en tension musculaire de dtente et un effacement des courbures.

Les manipulations sont indiques dans les cervicalgies subaigus rcentes de type drangement articulaire intervertbral
mineur. Elles sont peu efficaces dans les formes chroniques arthrosiques et dangereuses dans lesformes aigus avec
forte limitation et contracture importante. Elles sont plutt contre-indiques dans les radiculalgies rcentes. La
manipulation selon Maigne Fl doit respecter la rgle de la non-douleur et du mouvemnt libre. llconvient ainsi de faire les
tests de posture de mise en tension pour viter les complications d'une ischmie vertbrobasilaire. Le risqu d'accident est
le plus frquent au niveau du rachis cervical, de l'ordre de 1 cas sur 500 manipulations avec ischmie aigu gravissime
bulboprotubrantielle et crbelleuse (syndrome de Wallenberg). Ce traitement est donc rserv aux mdecins
comptents. ll est mme queslion d'interdire les manipulations cervicales. L'imagerie modeme artrielle montre que la
rotation de la tte de 30 45" dans des amplitudes physiologiques entrane un ant circulatoire dans I'artre vertbrale et
aussi de l'artre carotide inteme du ct oppos la rotation. En dehors de ces techniques dites articulaires de Maigne ou
avec trections de Cyriax, il existe aussi les techniques dites musculaires rflexes qui sont souvent tout aussi efficaces et
moins dangereuses au niveau du rachis cervical. Ce sont les techniques myotensives avec contre-rsistnce dapte et
les techniques ostopathiques de myofascial release et de counterstrain.

Traitement de lond

Rducationde la mobilit
passiveest associe
La mobilisation I25l Ate est d'abordanalytique
souventau massage. en dbutantsurle rachis
cervical sous-occipital, puis globale sur l'ensemble du rachis cervical sans oublier la ceinture scapulaire avec la mobilit
particulire de la scapula.

La mobilit active esl aclive par une reprogrammation des liens neurophysiologiques du cou avec la vision et avec les
membres suprieurs ; la technique de reprogrammation oculo-cervico-cphalogyre suivie de la technique de couplage
cervicoscepulaireet des mouvements globaux en diagonales des membres suprieurs dcrits par 14"6"1. [211

Le contrle postural cervicl sn corrigeant la protraction et la lordose doit tre bien intgr par le patient avec un
autograndissement actif et une tEnsletion postrieure du cou en positions debout, assise et quadrupdique.

Rducation musculaire
La musculaturecervicalea trois rles principaux; la capacit soutenirune activitstatiqueprolongeen puissanceet
endurancepour ssurerle supportet la stabilit de la tte avec horizontalisationdu regard,l'ajustementdu tonus de
po$ure grce aux circuits sensitivomoteursavec les affrencesvisuelleset proprioceptives cervicaleset l'adaptation
dynamiquemultidirectionnellegrce une bonne rpart:tionfonctionnelledes petits musclessegmentaires profondsde
Tillaux et le transversaire-pineuxou multifidus coupls aux muscles superficiels et moyens dont le
le splniusde la tte et du cou et les complexus.
stemo-clido-mastoldien,
Les techniquesd'veilmusculiresttique; la mobilisationdes yeux dansdes positionsextrmesalorsque la tte reste
immobile en dcubitus dorsal entralne un recrutementdes muscles cervicauxsans douleur partirdes rflexes
oculocervicaux. Dansla techniquedes rflexesposturaux1281,l27l ou de sollicitationcervicalepar diffusiond'nergie,te
travail isomtriqueavec forte rsistancedes membresinfrieurs,de la ceinturepelvienne,du rachislombairepuis des
membressuprieursentrane des contractionsrflexes des musclesprofondsdu rachis cervical.Ces exercicessont
possiblesalorsque Ie cou est algiqueou le sigede lsionsostoarticulaires
immobilises ou opres.
La fonctionposturaleest radaptependantla phase lgiquepar un apprentissagedu venouillagecervicalen position
neutre.La techniquede renforcementisomtriquedes musclescervicauxen force et enduranceintervientune fois la
priodealgiquetermine. [21] L" r"nfor""ment est analytiquesur les extenseurs,les rotateurset les latroflchisseurs.ll
faut utiliserdescontractionsde 6 I secondescontrersistancemanuelleavecun tempsde reposgal.Les exercicesde
pousseaxiale active contre rsistancefavorisentle dveloppementde la poutrecompositeprivertbrale. Le travail
statiqueintermittentest dveloppchezles sportifsentre40 et 60 0/6de la rsistencemaximale(RM)mesursur machine
isomtrique avecdes contractionsde 15 secondesen altemant15 secondesde repos.Le travaildes haubansmusculaires
superficielscervicoscapulaires comme le couple trapze-deltode,scalneset stemo-clido-mastoTdiens, est intensifi
avec de fortes rsistancesmanuellesou avecdes ha'tres.Le couplagecervicoscapulaire est dvelopppourfavoriserles
fixateursde la scapulaau rachis ceryical,ncessaireaux mouvementsdu membresuprieur.Ainsi, il faut solliciter
simultanmentla musculatureceruicaleen isomtriguestrict et les muscles priscapulairesen isomtriqueet en
dynamique.
L'adaptationdynamiquepositionnelleet gestuelleest importantecar la mobilitdu cou est au servicedu regardde faon
conjointeavec l mobilitoculaire et la gestuelledes membressuprieursest trs lie la stabilisationsimultane
cervicoscapulaire.On utilise donc des mowementsglobauxdes membressuprieursen isomtriquecontrersistance
selon les diagona:esde Kabat. La reprogrmmation de Revel[21] suit selon les rsultatsdu test clinrque
oculocervicle
d'valuationdu sens de positionnmentcphalique(SPC). Cette techniquerecrute dans une premiresquencela
padicipationautomtiquede la musculatureextrinsqueoculairepour maintenirle rcga'dfixsur une ciblependantque le
rachis cervical est mobilispassivementdans toutes les amplitudeset principlementen rotation. Lessquences
suivantesprivilgientla participationcervicaleen restreignantle champvisuelgrce des lunettes visionfovaleou
avecune lorgnetteen carton pour suivreune ciblemobileou suivredesdessinsgomtriques. La demiresquencedoit
faire mmoriserle positionnement cervicocphalique yux ouvertset yeuxfermsavec lunettes,puis le couplagenormal
oculocervicaldansdes poursuitesde ciblessur rampelumineuse.

Rducation globale
Elle fait intervenirpour terminer: le couplagecervicalet la ventilationavecI'inspiration
en conectionac{ivecervicale,les
sollicitations d'quilibretionen position assise, en quadrupdie et les exercices proprioceptifspar pousses
dsouilibrentes en stationdebout.
Relxation

Elle est souvent trs utile dans les cervicalgies musculaires tensives et dans la fibromyalgie o le renforcement est mal
tolr. ll est propos des techniques concentratives dont la mthode de Schultz ou la sophrotonie ou les mthodes de
relaxation musculaire dont celle de Jacobson. Souvent, il est trs simple d'utiliser la technique de ( contracter-relcher >
avec des contractions trs faibles suivant une dtente musculaire. La technique de counterstrain de Jones en
raccourcissement du muscle est mieux tolre que les techniques myotensives ou de ( sfrefching ) dans le syndrome
myofascial.

Prvention des rcidives


Elle est assurepar une pratiqued'exercices simplespar le patientdeux troisfoisprsemalne.
musculaires
Paralllement, le patient doit tre sensibilis sur I'importance des attitudes de la tte et du cou dans les activits soit
domes{iques, soit de travail, soit de conduite automobile ou de loisirs.

En conclusion, l'approche de la cewicalgie commune ncessite d'abord une bonne valuation clinique et fonctionnelle. Le
contrle de l'activit musculaire cervicale dans la dynamique et le positionnement oculorervico-cphalique constitue une
tape essentielle dans la matrise de la douleur cervicale. L'acquisition d'une musculature personnalisepour chaque
patient et adapte ses activits, mais suffismment puissante sur le plan tonique, constitue le seul tritement de fond
long terme des cervicalgies chroniques. Une prise en charge conjointe psychologique spcialise par des techniques
componemntles et de < coping E est perfois la condition essentielle de la possibilit d'action du traitement physique.

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Nvralgiescervicobrach
iales

Par dfinition,il s'agit de douleursnaissantau cou et inadiantvers le membresuprieur.Elles correspondentle plus


souvent une compression d'un nelf rachidienou des racinesqui la constituent; cettecompression
peut tre intradurale
(par schwannomeou mningiome)ou le plus souventextraduralepar hemie discalemolleou hemiedure(discarthrose)
s'intgrantdans l pathologiedgnrativediscale: nous nous intressons cett causedgnrative qui est de loinla
plusfrquente.

Physiopathologie (Fig. 3)

Le processusdgnratifcervical dt au vieillissements'exprimemoins cliniquementqu' l'tagelombairemais plus


frquemmentqu'l'tagethoracique.

Commeau rachislombaireil existe des lsionsde surchargesqui touchentle disqueintervertbrat ; il commenceparse


fissureret un fragmentdiscalpeut reculervers la moelleou les racines: la hemiemollefit partiedes accidentsprcoces
de l dgnrescence cervicale; au stade suivant, le disque se dshydrate,se pince, et perdainsises fonctions
d'amortisseurs; lcs ostophytesantrieurset postrieursapparaissentaux plateaux vertbreux.La surchargepeut
toucherles apophysesunciformeset les articulationszygapophysaires, l'volutionpeut se faire jusqu'l'ankylose.Ces
lsionsde surchargeconduisant la diminutionde dimensiondu canalrachidien(segmentvertbralmobile)et du foramen
touchentprincipalement
intervertbral le rachiscervicalbas (C5-C6et C6-C7).
ll faut rajouter ces lsions de surchargedes lsions d'hypermobilittouchant le rachissus-jacentet qui peuvent
entralnr des stnosesdynamiques,notmmenten hyperextension.La hernie discalemolle peut s'exprimersur ces
segmentshypermobiles qui pguventtretouchspar des antlisthsis
plus ou moinsfixscommeen rgionlombire

Ds lors, on peut opposerdans les causes compressivesdgnratives: la hernie discale molle et la compresgon
ostophytique(hemiediscaledure).

Hemi discate molle

L'incidence
annuellede la hemie discaleentrainantune nvralgie
cervicobrachiale
est de 6,5/100000chezl'hommeet
4,6/100000chezla femme.
Le niveauC5-C6seraitle plus touchpuis les niveauxCGCTet C4-C5.La notiondu traumatismecervicalest retrouve
pour la plupartdes auteursdansseulement'10% cas. On reconnaltcommefacteu.saggravantsle soulvement rptde
poids,la cigarette,les microtraumatismes rpts,notammentsportifs(plongeons,sportsde contacl),les vibrations; les
mouvements rptsdu cou, la conduitergulirede la voiturene sont pas des facteursaggravantssignificatifs.
Contrairementaux hemiesdiscaleslombaires,il existe peu de publicationsconcemantl'anatomopathologie des*remies
cervicales,c'est--direleur caractretransligamentaire ou non, leur situation dans le plan horizontal(dans le canal
rachidien,dansle foramen)ou dansle plansagittal(hemiemigreou non). Le classiqueschmade de Palmaet Rothman
I28l montretrois situationspossiblesde hemies molles: dansle foramen,postroltrale et mdianevenantcomprimer
moelleet racine; en ralitle premiercasavechemiemigredansla partiemoyennedu canalforaminalest exceptaonnel
car les apophysesunciformesprotgentla racineou le gangliondans ce segment.SimeonePgl dcrit trois types de
fsionsdiscales: la fissureintrdiscalequi entranela cewicalgiepure,la hemielatraleen dedansde l'uncuset la hem
mdiane,en gnralsous-ligamentaire, pouvantcomprimerla moelle.

Enfin, Herkowitz[30] ne retientdns le plan horizontalque deuxtypes de hemie mollecomprimantles racines: la hemie
latralequi s'exprimepar une radiculalgiepure et l hemiemdianequi peut entranerradiculalgie
(prfoisbilatrale)et
mylopathie.
Peu d'auteursont insistsur la frquencedes hemiestransligamentaires opres,c'est-direcorrespondant aux formes
les plus graves(hyperlgiques ou dficitaires).Dans la sriedes 57 cas de dissectomiesde Pointillart,[31] it y a 80 % de
hemiestransligamentaires et mme squestrespuisqu'ila fallu souvent enleverle ligement longitudinaldorslpour
dcouvrirle fragmentisoldevantla racine.Enfin,la migrationest rare: ellese fait davantagevers le bas que vers le haut
et exceptionnellementversle foramend'aprsMacNab.l3l

Hemie discale dure


La hemie discaledure conesponden ralit une discarthrosequi va crerune ostophytose touchantles apophyses
unciformes,les bords postrieursdes plateaux vertbraux.ll s'agit d'ostophytespostrieursen compressionplus
anondis que les ostophytesantrieursen traction qui sont plus prominents.Cette ostophytoseest trs souvent
associe un pincementdiscal ; les articulationspostrieuresvoient paralllementleur cartilage s'ltrer et elles
s'hypertrophientpour parfoiscomprimerpar I'anirela racine,pluttdorsale,dansle foramen; l'ensemblehypertrophiede
l'uncuset des atticulaires-tlescopage
discalet articulaireentralneune vritablestnoseconcentrique
du formen.ll s'agit
en ralit de compressions'installantlentement et le plus souvent sans retentissementneurologiquegrce une
adaptationparfaitedu tissu nerveux.g6n [32] a fait une tude histologiquede ces racinesenseneset a montrune
ractionfibreuseavec dgnrescence touchant surtout la racine dorsaloprs de sa jonction avec le ganglionet le
ganglionlui-mme.

Unetelle anatomopthologie
entranedeuxrflexions:

- la radiculalgiepar compressionosseuseest le plus souventen rapportavecun excsde sollicitetionsau niveaucervical


venant par des miclotrumatasmes rpts altrer un tat d'quilibreradiculaireprcaire.Elle peut voluerpar crises
rptesavecexpressiondouloureusecliniqueconespondant un tat inflammatoire parfoisaggravpar des contraintes
excessives:
- ces lsionsinscritesdans le nerf expliquentla qualitmoindredes rsultatsde la chirurgiedcompressive, notamment
sur les paresthsiesqui seraientplus frquenteset marquesque dans les nwalgiespar hemie molle lors que les
dficitssont plus rares. L'instabilitpar atteinte discaleet zygapophysaireconcomitantesur les segmentscervicaux
moyenspeut entranerpar spondylolisthsis dit dgnratif,une compressionen gnralbilatraledes racinesdansles
foramens.
Dansces formesde compressionarthrosique,qu'ily ait instabilitou non, la moellepeut tre comprimeet la mylopthie
dbutnteassocie.On notera enfin que contrairement la rgion lombaire,il existeune prpondrance des lsions
anlrieuresdiscocorporales sur les lsionsde I'arcpostrieur,ce qui peut faire penserd'embleque la chirurgieparvoie
antrieureest plusapte rglerles problmesde compression.

Clinique

Nv nl gi e brachl al e crassigue

La radiculopathie cervicale compressive s'exprime par la classique nvralgie brachiale. L'examen cervical note une
diminution de la mobilit dans I'un des secteurs de flexion-extension, rotation ou inclinaison latrale ; dans les formes
aigus, on peut noter une attitude antalgique fige en vritable torticolis.

La douleur brachiale est trs vocatrice d'une compression radiculaire si elle se prolongejusqu'aux doigs.Elle est parfois
noctume et insomniante et empche souvent le sujet de rester plat : seule la position assise est tolrable. Ces formes
hyperalgiques seraient pour certains le signe de compression du ganglion spinal. L'amlioration par immobilistion,
notamment grce un collier, est assez spcifique mais il faut que ce collier ne mette pas la colonne en hypertension qui
rduit les dimensions du foramen intervertbral. Des douleurs dans la fosse sus-Dineuseet surtout au bord mdial de l
scapula peuvent tre retrouvEs notamment dns le cas de nvralgie C6 ou C7.

Les paresthsiesauraient une meilleurevaleur topographique : pouce pour C6, index et mdius pour C7, annulaireet
uriculaire pour C8. Certaines manoeuvres modifiant la douleur doivent tre recherches : l'impulsivit la toux, la
manoeuvre de Valsalva sont moins rgulirement trouves dans les hemies cervicales que lombaires. L'extension du cou
devrait aggraver les douleurs par compression foraminale. La compression axiale par appui sur la tte, associe une
extension et rotation homolatrale constitue la manoeuvre de Spurling. F3l Etl" est en pratique rarement positive. Le
patient peut tre amlior par une traction manuelle dans l'axe sur la tte, mais il I'est plus rgulirement par l'abduction
de l'paule, notmmsnt dans le cadre des hemies cervicales. Davidson [3'[l qui a bien tudi ce signe le trouve positif
dans 65 % de c de sujets porteurs de hemies discales et pense que l'abduction obtenue naturellement en mettant la
main sur la tte, dtend la racine (Fig. 4 ).

La prsence de troubles vasomoteurs est exceptionnelle et doit orienter vers d'autres tiologies sur lesquelles nous
reviendrons. L'examen neurologique sensitif moteur et rflexe est essentiel pour topographier la lsion radiculaire et
reconnaftre une ventuelle association une atteinte mdullaire. Parmi les schmas variables d'innervation mtamnoue
sensitive, on peut retenir une topographie simplifie avec le tenitoire C5 la face latrale de l'paule, le tenitoire C6 la
face fatrafe du bras, de l'avant-bras et jusqu'au pouce, le tenitoire Q7 |'aface dorsale du bras, de l'avant-bres et aux
deux doigtts intermdiaires, le tenitoire CB la face inteme de l'avant-bras et aux deux doigts mdians, le tenitoire T1 la
face inteme du bras. Sur le plan moteur, l'atteinte des racines hautes a peu de consquences ; l'atteinte C4 n'entrane pas
d'expression clinique de paralysie du nerf phrnique. Ceci s'explique par le caractre toujolrs polyradiculaire d'innervation
du diaphragme thoracique mais aussi des muscles du membre thoracique.

On peut nanmoins retenir des muscles de prdilection pour chaque racine : deltode et biceps brachial pour C5,
extenseurs du poignet et brachioradial pour C6, triceps brachial pour C7, flchisseur profond des doigts et interosseux
pour C8- Le grand pectoral prsente la particularit de recevoir une innervation radiculaire de l'ensemble des constituants
du plexus brachial avec une segmentation qui conespond assez bien la disposition des faisceaux : une atrophie du
faisceau infrieur abdominal peut tre observe dans une atteinte C8-T1 par exemple.

L'tude des rflexes ostotndineux peut conduire la constatation d'une hypo-, voire d'une arflexie, le rflexe bicipital
explore C5, le rflexe styloradial C6, le rflexe tricipital C7 : ce demier peut d'ailleurs tre invers (la percussion du tendon
tricipital entrane une flexion du bras) dans les formes svres.

Sur une longue srie de nvralgies cervicobrachiales dgnratives Murphey I35l reconnalt l prpondrance des
radiculalgies C7 (393 cas) sur les nvralgies CO (171 cas), C8 (50 cs), C5 (26 cas) et T1 (14 cas). Les dficits moteurs
sont retrouvs par LundSord [36] dans 65 o/odes cas avec atteinte du triceps (37 %), puis du biceps (28 0/6),puis du
d e l t o l d e( 1,9 %) .

L'ttinte des muscles intrinsques de la main n'est pas releve ici et pourtant des auteurs comme Simeone [29] estiment
que I'atteinte de CB entrane plus de dficit moteur que de douleur et que la rcupration d cette racine est loin d'tre la
rgle. Les trois syndromes radiculaires (suprieur ou C5-C6 de Duchenne-Erb, moyen ou C7 de Remak et infrieur C8-Tl
de Djerine-Klumpke)s'appliquent plus des lsions plexuelles que radiculaires.

Attei ntes radi c ul o m d ul I ai res

Nous ne les dtaillerons pas ici, mais il faut savoir par un examen neurologique fin et complet reconnaltre des signes de
souffrance mdullaire associs la nvralgie cervicobrachiale (rflexes vifs, diffus et polycintiques, signes d'Hoffmann et
de Bbinski). Nuric [37] qui a classifi les mylopathies cervicarthrosiques selon le tbteau neurologique, donne comme
grde 0 l'atteinte radiculaire sans atteinte mdullaire. Pour Grandall, [38] le stade 5 associe brachialgie et atteinte
mdullaire.

Hirabayashi I39l a bien dmontr qu'il existait un dcalage en hauteur entre l niveau de sortie du canal des raqnes
cervicales et celui des comes ventrles et dorsales de la substance grise. Ceci peut expliquer le dcalage d'un deux
niveaux vers le haut de l'atteinte mdullaire par rapport l'atteinte radiculaire ou mme discovrtbrale.

Le signe de Lhermitte qui se traduit par une dcharge lectrique aux quatre membres lors de la flexion du cou est souvent
retrouv dans les cas de hemies mdianes appuyant sur la moelle pinire.

Bilan radiologique(Fig. 5 6 7)

Clichs simples

Pris de face, de profil (en dcouvrantbien la chamire cervicothoraciqu en tirant sur les oaulesou en utilisant
l'incidencedu crawler) et de trois quarts, ils sont obligtoiresne serait-ceque pour liminerdes causesraresde
compression radiculaire(fractures,tumeurs,infections).
Dans le cadre le plus frquentde la pathologiedgnrtive,les signesn'ont aucunespcificitcar on sait la grande
frquencedes signesd'arthrosecervicalequi touchesurtout les segmentscervicauxbas Cs-COet C6-C7avectenoance
au ( serge >, c'est--dire l rigidificationde ces segmentset souventhypermobilit surles segmentssus-jacents(
recherchersur des clichsdynamiquesde profilen flexion-extension).Pallist{l oe"*t 75 ode signesradiologiqueschez
des sujetsasymptomatiques de plusde 50 ans.

De Palmaet RothmanI28l dcrivent86 % de discarthrose(pincementdiscal,ostophytesantrieurset postrieurs)au


niveauC5-C6chez des sujetsde plusde 70 ans.

Brooker[41]insistesur l frquencedes fermeturesde foramenssur les clichsde trors quartssans aucuneexpres$on


cliniqueradiculaireen rapport.

Tomodensltomtrie

Faiteavec injectionveineusede produitiod,c'est un examensensiblemaispeu spcifique.Elle est moinsperformante


qu'enlombire,notammentpour les hemiesdiscalesmollescar le contrastenaturel de la graissepiduraleest moins
marqu.Parailleurs,une hypertrophie veineusepriradiculaire
aprsinjectionpeut donnerde faussesimagesde hemie.
L'imagespcifique de la hemiediscaleest celled'unecocrdeavecla hernieau centreentoured'unliserveineux(Fig.
5A). La tomodensitomtrie constitueun examensimpleavec renseignements utiles pour reconnaltreune compression
monoradiculaire.

Itylographie ouple ta tomodensitomtrie

Elle donne des renseignementsplus prcis puisquela colonnede liquidecphalorachidien est opacifieautourde la
moelleet des racinesgrce une injectionde produitopaquehydrosoluble faisantsuite une ponctionlatrocervicaleen
C1-C2.Sur des clichsde face et de trois quarts, on note un mauvaisremplissage de la fossetteradiculaire,voireune
amputation,tous signesqui peuventtre aggravsen hyperextension. L'opacificationdu ganglionn'existepas puisque
l'espacesous-arachnoTdiens'intenomptau ple mdialde ce dernier.La tomodensitomtrie, qui suit, permetd'approcher
(discale,osseuse,mixt).
la naturede la compression
Cet examencomportedeux inconvnients: la ponctionde l'espacesous-dure-mrien d'unepart et d'autrepart, ici encore,
[42] sur une srie de patientsbilants pour neurinomede I'acoustique,
l'absencede spcificitpuisque H;tselberger,
trouve21 % d'amputationsradiculaires-

Di scographie ceryi cale

l/hitecfoud[l obt;ent 70 oA de bons rsultatsaprs arthrodsesur disque symptomtiqueet doncdouloureux


l'injection.En ralit,rcemmentShinomiyalgl et Connor[45] estimentque cet examenn'a aucunevaleurdans le bilan
des radiculalgiescompressiveset n'estpas sansrisquede complications
(notammentinfectieuses).

Neurographie

Dcrite par MacNab,l3l etle peut tre ralise par voie antrieure,latrale ou postrieure.Cette techniquea
malheureusementt moinsvaluequ'enlombaire.

lmagerie par rso.nance magntigue nuclaire (IRH)

Examenatraumatique, il permetde visualiserau mieuxcontenantet contenusur descoupessagittales,frontaleset


horizontales.lnemplaablepour tudier la moelle cervicale,cet examen a t compar dans ses rsultats la
mylographiescnner.LessquencespondresT2 donnentde vritablesimagesmylographiques. Si Brown146lestime
que dans le cadre de la dgnrescence cervicalel'lRM est plus sensibleque le myloscan(88 % de bon diagnostic
contre 81 %), Modic [47] donne des chiffres diffrents sur une tude prospectivecontrlechirurgicalement: la
mylographie scannerdonne 85 % de rsultatsjustes contre 74 opour flRM et 67 opour la mylographie seule.La
mylographie scannerest suprieurepour l'etudedes compressions dansles foramens(malgrla ralisationde clichsde
troisquartsen IRM).
Parailleurs,la ralisation en IRM n'estpas de pratiquecourante.Nanmoins,
de clichsdynamiques il estvraisemblable
qu' court terme, devant la multiplication des machines, I'amlioration de la technique et les risques de la mylographie
cervicale,l'lRM sera le principalexamen demand pour rechercherune cause compressive une radiculalgie.

Sc,ntigraphie o&set,se

Elle doit fair6 partie du bilan d'une nvralgiecervicobrachiale


tenace pour laquelleon craindraitune cause secondaire-

tude lectrophysiologique(Hraut,Iasl936s163nF9!1

Elle est indispensable pour authentifier la quantifier,la topographier


la lsionradiculaire, et ventuellement
suivreson
volutivit(Hraut[st;. Elle permet ausside redresserdes diagnostics,notammentdans les syndromescanalaires.Les
moyensne se rsumentpas l'lectrodiagnostic de dtectionou lectromyogramme (MG),qui ne padeque s'il y a lsion
axonalesvreavecsigned'activitspontanede repos.
ll faut y associerune tudede stimulodtection
:

- conductionmotriceavectudede l'ondeF :
- potentielssensitifspriphriquesqui tudient la valeur des grossesfibres proprioceptiveset de la cellule en T du
ganglionspinal.ll existedes potentielssensitifsdigitauxradiculaires(stimulationdu poucepour C6, de l'indexpour C7 et
du 56 doigt pourC8, C5 ne pouvanttre explor)t des potentielssensitifstronculaires pour le radialet le musculocutan.
Les potentielssensitifssont altrss'il y a atteintedu ganglionet conservss'il y a atteintesupraganglionnaire ;
- rflexesostotendineux avectudede rflexeH bicipitalpour C5.
Enfin, les potentielsvoqussomesthsiquestronculaires(mdian,ulnaire)ou radiculaires
tudientla voie proprioceptive.
Perturbsdansles mylopathies, ils peuventtre normauxdans les radiculopathieset sont moinsfiablesqu'auxmembres
infrieurs.

Diagnosticdiffrentiel

Clinique

L'examen clinique permet de reconnatre des tableaux douloureux voquant une nvralgie cervicobrachiale et pouvant tre
parfois associs.

Les douleurs rfres d'origine articulaire postrieure associent points douloureux parvertbraux, tnomyalgies et
cellulalgies dans un tenitoire proche de la vraie nvralgie cervicobrachiale, mais sans paresthsies et ont t dcrits au
chapitre des cervicalgiescommunes.

Une priarthrite scapulohumrale peut cacher ou aggraver des signes de nvralgie cervicobrachiale. La mobilisation
douloureuse active ou passiv de l'paule doit faire penser l'articulation. L'aggravation dEs douleurs la partie moyenne
du cercle d'abduction (mid-arc syndrome) ou en flexion contrarie du membre suprieur en supination (palm-up test\
orientent vers une atteinte des rotateurs de l'paule ou du long biceps-

Une picondylite par ses inadiations un peu atypiques peut faire penser une radiculopathie de niveau C6.

CertainEs algodystrophies avec parfois syndrome paule-main sont reconnaissables devant la prsence de signes
vasomoteurs exceptionnellement rtrouvs dans les radiculalgies compressives pures.

En ralit, les principaux diagnostics diffrentiels sont constitus par des tableaux de compressions tronculires qui
s'intgrent le plus souvent dans des syndromes canalires et peuvent parfois tre associs dans le cadre des < double
crush swdromes >.

Le nerf mdianpeut tie comprim:

- entre les deux faisceaux superficiel et profond du rond pronateur : le tableau est aggrav en pronation force ;
- dans fe trajt de sa branche interosseuse antrieure (atteinte du long flchisseur du pouce, du carr pronateur) ,
- et surtout au canal carpien avec signe de Tinel et de Phalen positifs.

Le nerf ulnaire peut tre comprim au coude ou au canal de Guyon.

Le nerf radil peut tre comprim sous l'arcade de Frohse o seule sa branche motrice est touche.

Rapprochons de ces syndromes canalaires le syndrome du dfil cervicothoracique o les tiologies compressives sont
multiples :.cte cervicale, premire cte large, apophysomgalie de C7, anomalie des scalnes, compression par le petit
pectoral. A ct de I'expression neurologique C&T1, le plus souvent s'associe une expression artrieite (fatigebilit et
gne douloureuse l'lvation et abduction du membre thoracique, disparition du pouls radial et sensibilisation des signes
lors de la manoeuvre d'Adson, membre en abduction-extension et tte toume l'oppos) et veineuse avec cyanose,
oedme, voire ulcrations cutanes.

Le syndrome de Pancoast-Tobias associe une atteinte C8-T1, parfois un syndrome de Claude Bemard-Homer; le cancer
de l'apex pulmonairedoit tre cherchsur une radio pulmonaireou un scannerthoracique.

Autr causes de nvralgies ceuicobrachiares complessiyes

Traumatiques
ll peut existerd'authentiqueshemiescervicalesmollestraumtiquesmdianesou latrales,isolesou pouvants'associer
des luxationsou mme des fractures.Dans ces cas, la pratiquede I'IRM le plusrgulirement possible,avant
interventionchirurgicaleou mme rductionest souhaitablecar il a t dcrit des aggravationsneurologiques lors de
manoeuvresde rductionintempestiveou de chirurgieralisepar voie postriure.Par ailleurs,il existedes lsionsdes
massifs articulaires(luxtionuniarticulaire,fracture articulaire,fracture-sparation
du massif articulaire)qui peuvent
entranerune compression postrieurede la racine.Ces lsionssont classesparArgensonlS0l d"n" les lsions
dplecement rotatoire,associesrgulirement une dchiruredu disqueavecou sanshemie.
Tumeurs Yertbrales
Les mtastaseset le plasmocytomepar envahissementpiduralvers les foramen ou par tassementvertbralavec
cyphoseou non entralnent une fermeturedes foramens.On pratiquela scintigraphiepour approcherle diagnosticet
surtout une rsonancemagntiquenuclairequi reconnatsur des coupessagittalesglobalesdu rachisd'ventuelles
autreslsionset apprciele degrde compression
neurologique.
Les tumeurs primitivesbnignes(granulomeosinophile, hmangiome,dysplasiefibreuse)peuvententralnerune
radiculalgiecervicalecompressive,a fortioriles tumeursmalignesplus extensivesvers le canalrachidienet le foramenet
susceptiblesde se compliquerde tssementvertbral.En ralit, ce sont les tumeurs de l'arc postrieurprs des
articulairescommeI'ostomeostoTdeou l'ostoblastome qui peuvententralnerune compression radiculaireisole.Les
tumeursintracanalaires sont dominespr le mningiome et bien str le neurinome avecdouleursnoctumeset troubles
sensitifsisolsau dpartcar la racinedorsaleest touche ; l'largissement du trou transversairesur le clichde trois
quartsdoit fairepratiquerune IRMqui conduira une chirurgied'exrse le plussouventaprslaminec{omie, avantque
les signesmdullaires n'apparaissent.

Infections
Ce sont essentiellement les spond$odiscites
pyognesplus souventqu' bacillede Koch qui peuventse compliquer
soit par abcspiduralmdianou foraminal,soit par tassementaveccyphosednsles formestrs
d'atteinteradiculaire,
destruclives.

Rhumtismes inflammatoires (et notamment la polyarthrite chronique volutive)


lls peuvent entralner par destructiondes articulationssous-occipitales,une compressiondes nerfs dnmolo par
tlescopageaxialqui vient sener l'espaceC1-C2.
Le rachiscervicalbas peut tre tteintavecdes instabilitsentrainantantlisthsis
et rtrcissement
foraminal.

Malformations cervicales
Ellessont parfoiscompliquesde compressions radiculsires.lla t dcritdes complications
radiculaires
au syndromede
Klippel-Feil
: la mylographie
scannerseraitdanscesformescomplexes plusfacile interprter
quel'lRM.Cet examena
t dterminantdansce cas de nvralgiecervicobrachiale
en rapportavecune agnsiepdiculaire.

Traitement

Trai tement co nseruateur

ll doittoujours
tretenten dehorsdescasoiril y a dficitradiculaire
moteuret a fortioriatteintemdultaire.

En phase aigir
ll doit faire appel des techniques physiques passives :

- l'immobilisationpar collier 23 hl24 h est bnfique condition que le collier ne mette pas la colonne trop en extension ;
- des tractions axiales manuelles et surtout mcaniques. Nous prfrons, comme Zylbergold, [51] des tractions
discontinues de 15 minutes, allong, en flexion cervicale, en allant jusqu' 10-20 kg de traction. Ces tractions ouvriraienr te
foramen et rintgreraientle disque ;
- la physiothrapieutilisant le chaud superficiel ou profond (ultrsons), le froid, les messages, le laser.

Le traitement mdical fait appel aux anti-inflammatoires stroTdiens ou de synthse, l'aspirine ou des anlgsiques
comme la codine, voire les opioldes, avec myorelaxants.

Les manipulations cervicales constituent un vritable sujet de controverse : elles sont contre-indiques en prsence de
signes radiculaires ou vertbrobasilaires. Krueger l52l a en effet dcrit des accidents par thrombose de I'artre vertbrate.
g'v612kl53l a valu,sur une longue srie de patients bien slectionns,le risque neurologiqueen cervical 1/'16716
et
en fombaire 1120 125. ll est rgulirement dcrit des complications radiculires, voire radiculomdullairesaprs
manipultion du rchis porteur de hemie discale dbutante. Finalement, toute suspicion de hemie confirme par scanner
devrait faire contre-indiquerla manipulation.

L'infiltration sous scanner se fait par voie pr- ou rtrovasculaire avec une aiguille transversale allant vers le ganglion dns
le foramen intervertbral. Elle peut se faire sous scopie mais avec moins de prcision et plus dc risques, notamment
vasculaires.

L'infiftration pidurle est le demier traitement conseryateur propos ; l'espace C7-Tl es{ abord avec une aiguille de
Tuohy de 18 G, le sujet en dcubituslatral.

Sur une srie de Castagnera lill a"Zq patients prsentant une nvralgie cervicobrachiale plutt de nature arthrosique, il a
t inject aprs lavage pidural au srum physiologique soit de la lidocaine + triamcinolone (groupe A), soit le mme
mfange et de la motphine (groupe B):72 odes sujets sont amliors ou guris au maximum de recul sans diffrence
entre les deux groupes A et B.

En phase non aigu


Le sujet peut bnficierdes thrapeutiques activesqui font aussi partiedu traitementconservateur: il s'agitd'exeroces
isomtriquesdu cou, dos et paule,de relaxation,d'exercicesarobiquesgnrauxet mmed'uneducationdansune
vritable( coledu cou >. Toute participation
activedu sujet au traitementa un effet psychologique
certain.
Les rsultatsdu traitementconservateurcomprenantdonc collier, mdication,physiothrapieavec notammenttraction
mcanique sont positifshuit fois sur dix.

De Palma,l28l sur223patientsretrouvait 3 mois:


- 29 0,6patientsguris;
- 49 o/oamliors;
- 22 % encoregns.
Parmices demiers, les oprsont t revus 5 ans et seule la moititait amliore.Ceci veut dire commepourla
pathologiecompressivelombaireque si le tritementconseryateurest efficace,il ne faut pas pourautanttrop longtemps
attendrepour oprercar le rsultatpeut tre moinsbon pour des raisonsanatomiques dcritespar Holt l32l et citesplus
haut.

Thniqu penculanes

Avant de parler de trailementchirurgicalqui vit des checsdu traitementconseryateurou desformesdficitaires,nous


voudrionsciter ici les techniquespercutanesappliquesessentiellement
aux hemiescervicalesmolles.
plusralise.
la papalnqui n'estactuellement
ll peuts'agirde chmonuclolyse

L'injection (lniprol@)
de l'aprotinine a t proposeparTroisier.[55] Ce produitmoinsneurotoxique la pression
diminurait
osmotiquedu disqueet entraneune disparitiontotalede la radiculalgiedans60 96des cas.

La nuclotomiepercutanea t pratiquepar Tajima(srienon publierapportepar Theron156l;sur 104 patientsdont


commeceuxde calcificetion,n'existentpas. Tajimadcrit78
Les risquesallergiquesou neurotoxiques,
58 radiculalgiques.
% de bonsrsultatset 17 ohde reprisechirurgicale-
vis--visde ces techniquespercutanesdans le traitementdes hemiesmollesdoit tre temprpar deux
L'enthousiasme
rflexions:

- le traitementconservateurconduit la gurisonhuit fois sur dix en 6 semaines.Desrsorptionsde hemiediscalau


scanneren 6 mois-l an ont t rgulirement rconnues.Placerune aiguilledans un disquehemiairepeu avantla date
de gurisonnaturellene permetpas une analyseobjectivedu geste percutan;
- la grandemajoritdes hemieslatralesopresdansl'unitde pathologierachidienne[31] taienttransligamentaires et
trs souventsquestres: I'efficacitdes techniquespercutanes(qu'ellessoientchimiquesou mcaniqus) paralt alors
difficilementconcevable.Enfin, les hemiesmdianessousligamentaires ont t oprespourcomplications
mdullaires:
la techniquepercutane,dont l'effetest parfoisretard,est-ellealorsacceptable?

Traitem ent ch i rurgi cal

compressivesdgnrativescervicalespeut paratre complexe car il comprendle


Le traitement des radic1jlalgies
traitementdes herniesmolleset des hemiesdures,celuides hemiesmdianeset postrolatrales,
celuides radiculalgies
et des mylopathies.
L'indicationest encoreune fois retenues'il y a dficitneurologique
(surtoutmoteur,le dficitrflexeou sensitifconstituant
une indicationmoinsformelle),s'il y a chec du traitementconservateurou rcidiveaprs ce demieret surtouts'il y a
bonne conlation anatomoclinique; d'ailleurs, ce sujet, Robinsonl57l a bien dmontrque dans le cadre des
radiculalgiesisolesles bons rsultatstaientinversementproportionnels au nombrede niveauxoprs(un niveu: 94 %
de bonsrsultats;deuxniveaux:73o;troisniveaux:50 o).
ll faut par ailleursretenirla grandepropensiondes hemiesmolles la rsorptionnaturelleavecle temps,notemmentdans
lescasde hemiestransligamentaires nousl'avonsvu (Fig.6 ).
trsfrquentes,

Lorsque la dcision chirurgicale a t prise, deux abords sont possibles : I'abord antrieur par voie
prstemo-clido-mastodienne assureun acrs direct aux corps vertbrauxet aux disques;le gestede dcompression
peut tre ou non (dissectomiepure) associ une greffe : l'abord postrieurpar voie mdiane et au prix d'une
arthrectomiepartiellepermet un largissementdu foramenet une ablationde hemie.Les rsultatssur les radiculalgies
sont identiques: 90 0z6de bons rsultatsen moyennepour Robinson,[57] Clements[81pour la chirurgiepar voie
antrieure.Henderson169lsur 846 voies postrieuresreconnalt 90 06 de bons rsultatscliniques.Dans cette voie
postrieure,l'arthrodsen'estpas obligatoire.Bienqu'ils'agissesouventde problmesd'coles,certainsauteursont tent
de reconnaltredes indicationsprfrentiellespour chacunedes voies. SimeoneI29l estimequ'ilfaut prfrerla chirurgie
postrieurequand la compressionosseuse existe plus de trois niveaux et s'il exisle des lsions articulaires
prdominantes. Herkowitz,[30] df"n"err de la chirurgieantrieure,estimenanmoinsque cette demireest discutable
dans les hemieshauteset chez les sujets au cou court. ll a comparpour les hemies mollesles dux techniqueset
proposesystmatiquement la voieantrieurepourles hemiesmdianestandisque les hemieslatralessont traitesavec
un rsultat identiquepar voie antrieureet postrieure.MacNab[3] estime que seules les hemies latraleset donc
foraminales,qui sont assez rares, peuvent s'extirpersans dnger du fit de la mobilisationdu nvraxe par voie
postrieure.

Onimus,[80] une tudecomparativede 14 voies postrieureset 14voiesantrieures, trouvedes rsultatsimmdiats


"ur
lgrementmeilleurspour la voie antrieuresans diffrence distance.L'auteurreconnatque la voie ntrieureest plus
pourles hemiesmdianes.
approprie
La voie antrieuresemblantprfrable,on peut discuterle traitementdes hemiesdiscalesmolles,la dissectomiesimple
sans greffe ; une sriehomognede 57 cas de nvralgiescervicobrachiales par hemiemollesansinstabilitpropratoire
sur les clichsdynamiquesa t analysepar Pointillart.I31l L'efficacitsur la radiculalgiese retrouvedans un peu plus
de 90 % des cas ; l'analysemontre56 0z6de cervicalgiesdont 7 0/6sont invalidantes: une seulereprisechirurgicaleavec
greffe a d tre ralise.Un bloc completa t obtenu une fois sur trois et la cyphosergionalemoyenneest de 6".
Lundsford[36] a pu comparer'155dissectomiessimpleset 146 dissctomies+ arthrodse: il note 130,6de complications
dans le premiercas et 23 06dans le second(avecmigrationde greffonet problmesdus la prisede greffe).La fusion
ntrieurepermetd'obtenir distanceune meilleureanatomieen lordosemais au prix d'un cte pluslourdet prsentant
plusde complicatiels. [6tl' 162l

La cyphosergulirement observe,les cervicalgies


frquentesmaissouventtransitoiresont fait utiliserinitialementune
greffe intersomatiqueavec greffe de crte iliaque stabilisee par une plaque visse en titane, puis des cages
intersomatiques plus anatomiques,le plus souventautos{ables;cs cagespeuventtrerempliesd'osprlevsurcette
mmecrte, d'os prlevdans le site opratoireou mme de biomatriaux.Cette arthrodseest indiqueen cas de
compressionosseuse.En cas de hemie molle,chez le sujet jeune aux disquesassezhauts, la prothsediscalepeut se
discuter: elle autorisequelquesdegrsde mobiliten flexion-extensionet donc en thorie protgeles segmentssus-et
sous-jacents. De toute faon, quel que soit le procd de comblement de I'espce discal fixe (greffe-cage) ou mobile
(prothse), la dcompressioncomprend pour la hemie molle l'ablationsystmatiquedu ligament longitudinaldorsalpour
ne pas laisser en place une hemie squestre transligamentaire et pour la hemie dure un effondrement au microdrilldes
ostophytes des plateaux et des uncus (Fig. I ).

Nous terminons ce chapitre tiologique principal des compressions radiculaires cervicles arthrosiques par un algorithme
de prise en charge : tout dficit moteur (afortiori toute atteinte mdullaire associe) doit faire discuter d'emble d'un acte
chirurgical ; ailleurs, le tritement conservateur comprenant collier, anti-inflammatoires, antalgiques et myorelaxants vec
physiothrapieconduit une amliorationen I jours le plus souvent.

En cas d'chec, les examens complmentaires peuvent tre discuts ainsi que des tractions discontinues. Une injeclion
pidurale est le demier geste conservateur. La chirurgie n'est propose que devant une impasse thrapeutique avec
parfaite conlation anatomoclinique.

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r,lssectomy?

Figures
Flg. I
c
B, Dqrlur rappor C. tlouleur rtre.

res postrleurs (douleuB rfrs) (d'aprs


w.l,-"-_.,
\{
L*1 e
ffidT=

Anbmopathologie. A. Hemle molle postrolatrale.B. Hemle molle m&lane. C. Hemie dure.

Flg.4

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6
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Manoeuvlede Davldson: [34] en abducon, maln sur la t, les radlcelles s'cartentde la hemle d'o
l'amlloraon cl Inlque.

Fig. 5
lmagede d'une hemle molle posrolatraleC5-C6G.A. Scanneravec In econ : lmge en cocarde. B. Mme
patenten IRM axlale en squenceT2. C. lRll sagltble en squenceT2,

Flg. Flg. 6

lmageried'unehemiest?nosantem?dianeC6-C7.
A. IRMaxialeen s?quence
T2.
en s?quence
B. IRMsagittale surla moelle?pini?re.
T2 : on noteI'empreinte

Flg. Ftg. 7
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Hemiediscaledureen tomodensitom?trie.
A. Coupeaxiale.
sagittale.
B. Reconstruction

Flg. Flg. 8
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?volutionnaturelled'une hemiemolle gauche.
A. Clich?initial.
B. Clich?6 moisapr?s : parall?lement? I'am?lioration
clinique,l'imagede la hemie discale
s'estr?duitede volume.

Flg. I

Traltementchlrurglcal par vole antrleure,A. Dcomprssion + greffe illaque + plaqueen ttane. B. Cage remplie
dbs plev localement C. Prothsecervlcale en ltexlon. D. Prothsecervlcate en extension.

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